SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO ECONOMICO DE

INCAPACIDADES Y LICENCIAS

SOLICITUD DE PAGO DE INCAPACIDADES Y/O LICENCIAS

DATOS GENERALES
Nombre persona de contacto Dirección empresa o usuario
CLAUDIA MUNEVAR RODRIGUEZ CL 73 B SUR # 14 V - 09
Teléfono celular/ fijo de
Nombre de la empresa NIT de la empresa contacto
GOBOS COLOMBIA SAS 900351513-7 3134862661
Tipo de Registre el N° certificado de
Número de documento de
documento de la NIT de la empresa incapacidad o licencia motivo del
identificación del usuario
empresa cobro
NIT 900351513-7 56264898 79707751

INFORMACIÓN IMPORTANTE
• Se deben relacionar únicamente los certificados que ya tengan un número de autorización emitido por la EPS Sanitas
durante el proceso de transcripción.
• Si la incapacidad o licencia aun no ha sido radicada para transcripción, dicho trámite debe realizarse antes de diligenciar ésta
planilla
• Remita esta planilla únicamente al correo electrónico reconocimientoeconomico@colsanitas.com
• Los certificados que correspondan a incapacidades iniciales de 1 a 2 días (a cargo del empleador) o aquellos cuyo origen
corresponda a un Riesgo Laboral NO deben relacionarse en esta Planilla
•Los certificados cuyo estado sea "Rechazado" NO deben relacionarse en esta Planilla ya que no son autorizados para pago.
CIMIENTO ECONOMICO DE
DES Y LICENCIAS

/O LICENCIAS

Ciudad
BOGOTA

Correo electrónico corporativo

goboscolombiasas@outlook.com

Nombres y apellidos del usuario

incapacitado o en licencia

JUAN MIGUEL MUNEVAR RODRIGUEZ

de autorización emitido por la EPS Sanitas

ámite debe realizarse antes de diligenciar ésta

o@colsanitas.com
go del empleador) o aquellos cuyo origen

Planilla ya que no son autorizados para pago.