INSTRUCTIVO PARA SOLICITUD DEL REINTGERO AL REGIMEN ESPECIAL DEL FONDO NACIONAL DE

PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO–FOMAG

Estimado docente, en aras de prestar un mejor servicio, le invitamos hacer uso de las siguientes
herramientas para tramitar solicitudes de ACTIVACION o REINTEGRO del servicio médico de sus
beneficiarios, para ello siga los siguientes pasos:
1. consulte el estado de no afiliación en otras entidades de salud, ya sean en régimen
subsidiados o contributivos en el siguiente link: https://www.adres.gov.co/BDUA/Consulta-
Afiliados-BDUA
¡Bienvenido al sistema de Consulta de la Base de Datos Única de Afiliados BDUA del Sistema
General de Seguridad Social en Salud BDUA-SGSSS!
1.1 Elija el tipo de documento correspondiente: Cedula de Ciudadanía-Tarjeta de
Identidad-Registro Civil, etc.

1.2 Luego ingrese el número del documento y haga el reconocimiento de las imágenes si
se lo solicita, o del captchap
1.3 Debe arrojar un certificado, donde se muestra el estado de afiliación, si este es ACTIVO
usted inicialmente debe solicitar ante la EPS el retiro atreves de una carta a modo de
petición o de manera verbal, al hacerlo debe preguntarles en cuantos días ese retiro
se ve reflejado en la base de datos de ADRES
1.4 Una vez solicitado a la EPS el retiro, usted puede estar al pendiente y consultar atreves
de la página de ADRES y así confirmar que efectivamente ya se encuentre en ESTADO
RETIRADO O DESAFILIADO, descargue el certificado y guárdelo; como se muestra en
la siguiente imagen.

1.5 Tenga en cuenta que de este primer paso, depende la realización del trámite de
ACTIVACION, ya que si el usuario aparece activo no se puede reintegrar en el régimen
especial, puesto que se consideraría en un estado de multiafiliación, y uno de los
requisitos de FIDUPREVISORA es presentar este certificado de ADRES en estado
RETIRADO como constancia de no estar afiliado a cualquier otra EPS.
2. Ingrese a la página del FOMAG: https://www.fomag.gov.co/?menu=2 y de clic en la opción
SALUD

2.1 En esta sección encontrara una serie de FORMULARIOS, los cuales va diligenciar según
la edad del beneficiario; mayores de 18 años FORMULARIO UNICO DE AFILIACION DE
BENEFICIARIO Y DECLARACION JURAMENTADA DEPENDENCIA ECONOMICA
Para menores de edad, solo se requiere el FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN DE
BENEFICIARIO, el diligenciamiento debe ser claro y completo, importante teléfonos y
direcciones.
3. Una vez diligenciados los formularios, deben ser escaneados en formato PDF, así mismo se
deben anexar las copias de los documentos de identificación tanto del Docente-Cotizante
como del beneficiario; por ultimo proceda con él envió de la documentación al siguiente
correo: afiliaciones_magisteriobol@clinicageneraldelnorte.com. Para confirmar el recibido de
los documentos enviados y hacer seguimiento a su trámite, puede contactarnos a la siguiente
línea:

AFILIACION Y REGISTRO PROGRAMA MAGISTERIO BOLIVAR

Tel: 6945252 Ext. 20117-20310

Dirección: Barrio Chipre Cll 31 Mz. C Lt. 26
OCGN Línea Nacional Gratuita: 018000180080

Email: afiliaciones_magisteriobol@clinicageneraldelnorte.com

PARA DESCARGAR CERTIFICADOS DE AFILIACION

-Con numero de documento del docente-
http://afiliados.fomag.gov.co/GenerarCertificados.aspx
FIDUPREVISORA:
LINEA NACIONAL: 018000919015
servicioalcliente@fiduprevisora.com.co
 FORMATO DATOS DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO

Fecha de Diligenciamiento (MM/DD/AAAA) ____________/ ____________/____________/

Marque el tipo de novedad solicitada.

Activación Reingreso Traslado Retiro Actualizacion de

datos básicos

Cambio entre cotizantes Cambio de documento Actualizacion certifiado de discapacidad

Primer Apellido Segundo Apellido

Primer Nombre Segundo Nombre

Tipo de Identificación: RC TI NUIP CC CE PASAPORTE

Numero de Identificación sin Guión:
Lugar y Fecha de expedición: (MM/DD/AAAA) ________/________/________/
Edad Cumplida

Dirección: Teléfono:
Ciudad: Depto.:

Dirección Electrónica

Parentesco con el Cotizante 1 Cónyuge o 2 Hijo (a) 3 Padre o 4 Otro

compañero(a) permanente madre
Institución Educativa:

Zona de Residencia:Rural Urbana

Sitio de Atención:
*En caso de que el beneficiario desee su servicio en otra región, el cotizante deberá diligenciar el formato de afiliación indicando Ciudad y
Departamento de residencia con la respectiva firma

___________________________ __________________________________________________
Firma del Cotizante Entidad Elegida (en la región diferente a la del Cotizante)

___________________________ Región:
Nombre Cotizante 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

FIDUPREVISORA S.A identificada con Nit 860525148-5, manifiesta en su condición de responsable del tratamiento o actuando bajo la figura de encargado de acuerdo fiduciario o mandato legal, con
fundamento en lo dispuesto en el régimen de protección de datos personales consagrado en la Ley 1581 de 2012 y sus normas reglamentarias y complementarias, que con ocasión al diligenciamiento
del presente formato se recolectará, almacenará, usará, dispondrá o eventualmente se podrá llegar a transmitir o transferir a nivel nacional o internacional, información personal de su titularidad o
de terceros por usted referidos o representados. La información personal objeto de tratamiento es de tipo general identificación, ubicación y socioeconómica, la cual será utilizada para las siguientes
finalidades: i) Gestionar, facilitar y/o cumplir con las actividades relativas al trámite de solicitud de afiliación de beneficiario; ii) Registrar o actualizar información relacionada con novedades y
actualización de datos de ubicación y de contacto.; iii) Mantener actualizada la base de datos de los profesores del magisterio; iv) Establecer y mantener un canal habitual de comunicación que
permite informarle las características, ventajas, y beneficios de los servicios financieros de FIDUPREVISORA S.A; v) Permitir la transmisión nacional o internacional de la información a terceros aliados
o proveedores que soportan o contribuyen al adecuado funcionamiento de la infraestructura y la correcta ejecución de los procesos tecnológicos e informáticos de FIDUPREVISORA S.A.
En razón de lo anterior, los titulares de la información registrada en el presente formulario, cuentan con el derecho a conocer, actualizar, rectificar y solicitar supresión sus datos personales;
abstenerse de suministrar información personal de naturaleza sensible o relativa a niños, niñas o adolecentes, solicitar la prueba de la autorización otorgada, ser informado sobre el uso que se le da
a sus datos personales; revocar la autorización otorgada, consultar los datos personales previamente suministrados y acudir ante la Superintendencia de Industria y Comercio cuando no se atienda en
debida forma sus consultas o reclamos en materia de protección de datos personales. Los anteriores derechos podrán ser ejercidos presentando una consulta o reclamo a través de los siguientes
canales de atención: i) Correo electrónico: protecciondedatos@fiduprevisora.com.co; ii) Teléfono: (1) 5945111; iii) Dirección física: Calle 72 No. 10-03 Bogotá, Colombia. Con el diligenciamiento y
suscripción del presente formulario Usted declara conocer y aceptar de manera expresa y por escrito, el contenido de la presente solicitud de autorización, así como el contenido de la política de
protección de datos personales de FIDUPREVISORA S.A publicada en www.fiduprevisora.com.co

VERSION 1 FR-GNE-07-036
 FORMATO DATOS DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO

Declaración juramentada de dependencia económica, para la inclusión de beneficiarios para la

prestación de servicios de salud de los docentes activos o pensionados afiliados al Fondo de
Prestaciones Sociales del Magisterio FOMAG.

Yo ,identificado(a) con cédula de ciudadania número

de

.Declaro que él(la) Señor(a)

identificado(a) con cédula de ciudadania número

de con quien tengo parentezco de

se encuentra bajo mi responsabilidad y depende económicamente de mi.

Declaro bajo la Gravedad de Juramento que se entiende prestado con la firma de este documento,
que la información que acabo de dar es completamente veráz y que los beneficiarios denunciados
tienen total derecho, así mismo reportaré las novedades que ocurran y que en caso contrario y a la
luz de lo dispuesto por el artículo 2.1.1.10 del Decreto 780 de 2016, responderé pecunariamente
por el reporte extemporáneo de las novedades correspondientes a mi grupo familiar, debiendo
rembolsar los gastos en que incurrió el sistema durante el periodo en que el beneficiario carecía del
derecho. Siendo titulo de recaudo ejecutivo del presente documento sin necesidad de
requerimiento ni constitución en mora y por la sumas de dinero que afirme la Fiduprevisora que se
causaron durante el periodo en que el beneficiario carecia del derecho.

La anterior disposición legal, se encuentra en concordancia con la Resolución 00195 de 2005 que
permite y faculta el cruce de información entre la la EPS, ARS e IPS y el Decreto 0019 de 2012
artículo 7.

Firma Cotizante
Para constancia se firma en la ciudad de a los

días del mes de del año

VERSION 1 FR-GNE-07-036