Programa Administración en Salud

Autor: HERMES LUIS CORDERO CAUSIL.

Enfermero Especialista en GSP
UNIVERSIDA
D DE FACTURACION EN SALUD
CÓRDOBA
BIENVENIDOS APRECIADOS ESUDIANTES!!!!

El ejercicio que aquí iniciamos nos llevará a la comprensión y manejo de

uno de los procesos más importantes en la Gestión Administrativa de las
instituciones del sector salud, por cuanto es el encargado de producir el
recurso necesario para impulsar el desarrollo y sostenimiento de la
institución para así garantizar la prestación de servicios de calidad a los
usuarios objeto de su misión.

La Facturación en salud es la vía por la cual la institución recupera los

recursos invertidos en los procesos de prestación de servicios en salud a los
usuarios y propicia su crecimiento y sostenibilidad financiera, por ello
analizaremos la manera como se debe desarrollar éste proceso, sus fases,
requisitos, insumos necesarios, productos y la legislación que lo regula.

Los invitamos para que asuman éste reto con la mejor disposición posible,
repletos de ganas y deseos de aprender, motivados y conscientes de la
importancia de éste proceso en su formación como Administrador en Salud.

Miremos siempre hacia el frente porque ese es nuestro destino y no

podemos perder esa orientación, por muy difícil que en algunos momentos
creamos que son las cosas.

BIENVENIDOS MUCHACHOS…
 ORIENTACIONES METODOLOGICAS PARA EL APRENDIZAJE
INDEPENDIENTE Y USO DEL MÓDULO:

La orientación metodológica que este curso propone tiene que ver con la orientación del
Programa y de la universidad misma, denominado AUTOAPRENDIZAJE, en el cual el
estudiante aprende mediante la aplicación de los tres momentos.
El primero de ellos la FAMILIARIZACIÓN pone en contacto al estudiante con los conceptos
teóricos o con conceptos de diferentes corrientes, teniendo como fin estructurar
cognoscitivamente habilidades para el discernimiento y la crítica, buscando que el
estudiante desarrolle herramientas que le permitan organizar y trasformar la información
que recibe de cada una de las fuentes.
En un segundo momento (PRODUCCION) el estudiante logra mediante pares homólogos
como son sus compañeros (heteroevaluación, cooperación y colaboración), confrontar los
conceptos o la información recibida en forma individual para en una controversia realizar
críticas y establecer conceptos más complejos y organizados, asistidos por el tutor quien
realiza la co_evaluación para verificar la apropiación de los nuevos conceptos.

La estructuración de un concepto o la validación de una información se debe dar

en el tercer momento, (REPRODUCCION-CREACIÓN) donde el estudiante en
conjunto con el docente, buscan establecer criterios para la escogencia de saberes
históricamente validos o científicamente comprobados.

Queremos invitarle a que en cada unidad observe el objetivo, las competencias,

las actividades que se anuncian, y según éstas se organice en el tiempo teniendo
en cuenta las horas de las que puede disponer para el logro de tareas.
Nosotros calculamos que requiere de dos horas diarias.

El curso propone trabajar con una rutina propia. Aquí les proporcionamos algunas
ideas:

 Seleccione un lugar y hora diaria para trabajar en el curso, abra el espacio

con la certeza de que este le reportará un apoyo a su actividad laboral.
Organice las tareas en el tiempo, si ve que le queda complicado en alguna
semana, avísele al tutor para que este le dé ideas o le ayude.
 Todos los días lea o revise las discusiones en cada curso (comunicación –
foro) y haga sus aportes, no olvide realizar su propia síntesis a medida que
va leyendo.

Trabaje con mucha responsabilidad haga las tareas no solo por enviarlas y
cumplir, sino con mucha capacidad y disciplina de autoestudio para diseñar
y controlar el propio aprendizaje, establecer y programar un Plan de
Trabajo en equilibrio con el tiempo personal en el que organice el tiempo
de su estudio independiente, sus tareas y las fechas límites de entrega,
inicie con las tareas urgentes, luego atienda las demás.

Los productos solicitados deberán estar en el espacio de tareas a más

tardar el último día de la semana académica para poder recibir la
información de retorno oportunamente. Cada tarea debe referenciarse de
acuerdo con la unidad y el capítulo. Mantenga siempre una actitud positiva,
tenga mucha capacidad de esfuerzo y de automotivación sin necesidad de
condicionantes extrínsecos, recuerde que esto lo hace por usted,
concientícese de su necesidad de aprendizaje permanente y continuo,
mantenga su interés por participar en este proceso de formación
adaptándose a nuevas formas de aprender.

Tenga mucha confianza en sí mismo y en sus capacidades de aprendizaje y

haga empatía con su tutor, tenga buena capacidad de comunicación e
interacción, trabajo colaborativo y cooperativo. Actualice sus agendas con
el correo electrónico y celular del tutor y de sus compañeros, esto le
permitirá una comunicación activa.

Recuerde sus conocimientos previos de cada tema y no olvide asociar las

lecciones aprendidas en los módulos anteriores y realizar los ejercicios de
autoevaluación.

Con respeto y aprecio.

El autor
INTRODUCCION

El presente curso tiene como finalidad que el alumno asimile conceptos básicos
relacionados con la gestión del servicio. Y como esta Gestión es de suma importancia
para el desarrollo de los procesos al interior de las Instituciones en salud.

La estructura del curso se distribuirá en cuatro unidades de la siguiente manera:

Primera unidad se abordarán las bases conceptuales de la gestión del servicio, así
como los antecedentes históricos de esta y las bases legales que la soportan.
Segunda unidad se describe el proceso y sus diferentes fases y muestra como todas
las dependencias de la institución se integra a la gestión del servicio y se identificará
el respeto a los deberes, y derechos de los usuarios, todo lo anterior preparando al
estudiante para en las siguientes unidades profundice en los mecanismos que se
requieren para llegar a la adecuada realización de la facturación como parte de la
gestión de un servicio.

Los contenidos se presentan de manera clara que permiten ser captados con facilidad
y van llevando al Estudiante de lo más sencillo a lo complejo, para lograr desarrollar
las competencias planteadas en éste módulo.
CONTENIDO

TABLA DE CONTENIDO

UNIDAD I: EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL Y EL PROCESO DE

FACTURACION

Capítulo 1: Definición de conceptos básicos: Factura, requisitos de ley, contenidos

y alcances.

Capítulo 2: Características.

Capítulo 3: Flujo de recursos y planes de beneficios.

Capítulo 4: Marco legal y Riesgos.

UNIDAD II: PROCESO DE FACTURACION

Capítulo 1: Elementos a tener en cuenta en el proceso.

Capítulo 2: Momentos del proceso de facturación: Admisiones y prestación de

servicios.

Capítulo 3: Momentos del proceso de facturación: Valoración de cargos y

liquidación de facturas.

Capítulo 4: Clasificación de facturas, elaboración de RIPS, validación y generación

de cuenta de cobro.

UNIDAD III: GENERALIDADES DE LA FACTURACION.

Capítulo 1: tipos de régimen: Contributivo, Subsidiado, Vinculado,

particular y planes complementarios.
Capítulo 2: Responsables de pago: EPS, EPS-S, ARL, DLS, FOSYGA. Pagos
compartidos: Cuotas Moderadoras y Copagos.

Capítulo 3: Modelo básico de revisión y Auditoría de cuentas: comprobación de

derechos, pertinencia de los servicios y revisión económica. Auditoria
administrativa.

Capítulo 4: Manuales tarifarios: SOAT (Decreto 2423 de 1996), ISS (Acuerdos

256 de 2001 y 312 de 2004).

UNIDAD IV: SISTEMA DE GARANTIA DE CALIDAD EN EL PROCESO DE

FACTURACION:

Capítulo 1: Control de Gestión.

Capítulo 2: Diseño de Herramientas de control en el Proceso de Facturación

Capítulo 3: Indicadores de Gestión para el Proceso de Facturación.

Capítulo 4: El Administrador en Salud ante el proceso de facturación.

COMPETENCIAS GENERALES DEL CURSO

SABER SABER

 Identifica y reconoce los conceptos básicos del proceso de facturación así

como la normatividad que la soporta.

 Reconoce la importancia de la facturación en la organización.

 Comprende la estructura del proceso de facturación.

SABER HACER

 Realiza diagnóstico situacional en área de facturación al interior de una

organización

 Desarrolla procesos y procedimientos de facturación en una empresa del

sector

 Diseña propuestas de mejoramiento en el proceso de facturación.

 Aplica manuales tarifarios

SABER SER:

 El estudiante comprende la importancia de la facturación dentro de las

finanzas de una empresa y actúa con responsabilidad, organización y
respeto

 Entrega puntual y en forma responsable las actividades y tareas asignadas.

  Participa activa y permanentemente en las actividades propuestas en el
aula virtual para el desarrollo del curso.

 Reconoce el trabajo colaborativo y cooperativo como eje fundamental de su

crecimiento personal y profesional.

REVISION DE PRESABERES

En esta sección estaremos recordando los conocimientos previos que tenemos del tema y r

resaltaremos las inquietudes más frecuentes al respecto.

1. Qué es una Factura?

2. Qué es Facturación?
3. Cuál es el propósito de la facturación?

4. Qué se factura en Salud?

5. Para qué se factura en Salud?

6. A quienes se les llama responsables del pago?

7. A quien se le factura en salud?

8. Qué es un Manual Tarifario?

9. Qué es Auditoría?

10. Qué es Glosa?

11. A qué se le llama plan de beneficio?

12. Qué es un acuerdo de voluntades?

 UNIDAD I:

EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL Y EL PROCESO DE

FACTURACION:

Objetivo:

Que el Estudiante determine la importancia

del proceso de Facturación dentro del
funcionamiento del Sistema General de
Seguridad Social en Salud.

Introducción a la Unidad:

El Sistema General de Seguridad Social en Salud se estableció en Colombia

atraves de la Ley 100 de 1993, trayendo con sigo un crecimiento significativo del
número de instituciones prestadoras de servicios de salud por la apertura del
mercado tanto para Aseguradores como para prestadores y ello conllevó a que las
instituciones del sector especialmente las oficiales o estatales tuviesen que
implementar la facturación para la captación de los recursos, proceso al cual no
estaban acostumbrados a realizar por el modelo o sistema de salud imperante en
el país antes de ésta norma.

El sistema implantado con la Ley 100 obliga a las instituciones a facturar los
servicios prestados para recuperar los recursos invertidos en la atención de la
salud de los usuarios y con ello garantizar su sostenimiento y crecimiento en la
prestación de servicios de salud con calidad.

En la presente unidad se hará una descripción de los conceptos que se han

definido para regular las relaciones entre los componentes del sistema y con ello
propiciar la comprensión del proceso y su importancia.
PRESABERES:

Aquí encontrarán algunos interrogantes que deben resolver antes de adentrarnos

al estudio de los conceptos necesarios para comprender la temática que se
pretende abordar:

Qué es usuario?

Qué es servicio?

Qué es prestación de servicios?

Qué es habilitar?

Qué es modelo de atención?

Qué es referencia?

Qué es contrarreferencia?

Qué es contratación en salud?

Qué es capitación?

Qué es evento?

Qué es pago por caso?

Qué es un plan de beneficio?

CAPITULO 1:
DEFINICIÓN DE CONCEPTOS BÁSICOS: FACTURA,
REQUISITOS DE LEY, CONTENIDOS Y ALCANCES.

a. Prestadores de servicios de salud: Se consideran como tales las

instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica profesional
que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se
encuentran habilitados. Se incluyen los profesionales independientes de salud y
los servicios de transporte especial de pacientes que se encuentren habilitados.

b. Entidades responsables del pago de servicios de salud: Se consideran

como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las
entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las
entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales.

c. Red de prestación de servicios: Es el conjunto articulado de prestadores de

servicios de salud, ubicados en un espacio geográfico, que trabajan de manera
organizada y coordinada en un proceso de integración funcional orientado por los
principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del proceso de
referencia y contrarreferencia establecidos por la entidad responsable del pago,
que busca garantizar la calidad de la atención en salud y ofrecer una respuesta
adecuada a las necesidades de la población en condiciones de accesibilidad,
continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia en el uso de los recursos.

d. Modelo de atención: Comprende el enfoque aplicado en la organización de la

prestación del servicio, la integralidad de las acciones, y la consiguiente
orientación de las actividades de salud. De él se deriva la forma como se
organizan los establecimientos y recursos para la atención de la salud desde la
perspectiva del servicio a las persona 1s, e incluye las funciones asistenciales y
logísticas, como la puerta de entrada al sistema, su capacidad resolutiva, la

1
http://es.slideshare.net/Camavi86/decreto-4747.

http://www.icbf.gov.co/cargues/avance/docs/resolucion_minsaludps_5521_2013.htm
responsabilidad sobre las personas que demandan servicios, así como el proceso
de referencia y contrarreferencia.

e. Referencia y contrarreferencia. Conjunto de procesos, procedimientos y

actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los
servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad,
oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la
organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad
responsable del pago.
La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte
de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o
complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, de
respuesta a las necesidades de salud.
La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud
receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la
contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente
la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o
el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica.

f. Acuerdo de voluntades: Es el acto por el cual una parte se obliga para con
otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa. Cada parte puede ser de una o varias
personas naturales o jurídicas. El acuerdo de voluntades estará sujeto a las
normas que le sean aplicables, a la naturaleza jurídica de las partes que lo
suscriben y cumplirá con las solemnidades, que las normas pertinentes
determinen.

Mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud. Los

principales mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud son:

a. Pago por capitación: Pago anticipado de una suma fija que se hace por
persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir
de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago está constituida por
una tarifa pactada previamente, en función del número de personas que tendrían
derecho a ser atendidas.

b. Pago por evento: Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades,
Procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o
suministrados a un paciente durante un período determinado y ligado a un evento
de atención en salud. La unidad de pago la constituye cada actividad,
procedimiento, intervención, insumo o medicamento prestado o suministrado, con
unas tarifas pactadas previamente.

c. Pago por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo

relacionado por diagnóstico: Mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos
de actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos,
prestados o suministrados a un paciente, l 2igados a un evento en salud,
diagnóstico o grupo relacionado por diagnóstico. La unidad de pago la constituye
cada caso, conjunto, paquete de servicios prestados, o grupo relacionado por
diagnóstico, con unas tarifas pactadas previamente.

Factura: Es un documento que se genera al efectuar la compra venta de un bien

o un servicio.

Requisitos de la Factura:
a. Estar denominada expresamente como factura de venta.
b. Apellidos y nombre o razón y NIT del vendedor o de quien presta el servicio.
c.  Apellidos y nombre o razón social y NIT del adquirente de los bienes o
servicios, junto con la discriminación del IVA pagado.
d. Llevar un número que corresponda a un sistema de numeración consecutiva de
facturas de venta.
e. Fecha de su expedición.
f. Descripción específica o genérica de los artículos vendidos o servicios prestados.

2
Decreto 4747 de 2007 Nivel Nacional
g. Valor total de la operación.
h. El nombre o razón social y el NIT del
impresor de la factura.
i. Indicar la calidad de retenedor del
impuesto sobre las ventas.
3

CAPITULO 2:

CARACTERISTICAS TRIBUTARIAS DE LAS EMPRESAS SOCIALES DEL

ESTADO QUE AFECTAN LA EJECUCION DEL PROCESO DE
FACTURACION

3
http://www.legal.unal.edu.co/sisjurun/normas/Norma1.jsp?i=42586
El DECRETO 841 de 1998 establece el manejo tributario que se dan a las
instituciones de Seguridad Social, entre ellas las de salud, en lo que tiene que ver
con los Impuestos Nacionales administrados por la DIAN. Estos impuestos son:
Impuesto a la renta, Impuestos a las ventas, Impuesto de timbre y la Retención
en la Fuente.

Del impuesto a la Renta:

El Decreto 841 de 1998, en sus artículos 6 y 7, establece dos categorías de

Instituciones Prestadoras de Salud para efectos del manejo tributario del Impuesto
sobre la Renta:

Artículo 6º. Entidades de Salud no Contribuyentes: “No son contribuyentes del

Impuesto sobre la Renta, los hospitales que estén constituidos como personas
jurídicas sin ánimo de lucro, y las entidades sin ánimo de lucro cuyo objeto
principal sea la prestación de los servicios de salud, siempre y cuando obtengan el
permiso de funcionamiento del Ministerio de Salud y destinen la totalidad de los
excedentes que obtengan a programas de salud conforme lo establece el presente
decreto.”

En esta categoría se encuentran tanto las ESE así como los hospitales no
transformados en ESE. Las ESE son personas jurídicas sin ánimo de lucro, cuyo
objeto principal es la prestación de los servicios de salud.

Artículo 7º. Entidades de salud contribuyentes con Régimen Especial: “Sin

perjuicio de lo que establece el artículo anterior, las Entidades Promotoras de
Salud y las Instituciones Prestadoras de Salud que tengan el carácter de
Corporación, fundación, asociación sin ánimo de lucro, caja de compensación
familiar o cooperativa, se someten al Impuesto de Renta y Complementarios
conforme al Régimen Tributario especial, contemplado en el Título VI del Libro
Primero del Estatuto Tributario.”.
Del Impuesto sobre las ventas:
En la Reforma Tributaria, Ley 488 de diciembre 24 de 1998 hace referencia a los
servicios excluidos del Impuesto sobre las ventas, de la siguiente forma:

“Articulo 476. Servicios excluidos del impuesto sobre las ventas. Se exceptúan del
impuesto los siguientes servicios: Los servicios médicos, odontológicos,
hospitalarios, clínicos y de laboratorio, para la salud humana”.
También hace referencia a los bienes que no causan el impuesto sobre las ventas,
en el artículo 424.

CAPÍTULO 3:

FLUJO DE RECURSOS Y PLANES DE BENEFICIOS.

Eficiencia y oportunidad en el manejo de los recursos: Se entenderá por eficiencia,
la mejor utilización social y económica de los recursos financieros disponibles para
que los beneficios que se garantizan con los recursos del Sector Salud se presten
en forma adecuada y oportuna.
La oportunidad hace referencia a los términos dentro de los cuales cada una de las
entidades, instituciones y personas, que intervienen en la generación, el recaudo,
presupuestación, giro, administración, custodia o protección y aplicación de los
recursos, deberán cumplir sus obligaciones, en forma tal que no se afecte el
derecho de ninguno de los actores a recibir el pronto pago de los servicios a su
cargo y fundamentalmente a que se garantice el acceso y la prestación efectiva de
los servicios de salud a la población del país.

 Plan de Atención Básica: denominado posteriormente Plan Nacional de

Salud Pública configurado por acciones gratuitas y primordialmente colectivas
de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y en algunos casos
acciones individuales de diagnóstico y tratamiento de algunas enfermedades
de interés en salud pública, provistas por la red pública de prestadores y
administrado por las entidades territoriales.

 Plan Obligatorio de Salud: del régimen contributivo y del régimen

subsidiado, compuesto principalmente 4por acciones individuales de prevención
primaria, secundaria y terciaria. Están a cargo de las EPS.
 Planes Adicionales de Salud: financiados voluntariamente por los
usuarios que deben complementar en el POS con prestaciones suntuarias o de
mayor tecnología. Son los planes de medicina prepagada, planes
complementarios y pólizas de hospitalización y cirugía, provistos por empresas
registradas para ese propósito.

 Seguro Obligatorio de accidentes de tránsito -SOAT-: Cubre eventos

de origen en accidentes de tránsito hasta un monto determinado y en forma
complementaria al POS. Provistos por compañías de seguros autorizadas hasta
un monto definido después del cual son financiados por la subcuenta específica
de atención de Eventos Catastróficos y Accidentes de tránsito - ECAT- del
Fosyga.

4
http://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_de_salud_en_Colombia
 Cobertura de riesgos laborales: Cubre todo evento o enfermedad de
origen ocupacional sin los límites del POS. Son garantizados por las
Administradoras de Riesgos Laborales-ARL-.

Para atención de riesgos laborales y de eventos, accidentes o

enfermedades de origen ocupacional los recursos provienen del Fondo de
Riesgos Laborales, alimentado con aportes patronales según la clasificación
del riesgo de cada empresa. Este fondo es administrado por el Ministerio de
Trabajo.

 Atención de eventos catastróficos: cubre eventos definidos como

catastróficos (inundaciones, terremotos, etc) con recursos específicos para
tal fin y en forma complementaria al POS. Son financiados por el Fosyga
mediante la subcuenta ECAT.
 Otros: planes de cobertura provistos a la población víctima de
desplazamiento forzado y la población internada en establecimientos
carcelarios que usualmente son suplementarios al POS. Aquí también se deben
considerar las acciones de atención con tecnología en salud no cubierta por el
POS y la atención de personas no afiliadas a un régimen de seguridad social en
salud, que son provistas en la red pública a cargo de las entidades territoriales
(distritos, departamentos y municipios) y financiadas con los denominados
recursos de subsidio a la demanda.
 Beneficios del P.O.S

Atención Urgencias Cirugía Hospitalización

Medicamentos
Consulta Externa esenciales Odontología Básica

CAPÍTULO 4:

Marco legal y Riesgos.

 Ley 10 /1990.- Atención obligatoria en Urgencias.

 Constitución Nacional de 1991.- atención en salud Art. 49.
 Ley 100 de 1993: Sistema General de Seguridad Social.
 Ley 715 / 2000.- competencia del Dpto.
 Ley 1122 de 2007: modificaciones al Sistema General de Seguridad Social.
 Ley 1438 de 2011: modificaciones al Sistema General de Seguridad Social.
 Decreto 1001/96 Ministerio de Hacienda, establece los requisitos de la
factura y establece el documento equivalente a la factura de venta.
 Decreto 2423 de 1996, Por el cual se determina la nomenclatura y
clasificación de los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del
manual tarifario y se dictan otras disposiciones.
 Decreto 1281 de 2002: por el cual se expiden las normas que regulan los
flujos de caja y la utilización oportuna y eficiente de los recursos del sector
salud y su utilización en la prestación.
 Decreto 050 de 2003: por el cual se adoptan unas medidas para optimizar
el flujo financiero de los recursos del régimen subsidiado del Sistema
General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.
 Decreto 4747 de 2007: Por medio del cual se regulan algunos aspectos de
las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades
responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y
se dictan otras disposiciones.
 Resolución número 3047 de 2008: Por medio de la cual se definen los
formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser
implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y
entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el
Decreto 4747 de 2007.
 Resolución número 416 de 2009 ( 1 8 feb de 2009 ): Por medio de la cual
se realizan unas modificaciones a la Resolución 3047 de 2008
y se dictan otras disposiciones
 Resolución número 3253 DE 2009 ( "3 SEp 2009 ): Por la cual se
establecen los principios generales y los lineamientos que deben ser tenidos
en cuenta para definir, hacer seguimiento y evaluar las metas de cobertura,
resolutividad y oportunidad en los acuerdos de voluntades mediante el
mecanismo de pago por capitación y se dictan otras disposiciones.
 Resolución 4331 de 2012 (Diciembre 19): Diario Oficial No. 48.651 de 21 de
diciembre de 2012. Por medio de la cual se adiciona y modifica
parcialmente la Resolución número 3047 de 2008, modificada por la
Resolución número 416 de 2009.
 UNIDAD II:

PROCESO DE FACTURACION

Objetivo:

Orientar al Estudiante en la forma como realizar el proceso de Facturación que

facilite y asegure el sostenimiento financiero de las Empresas de Salud en el
mercado actual.

Introducción

La Facturación en las instituciones de Salud es un proceso muy importante en la

Gestión Administrativa de las mismas, por cuanto es la que le permite obtener los
recursos económicos para su sostenimiento y proyección en el mercado de
prestación de servicios de salud. Facturar es plasmar en un documento los valores
de los productos y/o servicios consumidos por un usuario y que indica lo que se
debe cancelar por los mismos. En el actual mercado esta actividad reviste una
importancia capital, razón por la cual las instituciones deben contar con personal
idóneo para ello y así garantizar el cobro correcto de los servicios prestados a los
usuarios atendidos.
En el presente curso describiremos ese proceso de manera secuencial y sencilla
para facilitar su asimilación y apropiación, se abordará bajo el marco de la
normatividad vigente que lo regula en el País y teniendo en cuenta, además, los
acuerdos de voluntades y las modalidades de contratación que se pactan entre las
partes, entendiendo que ésta parte es quizás la más importante a tener en
cuenta a la hora de realizar el proceso.

Los invitamos para que hagan un seguimiento cuidadoso de todas y cada una de
las orientaciones que aquí se harán en busca del desarrollo de las competencias
necesarias para afrontar éstos retos en la gestión administrativa en nuestras
instituciones del sector salud.

REVISEMOS PRESABRES

1. Qué es una Factura?

2. Qué es Facturación?
3. Cuál es el propósito de la facturación?

4. Qué se factura en Salud?

5. Para qué se factura en Salud?

6. A quienes se les llama responsables del pago?

7. A quien se le factura en salud?

 CAPÍTULO 1:

ELEMENTOS A CONSIDERAR DENTRO DEL PROCESO.

QUE ES FACTURA?

Es el documento que se genera al efectuar la compra venta de un bien o un

servicio y se expide para refrendar la transacción financiera. En Colombia es

obligatorio la emisión de éste documento en éste tipo de eventos, el no realizarla

viola la normatividad vigente y se expone a sanciones.

QUE ES FACTURACION?

Es el proceso mediante el cual se hace una recopilación, organización y

liquidación de los valores de costo de todos y cada uno de los insumos utilizados

y servicios brindados a un usuario en el proceso de prestación de servicios de

salud en un período determinado de tiempo, para así la institución recuperar la

inversión realizada y generar los recursos necesarios para su funcionamiento.

Facturación es un proceso integral e integrado de recursos humanos, técnicos y

tecnológicos con la finalidad de transformar las necesidades de los usuarios en

recursos financieros que permitan la rentabilidad económica y social de la

Empresa. Cualquier retraso o estancamiento en alguno de los elementos afecta el

funcionamiento del sistema.

INSUMOS PARA APOYAR EL PROCESO DE FACTURACIÓN:

Para facturar adecuadamente los servicios prestados a los usuarios en una

institución de salud es necesario contar con los siguientes elementos:

a.- Logística y Software: Computador, impresora, faxmoden, fotocopiadora,

programa de computo que permite la realización del procedimiento en sistema,
propiciando claridad y agilidad en su liquidación.

b.- Manual Tarifario: Documento que contiene los valores de todos y cada uno
de las actividades, procesos y procedimientos que se le realizan al usuario. En
Colombia existen 3 Manuales Tarifarios: Decreto 2423 de 1996, Acuerdos del ISS
256 del 2001 y el Acuerdo 312 del 2004.

c.- Manual de Códigos de procesos y procedimientos: contenidos en la

Resolución 2333 del 2000 (Códigos CUPS), donde se identifican todos los procesos
y procedimientos que se realizan al paciente.

d.- Manual de “Clasificación estadística internacional de enfermedades y

problemas relacionados con la salud, CIE-10”; material que contiene los
Códigos de Diagnósticos de todas y cada una de las Enfermedades y problemas
de salud reconocidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

e.- Manual de códigos de medicamentos. Todos los medicamentos al igual que

las actividades, intervenciones y procedimientos tienen un código que los
identifica.

f.- Portafolio de contratos. Todos los contratos que se tengan en ejecución.

 CAPÍTULO 2:

MOMENTOS DEL PROCESO DE FACTURACIÓN: ADMISIONES Y

PRESTACIÓN DE SERVICIOS.

El proceso de Facturación independientemente del tipo de servicio, la complejidad

del mismo y del tipo de contratación existente para la atención del usuario, consta
de los siguientes momentos:
1.- Admisiones.
2.- Prestación de servicios; y
3.- Valoración de cargos.
Son componentes que se articulan y complementan dinámicamente para producir
Facturas bien elaboradas que reflejan la realidad del proceso de atención de los
usuarios, las tarifas establecidas en los manuales tarifarios y los acuerdos de
voluntades pactados.

Hablemos de cada uno de éstos componentes:

ADMISIONES:

Es el servicio de la institución que muestra la imagen de la institución o empresa,

hace parte del apoyo administrativo de la misma, debe ser dinámica y armónica,
guarda relación con todas las demás áreas o servicios de la institución (Gerencia,
Administración, prestación de servicios, Estadísticas e informática, mercadeo,
Contratación, Trabajo Social y Comunicaciones).
Para el usuario representa el momento de verdad de su relación con la institución,
aquí empieza y termina la imagen de la Empresa, dado a que es el sitio donde se
genera la empatía con el usuario y su familia.
El servicio de Admisiones debe permitir la fácil accesibilidad de los usuarios, debe
estar ubicada próxima a los accesos a la institución, equidistante entre los
servicios, debe cumplir con normas de organización, aseo, iluminación y
comodidad. El contacto con el usuario debe ser personalizado, se debe contar con
personal idóneo con facilidad de comunicación y con adecuada presentación,
también se debe contar con medios de información y comunicación agiles y
seguros, para garantizar una adecuada y oportuna atención a los usuarios.
Es servicio de Admisiones es importante porque es donde se da el primer
contacto del usuario con la institución y se inicia la relación contractual entre ellos.
Admisiones es el servicio que debe suministrar información veraz y concreta sobre
los programas, servicios que ofrece la institución y el estado o condiciones de
salud del paciente.

QUE ES ADMISIONES?

Es un subsistema logístico integral e integrado que permite la entrada y salida de

información, procesa la identificación del usuario oportunamente y con claridad,
identifica los responsables de la cuenta, valida criterios de hospitalización, controla
y asigna citas, cirugías y sitios de estancia hospitalaria.

OBJETIVOS DE LA ADMISION:

 En el servicio de Admisiones se debe recepcionar, orientar y servir al

usuario.
 Identificar al usuario y su responsable.
 Informar sobre los servicios que presta la institución y los beneficios
contratados con su responsable de pago.
 Informar al responsable de pago sobre el ingreso del usuario y solicitar las
respectivas autorizaciones.
 Abrir la Historia Clínica del usuario con oportunidad.
 Coordinar los servicios que requiere el usuario.
 Gestionar los recursos faltantes para complementar la atención.
 Generar registros confiables sobre el ingreso del usuario.
 Mantener el control sobre las novedades al interior del servicio y asignar
camas.
  Producir informes sobre los procesos y procedimientos que se desarrollan
en el servicio.
 Controlar los movimientos del usuario en el servicio.
 Ejercer vigilancia en las estancias prolongadas.

TAREAS QUE SE REALIZAN EN ADMISIONES:

 Admitir pacientes luego de verificar documentos y derechos.

 Diligenciar y remitir, a donde corresponda, los Anexos requeridos en el
proceso de Admisión.
 Llevar el censo de camas disponibles y su ubicación.
 Propender por una adecuada referencia y contrarreferencia.
 Registrar los usuarios con necesidad de cama y priorizarlos.
 Proteger las pertenencias del usuario.
 Contactar al o los responsables de los gastos por la atención del usuario.
 Informar al usuario o al familiar sobre Copagos que pudiesen generarse.

PRODUCTOS GENRADOS EN ADMISIONES:

En general lo que se produce en el área de Admisiones son informes y éstos se

deben generar de acuerdo con las necesidades de la Empresa y los requerimientos
de ley, estos informes son:
 Ingresos y salidas.
 Porcentaje ocupacional.
 Giro cama.
 Disponibilidad de servicio.
 Citas asignadas y canceladas.
 Numero de referencias y contrarreferencias.
 Utilización de ambulancias.
CONTROLES EN ADMISIONES:

 Hospitalizaciones innecesarias.
 Estancias prolongadas.
 Censo de pacientes.
 Satisfacción del usuario.
 Pacientes en urgencias versus camas disponibles.
 Oportunidad en la atención.
 Altas y complicaciones.

SOPORTES PARA LA ADMISION:

 SIS 412 A, si el paciente es remitido.

 Documento de identidad, fotocopia.
 Carnet de la EPS, ficha de SISBEN o FOSYGA.
 Orden de servicio o autorización para prestación de servicio.
 Para pacientes de urgencia vital no se requiere de soportes inicialmente.

TIPOS DE USUARIOS A ATENDER EN ADMISIONES:

 Afiliados.
 Vinculados.
 Regímenes especiales.
 Reinsertados.
 Desplazados.
 Indígenas.
 Indigentes.
 Niños en estado de abandono.
 Víctimas de accidentes de tránsito.
 Víctimas de la violencia y eventos terroristas.
 Victimas de eventos catastróficas.
2.2.- PRESTACION DE SERVICIOS:

Es el corazón del Sistema Integral de Facturación, la razón de ser de la IPS y su

motor estratégico, es donde realmente se satisfacen las necesidades del usuario,
por lo tanto el proceso más importante en la IPS, allí es donde se generan las
actividades, procesos y procedimientos susceptibles de ser facturados y que
originan los recursos que ingresan a la empresa.
Las áreas de prestación de servicios guardan relación con todas las demás áreas y
servicios de la institución, al igual que el servicio de Admisiones. Con relación al
exterior de la Empresa es quien genera los informes acerca de la condición de
salud del usuario y es donde éste percibe el concepto de calidad de los servicios
que se le prestan.
La logística de las áreas de prestación de servicios dependerá del nivel de
complejidad de la institución, pero deberá contar con servicios Habilitados y podrá
tener amenidades de acuerdo con las políticas de la institución, debe contar con
medios de comunicación, Ambulancias y Farmacia.

IMPORTANCIA DE LAS AREAS DE PRESTACION DE SERVICIOS:

 Se da el contacto directo con el paciente y su familia.

 ES donde se ejecuta la relación contractual con el paciente (derechos y
deberes).
 Se da comunicación oportuna y veraz sobre las condiciones de salud del
usuario.
 Suministra información para estadística y valoración de cargos.

QUE ES PRESTACIÓN DE SERVICIOS:

Es el subsistema integral e integrado que procesa las necesidades del usuario

transformándolas en servicios de salud con calidad e información necesaria para
cumplir la misión de la IPS.
OBJETIVOS:

 Prestar los servicios de salud al usuario de acuerdo con sus derechos y

necesidades.
 Informar sobre los servicios de salud que requiera el usuario y no están
contemplados en el plan de beneficios.
 Gestionar recursos no disponibles necesarios para la atención del usuario.
 Ofrecer información completa al usuario sobre la oportunidad en la
atención.
 Generar registros confiables sobre el estado de salud del usuario.
 Diligenciar la Historia clínica del usuario con oportunidad y claridad.
 Producir información sobre los servicios de salud realizados. (cargos)
 Evitar las estancias prolongadas.
 Facilitar el egreso del usuario.

TAREAS A REALIZAR EN LAS AREAS DE PRESTACION DE SERVIOCIOS:

 Verificar deberes y derechos de los usuarios.

 Diligenciar correcta y oportunamente la Historia Clínica.
 Prestar los servicios de salud contratados.
 Realizar una adecuada referencia y contrarreferencia.
 Ejercer la protección del usuario.
 Generar los cargos por los servicios prestados y organizar su archivo.
 Contactar al o los responsables del pago de los gastas de la atención del
usuario cuando se requiera de beneficios no contemplados en la
contratación o no disponibles.
 Diligenciar los formatos necesarios para CTC y los certificados requeridos
por el usuario.

PRODUCTOS EN PRESTACIÓN DE SERVICIOS:

 Egresos hospitalarios.
  Consultas médicas, odontológicas, de Enfermería y paramédicas.
 Estudios de laboratorio, Rx.
 Cirugías y tratamientos ambulatorios.
 Generación de informes periódicos sobre: Mortalidad, infecciones
intrahospitalarias, Iatrogenias, reingresos hospitalarios por el mismo
evento, porcentaje ocupacional, giro cama, disponibilidad de servicios, citas
canceladas.
 Justificación para CTC.
 Justificación para procedimientos nuevos no contratados no disponibles.
 Formatos diligenciados de referencias y contrarreferencias.
 Requerimiento de Ambulancia.
 Certificados.

CONTROL EN PRESTACIÓN DE SERVICIOS:

 Altas y complicaciones.
 Comité de Historias Clínicas.
 Porcentaje de hospitalizaciones innecesarias (eficiencia y eficacia en la
atención).
 Porcentaje de estancias prolongadas.
 Tasa de mortalidad por servicios.
 Porcentaje de infección intrahospitalaria.
 Satisfacción del usuario.
 Disponibilidad del servicio y médica.
 Disponibilidad de servicios de apoyo.
 Oportunidad en la atención.

SOPORTES EN PRESTACION DE SERVICIOS:

 Historia Clínica.
 SIS 412 A Y 412 B.
  Autorización para la prestación de servicios de salud.
 Para pacientes urgentes, sólo Historia Clínica.

CAPÍTULO 3:

MOMENTOS DEL PROCESO DE FACTURACIÓN: VALORACIÓN DE

CARGOS Y LIQUIDACIÓN DE FACTURAS.

VALORACION DE CARGOS:

Es la principal fuente de ingresos para la

institución, es la actividad dentro del
proceso de facturación que consiste en
colocarle valor a todas y cada una de las
actividades, procedimientos, productos e
insumos realizados y utilizados en el
proceso de atención o prestación de
servicios al usuario. En ésta actividad
participa toda la institución, por cuanto
todos los funcionarios deben tener claro que todo lo que se le realice a un usuario
tiene un valor y es facturable, por lo que es un compromiso institucional realizar
una correcta valoración de los cargos.
El Médico como prestador de servicios en la relación Médico – Paciente, es quien
genera u ordena los servicios o procedimientos que se le realizan al usuario y que
son las que entran a engrosar la Factura, es por ello que éste se convierte en el
principal generador de cargos, valga decir recursos económicos para la Empresa.
La correcta valoración de los cargos depende de actividades, intervenciones y
procedimientos éticos y oportunos por parte del Médico que elabora una buena
Historia Clínica, del personal profesional, técnico y auxiliar que participa en la
identificación del usuario y propende por un adecuado registro de los servicios
prestados y recursos utilizados en la atención.

QUE ES VALORACION DE CARGOS:

Es un subsistema logístico integral e integrado que permite la entrada y salida de

información, procesa los cargos generados en la prestación de servicios y los
transforma en recursos económicos para la institución.

OBJETIVOS:

 Obtener una relación completa de las actividades, intervenciones y

procedimientos que se prestan a cada usuario para permitir y realizar su
cobro correcto y rápido contribuyendo al buen desempeño financiero de la
Empresa.
 Controlar costos, ofertar tarifas, generar confianza en el sector y competir.
 Organizar la información producida por las actividades, intervenciones y
procedimientos, auditar servicios y retroalimentar el sistema integral de
facturación.

RESPONSABILIDADES:

 Cumplir con los requisitos del Estatuto Tributario y las normas legales
vigentes para el sector.
 Ajustarse a los manuales tarifarios existentes y facturar por causación.
 Liquidar los Copagos en el evento que se generen.

VALORACION DE CARGOS HACIA LA EXCELENCIA:

  Cultura organizacional orientada a la valoración de cargos.
 Realización de registros clínicos y formatos completos, sencillos, agiles y
específicos.
 Procesos sistematizados y automatizados.
 Contar con personal idóneo y logística moderna.
 Codificación de las actividades, intervenciones y procedimientos.
 Registrar los diagnósticos adecuadamente (CIE-10).
 Retroalimentar permanentemente al personal responsable del proceso.
 Toda actividad, intervención y procedimiento es valorable.
 Conocer las normas legales que regulan el proceso y respetar los acuerdos
pactados con los responsables del pago.

SOPORTES EN VALORACION DE CARGOS:

 Manuales tarifarios.
 Manual de códigos CUPS.
 Manual de Medicamentos.
 CIE-10.
 Portafolio de contratos.
 Planes de beneficios.
 Bases de datos sobre los usuarios.
 Directorio telefónico.
 Logística (Computador e impresora, Faxmoden, Fotocopiadora, software de
Facturación, línea telefónica).

TAREAS EN VALORACION DE CARGOS:

 Evaluar las actividades, intervenciones y procedimientos que se contratan

en la institución.
 Capacitar en manuales tarifarios.
 Ejercer control sobre la subfacturación.
 Actuar con eficiencia y eficacia en la valoración de cargos.
  Sistematizar y automatizar el proceso.
 Liquidar los Copagos.

INDICADORES PARA EVALUAR LA VALORACION DE CARGOS:

 Porcentaje de glosas.
 Porcentaje de ejecución de contratos.
 Porcentaje de Facturas anuladas.
 Porcentaje de facturación sin soportes.
 Número de cargos sin liquidar.
 Porcentaje de objeciones correctamente respondidas.

LIQUIDACIÓN DE SERVICIOS

La base de este trabajo es la comprensión adecuada de los contratos y manuales

de tarifa a los que ya nos referimos, y el proceso de liquidación misma, que
tratamos a continuación:

Cada área del hospital que presta un servicio debe ser la responsable de dar la
información completa y correcta a facturación, para permitir la elaboración de la
liquidación individual por paciente y por ende su cobro. Cuando la facturación es
automatizada, esta responsabilidad puede llenarse de dos maneras: o bien el área
misma digita en el computador la información sobre los servicios prestados y
entrega a facturación la información digitada y los soportes para el cobro, o bien
entregan los soportes para el cobro y un grupo que llamaremos facturación-
digitación, se encarga de alimentar el computador con la información sobre los
servicios prestados.

Las ventajas de que cada área digite la información sobre los servicios que prestó
son las siguientes:
Las áreas conocen mejor los servicios prestados y pueden detectar errores o
incoherencia en los soportes de cobro, que no serian detectados por otros
digitadores de facturación o de sistemas. Como los soportes son la base para la
correcta facturación, esta solución de problemas en los soportes para poder digitar
la información correctamente, sirve de capacitación y refuerzo al personal del área
para mejorar y completar la información de los soportes: nombres pocos claros,
identificación inadecuada del servicio, etc.

Si la información fuera utilizada también para beneficio interno del área, ésta debe
controlar que sea correcta y por lo tanto debe encargarse de su digitación. Un
ejemplo claro de esto es el área de suministro.

Cuando se tiene un sistema integrado, los suministros entregados a un paciente,

una vez digitada afectan tanto a facturación como a los inventarios. Quienes
responden por los inventarios deben manejar su información para asegurarse de
que está correcta, y evitar errores que falseen sus existencias. Bajo cualquiera de
las dos modalidades, o si el documento equivalente a la factura es manual, el
trabajo de digitación debe hacerse diario, por las siguientes razones:

En cualquier momento se debe conocer el estado de cuentas de un paciente.

De antemano se prevén posibles problemas para el cobro de algún servicio
pudiendo así remediarse. Se disminuye la subfacturación por requisitos
incompletos y por problemas insolubles, una vez el paciente haya salido del
hospital.

CAPÍTULO 4:

CLASIFICACIÓN DE FACTURAS, ELABORACIÓN DE RIPS, VALIDACIÓN Y

GENERACIÓN DE CUENTA DE COBRO
El producto final del proceso de facturación es la Factura culminada,
correctamente liquidada y con todos los soportes anexos luego de la respectiva
auditoria de la persona responsable de ésta función; éstas se recepcionan en la
central de Facturación, donde son sometidas a una nueva revisión y auditoría,
para luego ser clasificadas y organizadas de acuerdo con el responsable del pago,
se le realiza el RIPS y luego se hace la validación que consiste en verificar que en
el RIPS se registre toda la información del usuario y de los servicios que se le
prestaron, esto se hace atreves de un software, posteriormente se elabora la
cuenta de cobro donde se relacionan todas las facturas la cual se radica ante el
correspondiente responsable del pago dentro de los 20 días siguientes al
vencimiento del período objeto de facturación.

El responsable del pago a partir de la recepción de la cuenta de parte del

prestador dispone de 30 días calendario para realizar la revisión de las facturas y
decidir sí las admite y cancela u objeta o rechaza en parte o en su totalidad, para
lo cual deberá dentro de éste término remitir un informe al prestador, en el evento
en que se reporten rechazos u objeciones, el prestador dispone entonces de 15
días para subsanar las objeciones o rechazos, dentro de éste término deberá
volver a radicar ante el responsable del pago los soportes y justificaciones
 requeridas para el reconocimiento de las facturas objetadas o rechazadas; una vez
el responsable del pago reciba esos soportes y justificaciones dispone de 10 días
para decidir sí las acepta o no.
En el evento que las reconozca deberá cancelar esos valores dentro de los
siguientes 5 días de la aceptación; en el caso de no ser admitidas las
justificaciones presentadas por el prestador, éstas se convierten en Glosas y el
prestador podrá aceptarlas o rechazarlas, Vencidos los términos y en el caso de
que persista el desacuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, en
los términos establecidos por la ley.

Es responsabilidad de la central de Facturación del prestador adelantar todo éste

proceso para garantizar el sostenimiento financiero de su empresa.

Una vez se tenga la relación de las facturas reconocidas o admitidas por el responsable
del pago, esta es entregada al área de Cartera para el respectivo cobro de los valores
reportados en cada una de las facturas relacionadas dentro de los términos de tiempo
pactados o establecidos en las normas.

EVALUACION DE LA UNIDAD:

¿Qué es Facturación?

¿Qué insumos se requieren para facturar?

¿Cuáles son los momentos del proceso de facturación?

¿Qué es Admisión?

¿Qué es prestación de servicios?

¿Qué es valoración de cargos?

¿Qué es liquidación de la Factura?

¿En qué consiste el proceso de validación?

UNIDAD III:
 GENERALIDADES DE LA FACTURACION.

OBJETIVO:

Que el Estudiante identifique los diferentes regímenes en salud existentes en el país y las
formas de facturación en ellos.

INTRODUCCION:

La manera como está organizada la prestación de servicios de salud en el país con

relación al responsable del pago fue definida por la Ley 100 de 1993, siendo la
capacidad de pago del usuario el factor determinante de ésta clasificación. Para el
desarrollo del proceso de facturación es importante identificar el régimen al cual
pertenece el usuario para poder facturar adecuadamente las diferentes
intervenciones, servicios y procedimientos que se le realicen a los usuarios.

En la presente unidad se hará una descripción de cada uno de éstos regímenes,

que nos llevará a entender la manera como se debe realizar ese proceso, los invito
a que sigan con mucho cuidado los conceptos aquí anotados y los tengan en
cuenta para aplicarlos una vez les corresponda enfrentar ésta responsabilidad.

PRESABERES:

¿Qué es régimen contributivo?

¿Qué es régimen subsidiado?

¿Qué son los vinculados?

¿Cuál es el factor determinante de esa clasificación?

¿Quién financia cada uno de éstos regímenes?

CAPÍTULO 1:
TIPOS DE RÉGIMEN: CONTRIBUTIVO, SUBSIDIADO, VINCULADO,
PARTICULAR Y PLANES COMPLEMENTARIOS.

REGIMEN CONTRIBUTIVO:

El régimen contributivo es el sistema de salud mediante el cual todas las personas

vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y
jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago, hacen un aporte
mensual (cotización) al sistema de salud pagando directamente a las EPS lo
correspondiente según la ley para que a su vez éstas contraten los servicios de salud con
las IPS o los presten directamente a todas y cada una de las personas afiliadas y sus
beneficiarios. Según la ley 100 de 1993 todos los empleados, trabajadores independientes
(con ingresos totales mensuales igual o superior a un salario mínimo) y los pensionados,
deben estar afiliados al Régimen Contributivo. La responsabilidad de la afiliación del
empleado es del empleador y del pensionado es del Fondo de Pensiones.

El aporte a salud debe ser el 12,5% del salario base de cotización, porcentaje que asume
en su totalidad los trabajadores independientes, y en caso de los empleados éste asume
el 4% y el empleador el 8,5%.

El empleado, escoge la EPS que prefiere y se lo comunica al empleador junto con los
datos de su familia. El pensionado, como viene de ser empleado, seguramente se
encontrará ya afiliado a una EPS, tal y como debe hacerlo todo empleado; al pasar de
empleado a pensionado su afiliación no se verá afectada. En ese caso lo que se hace es
informar al Fondo de Pensiones cuál es la EPS a la que éste deberá entregar su cotización,
que podrá ser la misma a la que venía afiliado o bien en caso de que haya decidido
cambiarse. Si por alguna eventualidad al momento de empezar a recibir la pensión no se
encuentra afiliado a una EPS, para afiliarse (no importa cuál fue el motivo de su pensión),
escoge la EPS que prefiera y se lo comunica al Fondo de Pensiones al que se encuentre
afiliado junto con los datos de su familia así el Fondo lo afilia y el pensionado y su familia
adquieren el derecho a recibir los beneficios del Plan Obligatorio de Salud (POS) y el
respectivo carné. Los Fondos de Pensiones están obligados a afiliar a los pensionados y a
sus familias y son responsables de pagar el valor de la cotización mensual a las EPS que
los pensionados escojan.

Beneficios en el régimen contributivo:

Al afiliarse al régimen contributivo el afiliado (cotizante) y sus beneficiarios tienen derecho

a recibir:

 Los beneficios del Plan Obligatorio de Salud

 Un subsidio en dinero en caso de incapacidad por enfermedad.

 Un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad.5

5
http://www.gerencie.com/regimen-contributivo-en-la-seguridad-social.html
 AFILIADOS REGIMEN
CONTRIBUTIVO
• Seràn Afiliados:
– como cotizantes:
• Cualquier persona vinculada mediante
contrato de trabajo.
• Servidores pùblicos con vinculaciòn
contractual y vinculados al sistema de
seguridad en salud.
• Pensionados por jubilaciòn , vejez,
invalidez, sobrevivientes o sustitutos.
• Toda persona natural sin vinculo laboral
con ingresos superiores a dos mìnimos.
– Como Beneficiarios
• Miembros del grupo familiar del
cotizante:
– Cònyuge o compañera(o)
permanente, siempre que la uniòn
sea superior a dos(2) años.
– Hijos menores de 18 años o
cualquier edad si tienen
incapacidad permanente.
– Hijos adoptivos.
– Hijos entre 18 y 25 años, si son
estudiantes de tiempo completo y
dependan econòmicamente del
afiliado.
– A falta de conyuge o compañera
(o) o hijos, seràn los padres del
afiliado que dependan
econòmicamente.

REGIMEN SUBSIDIADO

"Art. 211. Ley 100/93. DEFINICIÓN: el régimen subsidiado es el conjunto de normas que rigen la vinculación
de los individuos, al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del
pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad.

El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población más pobre del país,
sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que
ofrece el Estado.
A éste pertenecen todas aquellas personas vinculadas a la fuerza laboral como
trabajadores independientes, sin vínculo contractual, legal o reglamentario y cuyos
ingresos mensuales sean inferiores a un salario mínimo legal mensual vigente, así como
su grupo familiar.

Todas aquellas personas sin capacidad de pago, así como su grupo familiar.

Todas las personas sin capacidad de pago, vulnerables por su situación de salud y que el
Consejo Nacional de Seguridad social defina como prioritarios.

Para lograr la afiliación de la población pobre y vulnerable del país al SGSSS, el Estado
colombiano ha definido al Régimen Subsidiado en Salud como su vía de acceso efectiva al
ejercicio del Derecho fundamental de la Salud. Es responsabilidad de los Entes
Territoriales la operación adecuada de sus procesos, en virtud de su competencia
descentralizada frente al bienestar de la población de su jurisdicción. De esa forma, los
Municipios, Distritos y Departamentos tienen funciones específicas frente a la
identificación y afiliación de la población objeto, así como sobre la inversión, contratación
y seguimiento de la ejecución de los recursos que financian el Régimen (recursos de
Esfuerzo Propio, de la Nación (SGP) y del FOSYGA). Así mismo, es deber de los Entes
Territoriales el seguimiento y vigilancia al acceso efectivo a los servicios contratados por
las EPS-S, por parte de la población beneficiaria, es decir, sobre la ejecución misma de los
contratos suscritos con las EPS-S.

POBLACION VINCULADA:

"Art. 157. Literal b ley 100/93. Los participantes VINCULADOS son aquellas personas que por motivos de
incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios
de atención de salud que prestan las Instituciones Públicas y aquellas Privadas que tengan contrato con el
Estado."
Se encuentran bajo la denominación de vinculados o población pobre no asegurada PPNA
aquellas personas que no tienen afiliación alguna al Sistema de Salud en alguno de los
dos regímenes subsidiado o contributivo, estas personas pueden o no estar identificadas
por el SISBEN y su atención médica se realiza a través de contratos de prestación de
servicios entre los entes territoriales y las Empresas Sociales del Estado E.S.E. que
pueden ser de baja, mediana y alta complejidad.
PLANES COMPLEMENTARIOS

El Plan Complementario, es una modalidad de contratación individual, familiar o colectiva

que brinda ventajas comparativas de acceso a una red preferencial, mayor cobertura,
comodidad y tecnología, ampliando los beneficios del Plan Obligatorio de Salud con tarifas
altamente competitivas.

El Plan Complementario, está debidamente aprobado por la Superintendencia Nacional de

Salud mediante resolución No. 0747 del 12 de octubre de 1995.

Es un plan de salud, especialmente diferente. Accede a los servicios de su Plan,

únicamente presentando su documento de identificación. Por su afiliación recibirá la
tarjeta de membresía que lo acredita como afiliado y le permitirá acceder a beneficios
saludables.

CAPÍTULO 2:

6
http://bibliotecadigital.univalle.edu.co/bitstream/10893/6800/1/CD-0395369.pdf
RESPONSABLES DE PAGO: EPS, EPS-S, ARL, DLS, FOSYGA. PAGOS
COMPARTIDOS: CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS.

Los responsables del pago son entidades públicas o privadas que aseguran a la población,
actúan como intermediarias y administradoras de los recursos que captan por efectos del
proceso de aseguramiento o los que aporta el estado para la atención en salud de la
población de bajos recursos y sin capacidad de pago. Son las entidades promotoras de
salud (EPS), EPS-S, las administradoras de riesgos laborales(ARL), las direcciones locales
de salud (DLS) y el FOSYGA..

Entidades promotoras de salud (EPS): su función es organizar y garantizar, la prestación

de los servicios de salud que se encuentran en el POS (Plan Obligatorio de Salud) y son
las responsables de la gestión de riesgos derivados de la enfermedad general o no
ocupacional. Es posible vincularse a salud por medio de dos modelos de aseguramiento,
mediante el sistema del régimen contributivo y el de régimen subsidiado, en el primero
están vinculados todos los empleados y empleadores con capacidad de pago quienes
hacen un aporte mensual para salud y pensión y el régimen subsidiado cobija a todas las
personas pobres y vulnerables en donde los servicios de salud están amparados con los
recaudos de solidaridad de los demás entes participantes en el sistema. La EPS
contributiva o la EPS subsidiada son las responsables de la afiliación, el registro de los
afiliados y el recaudo de sus aportes. Las EPS contratan la prestación de los servicios de
salud con las IPS (hospitales, clínicas, laboratorios, etc). La Superintendencia de Salud
define cuales organizaciones privadas califican como empresas promotoras de salud (EPS)
basándose en la infraestructura, capital, número de usuarios afiliados, funcionalidad y
cubrimiento. Las EPS deben garantizar a sus afiliados el POS y para cumplir con esa
obligación deben conformar una red de servicios con sus propias instituciones de salud o
contratando servicios con otras empresas prestadoras de salud o IPS.

Aseguradoras de riesgos Laborales (ARL): son las responsables de cubrir los eventos

derivados de riesgos ocupacionales o de trabajo y todo empleador tiene la obligación de
afiliar a sus empleados a una ARL. El valor total del aporte le corresponde al empleador.
Con esa afiliación se cubren todos los gastos de salud que ocasionen los accidentes o
enfermedades laborales, así como el pago de los días de incapacidad. La atención de los
accidentes o enfermedades será realizada por la EPS a la que se encuentre afiliado quien
cobrará los gastos ocasionados a la ARL.

DLS:

Las Dirección Local de Salud es el ente estatal responsable del funcionamiento del
Sistema General de Seguridad Social en Salud a nivel Departamental, Distrital o Municipal
y es quien responde por la atención en salud de la población de su territorio y al mismo
tiempo ejerce la vigilancia y control al sistema.

FOSYGA:

De acuerdo con lo establecido en el artículo 218 de la ley 100 de 1993 y el artículo 1 del
Decreto 1283 del 23 de julio de 1996 el cual reglamentó el funcionamiento del Fondo de
Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud donde establece
que el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) es una cuenta adscrita al Ministerio de
Salud y Protección Social manejada por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta
de personal propia, cuyos recursos se destinan a la inversión en salud.

En su artículo 2 la Estructura del Fosyga, tendrá las siguientes subcuentas:

1. De compensación interna del régimen contributivo

2. De solidaridad del régimen de subsidios en salud.

3. De promoción de la salud.

4. Del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito (ECAT)

En el artículo 3 establece que los recursos del Fosyga se manejan de manera

independiente dentro de cada subcuenta y se destinaran exclusivamente a las finalidades
consagradas para estas en la ley, de conformidad con lo establecido en el artículo 48 de la
Constitución política. Los intereses y rendimientos financieros que produzca cada una de
ellas se incorporarán a la respectiva subcuenta, previo el cumplimiento de las normas
presupuéstales que sean aplicables a cada una de ellas.

PAGOS COMPARTIDOS:

CUOTAS MODERADORAS:

Es el aporte en dinero que hacen afiliados cotizantes y sus beneficiarios cada vez que se
utiliza un servicio en la EPS.

La Cuota Moderadora tiene por objeto regular la utilización del servicio de salud y
estimular su buen uso, promoviendo la inscripción en los programas de atención integral
desarrollados por las EPS.

EL COPAGO:
Son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado
y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema de salud. Esto se presenta cuando
al beneficiario le ordenan un procedimiento quirúrgico o un tratamiento de alto costo y
debe ayudar a pagarlo a través del Copago. Se aplicará única y exclusivamente a los
afiliados beneficiarios, no al cotizante.

¿Sobre qué base se aplica los valores de Cuotas Moderadoras y Copagos?

El artículo 4º del Acuerdo 260 del CNSSS estableció que el ingreso base para la aplicación
de las Cuotas Moderadoras y Copago se aplicará teniendo en cuenta el ingreso base de
cotización del afiliado cotizante.

Si existe más de un cotizante por núcleo familiar se considerará como base para el cálculo
de las Cuotas Moderadoras y Copagos el menor ingreso declarado.
Servicios sujetos al cobro de Cuotas Moderadoras en las EPS:

Para el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS artículo 6º, son las siguientes:

1. Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa

aceptada.
2. Consulta externa por médico especialista.
3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La Cuota Moderadora se
cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente
del número de ítems incluidos. (No se cobrará por cada uno de los medicamentos
prescritos en la misma fórmula)
4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que
no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La Cuota Moderadora se
cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente
del número de ítems incluidos en ella. (No se cobrará por cada uno de los exámenes
ordenados en una  prescritos en la misma fórmula)
5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no
requieran autorización adicional a la del médico tratante. La Cuota Moderadora se cobrará
por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del
número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como
mínimo tres casillas.
6. Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de
estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas
que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección
inmediata con servicios de salud.
Parágrafo 1º. En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la Cuota
Moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias.
Parágrafo 2º. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones
regulares de un programa especial de atención integral para patologías
específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades
de control, no habrá lugar a cobro de Cuotas Moderadoras en dichos servicios.
Parágrafo 3º. Las Cuotas Moderadoras se pagarán al momento de utilización de
cada uno de los servicios, en forma independiente.
 
Servicios sujetos al cobro de Copagos por parte de las EPS
 

Para el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS artículo 7º, son las siguientes:

Se aplicará el cobro a los beneficiarios del cotizante de todos los servicios

contenidos en el Plan Obligatorio en Salud –POS.
Los únicos servicios que no tiene que pagar Copago el beneficiario son:
1. Servicios de promoción y prevención.
2. Programas de control en atención materno infantil.
3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.
5. La atención inicial de urgencias.
6. Los servicios enunciados en el artículo precedente.
 
 CUOTAS MODERADORAS
• Es el aporte en dinero
que hace el usuario al
utilizar un servicio.
• Su finalidad es regular
la utilización y
estimular el buen uso
del servicio.

CAPÍTULO 3:

MANUAL BÁSICO PARA REVISIÓN Y AUDITORÍA DE CUENTAS. AUDITORIA

ADMINISTRATIVA.

El Manual básico para guiar la revisoría y Auditoría de cuentas médicas fue definido en el
Artículo 22 del Decreto 4747 de 2007, el cual textualmente dice:

“Artículo 22. Manual único de glosas, devoluciones y respuestas. El Ministerio de la

Protección Social expedirá el Manual Único de Glosas, devoluciones y respuestas, en el
que se establecerán la denominación, codificación de las causas de glosa y de devolución
de facturas, el cual es de obligatoria adopción por todas las entidades del Sistema General
de Seguridad Social en Salud”
En el año 2008 el Ministerio expidió la Resolución 3047 de 2008, en la que se definió el
Manual único de Glosas, Devoluciones y respuestas, para regular las relaciones entre
responsables del pago y prestadores de servicios de salud; cuyo Artículo se transcribe
textualmente a continuación:

“Artículo 14. Manual único de glosas, devoluciones y respuestas. La

denominación y codificación de las causas de glosa, devoluciones y respuestas de
que trata el artículo 22 del Decreto 4747 de 2007 o en las normas que lo
modifiquen, adicionen o sustituyan, serán las establecidas en el Anexo Técnico No.
6, el cual forma parte integral de la presente resolución.
Las entidades responsables del pago no podrán crear nuevas causas de glosa o de
devolución; las mismas sólo podrán establecerse mediante resolución expedida por el
Ministerio de la Protección Social”.

RESOLUCIÓN 3047 DE 2008: ANEXO TÉCNICO No. 6

MANUAL ÚNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS.

DEFINICIONES

Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la

factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del
pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de
servicios de salud.

Devolución: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por

prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago
durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las
causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el
pago, falta de autorización, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u
odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales,
servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. La entidad responsable del
pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de
la misma.

Autorización: Es la formalización a través de la emisión de un documento o la

generación de un registro por parte de la entidad responsable del pago para la
prestación de los servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido
entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del pago. En el
supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de
los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia
de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección
departamental o distrital de salud.

Respuesta a Glosas y Devoluciones: Se interpreta en todos los casos como la

respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución
generada por la entidad responsable del pago.

Objetivo:
El objetivo del Manual único de glosas, devoluciones y respuestas es estandarizar
la denominación, codificación y aplicación de cada uno de los posibles motivos de
glosas y devoluciones, así como de las respuestas que los prestadores de servicios
de salud den a las mismas, de manera que se agilicen los procesos de auditoría y
respuesta a las glosas.

ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL PROCESOS DE AUDITORIA MEDICA DE

CUENTAS:

· Comprobar que el prestador está facultado para prestar el servicio facturado:

Evaluar cumplimiento de requisitos esenciales. Las EPS no puede contratar

prestadores de servicio que no cumplan los requisitos Esenciales, o cancelar servicios
prestados facturados que no cumplan estos requisitos.

· Evaluar que los servicios prestados a los usuario estén amparados contractualmente, y
que pueden ser cobrado al asegurar. Que no se convierta en motivo de glosa de la
factura, con la probabilidad de no recuperar el valor del servicio recordar que los
servicio prestados en esta condiciones a un usuario asegurado, en propósito de
recuperar cartera, no puede ser facturado con cargo al subsidio de la oferta como si se
 tratase de un usuario vinculado sin capacidad de pago. También recordamos la
experiencia amarga de hospitales públicos que han perdido ingente suma de dinero por
concepto de cartera generada en la prestación de servicio a usuarios asegurados, no
respalda en contrato formal vigente o celebrado en la informalidad de la palabra, o por
“pesar” con el Usuario en ausencia o suspensión de contrato anterior. Por ello, debe
haber un control permanente sobre la ejecución contractual (Ver modelo de control,
en módulo de cartera).

· Comprobar que efectivamente el usuario tiene el derecho contractual a recibir el

servicio prestado:

Relacionar la identificación del usuario, con el régimen al que pertenece, el plan de

beneficios a que tiene derecho, vigencia de la relación contractual, disponibilidad
presupuestal, y que los tipos de servicio objeto del cobro estén acordados y amparados
en el contrato de prestación de servicios.

Se excluye la atención inicia de Urgencias al cual están obligados todos los prestadores
sin que medie relación contractual alguna.

En los Prestadores la comprobación de derechos del usuario, la realiza un auxiliar

administrativo, previo a la prestación de servicio, o en su defecto cuando éste ya se ha
prestado, un auxiliar de facturación adecuadamente informado sobre los tipos de
aseguramiento, los planes de beneficios, los periodos de carencia y las exigencias de la
EPS sobre expedición de autorizaciones de servicio.

· Cuando AMC efectúa la revisión de la facturación, visa lo que el auxiliar de facturación

en un momento relaciono.

· Comprobar que los servicios que el Usuario recibió hayan sido los que efectivamente
necesitaba, de acuerdo al estado clínico en que se encontraba y al diagnóstico que se
le efectuó.
· Evaluar desde la AMC la calidad del diligenciamiento de los registros de atención. Si
un servicio o producto no está registrado, soportado y justificado en la historia clínica,
el asegurador no lo paga.

· Evaluación de la correlación del estado clínico del usuario y los diagnósticos con el
empleo de medicamentos, procedimientos quirúrgicos, laboratorio clínico y de
imágenes diagnósticas, otros recursos diagnósticos y terapéuticos. Si el estado clínico
del Usuario no corresponde al diagnóstico que soportó las decisiones del profesional de
la salud o con los protocolos internos de la IPS, o el diagnostico no se correlaciona con
los recursos utilizados, se considera el uso injustificado la utilización de estos, y las
EPS no lo pagan.

· Verificar que los servicios facturados hayan sido efectivamente prestado y recibidos
por el Usuario.

· Verificar en cantidad y calidad que los servicios y productos facturados hayan sido
efectivamente suministrados al usuario, mediante comprobación en las notas de cargo
de servicio e insumos (respaldadas en las consignaciones de hojas de cirugía,
anestesia, droga, suministros, informes de pruebas diagnósticas, notas de
interconsultas, etc). Adicionalmente a la comprobación antes dicha, se puede verificar
mediante interrogatorio directo al Usuario o al equipo de salud tratante.

· Verificar la calidad y suficiencia de los suministros proporcionados por los prestadores

contratados, en cumplimiento de las obligaciones con los usuarios, definidas en las
Integralidad de la atención y en la cobertura del Plan Obligatorio de Salud.

· Verificar que el monto de servicio facturado esté de acuerdo a las tarifas acordadas.

· Verificar la exactitud en el cobro a los afiliados y beneficiario de las cuotas

moderadoras y copagos reglamentados por el CNSSS, cuando contractualmente
acuerdan que el prestador sea quien efectúe estos recaudos.
· Verificar que las facturas de cobro presentadas por los Prestadores de Servicio de
Salud correspondan a las normas tarifarías o a los acuerdos contractuales estipulados.

· Liderar la consolidación de un programa permanente de mejoramiento continuo de los

procesos de contratación, prestación, facturación y cartera, con base en los resultados
de las actividades de AMC. Identificar los problemas existentes, que motivan las
glosas y el no pago de una factura, y asesorar el proceso de toma de decisiones para
el mejoramiento.

· Evaluar y concertar con las unidades funcionales, las normas técnicas, procedimientos
y estándares definidos alrededor de estos procesos.

· Recomendar a la Gerencia de la Institución la socialización de las normas, propiedades

y atributo de la calidad de los procesos relacionados con contratación, prestación,
facturación y cartera.

· Asesorar y apoyar la gestión de los comités de cartera, en las funciones relacionadas

con la AMC.

· Examinar con los responsables técnicos - científicos y administrativos, los costos y

consecuencias de la inadecuada facturación, sobre la finanzas de la Empresa.

¿Cuándo realizar la AMC?

Las IPS deben realizar el proceso antes de que la factura sea remitida para su cobro. En
el caso de cuentas glosadas pues obviamente cuando se reciben para su revisión y
corrección. En algunas oportunidades los Auditores médicos de las EPS, realizan el visado
de la cuenta durante el proceso de generación de la factura, lo cual brinda la oportunidad
de corregir los problemas antes de que sean recibidas y glosadas por la EPS.
AUDITORIA ADMINISTRATIVA DE CUENTAS.

La auditoría administrativa de las cuentas tiene por objeto evitar que las cuentas sean
devueltas por parte de las Entidades Aseguradoras, para la cual verifica que éstas
cumplan con los requisitos contractuales exigidos y con las normas que sobre el particular
existan al respecto.

Para ello se hace necesario contar con:

Ø Conocimiento de la Legislación vigente.

Ø Datos del ingreso del paciente (RIPS).

Ø Datos de egreso del paciente (RIPS).

Ø Datos de la atención (RIPS).

Ø Soporte de los servicios prestados (En caso de solicitud por las aseguradoras).

Ø Cláusulas y condiciones de contrato.

En este último punto vale la pena mencionar que para cada uno de los sistemas
contractuales que maneja una Institución Hospitalaria, se establecen una serie de
obligaciones y de acuerdos, los cuales se deben tomar como base en el momento de
preparar la cuenta para ello la unidad funcional, oficina o grupo de cartera debe contar
con:

 Una copia de todos los contratos que suscriba la Empresa.

 Se debe construir un instrumento que le permita contratar por cada contracto, las
fechas de presentación de las cuentas.
  Los soportes de la prestación de los servicios completos, ordenados, y
diligenciados.

 Una base de datos en la que se llevan estadísticas de las causas mas frecuentes de
devolución
De cuentas. Lo anterior le permite obtener un indicador de glosa para tomar los
correctivos necesarios.

 Realizar una ficha por cada administrador y /o responsables.

Con base en lo anterior el funcionario de cartera o de la dependencia que realice

la auditoria administrativa de las cuentas, podrá y deberá:

 Verificar que los documentos equivalentes estén debidamente diligenciados.

 Que los servicios facturados estén debidamente soportados y concuerden con la

RIPS.
 Verificar el cumplimiento de los soporte administrativos adicionales que se
requieran por particularidades del usuario, el evento atendido o por acuerdo
establecidos en el contrato con las aseguradoras.

 Organizar la cuenta de cobro con todo los soportes que permitan su prestación
oportuna.

Vale la pena anotar que existen en este momento diferentes formas de prestación de las
cuentas de cobro. Este hecho es causado en parte por los distintos requisitos exigidos por
las entidades aseguradoras sobre los soportes que deben acompañar las mismas y por no
dejar claramente estipulados dichas condiciones en la contratación.
 CAPÍTULO 4:

MANUALES TARIFARIOS: SOAT (DECRETO 2423 DE 1996), ISS (ACUERDOS 256

DE 2001 Y 312 DE 2004).

MANUALES TARIFARIOS:

Para facturar adecuadamente los servicios de salud prestados es importante tener en

cuenta la vigencia y el tipo de contratación existente entre el responsable del salud. En

la actualidad en Colombia para facturar los servicios de salud se maneja tres (3) manuales

tarifarios:

MANUAL TARIFARIO SOAT:

Es El Decreto 2423 del 31 de Diciembre de 1996, se utiliza de manera obligatoria tanto

para facturar accidentes de tránsito, eventos catastróficos, desastres naturales y otros

eventos que determine la CNSSS; como para los pacientes del POS y POS.S que

consulten por urgencias de cualquier prestador y que sea afiliado a una EPS con la cual no

se haya establecido convenio o contratación alguna. Se deben implementar en

instituciones públicas y privadas. Las tarifas allí contempladas se actualizan cada año con

base en el Salario Mínimo Día legal vigente. El manual se encuentra dividido en 5

capítulos.
Cada código del manual de tarifas tiene a su lado la descripción de la actividad a facturar
con su correspondiente factor. Este índice es el asignado para multiplicar por el valor del
salario mínimo diario del año respectivo, por lo tanto el cálculo de la tarifa a cobrar se
debe hacer teniendo en cuenta los siguientes conceptos para dar cumplimiento al Artículo
89 del Decreto 2423/96:

 Código: Corresponde al número asignado por el Manual Tarifario SOAT por actividad
 Factor: Son las unidades y/o fracciones de salario mínimo diario asignadas como
costo de la actividad respectiva.
 SMLDV: Salario Mínimo Legal Diario Vigente
MANUAL TARIFARIO ISS: ACUERDO 256 DE 2001 Y ACUERDO 312 DE 2004.

El Instituto de Seguros Sociales con miras a organizar el cobro y cancelación de los

servicios de salud, intervenciones, procedimientos y servicios hospitalarios de sus afiliados

creó un manual tarifario a través del Acuerdo 256 del 2001 y posteriormente en el 2004

expide el acuerdo 312, donde se hace una actualización al anterior acuerdo. Estos

manuales desde su expedición han sido los que se han venido utilizando para el manejo

de las relaciones contractuales entre Aseguradores y prestadores en el sector salud, al

igual que el manual tarifario SOAT.

En el Acuerdo 256 de 2001 se apoyó en la Codificación CUPS (Clasificación única de

procedimientos en Salud, Resolución 2333 de 2000) para efectos de facturación de los

servicios que las instituciones de servicios de salud ofrecen

En el Acuerdo 312 de 2004 se determinó que era necesario actualizar la codificación y el

contenido de las actividades, intervenciones y procedimientos, listados en el Manual de

tarifas del ISS, mediante su ordenamiento lógico y detallado, a su vez que sea un

instrumento facilitador para la implementación ágil y oportuna, por parte del Seguro

Social, de la clasificación única de procedimientos en salud (CUPS), en el momento en que

el Ministerio de Salud y protección social expida un Manual Tarifario de las prestaciones

en salud con base en ésta clasificación.

EVALUACION DE LA UNIDAD:

¿Cuáles regímenes contempla el SGSSS en Colombia?

¿Qué condiciones se deben tener para pertenecer a cada uno de los regímenes?

¿Qué diferencia existe entre cotizantes y beneficiarios?

¿Qué son planes complementarios en salud?

¿A quiénes se les considera responsables del pago en Salud?

¿Qué pagos compartidos se implementan en el SGSSS?

¿Qué es la Auditoría Médica de Cuentas?

¿Qué norma regula en Colombia la AMC?

¿Qué son los Manuales Tarifarios en Salud?

UNIDAD IV:
SISTEMA DE GARANTIA DE CALIDAD EN EL PROCESO DE FACTURACION:

OBJETIVO:

Que el Estudiante identifique la importancia de realizar el proceso de facturación con

calidad, acogiéndose a la normatividad vigente.

INTRODUCCION:

La calidad en la realización de los procesos objeto de la Gestión en salud es un elemento

intrínseco que no puede ser dejado de lado, por cuanto esto redundaría en el éxito de las
relaciones entre los actores del sistema y más en el proceso de facturación, que en la
mayoría de los casos son las causas de la generación de diferencias entre responsables
del pago y prestadores, es por ello que en la Administración se deben establecer los
mecanismos necesarios para ejercer control a éste.

En los conceptos que se desarrollan en la unidad se esbozarán algunas estrategias y

mecanismos de control en la realización del proceso de facturación, que espero los
asimilen bien y apliquen en la realización del proceso, para garantizar las mejores
relaciones de la Empresa dentro del mercado de prestación de servicios de salud.

Los invito para que hagan el recorrido con entusiasmo, dinamismo, voluntad y disposición
para apropiarnos de las ideas expuestas.
PRESABERES:

¿Qué es Gestión?

Qué es control?

¿Qué controles se deben realizar en el proceso de facturación?

¿A quién corresponde realizar esos controles?

¿Qué papel cumple el control en la Gestión?

¿Qué son indicadores de Gestión?

¿Qué función desempeña el Administrador en Salud en la Gestión en Salud?

 CAPÍTULO 1:

CONTROL DE GESTIÓN.

Todas las actividades, procedimientos y procesos en una institución se le debe hacer

seguimiento y control para garantizar calidad en los mismos y que no se desvíe de la
misión y visión de la organización.
En todo proceso de seguimiento y control existen dos tipos de controles, como es el
control evaluativo en el cual las normas estándar son los indicadores de eficacia,
eficiencia y productividad, esta determinación se fija con el objeto de obtener las metas y
los resultados propuestos. El control de verificación, los patrones son los manuales de
procedimientos administrativos y protocolos de manejo del proceso, para esto se
establecen puntos de control y se verifica sobre ellos, quienes nos dicen que se debe
hacer y cómo se debe realizar ya sean procedimientos o actividades:

 Establecer e implementar controles y normas con el objeto de regular el sistema.

 Realizar el seguimiento a las actividades planeadas para comparar con las
actividades ejecutadas.
 Mantener la organización en el camino correcto sin permitir que se desvíe
demasiado de sus metas.
 Verificar que las acciones se ajusten a los planes.
 Establecer las normas del desempeño.
 Medir el desempeño actual y compararlo con las normas establecidas
 Tomar medidas para corregir el desempeño que no cumpla con estas normas.
 Aplicar los Indicadores establecidos.
 Establecer sistemas de información efectivos para el control.
 CAPÍTULO 2:

DISEÑO DE HERRAMIENTAS DE CONTROL EN EL PROCESO DE

FACTURACIÓN:

El diseño de las herramientas de control en el proceso de Facturación, son responsabilidad

de del grupo de funcionarios o del funcionario que lidera el proceso, también se puede
involucrar a los directivos de la organización de las áreas financieras, estadísticas e
información. Estas herramientas deben propender hacia la reducción de los reprocesos y
de los índices de Glosas, las herramientas más que ser medidas represivas o
sancionatorias deben dirigirse a la formación, capacitación y actualización en los
procedimientos que pudiesen ser los puntos frágiles del proceso.
La implementación de éstas herramientas van a mantener al grupo de facturadores
motivados y siempre con los deseos de dar lo mejor de sí, buscando ser más eficientes y
productivos en el cumplimiento de sus funciones .

CAPÍTULO 3:

INDICADORES DE GESTIÓN EN EL PROCESO DE FACTURACIÓN.

Los indicadores que con mayor frecuencia se emplean para evaluar la gestión en el
proceso de facturación, son:

 Número de Facturas correctamente liquidadas.

 Número de Facturas con objeciones o glosas.
 Número de facturas elaboradas y radicadas dentro de los términos establecidos por
ley.
 Numero de facturas elaboradas y radicadas fuera de los plazos establecidos en la
Ley.
 Numero de Facturas rechazadas.
  Número de facturas con fallas en la admisión.
 Número de facturas con errores en la liquidación.
 Número de facturas con error en la identificación del responsable del pago.
 Número de facturas con error en la identificación del usuario.
 Número de facturas a las que le faltan soportes.
 Número de facturas con enmendaduras y tachones.
 Número de usuarios atendidos y no facturados.

CAPÍTULO 4:

EL ADMINISTRADOR EN SALUD ANTE EL PROCESO DE FACTURACIÓN.

Se ha dicho que el proceso de facturación es el corazón y el motor que impulsa el

desarrollo y sostenimiento de las empresas, por cuanto es el canal por medio del cual se
captan los recursos financieros que se requieren para el cumplimiento de la Misión. El
Administrador en Salud es el líder y responsable de que éste proceso se desarrolle de la
mejor manera, para con ello garantizar la permanencia en el mercado y unas óptimas
relaciones con sus usuarios, responsables del pago, clientes internos y proveedores.

El Administrador en Salud debe ser un líder que involucre a todos los funcionarios de la
empresa en el proceso de facturación, por cuanto todos deben conocer la importancia del
proceso en el funcionamiento de la misma y también que todo lo que se le realice al
usuario dentro de la atención de su situación de salud es susceptible de ser facturado y
cobrado, lo cual se traduce en generación de recursos económicos para la organización.
EVALUACION DE LA UNIDAD:

¿Qué es gestión?

¿Qué es control de Gestión?

¿Qué controles se realizan en la gestión del proceso de facturación?

¿Qué papel cumplen las herramientas de control en la gestión del proceso de facturación?

¿Qué es un indicador de Gestión?

¿Mencione 5 indicadores de Gestión en el proceso de Facturación?

¿Cuál cree usted es el papel del Administrador en Salud en la Gestión del proceso de
Facturación?
BIBLIOGRAFIA:

Coral Córdoba, Amanda Isabel y Otero Agamez, Jairo Alberto. (2008) Diseño de un
instrumento para auditar el área de facturación, método manual y/o sistematizado.
Universidad de CES Medellín. Extensión Apartado: Apartado.

García, U. (2006). Facturación y auditoría de cuentas médicas. Universidad

Surcolombiana: Neiva.
Romero Alvarez, Walter. Proceso de Facturación en el sector Salud. Cartagena, 2004.

Constitución política de Colombia de 1991.

Ley 10 de 1990.

Ley 100 de 1993.

Ley 715 de 2001.

Ley 1122 de 2007.

Ley 1438 de 2011.

Ley 1751 del 16 de Febrero de 2015.

Decreto 2423 de 1996.

Decreto 1281 de 2002.

Decreto 050 de 2003.

Decreto 3260 de 2004.

Resolución 5261 de 1994.

Resolución 3374 del 2000.

Resolución 3047 de 2008.

Tesolucion 3047 de 2008.

Resolución número 416 de 2009.

Resolución número 3253 DE 2009.

Resolución 4331 de 2012

Acuerdos ISS 256 de 2001 y 312 de 2004.

Recopilación experiencias del Autor.

WEBGRAFIA:

http://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_de_salud_en_Colombia
http://www.compensar.com/salud/plaComEsp.aspx

http://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_de_salud_en_Colombia

http://www.acontable.com/normatividad/conceptos/2930-facturacion-en-servicios-de-
salud.html

http://generalidades-del-costeo-hospit.webnode.com.co/facturacion/manuales-
tarifarios/manual-tarifario-soat/

http://www.consultorsalud.com/biblioteca/documentos/webinar/Que%20y%20Como
%20Facturar%20en%20Salud%202009%20-%20Memorias.pdf .