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: RESUMEN DE Su PED:D0
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‖ DEPENDENCIA O AUTOR:DAD A QUIEN SE DIRIGE:

‖L DATOS DEL SOLiCITANTE

Domic‖ io:

No Documenlo de identidad:

o Actual: Condici6n Centro de Trabaio:

N C
COd go Modular: Coreo Electr6nicoi (en caso desee ser notificado por esta via)

DECLARACION JURADA
lV DETALLE DEL PEDIDO(De ser elcaso

V DOCuMENTOS QUE SE AD」 UNTAN

N° Fo,ios

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL uSuAR10

Vistenos en www uoe[tacna oob pe Av.Jorqe Basadre Grohmann No 415
D recciOn′ Tol`fono
052-441546

PROVE100 DESCRIPC16N DE LA SOLICITUD PARA EL CARGO

 SOLICITUD DE ACCESO A LA N° DE REGISTRO
INFORMACIÓN PÚBLICA
(Texto Único Ordenado de la Ley N° 27806, Ley
de Transparencia y Acceso a la Información
Pública, aprobado por Decreto Supremo N° 043-
2003-PCM)

FORMULARIO

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACION

II. DATOS DEL SOLICITANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZON SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DOMICILIO
AV/CALLE/PSJ Nº DPTO/INT DISTRITO URBANIZACION

PROVINCIA DEPARTAMENTO CORREO ELECTRONICO TEL/CEL

III. INFORMACION SOLICITADA

IV. AREA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACION:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACION (marcar con "X")

COPIA COPIA CORREO OTRO
SIMPLE FEDATEADA ELECTRONICO

LUGAR Y FECHA:
FECHA Y HORA DE RECEPCION

FIRMA

OBSERVACIONES: ……………….………….…….……………………………………
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