SOLICITUD DE GENEXPERT MTB/RIF DE TUBERCULOSIS

1. Identificación
Nombre: ____________________________________________________Rut: ___________________
Domicilio: ___________________________________________________Teléfono: _______________
Procedencia: ___________________________________ F. Nacimiento: _______________________

3. Antecedentes 2. Tipo de muestra

_______ Radiografía alterada en sintomático respiratorio.

_______ Expectoración (esputo)
_______ Fecha baciloscopía negativa.
_______ Lavado Broncoalveolar (LBA)
_______ Radiografía alterada en contacto.
_______ Contenido Gástrico
_______ Sospecha de resistencia en paciente antes tratado
_______ Líquido Cefalorraquídeo
_______ Contenido Ganglionar

FECHA DE LA MUESTRA FIRMA MÉDICO SOLICITANTE