Anamnesis Fonoaudiológica - Evaluación en Voz

1. ANTECEDENTES PERSONALES
 Nombre:
RUT: Sexo: F M Hijos:
Domicilio: _ Teléfono:
Con quién vive:
Fecha de nacimiento: / / Edad:
Escolaridad: Estado civil:
Ocupación: Desde:
Voz hablada Voz Cantada Voz profesional Voz Comunicacional
Registro vocal (sólo en voz cantada):
Fecha entrevista: / /

2. MOTIVO DE CONSULTA
   
   
 
Derivado por:
Diagnóstico previo:

3. HISTORIA CLÍNICA Y ANTECEDENTES VOCALES

Problema principal:
Fecha de inicio: Primera vez que ocurre: Sí No
Forma de inicio: Abrupta Progresivo Otro (describa)
Quién lo notó: Paciente Familiar Otro
A qué lo atribuye:
Cómo ha evolucionado:
Cómo le afecta: Comunicación Trabajo Otro
Cuánto le afecta (escala de 1 a 10 donde 1 es nada y 10 es profundamente):

PERCEPCIÓN ACÚSTICA
Intensidad: Baja Normal Intensa
Prosodia: Adecuada Monótona Excesiva
Temblor: Presente Ausente
Ataque vocal: Suave Soplado Duro
Mordiente: Normal Opaco Estridente
Color: Claro Intermedio Oscuro
Resonancia: Oral Hiponasal Hipernasal Faríngea
 SÍNTOMAS VOCALES LEVE MODERADO SEVERO
Acidez Afonía Carraspera
Diplofonía (voz doble) Dolor
Exceso de mucosidad Fonastenia (fatiga vocal) Irritación
Picazón
Quiebres tonales (“gallos”) Sensación cuerpo extraño Sequedad
Tensión cervical Tos
Voz cortada

Otros:
Mayor sintomatología: Mañana Tarde Noche Otro

4. ANTECEDENTES MÓRBIDOS
Antecedentes patología vocal en la familia: Sí No
Cuáles:
Patologías presentes: Respiratoria Digestiva
Hormonal Psicológica
 Neurológica Otra
RGE/RFL: Sí No Tratamiento:
Estrés: Sí No Emociones afectan su voz:
Medicamentos:
Hospitalizaciones:
Cirugías:
Consulta otros profesionales: ORL Psicólogo Otro
Motivo:

5. ANTECEDENTES TERAPÉUTICOS
Tratamiento médico por problema: Sí No
Exámenes: Sí No
Cuándo Cuáles:

TTO fonoaudiológico previo:

 6. FACTORES DE MAL USO VOCAL
Habla fuerte Habla muchas horas al día
Habla más agudo Imita voces Habla más grave
Grita Susurra No toma reposo vocal
Canta fuera de su registro vocalNo vocaliza antes de usar la voz Habla/canta tenso
Canta con técnica inapropiada

7. FACTORES DE ABUSO VOCAL

Fuma Bebe alcohol
Bebe mucho café Consume bebidas gaseosas Toma poca agua
Consume alimentos irritantes Duerme poco
Cambios de temperatura
Tose excesivamente Carraspeo constante

8. FACTORES AMBIENTALES
Ambiente de fumadores Químicos irritantes y/o polución
Aire acondicionado Mala ventilación Calefacción artificial Ambiente ruidoso
Sordo en el entorno Ambiente estresante

9. EXPECTATIVAS
Cuáles son sus expectativas:
 
Cuánto tiempo estima de terapia:

10. OBSERVACIONES Y COMENTARIOS

   
 
   
   
 

 
 Nombre y firma examinador