SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO ECONOMICO DE

INCAPACIDADES Y LICENCIAS

Fecha de solicitud
SOLICITUD DE PAGO DE INCAPACIDADES Y/O LICENCIAS
10 1 2020
DATOS GENERALES
Nombre de la empresa Numero de nit o cédula del usuario
COSERVIPP LTDA 800163265
Ciudad Dirección empresa o usuario
BOGOTA CARRERA 47 A # 93-78
Nombre persona de contacto Correo electrónico

BLANCA RODRIGUEZ BEJARANO BRODRIGUEZ@COSERVIPPLTDA.COM.CO

Teléfono fijo Extensión Teléfono celular de contacto
7433277 103 3105514408

INFORMACION DE LA INCAPACIDAD O
INFORMACION DEL AFILIADO INCAPACITADO
LICENCIA OBJETO DE COBRO

N° documento de Registre el N° certificado de incapacidad

N° Nombre y apellido de usuario incapacitado o en licencia
identificación o licencia motivo del cobro

1 5880366 LUIS EDUARDO CAMPOS MORALES 56145336

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OBSERVACIONES

NOTA:

• Se deben relacionar únicamente los certificados que ya tengan número de autorización para tramitar
solicitud de reconocimiento económico (Certificados de Autorización). Los certificados de Negación NO deben
relacionarse en esta Planilla.
• Remite esta planilla SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO ECONÓMICO al correo electrónico
reconocimientoeconomico@colsanitas.com
• Los certificados que correspondan a incapacidades iniciales de 1 a 2 días (a cargo del empleador) o aquellos cuyo
origen corresponda a un Riesgo Laboral NO deben relacionarse en esta Planilla
NOTA:

• Se deben relacionar únicamente los certificados que ya tengan número de autorización para tramitar
solicitud de reconocimiento económico (Certificados de Autorización). Los certificados de Negación NO deben
relacionarse en esta Planilla.
• Remite esta planilla SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO ECONÓMICO al correo electrónico
reconocimientoeconomico@colsanitas.com
• Los certificados que correspondan a incapacidades iniciales de 1 a 2 días (a cargo del empleador) o aquellos cuyo
origen corresponda a un Riesgo Laboral NO deben relacionarse en esta Planilla