FORMATO UNICO DE CONOCIMIENTO DE CLIENTE O TERCERO

Proveedor Aliado
Fecha de diligenciamiento AAAA MM DD
Asociado
Clase de
vinculación Cliente Plan Complementario Vinculación Inicial
Producto/Sevicio
Beneficiario Cliente
Otros Servicios Salud Actualización Datos

1. Datos y actividad económica persona natural

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres CC CE Otro Cual: Lugar y fecha de Expedición

No.
Asalariado Independiente Socio Pensionado Ama de casa Otro Cual: CIUU:

Nombre de la empresa donde trabaja Area o Proceso Cargo

Ciudad Dirección Teléfono / Celular

Es funcionario público SI NO Administra recursos públicos SI NO Es reconocido públicamente SI NO

Realiza operaciones SI Posee cuentas SI Si su actividad económica implica transacciones en moneda extranjera, señale el tipo de operación
en moneda extranjera NO en el exterior NO Importación Exportación Préstamos Inversiones Pago de servicio Otra:

2. Datos y actividad económica persona jurídica

Razón o denominación Social Nit

Información Representante Legal

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres CC CE Otro Cual: Lugar y fecha de Expedición

No.
Nacionalidad

Dirección oficina principal Ciudad Teléfono - Celular Correo

Identificación de los socios o accionistas que posean participación en la empresa.

Si existen accionistas o socios personas juridica, se debe enviar la composicion accionaria de estos, hasta llegar a la persona natural.
Si el número de accionistas es superior a las filas de este formato, adjuntar el listado correspondiente.
Tipo de ID % de Es funcionario Administra Recursos Es reconocido públicamente
Número de ID Nombre
(CC, CE, otro) Participación Público (Si/No) Públicos (Si/No) (Si/No)

Tipo de empresa Actividad económica

Publica Mixta Industrial Servicio de Salud Transporte Construcción Civil Agrícola
Privada Comercial Servicios Financieros Otra Cual: CIUU:

Realiza operaciones SI Posee cuentas SI Si su actividad económica implica transacciones en moneda extranjera, señale el tipo de operación
en moneda extranjera NO en el exterior NO Importación Exportación Préstamos Inversiones Pago de servicio Otra:

Declaración Voluntaria de Origen de Fondos

Declaro de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, con el propósito de contribuir en la prevención y control del Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo, que:
1. Los recursos que manejo o mis recursos propios provienen de las siguientes fuentes (detalle de la ocupación, profesión, actividad, negocio, etc)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
2. Los recursos o bienes que se administran y se utilizaran para el desarrollo comercial, provienen de actividades lícitas, de conformidad con lo establecido en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique,
adicione o sustituya.
3. No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas con fondos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique, adicione o, sustituya, ni
efectuaré transacciones relacionadas con tales actividades ilícitas o a favor de personas relacionadas con las mismas.
3. Que eximo a Compensar de toda responsabilidad que se derive por información errónea falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado y que cualquier falsedad, inexactitud o error en la información suministrada dará
derecho a Compensar a terminar unilateralmente, y sin que haya lugar a indemnización alguna a favor mia, todos los contratos que haya celebrado con dicha entidad.
4. Acepto la verificación de Listas y demás controles para SARLAFT realizada por Compensar, de manera que velaré por su cumplimiento manteniendo los controles para evitar que Compensar sea utilizado en actividades
ilícitas. Acepto que en caso de incumplimiento de lo anterior Compensar dé por terminado unilateralmente, y sin que haya lugar a indemnización alguna a favor mía, todos los contratos que haya celebrado con dicha entidad.
5. Que informaré inmediatamente cualquier circunstancia que modifique la presente declaración.
6. Que toda la información suministrada en este documento es cierta.

COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN
TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

Firma del representante legal o apoderado Huella

Para uso exclusivo de Compensar

Nombre

Cargo / Proceso

Identificación

Observaciones

1 FOR-PRC-029