GOBIERNO Sub Gerencia de

Gerencia Regional
REGIONAL LA Cuidado Integral de
LIBERTAD
de Salud Salud

HCL:
EVALUACIÓN MÉDICA PAT SENSIBLE – CONTROL
(Registro por médico responsable de la atención)

Fecha de evaluación: _________________

Nombres y Apellidos: ______________________________________________ Edad: _________ Sexo: M F
Tuberculosis: Pulmonar TBPFP TBPFN Extrapulmonar Localización: ___________________________
Fecha de inicio de tratamiento: ________________ Mes de tratamiento: ________________ N° de dosis actual: ______
Resultado de Prueba de sensibilidad: Sensible Resistente a: _______________ Método PS: ____________

I. MOTIVO DE CONSULTA:
Evaluación mensual - N° mes Cambio de fase Término de tratamiento RAM
Manejo de comorbilidad Especificar: ____________________ Otros: __________________________________

II. EVALUACIÓN BACTERIOLÓGICA ACTUAL:

BK mes N° Resultado: ____________ Fecha: _____________ Registro: _______________
Cultivo: N° Resultado: ____________ Fecha: _____________ Registro: _______________

III. EVALUACIÓN CLÍNICA: Peso actual: _________ (Kg.) Talla: ________ (Cm) IMC: _________
_____________________________________________________________________________________________________
SIGNOS VITALES
FC _______(/min)
_____________________________________________________________________________________________________
FR _______(/min)
_____________________________________________________________________________________________________
Sat _______ (%)
_____________________________________________________________________________________________________
PA _______ (mmHg)
T° ______ (°C)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

Reacción adversa sospechosa:

Gástrica Psiquiátrica Hematológica Dérmica
Osteoarticular Hepática Neurológica Renal
Otros: _______________________________________________________________________________________________

IV. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA:

1) Caverna
2) Tractos Fibrosos
3) Infiltrado Alveolar
4) Neumotórax
5) Derrame Pleural
6) Nódulo
7) Diseminado/Miliar
8) Bula
9) Ganglionar Intratorácica
10) Cambios Quirúrgicos
11) Otros:______________

Fecha: Colocar el N° según corresponda Fecha:

__________________ __________________
dd/mm/aa dd/mm/a
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REGIONAL LA Cuidado Integral de
LIBERTAD
de Salud Salud

HCL:
V. EXÁMENES AUXILIARES:
Examen Fecha Resultado Examen Fecha Resultado

VI. DIAGNÓSTICO:
________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

VII. PLAN:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

VIII. TRATAMIENTO:
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Presentación Observaciones
Medicamento Dosificación Frecuencia
(DFC – Individual) (Equivalentes en Tabletas)

*Dosificación según peso de acuerdo a NTTB vigente

_____________________________________________
Firma y sello del médico responsable de la atención

Nombres y apellidos PAT: _________________________________________________________ HCL: ______________