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Terápia de Solución para Depresión PDF
Terápia de Solución para Depresión PDF
VÁZQUEZ
PATRICIA OTERO
VANESSA BLANCO
ÁNGELA J. TORRES
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Índice
1. INTRODUCCIÓN A LA INTERVENCIÓN
Conceptualización de la depresión
Clínica de la depresión
Formas subclínicas de la depresión
Desarrollo y curso de la depresión
Prevalencia de la depresión
Impacto de la depresión
Abordaje desde las terapias de solución de problemas para la depresión
Déficits en el afrontamiento de solución de problemas como factor causal de la depresión
Terapias de solución de problemas para la depresión
Desarrollo de una nueva terapia de solución de problemas para la depresión
2. SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y DEPRESIÓN
Modelo de solución de problemas de la depresión
Acontecimientos vitales negativos
Problemas actuales
Afrontamiento de solución de problemas
Relaciones recíprocas entre las variables del modelo
Dimensiones de la solución de problemas
Orientación al problema
Estilo de solución de problemas
Apoyo empírico al modelo de solución de problemas de la depresión
Relación entre los déficits en solución de problemas y depresión
La solución de problemas como moderadora o mediadora de los síntomas depresivos
La eficacia de las terapias de solución de problemas para la depresión
3
Entrenamiento en asertividad
Otros procedimientos
Estrategias de distracción
Entrenamiento en focalización de la atención
Paradoja de la aceptación
El abogado del diablo
Análisis de costes-beneficios paradójico
Higiene de sueño y control estimular
Exposición
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Incidencia de depresión
Habilidades de solución de problemas y sintomatología depresiva
Adherencia y satisfacción con la intervención
Conclusiones
ANEXOS. MATERIALES PARA LAS SESIONES
BIBLIOGRAFÍA
Créditos
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CAPÍTULO 1
INTRODUCCIÓN A LA INTERVENCIÓN
Conceptualización de la depresión
Clínica de la depresión
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investigación, son los recogidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales de la Asociación de Psiquiatría Americana (DSM), y en la Clasificación
Internacional de Trastornos Mentales y del Comportamiento de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) (Evans et al., 2013; Vázquez, Sánchez y Romero, 2011).
De acuerdo con la quinta revisión de la clasificación de la Asociación de Psiquiatría
Americana (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013), el diagnóstico de un
episodio depresivo mayor se establece por la presencia de al menos cinco de los nueve
síntomas listados, siendo al menos uno de ellos un estado de ánimo depresivo o la
pérdida de interés o de placer en las actividades. Además, se requiere que los síntomas se
mantengan durante al menos dos semanas, y que provoquen un malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad de la
persona (véase tabla 1.1).
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de dos semanas, que representan
un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser a) estado de ánimo depresivo o b)
pérdida de interés o de placer.
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej.,
sentirse triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto).
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la
mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás).
3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (un cambio de más del 5% del peso
corporal en un mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras
sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día
(no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una
atribución subjetiva o una observación ajena).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan
específico o un plan específico para suicidarse o una tentativa de suicidio.
B. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad
médica.
Nota: Las respuestas a una pérdida significativa (p. ej., duelo, bancarrota financiera, pérdidas provocadas por
un desastre natural, enfermedad médica grave o incapacidad) pueden incluir síntomas del criterio A (p. ej.,
tristeza, rumiación sobre la pérdida, falta de apetito), lo cual puede parecerse a un episodio depresivo. Aunque
tales síntomas podrían ser comprensibles o considerados apropiados ante la pérdida, debe considerarse
cuidadosamente la presencia de un episodio depresivo mayor además de la respuesta normal a la pérdida
significativa. Esta decisión requiere el ejercicio del juicio clínico basado en la historia del individuo y las
normas culturales para la expresión del malestar en el contexto de pérdida.
7
FUENTE: Adaptado de American Psychiatric Association (2013).
Por otra parte, para cumplir los criterios de la CIE-10 (Organización Mundial de la
Salud, 1992) para un episodio depresivo es necesario presentar, al menos durante dos
semanas (aunque se pueden aceptar períodos más cortos si los síntomas son
excepcionalmente graves o de comienzo brusco), dos de tres síntomas nucleares, que
son: A) humor depresivo; B) pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las
cosas; y C) pérdida de energía (que lleva a una reducción de la actividad y un cansancio
exagerado). Para confirmar el diagnóstico de trastorno depresivo también es necesaria la
presencia de otros síntomas (véase tabla 1.2).
A. Humor depresivo.
B. Pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas.
C. Disminución de la vitalidad que lleva a una reducción del nivel de actividad y a un cansancio exagerado,
que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo.
También:
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c. Ideas de culpa y de ser inútil.
d. Perspectiva sombría del futuro.
e. Pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
f. Trastornos del sueño.
g. Pérdida del apetito.
El curso de un episodio depresivo es muy variable. Por lo común, tiene su inicio durante
la segunda y tercera década de la vida (Kessler et al., 2003), aunque también puede
iniciarse antes, durante la infancia. La duración media de un episodio depresivo mayor en
población general es de tres meses (Eaton et al., 2008; Spijker et al., 2002).
Aproximadamente el 53% de los casos de depresión no tratada remite dentro de un
período de 12 meses (Whiteford et al., 2013), y en al menos el 10% de los casos la
depresión persiste o se cronifica (Kessler et al., 2003). El riesgo de recurrencia de la
depresión mayor es elevado. Se estima que al menos el 60% de las personas que han
tenido un episodio depresivo tendrán otro, el 70% de las personas que han tenido dos
episodios depresivos tendrá un tercero, y el 90% de las personas con tres episodios
tendrá un cuarto episodio (Asociación Americana de Psiquiatría, 2002). Además, el
riesgo de recurrencia a largo plazo es alto, encontrándose un porcentaje de recurrencia a
los 20 años en torno al 42% (Hardeveld, Spijker, De Graaf, Nolen y Beekman, 2013).
Prevalencia de la depresión
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relativamente constantes durante toda la vida adulta (Richards, 2011). Matud, López,
Bethencourt y Avero (2000) encontraron como las variables más relevantes en la
presencia de sintomatología depresiva de la mujer la baja autoestima y apoyo social, la
emocionalidad como forma típica de afrontar el estrés, la impulsividad como patrón de
control emocional, la intolerancia al cambio, hostilidad y competitividad, y la rumiación
frecuente de fallos y amenazas ya pasadas.
Impacto de la depresión
La Organización Mundial de la Salud estima que el trastorno depresivo mayor fue la 11.ª
mayor causa de discapacidad y mortalidad en el mundo entre 291 enfermedades y causas
de lesiones (Murray et al., 2012); teniendo en cuenta su progresión, se prevé que será la
segunda causa de carga de enfermedad en el mundo en el año 2030, solo superada por el
VIH/sida (Mathers y Loncar, 2006). La depresión, tanto en sus formas clínicas como
subclínicas, tiene un profundo impacto sobre la salud, el bienestar y la calidad de vida de
quien la padece, afectando a su funcionalidad y actividades diarias (Judd et al., 2000), y
a su desempeño laboral (Plaisier et al., 2010). En España, supone la principal causa
específica de años de vida ajustados por discapacidad (Génova-Maleras, Álvarez-Martín,
Morant-Ginestar, Fernández de Larrea-Baz y Catalá-López, 2012). Las personas con
depresión ven mermado su estado de salud (Ayuso-Mateos et al., 2010); de hecho,
experimentar sintomatología depresiva constituye un factor de riesgo para el desarrollo de
otras patologías de salud como pueden ser las enfermedades cardiovasculares (Van der
Kooy et al., 2007). La depresión incrementa el riesgo de mortalidad de las personas que
la padecen, no solo en sus formas clínicas, sino también en las subclínicas; de hecho,
aunque el riesgo de mortalidad puede ser algo más elevado en la depresión mayor que en
la depresión subclínica, la diferencia es pequeña y el impacto global sobre el riesgo de
mortalidad es comparable (Cuijpers et al., 2013). La depresión es un factor de riesgo
para el suicidio; de hecho, más de la mitad de las personas que mueren por suicidio
reúnen los criterios para un trastorno depresivo (Cavanagh, Carson, Sharpe y Lawrie,
2003).
La depresión también ocasiona serios costes económicos. En Estados Unidos, y solo
en el año 2000, se estimó el coste económico total de la depresión en torno a 83.000
millones de dólares (Greenberg et al., 2003). De esa cantidad, 26.100 millones fueron
costes médicos directos, 5.400 millones fueron costes relacionados con la mortalidad
debida a los suicidios, y 51.500 millones fueron costes indirectos relacionados con la
pérdida de productividad y bajas de los trabajadores. En Europa, se estima que el
tratamiento de la depresión supone un coste anual de 118.000 millones de euros, de los
que un 61% se deben a costes indirectos debidos a pérdida de productividad y bajas
laborales, y el 39% restante a costes directos; mientras que en España se alcanzan los
5.005 millones de euros, 71% de costes indirectos y 29% de directos (Sobocki, Jönsson,
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Angst y Rehnberg, 2006; Valladares, Dilla y Sacristán, 2009).
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6. Implementa la solución efectiva.
7. Observa y evalúa con cuidado el resultado.
12
fundamentación teórica. Entre las sesiones 2 y 6 se entrenan la orientación al problema y
las distintas habilidades de solución de problemas, una por sesión. De la sesión 7 a la 9 se
trabaja el mantenimiento y la generalización, y la sesión 10 se dedica a los aspectos
relacionados con la finalización de la terapia. En adaptaciones posteriores del modelo de
Nezu et al. (1989) para tratar a personas mayores con depresión (Areán, 2000; Areán et
al., 1993, 2010) se amplió a 12 el número de sesiones.
Otro tipo de terapia de solución de problemas que también ha demostrado ser eficaz
en el tratamiento de la depresión ha sido la elaborada por Mynors-Wallis, Gath, Lloyd-
Thomas y Tomlinson (1995). Esta terapia fue desarrollada para ser aplicada por médicos
u otros profesionales de atención primaria que no fuesen especialistas en salud mental. Se
aplica individualmente en 6 sesiones, la primera de una hora de duración, y las restantes,
de 30 minutos. El entrenamiento en solución de problemas consta de siete pasos:
En este libro se describe una nueva intervención para tratar la depresión, la terapia de
solución de problemas breve en grupo, desarrollada en la Unidad de Trastornos
Depresivos de la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela.
La terapia que se presenta a lo largo de esta obra, como se comentará en detalle más
adelante, se basa en el modelo de solución de problemas para la depresión de Nezu et al.
(1989), y consta de cinco sesiones de una hora y media de duración, a razón de una
sesión por semana, aplicadas en formato grupal.
¿Por qué desarrollamos esta nueva terapia para tratar la depresión? En la actualidad
disponemos de un número importante de técnicas y terapias eficaces para un amplio
abanico de problemas psicológicos (véanse Chambless y Ollendick, 2001; Nathan y
Gorman, 2007; Pérez, Fernández, Fernández y Amigo; 2003), muchas de las cuales se
abordan en detalle en excelentes obras de autores españoles (p. ej., Caballo, 1991;
Labrador, 2008; Olivares y Méndez, 2010; Ruiz, Díaz y Villalobos, 2012; Vila y
13
Fernández-Santaella, 2004; Vázquez, 2003). Una limitación de las terapias disponibles es
que un considerable número de pacientes no parece que necesiten la cantidad de terapia
administrada en las versiones existentes (Vázquez, 2004). De hecho, un 27% de los
abandonos terapéuticos se dan entre la 4.ª y 8.ª sesión, y un 17% después de 8 sesiones
de tratamiento, siendo el motivo mayoritario de estos abandonos la percepción de
mejoría por parte del paciente (Castañeda y Mira, 1998). Además, un número de
sesiones elevado limita la utilidad clínica de este tipo de intervenciones (viabilidad de la
intervención, generalización de los resultados a contextos clínicos reales) y su eficiencia
(relación costes/beneficios). Una terapia no solo tiene que demostrar que es eficaz para
un trastorno concreto, sino que lo es más que otras alternativas terapéuticas y en unas
mejores condiciones, esto es, más breve, aplicable en régimen ambulatorio, etc.
(Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000). Sigue habiendo una necesidad de desarrollar
terapias más breves, que alcancen las metas de forma más rápida y sean coste-efectivas
para los terapeutas y los usuarios en términos de tiempo y dinero.
Por otra parte, actualmente se promueve la utilización de tratamientos psicológicos
con apoyo empírico, asumiendo de forma implícita la eficacia universal de dichos
tratamientos, aun en ausencia de apoyo empírico a tal asunción. Hay una serie de
factores, entre ellos, la cultura a la que pertenecen aquellas personas que reciben las
terapias, que podrían influir en su eficacia (La Roche y Christopher, 2008). La mayoría
de las terapias existentes para el tratamiento de la depresión y otros trastornos proceden
del mundo anglosajón, y sus resultados podrían no ser generalizables a nuestro contexto,
en el que el perfil de los pacientes es muy diferente al de esa cultura en cuanto a normas
sociales, creencias, valores, estilos de comunicación interpersonal, visión de la vida, etc.
Por tanto, es esencial desarrollar intervenciones terapéuticas que tengan en cuenta
nuestro entorno cultural si queremos ofrecer a nuestros pacientes tratamientos
psicológicos de alta calidad y culturalmente sensibles.
La terapia de solución de problemas breve en grupo que proponemos en esta obra
aporta mejoras clínicas en relación a otras terapias para la depresión y es una terapia
adaptada a nuestra cultura y realidad. Además, esta terapia presenta una serie de
características que la convierten en una intervención con un gran potencial en el
tratamiento de la depresión, que se recogen en la tabla 1.3.
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7. Fomenta la colaboración.
8. Es una terapia versátil.
9. Ha demostrado eficacia en nuestro contexto.
10. Es una terapia con elevada aceptabilidad.
Como se señaló anteriormente, las guías de buenas prácticas clínicas recomiendan el uso
de tratamientos cognitivo-conductuales para la depresión (p. ej., National Institute for
Clinical Excellence, 2010). La terapia de solución de problemas breve en grupo presenta
componentes conductuales y cognitivos. El componente conductual está relacionado con
el establecimiento de objetivos y pasos a través de los que el paciente avanza para
resolver sus problemas actuales. El componente cognitivo tiene que ver con que el
paciente adquiera la concepción de que la mayor parte de los problemas que experimenta
en su vida cotidiana son resolubles, con la toma de decisiones y la planificación de
conductas que contribuirán a resolver cada problema.
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favorece la empatía, proporciona sensación de apoyo y contención emocional, atenúa el
aislamiento social y provee un contexto de ayuda a través de la retroalimentación de los
iguales del grupo (Corey, 2010).
Otras psicoterapias (p. ej., el psicoanálisis tradicional) acuden a raíces en el pasado para
resolver la sintomatología presente. Este tipo de aproximaciones en ocasiones no son bien
recibidas por los pacientes con depresión, por entender que los acontecimientos ocurridos
en tiempos remotos de sus vidas no tienen una conexión clara con sus problemas
actuales. La terapia de solución de problemas breve en grupo se centra en el presente, en
el aquí y ahora, focalizándose en las dificultades reales que están experimentando los
pacientes en la actualidad y estableciendo objetivos que podrán alcanzar en un horizonte
temporal próximo.
Es una terapia que se orienta al autocontrol, que pone el énfasis en la persona dentro de
la interacción persona-situación. Los pacientes adquieren un método para afrontar sus
problemas y lo aplican para cambiar su situación. Ser responsable del propio cambio hace
al paciente poderoso. Las experiencias positivas derivadas del éxito en la resolución de
algunos de los problemas del paciente, así como las aportaciones a los problemas del
resto del grupo, es probable que tengan como resultado un incremento de su autoeficacia
y los sentimientos de autocontrol, y la disponibilidad de estrategias de afrontamiento que
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le permitirán resolver de manera más efectiva problemas futuros. Además, los pacientes
que son instrumento de su propio cambio es más probable que mantengan el cambio.
7. Fomenta la colaboración
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es relativamente sencilla, y los pacientes suelen ver esta intervención como aceptable.
Como se muestra en el capítulo 6, los pacientes que recibieron la intervención en el
ensayo controlado aleatorio mostraron una elevada adherencia y satisfacción con la
terapia.
Por todas estas razones, la terapia de solución de problemas breve en grupo supone una
alternativa útil de tratamiento para la depresión. En los siguientes capítulos, exponemos
detalladamente el modelo teórico que la sustenta y sus conceptos principales, el programa
de intervención sesión por sesión, algunas técnicas que podrían complementar el
programa propuesto en caso de ser necesario, las orientaciones para la aplicación del
programa por el clínico y el apoyo empírico con el que cuenta este programa de
intervención.
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CAPÍTULO 2
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Acontecimientos vitales negativos
T ABLA 2.1. Lista de los acontecimientos vitales negativos más significativos recogidos en
la adaptación española del Cuestionario de Cambios de Vida Recientes (González de
Rivera y Morera, 1983)
• Muerte de un hijo.
• Muerte del cónyuge.
• Problema legal grave que puede terminar en encarcelamiento.
• Quedarse sin trabajo.
• Despido.
• Repentino y serio deterioro de la audición y/o visión.
• Ruptura de la familia.
• Muerte de otro familiar cercano (hermano/a, padres).
• Enfermedad prolongada que requiere tratamiento médico.
• Aborto no deseado.
• Problemas relacionados con el alcohol o las drogas.
• Dificultades en la educación de los hijos.
• Muerte de un amigo.
• Que los hijos estén lejos del hogar.
• Dificultades sexuales.
• Embarazo no deseado.
• Tener un préstamo o una hipoteca de una cantidad importante.
• Enfermedad o accidente que requiere guardar cama.
• Reducción de ingresos sustancial.
• Separación matrimonial.
• Retiro laboral.
• Problemas significativos en el trabajo.
• Período de alejamiento del hogar.
• Aborto provocado.
• Divorcio.
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los acontecimientos vitales negativos y la depresión (Hammen, 2005), sobre todo
precediendo al inicio del primer episodio depresivo (Muscatell, Slavich, Monroe y Gotlib,
2009; Stroud, Davila, Hammen, Vrshek-Schallhorn, 2011). Es más, los investigadores
han explorado si determinados tipos de sucesos son especialmente propensos a provocar
reacciones depresivas. La línea más importante de investigación se ha centrado en la
pérdida interpersonal, la cual incluye el duelo, la separación o amenaza de separación o
el final de una relación. Así, por ejemplo, en el estudio reciente de Gilman et al. (2013)
se encontró que el riesgo de un episodio depresivo aumentaba ante acontecimientos
adversos relativos al grupo primario de apoyo entre los que se incluían la muerte de un
familiar o amigo cercano, la enfermedad o lesión grave de un miembro de la familia o
amigo cercano, la separación, el divorcio o el final de una relación seria. Este tipo de
acontecimientos que a menudo preceden a la depresión son más comunes en las
muestras de personas deprimidas que en las que se presentan otras formas de
psicopatología (Paykel, 2003). Tennant (2002) también ha sugerido que los estresores de
tipo relacional, muchos de los cuales se acompañan de acontecimientos de pérdida o
amenaza de pérdida, son comunes en la depresión, en concreto en las mujeres.
Por otra parte, los sucesos negativos a los que ha contribuido la persona, en contraste
con aquellos independientes de la misma, son en su mayoría sucesos interpersonales, y
son más predictivos del comienzo de la depresión (Hammen, 2005).
Problemas actuales
Los acontecimientos vitales negativos pueden explicar parte de las depresiones. Sin
embargo, la mayoría de las personas no llegan a desarrollar una depresión, incluso
aunque experimenten algún acontecimiento vital negativo. Pero, además, hay un segundo
factor que debe ser tenido en cuenta: los problemas actuales. Son acontecimientos
estresantes de la vida más específicos y limitados. En concreto, se entiende por problema
una tarea o situación actual o anticipada que demanda una respuesta para un
funcionamiento adaptativo, pero en la que en apariencia no existe una respuesta efectiva
e inmediata para la persona debido a la presencia de uno o más obstáculos (D’Zurilla y
Nezu, 2007). Por tanto, un problema se genera cuando se produce un desequilibrio entre
las demandas de adaptación y la disponibilidad de respuestas efectivas al mismo; las
demandas en la situación problema pueden originarse en nuestro contexto (p. ej., nuestro
jefe nos solicita un informe) o en nuestra propia persona (p. ej., queremos realizar una
carrera universitaria). La persona puede admitir que existe un problema de inmediato o
después de haber intentado solucionarlo de forma reiterada sin éxito. En relación a los
obstáculos, la dificultad para poner en marcha una respuesta efectiva al problema puede
deberse a la novedad, la ambigüedad, la imprevisibilidad, las demandas que entran en
conflicto, el déficit de habilidades o la carencia de recursos. Por último, señalar que un
problema puede ser un hecho puntual, limitado en el tiempo (p. ej., quedar atrapado en
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un atasco de tráfico), una serie de hechos similares o relacionados (p. ej., incumplimiento
repetido por parte del hijo de las reglas de convivencia en el hogar establecidas por sus
padres), o una situación crónica, que se mantiene en el tiempo (p. ej., una enfermedad
prolongada).
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Asimismo, la propia respuesta emocional inmediata de tipo depresivo puede
influenciar de forma negativa en la eficiencia de la solución de problemas (p. ej., no
generar soluciones alternativas diversas), dejar paso a nuevos problemas (p. ej., no hacer
tareas cotidianas importantes, como ir a trabajar, por estar desanimado), y a su vez,
favorecer la ocurrencia de acontecimientos vitales negativos, cerrando de esta forma un
círculo vicioso que mantiene los síntomas depresivos en ausencia de intervención.
De acuerdo al modelo, el elemento primordial para romper ese círculo vicioso que
conduce a una retroalimentación negativa entre sus elementos se encontraría en el
afrontamiento de solución de problemas. Se espera que una persona que aplica de forma
efectiva la estrategia de afrontamiento de solución de problemas reduzca el impacto
negativo del malestar derivado de los problemas, fomentando el bienestar de la persona y
su funcionamiento positivo. El modelo sugiere, por tanto, que la solución eficaz de
problemas conduce a una reducción de la sintomatología depresiva y a la salida del
círculo vicioso. Y dado que es un proceso que se aprende y se perfecciona con la
práctica, el entrenamiento en solución de problemas constituye una herramienta muy útil
en el tratamiento de la depresión.
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a. Mejorar su orientación positiva a los problemas.
b. Reducir su orientación negativa a los problemas.
c. Fomentar su capacidad para aplicar las habilidades de solución de problemas de
manera racional.
d. Reducir su tendencia a resolver los problemas de forma impulsiva.
e. Reducir su tendencia a evitar la solución de problemas.
Veamos a continuación una por una cada una de estas dimensiones de forma más
detallada.
Orientación al problema
a. Ver los problemas como parte de la vida más que como una tragedia, y como un
desafío más que como una amenaza.
b. Ser realista y optimista y creer que los problemas son resolubles.
c. Tener confianza en uno mismo y creer en la habilidad propia para resolver los
problemas con éxito.
d. Comprometerse con uno mismo para afrontar los problemas más que evitarlos.
e. Tener expectativas realistas acerca del tiempo y esfuerzo que supone ejecutar
soluciones efectivas.
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b. Dudar de las habilidades personales para resolver problemas con éxito.
c. Sentirse frustrado y experimentar malestar emocional ante los problemas.
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más probabilidades de que entre ellas se encuentren ideas de alta calidad para
solucionar el problema.
3. En la toma de decisiones el objetivo es mejorar la capacidad del paciente para
tomar decisiones eficaces, enseñándole a identificar posibles consecuencias de una
determinada acción y analizar el coste-beneficio en relación al valor y probabilidad
de los posibles resultados de esa acción. Para ello se analizan las posibles
soluciones y se selecciona la alternativa más adecuada valorando sus pros y sus
contras, es decir, eligiendo aquella opción que implique más beneficios y menos
costes. En el juicio de las alternativas posibles se deben considerar las
consecuencias a corto y largo plazo, así como las repercusiones personales y para
las demás personas. Una vez elegida la mejor solución (aquella con más pros y
menos contras), es de utilidad determinar los pasos que serían necesarios para
llevarla a cabo.
4. En la puesta en práctica de la solución y verificación el objetivo es fomentar la
capacidad de la persona para llevar a cabo un plan de solución efectivo, supervisar
el resultado, evaluar su eficacia, y autorreforzarse si el resultado es satisfactorio.
Con este fin, la persona debe poner en práctica en la vida real la solución escogida,
siguiendo el plan de acción previamente elaborado, y después evaluar los cambios
producidos. Si se obtiene satisfacción con los resultados alcanzados, se
recompensará por el trabajo bien hecho y se dará por terminado el proceso de
solución de problemas para ese problema en concreto; si no, se debe volver a atrás
y repasar los pasos anteriores para identificar y corregir el posible error o analizar
otras alternativas.
Toma de decisiones • Eliminación de aquellas soluciones no pertinentes (por riesgos inaceptables o baja
viabilidad).
• Análisis de costes/beneficios:
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— Cantidad de tiempo y esfuerzo necesarios.
— Relación coste/beneficio total esperado.
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alternativas menos efectivas (Goodman, Gravit y Kaslow, 1995). También se encontró
que las personas deprimidas puntuaron más bajo en la habilidad de toma de decisiones en
comparación con sus iguales no deprimidos (Nezu y Ronan, 1987) y eran más
conservadoras a la hora de decidir, necesitando obtener mucha más satisfacción y utilidad
para adoptar una decisión arriesgada que los no deprimidos (Costello, 1983). Además, se
halló que la orientación negativa al problema, el estilo evitativo y el impulsivo están
correlacionados con las puntuaciones en sintomatología depresiva (Frye y Goodman,
2000; Reinecke, DuBois y Schultz, 2001).
En otro estudio, se encontró que la orientación tanto positiva como negativa a los
problemas y el estilo evitativo fueron predictores de la severidad de la depresión (Becker-
Weidman, Jacobs, Reinecke, Silva y March, 2010). Por su parte, Haaga, Fine, Terrill,
Stweart y Beck (1995) hallaron que la sintomatología depresiva está relacionada solo con
la orientación al problema y no con los otros componentes de la solución de problemas.
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interrelaciones entre los acontecimientos vitales negativos, los problemas de la vida diaria,
la solución de problemas y la depresión. Encontraron que los acontecimientos negativos
estresantes estaban asociados con la sintomatología depresiva tanto de forma directa
como indirecta a través del incremento de los problemas actuales; además, se constató
que los problemas tenían un impacto directo en la sintomatología depresiva así como una
influencia indirecta a través de la solución de problemas. En un estudio posterior, Kant,
D’Zurilla y Maydeu-Olivares (1997) encontraron que todas las dimensiones de la
solución de problemas mediaban la relación entre los acontecimientos vitales negativos y
la sintomatología depresiva, aunque la orientación negativa al problema era la que más
contribuía al efecto mediador.
29
FIGURA 2.2. Síntomas depresivos en la línea base, final de tratamiento y seguimientos
Nezu y Perri (1989) diseñaron un estudio para replicar los hallazgos del estudio de
Nezu (1986) y evaluar la contribución relativa del componente de orientación al
problema en el tratamiento de la depresión. Asignaron 43 sujetos con depresión a:
Las dos terapias activas se aplicaron a lo largo de 10 sesiones semanales de dos horas
cada una. En el primer grupo, el de terapia de solución de problemas, se trabajó la
orientación al problema y las habilidades correspondientes al estilo de solución de
problemas racional. En el segundo grupo, el de terapia de solución de problemas
abreviada, se entrenó a los sujetos solo en esas habilidades, excluyendo el componente
de orientación al problema. Al final de la intervención se encontró que los sujetos de
ambas condiciones activas puntuaron mucho menos en depresión que los del grupo de
lista de espera. Además, hallaron que la disminución en los síntomas depresivos
correlacionó significativamente con el incremento en la habilidad de solución de
problemas. A los 6 meses de seguimiento, se mantuvieron los beneficios terapéuticos en
ambas condiciones de tratamiento, aunque logró mejores resultados el grupo de terapia
de solución de problemas. Este estudio, por tanto, además de demostrar que la terapia de
solución de problemas es eficaz para tratar la depresión, también demuestra la relevancia
del componente de orientación al problema, que podría ser un moderador de los
30
resultados de este tipo de terapias.
Nezu (2004) señaló posteriormente que la ausencia del entrenamiento en orientación
al problema como parte de la terapia de solución de problemas podría explicar por qué
algunos tratamientos descritos como terapia de solución de problemas no han sido
efectivos. En esta misma línea, en un metaanálisis realizado por Malouff et al. (2007) se
halló que los estudios que incluyeron el entrenamiento en orientación al problema tenían
tamaños del efecto más grandes que los de aquellos estudios que no lo hicieron.
Areán et al. (1993) llevaron a cabo un estudio para evaluar la eficacia de la terapia de
reminiscencia y la terapia de solución de problemas en 75 personas mayores con
depresión mayor, que se asignaron al azar a los grupos de:
Las dos terapias se aplicaron a lo largo de 12 sesiones, una por semana, de una hora y
media de duración. La terapia de solución de problemas que se aplicó fue una adaptación
del enfoque propuesto por Nezu et al. (1989). Tanto en el postratamiento como en el
seguimiento a los 3 meses, se encontró que ambas terapias habían reducido de forma
notable los síntomas depresivos con respecto a los sujetos del grupo control. La terapia
de solución de problemas redujo significativamente más la sintomatología depresiva que
la terapia de reminiscencia al final del tratamiento, pero obtuvo resultados similares a los
3 meses de seguimiento; no obstante, en la escala para la Evaluación de la Depresión de
Hamilton, la terapia de solución de problemas fue superior a la terapia de reminiscencia.
Mynors-Wallis et al. (1995) compararon su modalidad de terapia de solución de
problemas para ser aplicada por médicos u otros profesionales de atención primaria que
no sean especialistas en salud mental con medicación antidepresiva para el tratamiento de
depresión en pacientes de atención primaria. Noventa y un sujetos con depresión mayor
fueron asignados al azar a:
31
combinación de fármacos antidepresivos y su modalidad de terapia de solución de
problemas. Se asignó al azar a 151 pacientes con depresión mayor a los grupos de:
32
Las dos terapias se aplicaron a lo largo de 12 sesiones semanales. La terapia de
solución de problemas que se aplicó fue una adaptación del enfoque propuesto por Nezu
et al. (1989), y la terapia de apoyo era similar a la psicoterapia centrada en la persona.
Las intervenciones fueron aplicadas por personal cualificado en psicología y trabajo
social, que fue previamente entrenado para su aplicación. Se encontró que la terapia de
solución de problemas obtuvo una mayor reducción de la severidad de la sintomatología
tras la intervención, así como mayores tasas de respuesta y mayores tasas de remisión de
la depresión.
Por último, hay que comentar que las revisiones y metaanálisis existentes que han
analizado exhaustivamente la evidencia científica sobre la terapia de solución de
problemas indican que este es un tratamiento eficaz para la depresión clínica (Bell y
D’Zurilla, 2009; Cuijpers et al., 2007a; Gellis y Kenaley, 2008; Vázquez, 2002). En
general, se ha encontrado que es tan eficaz como otras terapias psicológicas y como la
psicofarmacoterapia, y más eficaz que la ausencia de tratamiento, el apoyo psicológico y
la atención habitual.
Participantes Resultados
(N, % sexo Condiciones de
Estudios
predominante, comparación
edad media) Postratamiento Último seguimiento
33
Arean et N = 75 Terapia de Diferencias significativas entre No hubo diferencias
al. 75% mujeres Solución de TSP y CLE (TE = 0,85). significativas a 3 meses
(1993) 66,4 años Problemas (TSP, n entre TSP y RE (TE = –
= 28). 0,11).
Reminiscencia
(RE, n = 27).
Control de lista de
espera (CLE, n =
20).
34
(2010) Problemas (TSP, n
= 110)
Terapia de apoyo
(TA, n = 111)
Nota: TSP 1 = Terapia de Solución de Problemas; TE 2 = Tamaño del efecto (diferencia entre medias dividida por
la desviación estándar del grupo control).
1 Una variable moderadora es una variable interviniente que afecta a la dirección y/o fuerza de la relación entre
una variable independiente y una variable dependiente (reduciéndola, incrementándola, anulándola o invirtiéndola).
A los efectos moderadores se les denomina también efectos de interacción.
2 Una variable mediadora es una variable interviniente que da cuenta de la relación entre la variable independiente
y la variable dependiente. A los efectos de mediación se les denomina también efectos indirectos.
35
CAPÍTULO 3
El programa consta de cinco sesiones, cada una de ellas de una hora y media de duración
aproximada, y de periodicidad semanal, lo que supone una duración total de la
intervención de un mes y una semana.
Su aplicación se realiza cara a cara en formato grupal, con aproximadamente cinco
participantes por grupo. De esta forma, se cuenta con un número suficiente de miembros
para fomentar la interacción, sin descuidar las necesidades individuales de cada uno de
ellos. En el capítulo 5 se ofrecen pautas específicas dirigidas al clínico para la aplicación
de la terapia en grupo.
Contenidos generales. En la tabla 3.1 se presentan la estructura, los contenidos y las
actividades de la terapia de solución de problemas breve en grupo. Por lo que respecta al
contenido, la intervención se centra en el entrenamiento de los siguientes componentes de
la solución de problemas:
36
• Generación de soluciones alternativas.
• Toma de decisiones.
• Puesta en práctica y verificación de la solución elegida.
37
Sesión 3 • Aplicar la solución elegida.
• Monitorización del estado de ánimo.
• Autorreforzamiento.
Procedimientos generales
38
miembros del grupo (permitiéndoles la suficiente autonomía para que puedan trabajar
unos con otros), y fomenta el apoyo y feedback mutuo.
Existe una programación establecida para las sesiones, que siguen una estructura
similar. En cada sesión se hace primero un repaso de la sesión anterior, a continuación se
revisan las tareas para casa, se realiza el entrenamiento en solución de problemas (parte
central de la sesión); al finalizar se hace un breve resumen de la sesión y se asignan las
nuevas tareas para casa. Esta secuencia se repite en todas las sesiones salvo en la primera
(en la que se comienza realizando la presentación de los miembros del grupo y
estableciendo las normas de funcionamiento grupal) y en la última (que se finaliza con la
despedida y cierre de la intervención).
Durante las sesiones se emplean y se entregan a los participantes los materiales
creados para el programa que se muestran en la tabla 3.2: un tríptico-resumen explicativo
del programa con los pasos de la solución de problemas y las tareas para casa
programadas en cada sesión; una lista personal para registrar los propios problemas
actuales; una lista de pensamientos sobre la capacidad para solucionar problemas para
completar con pensamientos propios; fichas del proceso de solución de problemas; y una
lista personal de costes y beneficios de intentar resolver el problema. Además, se
emplean materiales complementarios, como contratos terapéuticos y una escala para
registrar la evolución del estado de ánimo (gráfica del estado de ánimo). En la última
sesión se entregan y aplican los cuestionarios de la evaluación postratamiento para
evaluar los efectos de la intervención (para más detalle de los instrumentos a aplicar,
véase capítulo 5).
La dinámica de las sesiones es aplicada, interactiva y participativa. Durante las
sesiones, el terapeuta proporciona explicaciones acerca de los conceptos a manejar (la
depresión, el modelo explicativo de este trastorno, los componentes de la solución de
problemas). Una vez definidos los pasos del proceso de solución de problemas,
proporciona pautas para ejecutar cada paso; y a continuación, se procede al
entrenamiento de los participantes de forma aplicada utilizando sus propios problemas
para practicar cada uno de los pasos del proceso de solución de problemas. De esta
forma, los participantes pueden aprender el proceso de solución de problemas al mismo
tiempo que afrontan sus propios problemas. Se combinan ejercicios individuales y en
grupo, de manera que se establecen espacios de reflexión personal y de trabajo
cooperativo.
Sesión Materiales
39
• Lista personal de problemas actuales.
• Lista de pensamientos sobre la capacidad para solucionar los problemas.
Además de las actividades realizadas dentro del tiempo de la sesión, desde la primera
hasta la cuarta sesión se encomiendan tareas para casa, de fácil aplicación, para realizar
en el período inter-sesiones. Estas tareas son fundamentales para la práctica de las
habilidades entrenadas durante la sesión y para la generalización de dicho aprendizaje a la
vida cotidiana de los miembros del grupo. Por ello, en el capítulo 5, se proporcionan
algunas estrategias prácticas para que el terapeuta fomente la realización de tareas para
casa entre los participantes.
Para reducir el abandono del tratamiento, de forma sistemática, cuando alguien no
asiste a una sesión y no ha avisado de ello con antelación, el terapeuta se pone en
contacto con él/ella a través del teléfono para mostrarle su interés, proporcionarle un
resumen de lo trabajado e indicarle las tareas para casa que debe realizar. Si el
participante avisa con antelación de su falta de asistencia, se pueden tratar estas
cuestiones en la sesión siguiente o en el momento que lo notifica (véase capítulo 5 para
mayor detalle del manejo de la falta de asistencia a las sesiones).
PRIMERA SESIÓN
Objetivos
40
• Establecer el rapport y las condiciones del programa de intervención.
• Mejorar el conocimiento sobre la depresión.
• Introducir el modelo teórico de la depresión y la terapia de solución de problemas.
• Propiciar un afrontamiento activo ante los problemas y los síntomas depresivos.
• Identificar los problemas propios en la actualidad.
Contenidos
Materiales
En esta primera sesión, a medida que van llegando los participantes del grupo, se les
recibe y se les entregan los materiales del programa de intervención, encabezados por el
tríptico-resumen del programa (véase Anexo 1. Materiales de las sesión 1). Para
muchas personas, dar el paso de buscar ayuda profesional puede resultar difícil. Y aun
habiendo decidido hacerlo, pueden ser diversas las dificultades, dudas y expectativas al
respecto. Por ello, en primer lugar, es importante dar la bienvenida a los participantes al
programa de intervención, y agradecer y reforzar su asistencia por el esfuerzo que lleva
implícito por su parte. Inmediatamente a continuación, se proporciona una breve
explicación acerca del propósito de la intervención (reducir los síntomas depresivos), así
como de la duración de las sesiones y la dinámica del programa, con el objetivo de
establecer un marco general, ayudar a mitigar incertidumbres y manejar expectativas. En
la tabla 3.3 puede verse un ejemplo de esta tarea introductoria del terapeuta.
41
para cada uno de vosotros. Aprecio mucho vuestra disponibilidad para aprender nuevas estrategias para
mejorar vuestro estado de ánimo.
El principal objetivo del programa es ayudaros a reducir los síntomas depresivos. Consta de cinco sesiones
de una hora y media de duración aproximadamente, a razón de una sesión por semana. Así que trabajaremos
juntos durante los próximos cinco martes desde las 19.00 horas hasta las 20.30 horas.
1. Tratar de asistir a todas las sesiones (llamar o avisar si no se puede asistir a alguna).
2. Ser puntual.
3. Confidencialidad: lo que se dice en el grupo se queda en el grupo.
4. Escuchar y apoyar a los otros miembros del grupo.
5. Respetar a los otros miembros del grupo, incluso si no se está de acuerdo (estar abierto a otros puntos de
vista).
6. Compartir el tiempo con los demás.
7. Tratar de practicar lo aprendido en cada sesión, de manera que todos los miembros puedan ir avanzando
juntos y no se ralentice el grupo.
8. Comentar cualquier problema, duda o sugerencia.
9. Nadie será presionado para participar en nada que no quiera.
10. No hay por qué compartirlo todo. Derecho a la privacidad.
Tras exponer estas normas de forma clara y sencilla, es conveniente preguntar a los
participantes si están de acuerdo con ellas, y en caso necesario, negociar algún cambio.
Es importante que todos las acepten y se comprometan con ellas. Por supuesto, se
entiende que las normas son un marco de referencia para favorecer el adecuado
funcionamiento de las relaciones interpersonales dentro del grupo y el progreso
terapéutico, y no un marco de actuación rígido e inamovible. Dentro de las normas, el
terapeuta que maneja el grupo debe incluir cierta flexibilidad y atención a las situaciones
personales sobrevenidas.
42
Una vez realizadas las presentaciones y establecidas las normas, es importante dedicar
algo de tiempo a una primera aproximación psicoeducativa, comentando algunos de los
aspectos más relevantes sobre la depresión. Se trata de ofrecer información a los
participantes que les ayude a entender mejor lo que les pasa y conocer el alcance de este
trastorno. En primer lugar, se hace una distinción entre la depresión y la tristeza normal
que todos hemos sentido algunas veces en nuestra vida cuando nos ha ocurrido algún
acontecimiento negativo (p. ej., una discusión con un ser querido). En segundo lugar, se
explica que la depresión se refiere a un conjunto de síntomas que a menudo incluye los
siguientes (para una descripción detallada, véase el capítulo 1):
También se comenta que la depresión es algo muy común entre las personas. Al
menos un 4% de la población adulta española (aproximadamente un millón y medio de
personas) ha estado lo bastante deprimida en el último año como para necesitar ayuda
profesional, y en torno a un 11% (unos cuatro millones de personas) experimentará una
depresión en algún momento de su vida.
Se anima al grupo a comentar aquellas experiencias cercanas con la depresión que
deseen compartir (quizá la suya propia o la de alguna persona conocida), poniendo
especial énfasis en que distingan entre tristeza normal y un episodio depresivo.
Una vez que los miembros del grupo hayan compartido sus experiencias sobre la
depresión, el siguiente paso es preguntarse ¿cómo podemos enfrentarnos a ella? El
terapeuta comenta que existen varias formas de enfrentarse a la depresión. La que se
utilizará en este programa se sustenta en el modelo de solución de problemas (para
profundizar en él, revisar el capítulo 2). Según este modelo, los problemas, las
consecuencias negativas que de ellos se derivan y los intentos de solución fallidos por el
déficit de habilidades de solución de problemas conducen a un bajo estado de ánimo
43
(para una descripción detallada, véase capítulo 2). Y, a su vez, sentirse decaído deja paso
a nuevos problemas (e influye en un empeoramiento del modo de resolver los problemas,
como no buscar soluciones por estar desanimado), cerrando de esta forma un círculo
vicioso negativo (véase figura 3.1).
FIGURA 3.1. Círculo vicioso entre déficit de habilidades de solución de problemas y depresión
44
unos acuerdos básicos sobre el compromiso que adquieren cada uno de los participantes
y el terapeuta, mediante un contrato terapéutico (véase Anexo 2. Contrato terapéutico).
Cada participante debe firmar su contrato junto con el terapeuta, y ambos deben
quedarse con una copia.
Una vez formalizado el compromiso mutuo de trabajo, terapeuta y participantes
comienzan a adentrarse en el proceso de solución de problemas. En primer lugar, para
poder encontrar la solución a un problema es necesario reconocer la existencia del
mismo. Para ello, una estrategia adecuada es utilizar las propias emociones como señal
de alerta, pues estas están relacionadas con nuestros problemas y nos avisan de cuándo
algo no marcha bien. Se insta a los participantes a evaluar su estado de ánimo a diario
asignándole una puntuación de 0 a 10 en la Gráfica del estado de ánimo, donde 0 sería
el estado de ánimo más bajo y 10 el estado de ánimo más alto (véase Anexo 3). La
persona debe marcar con una X en la intersección entre la puntuación en su estado de
ánimo (eje vertical) y el día al que corresponde la misma (eje horizontal).
Para ejemplificar esta cuestión se propone un pequeño ejercicio en el que se insta a
los miembros del grupo a rastrear sus emociones y relacionarlas con posibles problemas
actuales. Se pide a los participantes que en la Gráfica del estado de ánimo que asignen
una puntuación del 0 al 10 a su estado de ánimo de hoy. Una vez realizado este proceso,
se les indica que piensen acerca de sus problemas en las distintas facetas de su vida
(salud, trabajo, economía, amistades, pareja, familia, vivienda, carrera profesional,
educación, actividades agradables, etc.), y los anoten en la Lista personal de problemas
actuales (véase Anexo 4). En este punto no es necesario que los participantes alcancen
precisión y detalle en la descripción de sus problemas, pues eso se realizará más adelante;
solo se pide que identifiquen áreas de su vida en las que existen problemas. A
continuación, se plantea la posibilidad de que el estado de ánimo marcado en la gráfica
esté relacionado con los problemas actuales contemplados. Si esto es así, lo que
necesitamos es empezar a trabajar sobre estos problemas. Si solucionamos esos
problemas, el estado de ánimo mejorará.
Otra cuestión que tenemos que trabajar con los miembros del grupo es entender los
problemas como algo normal y como un reto en vez de una amenaza. Una buena forma
de empezar a solucionar nuestros problemas es cambiar nuestra manera de verlos. Nada
es cien por cien perfecto, los problemas forman parte de la vida y no hay ninguna
persona que no tenga ninguno. Se puede plantear el siguiente experimento para
comprobarlo: pedir que levanten la mano aquellas personas que no tengan ningún
problema en sus vidas. Nadie suele levantar la mano. Sin embargo, pasar de ver nuestro
problema como una amenaza terrible a verlo como un reto, como una oportunidad para
mejorar o como algo normal que puede que no nos guste o que incluso nos fastidie pero
que es controlable, nos ayudará a solucionarlo mejor. Si adoptamos una actitud
constructiva y positiva estaremos en mejores condiciones para afrontar cualquier
dificultad y pensar con más claridad. En la tabla 3.5 se ilustra esta idea con un ejemplo.
45
T ABLA 3.5. Ejemplo de orientación a los problemas
Como se puede inferir de este ejemplo, la persona con una orientación negativa al
problema es probable que sienta un gran malestar y tristeza. Lo más posible es que no
entregue su currículum en otras empresas, y por tanto no encontrará trabajo. La persona
con una orientación positiva al problema sentirá un menor malestar. Hará un buen
currículum que entregará a las empresas y aumentará sus probabilidades de éxito.
A continuación se pide a los miembros del grupo que se tomen un momento para
pensar en los problemas que están experimentando actualmente, y que vean cuáles de
ellos pueden ser vistos como un desafío, como un reto, como una oportunidad para
aprender algo o para mejorar de alguna forma.
Otro aspecto a trabajar con los miembros del grupo es aumentar sus expectativas de
que serán capaces de solucionar sus problemas. Resulta muy positivo creer en las propias
habilidades para solucionar nuestros problemas de un modo efectivo. Aunque no existen
las soluciones perfectas, hay muchas alternativas valiosas que nosotros somos capaces de
llevar a cabo. El éxito en la solución de nuestros problemas se debe a nuestras
capacidades y esfuerzos, mientras que el fracaso se debe a no estar aplicando la
estrategia adecuada o a la falta de esfuerzo. Las personas son capaces de hacer solo
aquello que creen que pueden hacer. Para el fortalecimiento de la confianza en solucionar
problemas se proporcionan a los participantes algunas afirmaciones que evocan
sentimientos y comportamientos positivos sobre uno mismo en relación a esta cuestión
(véase Anexo 5. Lista de pensamientos sobre la capacidad para solucionar problemas)
y se les pide que añadan algunas afirmaciones propias. Se recomienda poner esta hoja en
un sitio accesible (p. ej., la mesita de noche, la puerta de la nevera, el bolso, etc.) para
recordar estos pensamientos de vez en cuando.
El último aspecto que se aborda en esta sesión va dirigido a inhibir la tendencia a dar
una respuesta impulsiva e inmediata a los problemas. En vez de responder de forma
impulsiva y sin pensar en las consecuencias, se anima a los miembros del grupo a utilizar
la técnica de parar y pensar antes de actuar ante las situaciones problemáticas. A partir
46
de ahora, cuando tengamos que hacer frente a un problema o estemos experimentando
una emoción negativa, nos diremos a nosotros mismos «para y piensa», al igual que
cuando antes de cruzar la calle paramos un momento a comprobar que no vienen coches
y después cruzamos. Hemos de acostumbrarnos a analizar la situación con cuidado,
tolerar la incomodidad de no tener soluciones inmediatas y no juzgar ni desesperanzarnos
hasta que el proceso de solución de problemas esté completado.
Antes de finalizar la sesión, el terapeuta ha de agradecer a todos los miembros del
grupo su colaboración y participación. Sería conveniente felicitarles por el trabajo
realizado y por estar dispuestos a aprender nuevas formas de mejorar su estado de ánimo
y dar los primeros pasos para ello y se les sugiere que se autorrefuercen, es decir, que se
den un «premio» ese mismo día por ello. Los participantes pueden premiarse de muchas
formas. El premio no tiene que ser caro o costoso, con algo simple y agradable servirá.
Esto es muy importante, pues muchas personas deprimidas no se premian por las cosas
que hacen o por el esfuerzo que invierten en solucionar sus problemas.
Para cerrar esta sesión, el terapeuta hace un resumen de la misma a modo de repaso,
y asigna las tareas para casa. Como tareas para casa, en esta primera sesión, los
participantes deben:
47
SEGUNDA SESIÓN
Objetivos
Contenidos
Materiales
48
aprendido el procedimiento, los participantes lo podrán emplear sobre cualquier problema
que deseen.
Una vez elegido el problema sobre el que va a trabajar cada participante, cada uno de
ellos debe definirlo en términos claros, concretos y objetivos. Para ello, es conveniente:
• Utilizar un lenguaje claro y concreto, no ambiguo (p. ej., en vez de «la cabeza me
va a explotar», mejor decir «estoy pensando en muchas cosas al mismo tiempo»)
ni vago (p. ej., en vez de «tengo diabetes», mejor indicar «tengo dificultades para
seguir la dieta adecuada para la diabetes, y eso podría influir en el curso mi
enfermedad»).
• Separar los hechos objetivos de las suposiciones. A veces, y sobre todo cuando se
trata de emociones y relaciones con los demás, la gente hace suposiciones sin
intentar corroborar si eso que pensamos es realmente verdad. Las suposiciones nos
pueden llevar a equívocos (p. ej., si veo a mi pareja con el ceño fruncido supongo
que está enfadada conmigo, cuando la razón puede ser que está preocupada por
problemas en su trabajo). Por eso, es mejor contrastar nuestra suposición, y si no
sabemos la razón de alguna cosa y no la podemos contrastar, es mejor describir el
hecho objetivo, sin más (en el ejemplo anterior, mi pareja tiene el ceño fruncido y
no sé por qué).
49
Con estas indicaciones, los participantes escriben la definición del problema
seleccionado en la Ficha del proceso de solución de problemas (véase Anexo 6). El
terapeuta debe asegurarse de que el problema de cada participante es definido de un
modo claro, objetivo y abarcable. Para un ejemplo, véase la tabla 3.5.
1. Problema: Tengo dificultades económicas (no me llega el dinero hasta final de mes)
2. Meta:
3. Soluciones alternativas:
a) Pros: Contras:
b) Pros: Contras:
c) Pros: Contras:
1)
2)
3)
Una vez definido el problema, sería interesante realizar algún ejercicio para
incrementar la motivación hacia su resolución. La estrategia de proyección temporal
puede tener este efecto. Se trata de pedir a los participantes que se imaginen su vida en el
futuro sin ese problema y las consecuencias de ello. En la tabla 3.6 se proporciona un
ejemplo de su aplicación.
Terapeuta: Cerrad los ojos, traed a vuestra mente este problema que os está molestando actualmente y
avanzad en vuestra imaginación 15 días en el tiempo... Imaginaos a vosotros mismos, dentro de 15 días sin
este problema, se ha resuelto... ¿Qué consecuencias tendría en vuestra vida que hayáis resuelto ese
problema?... ¿Cómo cambiaría vuestra vida?... ¿Cómo os sentiríais?...
Muy bien. Ya podéis abrir los ojos... ¿Cómo habéis visto vuestra vida sin este problema?...
50
Es importante que recordéis el hecho de que lograr eso que habéis visualizado dentro de 15 días depende de
vosotros. Hoy ese problema os está afectando, pero podemos comenzar ya a construir ese futuro que tendrá
lugar dentro de 15 días, en el que ya lo habréis solucionado. Dedicar vuestras energías a ello habrá valido la
pena, os reportará cambios positivos en vuestra vida y os sentiréis mucho mejor.
Por otra parte, una vez que se ha definido con claridad el problema, puede que no sea
tan amenazante como cuando era poco claro o ambiguo. En este momento los miembros
del grupo deben reevaluar el problema. Para ello se analiza el impacto que tendrá en su
vida el hecho de resolverlo a través de un análisis de costes-beneficios. El terapeuta
pide a los participantes que enumeren los costes y los beneficios de intentar solucionar el
problema (véase Anexo 7. Lista de costes y beneficios de resolver el problema). Esta
estrategia resulta especialmente útil con aquellas personas a las que les da miedo cambiar.
Una vez definido el problema, hay que determinar qué le gustaría a la persona ver
cambiado con respecto a ese problema, es decir, establecer una meta al respecto.
51
finalizada la intervención.
Con estas pautas, cada participante debe escribir su meta en la ficha correspondiente
(Anexo 6). Para un ejemplo, véase la tabla 3.7.
1. Problema: Tengo dificultades económicas (no me llega el dinero hasta final de mes).
3. Soluciones alternativas:
a) Pros Contras
b) Pros Contras
c) Pros Contras
1)
2)
3)
Una vez que cada participante ha determinado su meta, es útil preguntar a cada uno
de ellos por la misma y revisar si es relevante, específica, mensurable, realista y acotada
en el tiempo, corrigiendo aquellas metas que no cumplan estas características.
El siguiente paso es buscar y generar soluciones alternativas. Sería conveniente
transmitir a los pacientes que no existe una única solución a cada problema (a veces
insistimos en repetir soluciones que han mostrado su ineficacia varias veces), y la
solución adecuada no tiene por qué ser la primera que se nos ocurre. Para buscar
posibles soluciones alternativas se entrenará a los participantes en la técnica llamada
lluvia de ideas. Consiste en hacer una lista de todas las posibles soluciones al problema.
Se basa en la premisa de que un número grande de alternativas incrementará las
oportunidades de encontrar una solución efectiva para el problema.
A la hora de aplicar la lluvia de ideas, se deben tener en cuenta tres reglas:
52
problema.
2. Regla de aplazamiento del juicio. Las potenciales soluciones no deberían ser
prejuzgadas, incluso si al principio parecen tontas o imposibles de realizar. Una
idea en apariencia ridícula nos puede llevar a veces a una buena solución si la
modificamos.
3. Regla de variedad. Cuanto más amplia sea la variedad de soluciones alternativas
aportadas, es más probable que existan buenas ideas que puedan ser aprovechadas.
Teniendo en cuenta estas pautas, se pide a los participantes que realicen una lluvia de
ideas para el problema que hayan planteado.
Algunas frases que podrían ayudar al terapeuta para facilitar la lluvia de ideas
Aquí el formato grupal supone una gran aportación, pues al realizar este ejercicio
entre varias personas ayuda a que se multipliquen las soluciones alternativas generadas.
Cada participante escribe en su ficha las soluciones alternativas sugeridas para su
problema (Anexo 6; para un ejemplo, véase tabla 3.8).
1. Problema: Tengo dificultades económicas (no me llega el dinero hasta final de mes).
53
2. Meta: Ahorrar 12 € en la próxima semana.
3. Soluciones alternativas:
1)
2)
3)
Dar un paseo
Bailar
Comer un helado
Charlar con alguien que le agrada
Escuchar una música que le gusta
TERCERA SESIÓN
Objetivos
Contenidos
54
• Repaso de la sesión anterior.
• Revisión de las tareas para casa.
• Toma de decisiones.
• Planificación de la solución escogida.
Material
55
• Resuelve el problema y alcanza la meta deseada.
• Maximiza las consecuencias positivas (tiene más pros o beneficios).
• Minimiza las consecuencias negativas (tiene menos contras o costes).
Teniendo en cuenta estas pautas, los participantes deben cubrir en su Ficha de pasos
del proceso de solución de problemas (véase Anexo 6) los pros y los contras de cada
solución alternativa. En una situación ideal será el propio paciente el que analice los pros
y los contras, pues él es el que mejor conoce su vida y sus circunstancias actuales; sin
embargo, será muy útil la guía y ayuda del terapeuta cuando el paciente maximice
consecuencias negativas, minimice consecuencias positivas u olvide alguna consecuencia
importante mencionada con anterioridad o que está pasando por alto. Tras enumerar los
pros y los contras, cada participante debe contabilizar el total de pros y contras de cada
una de las soluciones alternativas, y finalmente elegir la mejor solución teniendo en
cuenta sus circunstancias personales actuales. A veces, la solución elegida podrá ser una
combinación de dos de las anteriores. Sin embargo, no es recomendable implementar
más de dos soluciones a la vez. La solución escogida se debe apuntar también en la ficha.
Véase la tabla 3.9 a modo de ejemplo.
1. Problema: Tengo dificultades económicas (no me llega el dinero hasta final de mes).
3. Soluciones alternativas:
56
1)
2)
3)
Una vez que los participantes saben cuál es la mejor solución para su problema, se
necesita planificar cómo llevarán a cabo dicha solución en un plan de acción claro. Dicho
plan debe ser simple, pero tan concreto y específico como sea posible para aumentar las
probabilidades de alcanzar el éxito en su realización. Para ello, el terapeuta anima a que
cada miembro del grupo se formule las siguientes preguntas: ¿qué hará?, ¿quién lo hará?,
¿dónde lo hará?, ¿cuándo lo hará?, ¿cómo lo hará? Otras estrategias que también pueden
ayudar a los participantes a elaborar la planificación de la solución escogida son:
1. Problema: Tengo dificultades económicas (no me llega el dinero hasta final de mes).
3. Soluciones alternativas:
57
b) Usar menos el coche. Pros: Contras:
Caminar más, salud. Puede llover.
Contaminar menos. (1)
Ahorraría
(3)
1) Al hacer la compra, ir con una lista de productos, anotar los precios de las marcas y comprar solo
marcas blancas.
2) Al llegar a casa, calcular la diferencia del precio entre las marcas originales y el tique de compra y
colocar en una hucha el dinero ahorrado con las marcas blancas.
3) Para los trayectos cortos por ciudad (4 días a la semana), dejar el coche e ir andando.
Este plan de acción es asignado como tarea para casa. Sería conveniente que el
terapeuta invirtiera algo de tiempo en reforzar la importancia de aplicar el plan en la vida
real. Para fomentar su realización, el participante firmará un Contrato terapéutico en el
que se compromete a llevar a cabo el plan de acción diseñado (véase Anexo 8). En este
punto se puede recordar el modelo de solución de problemas de la depresión, cómo los
síntomas depresivos presentes están relacionados con los problemas identificados, y
cómo el problema seleccionado puede ser resuelto aplicando el plan acordado. Además,
el terapeuta puede reforzar lo bien hecho y claro que está el plan de acción de los
participantes, enfatizando que ahora lo importante es ponerlo en práctica para marcar una
diferencia en su vida real.
Se les da la instrucción a los miembros del grupo de que una vez que hayan puesto en
práctica su plan es importante que se refuercen a sí mismos por haber realizado el intento
de solucionar su problema, con independencia del resultado alcanzado. Reconocernos las
cosas que hacemos bien y premiarnos por ello mejorará también nuestro estado de
ánimo. No hace falta que el premio sea algo caro o extraordinario, con algo simple
bastará, pero es importante premiarse.
58
Pueden recordarse algunas ideas para premiarse
CUARTA SESIÓN
Objetivos
Contenidos
Materiales
• Aplicar la solución escogida para el nuevo problema en su vida real siguiendo el plan de acción que ha
elaborado.
• Continuar monitorizando el estado de ánimo.
• Autorreforzamiento por los esfuerzos realizados y el intento de aplicar la solución de problemas.
59
reforzar a los participantes que realizaron las tareas pactadas (p. ej., «bien hecho»,
«sabía que podría hacerlo»), identificar las dificultades encontradas en la puesta en
práctica de la solución elegida y proporcionar sugerencias para superarlas. Por último, al
revisar la gráfica del estado de ánimo, sería interesante analizar si existe relación entre la
aplicación de una solución para el problema seleccionado y los cambios en el estado de
ánimo.
En esta sesión se analizan los resultados alcanzados con la solución aplicada durante
el período inter-sesiones, y se afianza el aprendizaje de las habilidades de solución de
problemas a través del abordaje de un nuevo problema.
Una vez llevada a cabo la solución escogida en la vida real del paciente, el siguiente
paso dentro del proceso de solución de problemas es verificar si funcionó
adecuadamente, o no, y en este caso, por qué. Para evaluar el resultado de la solución
escogida se debe observar este en su conjunto, es decir, si le permitió acercarse a la meta
planteada, pero también las consecuencias personales que implicó (p. ej., cuánto tiempo
y esfuerzo le llevó la solución, bienestar que obtuvo con ella, etc.), así como
consecuencias interpersonales (el efecto conseguido sobre otras personas).
Sería conveniente que el terapeuta fuera cuidadoso en este punto en detectar y
minimizar la tendencia de los participantes con sintomatología depresiva a centrarse en
las consecuencias negativas ignorando las positivas, y de que la ausencia de un resultado
perfecto lleve a una evaluación negativa. Como sabemos, muchas personas con
depresión se caracterizan por su perfeccionismo y sus metas elevadas e irreales. De ser
necesario, se podría utilizar como técnica complementaria la reestructuración cognitiva
con aquel participante que lo necesite (para una explicación del procedimiento, véase
capítulo 4).
Cada participante ha de valorar el resultado alcanzado con la solución que aplicó en el
período inter-sesiones. Si el participante está satisfecho con la solución alcanzada, ya
puede dar por finalizado el proceso de solución de problemas con éxito para el problema
seleccionado. ¡Enhorabuena!
Si no se obtuvo ninguna solución ni ninguna mejoría con respecto al problema
planteado, en esta sesión hay que revisar los pasos dados en el proceso de solución de
problemas para determinar dónde se encuentra la dificultad que impidió solucionarlo.
Puede que la dificultad se encuentre en alguna fase del proceso de solución de problemas
o en la puesta en práctica de la solución, o en ambas. Algunas cuestiones que podrían
ayudar a determinar la causa de la dificultad son: ¿la definición del problema no fue
objetiva?, ¿la meta establecida no era realista?, ¿no se contemplaron todas las opciones?,
¿se tomó una decisión de forma precipitada?, ¿son difíciles de llevar a cabo los pasos del
plan?, ¿surgieron imprevistos a la hora de ponerlo en práctica? Una vez identificado
dónde estuvo la dificultad, se volverían a repetir los pasos del proceso de solución de
problemas desde ese punto. Si aún así el problema fuera demasiado difícil para manejar,
entonces es razonable probar con otro problema o modificar la meta centrándose en
60
aspectos del problema sobre los cuales el paciente tenga más control.
Con independencia del resultado alcanzado, el terapeuta debería reforzar a todos
aquellos que han intentado solucionar su problema. Las soluciones no siempre se
alcanzan en el primer intento, pero si no se intenta nunca se alcanzarán.
Con el objeto de consolidar el aprendizaje en el proceso de solución de problemas, el
terapeuta invita a los participantes a seleccionar otro problema de la lista de problemas
que tienen en la actualidad (p. ej., el más importante), y se repite todo el proceso de
solución de problemas para el mismo. En el caso de los participantes que no alcanzaron
una mejoría a su problema podrían dedicar esta sesión a repetir el proceso de solución de
problemas con el mismo problema tras localizar dónde estuvo la dificultad. Con la
práctica continuada, los miembros del grupo pueden ir experimentando una sensación de
control cada vez mayor en sus vidas, a medida que van solventando problemas y se ven
capacitados para resolver nuevas dificultades en el futuro.
El terapeuta debe recordar el procedimiento a los participantes:
1. Entender que los problemas forman parte de la vida, que tenemos capacidades
para manejarlos y parar y pensar antes de actuar.
2. Definir el problema de forma objetiva, clara y concreta. Asimismo, establecer una
meta relevante, específica, mensurable, realista y acotada en el tiempo.
3. Generar todas las soluciones alternativas posibles en una lluvia de ideas.
Recordando no prejuzgar las ideas, y que cuantas más y más variadas sean estas,
mejor. Su realización en grupo permitirá incrementar y enriquecer las soluciones
alternativas, mientras unos participantes sirven de modelo a otros.
4. Valorar de forma individual cada una de estas soluciones alternativas mediante un
análisis sistemático de costes y beneficios para elegir aquella que tenga más pros
que contras y que le acerque más a la meta deseada. A continuación, elaborar un
plan de acción concreto que cada participante pondrá en práctica a lo largo de la
semana (hasta la siguiente sesión) como tarea para casa.
5. Verificar los resultados alcanzados con la solución aplicada. Y darse un premio,
aunque solo sea por haber intentado dar una solución al problema y por el esfuerzo
invertido.
Se proporciona a los miembros del grupo el material preparado para seguir los pasos
de la solución de problemas (véase Anexo 6) y se les invita a que los repitan con un
nuevo problema. Para un ejemplo, véase la tabla 3.11.
1. Problema: Mi pareja está molesta porque cuido a mi madre mayor y ya no pasamos tiempo juntos.
2. Meta: Salir con mi pareja, los dos solos, al menos dos horas antes de la próxima sesión.
61
3. Soluciones alternativas:
1) Hablar con mi hija para negociar un acuerdo: yo me quedo una tarde con mis nietos y ella se queda otra
tarde con mi madre enferma mientras yo salgo con mi marido.
4) Dar instrucciones a mi hija sobre los cuidados necesarios para mi madre, y que me llame si pasa algo.
62
tareas para casa. Dichas tareas en la cuarta sesión son:
Ir al cine
Jugar a algún juego
Practicar un deporte que le guste
QUINTA SESIÓN
Objetivos
Contenidos
Materiales
63
anterior, el terapeuta debe ser cuidadoso en detectar y minimizar la tendencia de los
participantes con síntomas depresivos a minimizar lo positivo y maximizar lo negativo, y
a que se produzca una evaluación negativa por no obtener unos resultados perfectos.
Asimismo, se revisa si el estado de ánimo de cada participante se incrementó
positivamente tras la puesta en práctica de la solución elegida, analizando la relación entre
la resolución de problemas y el estado de ánimo.
Si el participante está satisfecho con la solución alcanzada, entonces puede dar por
finalizado el proceso de solución de problemas para ese problema. Por el contrario, si
alguno de los miembros del grupo no logró resolver su problema satisfactoriamente, el
terapeuta debe ayudarle a revisar los pasos dados en el proceso de solución de problemas
para determinar dónde se encuentra la dificultad o el error cometido y rectificarlo.
Por último, el terapeuta debe reforzar a los participantes que intentaron resolver su
problema por el esfuerzo invertido para poner en práctica el plan que habían elaborado
para afrontar el mismo, con independencia del resultado obtenido. Asimismo, se insta a
los participantes a que se autorrefuercen por ello.
Llegados a este punto del programa, los participantes ya han aprendido el proceso de
solución de problemas, están ganando fluidez en el manejo de estas habilidades, y, en
muchos casos, habrán conseguido resolver dos problemas actuales de su vida durante la
intervención. Además, es probable que ya hayan experimentado una mejoría significativa
en su estado de ánimo. En la figura 3.2 se puede ver un ejemplo de un proceso de
cambio en el estado de ánimo de un participante durante una intervención en solución de
problemas.
64
FIGURA 3.2. Gráfica del estado de ánimo a lo largo de una intervención en solución de problemas
65
sus integrantes. Es interesante también permitir a los participantes valorar el programa de
intervención y realizar sugerencias para mejorarlo. Se realiza la despedida y cierre del
programa, agradeciendo y reforzando su participación.
66
CAPÍTULO 4
TÉCNICAS ADICIONALES
67
miembros del grupo a lograr una sensación de bienestar después de un intenso trabajo
durante las mismas. Además, es una estrategia imprescindible cuando es necesario
reducir la ansiedad que inhibe la puesta en práctica de soluciones eficaces.
Hay una variedad de técnicas para inducir la relajación (véase Labrador, 2008;
Méndez, Olivares y Quiles, 2010; Vázquez, 2001), pero algunas de las más empleadas
han sido las variantes del entrenamiento en relajación muscular progresiva (Bernstein y
Borkovec, 1973), y los procedimientos de respiración, visualización y meditación
basados en Davis, McKay y Eshelman (1982). En concreto, nosotros hemos encontrado
que los procedimientos de respiración pueden ser una buena estrategia de elección para
complementar el entrenamiento en solución de problemas. Más en concreto, utilizamos
los procedimientos de respiración que se recogen en la tabla 4.1.
Estos ejercicios pueden entrenarse como un ciclo de procedimientos de respiración (se
entrenan los ejercicios consecutivamente), o de manera aislada, destacando en este caso
la utilidad de los ejercicios de respiración profunda o diafragmática. La utilidad de estos
ejercicios radica en su eficacia en la reducción de la sintomatología de ansiedad, y la
facilidad de su aplicación en cualquier contexto de la vida real, una vez que el paciente
domina el procedimiento.
68
posición cómoda (tumbados o sentados) y que se aflojen la ropa si esta les oprime.
1. Los procedimientos de respiración son habilidades que se aprenden con la práctica regular. Al principio se
debe practicar al menos dos veces al día, un mínimo de 10 minutos.
2. Es necesario adoptar una actitud pasiva hacia los pensamientos distractores, abandonando el control de los
pensamientos e ignorándolos, o focalizando la atención en una imagen relajante.
3. Durante el entrenamiento, los pacientes deben centrar la atención en las instrucciones del terapeuta y en las
sensaciones corporales.
4. Hasta que se hayan aprendido estos procedimientos, se deben realizar con los ojos cerrados, en una postura
cómoda (a ser posible en una postura decúbito supino) y en un lugar en el que no haya estímulos que pueda
distraer o molestar.
5. Una vez que se haya aprendido la técnica, es recomendable aplicarla en las situaciones habituales en que sea
necesario.
69
los pulmones, mientras se eleva un poco el pecho y se mete el abdomen hacia adentro;
en esta última fase pueden llevarse los hombros hacia arriba, para permitir que se llene de
aire esta parte superior de los pulmones. Estos tres pasos deben desarrollarse en una
única inhalación suave y continuada. Tras mantener la respiración entre cinco y diez
segundos, se espira despacio, metiendo el abdomen ligeramente hacia adentro a medida
que los pulmones se vayan vaciando. Cuando haya realizado la espiración completa, se
relajan el abdomen y el tórax.
Tras otros 3 minutos de práctica, hacemos la transición al cuarto ejercicio, de
respiración purificante. Este ejercicio puede ser útil para algunos pacientes, pero presenta
dos desventajas en relación con los anteriores: (a) debido a su procedimiento, el riesgo de
hiperventilación es mayor, pudiendo surgir síntomas similares a los de ansiedad si no se
ejecuta de forma correcta (si surgen mareos, se detiene el ejercicio); (b) es más difícil de
practicar en situaciones de la vida real; de este modo, es un ejercicio secundario, para el
que las instrucciones son las que siguen: se inspira profundamente por la nariz, y se
expulsa el aire en pequeños soplidos. La clave es que al expulsar se bloquee la entrada de
aire por la boca (que podría generar esos síntomas de hiperventilación indeseados),
emitiendo el aire en soplidos fuertes consecutivos (bloqueando el aire tras cada soplido)
hasta que los pulmones se han vaciado en su totalidad. El momento de iniciar una nueva
inspiración es aquel en que no queda aire en los pulmones, lo que en ocasiones, si el
ejercicio está bien ejecutado, percibiremos con una retracción del abdomen que inicia el
automatismo de tomar aire de nuevo. Este ejercicio, que se realizará preferiblemente en
posición de sentado, se practicará durante unos 2 minutos en cada ensayo.
Cada ciclo completo de entrenamiento en respiración lleva unos 10 minutos, por lo
que es un procedimiento sencillo como tarea para casa. Los pacientes deben practicar la
técnica dos veces al día. Puesto que las dificultades más frecuentes a la hora de llevarla a
la práctica son olvidarse de hacerla y/o no encontrar tiempo por estar muy ocupado, es
importante determinar previamente con el terapeuta cuál es el mejor momento y lugar
para practicarla. Para muchas personas un momento adecuado para realizar uno de los
ciclos suele ser antes de dormir (tumbado en cama, después de terminar todas las tareas
del día). La generalización y empleo de estos procedimientos de respiración en
situaciones de la vida diaria que generan ansiedad requiere un buen dominio previo de la
técnica, para lo cual este entrenamiento previo es fundamental. Es aconsejable pedir a los
pacientes que usen un autorregistro, del tipo que se presenta en el Anexo 9, para que
evalúen su nivel de tensión antes y después de realizar la técnica de respiración. Para
facilitar la práctica en casa se puede proporcionar a los pacientes un CD con una
grabación de los ejercicios de respiración realizados durante la sesión.
70
actividades agradables en el tratamiento conductual para la depresión (Lewinsohn,
Antonuccio, Steinmetz-Breckenridge y Teri, 1984), que desarrollaron en base a la
relación de la depresión con tasas bajas de refuerzo positivo (Lewinsohn, 1974). La
programación de actividades es un tratamiento eficaz para la depresión con resultados
equivalentes a la terapia cognitiva y a otros tratamientos psicológicos (Cuijpers, Van
Straten y Warmerdam, 2007b).
Este procedimiento consiste en planificar actividades agradables que puedan integrarse
en la vida diaria de los pacientes, incrementando su nivel de satisfacción cotidiano. La
programación de actividades agradables permite a los pacientes establecer un equilibrio
entre los sucesos estresantes y las actividades de disfrute, pues, si estas últimas no tienen
lugar, los acontecimientos vitales negativos y los problemas pueden sobrecargar y
desbordar a los pacientes, aumentando sus síntomas depresivos. Es una técnica indicada
para contrarrestar la falta de motivación, la inactividad, la tristeza, la anhedonia, los
sentimientos inadecuados de inutilidad e incompetencia, la sensación de falta de control,
la sensación de abandono, las dificultades de concentración, la sensación de
desorganización y agobio por las tareas que hay que hacer, la sensación de que no tiene
sentido hacer las cosas o la postergación.
La mayoría de los pacientes se benefician de ella, sobre todo aquellos más deprimidos
y con una mayor anhedonia y restricción de actividades recreativas y sociales. Si bien, tal
como señala Mynors-Wallis (2005), la incorporación de esta técnica al proceso de
solución de problemas es conveniente sobre todo cuando:
71
FIGURA 4.1. Relación entre las actividades agradables y el estado de ánimo
72
dinero), que se puedan aumentar en frecuencia y que sean significativas. Por ejemplo,
una actividad como irse de viaje muy lejos implica mucho tiempo y mucho dinero, y es
difícil incrementar su frecuencia (es decir, no es habitual viajar lejos durante mucho
tiempo). Es mejor planificar actividades más asequibles y realistas, que se puedan poner
en práctica, como visitar a un amigo o pariente, salir al parque o dar un pequeño paseo.
El segundo paso es escoger algunas de esas actividades agradables y planificar cuándo
se llevarán a cabo. Se trata de programar las actividades que se harán durante la semana
hasta la siguiente sesión, eligiendo un momento realista para su realización (teniendo en
cuenta las obligaciones diarias y el tiempo libre disponible). Para ello se puede utilizar un
registro como el que se muestra en el Anexo 11, en el que cada uno señalará qué
actividad va a realizar cada día y en qué momento del día se compromete a hacerla. Se
planifica realizar al menos una actividad agradable al día. También es importante pensar
en lo que podría interferir con los planes de los pacientes y resolver estos posibles
problemas por adelantado. Por ejemplo, para salir a cenar podrían hablar con alguien
para que se quedase con los niños durante algunas horas. En el registro se incluyen dos
filas adicionales al final del mismo, que se han de cumplimentar al final de cada día antes
de acostarse. En una de ellas se debe anotar el total de actividades agradables realizadas
durante el día, y, en la otra, el estado de ánimo experimentado a lo largo de ese día en
una escala de 0 a 10, donde 0 es el peor estado de ánimo y 10 el mejor estado de ánimo.
Se debe recomendar a los pacientes que coloquen el registro en su casa en un sitio
visible, como la puerta de la nevera o la mesita de noche, con el objetivo de no perderlo
de vista y que les recuerde lo que se han comprometido hacer. La realización de este
registro ayudará a los pacientes a descubrir la relación entre la realización de actividades
gratificantes y su estado de ánimo.
73
fácilmente en el entrenamiento en solución de problemas. En concreto, como se muestra
en la tabla 4.3, nos referimos a la parada de pensamiento, el tiempo para preocuparse y
la reestructuración cognitiva.
Parada de Los pacientes deben elegir uno de los siguientes tres Manejo de los
pensamiento procedimientos para detener los pensamientos negativos: pensamientos
automáticos negativos
1. Llevar una goma en la muñeca y tirar de ella cada vez que poco elaborados y de
aparezca el pensamiento negativo. carácter estereotipado.
2. Gritar mentalmente la palabra «basta».
3. Anotar en un contador de pulsera cada vez que surge un
pensamiento automático.
Tiempo para El paciente debe establecer un lugar tranquilo y un momento Manejo de los
preocuparse del día (10-20 minutos), durante el cual no hará más que pensamientos
preocuparse (no realizará actividades de otro tipo), y pensar «necesarios», en los que
en sus problemas y su posible solución. debemos pensar.
74
elaborados y que tienen un carácter rumiativo (Vázquez, 2003), y su abordaje es
fundamental, ya que estos pensamientos rumiativos reducen la eficacia de la solución de
problemas (Lyubomirsky y Nolen-Hoeksema, 1995).
Esta técnica requiere hacer consciente la alta frecuencia de pensamientos automáticos
negativos, dando la oportunidad de redirigir nuestra atención a pensamientos alternativos,
más realistas. Puede hacerse a través de varias modalidades: la más sencilla consiste en
pedir a los miembros del grupo que lleven una goma del pelo en la muñeca. Cuando
estén experimentando un estado de ánimo negativo (p. ej., tristeza o nerviosismo) deben
identificar qué pensamiento están teniendo en ese momento que les está generando
malestar, y entonces tirar de la goma. Alternativas a esta forma de parada de
pensamiento son, cada vez que estén experimentando un estado de ánimo negativo,
identificar el pensamiento negativo que lo está generando, y gritar mentalmente la palabra
«basta», o utilizar un contador de pulsera anotando el mismo.
Hecho esto, los pacientes deben redirigir su atención hacia otros pensamientos
positivos o neutros; para ello, se desarrolla durante la sesión la imagen de un recuerdo
agradable (p. ej., una boda, o el nacimiento de un hijo), o bien ejemplos de pensamientos
neutros (p. ej., «hace un buen día hoy», o «voy a comprar el periódico»).
Posteriormente, se anima a los pacientes a que cuando detecten pensamientos
automáticos negativos a través de las estrategias anteriores empleen la siguiente pauta:
75
contribuir al manejo de los pensamientos «necesarios», en los que debemos pensar.
Puede introducirse la técnica empleando una argumentación como la siguiente:
Como señalamos anteriormente, existen muchos pensamientos que son necesarios y que no podemos
ignorar. Por otra parte, pensando una y otra vez en el problema, es probable que no lo resolvamos
correctamente, y como ponemos en él toda nuestra energía y nuestra atención, comienzan a deteriorarse
otras partes de nuestra vida. Por ejemplo, si tenemos un gran problema en el trabajo, podemos hacer
infelices a todos los miembros de nuestra familia preocupándolos todo el tiempo. En vez de tener un solo
problema, lo estaríamos convirtiendo en dos (o en tres incluso, si comienza también a afectar a nuestra
salud). Una manera de evitar esto es comenzar a practicar lo que llamaremos tiempo para preocuparse,
durante el cual no haremos nada más que concentrarnos en el problema que nos está preocupando,
escogiendo un lugar tranquilo y estableciendo un tiempo (10-20 minutos al día es suficiente para pensar
acerca del problema) y no haciendo absolutamente nada más durante este tiempo (sin hablar, leer, comer o
dormir) salvo considerar el problema y su posible solución.
Reestructuración cognitiva
Un tercer procedimiento para controlar los pensamientos que hemos encontrado útil en la
terapia de solución de problemas breve en grupo es la detección de pensamientos
automáticos negativos, y su cuestionamiento, proponiendo una alternativa de
pensamiento más realista. Como se ha señalado para las técnicas anteriores, el momento
para incluir este procedimiento en el entrenamiento de solución de problemas son las
primeras sesiones, sobre todo la fase de orientación al problema; con frecuencia, los
pacientes deprimidos se ven como incapaces de solucionar sus problemas, por lo que el
debate de sus creencias sobre sí mismos y sus expectativas en torno a la solución del
problema pueden reducir su malestar emocional en esta fase. Este procedimiento requiere
además de una buena cantidad de práctica para su correcto dominio, por lo que su
inclusión en fases iniciales permite dedicar un tiempo adicional en las sesiones posteriores
para repasar los pensamientos automáticos negativos más frecuentes que presentan los
pacientes del grupo, y cómo podrían debatirse en la práctica.
Pero además la reestructuración cognitiva puede ser necesaria en otras fases del
proceso, entre ellas en la definición y formulación del problema, en la toma de decisiones
(por las expectativas irracionales que pueden albergar los pacientes), y, sobre todo, en la
fase de implementación de la solución, cuando los pacientes con depresión pueden
bloquearse por el miedo al fracaso. La práctica de este procedimiento requiere que los
pacientes lleven consigo durante todo el día una hoja de autorregistro, similar a la
recogida en el Anexo 12, para lo que puede ser útil sugerirle llevarlo en la cartera o en el
bolso. Los pacientes deben emplear su estado anímico negativo como «una señal de
76
alarma», apuntando cómo se sienten en la columna emoción (p. ej., desanimado), e
inmediatamente identificando qué están pensando cuando experimentan ese malestar, y
anotando su pensamiento en la columna pensamiento automático (p. ej., me saldrá mal
la entrevista de trabajo).
Hecho esto, los pacientes deben incluir en la primera columna, situación, las variables
contextuales (hora, dónde estaba, quién estaba y qué sucedió), para determinar si existen
elementos que disparan los pensamientos negativos que generan estados de ánimo
negativos. Por ejemplo, un paciente concreto puede tener el pensamiento «me saldrá mal
la entrevista del trabajo» con más intensidad cuando está en casa de noche con su pareja,
que le recuerda todos los meses que lleva en paro y que las otras entrevistas a las que ha
ido han sido un fracaso; esto se anotaría en la primera columna.
Tras aprender a identificar los pensamientos negativos, se trata de que los miembros
del grupo aprendan a analizar y cuestionar esos pensamientos. El terapeuta ha de ayudar
a los pacientes a encontrar interpretaciones más racionales, más realistas, a la situación a
través de preguntas abiertas como las que se muestran en la tabla 4.4. Ante un
pensamiento negativo se anima a los participantes a que lo cuestionen mediante alguna o
varias de esas preguntas, y que las anoten en la columna correspondiente en el registro
del Anexo 12, analizar y cuestionar el pensamiento. No es necesario que los pacientes
efectúen siempre de manera sistemática todas las preguntas. El terapeuta debe animar a
los miembros del grupo a que se conviertan en terapeutas unos de los otros, que cuando
alguno de ellos verbalice un pensamiento negativo los demás le hagan esas preguntas en
lugar de darle consejo o feedback.
77
• «¿Me resulta útil pensar de esta manera, me ayuda a mejorar?».
• «Pensar de esta manera no es útil, no me ayuda a mejorar, solo hace que me sienta
peor, desanimado e impotente ante la entrevista; si acudo a la entrevista
desmoralizado es probable que sea peor, porque la actitud es muy importante en
este tipo de procesos».
Entrenamiento en asertividad
Muchos de los pacientes que acuden al programa verbalizan quejas relacionadas con
problemas interpersonales. Las más comunes son que «otras personas les ignoran», «no
se preocupan por ellos», o «actúan como si no existiesen», o que «nadie les ayuda y
deben hacerlo siempre todo ellos». La depresión se ha relacionado con un bajo nivel de
reforzamiento positivo relacionado con diversos factores, entre los que se encuentran la
ausencia de habilidades sociales (Lewinsohn, 1974). Las habilidades sociales son una
serie de conductas que aumentan nuestras posibilidades de mantener relaciones
interpersonales satisfactorias, e incluyen las siguientes dimensiones (Caballo, 1997):
iniciar y mantener conversaciones, hablar en público, expresión de amor, agrado y afecto,
defensa de los propios derechos, petición de favores, rechazar peticiones, hacer
cumplidos, aceptar cumplidos, expresión de opiniones personales, expresión justificada
de molestia o enfado, disculparse o admitir ignorancia, petición de cambios en la
conducta del otro y afrontamiento de las críticas.
El entrenamiento en habilidades sociales es especialmente adecuado cuando los
pacientes del grupo refieren estas quejas interpersonales, o cuando el terapeuta ha
detectado que ciertos déficits en habilidades sociales constituyen una barrera para la
aplicación adecuada de la solución de problemas en situaciones de la vida real. Esto
puede hacerse en torno a la sesión 2 (si el paciente manifiesta su déficit en alguna de
estas habilidades sociales como uno de los problemas que quiere mejorar) o en torno a la
sesión 4, cuando la dinámica del grupo ha permitido al terapeuta una buena cantidad de
78
observaciones de las interacciones de los miembros del grupo, o bien los pacientes ya han
aplicado el proceso completo al primero de sus problemas elegidos, permitiendo
determinar si la carencia de habilidades sociales ha sido un obstáculo para la correcta
resolución de los problemas seleccionados.
En nuestro programa de tratamiento, la estrategia más empleada para responder a las
necesidades de los pacientes con depresión, como complemento de las habilidades de
solución de problemas, ha sido el entrenamiento en asertividad. Los déficits en
asertividad, en interacción con un elevado número de acontecimientos estresantes
(incluso en presencia de actividades agradables) pueden actuar como predictores de un
mayor riesgo de depresión (Blanco, Rohde, Vázquez y Otero, 2014). El entrenamiento
en asertividad se comienza con una explicación a los pacientes de lo que es la
asertividad, definiéndola como la habilidad para decir lo que pensamos y sentimos de
manera apropiada, defendiendo nuestros derechos sin vulnerar los derechos de los
demás. Es útil en este punto que los miembros del grupo puedan comentar si tienen
dificultades a la hora de expresar correctamente aquello que quieren decir. Muchos
pacientes señalan que no se sienten identificados con el patrón de comunicación asertivo,
en general porque «no dicen lo que piensan para no herir a los demás, o para evitar
conflictos». Otros comentarán que «sí dicen lo que piensan, y que eso les ha ocasionado
a menudo malentendidos con otros». En ambos casos, el terapeuta debe sospechar de
conductas no asertivas.
En una primera fase del entrenamiento en asertividad, es conveniente trabajar sobre la
construcción de un sistema de creencias que mantenga el respeto por los derechos
personales propios y por los de los demás (Caballo, 1997; Caballo e Irurtia, 2008). Se
trata de derechos que tiene cualquier ser humano por el hecho de serlo y están asociados
con nuestra dignidad. Para ello, se entrega a los participantes una lista de derechos
asertivos como la que puede verse en la tabla 4.5, con algunas líneas en blanco para que
los pacientes puedan añadir algún derecho personal más.
TENGO DERECHO A:
• Ser yo mismo/a, a tener mis propias opiniones y tomar mis propias decisiones.
• Ser tratado con respeto y dignidad.
• Rechazar peticiones sin tener que sentirme culpable o egoísta.
• Experimentar y expresar mis propios sentimientos.
• Detenerme y pensar antes de actuar.
• Cambiar de opinión.
• Pedir lo que quiero, teniendo en cuenta que los demás tienen derecho a decirme que no.
• Decidir qué hacer con mi propio cuerpo, tiempo y propiedad.
• Pedir información y decir «no entiendo».
• Cometer errores (y ser responsable de ellos).
• Tener y expresar mis propias opiniones.
79
• Obtener aquello por lo que pago.
• Tener derechos y defenderlos.
• Ser escuchado y tomado en serio.
• Estar solo cuando yo lo escoja.
• Hacer cualquier cosa mientras no viole los derechos de alguna otra persona.
• _________________________________________________
• _________________________________________________
• _________________________________________________
Se les pide que dejen esta lista en un lugar accesible (p. ej., la mesita de noche) para
poder releerla de forma periódica.
Una segunda etapa del entrenamiento en asertividad consiste en que los miembros del
grupo entiendan y distingan los tres estilos básicos de comunicación: pasivo, agresivo y
asertivo. Para ello, se introduce una breve fundamentación teórica siguiendo la tabla 4.6,
se ponen ejemplos y se les anima a presentar sus propios ejemplos.
• No defiende sus derechos. • Defiende sus derechos con • Impone al otro lo que piensa o
• No dice lo que piensa o siente. valentía y seguridad. siente sin escuchar a los
• Acata las decisiones de los demás. • Dice lo que piensa o siente demás.
• Es dócil, sumiso ante los demás. con respeto. • Etiqueta y humilla a los demás
• Los demás se aprovechan de él. • Se pone en el lugar de los (p. ej., eres un tonto, un
• Se siente inferior a los otros. demás (piensa en sus inútil...).
• Conducta no verbal: postura cerrada derechos y sentimientos). • Discute, amenaza, reprocha, da
y hundida, movimientos forzados, • Escucha al otro. órdenes a los demás (que
rígidos e inquietos, voz baja y • Participa sin miedos. nunca tienen razón).
entrecortada, risa nerviosa, mirada • No deja que se aprovechen • Genera tensión.
cabizbaja y huidiza, evita el espacio de él. Sabe decir «no». • Conducta no verbal: postura
del interlocutor. • Procura ser positivo. erecta y hombros hacia atrás,
• No logra sus objetivos. • Negocia, dialoga. voz alta, gritos, gestos,
• Conducta no verbal: postura aspavientos, agresivo, ritmo
relajada, voz firme y clara, acelerado, mirada desafiante,
gestos seguros, ritmo invade el espacio del otro.
fluido, sin vacilaciones, • Puede lograr algunos objetivos,
mirada resuelta, espacio pero dañando las relaciones.
interpersonal adecuado.
• Logra sus objetivos, sin
ofender a los demás.
80
tipo con las que se identifican, los ejemplos suelen ser numerosos (véase tabla 4.7).
Terapeuta: ¿Hay alguna situación en que hayas querido decir algo que te hace sentir mal, pero no lo hayas
hecho para evitar una confrontación?
Paciente: Me pasa con mis hijos. Yo trabajo a jornada partida de lunes a sábado para mantener a mi familia,
porque mis dos hijos, que ya son mayores, no consiguen encontrar trabajo, y dependen de mí
económicamente. Están desanimados, y se pasan todo el día en casa viendo la televisión y jugando con el
ordenador. Cuando llego a casa, todo está patas arriba, y tengo que encargarme por las noches y el tiempo
libre del que dispongo el fin de semana de las tareas domésticas. No hacen nada en casa y yo estoy
sobrepasada, pero no les digo nada porque no quiero que se enfaden o se sientan mal.
Paciente: Yo no sé si esto valdría. Mi pareja es poco detallista, y nunca se acuerda de fechas señaladas. Este
año, cuando fue nuestro aniversario, se olvidó. Yo no le dije nada porque creo que debería salir de él, yo
siempre me acuerdo de estas cosas. No lo hemos hablado después y he guardado el regalo que le había
comprado; la verdad es que me siento resentida y triste porque si me quisiese se acordaría, como yo.
Paciente: La verdad es que he tenido muchas decepciones con los amigos en mi vida. La gente intenta pisarte,
y eso a mí no. Prefiero estar solo que mal acompañado, pero yo siempre digo lo que pienso, y al que le guste
bien y al que no, no lo necesito, estar con la gente por estar, no.
81
lo hacen es de manera agresiva, con un impacto doblemente negativo (por ser pasivos y
ser agresivos) en las personas que reciben ese estilo de comunicación. En la tabla 4.9 se
puede ver un ejemplo de ello con la paciente que ya hemos visto antes que se
comportaba poco asertivamente.
Paciente: Yo no sé si esto valdría. Mi pareja es poco detallista, y nunca se acuerda de fechas señaladas. Este
año, cuando fue nuestro aniversario, se olvidó. Yo no le dije nada porque creo que debería salir de él, yo
siempre me acuerdo de estas cosas. No lo hemos hablado después y he guardado el regalo que le había
comprado; la verdad es que me siento resentida y triste porque si me quisiese se acordaría, como yo.
Terapeuta: ¿Has podido hablar ya con tu pareja de aquella situación del aniversario?
Paciente: Yo no quería decirle nada, pero estaba muy enfadada. El viernes por la noche cuando llegué a casa
se había olvidado del cumpleaños de mi madre, al día siguiente. Y eso ya fue la gota que colmó el vaso.
Tuvimos una discusión grande, le dije que ya estaba bien, que estaba harta, que siempre se olvida de todo, y
que tomara su regalo (aquel que le había comprado) antes de que lo tirase a la basura, que no se merecía ni
eso ni ninguna de mis atenciones porque era un desconsiderado y un día se iba a encontrar solo porque a mí
se me estaba agotando la paciencia. Él se enfadó mucho, y llevamos casi una semana sin apenas hablarnos.
• Mirar a la otra persona a los ojos (directa, horizontal y relajadamente); sonreír de vez en
Cara
cuando de forma franca, abierta y sincera.
• Voz firme y clara; usar gestos con la cara y las manos que ilustren lo que estamos
Manera de
diciendo; eliminar los gestos nerviosos (p. ej., tembleque de piernas o pies, morderse las
hablar
uñas).
Cuerpo • Postura erguida y relajada. Distancia adecuada, ligeramente inclinado hacia adelante.
82
• Escuchar al otro (y no solo oírlo).
Conversación • Ponerse en el lugar del otro, evitando juzgar (p. ej., comprendo tus motivos para...).
• Expresar nuestras opiniones, nuestros sentimientos, y nuestros deseos y preferencias en
primera persona (p. ej., a mí me parece...).
• Ser optimista, destacando las consecuencias de lo que uno piensa en lugar de centrarse en
Actitud
los aspectos negativos de nuestro interlocutor. Evitar quejas o gimoteos.
El siguiente paso para el entrenamiento en asertividad sería que los miembros del
grupo que se propusieron trabajar sobre este problema pensasen en situaciones que les
gustaría abordar de manera más asertiva. Se pide a cada uno que piense en algunas
cuestiones concretas, que crean que podrían resolver a lo largo de la siguiente semana.
Algunos ejemplos incluyen expresar sentimientos positivos a la pareja, tener una
conversación con los vecinos sobre el ruido por las noches, o decir con tranquilidad a un
amigo que no estamos de acuerdo con algo. Sobre estos ejemplos, se practicará en el
grupo durante la sesión 4, atendiendo a una serie de principios básicos que se recogen en
la tabla 4.11.
1. Todos conocemos a personas asertivas, que dicen lo que piensan, cuyo estilo nos gusta. Estas personas
serán buenos modelos para aprender a ser asertivos.
2. Es útil tener otros puntos de vista, de amigos o de otros miembros del grupo; ellos pueden darnos
sugerencias útiles para expresar las cosas de modo eficaz.
3. Debemos pasar de la teoría a la práctica, es decir, practicar nuestras nuevas habilidades de comunicación
en la vida real, tanto como sea necesario hasta que nos sintamos cómodos.
4. Probarlo con comentarios positivos y negativos.
Teniendo en cuenta estas indicaciones, se practican dentro del grupo las situaciones
concretas que los pacientes quieren resolver la próxima semana. La práctica se realiza a
través de role-playing, asumiendo los miembros del grupo alternativamente los papeles
del paciente y de las personas a las que se quiere comunicar algo de manera asertiva.
Para operativizar la secuencia del role-playing se pueden establecer una serie de
pasos:
a. Cada paciente piensa en una persona asertiva de su entorno, en cómo esa persona
actuaría en la situación que les preocupa, y en cómo expresaría lo que ellos
mismos quieren expresar.
b. El grupo proporciona sugerencias alternativas útiles a cada miembro sobre cómo
decir las cosas para resolver la situación que va a abordar durante la próxima
semana (véase ejemplo en la tabla 4.12).
c. Se practican en la sesión diferentes reacciones (anticipando posibles respuestas, por
ejemplo, de acuerdo, desacuerdo, confrontación, que puede tener la persona con la
83
que el paciente se comportará asertivamente la próxima semana) y el modo de
responder a ellas, rotando los papeles hasta que se haya ejemplificado al menos
una situación para cada miembro del grupo.
d. El terapeuta proporciona retroalimentación acerca del grado de competencia
alcanzado (esta retroalimentación puede realizarse también de forma combinada
mediante la filmación de las escenas y comentarios verbales de la ejecución), para
poder ir perfeccionándolo y moldeándolo.
e. El terapeuta proporciona reforzamiento positivo cuando se haya emitido la
conducta adecuada o se hayan realizado las aproximaciones que se desean
fortalecer.
f. Como tarea para casa, se instruye a los pacientes para continuar practicando
mentalmente lo que van a decir, hasta que tengan un plan con el que se sientan
cómodos; y para poner en práctica el plan en la vida real, y analizar los resultados.
Terapeuta: ¿Se os ocurren formas en que vuestros compañeros podrían abordar estas situaciones de manera
asertiva?
Paciente 1: Sí, sobre el tema de los hijos. Yo creo que es justo que colaboren en casa, tal vez podrías pedirles
que asuman algunas tareas concretas, no sé. Por ejemplo, poner la lavadora para que no tengas que esperar
para tender hasta la madrugada. O ir a la compra, que casi no te queda tiempo. Además, les vendrá bien estar
activos, se sentirán útiles, y tú tendrás más tiempo para hacer cosas con ellos, como ir al cine el domingo.
Paciente 2: Yo creo que tienes que hablarlo con tu pareja. Yo es que con mi novia me pasa igual, a veces me
olvido y se enfada, pero es que no es con mala intención, no me entero porque soy despistado. Muchas veces
nos hemos enfadado por esas cosas. Este año, cuando iba a ser su cumpleaños, lo marcó en el calendario con
un rotulador rojo y unos días antes me dijo que prestase atención a las fechas. Le organicé una cena en casa y
le compré un libro que quería leer, y estuvimos muy bien. Me ayudó mucho que me lo dijese así.
Otros procedimientos
Estrategias de distracción
84
detección de pensamientos y cuestionamiento y sugerencia de alternativas más realistas,
en el caso de pensamientos necesarios.
Para introducir la técnica, se explica al grupo que los pacientes con depresión a
menudo pasan mucho tiempo al día dedicados a rumiar sus preocupaciones, o dirigiendo
su atención hacia su desempeño social o sus propios síntomas de ansiedad,
contribuyendo al empeoramiento de los síntomas, en un círculo vicioso. Podemos
presentar a los pacientes un diagrama explicativo como el que se recoge en la figura 4.2.
Se explica al grupo que este círculo vicioso puede cortarse empleando las estrategias
de distracción. Su objetivo es sustituir las preocupaciones por pensamientos neutros, lo
que a su vez reduce la sintomatología ansiosa y depresiva. Se instruye a los pacientes
para que sustituyan sus preocupaciones de forma consistente a la aparición de las mismas
por otros elementos, incompatibles con la preocupación:
1. Un pensamiento neutro, como una película que hayan visto, una fotografía, una
historia, etcétera.
2. Una imagen relajante. Para ello, se elabora con los pacientes una descripción
detallada de una situación que han vivido que les ha resultado especialmente
relajante, proporcionando muchos detalles que incluyen elementos visuales,
auditivos, olores, etc. Puede proporcionárseles alguna descripción exitosa de otros
pacientes, como se muestra en el ejemplo de la tabla 4.13.
Un momento muy relajante en mi vida ocurrió durante las vacaciones del verano pasado. Recuerdo el
momento de dejar mis cosas en el hotel y llegar a la playa. Estaba anocheciendo, y al mirar al horizonte el cielo
era rosa y gris y estaba salpicado de unas pocas nubes algodonosas. La temperatura era muy agradable, y
había una leve brisa que movía suavemente el pañuelo que llevaba al cuello. Me descalcé y me dirigí a la orilla
del mar, sintiendo la arena suave contra las plantas de mis pies, y caminando muy despacio hacia el agua que
olía a algas y a limpio. La temperatura del mar era perfecta, y dejé que me cubriese hasta la rodilla, sintiendo el
leve golpeteo de las olas contra mi pantorrilla, refrescándome y evocando sensaciones físicas muy agradables,
notando cómo todos mis músculos se aflojaban totalmente. Solo me rodeaban el silencio y la naturaleza, y una
sensación de tranquilidad y de plenitud, de que no había ningún motivo para preocuparse por nada.
85
Elaboradas sus escenas neutras o relajantes, se proporciona a los pacientes
instrucciones para aplicar la técnica en situaciones de la vida real. En concreto, se les
comenta que cuando detecten que se estén preocupando (a través de alguna técnica de
parada de pensamiento, recogidas en el punto 3 de este capítulo), deben evocar, bien
pensamientos o situaciones neutras, bien esta imagen relajante personal que han
elaborado. Para ilustrar cómo ellos tienen el control sobre el contenido de sus
pensamientos, y cómo este contenido influye sobre su estado anímico, puede ser útil
realizar un ejercicio «demostrativo» durante la sesión. Por ejemplo, se pide que cada
paciente del grupo evoque un momento especialmente vergonzoso de su vida (p. ej., una
caída en la que no se hicieron daño, o un comentario muy inapropiado); cuando lo han
hecho, se les pide que describan qué emociones provocó en ellos traer al presente ese
recuerdo (a menudo, referirán que les genera vergüenza, o les hace gracia, incluso
algunos podrían ponerse colorados). Se podría hacer lo mismo con un recuerdo feliz.
Estos ejemplos sirven para demostrar a los pacientes que con un esfuerzo consciente
ellos pueden elegir el contenido de lo que piensan a voluntad, y para ilustrar cómo
contenidos diferentes están relacionados con que experimentemos emociones diferentes.
Otras estrategias de distracción que se podrían trabajar con el grupo serían la de
centrarse en un objeto y describírselo a uno mismo en voz alta con todo lujo de detalles
(forma, tamaño, color, material, textura, partes que lo componen, para qué sirve, etc.), la
realización de una actividad física relativamente intensa (p. ej., hacer flexiones, correr,
limpiar la casa) o realizar actividades absorbentes que requieran atención (p. ej., hacer
crucigramas, pintar, tararear alguna canción).
86
problemas de concentración, o una gran variedad de preocupaciones en torno a
situaciones diversas.
La argumentación para la atención plena puede iniciarse a partir de la idea del «piloto
automático», que es lo contrario a la misma, y dando ejemplos de cómo todos
funcionamos con automatismos en situaciones cotidianas: levantarnos y realizar una
secuencia de tareas, como poner el café, ducharnos, desayunar, vestirnos y hacer la
cama de manera rutinaria, sin pensarlo; o conducir al trabajo de modo automático para
darnos cuenta de que no sabemos cómo hemos llegado ni recordamos dónde hemos
aparcado el coche. Se pide al grupo que proporcione situaciones personales en las que
funcionan con ese piloto automático; habitualmente todos los pacientes del grupo de
solución de problemas pueden aportar ejemplos propios de muchos momentos en que no
estaban prestando atención a la actividad que estaban realizando, y en los que su mente
divagaba, muy a menudo en torno a las preocupaciones crónicas. Sobre esta base
podemos fundamentar la utilidad de los ejercicios de entrenamiento en focalización de la
atención, proporcionando a continuación un ejemplo de cómo focalizar la atención en
una tarea que el grupo está realizando en ese momento, como la respiración (véase tabla
4.14) o la escritura.
Para focalizar la atención en la respiración, se instruye a los sujetos para que, con los ojos cerrados, presten
atención plena a las acciones y sensaciones que produce el acto automático de respirar, desde el momento en
que el organismo «reclama» la incorporación de oxígeno, que se inicia con una sensación de falta de aire en el
pecho, a la dilatación de las fosas nasales para permitir la entrada de aire, el recorrido del mismo por todo el
sistema respiratorio, sintiendo cómo pasa por la nariz, la laringe, y la distensión del pecho cuando el aire llena
los pulmones, dirigiéndose luego a su parte baja y experimentando cómo el abdomen se infla, y cómo al
espirar el aire hace el recorrido inverso y nuestros labios vibran suavemente, a la vez que nuestro abdomen
primero, y después nuestra caja torácica, se contraen hasta que los pulmones se vacían en su totalidad,
reiniciándose de nuevo el proceso.
87
depresión en el grupo, como el ejercicio de la uva pasa o la caminata consciente, pueden
encontrarse en Segal, Williams y Teasdale (2006).
Paradoja de la aceptación
La paradoja de la aceptación es una técnica cognitiva que parte de la base de que todos
nosotros tenemos defectos, orientando al paciente no a defenderse de la autocrítica, sino
a aceptar sus propios defectos con tranquilidad y sentido del humor. Cuando la persona
encuentra lo que hay de verdad en una crítica, esta pierde su poder contra ella (Burns,
2007). Es un procedimiento especialmente adecuado para aquellos grupos de pacientes
con muchos pensamientos negativos autorreferentes, y en los que el empleo de otras
estrategias cognitivas, como debatir su voz interior crítica basándose en datos reales,
resulta ineficaz, ya que siempre encuentran una forma de plantearse «peros» y
obsesionarse con sus defectos.
Esta estrategia puede ser útil en el entrenamiento de solución de problemas cuando las
demás técnicas cognitivas, introducidas en las dos primeras sesiones, no parecen surtir
ningún efecto positivo en los pensamientos autorreferentes, resultando conveniente
incluirla a partir de la sesión 3.
La argumentación que se presenta a los pacientes es que los defectos forman parte de
la naturaleza imperfecta del ser humano, y que todos los tenemos. El pensar en ello
constantemente no nos ayuda a mejorarlos, sino que, por el contrario, deteriora nuestro
rendimiento y hace que nos sintamos más incompetentes para enfrentarnos a nuestros
problemas. Sin embargo, podemos encontrar que los pensamientos negativos que
tenemos sobre nosotros mismos son totalmente reales, y por mucho que busquemos
argumentos para debatirlos no encontramos ninguno que tenga un efecto estable. Para
aplicar la paradoja de la aceptación pedimos a los pacientes que enumeren sus defectos,
anotando en la primera columna de un autorregistro como el recogido en la tabla 4.15
una lista de pensamientos negativos que consideran irrebatibles acerca de sí mismos. A
continuación, deben admitir la parte de realidad de estos pensamientos, anotando en la
segunda columna una frase de aceptación del tipo: «sí, tengo muchos defectos, de
acuerdo, lo acepto». De esta forma pueden finalizar el debate desprendiéndose de su
crítico interior. El siguiente ejemplo recoge la aplicación de la paradoja de la aceptación
por un paciente asistente al programa de solución de problemas. El autorregistro del
pensamiento negativo sobre sí mismo (aceptación malsana), y su correspondiente
autoafirmación de aceptación sana, se recogen en la tabla 4.15.
88
Eres un incompetente total en tu trabajo. No sabes Es cierto. No tienes la titulación necesaria para tu
hacer absolutamente nada, no tienes los conocimientos puesto y desconoces muchas de las cosas
suficientes para poder desarrollar los proyectos que se requeridas para desarrollarlo. ¡Pero aun así lo
te plantean, ni para defenderlos ante tus superiores, y, intentas cada día y esa es una de las características
en definitiva, eres un absoluto fraude. que te convierte en una persona única y singular!
Esta técnica es paradójica, y al principio resulta difícil ver cómo puede ayudar. Es
fundamental explicar a los pacientes la distinción entre aceptación no saludable y
saludable. La aceptación no saludable genera pesimismo, parálisis y depresión. La
aceptación saludable, la aceptación de que no tenemos que ser personas perfectas, nos
permite disfrutar de nuestra vida con alegría, esperanza e intimidad con otros. Para
algunos pacientes con depresión, con patrones de pensamiento muy perfeccionistas, esto
puede ser difícil de aceptar, pero la práctica (al principio, con el terapeuta actuando como
modelo de los pensamientos de aceptación; y posteriormente, como tarea para casa,
pidiendo a los pacientes que anoten los pensamientos negativos sobre ellos mismos en
situaciones cotidianas, y sus autoafirmaciones de aceptación), a menudo funciona para
avanzar en la idea de que la mejor estrategia es cambiar aquellas cosas que podemos
cambiar, y aceptar aquellas que no se pueden cambiar.
89
probablemente morirá, y además morirán también otras personas que no aprueben sus
exámenes, reduciendo así la lista de estudiantes que no son brillantes»). Llevada esta
posición al extremo, el terapeuta pregunta a los pacientes si están o no de acuerdo con
sus argumentos y por qué, provocando contraargumentos de los pacientes en contra de
los del terapeuta, y por tanto, en contra de las propias creencias irracionales de los
pacientes. Cuando se aplica la técnica del abogado del diablo en la terapia de solución de
problemas es importante, tal y como comentan Nezu et al. (1989), que las personas no
perciban la postura del terapeuta como una burla o crítica sobre su forma de pensar.
Para fortalecer esta técnica se propone a los pacientes del programa de solución de
problemas breve en grupo que la realicen como tarea para casa. Para ello, los pacientes
podrán escribir los pensamientos irracionales y contraargumentos extremistas en forma
de diálogo y/o contar con una persona de confianza (un familiar o un amigo) previamente
entrenada para que haga el papel de «abogado del diablo».
• No deja que me relaje y caiga en la desidia, me ayuda a hacer las cosas mejor.
• Me pongo en lo peor, así que si alguien me dice que soy un inútil no me sentiré mal, porque ya lo había
asimilado antes.
• Si fuese un inútil y me diese igual sería una persona inmoral. Si pienso que soy un inútil, al menos no me
90
dará igual y no seré una persona despreciable.
Un síntoma común en pacientes con depresión son los problemas de sueño (Carrobles,
2011). Consistirán más a menudo en insomnio de conciliación y/o despertar precoz,
aunque ocasionalmente pueden manifestarse como somnolencia excesiva. En la mayoría
de los casos, los problemas de sueño pueden responder a pensamientos automáticos
recurrentes, que aparecen con más frecuencia en los momentos en que el paciente intenta
quedarse dormido, cuando la ausencia de actividad interfiere con la distracción. Las
estrategias de higiene de sueño y control estimular, procedimientos muy utilizados para el
insomnio (Simón, 2011), pueden incorporarse al programa de solución de problemas
breve en grupo desde las primeras sesiones, en especial cuando los miembros del grupo
manifiesten que este síntoma es un problema que les gustaría abordar y resolver durante
la terapia de solución de problemas, y se beneficiarán de ellas aquellos pacientes que
presentan problemas de sueño. La meta en estos casos podría ser identificar y cambiar
los factores que podrían estar interrumpiendo el sueño. Para abordar este aspecto, el
terapeuta debe proveer información a los pacientes entregándoles una serie de pautas de
higiene de sueño y control estimular, que incluyen técnicas de control de pensamiento
recogidas en apartados anteriores. Las principales claves, que se explicarán al grupo con
detalle, se recogen en la tabla 4.17. No obstante, en el proceso de solución de problemas
la lluvia de ideas no debe limitarse únicamente a estas pautas. Puesto que algunas
estrategias incluyen el uso de procedimientos de relajación y detención del pensamiento,
es necesario explicar estos procedimientos en la misma sesión en que se introducen las
pautas de higiene de sueño y control estimular, si no se ha hecho en sesiones anteriores.
• Puedes emplear los procedimientos de respiración y de detención del pensamiento, redirigiendo tu atención
hacia pensamientos positivos o neutros.
• Si se utiliza un tiempo para preocuparse, evitar que sea justo antes de dormir.
• Además, existen algunas reglas de higiene de sueño:
91
— Eliminar o disminuir el consumo de sustancias que afectan al sueño como el alcohol, la cafeína y la
nicotina, y evitar su consumo por lo menos a partir de las 18.00 horas.
— Exponerse por las mañanas a la luz intensa, preferiblemente a la luz solar.
— Hacer ejercicio con regularidad, pero no justo antes de acostarte.
— Evitar trabajar hasta justo antes de acostarte.
— Evitar usar el ordenador por lo menos dos horas antes de acostarse.
— No irse a la cama con hambre o sed, o después de ingerir grandes cantidades de alimentos o de líquidos.
— Usar un colchón y una almohada adecuados, y arreglar el dormitorio de forma que favorezca el sueño
(temperatura, luz, ruido).
— Retirar el despertador del dormitorio.
Exposición
92
reiterada de cada una de esas situaciones hasta que genere niveles de ansiedad tolerables,
es conveniente introducir este procedimiento en las dos primeras sesiones, tan pronto
como se detecten estos síntomas fóbicos. Para aplicar la técnica, se siguen con los
pacientes una serie de pasos, que se presentan a los pacientes y se recogen en la tabla
4.18.
Antes de aplicar la exposición, podemos proporcionar a los pacientes un
preentrenamiento en herramientas que pueden utilizar para experimentar menor ansiedad
mientras se enfrentan a la jerarquía de situaciones que les generan temor. Estas
estrategias serán típicamente la reestructuración de creencias irracionales asociadas a la
exposición al objeto temido, empleando las técnicas para controlar los pensamientos y el
entrenamiento en técnicas de respiración (ambas recogidas en este capítulo) o en otras
técnicas de relajación. Hecho esto, los pacientes elaboran su listado de objetos o
situaciones temidas, ordenándolos de menor a mayor ansiedad; la pueden elaborar en la
sesión o durante la semana como tarea para casa. En la sesión, cuando un paciente
concreto está hablando de su experiencia, el terapeuta debe animar a los otros miembros
del grupo a que participen en el proceso haciendo preguntas y sugerencias.
1. Elaborar un listado de las situaciones concretas que evita o que enfrenta a costa de experimentar ansiedad.
2. Ordenarlas según la dificultad que experimenta al enfrentarse a ellas.
3. Iniciaremos la práctica de exposición en una situación de la lista que implique para el paciente una dificultad
moderada.
4. Repetir la práctica de esta situación todas las veces que sea necesario hasta poder manejarla sin dificultad
(si es posible, una práctica diaria).
5. No abandonar la situación temida, permanecer en ella hasta que se experimente una reducción de la
ansiedad. Si debemos abandonarla por un momento, volver a la situación de nuevo tan pronto como sea
posible, no abandonando nunca la situación mientras experimentamos ansiedad elevada.
6. Pasar a la siguiente situación de la lista, repitiendo el proceso.
7. No subestimar los logros, reforzando la idea de que son los pequeños pasos los que conducen a la
consecución de grandes objetivos.
Como tarea para casa, se instruye a los pacientes para que se expongan a las
situaciones temidas durante la semana, comenzando por una situación que genere unos
niveles de ansiedad moderados, y avanzando hacia las más difíciles; no obstante, siempre
que sea factible, y como señalan Bieling, McCabe y Antony (2006), la realización de
exposiciones durante el tiempo de la sesión puede ser una experiencia valiosa. Se
recomienda que tanto el terapeuta como los miembros del grupo proporcionen feedback
sobre los planes de exposición que se hayan elaborados en la sesión. Para las prácticas de
exposición se instruye a los pacientes para utilizar un autorregistro de exposición como el
que se recoge en el Anexo 13. Tras la práctica de la exposición, es importante que se
autorrefuercen, premiándose por cada práctica. Puede ser útil sugerir a los pacientes que
93
trabajen con un familiar o un amigo de apoyo durante la práctica de la exposición, si
necesitan ayuda extra.
94
CAPÍTULO 5
T ABLA 5.1. Resumen de los factores que contribuyen a aplicar con éxito la terapia
95
práctica de habilidades es un proceso colaborativo (Muehlenkamp, 2006). Entre los
factores clave para desarrollar una buena relación terapéutica se incluyen la confianza, el
rapport y la cordialidad. Si bien estos factores no son suficientes por ellos mismos para
resolver los problemas y ayudar a los pacientes con depresión, utilizados de la manera
adecuada, son herramientas muy potentes para favorecer que el paciente esté más
receptivo al juicio del terapeuta y a las técnicas aplicadas durante el tratamiento.
La tabla 5.2 recoge algunas claves importantes para el desarrollo de la confianza en la
terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión. En líneas generales,
el terapeuta debe adoptar una posición neutral, evitando juzgar a los pacientes, y
transmitiendo esta postura de no emitir juicios de valor al resto del grupo. Los mensajes
del terapeuta, cuya actitud servirá de modelo para cada uno de los miembros del grupo,
deberían ser que se preocupa por ellos y los valora, confía en que pueden trabajar juntos,
y no se siente abrumado por los problemas del grupo. Esto no implica estar de acuerdo
con las opiniones de los demás, sino escucharles activamente y esforzarse por
comprender su punto de vista; este elemento clave para el funcionamiento del grupo se
recoge por escrito en las normas que se entregan a los pacientes al comienzo de la
primera sesión de la intervención. El grupo también necesita percibir que el terapeuta
actúa en su interés, y que mantendrá sus compromisos. La autenticidad es otro factor
que mejora la confianza, al reducir la distancia emocional entre los miembros del grupo y
el terapeuta (Cormier y Cormier, 2000).
Conductas y estrategias
96
terapéutica efectiva. Significa sintonizar en la misma frecuencia emocional que el otro, lo
que permite interiorizar sus sentimientos, para comprenderlo. Los seres humanos
estamos «diseñados» para desarrollar la empatía porque es una capacidad que
necesitamos para las relaciones interpersonales, pero puede y debe perfeccionarse con el
aprendizaje cuando nos trasladamos al ámbito de la comunicación terapeuta-paciente.
Para establecer un buen rapport, el terapeuta que aplica la terapia breve de solución de
problemas en grupo debe transmitir una actitud cálida, y un interés genuino por los
pacientes y sus problemas. Algunas estrategias para promover el rapport se recogen en la
tabla 5.3. Además, el terapeuta que aplica la terapia de solución de problemas en grupo
necesita trabajar para establecer también un buen rapport grupal, promoviendo entre los
miembros que compartan el tiempo para permitir que todos puedan expresar sus
experiencias (elemento que es útil incluir también en las normas que se entregan en la
primera sesión), y que muestren una actitud empática, atendiendo a las dificultades de
sus compañeros, y proporcionando apoyo para ayudarles a resolverlas.
Conductas y estrategias
• Escucha activa.
• Realizar resúmenes regulares.
• Realizar clarificaciones e intentos claros de entender la perspectiva de los pacientes.
• Tratar lo que es importante para los pacientes.
• Emitir conductas no verbales similares en forma y ritmo a las de los pacientes.
• Preguntar a los participantes por sus sentimientos.
• Reflejar en las reglas del grupo que se exponen en la primera sesión y velar por el cumplimiento de los
siguientes puntos:
— Moderar el tiempo para permitir que todos los miembros del grupo puedan participar.
— Reforzar las conductas empáticas entre los miembros del grupo.
97
Conductas y estrategias
98
Por otra parte, es importante que el terapeuta tenga en cuenta el carácter progresivo
del aprendizaje de nuevas habilidades, siendo fundamental que el profesional gradúe el
nivel de dificultad de los problemas seleccionados por el paciente. Es recomendable que
el primer problema a abordar sea el más fácil y asequible para cada paciente dadas sus
circunstancias actuales. Así, su resolución eficaz favorecerá la autoeficacia y
competencia en las habilidades para resolver progresivamente problemas de mayor
dificultad. Entre los métodos principales de instrucción para enseñar estas habilidades
podemos utilizar el ensayo de conducta, el role-playing o el modelado.
99
ellos también puedan verlos así), lo que se hace especialmente palpable en la generación
de soluciones alternativas donde el terapeuta puede proponer opciones variadas en el
torbellino de ideas. En este punto, incluso el terapeuta puede emitir soluciones
alternativas deliberadamente disparatadas (p. ej., ante el problema «estoy muy cansado»,
el terapeuta puede sugerir como idea «escaparme del país»), para promocionar la
creatividad de los participantes y las reglas de variedad de ideas y de aplazamiento del
juicio en la generación de soluciones alternativas. Algunas de ellas pueden ayudar a
generar ideas alternativas más ajustadas, modificándolas (en el ejemplo anterior,
«tomarme un día de descanso»). Estas soluciones disparatadas serán posteriormente
analizadas junto al resto de las alternativas valorando sus pros y sus contras en el
momento de toma de decisiones.
100
inicio del tratamiento, cuando los pacientes se pueden centrar más en sus fallos que en
sus progresos, es importante que el terapeuta elogie de forma sincera el esfuerzo
invertido (con independencia del resultado conseguido) y los progresos alcanzados. Dado
que la propia consecución de éxito en la resolución del problema es en sí misma
reforzante, el terapeuta puede también ir extrayendo el posible impacto positivo que tuvo
sobre el estado de ánimo del paciente esta resolución exitosa, con preguntas como:
«¿Cómo te hizo sentir el haber resuelto exitosamente este problema?». La provocación
de la propia verbalización y repetición de frases automotivadoras (junto con las frases de
orientación positiva al problema) fomenta la sensación de autoeficacia y sirve como
recordatorio continuo de las razones para favorecer y mantener el cambio, pues como
señalan Miller y Rollnick (1999) las personas se convencen más de ello por lo que se
oyen decir a sí mismas.
En segundo lugar, es importante evitar reforzar las desviaciones de los pacientes del
hilo del discurso hacia otros temas o hacia cuestiones irrelevantes, sin dejar de mostrar
apoyo cuando sea necesario. Para ello el terapeuta debería limitar estas desviaciones con
tacto, por ejemplo, utilizando su conducta no verbal como redirigir su mirada hacia otro
miembro del grupo que esté más centrado en la tarea para no prestar atención a los
comentarios no relevantes, o empleando frases como: «De acuerdo, tenemos 90 minutos
juntos, veamos lo que podemos trabajar»; o bien «Esto que comentáis es muy
interesante, tal vez podamos volver a ello en próximas sesiones, pero ahora necesitamos
planificar las tareas para casa».
La asignación de tareas para casa es un elemento esencial de este programa, dado que
una sesión de 90 minutos constituye un poco más de un 1% del tiempo que dura una
semana. Estas sirven para promover la práctica independiente de las destrezas adquiridas
durante el tratamiento y generalizar lo aprendido en la sesión a la vida diaria (Garland y
Scott, 2002). Asimismo, las tareas para casa son relevantes para producir resultados
terapéuticos positivos en las terapias psicológicas (Kazantzis, Deane y Ronan, 2000;
Mausbach, Moore, Roesch, Cardenas y Patterson, 2010), especialmente en las terapias
de solución de problemas (Malouff et al., 2007). En consonancia con este hallazgo,
nosotros encontramos que el número de tareas para casa realizadas por las personas que
recibieron la terapia de solución de problemas breve en grupo fue predictor de la
sintomatología depresiva postratamiento (Otero, Vázquez, Hermida, Díaz y Torres,
2015). Esto sugiere que las tareas para casa son un componente activo del tratamiento, y
el terapeuta debe prestar atención a este aspecto para favorecer su realización por parte
de los participantes. Sin embargo, el terapeuta debe ser cuidadoso con la asignación de
tareas para casa, procurando establecer un número realista de actividades que la persona
pueda realizar en su vida cotidiana, de alto nivel aplicado y con un nivel de dificultad
101
intermedio.
Algunas estrategias para ello son la prescripción de actividades relacionadas con la
problemática y necesidades del paciente, el ensayo conductual de las tareas, la revisión al
inicio de cada sesión de las tareas para casa realizadas durante la semana anterior y el
reforzamiento por su realización. El reforzamiento diferencial de las personas que
realizaron las tareas frente a las que no lo hicieron proporciona un mensaje muy potente
a estos últimos. Además, en el momento de su prescripción pueden estudiarse junto con
el paciente posibles dificultades que puedan interferir con su realización (p. ej., si la
solución elegida para pasar más tiempo con su pareja es ir a dar un paseo juntos y es
posible que llueva, se pueden pensar otras opciones como ir al cine o a cenar fuera). De
la misma manera, ante un paciente que no realizó alguna o ninguna de las tareas
encomendadas, se pueden revisar conjuntamente las dificultades encontradas y posibles
formas de solventarlas.
En nuestra experiencia, hemos encontrado por ejemplo que las personas mayores
tienden a realizar menos tareas para casa. Esto podría deberse a la existencia de barreras
en este colectivo que obstaculizan su realización (como limitaciones físicas o
enfermedades). En estos casos, se recomienda disminuir al máximo las tareas de lápiz y
papel, y si es necesario, reducir el número de tareas encomendadas y asignar las que
puedan ser completadas por ellos de forma realista.
102
algunas técnicas útiles que se pueden integrar con la terapia de solución de problemas
breve para trabajar distintas dificultades en los miembros del grupo.
103
reto para el terapeuta, al tener que manejar más variables de forma simultánea. En este
apartado se señalan algunas de las cuestiones prácticas a tener en cuenta para aplicar con
éxito esta terapia de solución de problemas en grupo. Las cuestiones principales se
resumen en la tabla 5.5.
Una vez que se han seleccionado los posibles candidatos a la terapia, se deben tomar
104
algunas decisiones sobre la composición del grupo. A la hora de distribuir los grupos sería
conveniente agrupar a los pacientes en función de sus niveles de sintomatología depresiva
(puede ser poco adecuado incluir pacientes con sintomatología depresiva muy elevada en
un grupo de pacientes con sintomatología depresiva leve, y viceversa, pues presentan
necesidades diferentes que son difíciles de cubrir de forma simultánea). Una estrategia
sencilla puede ser juntar a aquellos participantes que presentan síntomas depresivos pero
no cumplen los criterios diagnósticos para una depresión mayor, agrupar a aquellos que
ya cumplen los criterios diagnósticos para una depresión de carácter leve o moderado, y
asignar a grupos específicos a aquellos con una depresión mayor de carácter severo
(quienes según nuestra experiencia clínica se beneficiarán de prolongar la terapia más de
5 sesiones, complementándola con algunas de las técnicas expuestas en el capítulo 4 y
psicofarmacoterapia). Además, el hecho de presentar síntomas y niveles de
sintomatología comunes permite normalizar la experiencia y mitigar la sensación que
algunos pacientes tienen de ser «un bicho raro».
De la misma manera, y siempre que el contexto lo permita, sería positivo agrupar a
aquellas personas que pudieran tener situaciones vitales o problemáticas similares. Esto
facilitará mucho la empatía y cohesión grupal. Algunos contextos en los que esta
situación se puede dar de forma natural son los colectivos o las asociaciones (p. ej.,
asociaciones de personas con esclerosis múltiple o con enfermedades reumatológicas,
asociaciones de amas de casa). En nuestra experiencia de trabajo con cuidadores no
profesionales de personas en situación de dependencia, el hecho de compartir
experiencias comunes relacionadas con el cuidado de un familiar facilitó la identificación
y empatía y resultó gratificante para ellos. En cuanto a la edad, hemos encontrado que la
diferencia de edades no ha sido un obstáculo importante para la inclusión de pacientes
dentro del grupo, pero sí existen variables relacionadas con ella que pueden dificultar la
cohesión grupal. Por ejemplo, en nuestro entorno existe un salto generacional importante
en el nivel educativo de la población, con un incremento enorme de los niveles
formativos en los más jóvenes. Si esta diferencia de niveles formativos es muy
pronunciada (p. ej., si se reúne en un grupo a personas que no saben leer y escribir junto
con universitarios) puede ser un obstáculo para establecer un ritmo común en el grupo,
generando frustración entre los participantes.
Si bien puede ser conveniente una relativa homogeneidad en cuanto a las variables
que acabamos de mencionar, no es un requisito fundamental; una ventaja de esta terapia
es que también se beneficia de la heterogeneidad dentro de ciertos límites, por tener otras
fortalezas (p. ej., entender que un problema puede ser compartido por muchas otras
personas diferentes facilita procesos de grupo como la universalidad; o recibir puntos de
vista diferentes cuando se facilite feedback puede enriquecer fases de la solución de
problemas como la generación de soluciones alternativas).
105
Por lo que respecta al tamaño de los grupos, tradicionalmente este programa de terapia
de solución de problemas breve se ha aplicado a grupos pequeños, cuyo tamaño ha
oscilado entre 4 y 8 personas, encontrando un funcionamiento óptimo con grupos en
torno a 5 participantes. Este pequeño tamaño es especialmente adecuado, ya que facilita
la cohesión del grupo, y permite el aprendizaje intensivo de las técnicas y la interacción
entre los miembros del grupo, sin que resulte excesivo para poder atender a sus
necesidades individuales. Además, en grupos grandes se hace difícil tratar a los miembros
del grupo que tienen dificultades con las técnicas, cuya depresión es más grave, o que
experimentan ansiedad social en situación de revelar información en el grupo (Bieling et
al., 2006). Ahora bien, hemos observado que, si el grupo está formado por menos de 4
participantes, puede fácilmente perder gran parte de su potencial si alguno de ellos falta a
alguna sesión o se producen abandonos, cuyos efectos son en ocasiones percibidos como
negativos (o incluso desmoralizantes) tanto por el grupo como por el terapeuta.
Aspectos ajenos al
Aspectos fomentados por el terapeuta
terapeuta
• Compartir orígenes, • Establecer una composición del grupo homogénea en algunos parámetros (p.
experiencias o ej., situación vital, niveles de sintomatología depresiva).
situaciones vitales • Establecimiento y acuerdo de normas comunes (de forma que todos saben
similares. qué pueden esperar).
• Marco de trabajo conjunto (días, horarios).
• Confidencialidad.
• Escuchar, apoyar y respetar a los otros.
106
• Promover el intercambio de información.
• Objetivos de trabajo compartidos por el grupo (p. ej., reducir los síntomas
depresivos).
• Señalar los puntos en común entre los participantes (p. ej., señalar los
intereses similares tras las presentaciones de los participantes).
• Adaptarse al lenguaje del grupo.
• Permitir la ventilación emocional de una forma controlada, respetando el
reparto del tiempo entre los miembros del grupo, y gestionándola de manera
que no impida el avance en la agenda grupal.
• Permitir y favorecer la interacción entre los miembros del grupo.
• Asegurarse de que los miembros del grupo reciben la misma cantidad de
atención del terapeuta.
Modelado y reforzamiento
Una vez que el terapeuta ha preparado a todos los miembros del grupo para el trabajo
estableciendo las normas del grupo, señalando los objetivos de tratamiento, y
estableciendo el compromiso de trabajo y los roles del paciente y el terapeuta mediante
un contrato terapéutico (en la primera sesión), su tarea consiste en conducir al grupo a lo
largo de las sesiones para la consecución de sus objetivos. La base para ello es el
aprendizaje de habilidades de solución de problemas, sin embargo, el formato de grupo
nos permitirá facilitar ese aprendizaje a través de la utilización de técnicas como el
modelado y el reforzamiento, de manera que unos pueden facilitar el aprendizaje de los
otros. En primer lugar, el propio terapeuta ha de asumir el rol de modelo e iniciar él
mismo algunas tareas permitiendo que los demás imiten su ejecución (p. ej., ser el
primero en presentarse en la ronda de presentaciones de la primera sesión). Pero además
el terapeuta ha de permitir y favorecer que unos miembros del grupo sirvan de modelo de
los otros, por ejemplo, identificando a aquella o aquellas personas que ejecuten con
mayor destreza las tareas, invitándolas a que sean las primeras en realizarlas y
permitiendo que los demás imiten su conducta.
Además, y de forma complementaria con lo anterior, el terapeuta ha de hacer uso del
reforzamiento diferencial, reforzando a los participantes cuando realizan las tareas para
casa, se esfuerzan en la realización de las tareas y alcanzan logros; y omitiendo el
reforzamiento cuando no emiten estas conductas deseables.
Ambas estrategias llevan de forma progresiva (y normalmente de forma rápida) a que
todos trabajen en la misma dirección y aprendan de forma más sencilla y ágil.
107
Manejo de dificultades en la aplicación
108
cuando el participante contacta con el terapeuta para avisar de una próxima falta de
asistencia, el terapeuta puede proporcionarle un resumen de lo que se va a trabajar en esa
sesión y asignar las tareas para casa. Cuando algún participante no asiste a una sesión y
no ha avisado de ello, recomendamos que sea el terapeuta el que establezca contacto con
el participante de forma activa, llamándole por teléfono. En esta llamada, el terapeuta
podría mostrar interés por el participante, preguntarle los motivos de su ausencia,
proporcionar un resumen de lo trabajado durante la sesión, indicarle las tareas para casa
a realizar durante la semana y recordarle la fecha de la próxima cita. Nuestra experiencia
nos dice que sencillas demostraciones de interés como esta fortalecen la alianza
terapéutica, además de tener, como apuntan Miller y Rollnick (1999), un gran efecto
sobre la motivación del paciente por el tratamiento y permitir evitar o reducir el
abandono.
Aunque el terapeuta hace explícita en la primera sesión mediante las normas del grupo la
importancia de la participación de todos los miembros así como la necesidad de
compartir el tiempo, algunas variables individuales (p. ej., extraversión o introversión) y
las propias características de los pacientes depresivos a menudo dificultan esta tarea al
terapeuta, al tener que trabajar con pacientes que apenas hablan o que a menudo
divagan.
Ante los pacientes del grupo que no son habladores y no participan, algunas
sugerencias para el terapeuta son mostrarse cercano y en actitud de escucha empática
tanto a través del lenguaje verbal (preguntando por sus sentimientos y opiniones) como
no verbal (sonreír, mirarle a los ojos), estimular su participación con preguntas directas
(p. ej., «¿qué meta te gustaría alcanzar?, ¿qué te gustaría cambiar al respecto?, ¿cuáles
son los pros y los contras de esta opción?»). Otras medidas que puede adoptar el
terapeuta, con tacto, son intentar relacionar sus experiencias con la de otros miembros,
destacando los puntos en común (p. ej., «parece que tú y María tenéis problemas
similares en estos momentos»), aprovechar la intervención de otro paciente para invitarle
a participar (p. ej., «¿qué opinas sobre lo que ha dicho María?»), o dejar que su
participación no sea la primera, sino que vaya precedida por la de otra persona que ejerza
de modelo. Si la no participación llegara a ser excesiva, se puede abordar con él/ella de
forma individual sus pensamientos y sentimientos acerca de estar en el grupo.
Por el contrario, cuando los participantes son muy habladores, acaparan la sesión o se
llegan a interrumpir constantemente, el terapeuta podría moderar los turnos de palabra y
usar estrategias sutiles, como retirar el reforzamiento del habla continua o retirar el
contacto ocular. Si esto no fuera suficiente, se puede recordar la norma del grupo sobre
compartir el tiempo entre todos o redirigir su discurso con tacto con frases como: «Eso
que dices es muy interesante, quizá podamos tratarlo en otro momento, pero nos
109
estamos quedando sin tiempo y me gustaría también escuchar a tus compañeros. Juan,
¿qué dificultades has encontrado tú en la puesta en práctica de tu solución?». Si estas
conductas son reiteradas a pesar de los intentos de reconducirlas, la última opción puede
ser mantener el apoyo con ese miembro en concreto desde una aproximación individual,
sacándole del grupo.
T ABLA 5.9. Medidas que puede adoptar el terapeuta ante distintos planteamientos del
problema
Planteamiento
Medidas que puede adoptar el terapeuta
del problema
Negar la Animar al paciente a identificar sus problemas y no verlos como una señal de debilidad, con
existencia de independencia de que decidan revelarlos o no dentro del grupo.
problemas Si el paciente no puede identificar ningún problema:
Reajustar las expectativas del paciente acerca de los deseos de cambiar a la otra persona.
Aunque para que haya una resolución total del problema se necesita la colaboración de
110
Problemas ambas partes, el terapeuta puede ayudar al paciente a dirigirse a las otras personas de modo
con otras que aumente las probabilidades de éxito (p. ej., facilitar la comunicación, ser más asertivo) o
personas evitar que la dificultad actual empeore (p. ej., controlar la tensión).
Si fuera necesario, se puede complementar la solución de problemas con entrenamiento en
asertividad u otras técnicas pertinentes del capítulo 4.
T ABLA 5.10. Ejemplo de material adaptado para una persona con analfabetismo o
dificultad para leer o escribir
111
1 III II
2 I IIII
3 IIII I
Son también comunes las dificultades relativas a la realización de tareas para casa.
Debido al papel fundamental que desempeñan las tareas para casa en el curso de la
terapia, y la necesidad de evitar que el sentimiento de que las tareas para casa no
importan se transmita al resto de los miembros del grupo, es vital abordar esta dificultad.
Una primera situación es aquella en que el paciente no realiza las tareas para casa; las
causas para esto pueden ser múltiples: porque no está motivado, porque no quiere,
porque no sabe cómo hacerlo, o porque desea participar en un tratamiento menos activo.
En la tabla 5.11 se recogen sugerencias sobre las medidas que puede adoptar el terapeuta
para enfrentarse a cada una de estas situaciones.
T ABLA 5.11. Medidas que puede adoptar el terapeuta ante la no realización de tareas para
casa
Motivo de
la no
realización
Medidas que puede adoptar el terapeuta
de las
tareas para
casa
Usar frases de ayuda y que enfaticen la relevancia de las tareas para casa, como:
• Las tareas para casa son fundamentales, ¿qué podemos hacer para asegurarnos de que
puedes hacer esto antes de la próxima sesión?
• Es muy importante que puedas practicar entre sesiones, ¿hay algo que pueda hacer para
Falta de ayudarte a hacer esta tarea antes de la próxima sesión?
motivación
Debe ser cauteloso para que el paciente no sienta atacada su autoestima, o entienda que le está
diciendo que podría haberlo hecho si quisiese. Debemos analizar si conviene persistir en esa
tarea, si creemos que podrá lograr finalizarla; o desarrollar un plan alternativo.
Otra forma de enfatizar la importancia de las tareas para casa puede ser entregarlas por escrito
al final de cada sesión.
• El paciente puede decir que no está seguro de que las tareas fuesen las apropiadas.
En ese caso, el terapeuta puede subrayar que es el paciente el que tomó las decisiones relevantes
en el paso previo de solución de problemas.
El paciente
no quiere • Si no hay una explicación adecuada («me he olvidado» o «he estado demasiado ocupado»).
112
hacer la El terapeuta necesitaría revisar con el paciente la aproximación de la terapia de solución de
tarea problemas, y determinar si quiere trabajar de la manera colaborativa que requiere el tratamiento.
Podemos volver a fases previas y determinar si el objetivo establecido en la sesión anterior
continúa siendo un objetivo a seguir, o no lo es ya, manteniéndolo o seleccionando otro. En
cualquier caso, si el paciente continúa mostrándose reticente a colaborar, se debe indagar si
tiene alguna preocupación relacionada con el tratamiento, y si es lo que esperaba.
El paciente Algunos pacientes no quieren participar en un programa de tratamiento activo. En este caso, el
quiere papel del terapeuta es explicarles de nuevo cómo es probable que funcione la terapia de solución
participar de problemas, permitiendo al paciente intentarlo o buscar un tratamiento menos activo, como el
en un psicofarmacológico.
tratamiento
menos
activo
Una segunda posibilidad es que el paciente haya realizado las tareas para casa solo
parcialmente, por diversos motivos. El paciente puede estar dando demasiada
importancia a los problemas y fracasos, y minimizando los éxitos. Si fuese así, el
terapeuta debe señalar esto y reconocer los logros, y señalar que aún queda tiempo por
delante para cumplimentar las tareas que no se hayan podido realizar, planificando los
objetivos futuros con un nuevo marco temporal. Otra posibilidad es que no haya tenido
tiempo para realizarlas; en ese caso, durante las sesiones debemos asegurarnos de
organizar el tiempo para garantizar que las tareas para casa puedan realizarse,
planificándolo con antelación, de manera que esta dificultad no vuelva a ocurrir en
sesiones futuras.
La implementación de las tareas para casa puede también verse frustrada por
acontecimientos imprevistos (p. ej., un exceso de trabajo inesperado, la enfermedad de
un familiar). En este caso sería útil resaltar que estos acontecimientos son normales en la
vida, que la adaptación a las situaciones cambiantes de nuestro día a día reside en la
flexibilidad y la importancia de replanificar cuando nuestras intenciones no pueden
llevarse a cabo por cualquier circunstancia, y que el proceso de solución de problemas se
adapta bien a estas dificultades. Es necesario analizar los obstáculos, antecedentes y
consecuentes, y bien continuar adelante con otro horizonte de tiempo (la siguiente
semana), o bien seleccionar otro objetivo y volver al actual cuando las circunstancias que
impiden su consecución hayan mejorado.
113
solución de problemas breve en grupo para tratar la depresión. La evaluación permite al
terapeuta y a cada uno de los miembros del grupo determinar si han cambiado lo
suficiente durante el tratamiento para reducir la depresión y producir una mejoría en una
serie de variables que comentaremos en este epígrafe.
Instrumentos de evaluación
• Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión
Episodio depresivo Clínica (SCID-CV).
• Alternativa válida: Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI).
• Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión
Ansiedad y otros
Clínica (SCID-CV) o entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI).
trastornos
• Inventario de Ansiedad de Beck (BAI).
comórbidos
• Listado de 90 síntomas–Revisado (SCL-90-R).
114
Solución de • Inventario de Solución de Problemas Revisado (SPSI-R).
problemas
T ABLA 5.13. Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV,
Versión Clínica (SCID-CV) (First et al., 1997-1999)
Dominios
Proporciona diagnósticos DSM-IV. Contiene seis módulos: episodios afectivos, síntomas psicóticos,
trastornos psicóticos, trastornos del estado de ánimo, trastornos por uso de sustancias, trastornos de ansiedad
y otros trastornos.
Descripción
Corrección
115
Cada criterio o síntoma es puntuado por el entrevistador en una columna a la derecha mediante el siguiente
código: 1 = ausente o falso, 2 = por debajo de lo requerido (subumbral), 3 = presente o verdadero. El
entrevistador va construyéndose una opinión diagnóstica a lo largo de la entrevista; para puntuarla solo se
requiere comprobar si se cumplen los criterios diagnósticos establecidos.
Propiedades psicométricas
Dominios
Incluye los siguientes factores: (a) Trastornos somáticos; (b) Afecto depresivo; (c) Afecto positivo; (d)
Problemas interpersonales. Y los siguientes componentes: estado de ánimo depresivo, sentimientos de
inutilidad, de desesperanza, pérdida de apetito, baja concentración y trastornos del sueño.
Descripción
Escala autoadministrada de 20 ítems. Cada ítem está compuesto por 4 alternativas graduadas de 0 (raramente
o nunca) a 3 (la mayor parte del tiempo). El sujeto debe elegir la opción de respuesta que mejor describa la
frecuencia con la que ha experimentado cada síntoma en la última semana.
Corrección
La puntuación total oscila entre 0 y 60 y se obtiene sumando las puntuaciones de cada uno de los ítems,
teniendo en cuenta que se deben invertir las puntuaciones de los ítems 4, 8, 12 y 16. Una mayor puntuación es
indicativa de una mayor gravedad de la sintomatología depresiva. Puntuaciones superiores a 16 indican riesgo
de depresión.
Propiedades psicométricas
116
Fiabilidad: consistencia interna (versión española): alfa de Cronbach 0,89.
Otras variables
A) Ansiedad
T ABLA 5.15. Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) (Beck et al., 1988; versión española
117
de Magán et al., 2008)
Dominios
Ansiedad, sobre todo en sus aspectos físicos (nerviosismo, incapacidad para relajarse, taquicardias, temblor,
dificultad para respirar).
Descripción
Instrumento autoaplicado de 21 ítems. Cada ítem está valorado en una escala tipo Likert de 0 (nada en
absoluto) hasta 3 (gravemente). El sujeto debe elegir la opción de respuesta que mejor refleje la intensidad de
los síntomas experimentados durante la semana anterior.
Corrección
El rango de puntuación total oscila entre 0 y 63 y se obtiene sumando las puntuaciones de cada uno de los
ítems. Puntuaciones entre 0 y 7 indican ansiedad mínima, entre 8 y 15 ansiedad leve, entre 16 y 25 ansiedad
moderada y entre 26 y 63 ansiedad grave.
Propiedades psicométricas
La evaluación de los aspectos anteriores podría completarse con una estimación general
del grado de psicopatología de la persona, que además puede servir para determinar
posibles áreas problemáticas susceptibles de una evaluación más pormenorizada. A este
fin pueden aplicarse las diversas entrevistas diagnósticas al uso (como la SCID-CV o la
CIDI; véase apartado Evaluación pretratamiento en este capítulo); sin embargo, como
mencionamos antes, la aplicación completa de estas entrevistas supone una notable
inversión de tiempo, por lo que resultan más coste-eficientes los autoinformes que
permiten evaluar una amplia gama de síntomas psicológicos y psicopatológicos, como el
Listado de 90 síntomas–Revisado [Symptom Checklist 90-Revised (SCL-90-R)], de
Derogatis (1977, 2002) (véase tabla 5.16).
Dominios
Descripción
118
Corrección
Las puntuaciones directas deben convertirse a puntuaciones centiles de acuerdo a unos baremos para poder
comparar al sujeto con la población general. Permite obtener puntuaciones para las nueve dimensiones
mencionadas anteriormente, y en tres índices globales: el Índice de Severidad Global (es la media de todos los
ítems), el Total de Síntomas Positivos y el Índice de Malestar por Síntomas Positivos (basados en los ítems
que puntúan distinto de 0).
Propiedades psicométricas
C) Malestar emocional
La evaluación del estado emocional general del paciente resulta pertinente pues nos
aporta una visión más global de su salud mental general y del deterioro del
funcionamiento normal. Para ello, nosotros utilizamos el Cuestionario de Salud General
de Goldberg [General Health Questionnaire (GHQ-28); Goldberg y Hillier, 1979; versión
española de Muñoz, Vázquez-Barquero, Rodríguez, Pastrana y Varo, 1979]. Aunque la
versión original consta de 60 ítems, nosotros elegimos una versión abreviada (28 ítems,
véase tabla 5.17 y Anexo 17) por razones de brevedad y economía en la administración y
para evitar la fatiga de los pacientes al cubrir la batería completa. Cuenta con sensibilidad
al cambio terapéutico, y su evaluación nos permite conocer si el efecto de la intervención
se generalizó a otros aspectos de la vida del paciente.
Dominios
Estado de salud general de la persona. Incluye los siguientes factores: síntomas somáticos, ansiedad e
insomnio, disfunción social y depresión grave.
Descripción
Es un test autoadministrado destinado a valorar el estado de salud mental general y a detectar trastornos
psicológicos en ambientes comunitarios (aunque no es adecuado para hacer diagnósticos clínicos). Contiene
28 ítems divididos en 7 ítems cada factor, con 4 opciones de respuesta.
Corrección
El rango de puntuaciones oscila entre 0 y 28, y se obtiene sumando las puntuaciones de los ítems (las dos
primeras opciones puntúan 0 y las dos últimas puntúan 1). Una mayor puntuación es indicativa de un mayor
malestar.
Propiedades psicométricas
119
Solución de problemas. Puesto que el programa de intervención está basado en el
modelo de la depresión de Nezu et al. (1989), explicado con detalle en el capítulo 2, en
el que se establece que la solución de problemas juega un papel decisivo en el desarrollo
y mantenimiento de la depresión, la evaluación de las habilidades de solución de
problemas será un aspecto fundamental de esta propuesta. Nos permite conocer si las
habilidades de solución de problemas han cambiado tras la intervención. Para ello,
utilizamos el Inventario de Solución de Problemas Revisado [Social Problem-Solving
Inventory-Revised (SPSI-R); D’Zurilla, Nezu y Maydeu-Olivares, 1997; versión
española de Maydeu-Olivares, Rodríguez-Fornells, Gómez-Benito y D’Zurilla, 2000]
(véase tabla 5.18).
Dominios
Orientación al problema (negativa y positiva). Estilo de solución de problemas impulsivo, estilo evitativo, estilo
racional. Definición y formulación del problema, generación de soluciones alternativas, toma de decisiones e
implementación y verificación de la solución.
Descripción
Es un cuestionario autoaplicable. Consta de 52 ítems en los que el sujeto tiene que evaluar en una escala tipo
Likert varias opciones de respuesta que van desde el 0 (no es típico en mí) al 4 (muy típico en mí) una serie de
ítems que caracterizan los sentimientos, acciones y comportamientos con los que responde ante los problemas
de la vida cotidiana.
Corrección
Para comparar las puntuaciones con otras personas de la población general, las puntuaciones directas deben
convertirse a puntuaciones estándar de acuerdo a unos baremos según la edad u otros criterios, de tal manera
que la puntuación total de la escala y cada una de las subescalas tiene una media de 100 y una desviación
típica de 15. Puntuaciones elevadas son indicativas de unas adecuadas habilidades de solución de problemas,
excepto en orientación negativa hacia el problema, estilo impulsivo y estilo evitativo, donde puntuaciones altas
indican déficits en estas habilidades de solución de problemas.
Propiedades psicométricas
120
grupo y contabilice y especifique las tareas para casa realizadas en cada sesión, así como
el abandono en caso de producirse. Para un ejemplo, véase tabla 5.19.
María Sí 3 Sí 2 Sí 3 Sí 3 Sí No
Juan Sí 2 Sí 2 Sí 2 Falta 2 Sí No
Eva Sí 2 Sí 1 Falta 2 Sí 2 Sí No
Marta Sí 1 Sí 2 Sí 3 Sí 3 Sí No
T ABLA 5.20. Cuestionario de Satisfacción del Cliente (CSQ-8) (Larsen et al., 1979;
versión castellana de Vázquez et al., 2009)
Dominios
Percepción que el paciente tiene del tratamiento recibido una vez que este ha concluido, considerando la
calidad del programa terapéutico, la atención y ayuda recibida por parte del terapeuta, y la satisfacción con la
propia intervención.
Descripción
Cuestionario autoaplicado de 8 ítems en los que se recogen diversos aspectos de la satisfacción del paciente
con el tratamiento. Para cada uno de ellos hay 4 opciones de respuesta (de 1 a 4) graduadas de menor a mayor
grado de satisfacción.
Corrección
La puntuación total se obtiene sumando las puntuaciones de cada uno de los ítems (invirtiendo las
puntuaciones de los ítems 1, 3, 5, 6 y 7, que están redactados en forma negativa) y oscila entre 8 y 32.
Puntuaciones más altas indican un mayor grado de satisfacción con el tratamiento.
Propiedades psicométricas
121
Fiabilidad: consistencia interna: alfa de Cronbach 0,83-0,93.
Protocolo de evaluación
El proceso de evaluación de los miembros del grupo que han recibido la terapia de
solución de problemas breve incluye varios momentos: pretratamiento, postratamiento y
seguimientos. En la evaluación inicial o pretratamiento se analiza el estado de las
personas que buscan tratamiento y se establece la pertinencia de llevar a cabo esta terapia
o de remitir al paciente a otro tipo de profesional o servicio (terapia individual, trabajador
social, etc.). Los datos previos al tratamiento, además de ayudar a seleccionar a los
pacientes más adecuados para conformar el grupo, también son fundamentales para
establecer una línea base objetiva que nos sirva de comparación con los resultados de las
evaluaciones posteriores. Al finalizar la intervención es necesario volver a evaluar a los
miembros del grupo. La evaluación postratamiento permite determinar el efecto que tuvo
la intervención (esto es, si ha conseguido o no los objetivos y cambios perseguidos, y en
qué medida). Cuando ha transcurrido un período posterior sin tratamiento, se recomienda
realizar evaluaciones de seguimiento con objeto de valorar la evolución de los efectos del
tratamiento y detectar posibles recaídas o empeoramientos que pueden hacer necesaria
una revisión de la intervención. En la tabla 5.21 se indican las recomendaciones en
cuanto a los instrumentos a emplear en cada punto temporal. Se distingue entre
instrumentos obligatorios, fundamentales para la evaluación del programa; instrumentos
alternativos, que representan la segunda opción de elección tras el instrumento
obligatorio; e instrumentos opcionales, que pueden aplicarse o no en función de los
objetivos que queramos evaluar.
Valoración del episodio depresivo y otros trastornos comórbidos con la Entrevista Clínica OB OB OB
Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica (SCID-CV).
122
Valoración de la sintomatología de ansiedad con el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI). OP OP OP
Nota: PRE = evaluación pretratamiento, POST = evaluación postratamiento, SEG = = evaluación en los
seguimientos; OB = Obligatorio, A = Alternativo, OP = Opcional.
123
recomendación es que se hagan seguimientos a 1, 3 y 6 meses tras la finalización del
tratamiento. En aquellos casos en los que existan dificultades podrían omitirse algunos de
ellos. La evaluación de los seguimientos debe ser lo más sencilla posible, para minimizar
los rechazos a su cumplimentación. En este sentido, se pueden dar facilidades a los
pacientes para llevarlos a cabo, como por ejemplo, que cumplimenten los cuestionarios
en su domicilio y los remitan al terapeuta por correo ordinario o correo electrónico, o
realizar la evaluación por vía telefónica de forma heteroadministrada. Resulta
imprescindible la evaluación de la depresión (su diagnóstico con la Entrevista Clínica
Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica [SCID-CV] y el
nivel de sintomatología con la Escala de Depresión del Centro para Estudios
Epidemiológicos [CES-D]) por ser el objetivo básico de la intervención. Estas medidas
pueden complementarse con otras, especialmente con el malestar emocional
(Cuestionario de salud general de Goldberg [GHQ-28]), en función de las necesidades del
clínico, y siempre que hayan sido incluidas en las evaluaciones previas.
124
CAPÍTULO 6
Introducción
Fuente Criterios
125
Chambless Para los tratamientos psicológicos con apoyo empírico, se requieren al menos dos ECA (o una
y serie importante de diseños experimentales de casos únicos) de grupos de investigación
Ollendick independientes en los que un grupo de terapia sea significativamente superior a un grupo de no
(2001) tratamiento, a un placebo o a un tratamiento alternativo o equivalente a una terapia ya
establecida. Además, los experimentos serán realizados con manuales de tratamiento y las
características de la muestra deberán estar especificadas de forma clara.
Nathan y Para considerar un estudio en la categoría Estudios Tipo 1 debe ser un ensayo clínico
Gorman prospectivo a , con asignación al azar, y, además, evaluación ciega b , presentación clara de los
(2007) criterios de inclusión y exclusión, métodos de diagnóstico adecuados a los avances actuales,
suficiente tamaño de muestra y potencia estadística c , y métodos estadísticos descritos con
claridad.
Pérez et Para que una intervención psicológica sea considerada en la categoría de Tratamiento bien
al. (2003) establecido es necesario que existan al menos dos estudios con diseños experimentales entre
grupos, realizados por investigadores distintos, donde el efecto del tratamiento haya demostrado
ser superior a otro tratamiento (farmacológico o psicológico) o a un placebo, o que sea
equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos con adecuada potencia estadística.
También se incluyen en esta categoría aquellos tratamientos que hayan demostrado eficacia
mediante una serie amplia de estudios de caso único.
aProspectivo: tipo de estudio en que los pacientes se identifican y que se les realiza un seguimiento durante un
espacio de tiempo.
b Evaluación ciega: cuando se recurre a evaluadores ajenos al estudio, que desconocen el tratamiento que está
recibiendo cada paciente, para la valoración del resultado.
c Potencia estadística: es la probabilidad que tiene la prueba estadística para rechazar una hipótesis nula falsa.
126
pueda replicar lo más fielmente posible en estudios posteriores. En general, las
investigaciones en las que se utilizan manuales de tratamiento incrementan la validez
interna y la estandarización (Eifert, 1997). Los manuales de tratamiento también son
importantes en la práctica clínica pues, entre otras ventajas, facilitan el entrenamiento de
los nuevos clínicos, el aprendizaje de nuevas técnicas por parte de profesionales
experimentados y la aplicación de los tratamientos con apoyo empírico (Gavino, 2004).
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la eficacia de la intervención de solución de
problemas breve en grupo para reducir los síntomas depresivos y el malestar emocional,
y la incidencia de depresión en una muestra de cuidadoras no profesionales 1 . Como
hipótesis central, se esperaba encontrar que la intervención en comparación con la
atención habitual lograría una reducción significativamente mayor en la sintomatología
depresiva, el malestar emocional y la incidencia de la depresión en el postratamiento y en
los seguimientos realizados durante el estudio. La intervención se dirigió a las cuidadoras
no profesionales por varias razones.
En primer lugar, la presencia de síntoma depresivos y depresión en los cuidadores no
profesionales es bastante más elevada que en la población general. Más del 50% de los
cuidadores experimentan síntomas depresivos (Torres et al., 2015); la prevalencia de
vida de la depresión en los cuidadores oscila entre el 15% y el 32% (Cuijpers, 2005), y la
actual en torno a un 8,9% (Torres et al., 2015).
En segundo lugar, la mayoría de los cuidadores son mujeres —en España el 83,6%
(Instituto de Mayores y Servicios Sociales, IMSERSO, 2005)—, y las mujeres tienen el
doble de probabilidad de desarrollar una depresión (Bromet et al., 2011).
En tercer lugar, la terapia de solución de problemas parece adecuada para esta
población, ya que los cuidadores tienen que hacer frente a múltiples problemas
cotidianos, dificultades económicas, reducción de su tiempo personal, deterioro de sus
relaciones sociales y un alto grado de esfuerzo físico y psicológico (Crespo y López,
2007; Instituto de Mayores y Servicios Sociales, IMSERSO, 2005), que aumentan sus
probabilidades de desarrollar depresión (Majerovitz, 2007; Vitaliano, Zhang y Scanlan,
2003).
Metodología
Participantes
La muestra para este ensayo controlado aleatorio se obtuvo de entre los cuidadores no
profesionales de la Comunidad Autónoma de Galicia (España) reconocidos oficialmente
por la Xunta de Galicia. Para participar en el estudio los sujetos debían reunir una serie
de criterios que se detallan en la figura 6.1, requiriéndose, entre otros, ser cuidadora
principal de una persona en situación de dependencia y estar experimentando un nivel
127
elevado de sintomatología depresiva determinado por presentar una puntuación igual o
superior a 16 en la Escala de Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos (CES-
D; versión española de Vázquez et al., 2007).
128
Basándonos en estudios previos (Clarke et al., 2001; Willemse, Smit, Cuijpers y
Tiemens, 2004), el ensayo fue diseñado para detectar una diferencia del 20% en las tasas
de depresión entre las condiciones experimental y control. Se calculó que para un
contraste bilateral se necesitarían 69 participantes por grupo, asumiendo un a = 0,05 y
una potencia (1 – b) de 0,80. No obstante, se introdujo una corrección en el tamaño de la
muestra inicial para anticipar una posible pérdida de sujetos en torno al 18%, cifrándose
aproximadamente en 84 participantes por grupo.
De las 401 cuidadoras que fueron evaluadas, 176 (43,9%) cumplieron los criterios de
inclusión, y de estas, 3 (1,7%) rechazaron participar en el estudio debido a
incompatibilidad con su horario laboral, ausencia de interés en el estudio o problemas de
salud. La muestra final quedó formada por 173 cuidadoras, que fueron asignadas al azar
por un profesional de la estadística ajeno al estudio, a un grupo de intervención de
solución de problemas (n = 89) o a un grupo control de atención habitual (n = 84).
Para minimizar la pérdida de sujetos se siguieron las estrategias recomendadas por
Grady, Cummings y Hulley (2013). Por ejemplo, simplificar la intervención, realizar las
sesiones a una hora conveniente o recoger varios números de teléfono de contacto.
Además, nosotros incorporamos algunas estrategias más con la misma finalidad. En la
tabla 6.2 se detallan todas estas estrategias y se muestra cómo fue aplicada cada una de
ellas.
Estrategia Aplicación
Elegir a participantes que Se excluyeron aquellas cuidadoras cuyo familiar en situación de dependencia
es probable que cumplan tuviera pronóstico terminal para los próximos 14 meses.
con la intervención a Se excluyeron las cuidadoras que tenían previsto cambiar de domicilio a .
Se excluyeron las cuidadoras que tenían previsto institucionalizar a su familiar.
Hacer que las sesiones Se programaron las sesiones con suficiente frecuencia para tener estrecho
sean a una hora contacto, pero no tanto como para cansar a .
conveniente y agradables a Las sesiones se realizaron por las tardes, puesto que por las mañanas se
concentraba el período de más tareas de cuidado para las cuidadoras.
Se contó con personal bien coordinado y organizado para evitar esperas por parte
de las cuidadoras a .
Se establecieron relaciones interpersonales positivas con los participantes; el
equipo era entusiasta y amable a .
Hacer que las sesiones Las intervenciones se realizaron en centros de referencia cercanos a los
sean en un lugar accesible domicilios de las cuidadoras, públicos, conocidos por todos, y bien comunicados
(ayuntamiento, casa de la cultura, centro de tercera edad).
129
útiles e interesantes a Los contenidos de las sesiones tenían rápida e inmediata aplicación en la vida de
las cuidadoras.
El formato grupal permitía trabajar desde diferentes perspectivas.
Se utilizaron pruebas no invasivas y se intentó evitar la fatiga de las participantes
en la cumplimentación de cuestionarios de evaluación, aplicando solo
instrumentos relacionados con las variables de resultado.
Se enfatizó la importancia científica, social y personal del cumplimiento a .
Fomentar la alianza Las terapeutas ofrecieron un trato cercano y personalizado a las cuidadoras y
terapéutica mostraron interés genuino por ellas.
Cuando una cuidadora no asistía a una sesión, la terapeuta se ponía en contacto
personalmente, se interesaba por ella, le resumía los contenidos tratados durante
la sesión y le asignaba las tareas para casa.
Después de seis meses, 166 (95,9%) de las participantes habían completado todas las
evaluaciones. Cuatro participantes (4,5%) del grupo de solución de problemas y tres
(3,6%) del grupo control abandonaron el estudio debido a la falta de tiempo de la
cuidadora, no tener a nadie que cuidara del familiar en su ausencia y la imposibilidad de
contactar con la cuidadora.
La participación en el estudio fue completamente voluntaria, sin incentivos de ningún
tipo. Todas las participantes dieron su consentimiento informado. El ensayo se llevó a
cabo en conformidad con la última revisión de la Declaración de Helsinki y la
investigación obtuvo la aprobación del comité de bioética de Universidad de Santiago de
Compostela.
Instrumentos
130
• El Cuestionario de las características del cuidador se utilizó para recoger la
información sobre las características sociodemográficas de las participantes y de la
situación de cuidado.
• La versión española de la Escala para la Depresión del Centro para Estudios
Epidemiológicos (CES-D; Vázquez et al., 2007) se utilizó para evaluar los
síntomas depresivos. La consistencia interna (alfa de Cronbach) de esta escala para
este estudio fue de 0,89.
• La versión española de la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del
Eje I del DSM-IV, Versión Clínica (SCID-CV; First et al., 1997/1999) se utilizó
para realizar los diagnósticos de episodio depresivo mayor y otros trastornos
clínicos del Eje I del DSM-IV.
• La versión española del Cuestionario de Salud General (GHQ-28; Muñoz et al.,
1979). Se usó para evaluar el malestar emocional de las cuidadoras. Su
consistencia interna en este estudio fue de 0,90.
• La versión española del Inventario de Solución de Problemas Revisado (Maydeu-
Olivares et al., 2000) se utilizó para evaluar las habilidades de solución de
problemas. En este estudio la consistencia interna de la escala fue de 0,91.
• La versión española del Cuestionario de Satisfacción del Cliente (Vázquez et al.,
2009) se utilizó para evaluar la satisfacción de los participantes con el servicio
recibido. La consistencia interna de esta escala para este estudio fue de 0,83.
Propiedades
Instrumento Constructo evaluado Momento de medida
psicométricas
131
Postratamiento
CES-D = Escala para la Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos; SCID-CV = Entrevista Clínica
Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica; SPSI-R = Inventario de Solución de
Problemas Revisado; CSQ-8 = = Cuestionario de Satisfacción del Cliente.
Intervenciones
Procedimiento
En la tabla 6.4 se muestra un resumen de los pasos llevados a cabo para realizar el
estudio.
132
• Evaluación pretratamiento para establecer la línea base.
• Asignación aleatoria de las participantes a las condiciones experimental y control.
• Aplicación de la intervención por parte de los terapeutas.
• Supervisión de la aplicación de la intervención por parte de los terapeutas y evaluación de su adherencia al
manual.
• Evaluaciones al final del tratamiento y a 1, 3, y 6 meses de seguimiento.
• Proporcionar el apoyo logístico necesario para reclutar la muestra para el estudio y realizar las entrevistas,
aplicar el tratamiento y realizar los seguimientos.
• Poner en conocimiento y facilitar el acceso al estudio a todas aquellas cuidadoras no profesionales de
personas en situación de dependencia de la Comunidad Autónoma de Galicia.
• Poner a disposición de la Universidad de Santiago de Compostela la infraestructura e instalaciones
necesarias para la realización de las actividades que se incluyen en el convenio: entrevistas, tratamiento y
seguimientos.
133
FIGURA 6.2. Poblaciones de la Comunidad Autónoma de Galicia en las que se llevó a cabo el estudio
134
llevaron a cabo en centros próximos al domicilio de las participantes.
Después de efectuar la evaluación pretratamiento, aquellas cuidadoras que fueron
susceptibles de ser elegidas para el estudio, fueron invitadas a participar y asignadas de
forma aleatoria a la intervención de solución de problemas o a un grupo de atención
habitual por un experto en estadística ajeno al estudio. Como ya se ha comentado, el
programa de intervención se aplicó en cinco sesiones, de alrededor de 90 minutos de
duración cada una a razón de una sesión por semana; y el formato utilizado fue una
modalidad grupal, con aproximadamente cinco participantes por grupo. De este modo se
garantizó un número suficiente de participantes que permitiera la interacción entre los
miembros del grupo, pero no excesivo para poder atender a sus necesidades individuales.
A continuación, las terapeutas aplicaron las intervenciones en centros de referencia
próximos al domicilio de las cuidadoras en diferentes localidades de la Comunidad
Autónoma de Galicia. Esto permitió facilitar el acceso a la intervención, evitó los grandes
desplazamientos y ahorró tiempo a las cuidadoras, muchas veces sobrecargadas por la
propia situación de cuidado. Se grabaron las sesiones de tratamiento en vídeo. Los
clínicos que realizaron el entrenamiento evaluaron el grado de adherencia al manual y la
habilidad con que se aplicó la intervención. Además, los terapeutas fueron supervisados
semanalmente por uno de los clínicos que participó en su entrenamiento. No existieron
diferencias significativas entre los terapeutas en los resultados de la intervención.
Todas las sesiones mantuvieron una estructura similar. En primer lugar se revisaban
las tareas para casa, se realizaba el entrenamiento en solución de problemas, se hacía un
breve resumen de la sesión a modo de repaso y se asignaban las tareas para casa para
realizar durante la semana. Esta estructura tuvo dos excepciones: la primera sesión en la
que se comenzaba realizando la presentación de los miembros del grupo y estableciendo
las normas del grupo, y la última sesión en la que se finalizaba realizando el cierre de la
intervención y la despedida.
De forma sistemática, cuando alguna cuidadora avisaba con antelación de que no
podría asistir a la próxima sesión, se le proporcionaba un resumen de lo que se iba a
trabajar en esa sesión y se le indicaban las tareas para casa que debía realizar hasta la
siguiente sesión. De la misma forma, cuando alguna participante no asistía a una sesión y
no había avisado previamente de ello, los terapeutas entablaban contacto telefónico con
la cuidadora para mostrar su interés por ella preguntándole el motivo de su ausencia,
resumir los aspectos trabajados durante la sesión y señalarle las tareas para casa. En
concreto, 45 (50,5%) cuidadoras fueron contactadas por teléfono. De estas, 35 (77,8%)
solo fueron contactadas una vez a lo largo del programa de intervención por faltar a una
única sesión de las cinco que comprendía el programa, 7 (15,6%) fueron llamadas dos
veces por faltar a dos sesiones y 3 (6,6%) fueron llamadas tres veces por no asistir a tres
sesiones.
Una vez finalizada la intervención, entrevistadores entrenados que no formaban parte
del personal investigador y que desconocían las condiciones aplicadas, realizaron las
135
evaluaciones al final del tratamiento, y a 1, 3 y 6 meses de seguimiento.
Los análisis estadísticos se realizaron con el programa estadístico SPSS, versión 20.0.
Siguiendo la declaración del CONSORT (Schulz, Altman, Moher, CONSORT Group,
2010), todos los análisis fueron realizados de acuerdo al principio de intención de tratar.
Las puntuaciones perdidas se reemplazaron por las de la línea base y se consideró que las
personas que abandonaron el estudio habían desarrollado una depresión. Para analizar la
homogeneidad de las muestras de ambas condiciones en las variables categóricas de la
línea base se utilizó la ji-cuadrado (o Test exacto de Fisher con valores esperados
menores que cinco), y con las variables continuas la prueba t de Student para dos
muestras independientes.
La condición experimental y control se compararon en relación a la sintomatología
depresiva y el malestar emocional con modelos mixtos ANOVA. Cuando el factor
Tiempo o la interacción Grupo x Tiempo fueron significativas, se realizaron pruebas t
post hoc con valores p corregidos-Bonferroni de 0,013 y 0,01 para la sintomatología
depresiva, y 0,016 y 0,013 para el malestar emocional, respectivamente. Se calcularon
los tamaños del efecto de las comparaciones utilizando el estadístico d Cohen (Cohen,
1988); tamaños del efecto d = 0,2-0,5 se consideraron pequeños, d = 0,5-0,8 moderados
y d = 0,8 grandes.
Con respecto a la depresión mayor, se calculó la incidencia acumulada en el
seguimiento a 6 meses y se analizaron las diferencias entre grupos con la prueba chi-
cuadrado. Además, se calcularon el riesgo relativo (RR 2 ) y el número necesario de
sujetos a tratar (NTT 3 ).
Para comparar en el grupo experimental el pretratamiento y el postratamiento en las
habilidades de solución de problemas se utilizó la prueba t de Student para datos
relacionados, y se usó la correlación de Pearson para analizar su relación con los
síntomas depresivos. En la condición experimental se calcularon también las
distribuciones de frecuencia y los estadísticos descriptivos para la adherencia al
tratamiento (evaluada en función de las sesiones asistidas y las tareas realizadas) y el
nivel de satisfacción de las cuidadoras.
Resultados
Descripción de la muestra
136
años (53,6 años en el grupo de intervención y 54,3 años en el grupo control). El 56,6%
de las cuidadoras declaró pertenecer a una clase social media o media-baja (56,2% en el
grupo de intervención y 57,1% en el grupo control), el 58,4% tenían estudios primarios
(51,7% en el grupo de intervención y 65,5% en el control) y el 73,4% se dedicaban a las
tareas domésticas (70,8% en el grupo de intervención y 76,2% en el control).
Edad
M 53,9 53,6 54,3 0,52 ,61
SD 9,2 10,1 8,2
Clase social
Baja/Media-baja 98 56,6 50 56,2 48 57,1 0,02 ,90
Media/Media-alta 75 43,4 39 43,8 36 42,9
Nivel de estudios
Sabe leer y escribir 43 24,9 24 27,0 19 22,6
Primarios 101 58,4 46 51,7 55 65,5 4,04 ,13
Secundarios/Universitarios 29 16,7 19 21,3 10 11,9
Actividad principal
Tareas domésticas 127 73,4 63 70,8 64 76,2 0,65 ,42
Otras 46 26,6 26 29,2 20 23,8
137
Edad de la persona cuidada
M 78,6 76,8 80,5 1,28 ,20
SD 19,1 20,3 17,5
Síntomas depresivos
M 23,8 24,7 22,9 1,64 ,10
SD 7,2 7,6 6,6
Malestar emocional
M 6,7 7,1 6,3 0,97 ,33
SD 5,4 5,7 4,9
138
FIGURA 6.3. Evolución de la sintomatología depresiva en el grupo de solución de problemas y el control
IC 95%
d
Comparaciones t
Cohen
Límite inferior Límite superior
Sintomatología depresiva
139
Grupo solución de problemas
Grupo control
Malestar emocional
IC 95%
d
Comparaciones t
Cohen
Límite inferior Límite superior
Sintomatología depresiva
Malestar emocional
140
Postratamiento 3,65 * 0,56 0,25 0,86
FIGURA 6.4. Evolución del malestar emocional en el grupo de solución de problemas y el control durante los 6
meses de seguimiento
141
pretratamiento y el postratamiento, y entre el pretratamiento y los seguimientos a 3 y 6
meses, con tamaños del efecto moderados (véase tabla 6.7). En el grupo control, en
cambio, no se hallaron diferencias entre ninguno de los diferentes momentos de
evaluación. La interacción Grupo × Tiempo también fue significativa, F (2,64; 450,52) =
50,20, p < ,001, hp 2 = 0,23, no se encontraron diferencias significativas entre el grupo
de solución de problemas y el control en el pretratamiento, pero sí en el postratamiento,
y estas diferencias se mantuvieron en los seguimientos a 3 y 6 meses, con tamaños del
efecto moderados (véase tabla 6.8).
Incidencia de depresión
142
5,89 ,001
Nota: OP = Orientación positiva a los problemas; ON = Orientación negativa a los problemas; SPR = Solución de
problemas racional; EI = Estilo impulsivo; EE = Estilo evitativo; DFP = Definición y formulación del problema;
GSA = Generación de soluciones alternativas; TD = Toma de decisiones; PPV = Puesta en práctica de la solución
y verificación.
La adherencia al tratamiento fue muy elevada. De las cinco sesiones que comprendía la
intervención, la media de asistencia a las sesiones en el total de las participantes tratadas
fue de 4,3 sesiones (DT = 0,8). Con respecto al número de tareas para casa realizadas
por las participantes, se halló una media de 8,7 (DT = 2,4) tareas realizadas de las 11 que
se le habían encomendado a lo largo de la intervención.
Como puede observarse en la tabla 6.10, las cuidadoras que participaron en el
programa de intervención se mostraron altamente satisfechas con la intervención. Se
alcanzó una puntuación media de satisfacción con los servicios recibidos de 29,3 sobre la
143
puntuación máxima de la escala de 32. Un 100% de las cuidadoras valoró la calidad del
servicio como buena o excelente y un 98,9% consideró que, en general o sin duda, era el
tipo de servicio que deseaba. El 86,5% declaró que el programa cubrió la mayoría o casi
todas sus necesidades, y el 100% declaró que cree que se lo recomendaría a un amigo
que necesitara una ayuda similar. El 100% estaban satisfechas o muy satisfechas con la
cantidad de ayuda recibida. De hecho, el 98,9% consideró que los servicios recibidos le
ayudaron para manejar mejor sus problemas. Finalmente, el 98,9% quedaron satisfechas
o muy satisfechas con el servicio recibido durante la intervención, y el 98,9% cree que
volvería a ella o que volvería sin dudarlo en caso de volver a necesitar ayuda.
Solución de problemas
Ítems del Cuestionario de Satisfacción del Cliente (CSQ-8)
n = 89 %
144
Los servicios recibidos ayudaron a manejar mejor sus problemas
No, las cosas parecieron empeorar 0 0
No, realmente no fueron de ayuda 1 1,1
Sí, ayudaron algo 17 19,1
Sí, fueron de gran ayuda 71 79,8
Conclusiones
145
alternativas estuvieron relacionadas con una menor sintomatología depresiva
postratamiento.
• La intervención tuvo una buena acogida por parte de las participantes. La
adherencia a la intervención fue muy elevada, con una media de asistencia de 4,3
de las cinco sesiones y una media de cumplimiento de 8,7 tareas de las 11
programadas. El nivel de satisfacción de las participantes también fue muy elevado
(29,3 sobre una puntuación total de 32).
• La principal limitación del estudio es que la muestra está formada solo por mujeres,
y la intervención podría tener efectos diferentes en los hombres. No obstante, el
estudio presenta una serie de fortalezas. La más importante es que para evaluar la
eficacia de la intervención de solución de problemas se ha realizado un ensayo
controlado aleatorio, como recomiendan las principales guías de tratamiento para
evaluar la eficacia de las intervenciones para los problemas psicológicos, ya
comentadas (véase tabla 6.1). Además, se han tenido en cuenta otros criterios, que
también se recogen en esas propuestas (uso de un manual de tratamiento, la
evaluación ciega, el uso de medidas fiables y válidas).
• Como resumen, los datos hallados en el estudio apoyan la eficacia de la terapia de
solución de problemas breve en grupo para reducir los síntomas depresivos y evitar
la aparición de nuevos casos de depresión. Además, su brevedad y su formato
grupal la convierten en una intervención útil clínicamente y eficiente, posibilitando
atender a un mayor número de pacientes en menos tiempo, lo que puede reducir
de modo significativo los costes.
1 Cuidador no profesional: persona que proporciona ayuda y cuidados no remunerados a algún familiar o persona
allegada que requiere ayuda en la ejecución de las actividades básicas de la vida diaria.
2 Riesgo relativo (RR): Es el riesgo de un evento (en este estudio, la aparición de un episodio depresivo) en los
expuestos a la intervención con respecto a los no expuestos.
3 Número necesario de sujetos a tratar (NNT): se define como el número de pacientes que se estima que es
necesario tratar con el nuevo tratamiento para prevenir un suceso (en este estudio, la aparición de un episodio
depresivo).
146
ANEXOS
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
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Edición en formato digital: 2015
© Fernando Lino Vázquez González, Patricia Otero Otero, Vanessa Blanco Seoane y Ángela J. Torres Iglesias,
2015
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185
Índice
1. Introducción a la intervención 6
Conceptualización de la depresión 6
Clínica de la depresión 6
Formas subclínicas de la depresión 8
Desarrollo y curso de la depresión 9
Prevalencia de la depresión 9
Impacto de la depresión 10
Abordaje desde las terapias de solución de problemas para la depresión 11
Déficits en el afrontamiento de solución de problemas como factor causal
11
de la depresión
Terapias de solución de problemas para la depresión 12
Desarrollo de una nueva terapia de solución de problemas para la depresión 13
2. Solución de problemas y depresión 19
Modelo de solución de problemas de la depresión 19
Acontecimientos vitales negativos 20
Problemas actuales 21
Afrontamiento de solución de problemas 22
Relaciones recíprocas entre las variables del modelo 22
Dimensiones de la solución de problemas 23
Orientación al problema 24
Estilo de solución de problemas 25
Apoyo empírico al modelo de solución de problemas de la depresión 27
Relación entre los déficits en solución de problemas y depresión 27
La solución de problemas como moderadora o mediadora de los síntomas
28
depresivos
La eficacia de las terapias de solución de problemas para la depresión 29
3. Programa de intervención. Terapia de solución de problemas
36
breve en grupo aplicada a la depresión
Características del programa de intervención 36
Sesiones, duración y formato 36
Procedimientos generales 38
El programa de intervención, sesión por sesión 40
4. Técnicas adicionales 67
186
Técnicas de regulación de la activación 67
Programación de actividades agradables 70
Técnicas para controlar pensamientos negativos 73
La parada del pensamiento 74
Tiempo para preocuparse 75
Reestructuración cognitiva 76
Entrenamiento en asertividad 78
Otros procedimientos 84
Estrategias de distracción 84
Entrenamiento en focalización de la atención 86
Paradoja de la aceptación 88
El abogado del diablo 89
Análisis de costes-beneficios paradójico 90
Higiene de sueño y control estimular 91
Exposición 92
5. Orientaciones para el clínico 95
Habilidades del terapeuta 95
Promover una buena relación terapéutica 95
Capacidad pedagógica del clínico 98
Ser flexible y creativo 99
Proporcionar resúmenes periódicos 100
Manejo adecuado del reforzamiento 100
Asignar tareas para casa 101
Prever y abordar obstáculos 102
Subrayar la naturaleza colaborativa del tratamiento 103
Evitar el consejo directo, prematuro y no solicitado 103
Pautas fundamentales para aplicar la terapia en grupo 103
Selección de los participantes 104
Composición del grupo 104
Tamaño del grupo 105
Fomento de la cohesión y clima grupal 106
Modelado y reforzamiento 107
Manejo de dificultades en la aplicación 108
Falta de asistencia a las sesiones 108
Pacientes con escasa o excesiva participación 109
187
Dificultades en el planteamiento del problema 110
Personas con analfabetismo o dificultades para leer o escribir 111
Fracaso en la realización de tareas para casa 112
Aspectos relacionados con la evaluación 113
Instrumentos de evaluación 114
Otras variables 117
Protocolo de evaluación 122
6. Evidencia sobre la intervención 125
Introducción 125
Metodología 127
Participantes 127
Instrumentos 130
Intervenciones 132
Procedimiento 132
Estrategia de análisis de datos 136
Resultados 136
Descripción de la muestra 136
Sintomatología depresiva y malestar emocional 138
Incidencia de depresión 142
Habilidades de solución de problemas y sintomatología depresiva 142
Adherencia y satisfacción con la intervención 143
Conclusiones 145
Anexos. Materiales para las sesiones 147
Bibliografía 173
Créditos 185
188