UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA

SALUD
CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS

TRAUMA DE ABDOMEN

INTEGRANTES:
 ANDREA MOROCHO
 NATHALY SANCHEZ
 EDUARDO ULLAURI
 GINGER VASQUEZ
 BRYAN VICENTE

MATERIA:
CIRUGIA TEORICA

DOCTOR:
DR. ROBERTO AGUIRRE

CURSO:
 SÉPTIMO SEMESTRE “A”
AGOSTO- DICIEMBRE

TRAUMATISMO DE ABDOMEN
El traumatismo abdominal suele también clasificarse por mecanismo de la lesión:

 Cerrado
 Penetrante

El traumatismo cerrado puede involucrar un golpe directo (p. ej., patada), el impacto con un
objeto (p. ej., caen en el manillar de la bicicleta), o desaceleración repentina (p. ej., la caída
desde una altura, accidente de tráfico). El bazo es el órgano dañado más comúnmente,
seguido por el hígado y una víscera hueca (típicamente el intestino delgado).

Las lesiones penetrantes pueden o no afectar el peritoneo y si lo hacen, no pueden causar

lesiones de órganos. Las heridas de arma blanca son menos propensas que las heridas de bala
que dañan las estructuras intraabdominales; en tanto, cualquier estructura puede verse
afectada. Las heridas penetrantes en el tórax inferior pueden atravesar la membrana y dañar
estructuras abdominales.

Lesiones asociadas

La lesión cerrada o penetrante que afecta a las estructuras intraabdominales también puede
dañar la columna vertebral, las costillas y/o la pelvis. Los pacientes que experimentan
desaceleración significativa a menudo tienen lesiones en otras partes del cuerpo, incluyendo la
aorta torácica.

Fisiopatología

El traumatismo cerrado o penetrante puede lacerar o romper las estructuras

intraabdominales. La lesión cerrada puede causar alternativamente solo un hematoma en un
órgano sólido o la pared de una víscera hueca.

Las laceraciones sangra de inmediato. La hemorragia debido a una lesión de bajo grado de

órgano sólido, laceración vascular menor, o laceración víscera hueca es a menudo de bajo
volumen, con consecuencias fisiológicas mínimas. Las lesiones más graves pueden causar
hemorragia masiva por el shock, acidosis y coagulopatía; se requiere intervención. La
hemorragia es interna (a excepción de cantidades relativamente pequeñas de hemorragia
externa debido a laceraciones de la pared corporal que resultan de un traumatismo
penetrante). La hemorragia interna puede ser intraperitoneal o retroperitoneal.

La laceración o ruptura de una víscera hueca permite contenidos gástricos, intestinales, o de la

vejiga para entrar en la cavidad peritoneal, causando peritonitis.

Complicaciones

Las consecuencias tardías de lesión abdominal incluyen

  Ruptura de Hematoma
 Absceso intraabdominal
 Obstrucción intestinal o íleo
 Fugas biliares y/o biloma
 Síndrome abdominal compartimental

El absceso, la obstrucción intestinal, el síndrome compartimental abdominal y la hernia

incisional tardía también pueden ser las complicaciones del tratamiento.

Los hematomas típicamente se resuelven espontáneamente durante varios días a meses,

dependiendo del tamaño y la ubicación. Los hematomas esplénicos y, con menor frecuencia,
los hematomas hepáticos pueden romperse, por lo general en los primeros días después de la
lesión (aunque a veces hasta meses más tarde), en ocasiones causando hemorragia tardía
significativa. Los hematomas de la pared intestinal a veces perforan, por lo general dentro de
48 a 72 h después de la lesión, liberando el contenido intestinal y causan peritonitis, pero sin
causar hemorragia significativa. Los hematomas de la pared intestinal rara vez pueden causar
estenosis intestinal, por lo general meses hasta años posteriores, aunque hay informes de
casos de obstrucción intestinal tan temprano como 2 semanas después de un traumatismo
cerrado.

El absceso intraabdominal típicamente es el resultado de una perforación de una víscera hueca

no detectada pero puede ser una complicación de la laparotomía. La tasa de formación de
abscesos oscila entre 0% después de laparotomías no terapéuticas hasta aproximadamente el
10% después de laparotomías terapéuticos, aunque la tasa puede ser tan alta como el 50%
después de la cirugía para reparar laceraciones hepáticas graves.

La obstrucción intestinal rara vez se desarrolla semanas o años después de lesiones debido a

un hematoma de la pared intestinal o adherencias causadas por desgarros de la serosa
intestinal o mesentéricos. Más comúnmente la obstrucción intestinal es una complicación de la
laparotomía exploratoria. Incluso laparotomías no terapéuticas ocasionalmente causan
adherencias, que se desarrollan en 0 a 2% de tales casos.

Las fugas biliares y/o el biloma son una rara complicación de la lesión hepática e, incluso con
menor frecuencia, de la lesión de la vía biliar. La bilis se excreta de la superficie en bruto de un
daño hepático o de un conducto biliar lesionado. Puede diseminarse por toda la cavidad
peritoneal o tornarse amurallada en una acumulación de líquido distinto, o biloma. La fuga
biliar puede resultar en dolor, una respuesta inflamatoria sistémica, y/o hiperbilirrubinemia.

El síndrome compartimental abdominal es análogo al síndrome compartimental del

miembro después de una lesión ortopédica. En el síndrome compartimental abdominal, la
pérdida capilar mesentérica e intestinal (p. ej., debido a los golpes, los procedimientos
quirúrgicos abdominales prolongados, la lesión por isquemia-reperfusión sistémico y el
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica [SIRS]) provoca edema tisular dentro del
abdomen. Aunque hay más espacio para la expansión en la cavidad peritoneal que en una
extremidad, el edema sin control, y ocasionalmente la ascitis, en última instancia, eleva la
presión intra-abdominal (definida como> 20 mmHg), causando dolor e isquemia y disfunción
de órgano. La isquemia intestinal empeora posteriormente el derrame vascular causando un
círculo vicioso. Otros órganos afectados incluyen el Riñón (causan insuficiencia renal)

Los pulmones (la presión abdominal elevada puede interferir con la respiración, causando
hipoxemia e hipercapnia)
Sistema cardiovascular (la presión abdominal elevada disminuye el retorno venoso de las
extremidades inferiores, causando hipotensión) sistema nervioso central (aumento de la
presión intracraneal, posiblemente debido a la elevación de la presión venosa central que evita
un drenaje venoso adecuado del encéfalo, disminución de la perfusión cerebral, lo cual puede
empeorar las lesiones intracraneales)

El síndrome compartimental abdominal ocurre típicamente en las condiciones en las que hay
tanta fuga vascular y reanimación con líquidos de alto volumen (generalmente> 10 L). Por lo
tanto, a menudo se desarrolla después de la laparotomía para la lesión abdominal grave
acompañado de shock, pero puede ocurrir en condiciones que no afectan principalmente el
abdomen, tales como quemaduras graves, sepsis, y pancreatitis. Una vez que se desarrolla la
disfunción multiorgánica, la única manera de prevenir la mortalidad es descomprimir el
contenido abdominal, por lo general con una laparotomía. Un mayor volumen de paracentesis
puede ser eficaz cuando hay ascitis significativa.

Signos y síntomas

Normalmente existe dolor abdominal; sin embargo, el dolor suele ser leve y por lo tanto
fácilmente solapado por otras lesiones, más dolorosas (p. ej., fracturas) y por sensorio alterado
(p. ej., debido a lesiones en la cabeza, el abuso de sustancias, traumatismo). El dolor de
una lesión esplénica a veces se irradia hacia el hombro izquierdo. El dolor de una pequeña
perforación intestinal normalmente es mínimo al principio, pero empeora de manera
constante durante las primeras horas. Los pacientes con lesión renal pueden notar hematuria.

En el examen, los signos vitales pueden mostrar evidencia de hipovolemia (taquicardia) o

descarga (p. ej., de color oscuro, diaforesis, sensorio alterado, hipotensión).

Inspección

Las lesiones penetrantes por definición causan una ruptura en la piel, pero los médicos deben
asegurarse de inspeccionar la espalda, las nalgas, el flanco y la parte inferior del pecho,
además del abdomen, sobre todo cuando las armas de fuego o artefactos explosivos están
involucrados. Las lesiones cutáneas suelen ser pequeñas, con sangrado mínimo, aunque de vez
en cuando las heridas son grandes, a veces acompañado de evisceración.

El traumatismo directo puede causar equimosis (p. ej., la transversal, equimosis lineal
denominado signo del cinturón de seguridad), pero este hallazgo tiene baja sensibilidad y
especificidad. La distensión abdominal después de un traumatismo suele indicar una
hemorragia grave (2-3 L), pero la distensión puede no ser evidente incluso en pacientes que
han perdido varias unidades de sangre.

Palpación

Suele presentarse sensibilidad abdominal. Este signo es muy poco fiable debido a contusiones
pared abdominal pueden ser sensibles y muchos pacientes con lesiones intra-abdominal tienen
exámenes equívocos si están distraídos por otras lesiones o tienen alterado el sensorio o si sus
lesiones son principalmente retroperitoneal. Aunque no es muy sensible, cuando se detectan,
los signos peritoneales (p. ej., la vigilancia, de rebote) sugieren fuertemente la presencia de
sangre intraperitoneal y/o contenido intestinal.
El tacto rectal puede mostrar sangre tupida debido a una lesión penetrante del colon, y puede
haber sangre en el meato uretral o hematoma perineal debido a una lesión del tracto GU.
Aunque estos resultados son bastante específicos, los mismos no son muy sensibles.

Diagnóstico
 Evaluación clínica
 A menudo, TC o ecografía

Al igual que en todos los pacientes que experimentan un trauma importante, los médicos
realizan una evaluación exhaustiva y organizada del traumatismo simultánea con la
reanimación. Debido a que muchas de las lesiones intraabdominales curan sin tratamiento
específico, el objetivo principal del médico es identificar lesiones que requieren intervención.

Tras la evaluación clínica, algunos pacientes requieren claramente laparotomía exploratoria en

lugar de las pruebas, que incluyen aquellas con

 Peritonitis
 La inestabilidad hemodinámica debido a traumatismo penetrante abdominal
 Heridas de bala (mayoría)
 La evisceración

Por el contrario, algunos pacientes están en riesgo muy bajo y pueden ser dados de alta, o ser
observados brevemente sin ninguna prueba que no sea la inspección visual de la orina en
búsqueda de sangre abundante. Estos pacientes generalmente tienen un traumatismo
abdominal no penetrante aislado y un mecanismo menor de la lesión, sensorio normal y sin
sensibilidad o signos peritoneales; que deben ser instruidos para regresar de inmediato si el
dolor empeora. Los pacientes con heridas de arma blanca aisladas en la pared abdominal
anterior que no han penetrado la fascia también se pueden observar brevemente y recibir el
alta.

Sin embargo, la mayoría de los pacientes no tienen este tipo de manifestaciones positivos o
negativas claras y por lo tanto requieren de pruebas para evaluar la lesión intraabdominal. Las
opciones de puebas incluyen:

 Estudios de imágenes (ecografía o TC)

 Procedimientos (exploración de la herida, lavado peritoneal diagnóstico)

Además, los pacientes por lo general deben tener una radiografía de tórax para buscar aire
libre bajo el diafragma (que indica la perforación de una víscera hueca) y un hemidiafragma
elevado (lo que sugiere rotura diafragmática). La radiografía de pelvis se realiza en pacientes
con dolor pélvico o desaceleración significativa y un examen clínico poco fiable.

La prueba de laboratorio es secundaria. El análisis de orina para detectar la hematuria

(macroscópica o microscópica) es útil, y para los pacientes con lesiones aparentemente graves,
CBC es valioso para establecer la línea de base Hct. Los niveles de enzimas pancreáticas y
hepáticas no son lo suficientemente sensible o específicos para que sean recomendados para
lesiones de órganos importantes. En caso de que las transfusiones de sangre sean posibles, el
banco de sangre debe analizar grupo y factor; el tipo y la compatibilidad se realiza si la
transfusión es muy probable. El nivel de lactato sérico o el cálculo del déficit de base (de la
prueba de gases en sangre arterial) pueden ayudar a identificar shock oculto.
El método elegido para detectar lesión intra-abdominal varía según el mecanismo de la lesión
y el examen clínico.

Traumatismo abdominal penetrante

No se debe sondear a ciegas heridas con un objeto contundente (p. ej., un hisopo de algodón,
la yema del dedo). Si el peritoneo ha sido violado, el sondeo puede introducir una infección o
causar daños mayores.

Heridas de arma blanca (incluyendo empalamientos) en el abdomen anterior (entre las líneas

axilares 2 anterior) en pacientes hemodinámicamente estables sin signos peritoneales pueden
ser explorados a nivel local. Típicamente, se administra anestesia local y la herida se abre lo
suficiente para permitir la visualización completa de todo el tracto. Si se penetra la fascia
anterior, los pacientes son admitidos a los exámenes clínicos seriales; la laparotomía
exploratoria se realiza si se desarrollan signos peritoneales o inestabilidad hemodinámica. Si la
fascia no es violada, la herida se limpia y repara y el paciente es dado de alta.
Alternativamente, algunos centros hacen TC, o menos comúnmente, lavado peritoneal
diagnóstico (LPD), para evaluar pacientes con penetración fascial. La TC se recomienda para
heridas de apuñaladas en el flanco (entre las líneas axilares anterior y posterior) o hacia atrás
(entre las 2 líneas axilares posteriores) porque las lesiones en las estructuras retroperitoneales
subyacentes a estas áreas se puede perder cuando se realizan exámenes abdominales serie
y/o DPL .

Para heridas de bala, la mayoría de los médicos hacen laparotomía exploratoria a menos que la
herida está picoteando con claridad o tangencial y la peritonitis y la hipotensión están
ausentes. Sin embargo, algunos centros que utilizan el manejo no operatorio de pacientes
seleccionados con lesiones de un solo órgano sólido (típicamente hígado) realizan TC de
pacientes estables con heridas de bala. La exploración de la herida local normalmente no se
hace por heridas de bala.

Traumatismo abdominal no penetrante

La mayoría de los pacientes con traumatismos múltiple y lesiones de distracción y/o sensorio
alterado deben tener las pruebas del abdomen al igual que los pacientes con hallazgos en el
examen. Por lo general, los médicos usan la ecografía o TAC, o, a veces ambos.

La ultraecografía (A veces denominada evaluación enfocada con ecografía en trauma [FAST])

se puede hacer durante la evaluación inicial sin mover al paciente a la sala de radiología. Las
imágenes FAST del pericardio, cuadrantes superiores derecha e izquierda, y la pelvis; su
objetivo principal es encontrar líquido pericárdico anormal o líquido libre intraperitoneal. Un
FAST extendido (E-FAST) añade imágenes del tórax dirigida a detectar neumotórax. La
ultraecografía no da ninguna exposición a la radiación y es sensible para la detección de
grandes cantidades de líquido abdominal pero no identifica bien lesiones específicas de
órganos sólidos, es pobre en la detección de la perforación de víscera, y es limitada en
pacientes obesos y en pacientes con aire subcutáneo (p. ej., debido a un neumotórax).

BAZO
La friabilidad, su vascularización y el hecho de estar suspendido por ligamentos que se
unen a la cápsula hacen que el bazo sea una de las vísceras más vulnerable,
independientemente de que situaciones patológicas (periesplenitis, esplenomegalia)
favorecen su rotura. Dadas estas circunstancias, un leve trauma puede provocar una
grave hemorragia.
Un impacto grave (p. ej., colisión en vehículos automotores) puede dañar el bazo, así
como un traumatismo penetrante (p. ej., herida de arma blanca, herida de arma de
fuego)

CLINICA
La consecuencia inmediata principal es la hemorragia en la cavidad peritoneal. La
hemorragia varía de pequeña a masiva, lo que depende del carácter y el grado de la
lesión. Muchas laceraciones pequeñas, sobre todo en niños, dejan de sangrar
espontáneamente. Las lesiones más grandes sangran mucho y a menudo causan
un shock hemorrágico. A veces un hematoma esplénico se rompe, generalmente en
los primeros días, aunque la rotura puede tener lugar horas o incluso meses después
de la lesión.
A los pacientes con dolor inexplicable en el cuadrante superior izquierdo, en particular
si hay signos de hipovolemia o shock, se les debe preguntar si tuvieron algún
traumatismo reciente. Mantener un alto índice de sospecha de lesión esplénica en
pacientes con fracturas costales izquierdas.
El cuadro clínico en la lesión del bazo estará determinado por los síntomas propios de
sangrado intraabdominal además del dolor que estará presente en más del 95% de los
casos. Llama la atención la palidez marcada y generalizada.

COMPLICACIONES
La sepsis es la mayor complicación posterior a la esplenectomía en el niño, por lo que
es recomendable la utilización de antibióticos en los primeros años de vida.
Los gérmenes más encontrados son el Neumococo (en el 50 % de los casos),
Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Eschirichia Coli. Y el Estafilococo.

La ruptura en dos tiempos o tardía del bazo se produce por existir un hematoma
subcapsular previo. Se presenta habitualmente a las 48 horas, aunque puede tener
lugar hasta 8 -10 semanas después.

TRATAMIENTO PRE-QUIRÚRGICO
Se estabiliza hemodinámicamente al paciente: Se administra espansor plasmático y
glóbulos rojos concentrados. Antibióticoterapia: Quinolona (ciprofloxacina 200mg IV
cada 12 horas).

Actitud conservadora
Actitud debe ser conservadora (por ultrasonido) no intervencionista y si se opera,
realizar la sutura del bazo y reforzarlo con epiplón libre o con adhesivos tisulares. Esta
actitud se basa en tratar de conserva r las funciones inmunológicas del bazo.
Importancia al tratamiento conservador en el trauma esplénico y se debe a la alta
mortalidad de la sepsis postesplenectomía.

El autotrasplante restaura parte de las funciones inmunológicas del bazo y disminuye

las posibilidades de padecer sepsis postesplenectomía. Debe realizarse en el epiplón
mayor, mesenterio, músculo, tejido celular subcutáneo y al nivel de la celda esplénica.
  Embolización
 Cirugía abierta o por videolaparoscopia
 Compresión (hemostasia local).
 Hemostáticos locales.
 Sutura (con o sin el empleo de hemostáticos)
 Resecciones parciales.
 Ligadura de la arteria esplénica.
 Uso de mallas hemostáticas
 Autotrasplante (en los que se realice esplenectomía).

Cirugía de Urgencia
Bajo condiciones de extrema urgencia, la mayoría de las lesiones del bazo son
tributarias de esplenectomía; solamente en las lesiones marginales pequeñas podría
intentarse la reparación por sutura con epiploplastia. Durante la realización de la
esplenectomía se clampeará el pedículo vascular y se suturará con seda (1 ó 2). Con
el fin de disminuir aún más el tiempo quirúrgico en estos heridos graves podrán
utilizarse los suturadores mecánicos sobre el hilio esplénico.

POSTOPERATORIO
Programa de prevención de sepsis, que abarca los aspectos siguientes:
1. Mantenimiento de alto grado de vigilancia en esplenectomizados que comiencen a
tener fiebre.
2. Administración profiláctica de penicilina después de la esplenectomía y durante 2 ó
3 años al adulto joven, y hasta que cumplan 5 años a los niños, en dosis de 10 000
unidades por kilo de peso y por día, hasta un máximo de 200 000 unidades 2 veces al
día (en el adulto la dosis será mayor).
3. Control de estados febriles con dosis terapéuticas de penicilina.
4. Prescripción de vacunas antineumocóccicas a cualquier paciente esplenectomizado.

PANCREAS
El trauma pancreático, aunque no es muy frecuente, representa un desafío diagnóstico
y un dilema terapéutico para los cirujanos. Más aún, las lesiones del páncreas se han
asociado con tasas reportadas de morbilidad cercanas al 45%. Si el tratamiento es
demorado, esas tasas pueden aumentar al 60%. La integridad del conducto
pancreático principal es el determinante más importante del resultado después de una
lesión pancreática. Las roturas ductales no diagnosticadas producen secundariamente
infección, fístulas, colecciones líquidas y estadías prolongadas en la unidad de
cuidados intensivos del hospital

Diagnóstico
Sistema de Gradación
Para estandarizar el diagnóstico y tratamiento de las lesiones pancreáticas
la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) publicó una Organ Injury
Scale (OIS) en 1990. Esta escala involucra 5 grados, los que están determinados por
la presencia o ausencia de rotura ductal y por la ubicación anatómica de la lesión. En
general, las lesiones de grado I o II son tratadas con técnicas de manejo relativamente
sencillas, mientras que las de grado III o superior requieren a menudo resección.
Tomografía computarizada
La mayoría de los pacientes con trauma abdominal penetrante asociado con
hipotensión, peritonitis o evisceración, son llevados al quirófano sin demasiado estudio
diagnóstico. En el paciente hemodinámicamente estable con traumatismo cerrado en
el que se sospecha una lesión pancreática, se justifican estudios diagnósticos
adicionales. Una TC con contraste es el estudio por imágenes inicial de elección,
reconociendo que la certeza global de la misma para el diagnóstico de las injurias
pancreáticas es sólo aceptable.

Manejo no operatorio
Existen pacientes ocasionales que presentan un traumatismo cerrado de abdomen,
hiperamilasemia y un pequeño hematoma peripancreático o evidencia de pancreatitis
post traumática en las TCs subsiguientes. Un aumento continuo en los niveles séricos
de amilasa o cambios en el examen físico indican una operación abdominal o repetir el
estudio con TC o CPER.

Tratamiento operatorio
Indicaciones
Peritonitis en el examen físico, hipotensión y un examen ecográfico del abdomen
positivo (presencia de líquido anecoico) realizado por el cirujano y evidencia de rotura
del conducto pancreático principal en la TC de corte fino o en la CPER

Transección del conducto en el cuello, cuerpo o cola del pancreas

Pancreatectomía distal
En el caso de una transección del páncreas a la izquierda de los vasos mesentéricos
(grado III de la AAST), una pancreatectomía distal debería ser realizada. Idealmente,
debería ser considerado un intento de salvataje esplénico, pero frecuentemente esto
no es posible en pacientes con múltiples lesiones. Si la resección es pospuesta, como
en las situaciones de control de daños, o es realizada en presencia de pancreatitis
post-traumática, la fibrosis y la inflamación hacen que la misma sea una difícil tarea 

Drenaje simple externo

En el paciente hemodinámicamente estable, las contusiones pancreáticas (grado I de
la AAST), lesiones capsulares menores y pancreatitis traumática, pueden ser tratadas
sin drenaje. La mayoría de las otras lesiones requiere algún tipo de drenaje.

Pancreatorrafia y drenaje.
Las laceraciones pancreáticas que no comprometen el conducto (grados I y II de la
AAST) se asocian a menudo con sangrado parenquimatoso.

TRAUMA HEPÁTICO
El hígado es el órgano más voluminoso del abdomen, lo que lo expone a ser altamente
vulnerable durante un traumatismo abdominal, tanto compresivo como penetrante. La
evolución en el diagnóstico y tratamiento del traumatismo hepático ha conseguido en
los últimos años un descenso de la mortalidad; lo que es atribuible a la mejoría en los
métodos diagnósticos, al principio de la cirugía del control de daños y a que el número
de pacientes intervenidos cada vez es menor. Actualmente el manejo tiende a ser
cada vez más conservador, dejando la cirugía para casos específicos.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN TRAUMA DE ABDOMEN
Con preparación y un trabajo en equipo bien organizado, el examen físico puede
hacerse en muy poco tiempo, pero además de esto, también disponemos de
exámenes complementarios que nos serán útiles como métodos diagnósticos para
identificar, tratar e inclusive resolver situaciones que ponen en peligro la vida del
paciente traumatizado y evitar futuras complicaciones, así tenemos: los pacientes
hemodinámicamente inestables que requieren una evaluación rápida, se les puede
realizar tanto una evaluación FAST como un LPD. La única contraindicación para
hacer estos estudios es la existencia de una indicación de laparotomía. Ahora al
contrario, los pacientes hemodinámicamente estables se les realizan los estudios
restantes, como la Rx, la TAC, o un RM, e incluso los mencionados anteriormente LPD
y FAST, siempre y cuando uno de los anteriores no arrojen resultados diagnósticos.
Tomografía axial computarizada

La TAC es un procedimiento diagnóstico que requiere el traslado del paciente hasta el

tomógrafo, la administración de contraste, el estudio del abdomen superior e inferior,
así como la parte inferior del tórax y la pelvis. Este procedimiento requiere tiempo y
debe usarse sólo en pacientes hemodinámicamente compensados en los que no
hay indicación aparente de laparotomía de emergencia. La TAC proporción
información sobre lesiones de órganos específicos y su extensión, y puede
diagnosticar lesiones de órganos retroperitoneales y pelvianos que son difíciles de
evaluar con el examen físico, el FAST y el lavado peritoneal. Las contraindicaciones
relativas de la TAC incluyen demora del tomógrafo por falta de disponibilidad,
pacientes que no cooperan y que no es seguro sedarlos, y alergia al contraste iodado.
Algunas lesiones gastrointestinales, diafragmáticas y pancreáticas pueden pasar
inadvertidas en la TAC.

Lavado peritoneal diagnóstico

El LPD es otro estudio rápido para detectar
hemorragia. Aunque es invasivo, también permite
investigar una posible lesión de víscera hueca. Puede alterar significativamente las
evaluaciones ulteriores y tiene 98% de sensibilidad para detectar sangrado
intraperitoneal.
Debe ser realizado por el equipo quirúrgico a cargo de un paciente
hemodinámicamente descompensado y con múltiples lesiones por trauma cerrado;
también puede utilizarse en trauma penetrante.
El LPD está indicado asimismo en pacientes con trauma cerrado compensados
hemodinámicamente cuando no se dispone de ecografía o tomografía computada.
Estando disponibles estos estudios, rara vez se utiliza LPD, ya que es invasivo y
requiere de cierta destreza quirúrgica.
Indicaciones:
La indicación principal del LPD es la evaluación del traumatismo abdominal cerrado en
pacientes hipotensos o con alteración de la conciencia. También puede usarse para la
evaluación de los traumatismos abdominales penetrantes por arma blanca. En general
se consideran indicaciones del LPD las siguientes situaciones:
 Hallazgos abdominales equívocos.
 Exploración física no realizable por traumatismo raquídeo concomitante o
alteración de la conciencia (traumatismo cráneo encefálico o tóxicos).
 Imposibilidad de reevaluación continua (anestesia general por otra lesión no
abdominal, o necesidad de estudios diagnósticos prolongados como
arteriografía).
 Hipotensión inexplicable.
 Pérdida progresiva de sangre (descenso progresivo del hematocrito).
 Puede realizarse mediante un método abierto o cerrado.
Contraindicaciones.
 Las contraindicaciones relativas son: cirugía abdominal previa, útero grávido y
obesidad mórbida.
 Los pacientes con incisiones abdominales previas de la línea media, el LPD
puede ser realizado a través de una incisión transversal en el cuadrante inferior
izquierdo, por lo que no está contraindicado totalmente.
 La única contraindicación absoluta es una indicación para una laparotomía.
Técnica abierta.

Técnica cerrada
 Interpretación LPD.
La prueba se considera positiva generalmente si se obtienen:

 > 100000 glóbulos rojos/mm3.

 > 500 leucocitos/mm3.
 Tinción positiva de Gram para bacterias.
También dependerá de si la muestra salió al primer aspirado o después de un
lavado, así tenemos:

Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma (FAST)

La Evaluación con Ultrasonido Focalizado en Trauma (FAST) es uno de los dos

estudios rápidos para identificar hemorragia. Debe ser hecho por médicos con
entrenamiento apropiado para detectar hemoperitoneo. Con equipamiento adecuado y
en manos experimentadas, el estudio tiene una sensibilidad, especificidad y precisión
comparable al LPD para detectar líquido intraabdominal.
Es un método rápido, no invasivo, preciso, económico y que puede repetirse con
frecuencia cada 30 minutos, para diagnosticar hemoperitoneo. El FAST puede hacerse
en la sala de reanimación, mientras se realizan otros procedimientos diagnósticos o
terapéuticos.
Indicaciones.
Las indicaciones son las mismas que para el LPD, aquí las absolutas se dan en casos
de embarazo, cicatrices abdominales por cirugías previas y alteración de la
coagulación.
Laparotomía diagnóstica
Este método es efectuado bajo anestesia local en el departamento de emergencias
para identificar lesiones diafragmáticas y cuantificar la cantidad de sangre
intraperitoneal. Sin embargo, la limitación principal en la actualidad es poder realizar
un exhaustivo examen de todo el abdomen y pelvis, particularmente los fondos de
saco posteriores y el retroperitoneo.
Indicaciones de laparotomía:

 Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnóstico o ecografía.

 Trauma cerrado con hipotensión persistente a pesar de un adecuado
tratamiento.
 Datos tempranos de peritonitis.
 Trauma penetrante con hipotensión.
 Trauma penetrante con sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario.
 Herida por arma de fuego.
 Evisceración.
 Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en
trauma cerrado.
 TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga
intraabdominal, lesión del pedículo renal o lesión severa de parénquima
visceral.
El intestino delgado debe ser examinado en toda su longitud desde el ligamento de
Treitz hasta la válvula ileocecal, utilizando instrumental de agarre traumático.

1. Los pacientes deben estar constantemente monitorizados mediante.

2. El abdomen se prepara luego de la intubación nasogástrica para
descompresión.
3. Con el paciente en posición de Trendelenburg de 20 grados, se procede a
confeccionar el neumoperitoneo con CO2, utilizando bien la técnica cerrada
con la aguja de J. Veres 97% o la abierta con la colocación de la cánula de
H. Hasson (Karl Storz, Culver City, CA) 3%.
4. Para establecer el espacio de trabajo la insuflación se debe realizar con
volúmenes de CO2 de 3 a 4 L por minuto a presiones iguales o menores de
14 mm de mercurio.
 5. Un trócar de 10-12 mm debe ser colocado en la región subumbilical y a
través de él se introducir el endoscopio de cero grados de visión frontal u
oblicua de 45 grados conectado a la microcámara para la evaluación inicial
(laparoscopia panorámica).
6. Adicionalmente, se colocarán dos trócares de 5 mm lateralmente a nivel del
ombligo en la línea medio clavicular.

TRAUMA CERRADO
Hemodinámicamente inestable: (imposibilidad de mantener una TA sistólica por
encima de 90 mm Hg, frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50 ml/h
adulto y 1 ml/kg/h en niños):

 Si el paciente presenta signos abdominales patológicos (distensión abdominal,

peritonismo, neumoperitoneo en la radiografía simple), entonces la indicación
de laparotomía debe ser inmediata.
 Si los signos abdominales son dudosos y el paciente presenta un traumatismo
craneoencefálico o espinal severo, alteraciones de la conciencia por toxicidad,
traumatismos toraco-abdominales, debemos llevar a cabo un estudio rápido del
abdomen que nos ayude a descartar la presencia de patología abdominal,
fundamentalmente líquido libre. Para ello disponemos de dos pruebas que no
son excluyentes:
o Ecografía abdominal.
o Lavado peritoneal diagnóstico.
o Otras pruebas radiológicas que precisan mayor infraestructura y tiempo,
como la TAC, no son posibles en el paciente inestable.
Hemodinámicamente estable. Se deben tener en cuenta las siguientes premisas a la
hora de manejar un paciente con un traumatismo abdominal cerrado:

 Las vísceras macizas se lesionan con más frecuencia que las huecas.
 El paciente está estable hasta que deja de estarlo y se convierte en un
paciente inestable.
Estos pacientes se pueden estudiar mediante pruebas que los pacientes inestables no
toleran permitiendo además la posibilidad de un tratamiento conservador. La
secuencia de pruebas complementarias es la siguiente:

 Ecografía abdominal. Si no se encuentran hallazgos significativos y el

paciente no presenta otras lesiones extraabdominales, debe quedar en
observación, realizando un control del hematocrito en 6 a 12 horas y una nueva
ecografía en 6 a 12 horas de ser dado de alta.
 TAC. Es la prueba principal en el estudio de estos pacientes. Si se realiza poco
tiempo después del traumatismo, pueden omitirse lesiones pancreáticas.
Adquiere importancia en el seguimiento de los pacientes que son manejados
de forma conservadora.
Según el resultado de la Eco-TAC tomaremos una u otra decisión:
1. Si no hay lesiones: observación.
2. Si hay lesiones:
 Lesión de órgano sólido ≥ III: laparotomía.
  Lesión de órgano sólido I-II: observación.
 Lesión de víscera hueca: laparotomía.
TRAUMA ABIERTO
Arma Blanca.

 Si el paciente está inestable o presenta signos de irritación peritoneal, debe ser

sometido a una laparotomía urgente.
 Si está estable hemodinámicamente y no presenta signos de irritación
peritoneal, la primera maniobra que se debe realizar es la exploración del
orificio de entrada del arma, comprobando si la herida es penetrante o no. Esta
exploración debe ser realizada por un cirujano experimentado. Bajo
condiciones estériles, se infiltra con anestésico local la herida, se sigue el
trayecto de la herida a través de las capas de la pared.
 Si la herida no penetra en la cavidad abdominal, el paciente se quedará
ingresado en observación durante 24 horas, y si evoluciona bien, será dado de
alta. Deberá recibir vacuna antitetánica y antibióticos en los casos en que esté
indicado.
Arma de Fuego.

 Puesto que la trayectoria de una bala es difícil de predecir y dado que el 80-
90% de los traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o más lesión
visceral, el tratamiento de estos pacientes será quirúrgico, realizándoseles una
laparotomía urgente.
CLASIFICACION
La lesión con la escala de lesiones de órganos de la AAST, que representa la
afectación parenquimatosa y la presencia de lesión vascular

MANEJO NO OPERATORIO
INDICACIONES

 En trauma penetrante y cerrado

 Pacientes estables WSES I AAST I-II-III-IV sin lesiones asociadas
 Pacientes parcialmente respondedores
 Tac necesaria en todo paciente
  Angioembolizacion y angiografía es el manejo de primera línea en paciente
estable
 Exámenes serias constantes
 Laparoscopia de intervalo.
PROTOCOLO RECOMENDADO PARA EL TRATAMIENTO DE SOSPECHA DE
TRAUMATISMO HEPATICO CONTUNDENTE

MANEJO OPERATORIO

 Paciente inestable, no respondedor a tratamiento inicial.

 Cirugía de control de sangrado no responde
 Angiografía y angioembolizacion sigue siendo útil posterior a cirugía de
control de daños que no haya resuelto sangrado.
Abordaje
MANIOBRA DE PRINGLE
Médicos la consideran una maniobra no solo para detener sangrado sino
para determinar cual vaso es el afectado.

 Control vascular del hilio hepático.

 Acceder por el EPIPLON MENOR -> Hiato de Winslow
 Controlado el sangrado decidir si se realiza una cirugía para reparar las
lesiones o una cirugía de control de daños.
 20 min, periodos de 5 min de repercusión.

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

Clásicamente, se ha definido como la estrategia quirúrgica que divide el tratamiento en
tres etapas. Actualmente describir a las cirugías de salvamento por fases durante un
período de inestabilidad
Para el control de daños abdominal son:

 Laparotomía inicial: control de la hemorragia

  Reanimación en UCI: Conseguir hematócrito de 23-30 %, líquidos,
transfusiones, plasma fresco congelado para evitar sobrecargas de líquidos y
corregir la coagulopatía
 Reoperación programada: Con los parámetros hemodinámicos estables

PACKING
 Se recomienda mantener por 24 a 48 horas para evitar el resangrado pero no
debe mantenerse por más de 72 horas.
 Es importante la monitorización de la presión intraabdominal con el fin de evitar
un síndrome compartimental.
Indicaciones de Packing:

 Hemorragia desde la cara posterosuperior del hígado.

 Alternativa al Pringle.
 Fractura que se extiende por la cara posteroinferior hacia el hilio.
 Hematomas subcapsulares masivos no controlados con ligadura arterial
hepática.

ALGORITMO MANEJO DE TRAUMA HEPATICO