SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA (Texto

SERVICIO DE Único Ordenado de la Ley N° 27806, Ley de Transparencia y

ADMINISTRACIÓN
TRIBUTARIA DE
Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo
HUAMANGA. N° 021-2019-JUS, y su Reglamento, aprobado por Decreto
Supremo N° 072-2003-PCM)
Señor (a) GERENTE GENERAL DEL SERVICIO DE ADMINISTRACIÓN TRIBUTARIA DE HUAMANGA (SAT-H):

I.- DATOS DEL SOLICITANTE :

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL DOCUMENTOS DE IDENTIDAD
D.N.I / L.M. / C.E / OTRO

Domicilio
AV. / CALLE / JR. / PSJ. N° / DPTO / INT. DISTRITO URBANIZACIÓN

PROVINCIA DEPARTAMENTO CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO

II.- INFORMACIÓN SOLICITADA :

III. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN:

IV.- FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (MARCAR CON UNA "X")

COPIA SIMPLE O OTROS (…)

CD CORREO ELECTRÓNICO
FEDATADA (ESPECIFIQUE)
R)
V. ANEXOS
1.Copia de DNI ( ) 4.Croquis Simple de Domicilio señalado ( ) 7. otros ( )
2. Carta Poder en caso de representación ( ) Si marco la alternativa 7. Especifique en este recuadro

3. Carta Poder en caso de representación ( )

Ayacucho, _____de ______del 202…

Firma del Solicitante y/o representante

CARGO
SOLICITO: …………………………………………………………………………………………………………………….
DATOS DEL SOLICITANTE: ……………………………………………………………………………………………….

DNI: ……………………………………..
Horario de Consultas: De Lunes a Viernes de 8:15 a.m. a 5:15 p.m.
* RESPONSABLE DEL CUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE TRASPARENCIA Y ACCESO DE LA INFORMACIÓN:
OFICINA DE ASESORÍA LEGAL DEL SAT-H (Resolución de Gerencia General N° 01-019-00000098-2018/SAT-H)

OBSERVACIONES: SI (…) NINGUNA (…)

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