FORMATOS 2012 TUPA SENASA - Todos MODIF

(Formato cod.: CVI-01.
1)
SOLICITUD DE PERMISO FITOSANITARIO DE IMPORTACIN
SEOR DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE CUARENTENA VEGETAL:
PARTE I. INFORMACIN DEL SOLICITANTE

1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 R.U.C. / DNI
3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.
4 URBANIZACIN 5 DISTRITO 6 PROVINCIA
7 DEPARTAMENTO 8 TELFONO 9 FAX 10 EMAIL
11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 12 N DNI:
PARTE II. INFORMACIN DEL PRODUCTO

13 P.A 14 NOMBRE COMN 15 NOMBRE CIENTFICO 16 CANTID. Y TIPO DE ENVASE 17 PESO NETO (K
CANTIDAD DE
18 PAS DE ORIGEN 19 LUGAR DE PRODUCCIN 20 PAS DE PROCEDENCIA
21 USO O DESTINO 22 PUESTO DE CONTROL DE INGRESO
* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI EL PRODUCTO CUENTA CON REQUISITOS FITOSANITARIOS ESTABLECIDOS
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones
de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
.
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
NOTA: SOLICITUD DE PERMISO FITOSANITARIO DE IMPORTACIN DE SOLO UN EMBARQUE

O FITOSANITARIO DE IMPORTACIN
PESO NETO (KG)/

CANTIDAD DE PLANTAS
O CUENTA CON REQUISITOS FITOSANITARIOS ESTABLECIDOS
presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones

(Formato cod.: CVI-01.2)
SOLICITUD DE PERMISO FITOSANITARIO PARA EL TRANSITO INTERNACIONAL
PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE

1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 R.U.C. N

13 NOMBRE COMN DEL PRODUCTO 14 P.A.
15 NOMBRE CIENTFICO DEL PRODUCTO 16 PESO NETO (KG) 17 CANTIDAD Y TIPO DE ENVA
18 PAS DE DESTINO 19 PAS DE ORIGEN 20 PAS DE PROCEDENCIA
21 PUESTO DE CONTROL DE INGRESO 22 PUESTO DE CONTROL DE SALIDA
23 NOMBRE DEL PROVEEDOR
* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI EL PRODUCTO CUENTA CON REQUISITOS FITOSANITARIOS ESTABLECIDOS
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sancione
Lugar y fecha,
.
NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
NOTA: SOLICITUD DE PERMISO FITOSANITARIO PARA EL TRANSITO INTERNACIONAL DE SOLO UN EMBARQUE

NACIONAL
ANTIDAD Y TIPO DE ENVASE
AS DE PROCEDENCIA
ANITARIOS ESTABLECIDOS
me someto a las sanciones
SOLO UN EMBARQUE
(Formato cod.: CVI-01.3)
SOLICITUD DE MODIFICACIN DE PERMISO FITOSANITARIO DE IMPORTACIN O

PERMISO FITOSANITARIO DE TRANSITO INTERNACIONAL
PARTE I: DOCUMENTO A MODIFICAR
PFI N .. PFTI N
PARTE II. INFORMACIN DEL SOLICITANTE
IMPORTADOR AGENTE DE ADUANA
1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 R.U.C. o DNI N
PARTE III: SERVICIO SOLICITADO
AMPLIACIN
MODIFICACIN
13 NOMBRE DEL IMPORTADOR 14 NOMBRE DEL EXPORTADOR (Solo trnsito)
15 PRODUCTO (Solo para aquellos que se encuentren

en el mismo subgrupo y tengan los mismos requisitos autorizados)
16 PESO NETO (Kg)/CANTIDAD DE PLANTAS 17 CANTIDAD Y TIPO DE ENVASES
18 PUESTO DE CONTROL DE INGRESO 19 PUESTO DE CONTROL DE SALIDA (Solo trnsito)
Por tanto, solicito a usted se digne disponer a quien corresponda acceder a dicho trmite, por ser de justicia
Lugar y fecha,
...
REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
N DE PERMISO FITOSANITARIO DE IMPORTACIN O
OSANITARIO DE TRANSITO INTERNACIONAL
oner a quien corresponda acceder a dicho trmite, por ser de justicia

(Formato cod.: CVI-02/07)
SOLICITUD PARA LA OBTENCIN EL INFORME DE INSPECCIN Y VERIFICACIN / AUTORIZACIN DE

PLAGUICIDAS E INSUMOS VETERINARIOS (IIV/APIV) PARA LA IMPORTACIN O TRANSITO INTERNACIONAL
DE PLANTAS, PRODUCTOS VEGETALES U OTROS ARTCULOS REGLAMENTADOS
SEOR RESPONSABLE DEL PUESTO DE CONTROL:

1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 R.U.C .O DNI. N
PARTE II. INFORMACIN DEL AGENTE DE ADUANAS

PARTE III. DEL TRAMITE SOLICITADO

IMPORTACIN TRANSITO INTERNACIONAL
CON PFI N .. PFTI N
SIN PFI DONACIN

RECHAZO EN DESTINO
PRODUCTO DE CRF 2
GERMOPLASMA DE SEMILLA SEXUAL
MUESTRAS(*)
SE ACOGE AL PROCEDIMIENTO DE GUARDA CUSTODIA: SI NO
PARTE IV. DE LOS REGISTROS REQUERIDOS
1 REGISTRO DE IMPORTADORES, LUGAR DE PRODUCCIN N

MATERIAL SUJETO A CUARENTENA POSENTRADA
2 REGISTRO DE IMPORTADORES DE GERMOPLASMA DE N
SEMILLAS SEXUALES
3 REGISTRO DE ALMACN PARA GUARDA CUSTODIA N
PARTE V: DATOS DE LA PLANTA, PRODUCTO VEGETAL U OTRO ARTCULO REGLAMENTADO

25 P.A 26 NOMBRE COMN 27 NOMBRE CIENTFICO 28 CANTID. Y TIPO DE ENVASE
29 CANTIDAD DE PLANTAS 30 PESO NETO (Kg) 31 USO 32 NOMBRE DEL PREDIO AL CUAL SE DESTINA
PARA SEGUIMIENTO POSENTRADA
PARTE VI: DATOS DEL ENVO

33 PAS DE ORIGEN 34 LUGAR DE PRODUCCIN 35 PAS DE PROCEDENCIA
36 LUGAR DE UBICACIN DEL ENVO 37 PUESTO DE CONTROL DE INGRESO 38 PUESTO DE CONTROL DE PASO
39 IDENTIFICADOR DEL DOCUMENTO DE TRANSPORTE (ORIGINAL)
MODO PUERTO DE EMBARQUE NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE
40 IDENTIFICADOR DEL DOCUMENTO DE TRANSPORTE (DIVISIN EN TRANSITO U ORIGEN)
CDIGO DE AO DE NUMERO DE PUERTO DE CDIGO DE NUMERO DE DOCUMENTO DE

MODO ADUANA MANIFIESTO MANIFIESTO EMBARQUE LNEA TRANSPORTE (25)
PARTE VII: DEL TRANSITO INTERNACIONAL

41 PAS DE DESTINO 42 PUESTO DE CONTROL DE SALIDA
* Frutos y hierbas secas naturalmente, granos: hasta 1 kg. Productos molidos, en polvo, harinas o con secado industrial: hasta 2 kg.
No se considera como muestra a los productos vegetales frescos y material de propagacin (semillas, plantas o partes de ellas)
* EN CASO DE LAS IMPORTACIONES, EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE:
1 Certificado Fitosanitario o Certificado Fitosanitario de Reexportacin (cuando corresponda)

2 Copia simple de DUA o DS numerada en caso que el SENASA no cuente con interconexin a la SUNAT
3 Boleta de pago o validacin de pago en el sistema.
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de
Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
...
SELLO DE LA EMPRESA
RIZACIN DE
NTERNACIONAL
DOS
DIO AL CUAL SE DESTINA

O POSENTRADA
ERO DE DOCUMENTO DE
TRANSPORTE (25)
ustrial: hasta 2 kg.

artes de ellas)
nga el Inspector de
(Formato cod.: CVI-03)
SOLICITUD DEL REGISTRO DE ALMACN PARA GUARDA CUSTODIA
SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD VEGETAL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA:

D.N.I. N
PARTE II. DATOS GENERALES

13 PRODUCTO A IMPORTAR 14 PESO (Kg) 15 FRECUENCIA DE IMPORTACIN
(Veces por ao)
16 PUESTO DE CONTROL DE INGRESO

PARTE III: DATOS DEL ALMACN A EVALUAR
Almacn Contenedor
17 NOMBRE/IDENTIFICACIN DEL 18 DIRECCIN 19 REA A EVALUAR (m2)

ALMACN O CONTENEDOR
20 DEPARTAMENTO 21 PROVINCIA 22 DISTRITO
23 REFERENCIAS DE UBICACIN
* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI SE ADJUNTA LOS SIGUIENTES REQUISITOS
1 Copia de Documento que pruebe la propiedad o alquiler del almacn.

2 Plano de ubicacin y memoria descriptiva del almacn el mismo que debe detallar las condiciones de seguridad para
resguardo fsico y sanitario de la carga.
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las
sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
...
SELLO DE LA EMPRESA
SOLICITUD DEL REGISTRO DE IMPORTADORES, LUGAR DE PRODUCCIN Y

RESPONSABLES TCNICOS DE MATERIAL SUJETO A CUARENTENA POS ENTRADA
PARTE I. INFORMACIN DEL IMPORTADOR

PARTE II. DATOS DE RESPONSABLES TCNICO

13 NOMBRE (Apellidos y nombres) 14 N DNI 15 (*) N de COLEGIATURA
(Colegio de Ingenieros del Per)
PARTE III. DATOS DE EQUIPO TCNICO

16 NOMBRE (Apellidos y nombres) 17 N de DNI
PARTE IV: DATOS GENERALES DE LOS PRODUCTOS A INSTALAR EN EL LUGAR DE PRODUCCIN

18 PRODUCTO 19 PLANTA O PARTE DE PLANTA 20 ORIGEN 21 CANTIDAD (N)
PARTE V: DATOS DE LOS LUGARES DE PRODUCCIN A REGISTRAR

22 NOMBRE DEL LUGAR DE 23 REA (m2) 24 DEPARTAMENTO 25 PROVINCIA 26 DISTRITO
PRODUCCIN
* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI SE ADJUNTA LOS SIGUIENTES REQUISITOS:
1 Copia del Ttulo profesional de Ingeniero agrnomo de quien se solicita como Responsable Tcnico.
2 Memoria descriptiva de los lugares a ser utilizados para la cuarentena posentrada, donde se incluya un croquis de la ubicacin del o de los
lugares a ser utilizados, as como las condiciones de aislamiento que minimicen el riesgo de establecimiento y diseminacin de plagas
reglamentadas, detallando el historial de siembra, la distribucin de los lotes, construcciones, cercos perifricos y otros detalles.
3 Boleta de pago o validacin de pago en el sistema
Lugar y fecha,
...
SELLO DE LA EMPRESA
SOLICITUD DE MODIFICACIN DEL REGISTRO DE IMPORTADORES, LUGAR DE PRODUCCIN Y

RESPONSABLES TCNICOS DE MATERIAL SUJETO A CUARENTENA POSENTRADA
PARTE I: DEL REGISTRO

1 N DE REGISTRO A MODIFICAR
PARTE II: INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE

PARTE III: DE LOS RESPONSABLES TCNICO ( 1 *)
INCLUSIN
13 NOMBRE (Apellidos y nombres) 14 N DNI 15 N de Colegiatura

(Colegio de Ingenieros del Per)
PARTE IV: DATOS DE EQUIPO TCNICO
INCLUSIN
16 NOMBRE (Apellidos y nombres) 17 N de DNI
PARTE V: DATOS GENERALES DE LOS PRODUCTOS A INSTALAR EN EL LUGAR DE PRODUCCIN
INCLUSIN
18 PRODUCTO 19 PLANTA O PARTE DE PLANTA 20 ORIGEN 21 CANTIDAD (N)
PARTE VI: DE LOS LUGARES DE PRODUCCIN (2 *)
INCLUSIN EXCLUSIN MODIFICACIN
16 NOMBRE DEL LUGAR DE 17 REA (m2) 18 DEPARTAMENTO 19 PROVINCIA 20 DISTRITO

PRODUCCIN
(1*) La tasa corresponde a la Inclusin de Responsable Tecnico

(2*) La tasa corresponde a la Inclusn de un Lugar Adicional
Lugar y fecha,
...
SOLICITUD DEL REGISTRO DE CENTRO DE INVESTIGACIN IMPORTADOR

DE GERMOPLASMA DE SEMILLA SEXUAL


PARTE II. DEL REGISTRO
13 SEMILLAS A IMPORTAR 14 CENTRO DE INVESTIGACIN 15 PAS DE PROCEDENCIA
NOMBRE CIENTFICO - FAMILIA INTERNACIONAL ACREDITADO
* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI SE ADJUNTA LOS SIGUIENTES REQUISITOS
1 Documento que acredite ser un centro de investigacin en agricultura y que para cumplir sus objetivos, importa semilla sexual.
2 Listado de centros de investigacin de donde se desea importar semilla sexual, el cual ser constantemente actualizado por el interesado.
3 Listado de especies y pases de origen de las semillas a importar constantemente actualizado por el interesado.
Lugar y fecha,
...
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CVE-01.1)
SOLICITUD DE INSPECCIN PARA OBTENCIN DEL CERTIFICADO FITOSANITARIO PARA LA EXPORTACIN O REEXPORTACIN DE
PLANTAS,PRODUCTOS VEGETALES Y OTROS ARTCULOS REGLAMENTADOS, Y CERTIFICADO DE EXPORTACIN PARA
PRODUCTOS PROCESADOS E INDUSTRIALIZADOS DE ORIGEN VEGETAL
SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD VEGETAL/ RESPONSABLE DEL CENTRO DE TRMITE

DOCUMENTARIO /RESPONSABLE DEL PUESTO DE CONTROL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA.
PARTE I: DEL SERVICIO SOLICITADO
CERTIFICADO FITOSANITARIO C.REEXPORTACIN C. PRODUCTOS PROCESADOS
PARTE I. INFORMACIN DEL EXPORTADOR

1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 R.U.C/D.N.I. N
3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 4 N
5 DISTRITO 6 PROVINCIA

15 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 16 N

PARTE III. DATOS DEL IMPORTADOR
26 NOMBRE/RAZN SOCIAL 27 DIRECCIN
PARTE IV: DATOS DE LA PLANTA, PRODUCTO VEGETAL U OTRO ARTCULO REGLAMENTADO, PRODUCTO PROCESADO A CERTIFICAR
28 PARTIDA ARANCELARIA 29 NOMBRE COMN 30 NOMBRE CIENTFICO 31 CANTID. Y TIPO DE ENVASE
32 VARIEDAD 33 PESO NETO (Kg) 34 DEPARTAMENTO DE ORIGEN 35 MARCA DISTINTIVA
PARTE V. DATOS DEL ENVO

36 UBICACIN DEL ENVO:
PLANTA DE TRATAMIENTO Y EMPAQUE (PTE) PLANTA EMPACADORA (PE)
PLANTA DE TRATAMIENTO (PT) ALMACN/PUESTO DE CONTROL
37 N DE CERTIFICADO 38 NOMBRE/RAZN SOCIAL 39 DIRECCIN
40 NOMBRE/RAZN SOCIAL DEL ALMACN
41 FECHA DE INSPECCIN 42 HORA DE INSPECCIN
43 FECHA DE EMBARQUE 44 FECHA DE DESEMBARQUE
45 USO DESTINADO 46 PAS DE ORIGEN (para reexportacin) 47 PAS DE DESTINO
48 MEDIO DE TRANSPORTE 49 PUESTO DE CONTROL DE SALIDA 50 PUNTO DE LLEGADA
PARTE VI. DATOS DE DESTINO DEL PRODUCTO (para producto destinado a proceso o reempaque en planta empacadora ubicada en
otro departamento)
PLANTA DE TRATAMIENTO Y EMPAQUE (PTE) PLANTA EMPACADORA (PE)
PLANTA DE TRATAMIENTO (PT)
51 N DE CERTIFICADO PT Y/O E 52 NOMBRE/RAZN SOCIAL 53 DIRECCIN
PARTE VII. TRATAMIENTO CUARENTENARIO SOLICITADO

54 TRATAMIENTO CUARENTENARIO 55 TIPO DE TRATAMIENTO
SI No
a El producto a certificar requiere de procedimientos especficos previos a la certificacin.

b El Exportador solicita la certificacin adjuntando los requisitos de la ONPF del pas importador o destino final. .
c El exportador de semillas adjunta informacin fitosanitaria requerida, para futuros fines de reexportacin por el pas importador.
d Exportador solicita Certificacin s/adjuntar requisitos de la ONPF del pas de destino, c/antecedentes de exportacin.
e Exportador solicita Certificacin s/adjuntar requisitos y s/antecedentes de exportacin, para envos de las categoras
2 y 3 (muestra) excepto los comprendidos el punto (a) o que se encuentren en negociacin.
* EN CASO DE REEXPORTACIN, EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI SE ADJUNTA EL CERTIFICADO FITOSANITARIO O COPIA
CERTIFICADA EXPEDIDO POR LA ONPF DEL PAS DE ORIGEN.
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas fitosanitarias que disponga
el Inspector de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
...
EXPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CVE-01.2)
SOLICITUD DE NUEVO CERTIFICADO, ADDENDUM O COPIA DE

CERTIFICADO FITOSANITARIO DE EXPORTACIN O REEXPORTACIN DE
PLANTAS, PRODUCTOS VEGETALES U OTROS ARTCULOS REGLAMENTADOS
SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD VEGETAL/ RESPONSABLE DEL CENTRO DE TRMITE

DOCUMENTARIO /RESPONSABLE DEL PUESTO DE CONTROL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA.
PARTE I: DEL CERTIFICADO A MODIFICAR, ADJUNTAR ADDENDUM O EMITIR NUEVO CERTIFICADO O COPIA CERTIFICADA
NUEVO CERTIFICADO ADDENDUM
1 N DEL CERTIFICADO FITOSANITARIO EMITIDO 2 FECHA DE EMISIN


17 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr.
PARTE III: DATOS A MODIFICAR EN NUEVO CERTIFICADO, ADJUNTAR ADDENDUM O EMITIR NUEVO CERTIFICADO
NUEVO CERTIFICADO ADDENDUM

* Presentar Certificado Fitosanitario original
28 N DEL CERTIFICADO FITOSANITARIO EMITIDO 29 FECHA DE EMISIN

PARTE IV. MODIFICACIN O EMISIN DE ADDENDUM
30 NOMBRE/RAZN SOCIAL DEL IMPORTADOR 31 DIRECCIN DEL IMPORTADOR 32
33 PUESTO DE CONTROL DE 34 PARTIDA 35 PRODUCTO 36 PESO NETO 37

SALIDA ARANCELARIA
38 PUNTO DE LLEGADA
* DECLARO BAJO JURAMENTO QUE EL MOTIVO DE PRDIDA DEL CERTIFICADO ES EL SIGUIENTE:
NOTA: La fecha de emisin del certificado original no debe exceder los 60 das de su emisin
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas fitosanitarias que disponga el
Inspector de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
...
SELLO DE LA EMPRESA
N DE
TADOS
COPIA CERTIFICADA
ADDENDUM
HA DE EMISIN
6 N
EMAIL
N DNI:
18 N
EMAIL
N DNI:
CERTIFICADO
ADDENDUM
HA DE EMISIN
PAS DE DESTINO
CANTIDAD DE ENVASES
sanitarias que disponga el

(Formato cod.: CVE-02)
SOLICITUD PARA LA CERTIFICACIN FITOSANITARIA DEL LUGAR DE PRODUCCIN
SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD VEGETAL / RESPONSABLE DEL CENTRO

DE TRMITE DOCUMENTARIO DE LA DIRECCIN EJECUTIVA
CERTIFICADO DEL LUGAR DE PRODUCCIN
a) Hortofrutcola b) Flores c) Semillas
PARTE II. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE

1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 R.U.C. / DNI N
PARTE III. INFORMACION DEL LUGAR DE PRODUCCIN
N CERTIFICADO DEL LUGAR DE PRODUCCION (cuando corresponda)
13 CDIGO DEL LUGAR DE PRODUCCIN 14 NOMBRE
COD. N Lugar
COD. SEDE COD. PRODUCTOR de Produccin 15 DIRECCIN
19 ZONA 20 SECTOR 21 SUBSECTOR
PARTE III. DATOS DE LA ESPECIE VEGETAL (declarar el total especies y rea exportable)
FECHA DE
NOMBRE COMN NOMBRE CIENTFICO VARIEDAD REA DE EXPORT.
22 23 24 25 26 SIEMBRA 27
FECHA DE PERIODO DE REA A

RENDIMIENTO PAISES DE DESTINO
28 FLORACION 29 COSECHA 30 31 CERTIFICAR 32
33 FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES 34 FECHA FINAL DE ACTIVIDADES
* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN:

a Croquis de caminos y vas de comunicacin.
b Descripcin de las prcticas fitosanitarias que se realizan habitualmente en el campo.
c Boleta de pago o validacin de pago en el sistema.
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el
Inspector de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
...
SELLO DE LA EMPRESA
N FITOSANITARIA DEL LUGAR DE PRODUCCIN
FECHA DE
INDUCCION FLORAL
PAISES DE DESTINO
UIENTE INFORMACIN:
(Formato cod.: CVE-03)
SOLICITUD PARA LA CERTIFICACIN DE PLANTAS DE TRATAMIENTO Y/O EMPAQUE
SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD VEGETAL / RESPONSABLE DEL CENTRO

DE TRMITE DOCUMENTARIO DE LA DIRECCIN EJECUTIVA
CERTIFICACIN

PARTE II. DEL TIPO DE CERTIFICACIN
a. PLANTA DE TRATAMIENTO b. PLANTA DE TRATAMIENTO Y EMPAQUE
c. PLANTAS DE EMPAQUE (1)
14 FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES 15 FECHA FINAL DE ACTIVIDADES

PARTE III. DE LA ESPECIE VEGETAL
16 ESPECIE(S) A TRATAR, EMPACAR O INSPECCIONAR 17 PARTIDA ARANCELARIA
PARTE V: DE LA PLANTA DE TRATAMIENTO Y/O EMPAQUE CENTRO DE INSPECCIN


(1) incluye para el ensamblado de embalajes de madera importada

PARA PLANTAS EMPACADORAS, DE TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO Y EMPAQUES
1 Planos de planta e informacin de los equipos.
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas fitosanitarias que
disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
...
SELLO DE LA EMPRESA
UE
osanitarias que
(Formato cod.: CVMI-01)
SOLICITA: CERTIFICACIN FITOSANITARIA DE TRANSITO INTERNO
SR. JEFE DEL REA DE SANIDAD VEGETAL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA:
PARTE I. INFORMACIN DE LA PERSONA O EMPRESA SOLICITANTE

NOMBRE O RAZN SOCIAL: 2 R.U.C. N :
1
3 D.N.I. N :
DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. :
4 5 N
TELFONO / FAX: N LICENCIA DE CONDUCIR:

6 7
Que, en conformidad con la Legislacin Vigente (Decreto Legislativo N 1059, aprueba la Ley de Sanidad Agraria;
Decreto Supremo N 032-2003-AG y sus normas complemetarias, a las cuales me someto; solicito se me expida el
Certificado Fitosanitario de Transito Interno, para lo cual declaro lo siguiente:
HOSPEDANTE PESO TM N DE CAJAS PROCEDENCIA DESTINO
NOMBRE DEL TRANSPORTISTA O CONDUCTOR DEL VEHCULO:

8
N LICENCIA DE CONDUCIR: N DE PLACA DEL VEHCULO:

9 10
LUGAR Y FECHA:
11
NOMBRE:
D.N.I. N
NTERNO
y de Sanidad Agraria;
licito se me expida el
DESTINO
(Formato cod.: CA-01.1)
SOLICITUD DE PERMISO SANITARIO DE IMPORTACIN

7 REGIN 8 TELFONO 9 FAX 10 EMAIL
11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (Apellido paterno, materno, Nombres) 12 N DNI:

ANIMAL, PRODUCTO O PESO (Kg) O NUMERO DE CANTIDAD DE
13 PA 14 SUBPRODUCTO 15 ANIMALES 16 TIPO DE ENVASE 17 ENVASE
18 PAS DE ORIGEN 19 PAS DE PROCEDENCIA 20 USO DEL PRODUCTO
21 FECHA PROBABLE DE SALIDA 22 PUNTO DE SALIDA
23 FECHA PROBABLE DE INGRESO 24 PUNTO DE INGRESO
* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI EL PRODUCTO CUENTA CON REQUISITOS ZOOSANITARIOS

ESTABLECIDOS
Lugar y fecha,
.
SELLO DE LA EMPRESA
NOTA: SOLICITUD DE PERMISO ZOOSANITARIO DE IMPORTACIN DE SOLO UN EMBARQUE

CANTIDAD DE
ENVASE
SOLICITUD DE PERMISO SANITARIO PARA EL TRANSITO INTERNACIONAL
SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD ANIMAL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA:

3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 4

1 PA 2 PESO (Kg) O NUMERO DE ANIMALES
3 ANIMALES VIVOS
BOVINOS OVINOS PORCINOS EQUINOS CAPRINOS
AVES (pollos, pavos, otros) OTROS: Especificar
4 PRODUCTO O SUBPRODUCTO ANIMAL 5 CANTIDAD Y TIPO DE ENVASE 6 PAS DE PROCEDENCIA
7 PAS DE ORIGEN
8 PUNTO DE INGRESO 9 PUNTO DE SALIDA 10 PAS DE DESTINO
11 NOMBRE DEL PROVEEDOR
* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI EL PRODUCTO CUENTA CON REQUISITOS ZOOSANITARIOS

ESTABLECIDOS
Lugar y fecha,
.
NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
NOTA: SOLICITUD DE PERMISO ZOOSANITARIO PARA EL TRANSITO INTERNACIONAL DE SOLO UN EMBARQUE

ONAL
PAS DE PROCEDENCIA
PAS DE ORIGEN
PAS DE DESTINO
someto a las sanciones
LO UN EMBARQUE
SOLICITUD DE MODIFICACIN DE PERMISO SANITARIO DE IMPORTACIN O

PERMISO ZOOSANITARIO DE TRANSITO INTERNACIONAL
PARTE I: DOCUMENTO A MODIFICAR
PZI N .. PZTI N
PARTE II. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE
IMPORTADOR AGENTE DE ADUANA

PARTE III: SERVICIO SOLICITADO
AMPLIACIN Slo por 90 das adicionales
MODIFICACIN
13 NOMBRE DEL IMPORTADOR 14 NOMBRE DEL EXPORTADOR (Solo trnsito)
15 PESO (Kg) (nmero de animales) 16 CANTIDAD Y TIPO DE ENVASES
17 PUNTO DE CONTROL DE INGRESO 18 PUNTO DE CONTROL DE SALIDA (Solo trnsito)
Por tanto, solicito a usted se digne disponer a quien corresponda acceder a dicho trmite, por ser de justicia
Lugar y fecha,
...
REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CA-02-03)
SOLICITUD DEL IIV/APIV PARA LA IMPORTACIN O DE TRANSITO INTERNACIONAL

DE ANIMALES, PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL
PARTE I. INFORMACIN DEL IMPORTADOR

1 NOMBRE O RAZN SOCIAL (Apellido paterno, materno, Nombres) 2 R.U.C./ DNI N
4 URBANIZACIN 5 DISTRITO 6 PROVINCIA 7
8 TELFONO 9 FAX 10 EMAIL

16 URBANIZACIN 17 DISTRITO 18 PROVINCIA 19
PARTE III. DEL PERMISO DE IMPORTACIN
PZI N .. PZTI N
SIN PZI
PARTE IV. DE LOS REGISTROS REQUERIDOS
ACP N . NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO / RECINTO
PARTE V: DATOS DEL ANIMAL, PRODUCTO O SUBPRODUCTO DE ORIGEN ANIMAL

ANIMALES
25 PA 26 ESPECIE 27 SEXO 28 EDAD 29 RAZA 30 CANTIDAD 31 TIPO DE ENVASE
PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL

33 P.A 34 PRODUCTO O SUBPRODUCTO 35 CANTIDAD 36 TIPO DE ENVASE
39 PAS DE ORIGEN 40 PAS DE PROCEDENCIA 41 PUNTO DE INGRESO 42 LUGAR DE UBICACIN DEL ENVO

MODO COD. ADUANA ANO DE MANIFIESTO NUM. DE MANIFIESTO PTO DE EMBARQUE COD. LNEA NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE
PARTE VI: DEL TRANSITO INTERNACIONAL
44 PAS DE DESTINO 45 PUNTO DE SALIDA
* EN CASO DE IMPORTACIONES, EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE:
1 Certificado zoosanitario del pas exportador donde conste el estricto cumplimiento de los aspectos consignados en los requisitos zoosanitarios
emitidos por el SENASA.
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
...
SELLO DE LA EMPRESA
AL
REGIN
REGIN
TIPO DE ENVASE 32 USO
38 USO
LUGAR DE UBICACIN DEL ENVO
NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE

(Formato cod.: CA-05/08)
SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ESTACIONES DE CUARENTENA
SOLICITUD DE ESTABLECIMIENTOS EXPORTADORES

NUEVO
RENOVACIN
MODIFICACIN

1 NOMBRE O RAZN SOCIAL (Apellido paterno, materno, Nombres) 2 R.U.C./DNI N

PARTE II: DEL ESTABLECIMIENTO
14 TIPO DE ESTABLECIMIENTO
15 NOMBRE DEL PROPIETARIO (Apellido paterno, materno, Nombres) 16 RUC/DNI N
17 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO 18 DIRECCIN
19 REGIN 20 PROVINCIA 21 DISTRITO
22 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO (Apellido paterno, materno, Nombres) 23 DNI DEL RESPONSABLE
PARTE III: DE LA MERCANCA PECUARIA

ANIMALES
24 PA 25 ESPECIE - CATEGORA 26 SEXO 27 EDAD 28 PROCEDENCIA 29 CANTIDAD

30 P.A 31 PRODUCTO O SUBPRODUCTO 32 PESO (Kg)
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden
jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
...
PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
SELLO DE LA EMPRESA
CANTIDAD
(Formato cod.: CA-07)
SOLICITUD INSPECCIN PARA LA CERTIFICACIN ZOOSANITARIA DE EXPORTACIN O REEXPORTACIN DE ANIMALES,

PARTE I. INFORMACIN DEL EXPORTADOR

4 URBANIZACIN 5 DISTRITO 6 PROVINCIA 7 REGIN

16 URBANIZACIN 17 DISTRITO 18 PROVINCIA 19 REGIN
PARTE III. DATOS DEL IMPORTADOR

PARTE IV: DE LOS REGISTROS
ESTABLECIMIENTO EXPORTADOR N DE REGISTRO:
ESTABLECIMIENTO PECUARIO N DE REGISTRO:
PARTE V. DATOS DEL ENVO

27 LUGAR DE INSPECCIN
28 FECHA DE INSPECCIN 29 HORA DE INSPECCIN 30 FECHA DE EMBARQUE 31 FECHA DE DESEMBARQUE
32 USO DESTINADO 33 PAS DE ORIGEN 34 PAS DE DESTINO
35 MEDIO DE TRANSPORTE 36 PUNTO DE SALIDA 37 PUNTO DE LLEGADA
PARTE VI: DATOS DEL ANIMAL, PRODUCTO O SUBPRODUCTO DE ORIGEN ANIMAL

ANIMALES
38 PA 39 ESPECIE 40 SEXO 41 EDAD 42 RAZA 43 IDENTIF. 44 CANTIDAD 45

46 P.A 47 PRODUCTO O SUBPRODUCTO 48 CANTID. 49 PESO NETO 50
Copia del documento que consigne los requisitos zoosanitarios del pas de destino final.
* Sin requisitos o Permiso zoosanitario de importacin: Bajo responsabilidad y riesgo del administrado, se certificar
las condiciones sanitarias que el SENASA verifique.
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de Cuarentena
del SENASA.
Lugar y fecha,
...
SELLO DE LA EMPRESA
IN DE ANIMALES,
ECHA DE DESEMBARQUE
TIPO DE ENVASE
TIPO DE ENVASE
MINISTERIO DE AGRICULTURA - SERVICIO NACIONAL DE SANIDAD AGRARIA - (Formato cod.: CATI-01) N Formulario de Inspeccin:
FORMULARIO DE SOLICITUD E INSPECCIN SANITARIA DE MERCANCAS PECUARIAS PARA OBTENER EL CERTIFICADO SANITARIO DE TRNSITO INTERNO
SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD ANIMAL:
DATOS DEL ADMINISTRADO
Tipo Administrado Razn Social RUC N de DNI / Otro Domicilio
Propietario
Otro
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N de Telfono Correo electrnico de contacto
DATOS DEL TRANSPORTISTA Y MEDIO DE TRANSORTE

Razn Social RUC Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N Brevete
N de DNI / Otro Medio de Transporte Registro Vehculo SENASA N de Placa 1 N de Placa 2

Arreo/Tren Camin Camioneta Furgn Motonave Avin Otro:____________________
DATOS DE LAS MERCANCAS PECUARIAS
DICTAMEN
DESTINO: Departamento:__________________________ Provincia:_________________________ Distrito:________________________ Centro Poblado:_________________________Direccin de establecimiento / camal:_______________________________________________ DEL ICA
(escoger
USO O PROPSITO : Reproduccin Beneficio Exhibicin Engorde Otro:___________________________________ una
PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS ORIGEN NACIONAL ORIGEN IMPORTADO opcin)
Especie Cantidad (Kg) Carne Pieles Cueros Lana Otro (especificar) Departamento Provincia Distrito Centro Poblado Pas
1
F D
2 F D
ANIMALES (Identificacin grupal para Ov, Cap, Porc > 20 unds de la misma categora o edad) ORIGEN NACIONAL ORIGEN IMPORTADO
Especie Lnea / Raza Sexo / cantidad Identificacion del Lote Departamento Provincia Distrito Centro Poblado Pas
H M
1 _____ ___ F D
H M
2 _____ ___ F D
ANIMALES (Identificacin Individual) ORIGEN NACIONAL IMPORTADO VACUNAS RECIBIDAS PRUEBAS REALIZADAS
Especie Raza Sexo Edad aos /meIdentif./Cod arete/seas particulares Departamento Provincia Distrito Centro poblado Pas / N IIV Sealar enfermedad y N de Certificado Sealar enfermedad y N de Certificado
H M
1 F D
H M
2 F D
H M
3 F D
H M
4 F D
H M
5 F D
H M
6 F D
H M
7 F D
H M
8 F D
H M
9 F D
H M
10 F D
H M
11 F D
H M
12 F D
H M
13 F D
H M
14 F D
H M
15 F D
H M
16 F D
H M
17 F D
H M
18 F D
H M
19 F D
JJ H
A
A M
20 F D
Lugar y Fecha de solicitud_______________________________________________ Firma del administrado:_____________________________________________ Lugar, fecha y hora de inspeccin____________________________
NOTA: Seor administrado para indicar una enfermedad, utilice las siguientes abreviaciones: FA= Fiebre Aftosa CS-EM= Carbunco Sintomtico y Edema Maligno AIE= Anemia Infecciosa Equina TBC= Tuberculosis Br =Brucelosis CP=Colera Porcino De corresponder "otro"=Especificar
Para el caso de vacunas en porcinos incluir N de certificado, fecha de vacunacin y nmero del lote de la vacuna utilizada contra las enfermedades establecidas por el SENASA dentro del Sstema Sanitario Porcino, lo que debe especificarse en el CSTI
= Estos campos son llenados por el SENASA donde: F= Inspeccin favorable y D= Inspeccin desfavorable. Cualquier observacin (correccin de datos y sustento del dictamen desfavorable por mercanca pecuaria) deber registrarlo el Inspector en el reverso de este formato. Firma y sello del ICA:________________________________________
(Formato cod.: VE-01)
SOLICITUD DE APROBACIN DEL PROYECTO DE CONSTRUCCIN DE CAMALES DE

BOVINOS, PORCINOS, OVINOS, CAPRINOS, CAMLIDOS SUDAMERICANOS,
QUIDOS Y BUBALINOS
SR. JEFE DE REA DE SANIDAD ANIMAL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA DE__________
Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de solicitar la autorizacin sanitaria de

construccin de un camal denominado________________, ubicado en la localidad
de________distrito______________provincia_______________y departamento de
_____________; para lo cual adjunto los requisitos establecidos en el Artculo 11,
Anexo 4 del ReglamentoTecnolgico de Carnes, Decreto Supremo 22-95-AG.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Al respecto, agradecer a usted acceder mi peticin por ser de justicia.
Atentamente,
Firma------------------------------------------------
(Formato cod.: VE-02)
SOLICITUD DE APERTURA Y FUNCIONAMIENTO DE CAMALES DE

BOVINOS, PORCINOS, OVINOS, CAPRINOS, CAMLIDOS SUDAMERICANOS,
QUIDOS Y BUBALINOS
SR. JEFE DE REA DE SANIDAD ANIMAL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA DE__________
Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de solicitar la autorizacin de apertura

y funcionamiento de un camal denominado____________, ubicado en la localidad
de________distrito______________provincia_______________y departamento de
_____________; para lo cual adjunto los requisitos establecidos en el Artculo 12,
Anexo 5 del ReglamentoTecnolgico de Carnes, Decreto Supremo 22-95-AG.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Al respecto, agradecer a usted acceder mi peticin por ser de justicia.
Atentamente,
Firma------------------------------------------------
(Formato cod.: CEESA-01/02)
Seor.- Solicitud de Autorizacin del Proyec

Jefe del rea de Sanidad Animal de Establecimiento Av
Formato RSSA N 0
Direccin Ejecutiva SENASA - _______________
Presente.-
Por medio de la presente me dirijo a Usted, a efectos de solicitar la Autorizacin Sanitaria de Proyecto de Con
Establecimiento Avcola, para lo cual detallo la siguiente informacin:
Datos del Interesado (Solicitante)
01 Tipo de Interesado (Solicitante)
Propietario del Establecimiento ( ) Conductor del Establecimiento o Productor / Propietario de las aves ( ) Otros ( ) ________________
02 Estado del Solicitante 03 Razn Social (llenar la informacin solo para el caso de Persona Jurdica) 04
( ) P. Natural ( ) P. Jurdica
05 Apellido Paterno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural) 06 Apellido Materno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)
07 Nombre completo (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural) 08 Tipo de Documento 09
( ) DNI ( ) CE
10 Domicilio Legal (si posee RUC declarar Domicilio Fiscal)
11 Distrito 12 Provincia
13 Departamento 14 Referencia Direccin
15 Telfono Fijo 16 Fax 17 Celular 18 Correo electrnico (obligatorio)

Datos de Propietario del Establecimiento (Predio)
19 Estado del Propietario del Establecimiento 20 Razn Social (llenar la informacin solo para el caso de Persona Jurdica)
24 Nombre completo (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural) 25 Tipo de Documento 26
( ) DNI ( ) CE
Datos de Establecimiento Avcola

36 Tipo de Establecimiento 37 Giro Comercial (solo para granjas)
( ) Granja Avcola ( ) Centro de Acopio de Aves ( ) Carne ( ) Reproductoras Padres

( ) Planta de Incubacin ( ) Centro de Faenamiento de Aves ( ) Postura Comercial ( ) Reproductoras Abuelas
38 Nombre del establecimiento 39 Direccin
42 Departamento 43 Referencia ubicacin
44 Telfono 45 Fax 46 Persona a contactar (Indicar telfono)
Declaro bajo juramento tener conocimiento de las disposiciones establecidas en el Decreto Supremo N 029-2007-AG, D
2009-AG y de los requisitos necesarios a travs de la lectura de la cartilla informativa, as como de tener la autorizaci
establecimiento (predio) para solicitar la autorizacin de construccin del establecimiento avcola.
Solicitud de Autorizacin del Proyecto de Construccin
de Establecimiento Avcola
Formato RSSA N 01
solicitar la Autorizacin Sanitaria de Proyecto de Construccin (ASPC) de

cin:
Otros ( ) _________________________________
RUC
Apellido Materno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)
N Documento
21 RUC
Apellido Materno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)
N Documento
( ) Reproductoras Padres
( ) Reproductoras Abuelas
s establecidas en el Decreto Supremo N 029-2007-AG, Decreto Supremo 020-

de la cartilla informativa, as como de tener la autorizacin del propietario del
ccin del establecimiento avcola.
(Formato cod.: CEESA-03.1)
Seor.- Solicitud de Autorizacin Sanitaria de Apertur

Jefe del rea de Sanidad Animal Funcionamiento de Granjas Avcolas y Plantas
Incubacin
Direccin Ejecutiva SENASA - _______________ Formato RSSA N 02
Presente.-
Por medio de la presente me dirijo a Usted, a efectos de solicitar la Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento (ASAF)
Motivo de solicitud
01 ( ) Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento 02 ( ) Renovacin de Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento
Datos del interesado (solicitante)

( ) Conductor o Propietario del Establecimiento (para el caso de Plantas de Incubacin) ( ) Conductor o Propietario de las Aves (para el caso de Granjas Avcolas)
04 Estado del Solicitante 05 Razn Social (llenar la informacin solo para el caso de Persona Jurdica) 06 RUC
09 Nombre completo (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural) 10 Tipo de Documento 11 N Documento
( ) DNI ( ) CE
Datos del Establecimiento (Granja o Planta de Incubacin)

21 Tipo de Establecimiento 22 Nombre del Establecimiento
( ) Granja Avcola ( ) Planta de Incubacin

23 Giro Comercial para Granja Avcola 24 Giro Comercial para Plantas de Incubacin
( ) Carne ( ) Reproductoras Pesadas ( ) Abuelas ( ) Huevo frtil Carne ( ) Huevo frtil Reproductoras
( ) Postura comercial ( ) Reproductoras Livianas ( ) Huevo frtil Postura Comercial
25 Categora/Especie
( ) Pollos ( ) Gallinas/Gallos ( ) Pavos ( ) Patos ( ) Codornices ( ) Avestruz ( ) Otros:

26 N Registro SENASA (en caso de Renovacin) 27 Direccin
28 Distrito 29 Provincia 30 Departamento
31 Referencia ubicacin
32 Telfono fijo 33 Telfono celular 34 Persona a contactar (Indicar telfono o correo electrnico)
35 Informacin tcnica de Granja Avcola 36 Informacin tcnica de Planta de Incubacin
### N de galpones N total de incubadoras N de cargas por semana

100000
Area total de galpones N total de huevos incubados Capacidad instalada (considerar el N total
en m2 por una carga (considerar por el de huevos incubados por una carga por el N de
N total de incubadoras) cargas por semana)
Capacidad instalada
Datos del Profesional Responsable de Sanidad

37 Apellido Paterno 38 Apellido Materno 39 Nombre completo
40 Tipo Documento 41 N Documento 42 N Colegiatura (CMVP) 43 Telfono Fijo/Celular 44 Correo electrnico (obligatorio)
( ) DNI ( ) CE
45 Domicilio (incluir direccin, distrito, provincia y departamento)
Datos del Mdico Veterinario Autorizado por SENASA
49 N Convenio/Credencial de Autorizacin 52 Telfono Fijo/Celular 53 Correo electrnico (obligatorio)
Declaro bajo juramento tener conocimiento de las disposiciones establecidas en el Decreto Supremo N 029-2007-AG, D.S. N
2009-AG y de los requisitos necesarios a travs de la lectura de la cartilla informativa.
Firma
Lugar y Fecha Apellidos y nombres
D.N.I / C.E.
Solicitud de Autorizacin Sanitaria de Apertura y
Funcionamiento de Granjas Avcolas y Plantas de
Incubacin
Formato RSSA N 02
citar la Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento (ASAF) del

rmacin:
( ) Renovacin de Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento
15
ones establecidas en el Decreto Supremo N 029-2007-AG, D.S. N 020-
a de la cartilla informativa.
(Formato cod.: CEESA-03.2)
Seor.- Solicitud de Autorizacin Sanitaria de Apertur

Jefe del rea de Sanidad Animal Funcionamiento de Centros de Acopio o Cent
de Faenamiento
Direccin Ejecutiva SENASA - _______________ Formato RSSA N 03
Presente.-
Por medio de la presente me dirijo a Usted, a efectos de solicitar la Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento (ASAF)
Motivo de solicitud
01 ( ) Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento 02 ( ) Renovacin de Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento

( ) Conductor o Propietario del Establecimiento ( ) Representante Legal

( ) DNI ( ) CE
Datos del Establecimiento (Granja o Planta de Incubacin)

21 Tipo de Establecimiento 22 Nombre del Establecimiento
( ) Centro de Acopio ( ) Centro de Faenamiento

23 Categora/Especie 24 N Registro SENASA (en 25 Capacidad instalada
caso de Renovacin)
( ) Pollos ( ) Gallinas/Gallos ( ) Pavos Centro de Acopio aves acopiadas por da
( ) Patos ( ) Codornices ( ) Avestruz

( ) Otros: Centro de Faenamiento aves faenadas por hora
26 Direccin
27 Distrito 28 Provincia 29 Departamento
30 Referencia ubicacin
Datos del Profesional Responsable de Sanidad

37 Tipo Documento 38 N Documento 39 N Colegiatura (CMVP) 40 Telfono Fijo/Celular 41 Correo electrnico (obligatorio)
( ) DNI ( ) CE
Datos del Mdico Veterinario Autorizado por SENASA

45 N Convenio/Credencial de Autorizacin 46 Telfono Fijo/Celular 47 Correo electrnico (obligatorio)
2009-AG y de los requisitos necesarios a travs de la lectura de la cartilla informativa.
Firma
Lugar y Fecha Apellidos y nombres
D.N.I / C.E.
Solicitud de Autorizacin Sanitaria de Apertura y
Funcionamiento de Centros de Acopio o Centros
de Faenamiento
Formato RSSA N 03
citar la Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento (ASAF) del

rmacin:
( ) Renovacin de Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento
aves acopiadas por da
aves faenadas por hora

ones establecidas en el Decreto Supremo N 029-2007-AG, D.S. N 020-
a de la cartilla informativa.
(Formato cod.: CEESA-04)
Seor.- SOLICITUD DE AUTORIZACIN SANITARIA PARA
REALIZACIN
REALIZACIN
DE FERIAS,
DE EVENTO
EXPOSICIONES
AVCOLA O
Jefe de rea de Sanidad Animal CUALQUIER REG-SCEE/PRONASA
CLASE DE EVENTO QUE
- 19 IMPLIQUE
Direccin Ejecutiva SENASA - _______________ PRESENCIA DE AVES
FORMATO RSSA N 05
Presente.-
Por medio de la presente me dirijo a Usted, a efectos de solicitar la Autorizacin Sanitaria de realizacin de evento avcola, para
lo cual detallo la siguiente informacin:
( ) DNI ( ) CE
Datos del Evento Avcola

18 Tipo de Evento 19 Lugar donde se realizar el evento 20 Nombre del lugar donde se realizar el evento
( ) Evento Gallstico/Peleas de Gallos ( ) Exposicin ( ) Coliseo de Gallos ( ) Mercado

( ) Feria/Mercado de Aves Vivas ( ) Otros ( ) Campo Ferial ( ) Otros:
21 Departamento 22 Provincia 23 Distrito
24 Centro Poblado 25 Referencia de Ubicacin
20 Nombre(s) del(os) Evento(s) Avcola(s) 19 Tiempo de duracin (Fecha) 22 Carcter 20 Periodicidad 21 Das de uso
(indicar solo los que se realizan en el mismo lugar)
Del Al (I)(N)(R)(L) (A) ( Q ) ( M ) ( S ) ( P) (L)(M)(M)(J)(V)(S)(D
020-2009-AG y de los requisitos necesarios a travs de la lectura de la cartilla informativa.
Lugar y Fecha
Firma
Apellidos y nombres
D.N.I / C.E.
SOLICITUD DE AUTORIZACIN SANITARIA PARA
REALIZACIN
REALIZACIN
DE FERIAS,
DE EVENTO
EXPOSICIONES
AVCOLA O
CUALQUIER REG-SCEE/PRONASA
CLASE DE EVENTO QUE
- 19 IMPLIQUE
PRESENCIA DE AVES
FORMATO RSSA N 05
olicitar la Autorizacin Sanitaria de realizacin de evento avcola, para
Nombre del lugar donde se realizar el evento
(L)(M)(M)(J)(V)(S)(D)
(L)(M)(M)(J)(V)(S)(D)
(L)(M)(M)(J)(V)(S)(D)
(L)(M)(M)(J)(V)(S)(D)
(L)(M)(M)(J)(V)(S)(D)
(L)(M)(M)(J)(V)(S)(D)
(L)(M)(M)(J)(V)(S)(D)
(L)(M)(M)(J)(V)(S)(D)
(L)(M)(M)(J)(V)(S)(D)
(L)(M)(M)(J)(V)(S)(D)
iciones establecidas en el Decreto Supremo N 029-2007-AG, D.S. N

a lectura de la cartilla informativa.
(Formato cod.: CEESA-05)
Seor.-
Director de la Unidad de Gestin de la calidad y
Autorizaciones
Presente.-
SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE PROFESIONALES DE LA PRCTICA PRIVADA PARA REALIZAR ACTIVIDADES

OFICIALES DEL SISTEMA DE SANIDAD AVCOLA
, . de . de 20..
I. DATOS DE LA PERSONA JURDICA (cuando corresponda)

Razn social:.., N de RUC,
Tipo y nmero de documento de identidad del representante legal....
II. DATOS DEL POSTULANTE A LA AUTORIZACIN: (persona que ejecutar las actividades oficiales)
Yo ..........., de profesin ...................................................................,
con colegiatura N ... , DNI N .... domiciliado en .........,
N de telfono de contacto.., correo electrnico.............,
alcance de la autorizacin / servicios oficiales:......
III. DECLARACIN JURADA DEL POSTULANTE A LA AUTORIZACIN: (persona que ejecutar las actividades oficiales)
Declaro bajo juramento que:

1) Cumplo con los requisitos y condiciones para postular a la autorizacin.
2) Conozco y cumplo con la normatividad en sanidad avcola y sus modificaciones posteriores, as como con las
disposiciones especficas referidas a los autorizados establecidas por el SENASA.
3) No tengo causales de inhabilidad, ni conflicto de inters directo o indirecto, ni incompatibilidad para ejecutar la
actividad para la cual solicito ser autorizado, segn lo determinado por la normativad emitida por el SENASA.
4) No prestar mis servicios como autorizado en los casos que se presente cualquier incompatibilidad o
relacin de subordinacin o de parentesco con el(los) propietario(s) o accionista(s) del establecimiento avcola.
5) Acepto se publique mi email personal para los fines de la autorizacin.
6) (Si / No) tengo cnyuge o pariente(s) que sean funcionario(s), trabajador(es) o asesor(es) a cualquier ttulo o
calidad jurdica del SENASA hasta cuarto grado de consaguinidad o tercer grado de afinidad.
Los parientes a que me refiero en el prrafo anterior son:
Nombres y Apellidos Parentesco
___________________________________________________________
Firma de la persona que ejecutar las actividades oficiales
Nombre :..
N de Documento de identidad:.
IV. NOTA
La informacin antes requerida en el Item II y III, est referida al postulante persona natural, y en el caso del
postulante persona jurdica a cada una de las personas identificadas como ejecutores de las labores referidas
a la autorizacin.
(Formato cod.: CEESP-01-02-03-04-05-06-07-08)
Seor.-
SOLICITUD DE AUTORIZACINE
Director DEL SISTEMA SANITARIO P
Jefe de rea de Sanidad Animal de la Direccin Ejecutiva
Presente.- Formato REG-SCEE-RSS
Por medio de la presente me dirijo a Usted, a efectos de solicitar (marque con una X):
Autorizacin Sanitaria de Construccin de Granja (granja semitecnificada llenar hasta el N 26).
Autorizacin Sanitaria de Funcionamiento de Granja (granja semitecnificada llenar hasta el N 26)
Adecuacin Sanitaria al Reglamento del Sistema Sanitario Porcino-RSSP
Renovacin de Registro de Establecimiento Porcino (granja semitecnificada llenar hasta el N 26)
Registro de Centros de Produccin de Semen de Porcino (solo llenar los ITEMS del 01al 26)
Registro de Proveedores de Semen de Porcino (solo llenar los ITEMS del 01 al 26)
Registro de Acopiador de Ganado Porcino (solo llenar los ITEMS del 01 al 26)*
Registro de Zoocriaderos con especies porcinas (solo llenar los ITEMS del 01 al 26)
Registro de Profesional Responsable de Granja o su renovacin ( solo llenar los ITEMS del 01 al 37; en caso sea responsable de m
Autorizacin de Personal de Prctica Privada (solo llenar los ITEMS del 01 al 26)
Registro de Establecimiento que usa Residuos alimenticios (solo llenar los ITEMS del 18 al 26)
Para lo cual detallo la siguiente:
Datos del Solicitante
01 Tipo de Solicitante
Propietario de la Granja Propietario de los cerdos Acopiador porcino Otro:

Propietario del negocio Propietario del predio Administrador Representante legal (presentar constanc
02 Estado del Solicitante 03 Razn Social
P. Natural P. Jurdica
05 Apellido Paterno 06 Apellido Materno
07 Nombre(s) 08 Tipo Doc.

DNI CE
10 Domicilio Legal
11 Departamento 12 Provincia
13 Distrito 14 Referencia Direccin
15 Telfono 16 Fax 17 Correo electrnico
Datos del Terreno / Granja / Establecimiento Productor y Proveedor de Semen Porcino / Zoocriadero/ Acopio / Otros
18 Nombre del terreno / Granja/ Centro Productor o Proveedor de Semen / Acopio / Otro 19 Departamento
20 Provincia 21 Distrito
22 Centro Poblado 23 Referencia Ubicacin del Terreno
24 Telfono 25 Fax (opcional) 26 Contacto
27 Giro de Produccin o actividad principal
Recria Reproductores Ciclo completo Otro..
Datos de Propietario del Predio (Terreno)

28 Estado del Propietario del predio 29 Razn Social
33 Nombre(s) 34 Tipo Documento

DNI CE
36 Domicilio Legal (Dpto/Prov/Dist) 37 Telefono / Fax / Correo
Datos del Responsable de Sanidad
40 Nombre(s) 41 Tipo Documento

DNI CE
43 Domicilio Legal (Dpto/Prov/Dist) 44 N Colegiatura (CMVP) 45 Telefono / Fax / Correo
* Adjuntar lista de proveedores y procedencia de los animales (en caso de acopiador de ganado porcino)
** En caso sea responsable de mas de una granja indicar al dorso de la hoja de solicitud los ITEMS 18 al 37, por cada gra
Declaro tener conocimiento de las disposiciones establecidas en la Ley N 1059 (Ley de Sanidad Agraria) y el Decreto
Supremo N 02-2010-AG (Reglamento del Sistema Sanitario Porcino).
Lugar y Fecha
Firma
Apellidos y nombres
D.N.I / C.E.
UD DE AUTORIZACINES Y REGISTROS
L SISTEMA SANITARIO PORCINO
Formato REG-SCEE-RSSP-05
:
el N 26)
al 37; en caso sea responsable de mas de una granja indicar )**
. (indique)
Representante legal (presentar constancia)

04 RUC
09 N Documento
ero/ Acopio / Otros
30 RUC
35 N Documento
efono / Fax / Correo

42 N Documento
Telefono / Fax / Correo
TEMS 18 al 37, por cada granja.
dad Agraria) y el Decreto

(Formato cod.: IA-01)
SOLICITUD DE REGISTRO DE PRODUCTO BIOLGICO FORMULADO
SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS AGRCOLAS


1 NOMBRE DEL PRODUCTO
2 NOMBRE DEL FABRICANTE 3 NOMBRE DEL IMPORTADOR
1 Los datos del producto formulado segn Anexo 3 del DS 15-95-AG.

2 Copia del Certificado de anlisis fsico - qumico del producto refrendado por un pas oficial (cuando no puedan ser efectuados en el pas).
3 Certificado Oficial de libre comercializacin interna que indique el uso recomendado o del Certificado que acredite que el producto esta
aprobado y autorizado para los fines que se destine; otorgado por la Autoridad oficial del pas de origen; presentado con una antigedad no
mayor de un ao. En caso el producto no se comercialice en el pas de origen por razones no toxicolgicas, certificado de libre venta de otros
pases, con la previa conformidad del SENASA.
4 Resultados de ensayo(s) biolgico(s) realizados en el pas por estaciones experimentales estatales o privadas, centros de investigacin o
profesionales especializados debidamente autorizados por el SENASA, de acuerdo al Anexo 4 del DS 15-95-AG para productos nacionales o
importados.
5 Datos sobre la toxicidad biolgica del producto formulado, conforme a lo que se seala en el Anexo 5 del DS 15-95-AG.
6 Datos de los efectos del producto sobre la flora, fauna y el ambiente en general.
7 Datos sobre el envase a expenderse, (tipo, material, peso neto, peso bruto y contenido kilogramos litros) y las caractersticas generales de
seguridad sern presentados de acuerdo a la Norma Tcnica Peruana N 319.212.1985 para envases de plaguicidas establecido por INDECOPI.
8 Registro de marca otorgado por INDECOPI, si lo hubiera.
9 Proyecto y modelo de etiqueta segn Anexo 6 del DS 15-95-AG
Lugar y fecha,
. .
PROFESIONAL RESPONSABLE REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO
DO
efectuados en el pas).
que el producto esta
con una antigedad no
ado de libre venta de otros
os de investigacin o
ara productos nacionales o
aractersticas generales de
establecido por INDECOPI.
.
SOLICITUD DE REGISTRO DE PRODUCTO EXPERIMENTAL BIOLGICO FORMULADO


1 MARCA DE FABRICA (NOMBRE COMERCIAL O DENOMINACIN PROVISIONAL) 2 I.A.
3 CLASE DEL PRODUCTO 4 CANTIDAD A IMPORTAR

PARTE III. DEL EXPERIMENTO
1 PERIODOS PROBABLES DEL AO EN QUE SE CONDUCIR EL EXPERIMENTO 2 NOMBRE DE EXPERIMENTADORES RESPONSABLES
3 CULTIVOS DONDE SE CONDUCIR EL EXPERIMENTO 5 EFECTOS COLATERALES EN OTRAS FORMAS BIOLGIC
4 ESPECIES DONDE SE APLICAR EL EXPERIMENTO

4.1 ESPECIES ZOOLGICAS 4.2 ESPECIES VEGETALES 4.3 MICROORGANISMOS PATGENOS
6 FORMA Y CONDICIONES GENERALES EN QUE SE CONDUCIR(N) EL(LOS) EXPERIMENTO(S)

6.1 DOSIS 6.2 CONCENTRACIN 6.3 FORMAS DE APLICACIN 6.4
1 Marca de Fbrica (nombre comercial del producto si lo tiene) o denominacin provisional.

2 Ingrediente activo(s) y composicin qumica del producto a ensayarse.
3 Datos sobre la toxicidad aguda y crnica del plaguicida agrcola formulado para el hombre o animales de sangre caliente.
4 Antecedentes y datos de ensayos toxicolgicos y ambientales, incluyendo literatura cientfica actualizada, demostrando no ser peligroso para
la salud humana, animal y el medio ambiente.
Lugar y fecha,
. .
FORMULADO
ENTADORES RESPONSABLES
ES EN OTRAS FORMAS BIOLGICAS
CROORGANISMOS PATGENOS
OTRO
trando no ser peligroso para

.
SOLICITUD DE RENOVACIN DE REGISTRO DE PRODUCTO EXPERIMENTAL BIOLGICO FORMULADO


PARTE II. DEL REGISTRO A MODIFICAR
1 MARCA DE FABRICA (NOMBRE COMERCIAL O DENOMINACIN PROVISIONAL) 2 N DE REGISTRO

1 Datos obtenidos durante el primer ao, acerca del estado en que se encuentran los estudios sobre los resultados de eficacia
Lugar y fecha,
. .
O FORMULADO
ultados de eficacia
ometo a las sanciones
.
SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE IMPORTADOR-EXPORTADOR, FABRICANTE Y ENVASADOR,

DISTRIBUIDOR DE PRODUCTO BIOLGICOS FORMULADOS DE USO AGRCOLA


PARTE II. DEL TIPO DE REGISTRO DE LA EMPRESA
FABRICANTE - ENVASADOR IMPORTADOR - EXPORTADOR DISTRIBUIDOR
PARTE III. DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

1 NOMBRE 2 N DE REGISTRO
Lugar y fecha,
. .
VASADOR,
LA
o declarado
SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE IMPORTADOR, EXPORTADOR, DISTRIBUIDOR, FABRICANTE,

FORMULADOR O ENVASADOR DE PLAGUICIDAS QUMICOS DE USO AGRCOLA


FABRICANTE FORMULADOR ENVASADOR
IMPORTADOR EXPORTADOR DISTRIBUIDOR
PARTE III. UBICACIN DE LAS PLANTAS O FBRICAS, BODEGAS Y ALMACENES

PARTE III. DEL ASESOR TCNICO

1 NOMBRE 2 COLEGIATURA / EQUIVALENCIA
1 Descripcin de instalaciones y equipos de que dispone para la fabricacin, formulacin o envase, almacenamiento,
manejo y eliminacin de desechos, segn el caso.
2 Constancia de que se dispone de laboratorio propio o que cuenta con los servicios de un laboratorio reconocido por
el SENASA o acreditado para el control de calidad de los productos.
3 Copia de la licencia, permiso o autorizacin del Ministerio de Salud y del organismo nacional del Ambiente, o de las
autoridades que hagan sus veces.
4 En todos los casos que sea aplicable, el solicitante del registro deber incluir Programas de Salud Ocupacional.
5 Nombre del asesor tcnico responsable, con colegiatura o su equivalencia (el requisito se cumple mediante la
presentacin de una declaracin jurada).
Lugar y fecha,
. .
ASESOR TCNICO REPRESENTANTE LEGAL
SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE ESTABLECIMIENTOS COMERCIALES, ALMACENES O DEPSITOS

DE PLAGUICIDAS QUMICOS DE USO AGRCOLA
SR. JEFE DEL REA DE INSUMOS AGROPECUARIOS E INOCUIDAD AGROALIMENTARIA


ESTABLECIMIENTO COMERCIAL ALMACN
PARTE III. DEL ASESOR TCNICO

1 NOMBRE
PARTE IV. DEL ESTABLECIMIENTO
1 DESCRIPCIN DE LAS INSTALACIONES 2 PERSONAL
3 EQUIPOS 4 OTRO
Declaracin jurada de contar con los servicios de un asesor tcnico que cumpla el perfil exigido por la normativa. No
aplica para el registro de almacenes.
Lugar y fecha,
. .
Nota: El registro de sucursales de establecimientos registrados ser considerado como un nuevo registro,
independiente, debiendo contar con su respectivo asesor tcnico.
SOLICITUD DE REGISTRO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE EMPRESAS IMPORTADORAS -

EXPORTADORAS, FABRICANTES - ENVASADORAS, DISTRIBUIDORAS DE PRODUCTOS
BIOLGICOS FORMULADOS DE USO AGRCOLA


1 NOMBRE DEL PROFESIONAL RESPONSABLE 2 DNI N
3 N CIP

1 Acreditacin de ser Ingeniero Agrnomo colegiado.
2 Copia del certificado o contrato de trabajo que acredite el vnculo laboral con la empresa
Lugar y fecha,
...
SELLO DE LA EMPRESA
RTADORAS -
DUCTOS
SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE PERSONAS QUE CONDUZCAN ENSAYOS DE EFICACIA
USUARIO CON: DNI RUC

(Llenar parte III) (Llenar parte I Y II)
PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE - RUC

NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 R.U.C. N

1 NOMBRE DEL EXPERIMENTADOR (MAS DE UNO) 2 DNI N
3 N CIP
* Indicar actividad principal que realiza
PARTE III. INFORMACIN DEL SOLICITANTE - DNI

NOMBRE 2 DNI N
3 N CIP
* Indicar actividad principal que realiza
Lugar y fecha,
. .
SOLICITUD DE PERMISO PARA EXPERIMENTACIN DE PLAGUICIDA QUMICO DE USO AGRCOLA


PARTE II. DEL FABRICANTE O FORMULADOR
1 NOMBRE DE LA EMPRESA 2 N DE REGISTRO
PARTE III. INFORMACIN DEL PRODUCTO
1 NOMBRE DEL PRODUCTO 2 NOMBRE COMN DEL PLAGUICIDA 3 NOMBRE QUMICO
4 TIPO DE FORMULACIN 5 CANTIDAD A IMPORTAR

1 Frmula estructural
2 Composicin qumica: ingredientes activos y aditivos (descripcin y contenido)
3 Caractersticas fsicas y qumicas
4 Protocolo de ensayo de eficacia, de conformidad con lo dispuesto en el Manual Tcnico Andino
5 Indicaciones sobre la toxicidad aguda oral, dermal e inhalatoria toxicidad subcrnica de 90 das y toxicidad
crnica, y pruebas de mutagnesis, mnimo 2; neurotoxicidad cuando fuere aplicable.
6 Informacin sobre ecotoxicidad del producto, toxicidad aguda en aves, organismos acuticos y abejas.
7 Informacin sobre estudios bsicos de residualidad, degradabilidad y persistencia
8 Precauciones de uso
9 Elementos de proteccin para el manejo y controles de salud de los aplicadores
10 Tratamiento y disposicin de desechos y residuos.
11 Forma de eliminacin de los cultivos tratados
12 Recomendaciones para el mdico y tratamientos
Lugar y fecha,
. .
SOLICITUD DE RENOVACIN DEL PERMISO PARA EXPERIMENTACIN DE PLAGUICIDA QUMICO

DE USO AGRCOLA


PARTE II. DEL PERMISO A RENOVAR
1 NOMBRE DEL PRODUCTO 2 N DE PERMISO
de eficacia efectuadas.
de las pruebas
Lugar y fecha,
. .
MICO
SOLICITUD DE REGISTRO NACIONAL DE PLAGUICIDA QUMICO DE USO AGRCOLA

1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 N DE REGISTRO
3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 4 R.U.C. N

14 NOMBRE DEL PRODUCTO 15 INGREDIENTE ACTIVO
16 USO PROPUESTO
16.1 CULTIVO 16.2 PLAGA 16.3 NOMBRE CIENTFICO DE LA PLAGA
17 TIPO Y CDIGO DE FORMULACIN 18 PAS DE ORIGEN
PARTE III. DEL FABRICANTE

19 INGREDIENTE ACTIVO 20 NOMBRE DE LA EMPRESA 21 PAS
PARTE IV. DEL FORMULADOR

22 NOMBRE DE LA EMPRESA 23 PAS

1 Tres copias del dossier tcnico segn Anexo 2 de la Decisin 436 CAN (Adjunto)
Lugar y fecha,
. .
(Formato cod.: IA-13.1)
REQUISITOS PARA EL REGISTRO DE UN PQUA SEGN EL ANEXO 2 DE LA DECISIN 436
A) DEL INGREDIENTE ACTIVO GRADO TCNICO
1. IDENTIDAD
1.1 Solicitante
1.2 Fabricante y pas de origen
1.3 Nombre comn: Aceptado por ISO, o equivalente
1.4 Nombre qumico: Aceptado o propuesto por IUPAC
1.5 Nmero de cdigo experimental que fue asignado por el fabricante
1.6 Frmula emprica, peso molecular
1.7 Frmula estructural
1.8 Grupo qumico
1.9 Grado de pureza (de acuerdo con el origen qumico)
1.1 Ismeros (identificarlos)
1.11 Impurezas (identificarlas)
1.12 Aditivos (Ejemplo: estabilizantes)(identificarlos)
2. PROPIEDADES FSICAS Y QUMICAS

2.1 Aspecto
2.1.1 Estado fsico
2.1.2 Color
2.1.3 Olor
2.2 Punto de fusin
2.3 Punto de ebullicin
2.4 Densidad
2.5 Presin de vapor
2.6 Espectro de absorcin
2.7 Solubilidad en agua
2.8 Solubilidad en disolventes orgnicos
2.9 Coeficiente de participacin en n-octanol/agua
2.10 Punto de ignicin
2.11 Tensin superficial
2.12 Propiedades explosivas
2.13 Propiedades oxidantes
2.14 Reactividad con el material de envases
2.15 Viscosidad
3. ASPECTOS RELACIONADOS A SU UTILIDAD

3.1 Mecanismo de accin: efectos sobre los organismos plagas (Ej. Txico por inhalacin, contacto, sistmico u otras formas
3.2 Organismos nocivos controlados
3.3 Modo de accin sobre las plagas
3.4 mbito de aplicacin previsto (Ejemplo: campo, invernadero u otros)
3.5 Condiciones fitosanitarias y ambientales para su uso
3.6 Resistencia (informacin sobre desarrollo de resistencia y estrategias de monitoreo)
4. EFECTOS TXICOS EN ESPECIES MAMFERAS
4.1 Toxicidad aguda
4.1.1 Oral
4.1.2 Drmica
4.1.3 Inhalatoria
4.1.4 Irritacin cutnea y ocular
4.1.5 Sensibilizacin
4.2 Toxicidad subcrnica (13 a 90 das)
4.2.1 Oral acumulativa
4.2.2 Administracin oral en roedores y en no roedores
4.2.3 Otras vas (si procede): inhalacin drmica
4.3 Toxicidad crnica
4.3.1 Oral a largo plazo (2 aos)
4.4 Carcinogenicidad
4.5 Mutagenicidad: (invivo e invitro)
4.6 Compatibilidad toxicolgica: Potenciacin, sinergismo, aditividad (para mezclas de principios activos)
4.7 Efectos sobre la reproduccin
4.7.1 Teratogenicidad
4.7.2 Estudio sobre por lo menos 2 generaciones en mamferos
4.8 Metabolismos en mamferos
4.8.1 Estudios de la administracin oral y drmica
4.8.1.1 Absorcin
4.8.1.2 Distribucin
4.8.1.3 Excrecin
4.8.2 Explicacin de las rutas metablicas
4.9 Informacin mdica obligatoria
4.9.1 Diagnstico y sntomas de intoxicacin
4.9.2 Tratamiento propuesto:
4.9.2.1 Primeros auxilios
4.9.2.2 Tratamiento mdico
4.9.2.3 Antdotos (Cuando existan)
4.10 Estudios adicionales
4.10.1 Estudios de neurotoxicidad
4.10.2 Efectos txicos de metabolitos de importancia toxicolgica, procedentes de los vegetales tratados cuando stos sean
diferentes de los identificados en los estudios sobre animales
4.10.3 Estudios especiales justificados
4.11 Informacin mdica complementaria disponible
4.11.1 Diagnstico de intoxicacin:
4.11.1.1 Observaciones de casos clnicos accidentales y deliberados
4.11.1.2 Observaciones provenientes de estudios epidemiolgicos
4.11.1.3 Observaciones sobre alergias
4.12 Biodegradacin
5. EFECTOS TXICOS SOBRE OTRAS ESPECIES

5.1 Efectos sobre las aves
5.1.1 Toxicidad aguda en faisn, codorniz, pato silvestre u otra especie validada
5.1.2 Toxicidad a corto plazo (estudio en una especie 8 das) en faisn, codorniz, pato silvestre u otra especie validada
5.1.3 Efectos en la reproduccin en faisn, codorniz, pato silvestre u otra especie validada
5.2 Efectos sobre organismos acuticos
5.2.1 Toxicidad aguda para peces, trucha arco iris, carpas u otras especies validadas
5.2.2 Toxicidad crnica para peces, trucha arco iris, carpas u otras especies validadas
5.2.3 Efectos en la reproduccin y tasa de crecimiento de peces, trucha arco iris, carpas u otras especies validadas
5.2.4 Bioacumulacin en peces, trucha arco iris, carpas u otras especies validadas
5.2.5 Toxicidad aguda para Daphnia magna
5.2.6 Estudios crnicos en Daphnia magna
5.2.7 Efectos sobre el crecimiento de las algas Selenastrum capricornutum u otra especie validada
5.3 Efectos sobre otros organismos distintos al objetivo
5.3.1 Toxicidad aguda para abejas oral y por contacto
5.3.2 Toxicidad aguda para artrpodos benficos (Ej. : depredadores)
5.3.3 Toxicidad para lombrices de tierra, Eisenia foetida u otra especie validada
5.3.4 Toxicidad para microorganismos del suelo (nitrificadores)
5.4 Otros estudios
5.4.1 Desarrollo de diseos experimentales de campo: simulados o reales para el estudio de efectos especficos cuando se
justifique
6. RESIDUOS EN PRODUCTOS TRATADOS

6.1 Identificacin de los productos de degradacin y la reaccin de metabolitos en plantas o productos tratados
6.2 Comportamiento de los residuos de la sustancia activa y sus metabolitos desde la aplicacin a la cosecha, cuando sea relevante.
Absorcin, distribucin o conjugacin con los ingredientes de la planta y la disipacin del producto para el ambiente
6.3 Datos sobre residuos, obtenidos mediante pruebas controladas
7. EFECTOS SOBRE EL MEDIO ABIOTICO

7.1 Comportamiento en el suelo. Datos para 3 tipos de suelos patrones
7.1.1 Degradacin: tasa y vas (hasta 90%) incluida la identificacin de:
7.1.1.1 Procesos que intervienen
7.1.1.2 Metabolitos y productos de degradacin
7.1.1.3 Absorcin y desorcin y movilidad de la sustancia activa y si es relevante, de sus metabolitos
7.1.2 Magnitud y naturaleza de los residuos. Mtodos de disposicin final de los remanentes y productos fuera de
especificacin
7.2 Comportamiento en el agua y en el aire
7.2.1 Tasas y vas de degradacin en medio acuoso
7.2.2 Hidrlisis y fotlisis (si no fueron especificados en las propiedades fsicas y qumicas)
8. INFORMACIN CON RESPECTO A LA SEGURIDAD

8.1 Sistemas de tratamiento de aguas y suelos contaminados
8.2 Procedimientos para la destruccin de la sustancia activa y para la descontaminacin
8.3 Posibilidades de recuperacin (si se dispone)
8.4 Posibilidades de neutralizacin
8.5 Incineracin controlada (condiciones)
8.6 Depuracin de las aguas
8.7 Mtodos recomendados y precauciones de manejo durante su manipulacin, almacenamiento, transporte y en caso de incendio
8.8 En caso de incendio, productos de reaccin y gases de combustin
8.9 Informacin sobre equipo de proteccin individual
8.10 Hoja de seguridad en espaol elaborada por el fabricante
9 MTODOS ANALTICOS
9.1 Mtodo analtico para la determinacin de la sustancia activa pura
9.2 Mtodos analticos para la determinacin de productos de degradacin, ismeros, impurezas (de importancia toxicolgica o
ecotoxicolgica) y de aditivos (Ej.: estabilizantes)
9.3 Mtodo analtico para la determinacin de residuos en plantas tratadas, productos agrcolas, alimentos procesados, suelo y
agua. Se incluir la tasa de recuperacin y los lmites de sensibilidad metodolgica
9.4 Mtodos analticos para aire, tejidos y fluidos animales o humanos (cuando estn disponibles)
B) DEL PRODUCTO FORMULADO

1. DESCRIPCIN GENERAL
1.1 Nombre y domicilio del solicitante
1.2 Nombre y domicilio del formulador
1.3 Nombre del producto
1.4 Nombre de la sustancia activa y especificaciones de calidad del tem A) 1 y 2, y documento del fabricante de la misma,
autorizndolo a que se utilice su informacin en apoyo del Registro del formulado, cuando sea aplicable
1.5 Clase de uso a que se destina (Ej.: herbicida, insecticida)
1.6 Tipo de formulacin (Ej: polvo mojable, concentrado emulsionable)
2. COMPOSICIN
2.1 Contenido de sustancia(s) activa(s), grado tcnico, expresado en % p/p p/v
Certificado analtico de composicin, expedido por un laboratorio reconocido por la Autoridad Nacional Competente o
acreditado a nivel nacional o subregional, segn corresponda o por el laboratorio del fabricante
2.2 Contenido y naturaleza de los dems componentes incluidos en la formulacin. Certificado analtico de composicin, expedido
por un laboratorio reconocido por la Autoridad Nacional Competente
2.3 Mtodo o Mtodos de anlisis para determinacin del contenido de sustancia(s) activa(s)
3. PROPIEDADES FSICAS Y QUMICAS

3.1 Aspecto:
3.1.1 Estado fsico
3.1.2 Color
3.1.3 Olor
3.2 Estabilidad en el almacenamiento (respecto de su composicin y a las propiedades fsicas relacionadas con el uso)
3.3 Densidad relativa
3.4 Inflamabilidad:
3.4.1 Para lquidos, punto de inflamacin
3.4.2 Para slidos, debe aclararse si el producto es o no inflamable
3.5 pH
3.6 Explosividad
4. PROPIEDADES FSICAS DEL PRODUCTO FORMULADO, RELACIONADAS CON EL USO

4.1 Humedad y humectabilidad (para los polvos dispersables)
4.2 Persistencia de espuma (para los formulados que se aplican en el agua)
4.3 Suspensibilidad para los polvos dispersables y los concentrados en suspensin
4.4 Anlisis granulomtricos en hmedo/tenor de polvo (para los polvos dispersables y los concentrados en suspensin)
4.5 Anlisis granulomtricos en seco (para grnulos y polvos)
4.6 Estabilidad de la emulsin (para los concentrados emulsionables)
4.7 Corrosividad
4.8 Incompatibilidad conocida con otros productos (Ej: fitosanitarios y fertilizantes)
4.9 Densidad a 20C en g/ml (para formulaciones lquidas)
4.10 Punto de inflamacin (aceites y soluciones)
4.11 Viscosidad (para suspensiones y emulsiones)
4.12 Indice de sulfonacin (aceites)
4.13 Dispersin (para grnulos dispersables)
4.14 Desprendimiento de gas (solo para grnulos generadores de gas u otros productos similares)
4.15 Soltura o fluidez para polvos secos
4.16 Indice de yodo e ndice de saponificacin (para aceites vegetales)
5. DATOS SOBRE APLICACIN DEL PRODUCTO FORMULADO

5.1 Ambito de aplicacin
5.2 Efecto sobre plagas y cultivos
5.3 Condiciones en que el producto puede ser utilizado
5.4 Dosis
5.5 Nmero y momentos de aplicacin
5.6 Mtodos de aplicacin
5.7 Instrucciones de uso
5.8 Fecha de reingreso al rea tratada
5.9 Periodo de carencia o espera
5.10 Efecto sobre cultivos sucesivos
5.11 Fitotoxicidad
5.12 Usos propuestos y aprobados en otros pases, especialmente en la Subregin Andina
5.13 Estado de registro en la Subregin Andina y en terceros pases
5.14 Informe de ensayos de eficacia realizados en el pas segn Protocolo consignado en el Manual Tcnico con una antigedad no
mayor de 5 aos
6. ETIQUETADO DEL PRODUCTO FORMULADO

Proyecto de etiqueta y cuando corresponda, el proyecto de hoja Adjunta de instrucciones de acuerdo a las especificaciones
establecidas en el Manual Tcnico
7. ENVASES Y EMBALAJES PROPUESTOS PARA EL PRODUCTO FORMULADO

7.1 Envases
7.1.1 Tipo
7.1.2 Material
7.1.3 Capacidad
7.1.4 Resistencia
7.2 Embalajes
7.2.1 Tipo
7.2.2 Material
7.2.3 Capacidad
7.2.4 Resistencia
7.3 Accin del producto sobre el material de los envases
7.4 Procedimientos para la descontaminacin y destruccin de los envases
8. DATOS SOBRE EL MANEJO DE SOBRANTES DEL PRODUCTO FORMULADO

8.1 Procedimientos para la destruccin de la sustancia activa y para la descontaminacin
8.2 Mtodos de la disposicin final de los residuos
8.3 Posibilidades de recuperacin (si se dispone)
8.4 Posibilidades de neutralizacin
8.5 Incineracin controlada (condiciones)
8.6 Depuracin de las aguas
8.7 Mtodos recomendados y precauciones de manejo durante su manipulacin, almacenamiento, transporte y en caso de incendio
8.8 En caso de incendio, productos de reaccin y gases de combustin
8.9 Informe sobre equipo de proteccin individual
8.10 Procedimientos de limpieza del equipo de aplicacin
9. DATOS SOBRE RESIDUOS DEL PRODUCTO FORMULADO

9.1 Datos obtenidos en base a ensayos protocolizados, segn las normas internacionales (Directrices de la FAO para el
establecimiento de Lmites Mximos de Residuos (LMRs) (Segn lo establecido en el Manual Tcnico)
10. TOXICOLOGIA DEL PRODUCTO FORMULADO

10.1 Toxicidad aguda para mamferos
10.1.1 Oral
10.1.2 Dermal
10.1.3 Inhalatoria
10.1.4 Irritacin cutnea, ocular (cuando los materiales en evaluacin sean corrosivos se omitirn estos estudios)
10.1.5 Sensibilizacin cutnea
10.2 Genotoxicidad
10.3 Informaciones mdicas obligatorias
10.3.1 Diagnstico y sntomas de intoxicacin, tratamientos propuestos: primeros auxilios, antdotos y tratamiento mdico
10.4 Informacin mdica complementaria disponible
10.4.1 Diagnstico de intoxicacin
10.4.2 Informacin sobre casos clnicos accidentales y deliberados (cuando estn disponibles)
11. EFECTOS DEL PRODUCTO FORMULADO SOBRE EL AMBIENTE

11.1 Efectos txicos sobre especies no mamferas
11.1.1 Efectos txicos sobre las aves:
11.1.1.1 Toxicidad oral letal media de dosis nica en faisn, codorniz, pato silvestre u otra especie validada.
11.1.1.2 Toxicidad oral letal media dietaria en faisn, codorniz, pato silvestre u otra especie validada
11.1.2 Efectos txicos sobre organismos acuticos
11.1.2.1 Concentracin letal media de 94 horas en trucha arco iris, carpa u otras especies validadas
11.1.2.2 Concentracin letal media en microcrustceos: Daphnia magna u otra especie validada
11.1.2.3 Concentracin de inhibicin media en algas: Selenastrum capricornutum u otra especie validada
11.1.3 Efectos txicos sobre abejas:
11.1.3.1 Toxicidad letal media en Apis mellifera
11.2 Efectos txicos sobre especies mamferas (ver punto 9)
11.3 Efectos sobre el medio ambiente
11.3.1 Comportamiento en el suelo:
11.3.1.1 Residualidad
11.3.1.2 Lixiviacin
11.3.1.3 Degradabilidad
11.3.2 Comportamiento en el agua y en el aire:
11.3.2.1 Residualidad
11.3.2.2 Degradabilidad
11.3.2.3 Volatilidad
11.4 Informe de Evaluacin del riesgo y Plan de Manejo Ambiental segn lo establecido en el Manual Tcnico
12. INFORMACIN ADICIONAL SOBRE OTRAS SUSTANCIAS COMPONENTES DE LA FORMULACIN

12.1 Datos relativos a disolventes, emulsionantes, adhesivos, estabilizantes, colorantes y toda otra sustancia componente de la
formulacin, de importancia toxicloga y ecotoxicolgica
13. HOJA DE SEGURIDAD en espaol elaborada por el fabricante o formulador
14. RESUMEN DE LA EVALUACIN DEL PRODUCTO (grado tcnico y formulado)

Sntesis de la interpretacin tcnica cientfica de la informacin qumica del plaguicida, correlacionada con la informacin
resultante de los estudios de eficacia, toxicolgicos, ecotoxicolgicos y ambientales
Nota: el tipo de informacin a presentar por cada requisito se encuentra sealada en la Resolucin 630, que aprueba el Manual Tcnico
Andino.
36
mas
tos sean
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edad no
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y en caso de incendio
cnico)
mdico
anual Tcnico
N Solicitud REG-SIA-001
Evaluacin y Supervisin de
Fecha:
Ensayo de Eficacia PLAGUICID
PLAGUICIDAS
(PROTOCOLO)
01 Titulo del ensayo
I SOLICITUD
Datos del Solicitante
02 Tipo Razn Social 03 Razn Social (Segn RUC) 04 N RUC
Domicilio Legal
05 Direccin 06 Departamento 07 Provincia 08 Distrito
09 Referencia Direccin 10 Telfono 11 Fax 12 Direccin Electrnica
Representante Legal
13 Apellido Paterno 14 Apellido Materno 15 Nombres 16 Tipo Documento 17 N Doc
DNI CE
II CONDICIONES EXPERIMENTALES
Datos Generales del Ensayo
18 Objetivo del ensayo
19 Motivo del ensayo

Ampliacin de Uso Modificacin de Dosis Registro Comercial
20 Nombre y Apellido del experimentador del ensayo
1
2
21 Nombre comn del cultivo 22 Nombre cientfico del cultivo
23 Nombre comn de la plaga 24 Identificacin de la plaga (Nombre cientfico de la especie)
Herbicida SI NO
25 Comportamiento de la plaga
26 Condicin del Experimento 27 Ubicacin geogrfica y caractersticas agro ecolgicas
Campo Almacn Invernadero En dos zonas diferentes En la misma zona (2 camp

Indicar los lugares considerados para realizar los ensayos
28 Departamento 29 Provincia 30 Distrito 31 Fecha probable de inicio
Mes inicio
Diseo de Experimento
32 Diseo del Experimento 33 Otro Diseo 34 Tamao de Parcela (poner valor numrico)
DBCA Otro rea . m2 N de surcos (anuales)

Largo . m
N de Tratamientos N de Repeticiones
35 36 Ancho . m N de plantas (rboles)
37 Otra informacin no considerada en esta seccin
III APLICACIN DE LOS TRATAMIENTOS

Plaguicida en Prueba (bajo evaluacin)
38 Tipo de Plaguicida 39 Nombre del Plaguicida Clase qumica
Plaguicida comercial Plaguicida Experimental

40 Ingrediente (s) activo (s) y concentracin(es) 41 Formulacin Otro:
42 Modo de accin 43 Indicar otro modo de accin

Contacto Sistmico Traslaminar Otro
44a Considera Plaguicida de Referencia S No
44b Justificar en caso de no considerar plaguicida de referencia
Datos del Plaguicida de Referencia

45 Nombre del Plaguicida
46 Ingrediente (s) activo (s) y concentracin(es) 47 Formulacin
48 Modo de accin 49 Indicar otro modo de accin

Contacto Sistmico Traslaminar Otro
50a Coadyuvante Si No
50 b Nombre Comercial 51 Dosis %
.
Modo de Aplicacin
52 Tipo de Aplicacin 53 Describir otro tipo de aplicacin
Aspersin Espolvoreo Inyeccin Incorporacin Sistema Riego

Impregnacin UBV Inmersin Incorporacin Fondo de Surco
Fumigacin Drench Cebo Txico Otro
54 Tipo Equipo Usado 55 Describir Otro Equipo Usado 56 Tipo de Boquilla
Moch. Manual Parihuela Otro

Mochila Motor Bomba Tractor
57 Momento de Aplicacin del Plaguicida 58 Unidades de la Dosis del Plaguicida
Edad del cultivo Litro/200 litros Kilo/200 litros
Aplicaciones del Plaguicida Fenologa del cultivo Nivel de la plaga valor unidad
1ra aplicacin L/Ha Kg./Ha
2da aplicacin (mnimo 2 eval. antes de esta aplicacin) 59 Otras Unidades.
3ra aplicacin (mnimo 2 eval. antes de esta aplicacin)
4ta aplicacin (mnimo 2 eval. antes de esta aplicacin)
60 Dosis y Volumen 61
Tratamiento Dosis Tratamiento Dosis
Testigo absoluto (T0) Plaguicida en prueba (T4) .
Plaguicida de referencia (TR) . Plaguicida en prueba (T5) .
Plaguicida en prueba (T1) . Plaguicida en prueba (T6) .
62 Indicar otro equipo de Uso de Proteccin
63 Aplicacin segn estado del insecto 64 Indicar otro

Huevo Larva Ninfa Adulto Otro
65 Aplicacin del fungicida 66 Aplicacin del herbicida
Sin enfermedad (Preventivo) Cultivo Maleza
Con enfermedad (Curativo) Pre emergente
Post emergente
III MODO DE EVALUACIN, DE REGISTRO DE DATOS Y MEDICIONES

Datos metereolgicos del aire y del suelo
68 Condicin del suelo 70 Condiciones ambientales
Humedad Temperatura Humedad relativa
Textura Otro Temperatura
Precipitacin
69 Indicar otra condicin del suelo a considerar 71 Indicar otra condicin ambiental a considerar
Mtodo, momento y frecuencia de evaluacin

72 Determinacin de la unidad(es) de muestreo considerado(s) 73 Nmero de unidades de muestreo 74 Nmero de unidades de muestreo por parcela
considerado por planta
Evaluacin de la plaga :
75 Nmero de evaluaciones: 76 Escala de evaluacin.

Si No
1 Evaluacin Antes de aplicacin del plaguicida 77 Justificar en caso no utilice escala de evaluacin.
2 Evaluacin Das despus de la aplicacin (DDA)
3 Evaluacin DDA
4 Evaluacin DDA
5 Evaluacin DDA
6 Evaluacin DDA
7 Evaluacin DDA
8Evaluacin DDA
9 Evaluacin DDA
10 Evaluacin DDA
78 Descripcin de la escala en caso de utilizarla ( indicar la referencia bibliogrfica) 79 Describir el mtodo de evaluacin (indicar la referencia bibliogrfica)
81 Informacin y evaluaciones adicionales que se remitir en el informe final

Se observar e informar cualquier signo o sntoma de fitotoxicida durante el ensayo.
Se observar e informar el efecto sobre otros organismos no objeto de control .
Se observar e informar el efecto del plaguicida sobre las especies benficas y sobre la vida silvestre.
Se informar de accesorios adicionales del tipo de equipo usado.
x
Se informar del consumo de agua (l/ha) de la calibracin realizada.
Se informar de tratamientos a las parcelas con otros plaguicidas.
Se informar del efecto del producto sobre las personas que lo aplican
Todas las pruebas sern conducidas dentro de las buenas prcticas agrcolas.
Se remitir la evaluacin de los datos de significacin de las mismas ( anlisis de varianza correspondiente al diseo estadstic
corresponda).
82 Documentos adjuntos
Nombre y Firma del Representante Legal Nombre y Firma del Asesor Tcnico
REG-SIA-001
PLAGUICIDA
PLAGUICIDAS
N RUC
N Doc
En la misma zona (2 campaas)
Fecha probable de inicio
Ao inicio Mes final Ao final

N de surcos (anuales)
N de plantas (rboles)
Otra clase qumica
scribir otro tipo de aplicacin
Kilo/200 litros %
Otro
Usos de Equipos de Proteccin
Mascaras
Guantes
Delantal / Ropa
Botas
Otro
Viento
Horas de sol
Otro
uestreo por parcela

dicar la referencia bibliogrfica)
spondiente al diseo estadstico cuando
a del Asesor Tcnico

SOLICITUD DE CAMBIO O ADICIN DE EMPRESAS FABRICANTES O FORMULADORAS O DE PAS DE

ORIGEN DE PLAGUICIDAS QUMICOS DE USO AGRCOLA REGISTRADOS
SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCION DE INSUMOS AGRICOLAS
PARTE I. INFORMACION DE LA EMPRESA SOLICITANTE

1 NOMBRE O RAZON SOCIAL 2 R.U.C. N
5 URBANIZACION 6 DISTRITO 7 PROVINCIA
8 DEPARTAMENTO 9 TELEFONO 10 FAX 11 EMAIL

13 ACTIVIDAD 14 N DE REGISTRO
PARTE II. DEL PRODUCTO A MODIFICAR
1 NOMBRE DEL PRODUCTO 2 N DE REGISTRO
PARTE III. DE LA MODIFCACION SOLICITADA
CAMBIO O ADICION DE FABRICANTE CAMBIO O ADICION DE FORMULADOR
CAMBIO O ADICION DE PAIS DE ORIGEN
1 CAMBIO O ADICION DE FABRICANTE

- Especificaciones tcnicas del ingrediente activo segn Anexo 2 de Decisin 436, tems A.1 y A.2)
2 CAMBIO O ADICION DE FORMULADOR

- Especificaciones tcnicas del producto formulado segn Anexo 2 de la Decisin 436, tems B.1, B.2, B.3 y B.4
3 AMPLIACION (CAMBIO O ADICION) DE PAIS DE ORIGEN

- Especificaciones tcnicas del ingrediente activo segn Anexo 2 de la Decisin 436, tems A.1 y A.2
- Especificaciones tcnicas del producto formulado segn Anexo 2 de Decisin 436, tems B.2, B.3 y B.4)
* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACION:
1 Certificado de anlisis qumico cualitativo y cuantitativo del ingrediente activo y el certificado de composicin
qumica del producto formulado, emitidos por un laboratorio nacional o internacional reconocido o acreditado.
2 Nuevo proyecto de etiqueta con los cambios propuestos.
4 Declaracin jurada indicando que ambos productos son iguales por reunir las mismas propiedades fsicas,
qumicas y toxicolgicas. (slo en caso de cambio o adicin de pas de origen).
Lugar y fecha,
. .
ASESOR TECNICO REPRESENTANTE LEGAL
SOLICITUD DE AMPLIACIN DE PAS DE ORIGEN DE PLAGUICIDA BIOLGICO FORMULADO


PARTE III. DEL PRODUCTO A MODIFICAR
3 NUEVO PAS

1 Certificado Oficial de libre comercializacin interna del producto o Certificado que acredite el uso del producto para los
fines que se recomienda. El certificado ser otorgado por la autoridad competente del pas de origen y que no tenga ms
de un ao de antigedad.
2 Declaracin Jurada indicando que el producto es igual al registrado por reunir sus mismas caractersticas fsicas,
qumicas y toxicolgicas.
Lugar y fecha,
. .
ORMULADO
oducto para los

que no tenga ms
SOLICITUD DE AMPLIACIN DE USO DE PLAGUICIDA BIOLGICO FORMULADO REGISTRADO


3 CULTIVO AL QUE SE APLICA 4 PLAGA A CONTROLAR (MAS DE UNO)

1 Datos de ensayos biolgicos, bajo las mismas condiciones exigidas para la inscripcin del producto formulado
2 Proyecto de nueva etiqueta comercial.
Lugar y fecha,
. .
EGISTRADO
SOLICITUD DE REUBICACIN DEL PRODUCTO EN UNA CATEGORA TOXICOLGICA

DIFERENTE A LA ORIGINAL



Proyecto de nueva etiqueta comercial.
Lugar y fecha,
. .
SOLICITUD DE IIV/APIV - AUTORIZACIN DE PLAGUICIDAS E INSUMOS VETERINARIOS PARA LA IMPORTACIN

DE PLAGUICIDA DE USO AGRCOLA FORMULADO - FINES COMERCIALES

1 N REGISTRO DE LA EMPRESA


PARTE III. DEL PRODUCTO
26 NOMBRE COMERCIAL 27 N DE REGISTRO
28 NOMBRE COMN (INGREDIENTE ACTIVO) 29 P.A.
30 CANTIDAD DE ENVASE 31 TIPO Y MATERIAL DE ENVASE
32 FECHA DE PRODUCCIN 33 FECHA DE VENCIMIENTO
34 FORMULADOR DEL PRODUCTO TERMINADO
34.1 NOMBRE 34.2 PAS DE ORIGEN
PARTE IV. DEL ENVO
35 PAS DE PROCEDENCIA 36 MEDIO DE TRANSPORTE 37 PESO NETO (Kg)
38 PESO BRUTO (Kg) 39 VALOR CIF (US$) 40 VALOR FOB (US$)
41 PUERTO DE EMBARQUE 42 PUNTO DE INGRESO 43 FECHA PROBABLE DE INGRESO
44 USO DEL PRODUCTO: TERMINADO PARA ENVASADO PARA ETIQUETADO
CDIGO DE ANO DE MANIFIESTO NUMERO DE MANIFIESTO PUERTO DE CDIGO DE LNEA

MODO ADUANA (3) (4) (4) EMBARQUE (5) (4) NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE (25)
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que
disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
...
SELLO DE LA EMPRESA

DE PLAGUICIDA DE USO AGRCOLA FORMULADO - AGRICULTOR IMPORTADOR USUARIO

1 N REGISTRO DE AIU


26 NOMBRE COMERCIAL 27 P.A.
28 NOMBRE COMN (INGREDIENTE ACTIVO)
31 CANTIDAD DE ENVASE 32 TIPO Y MATERIAL DE ENVASE
33 FORMULADOR DEL PRODUCTO TERMINADO
PARTE III. DEL ENVO
CDIGO DE NUMERO DE PUERTO DE EMBARQUE CDIGO DE

MODO ADUANA (3) AO DE MANIFIESTO (4) MANIFIESTO (4) (5) LNEA (4) NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE (25)
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas
que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
...
SELLO DE LA EMPRESA

DE PLAGUICIDA DE USO AGRCOLA FORMULADO - MUESTRAS

1 N REGISTRO DE LA EMPRESA


PARTE III. DEL PRODUCTO O INGREDIENTE ACTIVO
26 NOMBRE COMERCIAL 27 P.A.
28 NOMBRE COMN (INGREDIENTE ACTIVO)
29 CANTIDAD DE ENVASE 30 TIPO Y MATERIAL DE ENVASE 31 CAPACIDAD
34 FORMULADOR O FABRICANTE
PARTE IV. DEL ENVO
CDIGO DE ADUANA
MODO (3) ANO DE MANIFIESTO (4) NUMERO DE MANIFIESTO (4) PUERTO DE EMBARQUE (5) CDIGO DE LNEA (4) NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPOR
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de Cuarentena
del SENASA.
Lugar y fecha,
...
SELLO DE LA EMPRESA
GUICIDAS E INSUMOS VETERINARIOS PARA LA IMPORTACIN
RCOLA FORMULADO - MUESTRAS
CAPACIDAD
FECHA PROBABLE DE INGRESO
NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE (25)


DE INGREDIENTE ACTIVO GRADO TCNICO - MUESTRAS

1 N REGISTRO


27 GRADO DE PUREZA (%) 28 ESTADO FSICO
29 COLOR 30 OLOR 31 PAS DE ORIGEN
32 DEL ENVASE
32.1 CANTIDAD 32.2 TIPO Y MATERIAL DE ENVASE 32.3 CAPACIDAD
33 NOMBRE DEL FABRICANTE
36 PRODUCTO A FORMULAR 37 N DE REGISTRO
PARTE IV. DEL ENVO
39 PAS DE PROCEDENCIA 40 MEDIO DE TRANSPORTE
41 PESO BRUTO (Kg) 42 PESO NETO (Kg) 43 VALOR CIF (US$) 44 VALOR FOB (US$)

MODO ADUANA (3) ANO DE MANIFIESTO (4) MANIFIESTO (4) (5) LNEA (4) NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE (25)
Lugar y fecha,
...
SELLO DE LA EMPRESA

DE INGREDIENTE ACTIVO GRADO TCNICO

1 N REGISTRO


27 GRADO DE PUREZA (%) 28 ESTADO FSICO
29 COLOR 30 OLOR 31 PAS DE ORIGEN
32 DEL ENVASE
32.1 CANTIDAD 32.2 TIPO Y MATERIAL DE ENVASE 32.3 CAPACIDAD
33 NOMBRE DEL FABRICANTE
36 PRODUCTO A FORMULAR 37 N DE REGISTRO
PARTE IV. DEL ENVO
39 PAS DE PROCEDENCIA 40 MEDIO DE TRANSPORTE
41 PESO BRUTO (Kg) 42 PESO NETO (Kg) 43 VALOR CIF (US$) 44 VALOR FOB (US$)

MODO ADUANA (3) ANO DE MANIFIESTO (4) MANIFIESTO (4) (5) LNEA (4) NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE (2
Lugar y fecha,
...
SELLO DE LA EMPRESA
N DE PLAGUICIDAS E INSUMOS VETERINARIOS PARA LA IMPORTACIN
GREDIENTE ACTIVO GRADO TCNICO
CAPACIDAD
MEDIO DE TRANSPORTE
VALOR FOB (US$)
FECHA PROBABLE DE INGRESO
NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE (25)

SOLICITUD DE CERTIFICADO DE LIBRE COMERCIALIZACIN DE PLAGUICIDAS

DE USO AGRCOLA REGISTRADO EN EL PAS CON FINES DE EXPORTACIN


PARTE III. DEL PRODUCTO A EXPORTAR
Lugar y fecha,
. .
SOLICITUD DE CAMBIO DE TITULAR DE REGISTRO DE PLAGUICIDA QUMICO

DE USO AGRCOLA REGISTRADO


PARTE II. DEL PRODUCTO A EXPORTAR
PARTE III. DEL NUEVO TITULAR
1 NOMBRE DE LA EMPRESA 2 N DE REGISTRO

1 Formato de transferencia (segn Anexo 1 de Resolucin 630 de la CAN, que aprueba el Manual Tcnico Andino)
2 Carta del nuevo propietario confirmando la transferencia e incluyendo una Declaracin de confirmacin de que los
otros aspectos del registro se mantienen.
3 Proyecto de nueva etiqueta con los cambios propuestos.
Lugar y fecha,
. .
(Formato cod.: IP-01)
SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE ALIMENTOS, PREMEZCLAS Y ADITIVOS PARA ANIMALES

(EXCEPTO ALIMENTOS MEDICADOS)
SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS PECUARIOS

PARTE I . TIPO DE TRMITE
1 SOLICITUD INSCRIPCIN RENOVACIN
PARTE II. INFORMACIN DE LA EMPRESA FABRICANTE Y/O IMPORTADORA
2 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 N' DE REGISTRO SENASA 4 R.U.C. N
9 REGIN 10 TELFONO 11 FAX
12 EMAIL
13 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 14 DNI
15 NOMBRE DEL PROFESIONAL RESPONSABLE 16 DNI

PARTE III. INFORMACIN DEL FABRICANTE
17 NACIONAL EXTRANJERO
18 NOMBRE O RAZN SOCIAL 19 N DE RUC
20 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 21 TELFONO N
22 REGIN 23 PROVINCIA 24 DISTRITO 25
26 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO 27 DNI
PARTE IV. TITULAR DEL REGISTRO
PARTE V. INFORMACIN TCNICA DEL PRODUCTO VETERINARIO

37 NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO 38 FORMULA CUALICUANTITATIVA DE PRINCIP
EXCIPIENTES O ANALISIS GARANTIZADO
39 REGISTRO SENASA
40 CLASIFICACION
41 ESPECIES DE DESTINO
41.1 ESPECIE 41.2 DOSIS
42 PRESENTACIONES
42.1 TIPO DE ENVASE 42.2 MEDIDA 42.3 UNIDAD
43 IMAGEN ESCANEADA DEL PROYECTO DE LA ETIQUETA A COLOR
PARTE VI. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO SI

jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
REPRESENTANTE LEGAL DEL

TITULAR DE REGISTRO O PROFESIONAL
EMPRESA RESPONSABLE RESPONSABLE
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA N DE COLEGIATURA
LA INFORMACIN REQUERIDA DEBER SER PRESENTADA CORRECTAMENTE FOLIADA. ADEMS DEBER CONSIGNARSE UN NDICE QUE SEALE LA PAG
ENCUENTRA LA INFORMACIN SOLICITADA.
PARA ANIMALES
PROVINCIA
PAS DE ORIGEN
PAS
TITATIVA DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y

SIS GARANTIZADO
NO
meto a las sanciones de orden
OFESIONAL
PONSABLE
NOMBRE COMPLETO
COLEGIATURA
DICE QUE SEALE LA PAGINA DONDE SE

SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE PRODUCTOS VETERINARIOS FARMACOLGICOS
12 EMAIL
18 NOMBRE O RAZN SOCIAL 19 RUC N
22 REGIN 23 PROVINCIA 24 DISTRITO 25 PAS DE ORIG

33 REGIN 34 PROVINCIA 35 DISTRITO 36 PAS

37 NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO 38 FRMULA CUALI-CUANTITATIVA DE PRINCIP
EXCIPIENTES
39 REGISTRO SENASA
40 FORMA FARMACUTICA
41 CLASIFICACIN
42 VA Y FORMA DE ADMINISTRACIN O APLICACIN (Parenteral,oral,

instalaciones,equipos,instrumentos u otras)
43 ESPECIES DE DESTINO, USO ESPECIFICO EN INSTALACIONES, EQUIPOS Y EN OTROS

43.1 ESPECIE 43.2 DOSIS 43.3
44 PRESENTACIONES
44.1 TIPO DE ENVASE 44.2 MEDIDA
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-
tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,

TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE TECNICO
RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA
SELLO DE LA EMPRESA
LA INFORMACIN REQUERIDA EN EL ANEXO III DE LA DECISIN 483 DE LA CAN DEBER SER PRESENTADA SIGUIENDO EL ORDEN QUE ESTABLECE EL AN
CORRECTAMENTE FOLIADA. ADEMS DEBER CONSIGNARSE UN NDICE QUE SEALE LA PAGINA DONDE SE ENCUENTRA LA INFORMACIN SOLICITAD
PAS DE ORIGEN
ITATIVA DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y
UNIDAD DE MEDIDA
44.3 UNIDAD
e orden jurdico-
NO
N QUE ESTABLECE EL ANEXO EN MENCIN Y

FORMACIN SOLICITADA.
SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE PRODUCTOS VETERINARIOS BIOLGICOS

12 EMAIL

37 NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO 38 FORMULA:
ANTIGENO:Identificacion,cantidad/titulo por dosis o por ml para c
sueros;concentracion en UI;Inactivantes;adyuvantes;conservadores
39 REGISTRO SENASA otras sustancias.
40 CLASIFICACION
41 DEFINICIN DE LA LNEA BIOLGICA Y SUS INDICACIONES

(Antgenos vacunales,sueros terapeuticos,reactivos para diagnostico,
de obtencion biotecnologica o de ingenieria gentica)
42 VA DE ADMINISTRACIN Y FORMA DE APLICACIN (parenteral,

oral,dermica,intradermica,pulverizacion,escarificacion,ocular
nasal u otras)
43.1 ESPECIE 43.2 ENFERMEDAD 43.3 DOSIS
44 PRESENTACIONES
44.1 TIPO DE ENVASE 44.2 MEDIDA 44.3 UNIDAD
Lugar y fecha,

RESPONSABLE TECNICO
TITULAR DE REGISTRO O
EMPRESA RESPONSABLE
LA INFORMACIN REQUERIDA EN EL ANEXO IV DE LA DECISIN 483 DE LA CAN DEBER SER PRESENTADA SIGUIENDO EL ORDEN QUE ESTABLECE EL AN
CORRECTAMENTE FOLIADA. ADEMS DEBER CONSIGNARSE UN NDICE QUE SEALE LA PAGINA DONDE SE ENCUENTRA LA INFORMACIN SOLICITAD
PROVINCIA
PAS DE ORIGEN
PAS
por dosis o por ml para cada una de las cepas

dyuvantes;conservadores;estabilizadores u
meto a las sanciones
NO
ONSABLE TECNICO
NOMBRE COMPLETO
COLEGIATURA
EN QUE ESTABLECE EL ANEXO EN MENCIN Y

NFORMACIN SOLICITADA.
SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE ALIMENTOS MEDICADOS

2 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 N' DE REGISTRO SENASA

6 URBANIZACIN 7 DISTRITO 8
15 NOMBRE DEL PROFESIONAL RESPONSABLE 16 DNI
PARTE III. INFORMACIN DEL FABRICANTE (VARIOS)

29 NOMBRE O RAZN SOCIAL

37 NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO 38 REGISTRO SENASA 39
40.1 ESPECIE 40.2 ENFERMEDAD 40.3 DOSIS
41 PRESENTACIONES
41.1 TIPO DE ENVASE 41.2 MEDIDA 41.3
jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado.
PARTE VI. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO
Lugar y fecha,
DE REGISTRO O EMPRESA PROFESIONAL
RESPONSABLE RESPONSABLE
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPL
ADOS
4 R.U.C. N
PROVINCIA
12 EMAIL
N DE RUC
25 PAS
DE ORIGEN
30 N DE RUC
36 PAS
CLASIFICACIN
40.4 UNIDAD DE MEDIDA
UNIDAD
me someto a las sanciones de orden
SI NO
PROFESIONAL
RESPONSABLE
N DE COLEGIATURA
SOLICITUD PARA AMPLIACIN DE PAS DE ORIGEN DE PRODUCTOS VETERINARIOS REGISTRADOS

PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA RESPONSABLE SOLICITANTE
2 N' DE REGISTRO SENASA 3 R.U.C. N
8 DEPARTAMENTO 9 TELFONO 10 FAX
11 EMAIL
12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
13 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO
PARTE II. INFORMACIN DEL FABRICANTE

15 DIRECCIN 16 TELFONO N
17 PAS
PARTE III. TITULAR DEL REGISTRO

19 DIRECCIN 20 TELFONO N
21 PAS
PARTE IV. DATOS GENERALES DEL PRODUCTO
22 NOMBRE COMERCIAL
23 REGISTRO SENASA 24 NUEVO PAS DE ORIGEN
PARTE V. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO SI

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sancion
Lugar y fecha,

TITULAR DE REGISTRO O RESPONSABLE TECNICO
EMPRESA RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
IOS REGISTRADOS
NO
(Formato cod.: IP-06/07)
SOLICITUD PARA REGISTRO O RENOVACIN DE EMPRESA FABRICANTE, IMPORTADOR Y/O EXPORTADOR,

ENVASADORES DE PRODUCTOS DE USO VETERINARIO Y ALIMENTO PARA ANIMALES

13 ALMACN AV./Calle/Jr. 14 N
22 PLANTA AV./Calle/Jr.

PARTE II. AUTORIZACIN PARA
FABRICANTE PRODUCTOS VETERINARIOS Si es fabricante de FRMACOS, cuales son

las FORMAS FARMACUTICAS:
ENVASADORA FRMACOS
IMPORTADORA
COMERCIALIZADORA
EXPORTADORA
BIOLGICOS
ALIMENTOS, PREMEZCLAS, ADITIVOS
ALIMENTOS MEDICADOS
PARTE III. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO SI NO
Lugar y fecha,
..................................... ........................................
REPRESENTANTE LEGAL TITULAR DE
REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE PROFESIONAL RESPONSABLE
SOLICITUD PARA REGISTRO DE ESTABLECIMIENTO DE EXPENDIO DE PRODUCTOS VETERINARIOS

Y ALIMENTO PARA ANIMALES
SR. JEFE DEL REA DE INSUMOS AGROPECUARIOS E INOCUIDAD AGROALIMENTARIA

DE LA DIRECCIN EJECUTIVA:
PARTE I. INFORMACIN DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE
8 DEPARTAMENTO 9 TELFONO 10
11 EMAIL
PARTE II. AUTORIZACIN PARA COMERCIALIZAR
PRODUCTOS VETERINARIOS
FARMACOS
BIOLGICOS
ALIMENTOS, PREMEZCLAS, ADITIVOS
ALIMENTOS MEDICADOS
PARTE III. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO SI
Lugar y fecha,
REPRESENTANTE LEGAL
SELLO DE LA EMPRESA
S VETERINARIOS
IA
PROVINCIA
FAX
NO
e someto a las sanciones

SOLICITUD PARA REGISTRO DE PROFESIONAL RESPONSABLE/RESPONSABLE TCNICO

DE FABRICANTES, ENVASADORAS, IMPORTADORES, EXPORTADORES, COMERCIALIZADORAS O ESTABLECIM

DIRECCIN EJECUTIVA (slo establecimientos de expendio):

1 NOMBRE O RAZN SOCIAL SOLUCIONES TECNICAS DEL AGRO S.A.C.
2 N' DE REGISTRO SENASA 3
4 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. Av. GUILLERMO DANSEY
LIMA
LIMA 3368299
13 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL RUDOLF BECKER RODRIGUEZ DE SOUZA
14 NMERO DE COLEGIATURA: 77221 15 PROFESIONAL HABIL.
* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA BOLETA DE PAGO O VALIDACIN EN EL SISTEMA DEL PAGO EFECT
PARTE II. COMPROBANTE DE PAGO
PARTE III. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO
Lima, 09 de marzo de 2016
.....................................
Soluciones T
SELLO DE LA EMPRESA
AL RESPONSABLE/RESPONSABLE TCNICO
RES, COMERCIALIZADORAS O ESTABLECIMIENTOS DE EXPENDIO
R.U.C. N 20513481927
5N 2176
PROVINCIA
LIMA
12 EMAIL
3328645 oficina@soltagro.com
RODRIGUEZ DE SOUZA
SI: X NO:
O VALIDACIN EN EL SISTEMA DEL PAGO EFECTUADO
SI NO
ECTRNICO SI NO
verdicos y me someto a las sanciones

sedad de lo declarado
Lima, 09 de marzo de 2016
........................................
PROFESIONAL RESPONSABLE
FELIZ EDUARDO TORRES CHARUN
CIP 77221
SOLICITUD PARA CAMBIO DE NOMBRE COMERCIAL DE PRODUCTOS DE USO VETERINARIO Y

ALIMENTOS PARA ANIMALES
11 EMAIL
PARTE II. DATOS GENERALES DEL PRODUCTO
14 NOMBRE COMERCIAL
15 REGISTRO SENASA
16 NUEVO NOMBRE COMERCIAL
Lugar y fecha,
RESPONSABLE TECNICO
TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA
RESPONSABLE

SELLO DE LA EMPRESA
NO
e someto a las sanciones

SOLICITUD PARA TRANSFERENCIA DE TITULARIDAD DE REGISTROS

4 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5N

15 NOMBRE COMERCIAL
16 REGISTRO SENASA
PARTE II. COMPROBANTE DE PAGO SI NO
Lugar y fecha,
.....................................
........................................
REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE PROFESIONAL RESPOSANBLE
..................................... ........................................
REPRESENTANTE LEGAL TITULAR DE PROFESIONAL RESPOSANBLE
REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE (NUEVO)
(NUEVO)
ENCIA DE TITULARIDAD DE REGISTROS
ARIOS
EMAIL
resente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones

SOLICITUD PARA AUTORIZACIN DE APROBACIN DE DISEOS EXPERIMENTALES DE PRODUCTOS VETE
PARTE I. INFORMACIN DE SOLICITANTE
9 DEPARTAMENTO 10 TELFONO 11 FAX 12
* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA BOLETA DE PAGO O VALIDACIN EN EL SISTEMA DEL PAGO EFECT
PARTE II. INFORMACIN ADICIONAL DEL O LOS PRODUCTOS
PAS DE ORIGEN
PAS DE PROCEDENCIA
N DE LOTE
FECHA DE FABRICACIN
FECHA DE VENCIMIENTO
CANTIDAD
PRESENTACIN
PESO
VA DE LLEGADA MARTIMA AREA TERRESTRE
PARTE III. DEL EXPERIMENTO
Titulo de la investigacin:
Lugar de ejecucin del experimento:
Nombre de la Universidad, Centro de investigacin, granja, establo, hara, u otro:
Propietario de la granja, establo, hara u otro:
Dosis que se usar del producto y duracin del tratamiento:
Tamao de la muestra:
Grupos experimentales y control:
Parmetros a evaluar:
Pruebas estadsticas que se emplearan:
Nombre del responsable de la investigacin:
PARTE IV. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO SI

Lugar y fecha,
.....................................
........................................
S DE PRODUCTOS VETERINARIOS
PROVINCIA
EMAIL
SISTEMA DEL PAGO EFECTUADO
NO
o a las sanciones
......................
AL RESPONSABLE
OMBRE COMPLETO
OLEGIATURA
SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE LA IMPORTACIN, USO O LA MANIPULACIN DE PRODUCTOS O SUSTANCIAS

DESTINADAS A LA INVESTIGACIN Y REALIZACIN DE PRUEBAS EXPERIMENTALES, CON FINES CONOCIDOS Y
DISEOS EXPERIMENTALES PREVIAMENTE APROBADOS
SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE IMPORTACIN PARA USO PROPIO SIN FINES COMERCIALES
11 EMAIL
NOMBRE COMERCIAL
FORMULA CUALICUANTITATIVA COMPLETA
ESPECIES DE DESTINO
INDICACIONES DE USO
PAS DE ORIGEN
PAS DE PROCEDENCIA
N DE LOTE
FECHA DE FABRICACIN
CANTIDAD
PRESENTACIN
PESO
VA DE LLEGADA MARTIMA AREA TERRESTRE

Lugar y fecha,
REPRESENTANTE LEGAL RESPONSABLE TECNICO

TITULAR DE REGISTRO O FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
EMPRESA RESPONSABLE
SELLO DE LA EMPRESA
OS O SUSTANCIAS
NES CONOCIDOS Y
meto a las sanciones
SOLICITUD PARA MODIFICACIN DEL REGISTRO DE FABRICANTE DE PRODUCTOS VETERINARIOS


PARTE II. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICSI NO
a) Nueva razn social :

b) Nuevo Profesional Responsable/Responsable tcnico:
c) Indicar si fabricar Frmacos, Biolgicos o Alimentos:
Lugar y fecha,
.....................................
TITULAR DE REGISTRO O
........................................
EMPRESA RESPONSABLE PROFESIONAL RESPONSABLE
VETERINARIOS
EMAIL
to a las sanciones
OMPLETO
SOLICITUD DE AUTORIZACIN DEL CAMBIO DE EXCIPIENTES DE PRODUCTOS

DE USO VETERINARIO Y ALIMENTOS PARA ANIMALES REGISTRADOS
11 EMAIL
14 NOMBRE COMERCIAL
15 REGISTRO SENASA
16 NUEVA FORMULA CUALICUANTITATIVA
Lugar y fecha,

DUCTOS
DOS
PROVINCIA
NO

SABLE TECNICO
MBRE COMPLETO
COLEGIATURA
SOLICITUD PARA CERTIFICADO DE LIBRE VENTA
PARTE II. DEL PRODUCTO

15 NOMBRE COMERCIALES DE LOS PRODUCTOS VETERINARIOS
16 PAS DE DESTINO
PARTE III. COMPROBANTE DE PAGO SI
PARTE IVI. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO SI
Lugar y fecha,
.....................................
........................................
N
PROVINCIA
EMAIL
NO
NO
o a las sanciones
......................
AL RESPONSABLE
MBRE COMPLETO
OLEGIATURA
SOLICITUD PARA CAMBIO DE VOLUMEN, PESO, EMPAQUE DE PRODUCTOS VETERINARIOS
8 DEPARTAMENTO 9 TELFONO
11 EMAIL
14 NOMBRE COMERCIAL
15 REGISTRO SENASA
16 Indicar las nuevas presentaciones del producto
17 Indicar el material de envase de la nueva presentacin del producto (el cambio solo aplica si el material d
igual al aprobado en el expediente de registro)
En caso el material de envase sea diferente al registrado, tener en cuenta lo siguiente:

Indicar el nuevo material del envase :
Indicar si el estudio de estabilidad fue a tiempo real o acelerado:
Indicar la temperatura y humedad en que se realizo el estudio:
Indicar el nmero de lote:
Indicar el tamao del lote:
Indicar el mtodo analtico:
Indicar el Laboratorio que emite el estudio y el nombre del profesional responsable de su ejecucin:
Indicar las especificaciones de las pruebas fsicas, qumicas, fisicoqumicas, biolgicas y microbiolgicas
Indicar los resultados de las pruebas fsicas, qumicas, fisicoqumicas, biolgicas y microbiolgicas cada
el primer ao, cada seis meses el segundo ao y luego anualmente si el estudio fue a tiempo real.
Y al inicio, tres y seis meses si fue a tiempo acelerado:
Indicar la prueba estadstica empleada para concluir con el tiempo de vida til:
Indicar las conclusiones y las condiciones de almacenamiento:
Lugar y fecha,
REPRESENTANTE LEGAL DEL RESPONSABLE TECNICO

TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA FIRMA Y NOMBRE
RESPONSABLE COMPLETO
ERINARIOS
10 FAX
o aplica si el material de envase es
de su ejecucin:
icas y microbiolgicas:
microbiolgicas cada tres meses
e a tiempo real.
NO
me someto a las sanciones

SOLICITUD PARA REFACCIONES O MODIFICACIONES DE LAS AREAS DE FABRICACIN DE PRODUCTOS VETERIN


PARTE II. INFORMACIN DEL FABRICANTE
17 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 18 N 19
20 URBANIZACIN 21 PROVINCIA 22 DEPARTAMENTO 23
24 FABRICACIN BAJO LICENCIA DE :

PARTE III. TITULAR DEL REGISTRO
27 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 28 N 29
30 URBANIZACIN 31 PROVINCIA 32 DEPARTAMENTO 33
PARTE IV. DATOS GENERALES DEL PRODUCTO

34 NOMBRE COMERCIAL
35 REGISTRO SENASA
PARTE IV. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICSI NO
Indicar la modificacin o refaccin que requiera realizar:
Lugar y fecha,
.....................................
REGISTRO O EMPRESA
........................................
RESPONSABLE PROFESIONAL RESPONSABLE
PRODUCTOS VETERINARIOS
5 N N
EMAIL
RUC N
TELFONO N
PAS
TELFONO N
PAS
ometo a las sanciones
RE COMPLETO
SOLICITUD PARA AUTORIZACIN DE EXTENSIN DE USO O APLICACIN FARMACOLGICA DE UN PRODUCTO

SIN MODIFICACIN DE SU FORMULACIN NI DOSIFICACIN
11 EMAIL
14 NOMBRE COMERCIAL
15 REGISTRO SENASA
16 Indicar la nueva especie de destino:

17 Indicar la nueva va de administracin:
En caso de extensin de vida til del producto tener en cuenta lo siguiente :
Indicar la nueva vida til del producto:
Indicar si el estudio de estabilidad fue a tiempo real o acelerado:
Indicar la temperatura y humedad en que se realizo el estudio:
Indicar el material de envase :
Indicar el nmero de lote:
Indicar el tamao del lote:
Indicar el mtodo analtico:
Indicar el Laboratorio que emite el estudio y el nombre del profesional responsable de su ejecucin :
Indicar las especificaciones de las pruebas fsicas, qumicas, fisicoqumicas, biolgicas y microbiolgicas:
Indicar los resultados de las pruebas fsicas, qumicas, fisicoqumicas, biolgicas y microbiolgicas cada tres m
primer ao, cada seis meses el segundo ao y luego anualmente si el estudio fue a tiempo real.
Y al inicio, tres y seis meses si fue a tiempo acelerado:
Indicar la prueba estadstica empleada para concluir con el tiempo de vida til
Indicar las conclusiones y las condiciones de almacenamiento:
Lugar y fecha,

TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE TECNICO
RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO COMPLETO
O APLICACIN FARMACOLGICA DE UN PRODUCTO
PROVINCIA
umicas, fisicoqumicas, biolgicas y microbiolgicas:

as, fisicoqumicas, biolgicas y microbiolgicas cada tres meses el
NO
presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones

SOLICITUD DE IIV/APIV PARA LA IMPORTACIN DE PRODUCTOS VETERINARIO Y ALIMENTOS PARA ANIMALES
PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA RESPONSABLE

1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 N REGISTRO
14 NOMBRE DEL PROFESIONAL RESPONSABLE 15 N DNI:
28 NOMBRE COMERCIAL 29 N DE REGISTRO 30 PA 31 N DE LOTE O SERIE
32 USO DEL PRODUCTO 33 CANTIDAD 34 PRESENTACIN 35 PESO (en Kg) 36 FECHA DE VENCIMIENTO
PARTE IV. DEL ENVO

37 PAS DE ORIGEN 38 PAS DE PROCEDENCIA 39 MEDIO DE TRANSPORTE

MODO CDIGO DE ANO DE NUMERO DE PUERTO DE CDIGO DE NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE (25)
ADUANA (3) MANIFIESTO (4) MANIFIESTO (4) EMBARQUE (5) LNEA (4)
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
...
SELLO DE LA EMPRESA
PRODUCTOS VETERINARIO Y ALIMENTOS PARA ANIMALES
(Formato cod.: PO-01/02/03)
SOLICITUD DE REGISTRO DE ORGANISMO DE CERTIFICACIN DE PRODUCCIN ORGN
DE RENOVACIN DE REGISTRO O DE AMPLIACIN DE REA
Seor (a): __________________________________________________________________________, con cargo_______
Con Documento de Identidad N: _______________________________________________________ , como Representan
Organismo de Certificacin: ____________________________________________________________________________
Ficha registral del Poder del representante legal y tiempo de vigencia: __________________________________________
DATOS DEL ORGANISMO DE CERTIFICACIN EN EL PER:
Direccin: __________________________________________________________________________________________
Telfono: ___________________________________________ Fax: ___________________________ E-mail: _____
Razn social: _______________________________________________________________________________
Persora jurdica N: ____________________________________________Otorgada por:__________________
Licencia de funcionamiento N: ___________________________________Otorgada por:__________________
DATOS DEL ORGANISMO DE ACREDITACIN:
Nombre de la Institucin: ______________________________________________________________________________
Direccin y Pas: ____________________________________________________________________________________
Telfono: ______________________________________________ Fax: ___________________________ E-mail: _____
Vigencia de la acreditacin: _______________________________ Desde: ___________________________
Otras actividades aparte de la certificacin de produccin orgnica: ____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
EN OTROS PASES (Local principal, sucursales) De requerirse mayor espacio, adicionar:
Direccin: __________________________________________________________________________________________
Telfono: __________________________________________ Fax: ___________________________ E-mail: _____
Razn social: _______________________________________________________________________________________
Persora jurdica N: ____________________________________________Otorgada por: _________________
DATOS DEL RESPONSABLE DEL ORGANISMO DE CERTIFICACIN:
Nombres y apellidos:_________________________________________________________________________________
Domicilio legal:______________________________________________________________________________________
Telfono:_______________________________________________ Fax:____________________________E-mail:______
DATOS DEL RESPONSABLE DE GESTIN DE CALIDAD:

Nombres y apellidos:_________________________________________________________________ Cargo:___________
Domicilio legal:______________________________________________________________________________________
Telfono:_______________________________________________ Fax:______________________ E-mail:___________
SOLICITA: Ser evaluada para su registro como certificadora de Produccin Orgnica en:
1. Produccin Vegetal 3. Apicultura 5. Procesamiento
2. Produccin Animal 4. Reocleccin Silvestre 6. Comercializacin
DECLARA: Que la informacin indicada y adjuntada a esta solicitud es cierta
SE COMPROMETE A: Cumplir oportunamente y respetar las normas y procedimientos establecidos para los organi
de la produccin orgnica
Fecha de solicitud (Firma y Sello)

ANISMO DE CERTIFICACIN DE PRODUCCIN ORGNICA
, con cargo_____________________________
, como Representante legal del
______________________________________________________________________
encia: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
E-mail: ___________________________
R.U.C.: ________________________
Fecha: ________________________
Fecha: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
E-mail: ___________________________
Hasta: _________________________
ca: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
E-mail: ___________________________
_______________________________________________________________________
Fecha:_________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
E-mail:____________________________
Cargo:_________________________________
_______________________________________________________________________
E-mail:_________________________________
normas y procedimientos establecidos para los organismos de certificacin

Solicitud declaracin jurada de inscripcin / modificacin y/o ampliacin de Autorizacin sanitaria de
establecimiento dedicado al procesamiento primario de alimentos agropecuarios y piensos.
Seor Jefe de rea de Insumos Agropecuarios e Inocuidad Agroalimentaria de la Direccin Ejecutiva del SENASA
...

1 SOLICITUD
INSCRIPCION MODIFICACIN AMPLIACIN
PARTE II. REPRESENTANTE LEGAL

2 TIPO DE RAZN SOCIAL 3 NOMBRE O RAZN SOCIAL 4 R.U.C. N
Natural Jurdica
PARTE III. UBICACIN DEL ESTABLECIMIENTO

8 DIRECCIN
16 REFERENCIA DE DIRECCIN:
PARTE IV. PROFESIONAL RESPONSABLE

17 NOMBRE 18 DNI
19 PROFESION 20 N COLEGIATURA
21 MODALIDAD DE CONTRATO
PARTE V. ACTIVIDAD DEL ESTABLECIMIENTO

22 ALIMENTO
ORIGEN ANIMAL ESPECIE (S)
ORIGEN VEGETAL TIPO (S)
PIENSOS
23 TIPO (S) DE PROCESAMIENTO PRIMARIO
PARTE VI. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO

Para tal efecto se adjunta copia de los documentos requeridos en el TUPA del SENASA vigente
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones legales que se impongan por contrave
la Ley de Inocuidad de los Alimentos y sus Reglamentos.
Asimismo, me someto a brindar las facilidades del caso al SENASA cuando requiera realizar la vigilancia sanitaria al establecimiento de procesamie
primario de alimentos agropecuarios primarios y piensos.
Representante Legal
Nombre:
DNI/CE N:
orizacin sanitaria de
uarios y piensos.
a del SENASA
EMAIL
ATURA
SI No
ales que se impongan por contravenir
l establecimiento de procesamiento
SOLICITUD DE REGISTRO SIMPLIFICADO DE PLAGUICIDA QUMICO DE USO AGRCOLA

1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 N DE REGISTRO

14 NOMBRE DEL PRODUCTO 15 INGREDIENTE ACTIVO
16 USO PROPUESTO
16.1 CULTIVO 16.2 PLAGA 16.3 NOMBRE CIENTFICO DE LA PLAGA
17 TIPO Y CDIGO DE FORMULACIN 18 PAS DE ORIGEN
PARTE III. DEL FABRICANTE

19 INGREDIENTE ACTIVO 20 NOMBRE DE LA EMPRESA 21 PAS
PARTE IV. DEL FORMULADOR

22 NOMBRE DE LA EMPRESA 23 PAS
Lugar y fecha,
. .
LA

FORMATOS 2012 TUPA SENASA - Todos MODIF

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(Formato cod.: CVI-01.

SOLICITUD DE PERMISO FITOSANITARIO DE IMPORTACIN

SEOR DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE CUARENTENA VEGETAL:

PARTE I. INFORMACIN DEL SOLICITANTE

3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.

4 URBANIZACIN 5 DISTRITO 6 PROVINCIA

7 DEPARTAMENTO 8 TELFONO 9 FAX 10 EMAIL

11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 12 N DNI:

PARTE II. INFORMACIN DEL PRODUCTO

18 PAS DE ORIGEN 19 LUGAR DE PRODUCCIN 20 PAS DE PROCEDENCIA

21 USO O DESTINO 22 PUESTO DE CONTROL DE INGRESO

NOTA: SOLICITUD DE PERMISO FITOSANITARIO DE IMPORTACIN DE SOLO UN EMBARQUE

PESO NETO (KG)/

O CUENTA CON REQUISITOS FITOSANITARIOS ESTABLECIDOS

presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones

SOLICITUD DE PERMISO FITOSANITARIO PARA EL TRANSITO INTERNACIONAL

SEOR DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE CUARENTENA VEGETAL:

PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE

7 DEPARTAMENTO 8 TELFONO 9 FAX 10 EMAIL

11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 12 N DNI:

PARTE II. INFORMACIN DEL PRODUCTO

18 PAS DE DESTINO 19 PAS DE ORIGEN 20 PAS DE PROCEDENCIA

21 PUESTO DE CONTROL DE INGRESO 22 PUESTO DE CONTROL DE SALIDA

23 NOMBRE DEL PROVEEDOR

NOTA: SOLICITUD DE PERMISO FITOSANITARIO PARA EL TRANSITO INTERNACIONAL DE SOLO UN EMBARQUE

ANTIDAD Y TIPO DE ENVASE

me someto a las sanciones

SOLICITUD DE MODIFICACIN DE PERMISO FITOSANITARIO DE IMPORTACIN O

SEOR DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE CUARENTENA VEGETAL:

PARTE I: DOCUMENTO A MODIFICAR

IMPORTADOR AGENTE DE ADUANA

1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 R.U.C. o DNI N

3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.

4 URBANIZACIN 5 DISTRITO 6 PROVINCIA

7 DEPARTAMENTO 8 TELFONO 9 FAX 10 EMAIL

11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 12 N DNI:

PARTE III: SERVICIO SOLICITADO

13 NOMBRE DEL IMPORTADOR 14 NOMBRE DEL EXPORTADOR (Solo trnsito)

15 PRODUCTO (Solo para aquellos que se encuentren

16 PESO NETO (Kg)/CANTIDAD DE PLANTAS 17 CANTIDAD Y TIPO DE ENVASES

18 PUESTO DE CONTROL DE INGRESO 19 PUESTO DE CONTROL DE SALIDA (Solo trnsito)

oner a quien corresponda acceder a dicho trmite, por ser de justicia

SOLICITUD PARA LA OBTENCIN EL INFORME DE INSPECCIN Y VERIFICACIN / AUTORIZACIN DE

SEOR RESPONSABLE DEL PUESTO DE CONTROL:

PARTE I. INFORMACIN DEL SOLICITANTE

7 DEPARTAMENTO 8 TELFONO 9 FAX 10 EMAIL

11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 12 N DNI:

PARTE II. INFORMACIN DEL AGENTE DE ADUANAS

19 DEPARTAMENTO 20 TELFONO 21 FAX 22 EMAIL

23 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 24 N DNI:

PARTE III. DEL TRAMITE SOLICITADO

SIN PFI DONACIN

SE ACOGE AL PROCEDIMIENTO DE GUARDA CUSTODIA: SI NO

PARTE IV. DE LOS REGISTROS REQUERIDOS

1 REGISTRO DE IMPORTADORES, LUGAR DE PRODUCCIN N

PARTE V: DATOS DE LA PLANTA, PRODUCTO VEGETAL U OTRO ARTCULO REGLAMENTADO

PARTE VI: DATOS DEL ENVO

39 IDENTIFICADOR DEL DOCUMENTO DE TRANSPORTE (ORIGINAL)

MODO PUERTO DE EMBARQUE NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE

40 IDENTIFICADOR DEL DOCUMENTO DE TRANSPORTE (DIVISIN EN TRANSITO U ORIGEN)

CDIGO DE AO DE NUMERO DE PUERTO DE CDIGO DE NUMERO DE DOCUMENTO DE

PARTE VII: DEL TRANSITO INTERNACIONAL

* EN CASO DE LAS IMPORTACIONES, EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE: