SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO ECONOMICO DE

INCAPACIDADES Y LICENCIAS

SOLICITUD DE PAGO DE INCAPACIDADES Y/O LICENCIAS

DATOS GENERALES
Nombre persona de contacto Dirección empresa o usuario

Teléfono celular/ fijo de

Nombre de la empresa NIT de la empresa contacto

Tipo de Registre el N° certificado de

documento de la incapacidad o licencia motivo del Número de documento de
empresa NIT de la empresa cobro identificación del usuario

INFORMACIÓN IMPORTANTE
• Se deben relacionar únicamente los certificados que ya tengan un número de autorización emitido por la EPS Sanitas
durante el proceso de transcripción.
• Si la incapacidad o licencia aun no ha sido radicada para transcripción, dicho trámite debe realizarse antes de diligenciar ésta
planilla
• Remita esta planilla únicamente al correo electrónico reconocimientoeconomico@colsanitas.com
• Los certificados que correspondan a incapacidades iniciales de 1 a 2 días (a cargo del empleador) o aquellos cuyo origen
corresponda a un Riesgo Laboral NO deben relacionarse en esta Planilla
•Los certificados cuyo estado sea "Rechazado" NO deben relacionarse en esta Planilla ya que no son autorizados para pago.
CIMIENTO ECONOMICO DE
ES Y LICENCIAS

/O LICENCIAS

Ciudad

Correo electrónico corporativo

Nombres y apellidos del usuario

incapacitado o en licencia

de autorización emitido por la EPS Sanitas

ámite debe realizarse antes de diligenciar ésta

o@colsanitas.com
go del empleador) o aquellos cuyo origen

Planilla ya que no son autorizados para pago.