PDF Terapia Psicologica Casos Practicos Jose Pedro Espada Sanchez Compress

2. edición
a
TERAPIA
PSICOLÓGICA
Casos prácticos

Coordinadores
JOSÉ PEDRO ESPADA SÁNCHEZ JOSÉ OLIVARES RODRÍGUEZ

PROFESOR DEL DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA DE LA SALUD PROFESOR TITULAR DEL ÁREA DE PERSONALIDAD, EVALUACIÓN
DE LA UNIVERSIDAD MIGUEL HERNÁNDEZ DE ELCHE Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LA UNIVERSIDAD DE MURCIA
FRANCISCO XAVIER MÉNDEZ CARRILLO

CATEDRÁTICO DEL ÁREA DE PERSONALIDAD, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
DE LA UNIVERSIDAD DE MURCIA
2. edición
a
TERAPIA
PSICOLÓGICA
Casos prácticos
EDICIONES PIRÁMIDE

COLECCIÓN «PSICOLOGÍA»

Director:
Francisco J. Labrador
Catedrático de Modificación de Conducta
de la Universidad Complutense de Madrid
Edición en versión digital

Está prohibida la reproducción total o parcial
de este libro
descarga, electrónico, su transmisión,
su descompilación, su
su tratamiento
informático, su almacenamiento o introduc-
ción en cualquier sistema de repositorio y
recuperación, en cualquier forma o por cual-
quier medio, ya sea electrónico, mecánico,
conocido o por inventar, sin el permiso expre-
so escrito de los titulares del copyright.
© José Pedro Espada Sánchez, José Oliva

Olivares
res Rodríguez y Francisco Xavier Méndez Carrillo, 2020
© Primera edición electrónica publicada por Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S. A.), 2014
Para cualquier información pueden dirigirse a piramide_legal@anaya.es
Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid
Teléfono: 91 393 89 89
www.edicionespiramide.es
ISBN: 978-84-368-3175-7

Relación de autores
Arturo Bados María Xesús Froján Parga

Universidad de Barcelona. Universidad Autónoma de Madrid.
Rafael Ballester Arnal José Antonio García del Castillo

Universitat Jaume I. Universidad Miguel Hernández de Elche.
Antonio E. Castaños Monreal Luis Joaquín García-López
Universidad Miguel Hernández de Elche.
Universidad Miguel Hernández de Elche.
María Isabel Comeche Moreno
Universidad Nacional de Educación a Distancia. Aurora Gavino
Universidad de Málaga.
F. Javier Corbalán Berná
Universidad de Murcia. José Luis Graña
Universidad Complutense de Madrid.
Marc Coronas
Universidad de Barcelona. Laura Hernangómez
Servicio de Salud Mental de Majadahonda.
Paz de Corral Comunidad Autónoma de Madrid.
Universidad del País Vasco.
Gonzalo Hervás
Marta Isabel Díaz García a Distancia. Universidad Complutense de Madrid.
Universidad Nacional de Educación
Enrique Echeburúa Francisco Javier Labrador

Universidad del País Vasco.
José Pedro Espada Sánchez Rosa María Limiñana Gras

Universidad Miguel Hernández de Elche. Universidad de Murcia.
Javier Fernández-Montalvo Luis Llavona Uribelarrea

Universidad Pública de Navarra. Universidad Complutense de Madrid.
Rocío Fernández-Velasco Daniel Lloret Irles

Universidad Complutense de Madrid. Universidad Miguel Hernández de Elche.
© Edici
Ediciones
ones Pirám
Pirámide
ide

8 // Relación de autores
Iñaki Lorea Conde Rosa María Raich i Escursell

Fundación Proyecto Hombre Navarra. Universidad Autónoma de Barcelona.
Francisco Xavier Méndez Carrillo David Sánchez Carracedo

Universidad de Murcia. Universidad Autónoma de Barcelona.
Rosa Montesinos
Asociación Alicantina deEspí
Jugadores Recuperados. Paola Sandoval
José Javier Santisteban Fernández

Marina Muñoz-Rivas Unidad de Conductas Adictivas Área 16.
Universidad Autónoma de Madrid. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Marta Nieto Ángeles Sanz Yaque

Yaque
Universidad Complutense de Madrid. Centro de Investigación y Terapia de Conducta.
Madrid.
José Olivares Rodríguez
Universidad de Murcia. Juan Sevillá Gascó
Centro de Terapia de Conducta. Valencia.
Mireia Orgilés
Universidad Amorós
de Murcia. Andrés Sotoca
Carmen Pastor Gimeno Beatriz Terrassa Blázquez
Centro de Terapia de Conducta. Valencia. Universitat de les Illes Balears.
Javier Pérez Pareja Miguel Ángel Vallejo Pareja

Universitat de les Illes Balears. Universidad Nacional de Educación a Distancia.
José Antonio Piqueras Rodríguez Carlos J. van der Hofstadt Román

Universidad de Murcia. Universidad Miguel Hernández de Elche.
Maite Poveda Huertes Carmelo Vázquez

Universidad Miguel Hernández de Elche. Universidad Complutense de Madrid.
© Edici
Ediciones
ones Pirámide
Pirámide

Índice
Presentación ..........
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....... 19
Referencias
Refere ncias biblio
bibliográfi
gráficas
cas ..........
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......................
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.....................
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......................
.....................
............
.. 21
1. Habil
Habilida
idade
des
s del
del terap
terapeuta (Aurora Gavino) ....
euta ........
........
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.. 23
1.1. Las habilidades terapéuticas.......

terapéuticas........... ........
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...... 24
1.1.1. Las variables del paciente .... ........
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...... 24
1.1.2. Las variables del terapeuta .... ........
........
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... 24
1.2. Requ
Requisitos
isitos de las habili
habilidades
dades terapé
terapéutica
uticass según
según la fase de la terapia terapia ... .....
.....
.....
.....
..... 28
1.2.1. Fase de recogida de información .... ........
........
........
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...... 29
1.2.2. Fase de diagnóstico ........ ............
........
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... 34
1.2.3. Fase del tratamiento ........ ............
........
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... 36
1.3. Conclusiones y comentarios finales .... ........
........
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... 41
Actividades
Activi dades prácti
prácticas
cas .........
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........... 43
Referencias
Refere ncias biblio
bibliográfi
gráficas
cas ..........
.....................
......................
.....................
.....................
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.....................
......................
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............
.. 44
2. Interven
Intervención
ción en un caso
caso de fobia a la sangre/i
sangre/inyec
nyeccion
ciones/
es/heri
heridas
das
(Arturo Bados y Marc Coronas) ..........
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2.1. Descripción general del trastorno .... ........

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... 47
2.1.1. Orige
Origen n y mante
mantenimienimiento nto de las fobias fobias específicas....
específicas....... ......
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..... 48
2.1.2. Evalu
Evaluación
ación y trata
tratamient
miento o de las fobias específicaespecíficass ... ......
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... 50
2.2. Presentación del ccasoaso cclínico
línico ........
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.. 51
2.2.1. Identificación de la paciente .... ........
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...... 51
2.2.2. Descripción del problema .... ........
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...... 51
2.2.3. Historia del problema .... ........
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.... 52
2.2.4. Repercusiones negativas .... ........
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... 53
2.2.5. Selección de los instrumentos de evaluación .... ........
........
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...... 53
2.2.6. Análisis funcional ........ ............
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.. 54
2.2.7. Aplicación de las técnicas de tratamiento .... ........
........
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... 54
2.2.8. Resultados y discusión .... ........
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.. 61
Actividades
prácticas
cas .........
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........... 63
Referencias
Refere ncias biblio
bibliográfi
gráficas
cas ..........
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.. 65
© Ediciones Pirámide

10 // Índice
3. Tratamie
Tratamiento
nto de u
un
n joven
joven con fobia
fobia social
social gener
generalizada (José Olivares
alizada
Rodríguez, José A. Piqueras Rodríguez y Luis J. García-López) ........................................ 67
3.1. Introdu
Int roducció
cción
n ..........
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.....................
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..... 67
3.2. Presentación del caso clínico .... ........
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.. 70
3.2.1 . Identificación del paciente .... ........
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.. 70
3.2.2. Motiv
Motivosos por los que es adscr adscrito ito al tratamient
tratamiento o ...
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... 70
3.2.3 . Historia del problema .... ........
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.. 70
3.2.4 . Análisis topográfico .... ........
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...... 71
3.2.5 . Análisis funcional ........ ............
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...... 71
3.2.6 . Repercusiones negativas .... ........
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.. 72
3.2.7 . Selección de los instrumentos de evaluación .... ........
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.... 73
3.2.8 . Aplicación de las técnicas de tratamiento .... ........
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...... 75
3.2.9 . Resultados ....................
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...... 78
3.2.10. Discusión y conclusiones .... ........
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.... 84
Actividades
Activid ades práctic
prácticas
as ..........
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.......... 86
Referencias
Referen cias biblio
bibliográfic
gráficas as ..........
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.....................
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.. 88
4. Tratamie
Tratamiento
nto psi
psicol
cológic
ógico
o en un caso de trastor
trastorno
no por angustia (Rafael
angustia
Ballester Arnal) .........
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4.1. Descripción general del trastorno ....
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... 93
4.1.1. Caracterización clínica .... ........
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.. 93
4.1.2. Etiología ........
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.. 95
4.1.3. Epidemiologí
Epidemiologíaa ........ ............
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4.1.4. Tratamientos recomendados (Task Force) .... ........
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4.2. Presentación del caso clínico .... ........
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.. 97
4.2.1. Identificación del paciente .... ........
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4.2.2. Motivo de la consulta .... ........
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.... 97
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4.2.4. Análisis topográfico .... ........
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... 99
4.2.7. Selección de los instrumentos de evaluación .... ........
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...... 99
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... 101
4.3. Resultado
Resul tadoss .........
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........ 108
Activid
Actividades
ades
Referencias
Referen práctic
prácticas
cias biblio as ..........
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bibliográfic
gráficas ......................
as .......... .....................
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..................... ......................
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..................... ..........
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.. 110
111
5. Aplicación
Aplicación de
dell entrenamient
entrenamiento
o en manejo de ansiedad
ansiedad a un problema problema de
ansiedad generalizada (María Xesús Froján Parga) ....
........
........
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.. 113
5.1. Trastorno de ansiedad generalizada .... ........
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... 113
5.2. Caso clínico ...........
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.... 114
Actividades
prácticas
as ..........
.....................
......................
.....................
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....................
.......... 132
Referencias
Referen cias biblio
bibliográfic
gráficas as ..........
....................
.....................
......................
.....................
.....................
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.....................
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.. 134
6. Tratamie
Tratamiento
nto de un cas
caso
o de trastorno
trastorno obses
obsesivo-
ivo-comp
compulsivo (Marina Mu-
ulsivo
ñoz-Rivas y José Luis Graña) ..........
.....................
.....................
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......................
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............ 135
6.1. El trastorno obsesivo-compulsivo ....
........
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.. 135
6.1.1. Caracterización clínica ....
........
........
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.. 135

Índice // 11
6.1 .2. Epid

Epidemiol
emiología ogía ..........
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....... 136
6.1 .3. Etio
Etiologí
logíaa ..........
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..... 136
6.1.4 . Evaluación clínica ........ ............
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.... 137
6.1 .5. Trata
Tratamient
miento o ..........
....................
.....................
......................
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........... 139
6.2.
6.2 . Caso clínico ..........
.....................
.....................
.....................
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.....................
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......................
................
..... 139
6.2.1 . Identificación de dell paciente .... ........
........
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.. 139
6.2.2 . Motivo de consulta ........ ............
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6.2.3 . Historia y curso del problema .... ........
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6.2.4 . Análisis topográfico ........ ............
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...... 141
6.2.5 . Otros datos de interés .... ........
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.. 141
6.2.6 . Análisis funcional.......
funcional........... ........
........
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.. 142
6.2.7 . Formulación cclínica línica ........
............
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.. 144
6.2.8 . Evaluación clínica ........ ............
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.... 145
6.2.9 . Objetivos terapéuticos y plan de intervención .... ........
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.. 147
6.2.10. Curso del tratamiento ........ ............
........
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... 147
6.2.11. Resultados de la intervención y seguimiento .... ........
........
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.... 153
Actividades
prácticas
cas ...........
......................
.....................
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......... 155
Referencias
Refere ncias biblio
bibliográfi
gráficas
cas ..........
.....................
......................
.....................
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......................
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.. 156
7. Tratamie
Tratamiento
nto psicológi
psicológico
co del trastorno de estrés
estrés postraumá
postraumático
tico en una
víctima de terrorismo (Enrique Echeburúa y Paz de Corral) ....
........
........
........
........
........
......
.. 159
7.1. Intr
Introduc
oducción
ción ...........
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
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.....................
......................
.....................
..............
.... 159
7.2. Trastorno de es estrés
trés pospostraumático
traumático y terrorismo .... ........
........
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........
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... 160
7.3. Tratamiento psicológico en víctimas de terrorismo .... ........
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...... 161
7.3.1. ¿Cuándo es necesario el tratamiento? .... ........
........
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...... 161
7.3.2. Enfoques terapéuticos ........ ............
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... 162
7.3.3. ¿Tratamiento farmacológico? .... ........
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... 164
7.4.
7.4 . Caso clínico ..........
.....................
.....................
.....................
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.....................
......................
.....................
.....................
......................
................
..... 164
7.4.1. Características del paciente .... ........
........
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.. 164
........
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.... 165
7.4.3. Factores antecedentes .... ........
........
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7.4.4. Factores precipitantes .... ........
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........
........
........
........
........
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........
........
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.... 165
7.4.5. Instrumentos de evaluación utilizados .... ........
........
........
........
........
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........
........
........
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........
........
.... 166
7.4.6. Diagnóstico clínico ........ ............
........
........
........
........
........
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........
........
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........
........
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........
........
........
........
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........
.... 167
7.4.7. Tratamiento ........
............
........
........
........
........
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........
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........
........
........
........
........
........
........
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........
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...... 168
7.4.8. Resultados ........
............
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........
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........
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........
........
........
........
........
........
........
........
........
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........
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........
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........
.......
... 172
7.4.9. Conclusiones .... ........
........
........
........
........
........
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........
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........
........
........
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........
........
........
........
........
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........
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......
.. 174
Actividades
prácticas
cas .........
....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
........... 174
Referencias
Refere ncias biblio
bibliográfi
gráficas
cas ..........
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
............
.. 176
8. Tratamie
Tratamiento
nto psicol
psicológic
ógico
o de un ca
caso
so de hipoco
hipocondría (Carmen Pastor
ndría
Gimeno y Juan Sevillá Gascó) ..........
....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
........... 179
8.1. Descripción g
general
eneral del trastorno ....
........
........
........
........
........
........
........
........
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........
........
........
........
........
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... 179
8.1.1. Teorías sobre la etiología del trastorno .... ........
........
........
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........
........
........
........
........
........
.......
... 180
8.1.2. Modelos de tratamiento y su eficacia experimental .... ........
........
........
........
........
........
......
.. 180
8.1.3. Conclusiones sobre el tratamiento ....
........
........
........
........
........
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........
.......
... 183

12 // Índice
8.2. Presentación de un caso de ansiedad por la salud .... ........

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.. 183
8.2.1 . Identificación de la clie
cliente
nte ....
........
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.... 183
8.2.2 . Motivo de la consulta ....
........
........
........
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...... 183
8.2.3 . Historia del problema ....
........
........
........
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...... 184
8.2.4 . Análisis topográfico ....
........
........
........
........
........
........
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........
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........
........
........
........
........
........
.......
... 184
8.2.5 . Análisis funcional ....
........
........
........
........
........
........
........
........
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........
........
........
........
........
........
........
........
........
.......
... 187
8.2.6 . Hipótesis explicativa ....
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
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......
.. 190
8.2.7 . Repercusiones negativas .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 190
8.2.8 . Selección de los instrumentos de evaluación .... ........
........
........
........
........
........
........
......
.. 190
8.2 .9. Trat
Tratamien
amiento to ..........
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
...............
.... 192
8.2.10. Resultados y seguimiento .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
......
.. 196
Actividades
Activid ades prácticas
prácti cas ...........
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.................
...... 198
Referencias
Referen cias bibliográfi
bibli ográficas
cas ..........
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
......................
....................
......... 198
9. Tratami
Tratamiento
ento psicoló
psicológico
gico en un caso de depres
depresión mayor (Carmelo Váz-
ión mayor
quez, Marta Nieto, Laura Hernangómez y Gonzalo Hervás) ....
........
........
........
........
........
.......
... 201
9.1. Aspectos clínicos y epidemiológicos de la depresión .... ........
........
........
........
........
........
........
........
.... 201
9.1 .1. Manejo clínico ...........
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
....................
.......... 201
9.1.2 . Efectividad y eficacia terapéutica .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 205
9.2 . Caso clínico ..........
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
....................
.......... 207
9.2.1
9.2.2 .. Datos
Motivobiográficos
de consulta ....
........
y........
........
........
........
exploración ........
........
........
........
inicial ........
........
............
................
................
................
................
................
................
................
............
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.... 208
208
9.2.3 . Evaluación inicial del problema .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.......
... 209
9.2.4 . Historia del problema .... ........
........
........
........
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........
........
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...... 210
9.2.5 . Diagnóstico ....................
........
........
........
........
........
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........
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........
........
........
........
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......
.. 210
9.2.6 . Otras áreas de interés clínico .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 210
9.2.7 . Análisis funcional .... ........
........
........
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... 212
9.2.8 . Objetivos terapéuticos .... ........
........
........
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........
.... 213
9.2.9 . Programa de tratamiento .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 213
9.2. 10. Resul
Resultado
tadoss ...........
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
......................
.....................
................
...... 222
Actividades
prácticas
as ...........
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.................
...... 223
Referencias
bibli ográficas
cas ..........
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
....................
......... 227
10. Interv
Intervenc
ención
ión en un
un caso
caso de duelo
duelo y adapta
adaptació
ción
n a la pérdida (Rosa
pérdida
María Limiñana Gras y F. Javier Corbalán Berná) ...........

.....................
.....................
.....................
.............
... 233
10.1 . Concepto de duelo ..........
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
......................
....................
......... 233
10.2 . El trabajo de duelo ...........
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
......................
.....................
..................
........ 234
10.3. Diagnóstico y tratamie
tratamiento nto .. ......
........
........
........
........
........
........
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........
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... 236
10.4 . Caso clínico ..........
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
....................
.......... 237
10.4.1.
10.4 .1. Suje to ..........
....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
...............
.... 237
10.4.2. Motivo de consulta .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
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........
........
........
........
........
........
........
........
...... 237
10.4.3. Historia de la pérdida o perfil de duelo .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
.......
... 237
10.4.4. Evaluación inicial .... ........
........
........
........
........
........
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........
........
........
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........
........
........
........
.......
... 239
10.4.5. Análisis funcional .... ........
........
........
........
........
........
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........
........
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........
........
........
........
........
........
........
.......
... 243
10.4.6. Tratamiento: objetivos y planificación .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 245
10.4.7. Tratam
Tratamientoiento:: proced
procedimien imientos tos y ttécnic
écnicas as de inter
intervenci
vención ón ...
......
......
.....
.....
... 246
10.4.8. Resultados y conclusiones .... ........
........
........
........
........
........
........
........
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........
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........
........
...... 247
Actividades
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.................
...... 248
Referencias
bibli ográficas
cas ..........
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
......................
....................
......... 248

Índice // 13
11. Tratamie
Tratamiento
nto cog
cogniti
nitivo-c
vo-condu
onductua ctuall de un paciente paciente con trastorn trastorno o bipo-
lar (Juan Sevillá Gascó) ..........
....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
....................
......... 251
11.1..
11.1 Intr
Introduc
oducción
ción ..........
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
....................
......... 251
11.1.1. Psico
Psicopatol
patologíaogía y as aspecto
pectoss cl clínicos
ínicos del trasto trastornorno bipola
bipolarr .........
......
.....
.....
..... 251
11.1.2. Tratamiento farmacológico .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.......
... 252
11.1.3. Tratamiento psicológico .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
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........
........
........
........
........
........
.... 253
11.
11.2.
2. Caso clínico .........
....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
........... 254
11.2.1. Descripción del cliente .... ........
........
........
........
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........
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... 254
11.2 .2. Eval Evaluació
uación n ..........
....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
..................
....... 254
11.2 .3. TrataTratamient
miento o ...........
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
..............
.... 257
11.2.4. Resultados y seguimiento .... ........
........
........
........
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........
........
........
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........
........
......
.. 263
Actividades
prácticas as ..........
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
..................
....... 265
Referencias
biblio gráficas cas ...........
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
...................
......... 265
Apéndice
Apénd ice ..........
....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
..................
....... 266
12. Intervenci
Intervención
ón p
psicol
sicológica
ógica en un caso
caso de esquiz
esquizofrenia (Javier Pérez
ofrenia
Pareja y Beatriz Terrassa Blázquez) ....................
...............................
.....................
.....................
.....................
..................
........ 269
12.1 .
12.1. Intr
Introduc
oducción
ción ..........
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
....................
......... 269
12.
12.2.
2. Caso clínico ...........
......................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
....................
......... 272
........
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.... 272
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...... 272
........
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...... 273
12.2 .4. Eval
Evaluació
uación n ..........
....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
..................
....... 275
12.2.5. Intervención ........ ............
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 281
12.2 .6. Resul
Resultados
tados ..........
....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
..................
....... 292
Actividades
prácticas
as ..........
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
..................
....... 294
Referencias
biblio gráficas
cas ...........
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
...................
......... 297
13. Trasto
Trastorno
rno deli
deliran
rante
te (ti
(tipo
po persec
persecutorio)) (Marta Nieto y André
utorio Andréss Sotoc
Sotoca)
a) ... 299
13.1. Datos clínicos y epidemiología .... ........

........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
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........
........
........
........
...... 299
13.1.1. Carac
Caracteriza
terización
ción conce
conceptualptual y clínica
clínica del trasto trastorno rno delirante....
delirante....... .....
.. 299
13.1.2. Datos epidemiológicos .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
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........
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........
.......
... 300
13.1.3. Etiología y modelos explicativos .... ........
........
........
........
........
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........
........
........
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........
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...... 301
13.1 .4. Eval
Evaluació
uación n ..........
....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
..................
....... 303
13.1.5. Eficacia terapéutica .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 303
13.2. Presentación de dell caso clínico .... ........
........
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........
........
........
........
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........
.... 304
........
........
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........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 305
13.2.2. Motivo de consulta y exploración inicial .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 305
13.2.3. Evaluación especial .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 306
........
........
........
........
........
........
........
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........
........
........
........
........
........
........
........
...... 308
13.2.5. Formulación clínica del caso y modelo explicativo .... ........
........
........
........
.......
... 309
13.2.6. Intervención ........ ............
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 312
13.2.7. Fin de la terapia y sesiones de seguimiento .... ........
........
........
........
........
........
........
........
.... 322
Actividades
prácticas
as ..........
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
..................
....... 323
Referencias
biblio gráficas
cas ...........
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
...................
......... 324

14 // Índice
14. Interve
Intervenció
nción
n psicoló
psicológica
gica en un caso
caso de fibro
fibromialgia (María Isabel Co-
mialgia
meche Moreno, Marta Isabel Díaz García y Miguel Ángel Vallejo Pareja) .... 3 29
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 329
14.1.1. ¿Qué es el síndrome de fibromialgia? .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
......
.. 329
14.1.2. Mecanismos etiológicos y de mantenimiento de carácter bio-
lógico
lógi co ..........
....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
...............
.... 330
14.1.3. El enfoque biopsicosocial de la fibromialgia .... ........
........
........
........
........
........
........
......
.. 330
14.1.4. Evaluación y tratamie tratamiento nto de la fibromialgia desde la pers perspectiva
pectiva
cognitiv
cogn itivo-co
o-conducnductualtual ..........
....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
............ 331
14.2 . Presenta
Presentación
ción del caso ..........
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
......................
...............
.... 333
........
........
........
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...... 333
........
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...... 334
........
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........
...... 335
14.2 .4. Eval
Evaluació
uació n ...........
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
.................
...... 335
14.2.4 .1. Instrumentos de evaluación .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 336
14.2.4 .2. Análisis topográfico .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 337
14.2.4 .3. Análisis funcional .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 338
14.2.4 .4. Análisis de las repercusiones negativas, expectativas
y motivación
motivación para el tratamiento tratamiento .... ........
........
........
........
........
........
........
.... 339
14.2 .5. Trat
Tratamien
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
...............
.... 340
14.2.5 .1. Objetivos terapéuticos .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
......
.. 340
14.2.5.2. Desar Desarrollorollo de las sesionessesiones terapéutic
terapéuticas as ..
.....
.....
.....
.....
.....
......
......
..... 340
14.2.5 .3. Cono Conocimicimientoento de la enfermed
enfermedad ad y factore
factoress implicad
implicados. os. 340
14.2.5 .4. La tensión muscular.... muscular ........ ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
......
.. 341
14.2.5 .5. Actividades diarias .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.......
... 342
14.2.5 .6. Control emocional .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 344
14.2.5.7. Pensamie Pensamientos ntos n negativos
egativos y preocupacio
preocupaciones nes ssobre
obre llaa
enfermedad
enfer medad .....................
................................
.....................
.....................
......................
...............
.... 345
14.2.5 .8. Los problemas de sueño .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.......
... 346
14.2.5 .9. Solución de problemas .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 348
14.2.5. 10. Práctica de las estrategias y generalización de los re-
sultados
sult ados .........
....................
......................
.....................
.....................
......................
.....................
............ 349
14.2 .6. Resul
Resultado tadoss ...........
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
.................
...... 351
Actividades
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.................
...... 354
Anexo 14.1. FIQ ..........
.....................
......................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
............. 358
Anexo 14.2. Lista personal de problemas .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 359
Referencias bibli ográficas
cas ..........
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
......................
....................
......... 360
15. Tratami
Tratamiento
ento psic
psicológ
ológico
ico de u
un
n caso
caso de insomn
insomnio crónico (Rosa María
io crónico
Raich i Escursell y David Sánchez Carracedo) ..........
....................
.....................
.....................
....................
.......... 361
15.1. Descripción general del problema .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 361
15.2. Presentación d
del
el caso clínico .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 364
........
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.... 364
........
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...... 364
........
........
........
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........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 364
15.2 .4. Eval
Evaluació
uació n ...........
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
.................
...... 364
........
........
........
........
........
........
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.......
... 369
........
........
........
........
........
........
........
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........
........
........
........
........
........
........
.......
... 371
15.2 .7. Trat
Tratamien
amiento
to ..........
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
...............
.... 371

Índice // 15
15.2.8. Técnicas de tratamiento utilizadas .... ........

........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 373
15.2 .9. Resul
Resultados
tados ..........
....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
..................
....... 374
Actividades
prácticas
as ..........
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
..................
....... 375
Referencias
biblio gráficas
cas ...........
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
...................
......... 376
16. Tratamie
Tratamiento
nto d
de
e proble
problemas
mas conyu
conyugale
gales
s combinados (Luis Llavona Uri-
combinados
belarrea) ..........
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
................
...... 379
16.1. Los problemas de la relación de pareja .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 379
16.2. Trata
Tratamiento
miento de un un cas
caso o de probl
problemasemas conyugales
conyugales combinadoscombinados ... ......
......
......
......
......
..... 380
16.2.1.
16.2 .1. Sujet
Sujetos
os ...........
......................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
.............
.. 380
16.2.2. Procedimiento .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 380
16.2.3. Fase I: A Atenci
tención ón a u unn p problem
roblemaa d dee ssupues
upuesta ta oobsesi
bsesión ón sexual
sexual ... ......
... 381
16.2.3. 1. Evaluación .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 381
16.2.3. 2. Tratamiento .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.......
... 384
16.2.3. 3. Resultados .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 389
16.2.4. Fase II: Atención a la crisis conyugal .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
......
.. 390
16.2.4.1.
16.2. 4.1. Informac
Información ión al cliente del procedimien procedimiento to de inter-
vención
venci ón ...........
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
..............
.... 390
16.2.4.2. Capta Captación ción del otro miembro miembro de la parej parejaa .........
......
.....
.....
......
......
.....
.. 390
16.2.4. 3. Evaluación .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 391
16.2.4. 4. Tratamiento .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.......
... 397
16.2 .5. Resul
Resultados
tados ..........
....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
..................
....... 405
Actividades
prácticas
as ..........
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
..................
....... 406
Referencias
biblio gráficas
cas ...........
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
...................
......... 407
17. Tratamie
Tratamiento
nto de un ca
caso
so de estrés
estrés pos
postrau
traumáti
mático
co asocia
asociado
do con un pro-
pro-
blema de pareja (Francisco Javier Labrador, Rocío Fernández-Velasco y
Paola Sandoval) ...........
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
.............
.. 409
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 409
17.1.1. El tratamiento del TEPT .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 411
17.1.2. El tratamiento del problema de pareja .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 413
17.
17.2.
2. Presentación
Present ación del caso ...........
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
..............
.... 413
17.2.1.
17.2 .1. Sujet
Sujetos
os ...........
......................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
.............
.. 413
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 414
17.2 .3.
Eval
Evaluació
uación n ..........
....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
..................
....... 415
17.2.3. 1. Instrumentos .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 415
17.2.4. Hipótesis explicativas .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 417
17.2 .5. Trata
Tratamient
miento o ...........
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
..............
.... 422
17.2.5. 1. Obje Objetivo
tivoss de tratami
tratamientoento y programa
programa de interven intervención ción .... 422
17.2.5. 2. Desarrollo de las sesiones .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.......
... 422
17.2.6. Resultados de la inte intervención
rvención .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.......
... 427
17.2.7.
17.2 .7. Discu sión ....................
...............................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
....................
......... 429
Actividades
prácticas
as ..........
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
..................
....... 431
Referencias
biblio gráficas
cas ...........
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
...................
......... 432
18. Trata
Tratamient
miento
o psicoló
psicológico
gico en un
un caso
caso de
de vaginismo (Ángeles Sanz
vaginismo
Yaque) .....................
................................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
....................
......... 433
18.1. Descripción general del trastorno de vaginismo ....
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 433
18.1.1. Vaginismo y dispare
dispareunia
unia ....
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.......
... 434

16 // Índice
18.1.2. El vaginismo como una fobia específica .... ........

........
........
........
........
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........
........
...... 434
18.1.3. Epidemiol
Epidemiología
ogía ........
............
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 435
18.2. Presentación d
del
el caso clínico ............
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
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........
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.... 435
........
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........
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...... 435
........
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........
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........
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........
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........
...... 436
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.......
... 438
18.2.4. Análisis funcional del caso .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 441
18.2.5. Fase de evaluación ...... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 443
18.2.6. Fase de tratamiento .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 447
Actividades
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.................
...... 462
Referencias
bibli ográficas cas ..........
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
......................
....................
......... 462
Apéndice 18.1 ...........
.....................
.....................
.....................
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......................
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.....................
.....................
.....................
...................
........ 463
19. Tratamie
Tratamiento
nto ps
psicol
icológic
ógico
o de un caso
caso de disfunci
disfunción
ón orgásmic
orgásmica a feme-
feme-
nina (José Pedro Espada Sánchez, Carlos J. van der Hofstadt, Francisco
Xavier Méndez Carrillo y Mireia Orgilés Amorós) ...........
.....................
.....................
.....................
...............
..... 465
19.1..
19.1 Intr
Introduc
oducción
ción ...........
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
...................
........ 465
19.1.1. Psico
Psicopatolo
patología gía d dee la disfunción
disfunción orgásmicaorgásmica femeninafemenina ... .....
.....
.....
.....
......
......
..... 465
19.1.2. Epidemiol
Epidemiología ogía ........
............
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 466
19.1.3. Hipótesis explicativas .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 466
19.1 .4. Aspectos clínico clínicoss ..........
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.................
...... 467
19.2. Presentación de un caso clínico .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 467
19.2.1.
19.2 .1. Suje to ..........
....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
...............
.... 467
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 468
19.2 .3. Eval
Evaluació
uació n ...........
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
.................
...... 468
19.2.3. 1. Análisis topográfico .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 471
19.2.3. 2. Análisis func funcional
ional ....
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 471
19.2 .4. Trat
Tratamien
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
...............
.... 471
19.2.5. Resultados del tratamiento y conclusiones .... ........
........
........
........
........
........
........
........
......
.. 477
Actividades
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.................
...... 479
Referencias
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
......................
....................
......... 480
Apéndice 19.1 ...........
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
...................
........ 481
Apéndice 19.2 ...........
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
...................
........ 482
20. Tabaqui
Tabaquismosmo:: descri
descripci
pción
ón de
de un caso
caso clíni co (José Antonio García del
clínico
Castillo, Maite Poveda Huertes y Daniel Lloret Irles) ....
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 483
20.1 .
20.1. Intr
Introduc
oducción
ción ...........
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
...................
........ 483
20.2. Presentación d del
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 486
20.2.1. Identificación del paciente y motivo de consulta .... ........
........
........
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........
.......
... 486
........
........
........
........
........
........
........
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...... 486
........
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.......
... 486
........
........
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........
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........
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........
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........
.......
... 486
20.2.5. Expectativas sobre el tratamiento .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 487
20.2.6. Instrumentos de evaluación empleados .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
.......
... 487
........
........
........
........
........
........
........
.......
... 490
20.2.8. Resultados del tratamiento .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 499
Actividades
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.................
...... 500
Referencias
bibli ográficas
cas ..........
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
......................
....................
......... 501

Índice // 17
Apéndice 20.1 .........

....................
......................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
....................
......... 502
Apéndice 20.2 .........
....................
......................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
....................
......... 508
Apéndice 20.3 .........
....................
......................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
....................
......... 509
Apéndice 20.4 .........
....................
......................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
....................
......... 510
Apéndice 20.5 .........
....................
......................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
....................
......... 511
21. Trata
Tratamient
miento
o ps
psicoló
icológico
gico en un
un caso
caso de alcoholismo (Javier Fernán-
alcoholismo
dez-Montalvo e Iñaki Lorea Conde) ..........
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
...................
......... 513

........
........
........
........
........
........
........
........
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........
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........
........
........
........
...... 513
21.1.1. Características básicas del alcoholismo .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
.......
... 513
21.1.2. Evaluación clínica del alcoholismo .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
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........
......
.. 513
21.1.3. Tratamiento del alcoholismo .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
...... 515
21.2. Caso clínico de alc alcoholismo
oholismo .... ........
........
........
........
........
........
........
........
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........
........
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........
........
........
........
........
......
.. 517
........
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........
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........
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........
.... 517
........
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........
........
........
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........
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........
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........
...... 517
........
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........
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........
...... 518
........
........
........
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........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... 518
21.2.5. Evaluación clínica del ccaso aso ....
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.......
... 519
21.2.6. Hipót
Hipótesis
esis expli
explicativ
cativaa y motivación
motivación para el tratamiento.....
tratamiento........ ......
.....
.....
..... 521
21.2 .7. Trata
Tratamient
miento o ...........
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
..............
.... 522
21.2 .8. Resul
Resultados
tados ..........
....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
..................
....... 527
21.2.9. Comentarios al tratamiento .... ........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.......
... 527
Actividades
prácticas
as ..........
....................
.....................
......................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
..................
....... 530
Referencias
biblio gráficas
cas ...........
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
...................
......... 530
22. Tratamie
Tratamiento
nto p
psic
sicológ
ológico
ico d
de
e la ad
adicci
icción
ón a la cocaína (José Javier San-
cocaína
tisteban Fernández, Daniel Lloret Irles y José Antonio García del Cas-
tillo) ..........
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22.1.1. Introducci
Introducción ón ......
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22.1.2. Epidemiolog ía ........ ............
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22.1.3.
22.1 .3. Etio logí
logíaa ...........
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22.1.4. Caracterización clínica .... ........
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22.2. Presentación de dell caso clínico .... ........
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22.2.2. Descripción del paciente .... ........
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22.2.3. Historia toxicológica .... ........
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22.2 .6. Estado de salud ...............................
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22.2.7. Instrumentos de evaluación empleados .... ........
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22.2.8. Diagnóstico ....................
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22.2 .9. Trata
Tratamient
miento o ...........
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Actividades
prácticas
as ..........
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Referencias
biblio gráficas
cas ...........
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......... 561

18 // Índice
23. Ju
Jueg
ego
o pa
pato
tológ
lógic
ico.
o. Un
Un caso
caso c
clí
línico (Antonio E. Castaños Monreal y Rosa
nico
Montesinos Espí) ..........
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23.1.1. Características básicas del juego patológico .... ........
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... 563
23.1.2. Características clínicas del jugador patológico .... ........
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23.1.3. Variables predisponentes .... ........
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23.1.4. Evaluación para la intervención clínica .... ........
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23.1 .5. Trat
Tratamien
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23.2. Presentación d del
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23.2.4. Evaluación clínica .... ........
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23.2.5. Resultados de la eva evaluación
luación .... ........
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23.2.6. Repercusiones negativas y motivación al cambio .... ........
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......
.. 571
23.2.7. Análi
Análisis sis funcio
funcional nal de las variables
variables que mantenían mantenían el problema problema .. .... 572
23.2 .8. Trat
Tratamien
.....................
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.... 574
Actividades
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Referencias
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Apéndice 23.1 ...........
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.....................
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........ 582

Presentación
En 1988 Ediciones Pirámide publicó por pri- Para tratar los trastornos de ansiedad en terapia
mera vez el libro Aplicac
Aplicaciones
iones clínicas
clínica s de la eva- de conducta se postulan diferentes explicaciones:
luación y modificación de conducta: Estudio de neoconductismo mediacional, análisis aplicado de
casos, en el que se describía la intervención lleva- la conducta, teoría del aprendizaje social, enfoque
da
unaa amplia
cabo con dieciséis
muestra adultos queDesde
de problemas. presentaban
enton- cognitivo; diferentes procesos:
clásico, condicionamiento condicionamiento
operante, aprendizaje
ces el tratamiento psicológico ha avanzado nota- social, aprendizaje cognitivo; diferentes mecanis-
blemente, por lo que la formación y la práctica te- mos: inhibición recíproca, manejo de contingencias,
rapéuticas actuales no son las mismas que las de extinción vicaria, control encubierto de respuestas
finales de los ochenta. ¿Cómo ha progresado la psi- manifiestas, y diferentes procedimientos: exposi-
cología, en general, y el tratamiento psicológico, ción, aproximación, imitación, afrontamiento. Pero
en particular? en definitiva la intervención terapéutica consiste en
En primer lugar, el conocimiento ha aumentado la interacción con los estímulos ansiógenos. Recu-
sustancialmente. En ciertos trastornos se tiene la rriendo al símil farmacológico, el genérico interac-
impresión de haber dado con la clave terapéutica. ción se comercializa como desensibilización siste-
Así, se puede afirmar que el principio activo del mática (laboratorios «wolpianos»), aproximaciones
tratamiento psicológico de los trastornos de ansie- sucesivas (laboratorios «skinnerianos»), modelado
dad es la interacción
de ansiedad. con los
El terapeuta estímulos
manipula generadores
variables de la (laboratorios «bandurianos»), autoinstrucciones
boratorios «meichenbaumianos»), (la-
etc. Con otras
interacción como duración (breve o prolongada), palabras, el denominador común de las técnicas
intensidad (baja o alta) o presentación (en imagina- de reducción de la ansiedad que han probado ser
ción, en audiovisual o en vivo). Puesto que la an- eficaces es la interacción con los estímulos ansió-
siedad excesiva se experimenta negativamente, con genos.
preocupación y malestar, la persona tiende a evitar En segundo lugar, el apoyo empírico ha creci-
la interacción con los estímulos ansiógenos. Por esta
es ta do significativamente. Los ensayos controlados,
razón, el tratamiento incorpora ayudas para promo- incluyendo ensayos clínicos, para valorar el trata-
ver la interacción, tanto externas, como instigación miento psicológico se han incrementado. En este
verbal, guía física, demostración de modelos, retro- campo es encomiable la labor iniciada por la Di-
alimentación, reforzamiento positivo, etc., como in- visión 12 de la American Psychological Associa-
ternas, como relajación, respiración, imaginación, tion , correspondiente a psicología clínica, que en-
autoinstrucción, reestructuración cognitiva, etc. cargó a una comisión de expertos, presidida por
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Pirámide
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20 / Presentación
Dianne L. Chambless, un estudio sobre promoción ría un error si una vez obtenidos resultados posi-
y difusión de procedimientos psicológicos (Task tivos en dos ensayos controlados cesaran los es-
Force on Promotion and Dissemination of Psy- tudios sobre el tratamiento aplicado a un trastor-
chological Procedures, 1995). En nuestro país Pi- no. El conocimiento científico es más sólido
rámide ha editado en tres volúmenes una guía de cuanto mayor sea la acumulación de datos, si bien
tratamientos psicológicos eficaces que es una rela replicación de un experimento no tiene por qué
ferencia fundamental
Álvarez, para los terapeutas
Fernández-Hermida, (Pérez-
Fernández-Rodrí- ser literal,
riando sino que puede
las características de ser constructiva,
la muestra, va-
el entre-
guez y Amigo, 2003). namiento de los terapeutas, el formato de la in-
Con respecto a este tema conviene aclarar una tervención, etc. Por otro lado conviene que las
cuestión. Los requisitos establecidos por la Task revisiones cualitativas sobre la eficacia del trata-
Force constituyen un acuerdo de mínimos, es de- miento, según los criterios de la Task Force o el
cir, para considerar eficaz un tratamiento bastan juicio
juic io de ter
terape
apeuta
utass expert
exp ertos,
os, se com
comple
plemen
menten
ten
dos estudios bien efectuados, con diseños expe- con revisiones cuantitativas que no sólo comprue-
rimentales de comparación de grupos, llevados a ben que el tratamiento produce una mejoría esta-
cabo por investigadores o equipos de investiga- dísticamente significativa, sino que además cuan-
ción independientes, que prueben que el trata- tifiquen la magnitud de la mejora lograda. En este
miento es superior a un tratamiento alternativo sentido, técnicas estadísticas como el metaanáli-
(farmacológico, psicológico, placebo) o equiva- sis contribuyen a que el tratamiento psicológico
lente
criterioa diferencia
otro tratamiento bien establecido.
los tratamientos que están Este
bien se base en lalugar,
En tercer evidencia.
la formaci ón ha mejorado os-
formación
establecidos de los que no lo están, pero no per- tensiblemente. La psicología es una ciencia y una
mite distinguir entre tratamientos eficaces. Unos profesión en expansión. En respuesta a las deman-
padres consultan a dos prestigiosos endocrinólo- das formativas han proliferado los centros, univer-
gos debido a la corta estatura de su hijo. El endo- sitarios y no universitarios, públicos y privados,
crinólogo A recomienda el jarabe A y el endocri- dedicados a formar futuros terapeutas y a poner al
nólogo B prescribe el jarabe B, aduciendo idéntica día a profesionales en ejercicio. Los coordinado-
razón, esto es, el tratamiento ha probado su efi- res de este libro reflejan esta evolución. Son pro-
cacia en varios ensayos clínicos. Si el precio es fesores de tratamiento psicológico, dos en la Fa-
parecido y no existe riesgo de efectos adversos cultad de Psicología de la Universidad de Murcia,
en ningún caso, ¿qué jarabe administrar? Para los donde ya se han celebrado las bodas de plata de
padres la decisión sería más fácil si se les infor- los estudios de psicología y se ha graduado la vi-
mara
para eldecrecimiento
que, aunqueinfantil,
ambos con
jarabes
el Ason eficaces
se han rea- gésimo quinta
dad Miguel promoción,
Hernández y uno donde
de Elche, en la Universi-
acaba de
lizado dos únicos ensayos clínicos con 120 pa- licenciarse la primera promoción.
cientes pediátricos, mientras que con el B se han Una de las carencias más acusadas de los anti-
efectuado veinte ensayos clínicos en los que guos planes de estudio universitarios era la ausen-
han participado 1.200 pacientes pediátricos. Tam- cia de prácticas. La renovación de las enseñanzas
bién les habría resultado muy útil conocer que con regladas ha introducido créditos prácticos en las
el jarabe A el aumento de talla medio es 5 cm, materias más la asignatura troncal Prácticum. Del
mientras que con el jarabe B es 10 cm. mismo modo los cursos de posgrado, máster, es-
Para valorar favorablemente la eficacia del tra- pecialista, experto, etc., suelen ofertar una amplia
tamiento es necesario disponer de un grado mí- gama de prácticas profesionales.
nimo de evidencia, pero no es suficiente. Los cri- En cuarto lugar, el reconocimiento social se ha
terios de la Task Force son un impulso, no un ampliado considerablemente. Dos décadas atrás
freno, a la investigación terapéutica. Se comete- mucha gente ignoraba el papel del psicólogo. Hoy,
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Pirámide

Presentación // 21
aunque algunas personas continúan desconocien- a qué paciente, con qué trastorno, en qué circuns-
do sus funciones, la opinión pública posee una idea tancias, es más eficaz?
del psicólogo y de las tareas para las que le conside- Si se compara el presente libro de casos con el
ra el profesional de referencia, por ejemplo el apo- anterior de Macià y Méndez (1988), reeditado en
yo en acontecimientos vitales negativos: víctimas sucesivas ocasiones, se aprecian varias diferencias
de atentados terroristas, accidentes con elevada fruto de los cambios operados: mayor número de
mortandad, catástrofes
En el ámbito naturales,
profesional etc.
la catalogación de la casos, tratamiento
la información de casos
es escasa, clínicos
como sobre los
el trastorno que
bipolar
psicología clínica como especialidad sanitaria, a o la hipocondría, presentación de casos novedosos,
pesar de que la medida no ha estado exenta de como estrés postraumático por secuestro terrorista
polémica, supone un importante espaldarazo legal o fibromialgia, actividades prácticas basadas en los
y la equiparación de estatus con otros profesiona- casos expuestos, guía de habilidades terapéuticas,
les del sistema público de salud. etc. Todas estas novedades se aportan con el obje-
La situación en su conjunto es más positiva que tivo de que el libro sirva de texto de prácticas para
a finales de la década de los ochenta. No obstante, estudiantes de psicología
psicología y de obra de consulta para
continúan pendientes interrogantes sobre el trata- la actualización de terapeutas.
miento psicológico. ¿Cómo mejorar la interven- Para finalizar queremos manifestar nuestra gra-
ción en trastornos con pobres resultados, por ejem- titud a los autores, terapeutas con experiencia clíni-
plo la anorexia nerviosa? ¿Por qué determinadas ca y docente, que han hecho un hueco en sus sobre-
personas no se benefician
caz, por ejemplo la terapiadecognitivo-conductual
un tratamiento efi- cargadas
esfuerzo laagendas
edicióndedeltrabajo
libro enposibilitando
breve tiempo.con su
A to-
para la depresión? En resumen, siguen flotando
f lotando en dos ellos, gracias por su comprensión y amabilidad.
el aire las preguntas planteadas por Paul (1967):
¿qué tratamiento psicológico, aplicado por quién, LOS COORDINADORES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Macià, D. y Méndez, F. X. (Eds.) (1988). Aplicac

Aplicaciones
iones de tratamientos psicológicos eficaces (3 vols.). Ma-
clínicas de la evalución y modificación de conduc- drid: Pirámide.
ta: Estudio de casos. Madrid: Pirámide. Task ForceProcedures
on Promotion and Dissemination of Psycho-
Paul, G. L. (1967). Strategy of outcome research in psy- logical (1995). Training and dissemina-
chotherapy. Journa
Journall of Consulting
Consult ing Psycho logy, 31,
Psychology, tion of empirically-validated psychosocial treatments:
109-118. Report and recommendations. The Clinical Psycho-
Pérez-Álvarez, M., Fernández-Hermida, J. R., Fernán- logist, 48, 3-23.
dez-Rodríguez, C. y Amigo, I. (Eds.) (2003). Guía
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Pirámide
ide
1

Habilidades del terapeuta

AURORA GAVINO
Cuando finalicé los estudios universitarios de En ese momento, la terapeuta cerró la carpeta,
psicología, tuve la oportunidad de formarme como apoyó los brazos en la mesa y sonriendo miró a la
terapeuta en una unidad de terapia conductual mujer al tiempo que le decía con un tono de voz
perteneciente a un hospital de día, al que acudían seguro y firme:
pacientes de consulta externa. Pacientes que pa- —Bueno, dígame, ¿qué le ocurre?
saban el día allí realizando diferentes talleres y La mujer nos miró a la una y a la otra durante
pacientes que estaban
talario y acudían para internos en undecentro
sus sesiones hospi-
tratamiento unos segundos. EnSesupuso
y el desconcierto. rostro
de se
piereflejó el nada
sin decir pánicoy
conductual. sin levantar la mirada del suelo salió corriendo del
Mis primeros contactos con pacientes fueron despacho. La terapeuta, perpleja, me miró y me
como coterapeuta. Me sentaba al lado del terapeuta dijo:
y observaba cómo intervenía. Posteriormente, una —¿Qué ha pasado?
vez finalizada la sesión, y sin el paciente delante, le La única cosa que se me ocurrió contestar, muy
formulaba las preguntas que me habían surgido y acorde con los años de estudiante, fue:
las dudas que tenía. En ese marco ocurrió en una —No lo sé. Yo no he hecho nada.
ocasión una situación que nunca he olvidado y que Bien, esta breve introducción anecdótica sirve
me marcó en el trato con los pacientes. La terapeu- para el planteamiento que me gustaría que tuviera
ta estaba escribiendo, en el informe del paciente que este capítulo. A saber, que las habilidades terapéu-
se acababa de ir, sus notas sobre la sesión realizada. ticas empiezan desde que el paciente está en la otra
Unos golpes
persona en la puertapedía
que consultaba indicaron que para
permiso la siguiente
entrar. parte de la puerta.si la terapeuta en cuestión hubiera
Posiblemente,
—Adelante —dijo la terapeuta, con volumen su- estado atenta a la mujer que entraba, habría visto
ficientemente alto para que se oyera a través de la que estaba asustada, que le costaba mirar y que
puerta, mientras seguía escribiendo. posiblemente se estaba arrepintiendo ya de haber
En ese momento vi que entraba una mujer de ido a la consulta. Seguro que sus observaciones le
unos cuarenta y tantos años, delgada, replegada en habrían llevado a una intervención acorde con la
sí misma, con la mirada fija en el suelo. persona que tenía delante.
—Siéntese, por favor —dijo la terapeuta toda- Quizá antes de conducir al lector en la in-
vía escribiendo y sin mirar a la paciente. mersión de las habilidades que todo terapeuta
La mujer, obediente, se sentó en la silla confi- debería incluir en su repertorio, sería necesario
dente, justo en el borde y con el bolso fuertemente comentar el papel de éstas en la intervención te-
sujeto con las dos manos y apoyado en sus pier- rapéutica. ¿Qué sabemos y qué podemos afir-
nas. La mirada seguía fija hacia abajo. mar respecto a su influencia en el «buen hacer»
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24 / / Terapia psicológica
del terapeuta? ¿Son necesarias? ¿También sufi- edad, el trastorno que padece, el grado de pertur-
cientes? bación que sufre, sus expectativas de cambio, su
nivel cultural, entre otras. Y una variable relevan-
te en esta misión es la percepción que el paciente
1.1.. LAS HAB
1.1 HABILID
ILIDADE
ADES
S TER
TERAPÉ
APÉUTI
UTICAS
CAS tiene sobre el terapeuta (Strong, 1978; Orlinsky y
Howard, 1980).
Decir
peñan un que
papellasimportante
habilidades
enterapéuticas desem-
el proceso terapéu- De consideran
1978) hecho, algunos autores
que los buenos(Gomes-Schwartz,
resultados en la
tico no es noticia hoy en día. Esas habilidades es- terapia están relacionados con la implicación del
tán encaminadas a conseguir una relación con el paciente en el tratamiento. Y ello significa, entre
paciente que permita ayudar a éste a conseguir las otras cosas, su deseo de comunicarse, la confian-
metas del tratamiento. Su importancia es innega- za que tiene con el terapeuta y la aceptación de su
ble visto el volumen de investigaciones que se han responsabilidad en la terapia. De hecho, aceptar
realizado al respecto. la responsabilidad en la búsqueda de soluciones
En efecto, prácticamente todos los clínicos, de por parte del paciente parece ser una condición
todas las corrientes, admiten que la interacción necesaria para el éxito terapéutico (véase Gavino,
terapeuta-paciente es relevante para el tratamien- 1991, 2004).
to. Posiblemente el interés mayor de todos estos No obstante, hay que reconocer que hasta estos
estudios ha sido, y es, saber si se deben a ella los mismos autores admiten que el terapeuta tiene algo
buenos
Se haresultados
estudiadodeelunpapel
tratamiento.
de las variables del que aportar incluso
del paciente para conseguir
en el tratamiento. esaalgo
Y ese implicación
es signi-
paciente y el de las variables del terapeuta, siem- ficativamente importante.
pre con el fin de saber si influyen de manera rele-
vante en la susodicha interacción y, por tanto, en 1.
1.1.
1.2.
2. La
Lass va
vari
riab
ables
les d
del
el te
tera
rape
peut
utaa
conseguir los tan deseados resultados. Por supues-
to, la carga de responsabilidad en este objetivo Las investigaciones respecto al papel del tera-
recae en el terapeuta en la mayoría de los estu- peuta también han sido, y son, numerosas, con las
dios, ya que se supone que éste es el que tiene que consiguientes polémicas.
adaptarse al paciente, y el que ha de buscar la Son por todos conocidas las variables propues-
manera de interaccionar más satisfactoria y bene- tas por Rogers (1957) como características del te-
ficiosa para la terapia. rapeuta «necesarias y suficientes» para realizar una
Sin embargo, algunos autores discrepan en este terapia eficaz: empatía, visión positiva, calidez no
sentido. Que consiga buenos resultados no signi- posesiva y autenticidad o coherencia.
Actualmente
fica que el terapeuta es el participante único que hay consenso en la mayoría de las corrientes tera-
debe asumir los resultados finales. péuticas en aceptar que estas variables son nece-
sarias, aunque es más polémica la aceptación de
1.
1.1.
1.1.
1. La
Lass va
varia
riable
bless de
dell paci
pacient
entee que son suficientes1. En realidad toda la polémi-
ca se ha centrado en aceptar o no el papel de las
Bergin y Lambert (1978) se inclinan por atri- variables del terapeuta como las responsables de
buir a las variables del paciente la responsabili- los resultados terapéuticos. Así, las revisiones
dad del éxito terapéutico. Variables son aquí la de Beutler, Machado y Meufeldt (1994) apoyan el
1 Sin embargo, algunos autores tienden a considerarlas casos, la terapia es (fundamentalmente) la propia relación te-
como los factores comunes que favorecen el cambio en cual- rapéutica. Otros autores, por el contrario, las consideran como
quier tipo de terapia y, por tanto, como variables pertenecien- variables pertenecientes a la relación terapéutica, o a lo que
tes no al terapeuta, sino a la propia terapia. De hecho, en estos actualmente muchos denominan «alianza terapéutica».
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Pirámide

Habilidades del terapeuta // 25
planteamiento de que dichas variables son las res- y pacien

pacientes
tes de diferentes edades
edades (Beutler et al.,
ponsables del éxito en terapia. Según los datos de 1987; Thompson y Gallagher,
Gallagher , 1984; Weisz, Weiss,
dichas revisiones, los autores concluyen que, de Alicke y Klotz, 1987).
acuerdo con los análisis estadísticos, los resultados Siguiendo el hilo de las investigaciones sobre
terapéuticos tienen más que ver con la actuación la experiencia del terapeuta, se encuentra que las
del clínico que aplica la terapia que con el tipo de investigaciones han mostrado que si bien los tera-
tratamiento que,
encuentran que utiliza.
en todasPorlasotra parte, estos
corrientes hastaautores
ahora peutasninoporse ladiferencian
edad en sísusque
experiencia, resultados por la
se diferencian
investigadas, algunos terapeutas producen por el número de pacientes que mejoran. A saber,
sistemáticamente mejores resultados que otros de los terapeutas de más edad no mejoran más al pa-
la misma corriente. Lo contrario también ocurre, ciente que los de menos edad y experiencia, pero
es decir, que algunos terapeutas sistemáticamente sí que mejoran a más pacientes (Mallinchrodt y
generan efectos negativos. Esto último lo encuen- Nelson, 1991).
tran también en sus investigaciones otros autores Estos datos han planteado la posibilidad de que
como Laferty, Beutler y Crago (1989) y Orlinsky y no sea exactamente la experiencia la que consigue
Howard (1980). tales resultados, sino las habilidades que ha ido
Las investigaciones que se han realizado a este aprendiendo el terapeuta a lo largo de sus años de
respecto han comprendido tanto variables de ac- trabajo clínico. Se empieza a cuestionar la necesi-
tuación o comunicación como variables persona- dad de un entrenamiento, al menos general, en
les Las
como la edad y elson
conclusiones sexopocas,
del terapeuta.
contradictorias y habilidades
piezan para ymejorar
estrategias
sus aintervenciones.
los terapeutas que em-
Sin em-
dan poca información útil. Por ejemplo, algunos bargo, cuando se investiga sobre el entrenamiento,
autores informan que las actitudes y los valores tampoco se especifica qué tipo de entrenamiento ni
del terapeuta influyen en el tratamiento (Vervaeke qué habilidades terapéuticas están incluidas (Gavi-
y Emmelkamp, 1998; Frank y Frank, 1991), si bien no, 2004).
no consiguen precisarlos con exactitud. Ante esta situación, algunos autores comienzan
Quizá más interesantes son los datos que se han a centrar la atención en el entrenamiento específi-
encontrado en las investigaciones sobre la edad y co. Así pues, el punto de mira en los años noventa
la experiencia del terapeuta. Ya en 1975 Sloane y y primeros de este siglo se ha centrado en el tipo
colaboradores encontraron que la experiencia del de habilidades terapéuticas que permiten que el
terapeuta influye en el cambio, al margen del mé- tratamiento tenga lugar, mejoran el proceso tera-
todo terapéutico utilizado. Sin embargo, estos re- péutico y, consecuentemente, sus resultados.
sultados no se han encontrado
manera sistemática. Más bien posteriormente de
al contrario. Las No obstante,
lémica aquíefecto
sobre si su también se mantiene
en los resultadoslatera-
po-
conclusiones de la mayoría de las investigaciones péuticos es suficiente, o necesario pero no sufi-
señalan que no existe relación entre experiencia ciente. Posiblemente la confusión venga del deseo
del terapeuta y resultados terapéuticos. Así como de demostrar qué variables, diferentes de las téc-
entre edad y resultados conseguidos (Sexton y nicas terapéuticas, son responsables de los resul-
Whiston, 1991). tados terapéuticos y por tanto «todas las terapias
Algunas investigaciones han encontrado evi- valen». Sin embargo, cuando se deja de lado este
dencia de que la semejanza de edad entre tera- tipo de planteamiento, que, por otra parte, no deja
peuta y paciente favorece, en bastantes casos, la de tener un interés que va más allá de las varia-
eficacia de la terapia (Beck, 1988; Dembo, Ikle y bles estudiadas y tiene que ver más con el deseo
Ciarlo, 1983; Luborsky et al., 1980). No obstan- de validar las terapias que de valorar estas varia-
te, otros autores han aportado abundantes datos bles, las cosas cambian. Efectivamente, parece
que señalan resultados eficaces con terapeutas que recibe mayor consenso el valor de las varia-
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bles del paciente, del terapeuta y, por supues- grupo había seguido psicoterapia de orienta-
to, de la relación entre ambos, cuando se enfoca ción psicodinámica, y otro, terapia conductual.
desde la perspectiva del seguimiento del trata- Ambos grupos coincidían en atribuir la mejoría
miento, es decir, de que el paciente no abandone, experimentada a los ítems siguientes y por este
o siga de buen grado las instrucciones del tera- orden:
peuta. O también relacionándolas, no tanto con
el grado dedemejoría
frecuencia en un
pacientes paciente como con la
mejorados. 1. Su
2. La per
perso
ccapsonal
apac nalid
acid idad
idad
ad ad deesc
ppara
ara su ucha
escuc te
tera
rape
peut
har uta.
r su a.ppro
robl
blem
ema.a.
Que el tratamiento pueda tener lugar quiere 3. Ani
Animar
marlo
lo gradua
gradualmlment
entee a pra
practi
cticar
car aqu
aque-
e-
decir que el paciente no abandone y participe en llo que le molestaba.
él de manera activa y productiva. 4. Se
Serr capa
capazz de habl
hablar
ar ddee form
formaa ququee se llee en
en--
Por supuesto, no todo recae en el «buen ha- tienda.
cer» del terapeuta. Las características del paciente 5. Ay
Ayududar
arle
le a comp
compre rend
nders
ersee a sí
sí mis
mismo mo..
y del problema2 que trae a consulta desempeñan
un papel significativo (Gavino, 2004). Sin em- Por su parte, Murphy, Cramer y Lille encontra-
bargo, las investigaciones han cargado sus tintas ron que los factores a los que los pacientes atribu-
principalmente en el terapeuta. De todas formas, yen el cambio terapéutico, en un tratamiento con
hay que reconocer que ambos son protagonistas terapia cognitivo-conductual, son:
y lo que hace uno repercute en el otro, como se
verá a continuación.
Desde esta perspectiva se ha encontrado que — Con
Consej
sejos
cientesostratados).
recibi
recibidos
dos (79 ppor
or 100 de loloss pa-
la habilidad de comunicación del terapeuta, su — Habla
Hablarr con aalguie
lguienn que ssee interesa
interesa po
porr tus
estilo cognitivo y el nivel conceptual empleado problemas (75 por 100).
durante la terapia tienen un papel relevante en la — Dar áánimos
nimos y ayuayudar
dar a autoafirmar
autoafirmarse se (67
marcha de la terapia, aunque no siempre en sus por 100).
resultados 3. — Habl
Hablar
ar con alalguie
guienn que te ccompr
omprende
ende ((58
58
Y aquí viene a colación de nuevo el papel del por 100).
paciente, sus características personales y ambien- — Dev
Devolv
olver
er la espera
esperanza
nza (5
(588 por 100).
100).
tales, ya que éstas influirán de manera notable en
la relación con el terapeuta. De hecho, parece que Más recientemente, Ackerman y Hilsenroth 4
la percepción que tiene el paciente sobre el valor (2003) han realizado una revisión sobre las carac-
del terapeuta es diferente de la que tiene éste. Ejem- terísticas del terapeuta que favorecen la alianza
5
plos yayclásico
(1975) son los
de Murphy, estudios
Cramer de Sloane
y Lille (1984). et al. terapéutica . La revisión
ciones realizadas entre loscomprende
años 1988 las publica-
y 2000.
En el estudio de Sloane y colaboradores los La mayoría de los estudios revisados señalan
pacientes estudiados pertenecían a dos grupos: un como características principales las siguientes:
2 No es tema de este capítulo comentar la importancia de 5 El concepto de alianza terapéutica que se sigue en este
los problemas y trastornos psicológicos, por lo que nos cen- capítulo y que ha sido aceptado como referencia de muchos
traremos exclusivamente en las habilidades terapéuticas y en trabajos es el de Bordin (1979). Este autor distingue tres as-
variables que influyen en ellas, tanto del paciente como del pectos importantes en la alianza terapéutica: a) la relación
terapeuta. emocional entre terapeuta y cliente; b) la calidad de la impli-
3 Véase Beutler, Machado y Meufeldt (1994).
cación entre cliente y terapeuta en las tareas de la terapia, y
4 El lector puede leer un extracto del artículo en castella-
c) el grado de concordancia entre cliente y terapeuta respec-
no, en el que se resumen los datos más importantes conteni- to a los objetivos del tratamiento.
dos en él, en la página web «puesta al día», dirigida por el
profesor Vallejo.
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— Fle
Flexibl
xible:
e: ace
acepta
pta y ada
adapta
pta su fo
forma
rma de co co-- 1.1.2.1. El entrenamiento en habilidades
municar a la situación y al paciente que tie- terapéuticas
ne delante.
— Expe
Experime
rimentad
ntado:
o: muest
muestra
ra experi
experienci
enciaa clínic
clínica.
a. Se ha hablado más arriba del entrenamiento tan-
— Honest
Honesto:
o: el pacient
pacientee lo ppercibe
ercibe sincero y to general como específico. Eso supone dar claves
honrado. al terapeuta para que sepa comunicarse de manera
— Respet
Respetuoso:
valoresuoso: se mu
y la formamuestra
estra
de respet
respetuoso
expresarse uoso ccon
on lo
y comuni-loss que beneficie
estudiado a la terapia.
variables como Desde lo generaldirecti-
directividad/no se han
carse en general del paciente. vidad. Parece que los pacientes con poca autono-
— Fia
Fiable
ble:: dig
digno
no de cconfi
onfianza
anza.. mía personal tienen mejores resultados con tera-
— Seguro de sí mism
mismo: o: el pacien
pacientete per
percibe
cibe qque
ue peutas directivos 7. Y, de acuerdo con algunas
sabe lo que hace. investigaciones, los pacientes con niveles cultura-
— Inte
Interesa
resado:
do: su iinter
nterés
és por eell paci
paciente
ente y eell les más bajos suelen recibir un enfoque directivo,
problema que presenta. mientras que con los más preparados culturalmente
— Atent
Atento:o: est
estáá pend
pendiente
iente de lo que oc ocurre
urre en se utiliza un enfoque negociador y más recíproco.
la sesión. Es decir, de las manifestaciones, Pero estos datos llevan a las mismas preguntas
verbales y no verbales, del paciente. que se han formulado más arriba. Se necesita una
— Amist
Amistoso:
oso: elel paci
paciente
ente lloo percibe
percibe cerc
cercano.
ano. información más precisa y fundamentalmente ope-
— Cál
Cálido
ido:: cariño
cariñososo y afecti
afectivo.
vo. rativa. En definitiva, se requiere de un entrenamien-
— Abiert
Abierto:
vista. o: ccomprens
omprensivo
ivo ccon
on ot
otros
ros puntos
puntos de to que enseñe
necesita renovaral sus
terapeuta que empieza
habilidades y al
formas de que
comu-
nicar concretas y coherentes con la situación pun-
La importancia de conocer las características del tual que en un momento determinado se da en una
terapeuta en la alianza terapéutica se debe funda- sesión. Hay comportamientos generales para el
mentalmente a que en estos momentos hay datos conjunto de las sesiones, pero hay comportamien-
abundantes sobre el papel de ésta en los resulta- tos concretos para momentos también concretos.
dos (véase Gavino, 2004). Por lo tanto, parece im- La necesidad de poner en marcha cursos que
prescindible hoy en día que, si se quiere compren- enseñen habilidades terapéuticas ha generado no
der por qué funcionan las psicoterapias, y cómo sólo estos cursos sino también todo un arsenal de
se puede conseguir que sean más exitosas, es ne- investigaciones sobre qué hay que enseñar y cómo
cesario seguir investigando en los principales com- hay que enseñarlo (Briggs, Fournier y Hendrix,
ponentes de la alianza terapéutica6. 1999; Cornille, 2002; Davenport y Ratliff, 2001;
Llegados
¿pero cómo seaquí, parece tener
consigue evidente
esas preguntarse:
característi- Nerdrum
informadoy de
Ronnestad, 2002).de
la importancia Diversos estudios han
tales habilidades en
cas de las que hablan los estudios?, ¿cómo se pre- la seguridad del terapeuta a la hora de tratar a un
gunta al paciente?, ¿cómo se responde a sus du- paciente (Wester y Vogel, 2002), en disminuir la
das?, ¿cómo se interviene ante situaciones que van ansiedad en terapeutas inexpertos (Williams et al.,
surgiendo a lo largo de las sesiones? En una pa- 1997) o en la realización de las tareas terapéuticas
labra, ¿cómo se hace frente a cada uno de los por parte del paciente (Bryant, Simons y Thase,
momentos de la relación con el paciente de ma- 1999), tan importante en algunos métodos terapéu-
nera adecuada? ticos como la terapia cognitivo-conductual.
6 No se trata aquí de defender la postura de que esas ca- Terapias eficaces comprobadas no consiguen los resultados
racterísticas son suficientes para conseguir la mejoría del terapéuticos adecuados cuando la alianza es deficiente o ne-
paciente, sino que es necesaria para que los tratamientos que gativa (Castonguay et al., 1996).
han demostrado que son eficaces puedan serlo realmente. 7
Vervaeke y Emmelkamp (1998).
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Las habilidades terapéuticas se convierten así Sin embargo, es preciso señalar que las habili-
en un requisito muy conveniente para poder llevar dades terapéuticas son formas de comportarse ante
a cabo una terapia. Estas habilidades requieren determinadas situaciones para conseguir también
prestar atención al momento terapéutico en que se determinados objetivos. Ser cálido, abierto, flexi-
encuentran paciente y terapeuta, al comportamiento ble, sincero, por poner algunos ejemplos, puede
que presenta el paciente y al problema que plan- quedar demasiado ambiguo para el lector porque
tea o, más
nostica 8
. precisamente, al problema que se diag- desconoce «qué hacer»separa
bilidades terapéuticas conseguirlo.
pueden convertirLas
de ha-
esa
El objetivo de este capítulo no es exponer to- manera en objetivos a conseguir mediante actua-
das las situaciones comunes en terapia que requie-
r equie- ciones concretas, y éstas son las que demanda el
ren habilidades precisas, sino más bien exponer la terapeuta interesado en utilizar aquéllas. Así pues,
necesidad de éstas y comentar su aplicación en las las estrategias terapéuticas que permiten o ayudan
distintas fases en las que se puede dividir el pro- a ser todo eso que los autores dicen que es necesa-
ceso terapéutico. rio para ser un buen terapeuta son una herramien-
ta fundamental a conocer. Posiblemente no se en-
tienden las unas sin las otras. En los apartados que
1.2.. REQ
1.2 REQUIS
UISITOS
ITOS DE LAS HAB
HABILID
ILIDADE
ADES
S vienen a continuación se hace hincapié en ambas,
TERAPÉUTICAS SEGÚN LA FASE en las estrategias y en las habilidades.
DE LA TERAPIA El objetivo de este capítulo es el de señalar la
De acuerdo con la anécdota que encabeza este importancia de las
posible, en este habilidades
espacio terapéuticas.
dedicado No es
al tema, recoger
capítulo podemos afirmar que las habilidades tera- todas las situaciones de terapia que requieren di-
péuticas forman parte del profesional desde el mo- chas habilidades y del uso de las estrategias que
mento mismo en que tiene contacto con un pacien- las facilitan. Así pues, el capítulo se ha estructu-
te. La primera vez que interacciona con él tiene poca rado desde las fases de todo tratamiento: evalua-
o ninguna información; así pues, su despliegue de ción, diagnóstico y método terapéutico. Se seña-
destrezas es cualitativamente diferente del que uti- lan aquellas situaciones más comunes que suelen
liza cuando ya lo conoce y sabe descifrar sus movi- ocurrir por las características de dichas fases.
mientos de manos, su forma de sentarse en el sillón El primer apartado se refiere, pues, a la fase de
y la manera de introducir el tema que le preocupa recogida de información que permite conocer el
en el momento. Este capítulo no puede, por su ex- problema del paciente desde un punto de vista
tensión, desarrollar las estrategias posibles a todas operativo. A su vez, éste se divide en dos subapar-
las situaciones
(véase que surgen
Gavino, 2003). a lo largo
Tampoco de lahacia
se enfoca terapia
las tados:
mos y habilidades
habilidades ante
ante personas que con
las personas no conoce-
las que
situaciones específicas que surgen con frecuencia ya hemos interaccionado y llevamos las sesiones
en el tratamiento de personas que sufren trastornos suficientes como para conocer sus reacciones. El
concretos. Pero sí que comprende las grandes líneas segundo apartado comprende esas sesiones dedi-
de habilidades terapéuticas que todo terapeuta de- cadas a explicar al paciente lo que le ocurre y cómo
bería incluir en su labor clínica. solucionarlo. Finalmente, el tercer apartado con-
8 Saber cómo actuar en situaciones concretas que plan- péuticas que precisan cada uno de estos pasos. A este propó-
tea el paciente debido al trastorno que padece es importante. sito la editorial Pirámide publicará en 2005 una colección,
Sin embargo, como señala Wilson (1998), se ha prestado poca «Recursos terapéuticos», dirigida a dar a conocer qué habili-
atención a este apartado. Los manuales de tratamientos se dades requiere el terapeuta para afrontar situaciones depen-
centran en los pasos a seguir y las técnicas a aplicar, pero en diendo del trastorno que sufra el paciente, qué estrategias debe
ningún momento se paran a comentar las habilidades tera- aplicar y cómo hacerlo.
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siste en la aplicación del tratamiento elegido como Darle la mano o dos besos de bienvenida va a
más conveniente. Veamos cada uno de ellos con depender del género de los dos protagonistas: te-
cierto detalle a continuación. rapeuta-paciente, y de la reacción que éste tiene
al entrar. La mayoría de las veces adelantan la
1.2.1
1.2.1.. Fa
Fase
se de rrec
ecogi
ogida
da de inf
infor
orma
mació
ción
n mano en un gesto convencional. Es el momento
de estrecharla con calor y cercanía, por lo que
Comprende
ferencia a esasdos apartados.
primeras El primero
sesiones en lashace
que re-
se una buena
dos en señalalternativa es coger su mano con las
de aceptación.
establece el primer contacto físico y se inicia una La invitación a sentarse y ponerse cómodo se
exploración amplia sobre la vida de la persona hace al tiempo que el propio terapeuta se sienta e
que acude a consulta. El segundo comprende invita al paciente a hacer lo mismo.
aquellas sesiones en las que terapeuta y paciente La conversación puede ser diversa. Desde co-
han interaccionado lo suficiente como para comentar el tiempo hasta preguntar si le ha resultado
nocer el significado de ciertas reacciones, gestos difícil llegar, si está cómodo, o cosas similares.
o comentarios. Sólo cuando, pasados pocos minutos, el paciente
se encuentra algo distendido, se inicia propiamen-
1.2.1.1. Habilidades terapéuticas en las
te la sesión clínica.
primeras sesiones clínicas
Llegados aquí, es preciso volver a las dos posi-
bles situaciones con las que un terapeuta se puede
ciaElo terapeuta,
sin ella, secualquier terapeuta,
encuentra con experien-
en una situación que encontrar:
persona quenotiene
conoce absolutamente
delante nada de le
o, por el contrario, la
bien se podría denominar «contactar con un des- han informado, por alguna de las vías comentadas
conocido». La información que tiene de esa per- más arriba, del problema que le lleva a él.
sona puede ser desde simplemente «ninguna» hasta
un «bastante» porque ha recibido un informe tele- a) El ter
terap
apeu
euta
ta no
no ti
tien
enee nin
ningu
guna
na
fónico, personal o escrito de algún colega de la información sobre el paciente
profesión o afín. Por ejemplo, un psiquiatra o un
médico de medicina general. O bien porque algu- Una forma sencilla de introducir el tema es
na persona cercana al paciente se ha puesto en mediante preguntas generales del tipo: Bueno, ya
contacto previamente a la primera cita. Tanto en está aquí, ¿me puede contar lo que le preocupa? o
una situación como en otra, lo cierto es que des- ¿se siente animado a contarme lo que le trae aquí?
conoce muchas cosas de ella, cosas que van a in- Diferentes autores (véase Wells, 1997) intere-
fluirAsí
enpues,
empezar «con buen
los primeros pie» la sesión
contactos han de clínica.
ser ge- sados en elinvestigadora
periencia tema aconsejan, de acuerdo
y clínica, conpregun-
que las su ex-
nerales, impersonales, en el sentido de que se tra- tas sean abiertas y que tengan comienzos del tipo
duzcan en movimientos, gestos y comentarios lo qué, dónde, cuándo, cómo, evitando en lo posible
bastante neutros como para que no generen reac- preguntas de ¿por qué?, ya que la respuesta más
ciones negativas por parte de los pacientes. frecuente suele ser: «No lo sé». Respuesta que es
Estar atento a la puerta por la que entra al des- muy diferente si en su lugar se pregunta ¿por qué
pacho, recibir de manera afectuosa y distendida y razón? o similares.
generar un ambiente relajado es la primera acción La información que se recoge puede anotarse
aconsejable. Ahora bien, ¿cómo se consigue?, ¿qué inmediatamente
inmediatam ente a lo largo del discurso del pacien-
hay que hacer? te o bien cuando el terapeuta se queda solo una
Hay distintas formas de intervención. Sin em- vez acabada la sesión. La primera fórmula pare-
bargo, una bastante segura y fácil de asumir es ce que se da más en los terapeutas noveles que
levantarse y acercarse a la persona que entra. temen perder alguna información importante, y
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la segunda, en los veteranos, que ya tienen prác- de comunicarse el paciente, si está motivado por
tica en la memoria selectiva y en recoger los da- la situación particular de la terapia o sencillamen-
tos relevantes. te es que no sabe qué responder a las preguntas
Lo importante aquí es que el paciente se sienta que se le formulan. Como el terapeuta no conoce
cómodo para exponer el problema. Posiblemente a la persona que tiene delante, sus estrategias han
éste es uno de los momentos más delicados de la de ser muy generales. El cuadro 1.1 presenta al-
terapia, ya que lacosas
cido, contando persona se confía
íntimas a un descono-
sin garantía segura gunas
tas delestrategias paramás
paciente sean conseguir que las respues-
extensas.
de que el otro, el terapeuta, no le juzgue y ade-
9
más pueda ayudarlo. CUADRO 1.1

Por lo tanto, la tan conocida trilogía de Beck:
«sinceridad, autenticidad y no juicio» (Beck, Rush, Estrat egias terapéuticas
Estrategias terapé uticas para conseguir
conse guir
Shaw y Emery, 1979-1983), si bien no parece sufi- respuestas del paciente que no sean
ciente para el éxito terapéutico, sí que al menos se monosílabos (adaptado de Gavino, 2003)
revela necesaria para el buen curso de la terapia.
Los gestos de atención, la expresión de com- 1. El terapeuta
terapeuta uutiliza
tiliza la sesión
sesión para eexplica
xplicarle
rle en
qué consiste la terapia en general, qué funda-
prender lo que se está contando, las preguntas mentos teóricos la sustentan, qué papel desem-
puntuales y clave son modos de señalar no sólo peña el terapeuta y cuál el paciente y qué se pre-
que se está con el paciente sino que no le es ex- tende con la intervención clínica.
traño 2. Traer por
por escrito
escrito las
las respuestas
respuestas a las pregunta
preguntass
que selohabla.
que cuenta y por lo tanto «sabe» de lo formuladas por el terapeuta y comentarlas en
Estos primeros contactos son, pues, delicados sesión.
por la incomodidad que le supone a la persona 3. El terapeuta
terapeuta le
le propone
propone una tarea
tarea a realiz
realizar
ar du-
desvelar su problema. Pero no sólo por eso. Con rante las sesiones terapéuticas que consiste en
frecuencia, el discurso está impregnado de emo- que el paciente alargue las respuestas. Por ejem-
plo, ante la pregunta del terapeuta «¿saliste con
ciones que traicionan las palabras y producen ma- tu madre la semana pasada?», el paciente ha de
nifestaciones de tristeza, de ira o de lamento que responder: «Sí, salí con mi madre la semana
se traducen en lloros, enfados o silencios salpica- pasada». En el caso de que esta estrategia fun-
dos de monosílabos. cione, se pasa a solicitarle que hable de un tema,
El terapeuta «comprende» esas reacciones y las propuesto por el propio paciente o por el tera-
«acepta» sin que ello suponga convertirlas en pro- peuta, durante unos minutos.
tagonistas de la sesión, ya que, de momento, des- 4. Las primeras
primeras sesione
sesioness se dedican
dedican a temas
temas no re-
re-
conoce lacionados directamente contrabajo,
la demanda que el
tiempo demasiados
transcurrido,datos
que del paciente,
puedan por elinfor-
aportarle poco paciente debe comentar (su su familia,
mación del valor de tales manifestaciones. sus aficiones, etc.), por si su forma de respon-
der se debe a la dificultad de comentar el pro-
Cuando de lo que se trata es de respuestas con blema que tiene.
monosílabos, es necesario intervenir de manera que
éstos se conviertan en frases. Para ello las pregun-
tas abiertas, como ya se ha señalado más arriba, Por supuesto, para conseguir resultados con
son adecuadas. Además, es conveniente hacerlas estas estrategias el terapeuta debe ser claro en sus
en un tono cercano, confidente. Sin embargo, de- explicaciones. Es decir, comentarle la necesidad
bido al desconocimiento que se tiene del paciente, de recoger información precisa y por lo tanto de
el problema está en saber si es la forma habitual que sus respuestas sean concretas pero más exten-
9 La mayoría de las personas piensan que lo que les ocu- bicho raro» o «escandalizar» al terapeuta con sus comen-
rre a ellas no le sucede a nadie más y temen parecer «un tarios.
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sas que un simple sí oo no. También es un requisito Efectivamente, en ocasiones el paciente llora por
esencial que se adapte al nivel cultural del pacien- la pena que le produce lo que cuenta, por la deses-
te. La forma de hablar, las expresiones que utilice peración o porque ha aprendido a hacerlo evitan-
y los ejemplos elegidos deben ser familiares para do seguir un discurso doloroso o sencillamente
el paciente con el fin de que entienda lo que el desagradable. Las estrategias que utilice el tera-
terapeuta pretende transmitirle. peuta han de depender del motivo del llanto, del
En el
pañen decaso de que esos monosílabos
un comportamiento inhibido, se
es acom-
decir, momento
so. No es de la cuando
fácil sesión ysedel contenido
acaba del una
de iniciar discur-
te-
escaso contacto visual con el terapeuta, volumen rapia saber todo eso, por lo que la actuación ha de
de voz bajo, rigidez en la postura, movimiento ser cauta y discreta. Algunas estrategias posibles
nervioso de manos o cambios posturales continuos, a utilizar en esta situación se pueden ver en el cua-
por ejemplo, las estrategias serán diferentes, ya que dro 1.3.
el terapeuta puede presuponer que es la inquietud
ante esa primera sesión terapéutica la que está ge- CUADRO 1.3
nerando la reacción del paciente, posiblemente por
su manera de funcionar ante situaciones descono- Estrate gias terapéuticas
Estrategias terapé uticas cuando
cuand o el paciente
pacien te
cidas. En este caso, se pueden utilizar alguna de llora sin cesar en las primeras sesiones
las estrategias que aparecen en el cuadro 1.2. de la intervención psicológica
(adaptado de Gavino, 2003)
CUADRO 1.2 1. Se espera

espera unos
unos minutos
minutos a que
que se calme
calme y se re-
toma la conversación intentando suavizar aque-
Estrat egias terapéuticas
conse guir llos aspectos más dolorosos o problemáticos
respuestas del paciente cuando éste hasta que se sienta con fuerzas para comentar-
se muestra muy inhibido los o se desvía la conversación hacia otros pun-
(adaptado de Gavino, 2003) tos de interés para la terapia que no son tan con-
flictivos.
1. Dedicar
Dedicar la primera
primera sesión
sesión a explicar
explicar el terapeu
terapeuta
ta 2. Es posible
posible que
que la situaci
situación
ón sea violenta
violenta para
para la
en qué consiste la terapia en general, cuál es el persona, por lo que se le invita a salir un rato
papel del clínico y cuál el del paciente y la ne- del despacho, ir al servicio y serenarse, o, si el
cesidad de colaboración y entendimiento por terapeuta lo cree conveniente, se sale él y deja
parte de ambos. Se le puede animar a exponer al paciente unos minutos solo.
dudas que se le plantean tras recibir esta infor- 3. Se indaga
indaga sobre
sobre su implic
implicación
ación emocional
emocional en
en tal
mación y a preguntar todo aquello que le gusta- contenido, advirtiéndole de que puede llorar
ría saber sobre la terapia. En un principio, pues, siempre que quiera sin problema.
no se le preguntaría cuál es su demanda.
2. Entrevista
Entrevista general.
general. Se sigue un formato
formato estándar
estándar
en el que las preguntas son abiertas y referidas a
b) El ter
terap
apeu
euta
ta ttien
ienee infor
informa
mació
ción
n so
sobr
bree
las distintas áreas de su vida cotidiana.
la demanda del paciente
En ocasiones, los pacientes son remitidos por
Por lo que se refiere a la manifestación de emo- otro profesional o por un familiar que conoce al
ciones, quizá una de las más frecuente es el llanto. terapeuta o por alguien que le ha hablado de él.
Llorar suele ser una válvula de escape al malestar En estos casos es usual que el terapeuta reciba,
que tiene la persona. Una forma de «romper» lo antes de conocer al paciente, una información so-
que lleva tanto tiempo guardado. Pero también bre el problema psicológico que padece éste.
puede ser un modo de «boicotear» la sesión. In- Esta información es enriquecedora en muchos
cluso sin la voluntad del paciente. aspectos. Por ejemplo, permite concretar más la
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entrevista terapéutica y recoger datos específicos terapeuta, un psiquiatra, un médico de otra espe-
con mayor facilidad; ayuda a elegir estrategias ante cialidad o de personas cercanas al paciente. Si aten-
situaciones que ocurren en las sesiones, sabiendo demos a Strupp y Binder (1989-1993), la terapia es
ya qué hacer de acuerdo con el problema y los da- una situación especial, diferente de cualquier otro
tos sobre la persona que ha recibido; se pasa con tipo de relación entre dos personas. Y es especial
mayor rapidez a la intervención psicológica. porque lo que se habla es íntimo, porque las expec-
Sinson
Éstos embargo, también
el anverso de lastiene sus inconvenientes.
ventajas. A saber, la in- tativas que se tienen
que se consigan, de ladirectamente
afectan terapia, y losa resultados
la vida de
formación puede sesgar los datos que recoge el te- una persona, el paciente, que se pone en manos
rapeuta dejando de lado algunos que son importan- de una persona, el terapeuta.
tes; las estrategias que utiliza se basan en aspectos
relacionados con el problema que «supuestamen- 1.2.1.2. Habilidades terapéuticas
te» tiene el paciente y no se tiene en cuenta el posi- después de las primeras
ble error en el diagnóstico que se ha dado por váli- sesiones clínicas
do; finalmente, es posible que algunos aspectos
esenciales del paciente no se tengan en cuenta a la Si se ha conseguido pasar con éxito las prime-
hora de interaccionar con él porque los desconocen ras sesiones, si se conoce mejor al paciente, sus
las personas que han informado sobre su caso. reacciones, sus miedos y su manera de comuni-
Así pues, las facilidades ofertadas al terapeu- car, si, en definitiva, se ha establecido una buena
ta con la información
convenientes por estarsesesgadas;
pueden convertir en in-
inconvenientes línea
cogidadedecomunicación
información es terapeuta-paciente,
mucho más fácil ylaflui-
re-
por otra parte que afectan a la realización de una da. Sin embargo, se pueden dar situaciones que
adecuada evaluación, un buen diagnóstico y un tienen que ver específicamente con la etapa tera-
tratamiento conveniente. A lo largo de todo el pro- péutica. Lo mismo sucede con el período de tra-
ceso, las habilidades terapéuticas pueden estar tamiento propiamente dicho. Así, por ejemplo,
marcadas por la información inicial y, en el caso ocurre a veces que las técnicas terapéuticas son
de que ésta no sea correcta, la interpretación del complicadas de llevar a cabo o que supone
sup one un gran
comportamiento del paciente por parte del tera- esfuerzo ponerlas en marcha. La buena relación
peuta puede llevar a malentendidos que entorpez- entre paciente y terapeuta ayuda a salvar estos y
can la terapia. otros escollos tan frecuentes a lo largo del trata-
Por otra parte, no hay que olvidar que el pro- miento.
blema con el que acude el paciente a una consulta Se puede decir, por lo tanto, que, pasadas las
no es únicamente la referencia válida para saber primeras sesiones de tanteo y de conocimiento de
cómo interaccionar con él y para intervenir con- sus protagonistas, se requiere, por parte del tera-
venientemente a las diferentes reacciones que ten- peuta, el uso de habilidades que se centren en la
ga. Además, la relación que se establece con otro etapa en la que se encuentran con el fin de facili-
profesional o la que se tiene con personas cerca- tar sus objetivos terapéuticos. Veamos esto con un
nas no es la misma que la que se da en la interac- poco más de detenimiento.
ción terapeuta-paciente. No es raro ver al paciente inquieto porque la
En resumen, pues, es aconsejable que se coteje terapia no «entra de lleno» en resolver su proble-
bien la información recibida antes de dar nada por ma. Se queja de que todo son preguntas y no en-
sentado y procurar reaccionar con la misma cau- cuentra alivio a lo que le ocurre. Por más que el
tela y prudencia que cuando no se tiene ninguna terapeuta le explica que la fase de evaluación es
información. muy importante y que cuanto mejor se haga, más
Además, como se comenta más arriba, no es lo corta será la terapia, el paciente insiste en «empe-
mismo que los datos ofertados provengan de otro zar». Quizá lo más aconsejable es evitar que ocu-
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ones Pirámide
Pirámide

rra esta situación, y para ello nada mejor que ir CUADRO 1.4
dándole tareas que hacer a medida que se obtie- Estra tegias terapéuticas
conse guir
nen datos (Beck, Freeman et al., 1992-1995, 1979; que el paciente realice las tareas terapéuticas
Wells, 1997). (adaptado de Gavino, 2003)
Estas tareas no sólo sirven para recoger infor-
mación, sino para que el paciente participe tam- 1. Se le dan
dan por escrito
escrito y se explic
explicaa en sesión
sesión en
bién
va le en la labor
permite terapéutica.
«darse cuenta» Su intervención
de cosas acti-
que antes le qué consisten, procurando que haya feedback
para asegurarse el terapeuta de que ha entendi-
pasaban desapercibidas. Por ejemplo, que cada vez do la tarea. Si se considera necesario, se le dice
que tiene un tipo determinado de pensamientos que en caso de duda llame por teléfono durante
siente ganas de llorar, o que cuando está distraído la semana y no espere a la siguiente sesión para
no tiene pensamientos negativos, o no se fija si le aclararla.
falta el aire o si nota una punzada en el corazón. 2. Se dedica
dedica la sesión a saber cuál es
es el motivo
motivo de
la conducta del paciente: dificultad en su reali-
Todo este tipo de información nueva lo vive como zación, complejidad de la tarea, falta de tiempo,
avances, puesto que antes de acudir a consulta no vergüenza, olvido, no detección en el momento
sabía que ocurría. De esta manera va encontrando de lo que se solicita u otros motivos no especi-
sentido a la intervención del terapeuta. ficados hasta ese momento.
Pero, en ocasiones, esta estrategia falla porque, 3. Si no se detecta
detecta ningún
ningún problema,
problema, se plantea
plantea al
a pesar de su impaciencia por «empezar», no reali- sujeto su interés real por solucionar el proble-
za las tareas. Unas veces ma. Se leque
insiste en la necesidad
éstas endelalasevolución
tareas y
cerlas, otras porque se le porque
olvidan,nootras
sabeporque
cómo ha-
no el papel desempeñan
«se sentía con humor», otras porque estaba con gente de la terapia.
y no se atrevía a sacar lápiz y papel y apuntar. 4. Se le enseña
enseña a definir
definir el problema
problema y a elegir
elegir las
las
alternativas más adecuadas para conseguir los
Algunas de estas posibilidades las puede pre- datos que el terapeuta precisa para el tratamiento.
ver el terapeuta explicando con detenimiento y 5. Si las sesiones
sesiones clínicas
clínicas son
son motivante
motivantess para el
sencillez cómo hacer las tareas y qué hacer si se sujeto, se le dice que vuelva a consulta cuando
da alguna de estas situaciones. De esa manera, se haya realizado las tareas.
consigue poner sobre aviso al paciente de los po- 6. Se intentan
intentan detec
detectar
tar los estímu
estímulos
los del entorn
entornoo
sibles inconvenientes que pueden surgir y la nece- del paciente que dificultan o entorpecen la rea-
sidad de que los evite y cumpla con el trabajo que lización de las tareas.
le corresponda. 7. El terapeuta
terapeuta se asegura
asegura de que las
las tareas
tareas que le
A pesar de lo anterior, es posible que el paciente pone al paciente son adecuadas.
no realice las tareas. Siempre queda el recurso de

aplicar algunas de las estrategias que aparecen en
el cuadro 1.4. mero de sesiones totales. Por último, se le recuer-
Puede ocurrir que, a pesar de las tareas, el pa- da que el objetivo de esta manera de proceder es
ciente se muestre impaciente e insista en empezar asegurar el método terapéutico más efectivo.
ya lo que es propiamente el tratamiento. En esos Finalmente, no hay que olvidar que, a lo largo
casos es preciso hacer un inciso en la sesión y ex- de la evaluación, hay muchos momentos difíciles,
plicarle con detenimiento la importancia de la eva- ya que la información que ofrece el paciente es
luación y la necesidad de que sea exhaustiva para dolorosa, confidencial y, en muchas ocasiones,
que el tratamiento no sólo sea eficaz sino también nunca compartida. Así pues, ofrecer confianza es
lo más breve posible. Por otra parte, se le insiste imprescindible para que la persona se abra y per-
en que la valoración del tratamiento es el tiempo mita entender lo que le ocurre. De ello dependerá
total que el paciente acude a consulta y éste no es la elección del tratamiento. Por otra parte, saber
menor porque la evaluación ocupe parte del nú- responder a situaciones que suelen darse en esta
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ones Pirám
Pirámide
ide

fase, como por ejemplo ocultar datos, negarse a En esta situación las habilidades terapéuticas
responder determinadas preguntas, cambiar fre- van dirigidas a la información que se transmite, a
cuentemente de tema, hablar exhaustivamente, la aclaración de dudas y al impulso para seguir el
hablar de manera muy escueta, entre otros, es muy tratamiento en las mejores condiciones posibles.
importante porque de ello depende que se obtenga Todo esto combinado con emociones de ansiedad,
toda la información necesaria con el menor sesgo de miedo y, en muchas ocasiones, con una gran
posible
ciente sey,encuentra
además, es
lo la evidencia de que
suficientemente el pa-y
cómodo porción de sufrimiento por parte del paciente.
confía en la profesionalidad del terapeuta como 1.2.2.1. Ofrecer información
para cambiar su comportamiento, ser más locuaz,
más específico o más abierto. Unas de las variables que más atención ha reci-
bido, en las investigaciones sobre las habilidades
1.
1.2.
2.2.
2. Fa
Fase
se d
dee di
diag
agnó
nóst
stic
ico
o del terapeuta, desde los primeros estudios, han sido
las del lenguaje. Se podría decir que hay consenso
Otra situación que ocurre con una cierta frecuen- entre los autores interesados en este tema en acep-
cia es la de pedir con insistencia el paciente un tar que el terapeuta ha de comunicarse con un len-
«nombre» que dé sentido a lo que le ocurre. Se guaje adaptado al paciente que tiene delante. Eso
podría decir que, en estos casos, desea dos cosas: significa que las palabras, las expresiones, los ejem-
tener un diagnóstico que justifique lo que le está plos que utiliza han de ser cercanos al paciente con
ocurriendo, «tengo algo», y que ese diagnóstico
no sea «locura». el
estáfindiciendo,
de asegurarse
asimiladedicha
que información
entiende lo que
y le se
da le
la
Efectivamente, la mayoría de los terapeutas han importancia que tiene.
tenido situaciones semejantes a las que se acaban Así pues, se le pide al terapeuta unos requisi-
de comentar. Se trata de ese paciente que de algu- tos clave en este apartado que, por otra parte, han
na manera tiene que justificar su asistencia a tera- de extenderse a todas las fases de la terapia. Pero
pia y darle sentido a lo que le ocurre. Si tiene nom- quizá aquí tienen una connotación diferente, por-
bre significa que existe, que no lo está
es tá exagerando, que lo que comunica tiene una gran importancia
que tiene una explicación lógica, que lo han estu- para el paciente y porque va a influir en las fases
diado y que está en los libros. De ahí que pregunte siguientes.
con insistencia: «¿pero qué es lo que tengo?», «¿le Efectivamente, cuando se le dice un término
ocurre a otras personas?». En el caso en el que el técnico, como por ejemplo trastorno de angustia,
terapeuta le dé un diagnóstico concreto, por ejem- el paciente de alguna manera se relaja porque
por que com-
plo, trastorno de pánico, agorafobia, trastorno ob- prende que lo que le ocurre «es real», pero al mis-
sesivo-compulsivo, la pregunta que suele formu- mo tiempo le asusta que signifique algo malo, y
larse a continuación es: «¿y eso es grave?, «¿tiene ese «algo» tiene connotaciones de locura.
solución?», «¿significa que me he vuelto loco?» o Posiblementee uno de los mayores temores de gran
Posiblement
«¿me puedo volver loco?». parte de pacientes que acuden a tratamiento psiquiá-
El terapeuta se encuentra con una serie de pre- trico y psicológico es el de «volverse loco». Mu-
guntas que ha de responder, y la forma de hacerlo chos tienen la creencia de que uno puede volverse
es crucial para que el paciente entienda con claridad loco de la noche a la mañana, incluso que sin sa-
lo que le está transmitiendo, lo asimile y le sirva berlo ya están en ese mundo de la locura y, por lo
para responder a la terapia con la mayor actividad tanto, de la muerte, ya que es lo mismo que morir-
y energía posibles. Es decir, le permita plantear el se. Además, no tiene solución, no hay marcha atrás.
tratamiento de acuerdo con el diagnóstico y de esa Los locos son locos y no tienen vuelta a la cordura.
manera el paciente entienda en qué va a consistir, Por otra parte, no se trata, por supuesto, de de-
por qué, qué se le va a pedir y cómo lo ha de hacer. cir únicamente un nombre, sino de explicar en qué
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Pirámide

consiste. Algunos autores han encontrado que es- CUADRO 1.5

tas explicaciones aumentan en los pacientes la com- Estrategias
Estrat egias terapéuticas
terapé uticas para informar
informa r
prensión de su problema y, además, la esperanza al paciente del problema
de que tiene solución (Chadwick, Williams y Mac-
kenzie, 2003; Horowitz, 1997; Wilson, 1996). 1. Explicación
Explicación exenta
exenta de
de tecnic
tecnicismos.
ismos.
Así pues, de acuerdo con los datos encontra- 2. Ej
Ejem
empl
plos
os..
dos
de laenlabor
las investigaciones, una parte
del terapeuta es aclarar importante
al paciente los 3. Metá
4. Dibujo
Dibtáfo
Me ujossras.
foraexplicati
explic
s. ativos
vos sencill
sencillos.
os.
conceptos, explicarle en qué consiste el pro- 5. Ejercicios
Ejercicios de
de comprobac
comprobación
ión de lo que se
se explica.
explica.
blema que presenta y tranquilizarle respecto a
lo que realmente significa locura. Además, si se
considera oportuno, se le pueden comentar los se comenta es pedirle alguna de las siguientes ta-
avances en esa susodicha locura, tanto farmaco- reas (Wells, 1997):
lógica como psicológicamente, aunque él no se
encuentre en esa situación, con el fin de tranqui- — Retroa
Retroalimen
limentació
taciónn de lloo que le ha contad
contadoo
lizarle. el terapeuta.
Actualmente, en muchas de las terapias efica- — Res
Resume
umenn de lo qu
quee ha ent
entendi
endido.
do.
ces (Chambless y Hollon, 1998; Chandless et al., — Ejemp
Ejemplos
los pr
propios
opios relacionados
relacionados con laslas ex-
1998; Chambless y Ollendick, 2001; Gavino, 2004; plicaciones.
10
Psicothema
miento , 2001) quetrastornos,
de determinados se utilizansepara el trata-
incluye una — Propues
Propuestas
tas de ejercicios
explicación. ejercicios que
que corr
corroboren
oboren la
primera parte que consiste en explicar al paciente
la manera en que se desarrolla ese trastorno (Beck, La continuación de esta fase es justificar el tra-
Freeman et al., 1992-1995; Eells, 1997). La forma tamiento que se va a aplicar. El terapeuta explica
de hacerlo es mediante dibujos y esquemas que al paciente, aprovechando los ejemplos y los pe-
facilitan la comprensión (Beck, Freeman et al., queños ejercicios realizados, qué se va a hacer, es
1992-1995; Clark y Fairburn, 1997; Salkovskis y decir, en qué va a consistir el tratamiento, sobre
Warwick, 1988; Wells, 1997). Además, utilizan qué variables se va a centrar y por qué y cómo se
metáforas que ayudan a entenderlo y pequeños ejer- va a aplicar.
cicios o experimentos que vivifican lo que se ex-
plica. El paciente recibe así una información clara 1.2.2.2. Planteamiento terapéutico
y precisa apoyada en elementos visuales y viven-
ciales. Al mismo tiempo, utilizan ejemplos de la Cuando se le expone al paciente el tratamiento,
caben distintas reacciones, entre las más frecuen-
propia experiencia del paciente para hacerle ver
que lo que cree que es «volverse loco» en realidad tes: que lo acepte, que ponga pegas porque piensa
forma parte de la patología que está sufriendo. En que es difícil de realizar o se niegue porque no
resumen, las estrategias que se utilizan son las que está dispuesto a pasar por ello.
muestra el cuadro 1.5. Excepto la primera posibilidad, que permite
Para utilizar estas estrategias se precisa que el intervenir con la previsión de problemas que sur-
terapeuta utilice un lenguaje sencillo y adaptado girán de acuerdo con la evolución de los aconteci-
al medio del paciente. Una forma de saber que lo mientos, las demás pueden dar al traste con el tra-
ha entendido y comprende perfectamente lo que tamiento.
10 El volumen 13, n.º 3, 2001, de la revista Psicothema

está dedicado a la revisión de los tratamientos eficaces para
los distintos trastornos clínicos.
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ide

Las habilidades del terapeuta para plantear el todo momento el terapeuta va a estar a su lado apo-
tratamiento y los motivos por los que considera yándolo, desdramatizar la situación de exposición
que es el más adecuado están, como ya se ha co- o presentarle elementos distractores, entre otros.
mentado más arriba, estrechamente relacionados Así pues, las habilidades del terapeuta son fun-
con las explicaciones del problema. Sin embargo, damentales para ayudar al paciente a aceptar el
en algunas ocasiones, el paciente, a pesar de com- tratamiento y seguir las técnicas elegidas (Wilson,
prender
o piensalas razones,
que es un no se ve con demasiado
tratamiento energía suficiente,
duro y 1998). Sin embargo,
tratamiento cuando
propiamente se inicia
dicha, surgenla algunos
fase de
que es «peor el remedio que la enfermedad». Pue- inconvenientes.
inconveni entes. Algunos de éstos son la consecuen-
de que acepte con reticencia o sencillamente que cia de esas reticencias que tenía el paciente y que
se niegue a ello. no ha conseguido eliminar a pesar de aceptar el
Esta situación no es ajena a la terapia propues- tratamiento. Otros se deben a la creencia de que la
ta. Un caso evidente es la prevención de respues- terapia que recibe va a conseguir acabar con su
ta. Está considerada como terapia eficaz para el problema en muy poco tiempo.
tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. De
hecho su éxito con pacientes que sufren este tras- 1.
1.2.
2.3.
3. Fa
Fase
se de
dell tr
trat
atam
amien
iento
to
torno está entre el 70 y el 60 por 100 (Foa et al.,
1984). Se puede decir, por lo tanto, que su éxito La fase del tratamiento consiste en la aplica-
es importante, y no se conoce otra que supere ta- ción de las técnicas que van a conseguir intervenir
les resultados.
tes con Sin aceptan
obsesiones embargo,someterse
no todos alos pacien-
la preven- sobre las variables
que favorecen, detectadasoenmantienen
desencadenan la evaluación
el pro-y
ción de respuesta. De hecho, de cien personas con blema diagnosticado. En esta fase se pueden de-
este trastorno, 25 se niegan a empezar un trata- tectar seis situaciones problemáticas:
miento de prevención de respuesta. Es decir, un
25 por 100 no inicia el tratamiento (Foa et al., — Expect
Expectativas
ativas poco realista
realistass hacia
hacia la tterapia
erapia
1984; Steketee, 1993; Thornicroft, Colson y Marks, por parte del paciente.
1991). Las razones que aducen los pacientes es la — Escept
Escepticism
icismoo respecto
respecto a lala efica
eficacia
cia del tra-
dureza de la terapia. Encontrarse expuestos a si- tamiento.
tuaciones que están seguros de que les van a crear — Conf
Confianz
ianzaa en una rá
rápida
pida eefica
ficacia
cia de la
la tera
terapia.
pia.
un estado de ansiedad tan alto lleva a que no estén — Deca
Decaimi
imiento
ento o «veni
«venirse
rse abajo»
abajo» en al algún
gún
dispuestos a vivirla. momento del proceso terapéutico.
En principio, llegados ya a esta fase, la rela- — Mala experi
experiencia
encia o aban
abandono
dono dede una técni
técni--
ción de ambos es lo bastante fluida como para que ca cuando la está poniendo en práctica.
se haya establecido un vínculo de confianza y haya — Mi
Mied
edoo aall cam
cambi
bio.
o.
desaparecido la tensión de las primeras sesiones.
Por lo tanto, no se trata de que el paciente no con- Cada una de estas situaciones requiere el ejer-
fíe en el terapeuta y no se crea los planteamientos cicio de habilidades terapéuticas y estrategias que
de éste. Se trata más bien de que a pesar de esa permitan solucionarlas y seguir con la terapia de
confianza y aceptación de su profesionalidad, no la manera más óptima posible.
se siente capaz de hacer lo que le pide o le va a
pedir cuando empiece el tratamiento. 1.2.3.1. Expectativas del paciente
El terapeuta ha de desplegar sus habilidades para respecto a la terapia
que el paciente no se centre exclusivamente en los
aspectos negativos, como es someterse a un alto Las expectativas de los pacientes cara al trata-
grado de ansiedad, sino también en los positivos, la miento suelen extremarse en dos posturas: escep-
eliminación del problema, la seguridad de que en ticismo y confianza en su rápida eficacia. En am-
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Pirámide

bas se dan situaciones que precisan de habilidades Por otra parte, el escepticismo motivado por
terapéuticas. años de terapias con pocos o nulos resultados pone
al terapeuta en una situación difícil, ya que real-
1.2.3.2. Escepticismo respecto
mente lo que le pide al paciente es un acto de fe:
a la eficacia del tratamiento
«Crea lo que le estoy diciendo», podría ser la fra-
se que lo resume. Las explicaciones lógicas o los
nesEldebido
inicioa del tratamiento
la forma se empaña
de implicarse en ocasio-
el paciente. El comentarios de su demostración
nen fuerza suficiente, científica no
porque anteriormente tie-
le han
paciente sigue las instrucciones del terapeuta pero dicho cosas semejantes o, al menos, le parece que
de una manera distante, sin implicarse por com- son semejantes.
pleto. Sus comentarios denotan un escepticismo Así pues, a las habilidades de confianza y de
que entorpece la labor terapéutica. Los motivos de seguridad en la información que se está dando, se
tal postura son varios. Es posible que el paciente añaden estrategias que ayudan a animar al pacien-
haya realizado anteriormente otras terapias y, lle- te a seguir adelante con cierta ilusión. Ejemplos
gados a este momento, ya no «crea» que haya nada de estas estrategias son las del cuadro 1.6.
que pueda eliminar su problema, si bien continúa
insistiendo porque necesita una solución. Quizá
la explicación del terapeuta no le resulta convin- CUADRO 1.6
cente, o no la entiende. También puede ser que la Estra tegias terapéuticas
Estrategias terapé uticas para motivar
vea tanfuncionar
complicada al paciente a seguir el tratamiento
pueda conque, a pesarconsidere
él porque de su éxito, no
que no
tiene la capacidad que requiere esa terapia. 1. Establecer
Establecer con
con el pacient
pacientee objetivos
objetivos a corto,
corto, me-
me-
En un caso o en otro, la realidad es que se hace dio y largo plazo.
muy difícil conseguir los objetivos terapéuticos y 2. Fijar un nú
número
mero determ
determinado
inado de sesiones
sesiones para
la terapia tiene una alta posibilidad de fracasar y conseguir los objetivos a corto plazo*.
que el paciente abandone. 3. Elegir
Elegir un obje
objetiv
tivoo concre
concreto.
to.
4. Sellar
Sellar un trato
trato con el paciente
paciente que consiste
consiste en
Es necesario que el terapeuta atienda a estos hacer todo lo que le pide el terapeuta durante
inconvenientes y les dé solución cuando pone en esas sesiones establecidas y revisar lo conseguido
marcha las técnicas. Sus habilidades se dirigen a en la última de esas sesiones.
animar al paciente, reforzarlo cuando consigue al-
gún objetivo, por más pequeño que sea, recordarle * El terapeuta tiene
tiene que conocer
conocer muy bien
bien el trabajo que va
a suponer cada uno de esos objetivos para que el tiempo que
la eficacia de la terapia en el problema que se trata, establece sea real.
tener gestos de seguridad en lo que se está ha-
ciendo, estar atento a los esfuerzos del paciente
y mostrarse en todo momento cálido y amistoso. Si el paciente acepta esta propuesta, se le pue-
Las estrategias que acompañan a estas habilida- de demostrar en poco tiempo que la terapia que
des son fundamentalmente de información. Se diri- realiza está consiguiendo resultados y, por lo tan-
gen a que el paciente comprenda que si el terapeuta to, su confianza en ella y su deseo de continuar
ha elegido determinada terapia es porque se trata aumenta.
de la más adecuada en su caso, tanto por el diag-
nóstico como por las características del paciente. 1.2.3.3. Confianza en una rápida
Si presentara su ejecución dificultades insalvables eficacia de la terapia
para la capacidad del paciente, no la habría elegido.
Esa explicación debe ser en todo momento clara y Esta postura puede suponer un cúmulo de pro-
comprensible, pues de lo contrario se corre el ries- blemas en algunas ocasiones. Efectivamente, las
go de que acepte seguir pero sin estar convencido. expectativas del paciente, a veces, son tan altas que
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espera resultados pronto.

pro nto. Es decir, que en muy poco CUADRO 1.7
tiempo se sentirá mejor y esa mejoría será progre- Estrat egias terapéuticas
Estrategias terapé uticas para afrontar
afront ar
siva a lo largo de la terapia. Si algo está claro para la creencia del paciente de que la terapia
todo terapeuta es que el tratamiento no es como va a ser muy corta
una cinta deslizante que va de manera suave y cons-
tante hacia arriba y sólo hay que subirse a ella y 1. Se le explica
explica al paciente
paciente que
que es normal
normal que
que ten-
esperar a que llegue
pia se asemeja más a al
la final. Craso
escalera error. Lalatera-
tradicional, que ga momentos difíciles, porque lo que se le ha
pedido es afrontar o hacer cosas que durante
tiene escalones y hay que subir uno a uno con es- mucho tiempo no ha hecho. Se le recuerda que
fuerzo. Y en esa subida, a veces, porque se está ya se le explicó cuando se le comentó en qué
distraído, no se ha prestado atención o no se ha consistía el tratamiento.
calibrado bien, se tropieza y se baja un escalón para 2. Se informa
informa al pacie
paciente,
nte, con
con los datos
datos que se han
recuperar el equilibrio. recogido en la evaluación de su estado emocio-
nal, cognitivo y conductual con el que llegó y
De todas formas, establecer desde el principio cómo se encuentra en estos momentos.
de la terapia los objetivos y un tiempo prudencial 3. Se le pide
pide que durante
durante la semana
semana siguiente
siguiente re-
re-
para conseguir cada uno de ellos es una buena gistre algunos datos de su problema que puedan
manera de evitar esta situación. En muchos de los dar información sobre esa apreciación que tiene
tratamientos psicológicos el paciente es activo de empeoramiento. En la sesión siguiente se re-
y realiza tareas y ejercicios, reflexiona sobre los visa la información del registro. También se le
temas de las sesiones y, en Nada
definitiva, puede pedirsu que pregunte
y sua asistencia
personas acercanas
instrucciones del terapeuta. de ellosigue las
es pla- que saben problema terapia
centero, ya que se enfrenta a las variables que fa- cómo lo encuentran últimamente.
vorecen o generan el problema que presenta. Así
pues, no basta con «dejarse llevar»: tiene que par-
ticipar y afrontar. Además, la evolución no es con- Otra situación frecuente es la de cambiar las
tinuada y progresiva. Hay altos y bajos, pequeñas tareas. Esto suele darse cuando las expectativas del
caídas y retrocesos. Forma parte de la terapia. paciente, respecto al tratamiento, se tambalean por
A veces, el paciente llega a la sesión enojado la dificultad de las tareas o por su estado emocio-
porque tiene la sensación de que está peor que nal alterado. Es decir, insiste al terapeuta para re-
cuando empezó el tratamiento. Las tareas que hace ducir el número de tareas, la frecuencia de cada
y los ejercicios que le pide el terapeuta le generan una de ellas, el tiempo de dedicación o bien, lo
un malestar que antes del tratamiento no tenía por- más usual, el contenido de las mismas.
que evitaba esas situaciones, esos pensamientos, La situación es delicada y requiere por parte del
esas personas. terapeuta habilidades de comprensión, seguridad
Este enfrentamiento o muestra de enfado pue- en sí mismo, flexibilidad y constancia ante los in-
de influir negativamente al terapeuta, que se sien- tentos del paciente11. Todo ello acompañado de
te cuestionado profesionalmente. El terapeuta debe claridad en sus explicaciones, adaptación del len-
entender que es una reacción posible en los pa- guaje al nivel cultural del paciente y el uso de ejem-
cientes. Por tanto, su comportamiento ha de ser plos que clarifiquen la necesidad de seguir el tra-
relajado, y su intervención, comprensiva. Es im- tamiento tal y como se está llevando. La actuación
prescindible el uso de ciertas habilidades y de cier- del terapeuta en este caso concreto se apoya en
tas estrategias que permitan aclarar al paciente la estrategias que le permitan ser más claro de lo que
situación (véase cuadro 1.7). ha sido anteriormente (véase cuadro 1.8).
11Se entiende que no hay error en la tarea que se ha dado,
que es adecuada y que es necesario realizarla.
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Pirámide

CUADRO 1.8 «bajada de escalón» es habitual en las terapias y

Estrate gias terapéuticas
Estrategias terapé uticas para seguir
forma parte de ellas. No obstante, el impacto que
con el tratamiento sin las modificaciones
tiene en los pacientes hace necesaria la interven-
que plantea el paciente y que el terapeuta
ción puntual para mantener los resultados obteni-
considera que no son adecuadas
dos hasta el momento y poder conseguir los res-
tantes.
1. Se le indica
indica aamable
mablemente
mente que el planteamie
planteamientonto delLas habilidades
momento y delde comprensión,
estado de ánimodedeaceptación
la perso-
terapéutico no es azaroso y que responde a los
resultados de la evaluación. na y de flexibilidad (Ackerman y Hilsenroth,
2. Se dedican
dedican una
una o más
más sesiones
sesiones a tratar
tratar esta
esta si- 2003) son fundamentales en ambos casos. Estas
tuación para conocer los motivos que llevan al habilidades se acompañan de estrategias que per-
sujeto a hacer tales planteamientos. miten ayudar al paciente a remontar el ánimo y a
seguir el proceso terapéutico (véanse cuadros 1.9
y 1.10).
1.2.3.4. Momentos de «venirse abajo»
A lo largo de la terapia se producen aconteci- CUADRO 1.9
mientos ajenos a ella que pueden influir, positiva
o negativamente, en el curso de aquélla. Aconte- Surgen acontecimientos en la vida
cimientos que tienen quesocial

ver cono el medio No
del son
pa- del paciente que le desmotivan
ciente: medio familiar, laboral. para seguir la terapia
terapi a
previsibles y, cuando se dan, influyen en la evolu-
ción del tratamiento. 1. Se centra
centra la sesión
sesión en el
el acontecim
acontecimiento
iento que
que ha
surgido. Paciente y terapeuta evalúan su rele-
Pero también surgen acontecimientos en la pro- vancia y su implicación en la motivación del
pia terapia que la entorpecen o, por el contrario, la paciente para conseguir los objetivos terapéuti-
ayudan. cos. El terapeuta hace hincapié en los motivos
En el primer caso son varios los ejemplos que que llevaron al paciente a pedir ayuda terapéu-
pueden ilustrarlo: la separación del cónyuge cuando tica y que no están relacionados con el aconte-
se está en la terapia; el fallecimiento de alguien cimiento que ha surgido.
querido; el despido en el trabajo; la enfermedad 2. Se dedica
dedica la sesión
sesión a valorar
valorar la importanci
importanciaa del
de una persona significativa para el paciente. To- acontecimiento que ha surgido, cómo afecta al
dos ellos contribuyen a perder interés por los pro- paciente y qué implicaciones tiene en su vida.
gresos que se están consiguiendo. Si
vosladel
situación es taniniciado
tratamiento importante querelevancia,
pierden los objeti-
En el segundo caso, se trata más bien de mo- se centran las sesiones en la búsqueda de solu-
mentos de cansancio cuando hay un paso atrás. A ciones a la situación actual y se posponen los
pesar de estar avisado de que ocurre y que está objetivos terapéuticos para más tarde.
previsto en la terapia, la «vuelta atrás» se vive mal. 3. Si los aconte
acontecimie
cimientos
ntos son graves
graves (por ejempl
ejemplo,
o,
El paciente no es capaz de valorarlo en su justa la pérdida de un ser querido), se le brinda ayuda
medida, sino que le da un valor desproporcionado psicológica para el momento que está viviendo
y tiene la sensación de que está casi como al prin- y, si el paciente no se siente animado a aceptar
cipio. esa ayuda, se interrumpe la terapia para más
El terapeuta ha de estar preparado para ambos adelante.
casos. El primero es más desconcertante porque 4. En el caso dede que los acontec
acontecimient
imientos
os no sean
tan relevantes como el paciente considera, se
no se sabe si ocurrirá, en qué consistirá y cómo centra la sesión en hacerle ver su importancia
influirá. El segundo, sin embargo, le es muy co- real. A continuación se sigue la terapia.
nocido. Suele darse con relativa frecuencia. La
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Pirámide
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CUADRO 1.10 la terapia. Es un error considerar que se cuestio-

Retroc esos en los objetivos
Retrocesos objetiv os conseguidos
conseg uidos
na su profesionalidad, o que la negativa se debe
desmotivan al paciente para seguir
exclusivamente a pocas ganas de trabajar. Estos
el tratamiento
planteamientos sólo favorecen la insistencia del te-
rapeuta en la ejecución de la técnica y el debilita-
1. El terapeuta
terapeuta le recuerda
recuerda que, en
en las sesione
sesioness de- miento de la alianza terapéutica.
dicadas al planteamiento de qué terapia se iba a Por eldel
contrario, es mucho
seguir, le explicó las dificultades de ésta y los el curso tratamiento que, más beneficioso
cuando ocurre, elpara
te-
pequeños «pasos hacia atrás» que suelen darse rapeuta interrumpa la técnica y revise qué pasos
y que no son relevantes. Le comenta también que de ésta producen el rechazo del paciente y por qué
en esas mismas sesiones le insistió sobre la for- (véase cuadro 1.11). Además, es conveniente que
ma en que viviría esos retrocesos. el paciente perciba la atención sincera del terapeuta
2. Terapeuta
Terapeuta y paciente
paciente hacen
hacen una
una revisión
revisión de
de los hacia esa reacción, aceptándola y manifestando un
objetivos conseguidos.
3. El terapeuta
terapeuta le enseña
enseña los datos
datos que
que tiene reco-
interés por solucionar el problema.
gidos de la evaluación y los que tiene en ese mo-
mento. Se comparan unos y otros para ver las CUADRO 1.11
diferencias y el estado actual de mejoría com-
parado con las primeras sesiones. Estrat egias para solucionar
Estrategias solucio nar la negativa
negati va
del paciente a seguir con una técnica
terapéutica
Estas y otras estrategias con objetivos simila- 1. Terapeut

Terapeutaa y paciente
paciente repasan
repasan cada
cada uno de los
los
pasos de la técnica para detectar dónde se en-
res permiten al terapeuta no sólo comprender el cuentra el problema y ver si se puede solucio-
estado por el que pasa el paciente, sino ayudarle a nar. En caso afirmativo, se le expone la solu-
superarlo y a luchar por conseguir los objetivos ción y se prosigue con la técnica.
terapéuticos propuestos. 2. Se plantean
plantean modific
modificacion
aciones
es en la aplicac
aplicación
ión que
no afecten a la técnica en sí, pero que favorez-
can su uso. Por ejemplo, en el caso de la técnica
1.2.3.5. Mala experiencia o abandono de exposición, cambiar el lugar, la compañía o
de una técnica cuando el momento en el que realiza la técnica.
la está poniendo en práctica 3. Si se llega
llega a la conclusi
conclusión
ón de que
que no es posible
posible
A pesar de todas las advertencias, a pesar de proseguir con la técnica en cuestión, se busca
estar atento en todo momento a un posible recha- otra técnicay que leposea
semejantes objetivos
resulte más fácilterapéuticos
al paciente.
zo a una técnica determinada, el terapeuta se en-
cuentra, a veces, con que el paciente se resiste a
seguir con una técnica porque lo pasa muy mal, 1.2.3.6. Miedo al cambio
porque le resulta muy desagradable o porque se
siente ridículo utilizándola. En ocasiones, el terapeuta se enfrenta a una
Sea por un motivo o por otro, el caso es que la situación difícil de entender desde la razón. El
negativa del paciente a seguir las instrucciones del paciente, avanzada la terapia y con bastantes ob-
terapeuta puede generar tensión en la relación de jetivos
jeti vos con
conseg
seguid
uidos,
os, empi
empieza
eza a pon
poner
er problem
pro blemas
as
ambos. Este rechazo impide continuar la terapia y respecto a su mejoría, se queja y da un retroceso
supone un riesgo de abandono de ésta. Quizá es sin justificación aparente. Cuando el terapeuta
conveniente insistir aquí en señalar que determi- profundiza para saber qué está ocurriendo, se en-
nadas interpretaciones del terapeuta sobre la acti- cuentra con que el paciente tiene «miedo a los
tud del paciente pueden favorecer el abandono de cambios» que se están produciendo.
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Pirámide

Efectivamente, hay veces que solucionar el pro- CUADRO 1.12

blema que lleva a terapia supone una serie de in- Estrategias
Estrate gias para afrontar
afronta r el miedo al cambio
convenientes que impiden finalizar la terapia con
éxito. Esos inconvenientes no siempre son eviden- 1. Terapeuta
Terapeuta y pacient
pacientee revisan
revisan las situaciones
situaciones a
tes, ni para el propio paciente, que no es capaz de las que se tiene que enfrentar el paciente cuan-
entender su miedo. Los motivos pueden ser varios. do se incorpore a la vida normal y se examinan
Unas veces cuáles sonmanera
las dificultades. Se le enseña al pa-
péutico con se
unatrata de relacionar
situación el en
aversiva avance tera-
su medio ciente la de resolverlas.
ambiente. Así, de no darle la familia ninguna res- 2. Se le pide al
al paciente
paciente que
que realice
realice la
la siguiente
siguiente
ponsabilidad cotidiana ni laboral, debido a su es- tarea: en una columna pone todas las ventajas
tado, pasa a exigirle unas normas y una acción muy que tiene conseguir los objetivos de la terapia.
En otra columna, los inconvenientes. En la se-
poco atractivas. Otras veces, el problema que su- sión siguiente se revisan ambas columnas, in-
fre le hace diferente de los demás y éstos le prestan tentando que el paciente valore las ventajas, al
una atención que no consigue cuando ya no tiene mismo tiempo que se estudia el problema real
nada que contar respecto a aquél. También puede de cada uno de los inconvenientes y la manera
ocurrir que la expectativa que tiene de la terapia de abordarlos.
es que cuando consiga encontrarse bien «será fe- 3. El paciente
paciente hace
hace una
una lista de
de posibles
posibles situacio-
situacio-
liz», es decir, que todo será diferente. Efectiva- nes desagradables o poco apetecibles con las que
mente todo cambia, pero eso no significa que apa- se va a encontrar al acabar el tratamiento. Se
rezca una especie de aura de una

felicidad perpetua.e intenta buscar
ficar unas alternativas
y sustituir otras. que permitanque
En aquellas modi-
no
La terapia le permite realizar vida normal
sea posible, se estudia la manera de realizarlas
integrarse a las actividades de la vida cotidiana. Y acompañándolas de elementos agradables. Por
esto significa que adquiere responsabilidades, que ejemplo, la vuelta al trabajo: tiene que incorpo-
tiene que hacer cosas que le apetecen poco y otras rarse, pero no quiere. Se busca combinar el tra-
que son satisfactorias, como todo el mundo, que bajo en sí, que no puede eludir, con la relación
tiene que esforzarse para conseguir objetivos y que con los compañeros, planteamientos reales de
no por haber superado aquello que le impedía vi- posibles cambios a otros puestos más apeteci-
vir con normalidad está inmune a las actividades bles, entre otros.
cotidianas y a las exigencias de la sociedad a la
que pertenece.
Es importante descubrir qué es lo que impide terapeuta a la hora de llevar a cabo una terapia.
al paciente seguir progresando en la terapia cuan- Para ello se ha hecho un repaso rápido de la infor-
do ya se ha avanzado tanto, aclarar sus expectati- mación más relevante que se tiene hoy en día so-
vas y sus temores y prepararlo para «vivir». Se bre las variables de los integrantes de una terapia
requieren, por parte del terapeuta, habilidades de y de la relación terapeuta-paciente. Los datos que
comunicación, de flexibilidad ante la reacción del se tienen son unas veces contradictorios y otras
paciente y de apoyo para afrontar las consecuen- escasos para afirmar con rotundidad que estas va-
cias del cambio. Las estrategias son diversas, en- riables influyen en los resultados terapéuticos.
tre otras, sirven las que aparecen en el cuadro 1.12. Sin embargo, todos los autores que se preocu-
pan por la relación terapéutica están de acuerdo
en afirmar que ésta tiene un papel importante en
1.
1.3.
3. CO
CONC
NCLU
LUSI
SION
ONES
ES Y COMENT
COMENTAR
ARIOS
IOS la consecución de los objetivos terapéuticos. Ade-
FINALES más, están de acuerdo en aceptar que el comporta-
miento del terapeuta, su forma de intervenir y de
El objetivo principal de este capítulo es señalar interactuar con el paciente influyen en que la tera-
la importancia de las habilidades terapéuticas del pia funcione. Así pues, si no se acepta que es sufi-
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ciente para conseguir el éxito terapéutico, sí que tamiento pero no consiguen sus objetivos. Es ne-
es necesario para que la terapia pueda realizarse. cesario un cuerpo de conocimientos científicos que
La importancia de las variables del terapeuta justifiq
just ifiquen
uen qué se está hac
hacien
iendo
do y por qué
qué.. Las
ha llevado a generar cursos de entrenamiento para técnicas terapéuticas no son meros acompañamien-
los terapeutas que empiezan su labor clínica y a tos de las habilidades del terapeuta. En estos mo-
investigar qué habilidades son más adecuadas y mentos se está realizando un gran esfuerzo por
cómo aprenderlas.
Estas habilidades permiten hacer frente a situa- investigar qué terapias
torno. Atender son eficacesespara
a esta información qué tras-
un requisito
ciones que surgen en la mayoría de las interven- imprescindible para todo terapeuta, ya que tiene
ciones terapéuticas. En este capítulo se han expues- la obligación de ofrecer el mejor tratamiento posi-
to a grandes rasgos las más frecuentes, atendiendo ble en cada caso. Y éste no se elige de acuerdo
a las fases del proceso del tratamiento, con el fin con las preferencias personales del terapeuta, sino
de dar una idea general de en qué consisten. Ade- de acuerdo con criterios científicos. Porque el pa-
más, se han añadido las estrategias terapéuticas que ciente tiene derecho a recibir el mejor tratamiento
favorecen las habilidades expuestas. disponible, y el terapeuta, el deber de
de aplicarlo.
Son muchas las situaciones que surgen en los Finalmente, señalar que este manual se centra
tratamientos, y no es objetivo de este capítulo deen los trastornos más representativos de la prácti-
tallarlas. Los cuadros 1.13 y 1.14 tienen como fica clínica. Por ese motivo este capítulo se ha diri-
nalidad recoger esas situaciones y la intervención gido a los problemas y situaciones que suelen dar-
concreta que tiene
fin de aprender de el
su terapeuta ante ellas clínica
propia experiencia con el se cuando
se ha el paciente
prestado sufre un atrastorno
menos atención clínico
problemas psico-y
cuáles son más eficaces y más útiles. lógicos que no son considerados como trastornos
No se puede finalizar este capítulo sin matizar y que el psicólogo también aborda en su interven-
que las habilidades terapéuticas favore cen el tra-
favorecen ción clínica.
CUADRO 1.13
Registro
Registr o de problemas
proble mas planteados
plantea dos durante
duran te la terapia
terapi a
Situación
Situ ación .....................
................................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
......................
...............
A s p e c t o s p ro b l e m á t i c o s d e l a s i t u a c i ó n F a s e d e l t r at am i e n t o N. º d e s e s i ó n Co m en t ar io s
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CUADRO 1.14
Aprendiendo
Aprend iendo de la exper
experiencia
iencia:: habilidades
habilid ades y estrategias
estrat egias que utiliza el terapeuta
terape uta en situaciones
situac iones
problemáticas
proble máticas y los resultados
resul tados conseguidos
conse guidos
Situació
Situ aciónn ....................
...............................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
.....................
......................
.....................
.....................
.....................
..............
....
H ab i li d ad e s u t i li z a d a s p or e l t e r a p e u t a Es t r at egi as ap l icad a s Res u lt ad os C om e n t a ri os
ACTIVIDADES PRÁCTICAS
1. Señala dos estrategias que se pueden utilizar Haz un pequeño diálogo en el que aplicas con
cuando el paciente contesta con monosílabos tus propias palabras las estrategias.
y el terapeuta quiere conseguir respuestas más
extensas. 2. Señala dos estrategias que se pueden utilizar
Opción a) El tterap
erapeut
eutaa no ccono
onocece al pac
pacien
iente
te cuando el paciente pide que el terapeuta le
porque se encuentran en la prime- explique qué tiene.
ra sesión. Opción a) Se ttrat
rataa de una per
persona
sona con buen
Opción b) El teterape
rapeuta
uta yyaa ha te
tenid
nidoo varias
varias sse-
e- nivel cultural.
siones con el paciente. Opción b) El paci
pacient
entee ttien
ienee escas
escasoo nivel
nivel cultur
cultural.
al.
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Haz un pequeño diálogo en el que aplicas con aplicas con tus propias palabras las estrate-
tus propias palabras las estrategias. gias.
3. Señala dos estrategias que se pueden utilizar 5. ¿Qué estrategias se pueden utilizar cuando el
cuando el paciente se niega a utilizar una téc- paciente tiene la expectativa de que la terapia
nica terapéutica. va a ser corta? Distribuye las estrategias de
Opción a) El ppacie
aciente
nte se niega
niega porqu
porquee se sien
sien-- acuerdo con los posibles motivos que le lle-
van a dicha expectativa. Haz un pequeño diá-
te ridículo al hacerla. logo en el que aplicas con tus propias palabras
Opción b) El pa
pacie
ciente
nte se ni
niega
ega pporqu
orquee lo hhaa
las estrategias.
intentado una vez y lo ha pasado
muy mal. 6. ¿Qué estrategias se pueden utilizar cuando el
Haz un pequeño diálogo en el que aplicas con paciente pretende realizar ciertas modificacio-
tus propias palabras las estrategias. nes en el tratamiento (fundamentalmente en las
tareas terapéuticas) y el terapeuta no las con-
4. ¿Qué estrategias se pueden utilizar cuando el sidera oportunas? Distribuye las estrategias de
paciente se resiste al cambio terapéutico? Dis- acuerdo con los posibles motivos que le lle-
tribuye las estrategias de acuerdo con los po- van a plantear las modificaciones. Haz un pe-
sibles motivos que le llevan a resistirse al queño diálogo en el que aplicas con tus pro-
cambio. Haz un pequeño diálogo en el que pias palabras las estrategias.
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Pirámide
2

Intervención en un caso de fobia

a la sangre/inyecciones/heridas
ARTURO BADOS
MARC CORONAS
2.
2.1.
1. DE
DESC
SCRI
RIPC
PCIÓN
IÓN GE
GENE
NERA
RAL
L ducir o viajar en coche, lugares cerrados. e) Otro
DEL TRASTORNO tipo: situaciones que pueden conducir al atraganta-
miento, vómito o adquisición de una enfermedad;
La fobia a la sangre/inyecciones/heridas (FSIH) fobia a los espacios; ruidos fuertes, personas dis-
y, en general, a las intervenciones médicas es el frazadas, etc.
problema presentado en el caso expuesto en este Los fóbicos específicos pueden temer un posi-
capítulo y uno
distinguidos en de los tipos de
el DSM-IV. Defobias específicas
acuerdo con este ble daño (accidente
automóviles, aéreo,
ahogarse), mordedura,
pero choque es-
también pueden de
sistema diagnóstico (American Psychiatric Asso- tar preocupados por perder el control, hacer el ri-
ciation, 1994/1995), en las fobias específicas se dículo, marearse, desmayarse o tener un ataque de
da un miedo intenso y persistente que es excesivo pánico. Los fóbicos a la sangre pueden temer el
o irracional y es desencadenado por la presencia o desmayo, perder el control, tener un ataque de
anticipación de objetos o situaciones específicos. pánico, el azoramiento o ridículo y un posible daño.
Al exponerse al estímulo fóbico, se produce una Es también común la aprensión sobre las sensa-
respuesta inmediata de ansiedad que puede llegar ciones físicas experimentadas (mareo, náuseas) y
incluso a ataque de pánico. Los adultos, pero no la sensación de asco o repugnancia; esta emoción
necesariamente los niños, reconocen que su mie- parece ser más dominante que la de miedo. Los
do es excesivo o irracional. fóbicos a la sangre se caracterizan por una sus-
Las situaciones fóbicas son evitadas o se so- ceptibilidad específica al asco (centrada en sus
portan con ansiedad o malestar intensos. La evita- estímulos fóbicos), aunque por el momento sólo
ción, anticipación ansiosa o malestar en las situa- hay un apoyo parcial a que se caractericen tam-
ciones fóbicas interfieren marcadamente en la vida bién por una susceptibilidad generalizada al asco
de una persona o existe un malestar intenso por (centrada en estímulos no relacionados con la fo-
tener la fobia. Si se es menor de 18 años, la dura- bia tales como ciertos animales, alimentos podri-
ción del problema debe ser de seis meses o más. dos, productos corporales, olores).
Finalmente, la ansiedad/pánico o evitación asocia- Al encontrarse en la situación temida, se pro-
dos a las situaciones temidas no son explicados duce una activación del sistema nervioso simpáti-
mejor por otros trastornos mentales. co: taquicardia, palpitaciones, aumento de la pre-
El DSM-IV distingue los siguientes tipos de fo- sión sanguínea, respiración acelerada, sudoración,
bias: a) Animal. b) Ambiente natural: tormentas, menor actividad gastrointestinal. Ahora bien, en
viento, alturas, agua, oscuridad. c) Sangre/inyeccio- la FSIH son frecuentes el mareo, el sudor, la pali-
nes/heridas. d ) Situacional: transportes públicos, dez, las náuseas (sin vómitos) y el desvanecimien-
túneles, puentes, ascensores, volar en avión, con- to. A diferencia de las otras fobias,
fob ias, el patrón fisio-
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Pirámide
ide

lógico de respuesta que se da en la FSIH es muy ya que previene o reduce la ansiedad e impide la
distinto. En concreto, en las otras fobias se produ- supuesta ocurrencia de consecuencias aversivas;
ce un incremento de la presión sanguínea y del rit- pero el precio que se paga es el mantenimiento de
mo cardíaco ante el estímulo temido. En cambio las expectativas de peligro y el no poder realizar
en la FSIH se produce una respuesta difásica en la ciertas actividades. Por otra parte, la fobia puede
que el citado incremento es seguido en breve por ser también reforzada positivamente (atención, cui-
una rápida caída
mo cardíaco, de la puede
lo cual presiónconducir
sanguínea
al ydesmayo
del rit- dados,
cia) en satisfacción de las necesidades de dependen-
algunos casos.
caso de seguir en la situación fóbica sin hacer nada
al respecto. No todos los fóbicos a la SIH presen- CUADRO 2.1
tan la respuesta difásica. Posibles factores involucrados
La frecuencia de las fobias específicas en adul- en la génesis de las fobias específicas
tos americanos —tomando como referencia el úl-
timo mes, el último año o alguna vez en la vida—
es respectivamente 5,5, 9 y 11 por 100. La fobia a — Contribuci
Contribuciónón genétic
genéticaa no espec
específica
ífica (sistema
(sistema
la sangre/inyecciones/dentistas está presente en nervioso autónomo lábil o inestable) y/o espe-
algún momento de la vida en el 3,5 por 100 de las cífica (mayor heredabilidad para desarrollar
ciertas fobias). Este último factor parece espe-
personas (0,8, 1,6 y 2,7 por 100 para la fobia a la cialmente importante en la fobia a la sangre/
sangre, inyecciones y dentistas respectivamente). inyecciones.
La mayoría de los fóbicos específicos son muje- — Preparac
Preparación
ión biológi
biológica:
ca: se adquie
adquiere
re más fácil-
fácil-
res: 2-3 por cada varón, según el tipo de fobia. mente el miedo a los estímulos que han repre-
A diferencia de otras fobias y trastornos de an- sentado filogenéticamente una amenaza a la
siedad, los problemas psicopatológicos asociados supervivencia de la especie.
con las fobias específicas, consideradas como diag- — Prepotencia
Prepotencia biológica:
biológica: existen
existen muchos
muchos estímu-
estímu-
nóstico principal, son menos frecuentes. En un los evolutivamente prepotentes que generan
estudio con 110 pacientes con fobia específica miedo en la mayoría de las personas al primer
(principalmente de tipo situacional), sólo el 34 por encuentro sin necesidad de ningún aprendizaje
100 presentaron algún trastorno comórbido actual asociativo, ya sea directo o indirecto. La res-
del Eje I del DSM-IV; el diagnóstico comórbido puesta de miedo se debilita cuando hay exposi-
más frecuente fue otra fobia específica. ciones repetidas y no traumáticas a las situa-
ciones temidas (habituación).
— Experien
Experiencias
cias negati
negativas
vas directas
directas o indirec
indirectas
tas (ob-
(ob-
2.
2.1.
1.1.
1. Or
Orig
deigen
enfobias
las y ma
mant
nten
enim
imie
iento
nto
específicas servar a otros tener experiencias negativas o
mostrar miedo en las situaciones fóbicas, trans-
tr ans-
El origen de las fobias específicas puede ser ex- misión de información amenazante) con estímu-
los fóbicos.
plicado mediante la interacción de factores bioló-
gicos y psicológicos enumerados en el cuadro 2.1. — Proceso
Proceso de asocia
asociación
ción errónea
errónea o condicio
condiciona-na-
Estos factores permiten explicar la adquisición de miento supersticioso: se experimenta ansiedad/
pánico en ciertas situaciones que pasan a sus-
una expectativa ansiosa (expectativas de peligro y citar miedo; pero la respuesta inicial ha sido
ansiedad, activación somática anticipatoria, afecto provocada por acontecimientos estresantes o
negativo), la cual implica una sobrestimación de la traumáticos o por otros factores (problemas
probabilidad y aversividad de lo que se teme. Esta médicos, cambios hormonales, hipoglucemia,
expectativa ansiosa, junto con la percepción de ca- fármacos/drogas).
rencia de recursos para afrontar la situación y el — Estilo educativo
educativo sobrep
sobreprotect
rotector
or y falta
falta de habi-
miedo, facilitan la evitación de las situaciones te- lidades de afrontamiento.
midas. Esta evitación es reforzada negativamente,
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ones Pirámide
Pirámide

Intervención en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas // 49
Si las situaciones temidas no se pueden evitar, de la presencia de señales de seguridad (personas

aumentan las expectativas de peligro/ansiedad y la de confianza, por ejemplo) y de otros factores como
activación autónoma, con lo que se produce un in- el estado de ánimo de la persona (el humor depri-
cremento de la ansiedad. Esto facilita la aparición mido suele agravar las fobias).
de conductas defensivas dentro de la situación (por Al igual que las conductas de evitación, las con-
ejemplo, agarrar fuertemente el volante al condu- ductas defensivas (incluido el escape) ayudan a
cir, no mirar
el escape de hacia abajoo,enincluso,
la misma sitios altos, distraerse),
la inmovilidad mantener
perienciaslas expectativas
negativas, de peligro.
directas Nuevas
o indirectas, conex-
el
tónica. El nivel de ansiedad experimentado en la estímulo temido ayudan asimismo a mantener las
situación dependerá de las características del es- conductas fóbicas. También puede contribuir a esto
tímulo fóbico (por ejemplo, si un perro está suelto último la ocurrencia de eventos estresantes. La fi-
o atado), del grado en que el escape esté impedido, gura 2.1 proporciona una representación esquemá-
 Señales de seguridad
 Recursos afrontamiento
Situaciones temidas
 Control percibido
 Estado emocional
Expectativas de peligro y ansiedad Evitación
Expectativas
Expectativ as e
Activación
Ansiedad interpretaciones de
interpretaciones
somática peligro y ansiedad
Conductas defensiv
defensivas
as
(p. ej., compañías,
distracción, escape)
Consecuencias reforzan
reforzantes
tes Efectos negativo
negativoss
 Alivio de ansiedad a corto plazo.  Interferencia en el funcionamiento
 Supuesta prevenci
prevención
ón laboral, académico, familiar, social
de consecuencias negativ
negativas.
as. o de ocio.
 Posible atención y apoyo de otros.  Interferencia en la salud pública.
 Malestar intenso por tener la fobia.
Figura 2.1.—Modelo explicativo del mantenimiento de las fobias específicas.
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ones Pirám
Pirámide
ide

tica de un modelo explicativo del mantenimiento La exposición imaginal, la desensibilización

de las fobias específicas. sistemática, la desensibilización y reprocesamien-
to mediante movimientos oculares, el modelado en
2.
2.1.
1.2.
2. Ev
Evalu
aluac
ación
ión y tr
trat
atam
amie
ient
nto
o vivo y el modelado simbólico también han resul-
de las fobias específicas tado eficaces para las fobias específicas, aunque
menos que la EV o el modelado participante. La
En es
ficas, cuanto a la evaluación
aconsejable, ademásdedelas fobias
llevar especí-
a cabo la exposición mediantede
eficaz complemento realidad virtual puede ser
la EV, especialmente cuan-un
entrevista correspondiente, aplicar algún tipo de do ésta es difícil de realizar, pero no se sabe si,
cuestionarios. Por ejemplo, un cuestionario gene- como alternativa, es igual de eficaz.
ral de miedos, un cuestionario centrado en la fo- Un último tratamiento, la tensión aplicada, ha
bia específica del cliente (si no existe, puede ela- dado lugar a muy buenos resultados con personas
borarse un cuestionario individualizado según las con FSIH. La intervención consiste en aprender a
situaciones que la persona teme y evita) y un cues- tensar los músculos de todo el cuerpo para incre-
tionario sobre la interferencia producida por la mentar la presión sanguínea y prevenir el desma-
fobia. También puede ser útil emplear algún au- yo; posteriormente, el paciente debe aplicar la ha-
torregistro y llevar a cabo algún test conductual bilidad aprendida en las situaciones temidas. Es
que permita observar las respuestas del paciente y posible que la tensión aplicada sea más eficaz que
evaluar su nivel de miedo y evitación al exponer- la EV, aunque los datos han sido obtenidos por un
se a las situaciones temidas. Ejemplos de estos mé- único grupo de investigación.
todos e instrumentos pueden verse en Bados (1998) Conviene enfatizar que aunque la EV es muy
y Méndez y Macià (1994). eficaz, puede tener que ser complementada por otros
Los tratamientos más investigados y eficaces procedimientos, los cuales son enumerados en el
para las fobias específicas son la exposición en vivo cuadro 2.2. Guías específicas para el tratamiento de
(EV) a las situaciones temidas y el modelado par- las fobias específicas pueden encontrarse en Antony
ticipante (una combinación de modelado y EV). y Barlow (1997), Bados (1998) y Craske, Antony y
Ambos han resultado superiores al no tratamiento Barlow (1997); para niños, véase Méndez (1999).
y al placebo y a otras intervenciones, como la re- Para pacientes muy motivados y con una única
lajación, la reestructuración cognitiva, la exposi- fobia de la que no deriven ningún beneficio, la EV,
ción interoceptiva y diversas técnicas de exposi- combinada cuando es preciso con modelado, pue-
ción en la imaginación. En general, el modelado de llevarse a cabo en una sola sesión de hasta tres
no parece potenciar la EV, aunque es conveniente horas; posteriormente,
posteriormente, el paciente debe seguir prac-
cuando hay que enseñar habilidades y, al menos ticando por su cuenta. De todos modos, según da-
en niños, puede contribuir a que se mantengan tos de un estudio, en la práctica clínica real el tra-
mejor los resultados conseguidos. tamiento de las fobias específicas requiere de media
Se sabe muy poco sobre si el entrenamiento en 13 horas (11 horas para la FSIH) a lo largo de unos
estrategias de afrontamiento aumenta o no la efica- tres meses.
cia de la EV. De todos modos, su empleo puede Con el tratamiento conductual mejoran de un
reducir el número de rechazos y abandonos del tra- modo clínicamente significativo el 75-90 por 100
tamiento y disminuir el tiempo necesario de exposi- de los fóbicos específicos tratados. Se consiguen
ción. Por el momento, los datos son contradictorios reducciones notables en medidas de ansiedad, evi-
sobre que la EV sea potenciada por la relajación. tación y cogniciones negativas, aunque, cuando
Las técnicas de reevaluación cognitiva no parecen existen varias fobias, se da poca generalización a
potenciar la EV en la mayoría de las fobias especí- aquellas que no han sido tratadas. Alrededor del 8
ficas con las posibles excepciones de la claustrofo- por 100 de los clientes abandonan la intervención
bia y la fobia a las alturas. una vez iniciada. El porcentaje de pacientes mo-
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Pirámide

CUADRO 2.2. do unos seis meses. Los pacientes no suelen reci-

Posibles intervenciones complementarias
bir tratamiento adicional durante el período de se-
de la exposición en vivo
guimiento. El porcentaje de recaídas es bajo (4 por
po r
100), si bien esto último ha sido calculado con muy
pocos estudios y algunos autores han señalado que
— Provisión
Provisión de informaci
información
ón y correcc
corrección
ión de creen
creen-- es frecuente que ocurra un cierto retorno del miedo.
cias erróneas.
animales, Por ejemplo, en
las intervenciones el casoelde
médicas, los
vuelo
en avión, las tormentas y la claustrofobia. Así,
un paciente con esta última fobia puede creer 2.2.. PRESEN
2.2 PRESENTAC
TACIÓN
IÓN DEL CAS
CASO
OCCLÍN
LÍNICO
ICO
que el aire en un ascensor no durará más allá
de 15 minutos, mientras que un fóbico a volar 2.
2.2.
2.1.
1. Id
Ident
entif
ific
icac
ación
ión d
dee la pa
paci
cien
ente
te
puede interpretar erróneamente ciertos ruidos
o movimientos como señal de que el avión está Sara era una chica extranjera de 31 años que
fallando o se va a estrellar. vivía en Barcelona desde hacía ya varios años. Con-
— Entrenamien
Entrenamientoto en habilidades
habilidades para manej
manejarar el vivía con su pareja y no tenía hijos ni familia en
objeto o situación temido. Por ejemplo, en el España, aunque sí en su país de origen. Tenía un
caso de los miedos a los animales (cómo acari- nivel sociocultural medio-alto y trabajaba como
ciar a un gato, cómo coger un pájaro o una rata administrativa.
de laboratorio), a conducir un coche (habilida-
des de conducción) o al agua (saber nadar). 2.
2.2.
2.2.
2. Desc
Descri
ripc
pción
ión de
dell pr
probl
oblem
emaa
— Entrenami
Entrenamiento
ento en
en estrategi
estrategias
as para mane
manejarjar el
miedo o los síntomas. Esto es especialmente im- El motivo de consulta de Sara fue una fobia a
portante cuando las reacciones somáticas inter- todo aquello que estuviese relacionado con médi-
fieren con el manejo de la situación temida (por( por cos, hospitales, pruebas e intervenciones médicas,
ejemplo, desmayo al ver sangre, temblor de d e pier-
nas o parálisis al estar en un sitio alto, náusea o etcétera. Los estímulos objeto de miedo eran:
tensión en la garganta al comer, temblor al con-
ducir). Ejemplos de estrategias son la tensión • Cualquier tipo de inyecciones y, en general,
muscular, la relajación, la respiración contro- cualquier instrumento médico que pudiera in-
lada, las autoinstrucciones, la reestructuración terpretarse como «invasor» o agresivo (por
cognitiva y, en el caso de niños pequeños, la ejemplo, bisturí, espéculo, taladro dental). No
realización de la exposición en vivo en un con- le daban miedo otros objetos punzantes o cor-
texto lúdico. tantes como cuchillos o agujas de coser a no
— Reforzam
Reforzamiento
iento de las condu
conductas
ctas de
de exposici
exposición
ón ser que estuvieran en un contexto sanitario.
a las situaciones temidas. Este reforzamiento • Operaciones, intervenciones quirúrgicas, cu-
no debe ser solamente social en el caso de ni- ras, suturas.
ños pequeños, sino que puede consistir ade-
más en actividades preferidas y/o reforzado-
• Material sanitario, especialmente el relacio-
res materiales. nado con pruebas invasoras.
• Personal sanitario en cualquier contexto,
mientras fuera identificable como tal.
• Sangre, sobre todo cuando estaba relaciona-
deradamente o muy recuperados ha oscilado entre da con intervenciones más que por heridas en
50 y 80 por 100, según las medidas y criterios sí mismas. No le daba miedo ver rasguños ni
empleados y las fobias consideradas. heridas a no ser que fuera en un entorno sani-
Las ganancias logradas suelen mantenerse con tario. Incluso afirmaba que ver un charco de
el paso del tiempo en seguimientos de hasta cua- sangre con un herido en medio después de un
tro años, aunque lo usual es que éstos hayan dura- accidente no le daría más reparo que al resto
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ide

de la gente, siempre que no hubiera un médi- estos casos, llevaba a cabo alguna/s conducta/s
co o una ambulancia alrededor. defensiva/s para intentar tranquilizarse: poner la
• El olor a hospital, a asepsia. cabeza entre las piernas, hacer respiraciones pro-
fundas, decirse cosas tranquilizadoras («ya se aca-
Sara evitaba prácticamente al 100 por 100 los ba», «no hay para tanto»), intentar distraerse y salir
estímulos temidos. Para ejemplificar el extremo al un rato al exterior para respirar aire fresco.
que
Sarallegaba esta
sufrió un evitación,
corte en una
importante en ocasión
la piernaen(heri-
que Si se«extremas».
ciones le denegabaUn
el escape,
día quepodían darse
Sara tuvo situa-
que ir a
da abierta de más de 10 cm) llegó a negarse a que urgencias, el personal sanitario decidió que había
se cosiera la herida por miedo a las agujas. Los que ponerle una inyección. Tras unos minutos de
médicos le recomendaron insistentemente que el discusión infructuosa, el médico forcejeó con Sara
corte debía suturarse, pero ella se negó en redon- y ésta, aterrorizada, le asestó un puñetazo en el
do; finalmente aceptaron su elección, lo que su- ojo; la paciente se sintió culpable y avergonzada,
puso que la herida se complicara y tardara en cu- pero dijo que no lo pudo evitar.
rarse mucho más de lo normal. La paciente no presentaba otros problemas im-
Sara no era capaz de identificar muy claramen- portantes aparte de sus fobias médicas. Desde que
te a qué le tenía miedo de esas situaciones; lo que una vez, volando en un avión, hubo una explosión
más le preocupaba era sentir ansiedad y pasarlo en los motores, tenía un poco de miedo a volar,
emocionalmente mal. Decía que no le asustaba el pero no lo evitaba en absoluto.
dolor (probablemente, fue mucho más doloroso Sara nunca había recibido tratamiento para su
aguantar la herida abierta antes mencionada hasta problema, aunque había tomado diacepam antes de
que cicatrizó que si se la hubieran cosido), aun- las pocas visitas al dentista que había hecho en el
que tenía miedo a desmayarse, especialmente por pasado. La paciente parecía bastante motivada para
no poder controlar sus propias reacciones y por la tratar su problema, aunque sus expectativas de ob-
sensación de vergüenza que supondría. tener resultados positivos no eran muy elevadas.
Cuando Sara se encontraba inesperadamente
en una situación ttemida
emida o no hhabía
abía podido evitar- 2.
2.2.
2.3.
3. Hist
Histor
oria
ia de
dell pr
probl
oblem
emaa
la, reaccionaba con una gran ansiedad y respiraba
muy rápido. Las sensaciones que experimentaba Sara recordaba haber tenido siempre sus mie-
eran básicamente mareo, inestabilidad, náuseas, dos. Ya con seis o siete años empezó a pasarlo mal
sensación de desmayo, palpitaciones, temblores, con todo lo que se refiere a médicos sin que pu-
sudoración y entumecimiento de los dedos. Sara diera recordar ningún desencadenante claro. De-
afirmó en principio haberse desmayado unas 20 cía haber gozado siempre de bastante buena salud
veces en contextos médicos, pero un interroga- y no haber tenido que ir mucho al médico; las úni-
torio cuidadoso puso de manifiesto que un desma- cas enfermedades que recuerda fueron unos her-
yo con pérdida de conocimiento sól sóloo había ocu- pes cuando era pequeña y una mononucleosis in-
rrido una vez, hace ya 15 años. Aparte de la fecciosa a los 22 años.
ansiedad, Sara informó de que las situaciones re- Sin embargo, explicó asimismo que su madre
lacionadas con la sangre e inyecciones le daban también había presentado intensos miedos a los
también asco. médicos y todo lo que les rodeaba y que había lle-
Al experimentar ansiedad en una situación, la gado a desmayarse. Podría haber habido así, una
respuesta típica de la paciente era escapar; tan sólo adquisición de la fobia a través de la observación
podía permanecer en la situación si era una urgen- de los miedos en la madre y de la información
cia, si estaba absolutamente segura e informada de transmitida por ésta; sin embargo, según le había
lo que le iban a hacer y si sabía que la visita no contado su madre, ésta perdió gran parte de sus
incluiría nada de lo que le daba más miedo. En miedos al tener a sus hijos. Otro factor que no
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puede descartarse es una posible influencia gené- los problemas de la paciente, un tercero sobre la
tica. Habría sido interesante hablar con la madre interferencia causada por estos problemas y otro
de Sara para recoger más información sobre todos para evaluar los niveles de ansiedad, depresión y
estos aspectos, pero no fue posible. estrés. En el cuadro 2.5 pueden verse las puntua-
ciones obtenidas en los distintos momentos de eva-
2.2.4.. Re
2.2.4 Repe
perc
rcus
usio
iones
nes ne
nega
gativ
tivas
as luación; faltan algunos valores porque se perdie-
Los miedos de Sara interferían mucho en su ron algunos
se citan datos. Los cuestionarios fueron los que
a continuación.
vida, ya que evitaba ir al médico siempre que pen- Escala de Síntomas ante Sangre-Inyecciones
saba que podría verse sometida a alguna de las (BISS; Page et al., 1997). La persona contesta si
pruebas o exámenes temidos. Actualmente estos ha experimentado o no cada uno de 17 síntomas
miedos le impedían afrontar principalmente tres físicos durante una de sus peores experiencias de
aspectos que ella quería abordar con urgencia: sangre/inyecciones. Se han distinguido dos subes-
calas: debilidad/sensación de desmayo y miedo.
• Sufría a menudo fuertes dolores dentales Sara puntuó muy alto en ambas subescalas.
durante la noche que le impedían descansar, Cuestionario de Miedos Médicos (MFS; Kleink-
pero no iba al dentista por miedo a las inter- necht et al., 1999). Evalúa el grado en que se
venciones que le haría. experimenta miedo a situaciones de tipo médico
• No había realizado ninguna visita al gine- tales como dar sangre, ver heridas, agujas hipo-
cólogo desdela laposibilidad
considerado adolescencia. Ahora
de tener habíay
un hijo dérmicas, ver operaciones o mutilaciones, etc. Tie-
ne cinco subescalas de diez ítems cada una: mie-
quería poder recibir una asistencia médica ade- do a las inyecciones hipodérmicas y extracciones
cuada antes, durante y después del embarazo. de sangre, miedo a los exámenes médicos y sínto-
• Quería ir al dermatólogo para tratarse un pro- mas físicos, miedo a los objetos cortantes y miedo
blema en la cara, pero no se atrevía dada la a los cuerpos mutilados, miedo a la sangre. Sólo
necesidad de hacerse un análisis de sangre pudimos aplicar este cuestionario a partir de la
previo al tratamiento. séptima sesión, dadas las dificultades que tuvimos
para conseguirlo. La paciente sólo puntuó alto en
Además, sus miedos también interferían en el las dos primeras subescalas, especialmente en la
ámbito social. Por un lado, se sentía mal por no de inyecciones y extracciones de sangre.
ser capaz de ir a visitar o acompañar a alguien a Escala de Interferencia (basada en Bados, 2000).
un hospital o a un médico. Por otro lado, algunos La persona valora de 0 a 8 la interferencia produ-
de esos temores
habituales se amigos
entre sus habían convertido en sentirse
y eso la hacía bromas cida por sus problemas en su vida en general y la
interferencia en áreas más específicas: trabajo/estu-
mal. De todos modos, últimamente sus amigos se dios, amistades, relación de pareja, vida familiar,
lo habían tomado más en serio e intentaban pre- manejo de la casa, tiempo libre pasado con otros,
sionarla para que fuera a los médicos que necesi- tiempo libre pasado solo, economía y salud. To-
taba. Ella estaba contenta de que se preocuparan y das las puntuaciones de Sara fueron más elevadas
la quisieran ayudar, pero se sentía un poco ago- de lo deseable. La paciente consideró que sólo tres
biada por su insistencia. de las nueve áreas estaban afectadas en su vida
(puntuación de 3 o más sobre 8). Debido a esto, la
2.2.5.
2.2.5. Se
Sele
lecc
cción
ión d
dee los in
inst
stru
rume
mento
ntoss media de la interferencia referida a todas las áreas
de evaluación es bastante más baja que la media referida a las
áreas afectadas.
Además de la correspondiente entrevista clíni- Escalas de Depresión, Ansiedad y Estrés, ver-
ca, se utilizaron dos cuestionarios específicos para sión de 21 ítems (DASS-21; Lovibond y Lovibond,
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ide

1995). Evalúa con qué intensidad se han dado es- 2.

2.2.
2.7.
7. Ap
Aplic
licac
ación
ión de llas
as téc
técnic
nicas
as
tos tres estados durante la semana anterior; cada de tratamiento
escala consta de siete ítems. La escala de depre-
sión evalúa disforia, desesperanza, desvalorización Además de las dos sesiones de evaluación, la
de la vida, autodesaprobación, falta de interés, intervención se extendió a lo largo de 24 sesiones
anhedonia e inacción. La escala de ansiedad enfa- de una hora de duración máxima y frecuencia se-
tiza losescala
do. La síntomas somáticos
de estrés evalúaydificultad
subjetivosparade mie-
rela- manal,
8.ª, 10.ªaunque
y 12.ª) ytres
lasde
treslasúltimas
sesiones intermedias
fueron cada dos(lao
jarse,, ac
jarse activació
tivaciónn ne
nerviosa
rviosa y facilida
f acilidadd para
pa ra pponers
onersee tres semanas; asimismo, tras las sesiones 6.ª y 16.ª
perturbado/agitado, irritable/hiperreactivo e impa- hubo una interrupción de cinco y ocho semanas res-
ciente. Ninguna de las puntuaciones de Sara fue pectivamente, la primera por un viaje de la pacien-
significativa. te y la segunda por las vacaciones de la paciente y
del terapeuta. Así pues, lo que es propiamente el
tratamiento se extendió a lo largo de nueve meses
2.
2.2.
2.6.
6. An
Análális
isis
is fu
func
ncio
iona
nall (cerca de seis, si se descuentan las interrupciones).
La figura 2.2 presenta el análisis funcional que Estas interrupciones refrenaron además la marcha
se elaboró junto con la paciente. Este análisis pro- del tratamiento, ya que obligaron a repetir parte del
porcionó a Sara una explicación de su problema y trabajo realizado en las sesiones anteriores.
sirvió de base para acordar los objetivos terapéu- El primer paso en la aplicación del tratamiento
ticos y explicar en qué consistiría el tratamiento. fue la educación sobre el trastorno. Se discutió con
Médicos
Procesos Espectativas negativas
de enfermedad Evitación
Hospitales
o de control Ansiedad intensa,
médico desmayo, vergüenza
Sangre
Si no se puede evitar
Ansiedad Debilidad
Temblores Mareo, náuseas

Taquicardia Sensación de desmayo
Respiración Entumecimiento
Nerviosismo Flojera
Escape
Figura 2.2.—Análisis funcional elaborado junto con la paciente.
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Pirámide

la paciente el análisis funcional que se había ela- CUADRO 2.3

borado conjuntamente con ella para ayudarla así Técnicas que incluyó la intervención
a que comprendiera mejor su problema y predis-
ponerle positivamente a llevar a cabo el tratamien-
to. Se destacaron los componentes situacionales, — Educac
Educación
ión sobre
sobre eell trast
trastorn
orno.
o.
autonómicos, emocionales y cognitivos de la fo- — Entrenamie
Entrenamiento
nto en respir
respiración
ación controlada
controlada..
bia, — Entren
Entrenami
amient
entoo en tensión
tensión aplic
aplicada
ada..
hizo yespecial
la relación existente
hincapié en elentre
papeltodos ellos. Se
desempeñado — Exposición
Exposición en vivo
vivo (en
(en sesión,
sesión, en casa y en el
por las expectativas negativas y la activación fi- medio natural) a los estímulos temidos.
siológica (ansiedad y debilidad) en sus conductas — Técnicas
Técnicas cognit
cognitivas
ivas (autoinstrucc
(autoinstrucciones,
iones, rees-
de evitación y escape y en cómo estas, a pesar de tructuración).
producir un alivio inmediato, contribuían a man- — Exposición
Exposición interocept
interoceptiva
iva (exposic
(exposición
ión a las sen-
sen-
tener dichas expectativas y activación. Asimismo, saciones temidas).
se explicaron los mecanismos responsables de las
distintas sensaciones que experimentaba (activa-
ción simpática y parasimpática, hiperventilación).
El siguiente paso fue acordar con la paciente para poder trabajarlas tanto en la sesión como en
los objetivos terapéuticos a conseguir: su medio natural.
Para apoyar la educación sobre el trastorno, se
•
Poder llevar a cabo una serie de actos médi- pidió a la paciente que comentara el análisis fun-
cos evitados hasta el momento: revisiones cional con su pareja y que leyera un documento
médicas, intervenciones dentales, visita al gi- sobre la fisiología y psicología del miedo y la an-
necólogo con sus correspondientes pruebas, siedad (una adaptación del presentado en Bados,
visita al dermatólogo y análisis de sangre 2000). El documento explica qué es la ansiedad,
(este último objetivo lo veía como el más su función adaptativa, los cambios y mecanismos
difícil de conseguir). corporales implicados y cómo puede llegar a con-
• Poder realizar otras actividades evitadas: vertirse en desadaptativa.
acompañar a la gente al médico o visitarles A continuación se describe el resto de técnicas
en el hospital, mantener conversaciones con utilizadas durante la intervención, aparte de la edu-
los amigos sobre pruebas e intervenciones cación sobre el trastorno ya explicada. Una des-
médicas. cripción de lo que se hizo en cada sesión puede
• Reducir la ansiedad experimentada al afron- verse en el cuadro 2.4. Conviene señalar que el
tar las situaciones anteriores, de modo que tratamiento finalizó antes de lo que habría sido
esta ansiedad fuera manejable. En palabras conveniente debido a un cambio de horario labo-
de Sara, «poder comportarme como el resto ral de la paciente que le impidió seguir viniendo a
de la gente». consulta. Se enfatizó a Sara la necesidad de seguir
• Reducir la creencia de que se iba a desma- practicando por su cuenta, pero ya no se mantuvo
yar. ningún contacto con ella hasta la sesión de segui-
miento, 15 meses más tarde.
Para conseguir esos objetivos, se llevó a cabo
una intervención que incluyó las técnicas enume- a) Entre
Entrena
namie
mient
nto
o en respi
respira
ració
ción
n
radas en el cuadro 2.3. Se le justificó a Sara el uso controlada
de estas técnicas, salvo la última, que no estaba
prevista en un principio, y se le describieron en Consiste en aprender a respirar
respir ar de un modo lento
líneas generales. Finalmente, se comenzó a elabo- (ocho o 12 respiraciones por minuto), no dema-
rar dos jerarquías paralelas de situaciones temidas siado profundo y empleando el diafragma en vez
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Pirámide
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CUADRO 2.4
Resumen
Resume n del tratamieno
tratamie no por sesiones
sesion es
Se s ió n A c t i v i d a d e s e n s e s i ón Ac t iv i d a d e s e n t r e s e s i o n e s 1
1y 2 • Entrevista inicial y cuestionarios. • Contestar otros cuestionarios.
• Análisis funcional y educación sobre trastorno. • Comentar análisis funcional.

3 • Acuerdo de objetivos terapéuticos. • Lectura de documento sobre ansiedad.
• Elaboración de jerarquías.
• Revisión de lectura del documento de ansiedad. • Practicar respiración controlada.

4 • Entrenamiento en respiración controlada. • Practicar tensión aplicada.
• Entrenamiento en tensión aplicada.
5 • Entrenamiento en respiración controlada. • Practicar respiración controlada.

• Entrenamiento en tensión aplicada. • Practicar tensión aplicada.
• Exposición a instrumental médico. • Ver y tocar instrumental médico.
• Entrenamiento en respiración controlada. • Respiración

Respirac ión y tensión aplicad
aplicada.
a.
6 •
Tensión aplicada (con vídeo de operación y es- •
Ver y tocar instrumental médico.
• figmomanómetro). • Pasear por un hospital.
• Exposición a instrumental médico.
Interrupción de cinco semanas por viaje de la paciente
• Entrenamiento en respiración controlada. • Respiración y tensión aplicada.

• Entrenamiento en tensión aplicada. • Exposición a material médico.
7
• Exposición a un vídeo de extracción de sangre. • Contacto con jeringuilla en piel.
• Exposición a simulación de extracción de sangre. • Pasear por un hospital.
• Entrenamiento en respiración controlada. • Respiración y tensión aplicada.

• Exposición a vídeos de extracciones de sangre. • Contacto con jeringuilla en piel.
• Ver y comentar programas de temas médicos
8
•
Pasear
(hasta sesión 16).
por un hospital.
•
• Hacer una revisión dental.
• Exposición a vídeos de extracciones de sangre. • Como sesión 8, salvo dentista.

• Exposición a simulación de extracción de sangre. • Buscar y tocar venas del brazo.
9
• Exposición a vídeos de extracción.
• Poco cumplimiento en general.
• Exposición a vídeos de extracciones de sangre. • Como sesión 9 (incumple hospital).

• Exposición a simulación de extracción de sangre • Ver fotos de venas (hasta sesión 14).
10 y 11
• (sesión 10). • Iniciar tratamiento con el dentista.
• Exposición a fotos de venas (sesión 11). • Visitar unidad de donación (sesión 11).
1
En cursiva aparecen las actividades acordadas, pero poco o nada cumplidas.
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Pirámide

CUADRO 2.4 (continuación)

S es i ón Ac t i vi d ad e s e n s e s i ón Ac t iv i d a d e s e n t r e s e s i o n e s
• Sesión dedicada sólo a revisar actividades, dado • Exposición a vídeos de extracción.

12 • que la paciente llega muy tarde. • Buscar y tocar venas del brazo.
• Visitar unidad de donación.
• Simulación de extracción de sangre por enfer- • Como sesión 12.
13 • mera en servicio médico universitario (SMU). • Cumplimiento moderado en vídeos y venas y nulo
• Se extrae una gota de sangre del dedo índice. • en unidad de donación.
• Extracción en SMU, estirada y acompañada. • Buscar y tocar venas del brazo.

14
• Exposición al vídeo de su extracción. • Visitar unidad de donación.
• Exposición a vídeos de extracciones de sangre. • Hacer tarjeta con autoinstrucciones.
15
• Exposición al vídeo de su extracción. • Ver vídeo de su extracción.
• Extracción en SMU, estirada y acompañada. • Exposición a vídeos de extracción.
16 • Exposición al vídeo de su extracción. • Ver poner inyecciones.
Interrupción de dos meses por vacaciones de la paciente y del terapeuta
• Extracción en SMU, estirada y acompañada. • Ir

Ir al médico por bulto en la la p
pierna.
ierna.
17 • Reestructuración de la predicción de que se des- • Pedir hora para el ginecólogo (no hecho por
• mayaría en ginecólogo. • faltarle tarjeta sanitaria).
• Extracción en SMU, sentada y acompañada. • Conseguir tarjeta sanitaria.
18
• Discusión de miedos ginecológicos. • Usar un espéculo en casa.
• Extracción en SMU, sentada y sola. • Exposición al vídeo de su extracción.
19
• Exposición al vídeo de su extracción.
• Extracción en SMU, sentada y sola. • Pedir hora para el ginecólogo.
20
• Posibles ejercicios para exposición interoceptiva. • Ir
Ir al médico por bulto en la
la p
pierna.
ierna.
• Exposición interoceptiva. • Visitar sala de espera de urgencias.

21 •
Extracción de sangre en hospital; se le acompa- •
Visitar unidad de donación.
• ña hasta la entrada. • Ir al médico por bulto en la pierna.
• Exposición imaginal para facilitar extracción en • Extracción en hospital, sola.
22
• hospital sola; no le produce ansiedad. • Pedir hora al dermatólogo.
• Exposición a vídeo de suturas y extracciones. • Extracción
Extracc ión en hospita
hospital,
l, sola.
23
• Elaboración de conclusiones hasta el momento. • Pedir hora al ginecólogo.
24 • Árbol de decisión sobre ir al ginecólogo. • Extracción en hospital, sola.
• Visita informativa al ginecólogo.
25 • Reestructuración cognitiva de valoraciones ses- • Visita normal al ginecólogo.
• gadas de exposiciones. • Visita al dermatólogo.
26 •
Revisión de lo hecho, lo logrado y lo pendiente. •
Continuar con las exposiciones.
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de respirar sólo con el pecho; una descripción com- naturales. Se utilizó un esfigmomanómetro para que
pleta del procedimiento puede verse en Bados la paciente comprobase el efecto que tenía sobre su
(2000). Se trata de una técnica muy útil tanto para tensión arterial ver el vídeo y aplicar la tensión; esto
reducir o eliminar la hiperventilación y las sensa- le permitió perfeccionar esto último y obtener me-
ciones desagradables asociadas con esta como para jores resultados.
afrontar la ansiedad. La idea era que Sara pudiera Durante el resto de sesiones, la paciente aplicó
utilizarla cuando se
par una situación notara muya ella.
o exponerse ansiosa al antici- la técnicasituaciones
aquellas siempre que
de lo consideróennecesario
exposición en
vivo traba-
El entrenamiento se inició en la sesión 4.ª y se jadas dentro y fuera de la sesión
sesión..
prolongó hasta la número 9. Aunque la técnica
puede llegar a dominarse en tres o cuatro sema- c) Exposic
sición
ión een
n vi
vivo
nas, en este caso el tiempo se alargó por dos moti-
vos: la dificultad de Sara para conseguir una res- Según el tipo de estímulo temido, Sara se ex-
piración diafragmática y la falta de una práctica puso a él en la consulta, en su casa y/o en su en-
diaria sistemática, especialmente al comienzo. torno. Por ejemplo, la visión de un vídeo de ex-
tracciones de sangre se hizo en los dos primeros
b) Entr
Entren
enami
amien
ento
to en
en tens
tensión
ión aplica
aplicada
da
sitios, la extracción de sangre en el primero (en
un servicio médico anexo) y el tercero y la visita
Es una técnica especialmente pensada para el al odontólogo sólo en el último. En ocasiones se
tratamiento de la FSIH y que tiene como objetivo emplearon técnicas cognitivas, las cuales son de-
aumentar la presión sanguínea y prevenir el posi- talladas más adelante. En las exposiciones por
ble desmayo. Incluye la tensión de grandes gru- cuenta propia en el medio natural hubo bastantes
pos musculares y la exposición a los estímulos problemas de incumplimiento.
fóbicos con la finalidad de identificar los prime- En la sesión 5 se empezó con una exposición a
ros signos de la caída de la presión arterial y con- instrumental médico (jeringuillas, algodón, alco-
trarrestarlos mediante la tensión muscular; una hol, goma elástica) que producía poca ansiedad y
descripción completa puede verse en Bados (1998). que no necesitaba la aplicación de unas estrate-
En la sesión 4 se describió la respuesta fisioló- gias de afrontamiento que aún no estaban apren-
gica difásica y el mareo y posible desmayo aso- didas. Posteriormente, la paciente utilizó dichas
ciados, se justificó y describió la tensión aplicada estrategias cuando lo consideró necesario.
y se enseñó ésta: tras el modelado correspondien- Los estímulos temidos se graduaron de menos
te, Sara se sentó en un sillón y tensó los músculos a más, en función de la ansiedad que provocaban,
de los brazos, torso y piernas durante 10-15 se- y la exposición procedió en este orden, aunque,
gundos, justo lo suficiente para sentir calor en la como es habitual, fue necesario ir modificando en
cara; luego, liberó la tensión. Tras 20-30 segun- cierta medida la jerarquía a lo largo del tratamien-
dos, volvió a tensar y destensar;
destensar ; esto se repitió cin- to según las respuestas de la paciente. Por otra
co veces. Como tarea para casa, la paciente debía parte, dado el gran miedo de Sara, fue necesario
hacer cinco ciclos de tensión-distensión cinco asegurarle en más de una ocasión que no se vería
veces al día. En la sesión 5 volvió a practicarse la obligada a hacer nada que no quisiera.
tensión-distensión. La exposición a cada estímulo temido en la con-
En la sesión 6 se introdujo un vídeo de opera- sulta fue prolongada, esto es, hasta que se redujo
ción de garganta con un doble propósito: a) que Sara la ansiedad a la mitad o menos y desapareció el
reconociera los primeros síntomas de una caída de posible deseo de escapar. Cuando la situación hizo
la presión sanguínea (por ejemplo, mareo, sudor frío, que esto no fuera posible (por ejemplo, extracción
náusea), b) que tuviera la oportunidad de aplicar la de sangre), se repitió la exposición lo más pronto
tensión muscular antes de emplearla en situaciones posible. Si en alguna situación la ansiedad era ex-
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cesiva y las estrategias no funcionaban, Sara po- minar la sesión positivamente, se le tranqui-
día escapar temporalmente de ella, tranquilizarse lizó y se acabó viendo de nuevo la primera
y volver a exponerse lo más pronto posible. En las extracción. En las sesiones 9, 10 y 11 se uti-
exposiciones en el medio natural se intentó que la lizaron grabaciones de distintas personas
paciente siguiera las mismas pautas, pero no fue sacándose sangre. Finalmente, en la sesión
infrecuente que abandonara una exposición antes 23 se empleó un vídeo en el que podían ob-
de tiempo y no la intentara de nuevo hasta uno o servarse suturas de grandes heridas y nue-
varios días más tarde. vas extracciones.
Antes de dar por superado un paso de la jerar- • Visitas a hospitales, servicios de urgencias,
quía, se intentó repetirlo más de una vez hasta lo- médicos pendientes y unidades de donación
grar dos prácticas consecutivas en las que la an- de sangre. La visita a los hospitales fue acor-
siedad fuera nula o leve o se consiguiera manejar dada en la sexta sesión, pero Sara no la hizo
rápidamente. Sara se expuso a los siguientes estí- hasta después de la sesión 9 y no la repitió
mulos temidos: hasta después de la sesión 21, en que estuvo
en una sala de espera de urgencias; tras la
• Instrumental médico: jeringuillas con agu- sesión 16 fue a ver cómo ponían inyeccio-
jas, algo
algodón,
dón, alco
alcohol,
hol, goma elás
elástica,
tica, tubos nes a los hijos de una amiga. Al dentista co-
de ensayo. En la quinta sesión Sara se habi- menzó a ir tras la sesión 9, al ginecólogo tras
tuó a la visión de los mismos, puso la aguja la 24 y al dermatólogo tras la 25. En cuanto
de la jeringuilla en contacto con su brazo y a las unidades de donación, visitó la prime-
permitió que un terapeuta frotara su brazo ra tras la sesión 11, sin ver extracciones, y
con alcohol y le acercara la jeringuilla, pero no volvió hasta después de la sesión 21.
sin tocarla. En la sesión siguiente se añadió • Ver y comentar programas televisivos rela-
la goma elástica alrededor del bíceps y el cionados con médicos y hospitales. Según
terapeuta apoyó la aguja sobre la articula- Sara, esto le resultaba más difícil que ver
ción interna del codo. vídeos de extracciones de sangre, ya que di-
• Simulación de la extracción de sangre. Como chas series suelen mostrar a las familias, lo
preparación a la verdadera extracción, en las mal que se pasa, el sufrimiento, etc. Tras la
sesiones 7, 9 y 10 se explicó detalladamente sesión 8 empezó a hacerlo en casa y tras la
y se simuló todo el proceso: preparación del 16 podía ver y comentar estos programas
progr amas sin
material, fijación de la goma elástica, tensar ningún problema.
la mano para poder localizar la vena, palpar • Mirar las venas de sus propios brazos, mar-
las venas, frotar con alcohol, situar la punta carlas apretando el puño y palparlas. Ésta es
de la aguja sobre una vena (sin introducir- una situación que Sara no había anticipado
la), tirar del émbolo de la jeringuilla, retirar que le produciría tanto asco y ansiedad. Em-
la aguja y limpiar con alcohol. pezó a practicarla en casa tras la sesión 9 y se
• Grabaciones en vídeo de intervenciones qui- complementó a partir de la sesión 11 con la
rúrgicas y extracciones de sangre. Se empe- visión de fotos que mostraban venas del bra-
zó en la sesión 6 con unas fotos de heridas y zo de otras personas. Todo esto le costó bas-
un vídeo de operación de garganta. En la tante y se prolongó hasta la sesión 14.
sesión 7 se introdujo un vídeo de extracción • Extracción de sangre en el servicio médico
de sangre, pero Sara sólo fue capaz de ver del campus universitario, el cual se hallaba
hasta el momento de introducción de la agu- cerca de la consulta. Éste fue un paso inter-
ja. En
E n la siguiente
siguie nte ssesión
esión vio ya todo
to do eell pr
pro-
o- medio antes de las extracciones en su entor-
ceso, pero al ver una nueva extracción se no natural. En la sesión 13 y en compañía
puso a llorar y no pudo continuar; para ter- del terapeuta, la enfermera le enseñó todo el
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material necesario, le explicó el proceso de cicio se repitió dos veces hasta que ya no produ-
extracción y realizó una simulación de éste, jo ans
ansieda
iedad.
d. Lueg
Luegoo se hiz
hizoo lo mismo
mism o con el ejer
ejer--
primero con una jeringuilla sin aguja y des- cicio de girar sobre sí misma, aunque aquí hicie-
pués con aguja. Sara estuvo muy tensa, pero ron falta tres repeticiones.
al final permitió que se le extrajera una gota Así pues, las sensaciones de mareo dejaron de
de sangre del dedo índice. En las sesiones producir ansiedad y esto fue debido en gran parte,
14, 16 y 17 hubo extracciones normales con según la paciente, a que había comprobado que era
la paciente estirada y acompañada por el te- capaz de reproducirlas y controlarlas. Sin embar-
rapeuta; la cantidad de sangre extraída fue go, las seguía considerando muy desagradables y
aumentando en cada ocasión. En la sesión no quiso volver a practicar la exposición intero-
18 la extracción la hizo en posición sentada, ceptiva.
y en las sesiones 19 y 20, sentada y sin el
terapeuta. e) Té
Técn
cnic
icas
as co
cogn
gnit
itiv
ivas
as
Se aprovecharon las extracciones para
que Sara valorara antes y después de ellas Las técnicas cognitivas se utilizaron como ayuda
la creencia de que iba a desmayarse; esta en determinados momentos en una fase avanzada
creencia se fue reduciendo drásticamente. de la terapia. Tras la sesión 15, Sara elaboró una
Por otra parte, las extracciones de sangre tarjeta con frases que sintetizaban las estrategias
fueron grabadas en vídeo y se utilizaron que podía aplicar y las conclusiones que había
como material de exposición en las sesio- extraído de la terapia hasta el momento. La idea
nes siguientes, además de pedirle a Sara que era que pudiera utilizar esta tarjeta como apoyo
las viera en casa. Estas grabaciones también en exposiciones difíciles.
permitieron a Sara comprobar que realmente Otra técnica cognitiva empleada fue la reestruc-
estaba consiguiendo hacer lo que antes le turación. En la sesión 17 se reestructuró su idea de
parecía imposible. que se desmayaría si acudía a un ginecólogo. Sara
• Extracción de sangre en un hospital. Tras las se basaba en que se había desmayado en su primera
sesiones 21, 22 y 24, Sara se extrajo sangre y única visita al ginecólogo a los 16 años. Se le hizo
por su cuenta en un entorno natural. pensar sobre las diferencias entre aquella situación
y la de ahora, se le hizo recordar si se había desma-
d ) Expo
Exposi
sici
ción
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inter
eroc
ocep
epti
tiva
va
yado o no en las extracciones de sangre que había
hecho hasta el momento (y en las que también ha-
Las exposiciones pusieron de manifiesto un bía pensado que se desmayaría) y se le preguntó si
miedo a las sensaciones de mareo más intenso de en la actualidad tenía recursos para combatir la sen-
lo que se pensaba en un principio, por lo que se sación de mareo y el posible desmayo.
decidió abordarlo mediante exposición interocep- En la sesión 24 se utilizó un árbol de decisión,
tiva. En la sesión 20 se probaron cuatro ejerci- ya que la paciente seguía indecisa sobre ir al gi-
cios para producir mareo y se comprobó que necólogo. Se elaboró un diagrama en forma de
dos de ellos (hiperventilar y girar sobre sí mis- árbol en el que se fueron desgranando las posi-
ma) lo producían intensamente y con un nivel de bles consecuencias positivas (por ejemplo, supe-
ansiedad moderado (5 sobre 10). En la siguiente ración del miedo, facilitar el camino para poder
sesión se pidió a Sara que hiperventilara hasta ex- tener hijos) y negativas (por ejemplo, posibilidad
perimentar el mareo y que a partir de este mode que le encuentren algo mal) que tendría ir o
mento siguiera haciéndolo 30 segundos más y se no a dicho especialista. Luego, Sara valoró estas
concentrara en él. Después, respiraba lenta y re- consecuencias, concluyó que pesaban mucho más
gularmente hasta que las sensaciones disminuían las consecuencias positivas de ir y decidió acu-
y la ansiedad retornaba a su nivel basal. El ejer- dir al ginecólogo esa misma semana.
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Por último en la sesión 25, Sara contó que se lo largo de unos tres meses, mientras que un ter-
sintió avergonzada y decepcionada de su primera cio de los casos necesitan entre tres y seis meses.
visita al ginecólogo porque había llorado en con- Tercero, Sara presentaba una fobia muy grave y
sulta a pesar de que no le habían hecho ninguna generalizada a todas las áreas médicas, la cual es
revisión. A través de diversas preguntas se le hizo más difícil de tratar. Finalmente, las interrupcio-
reflexionar sobre si llorar significaba que la situa- nes temporales del tratamiento y las dificultades
ción había sido un fracaso o era algo habitual en de la paciente para practicar sistemáticamente en-
ella al exponerse por vez primera a una situación tre sesiones fueron otros factores influyentes.
difícil (que, por cierto, había estado evitando 15 Los resultados del seguimiento realizado 15
años), si había aspectos positivos en su actuación meses después de la finalización de la interven-
(por fin se había decidido a acudir al ginecólogo y ción no fueron tan buenos como los del postrata-
no había escapado de la situación a pesar de su miento, ya que indicaron una recaída en el tema
vergüenza y ansiedad) y si en su decepción estaba de las inyecciones y extracciones de sangre: las
implícita la meta de avanzar demasiado rápido (en puntuaciones de miedo y debilidad/sensación de
vez de aceptar el curso natural de progreso, que desmayo volvieron a ser problemáticas. En cam-
implica dificultades y altibajos). Finalmente, se bio, el miedo a los exámenes médicos y síntomas
acordó que volviera a visitar al ginecólogo la si- físicos se mantenía controlado. La interferencia
guiente semana, cosa que hizo. global y la referida a todas las áreas eran mucho
más bajas que en el pretratamiento, y el número
2.2.8
2.2.8.. Re
Resu
sulta
ltado
doss y discu
discusió
sión
n de áreas afectadas se había reducido de tres a una
(salud), pero en ésta la interferencia seguía siendo
Empezaremos comentando los resultados del importante. Se constató un aumento significativo
postratamiento. Sara creía haber conseguido los en la Escala de Depresión.
objetivos propuestos, aunque pensaba que debía Se pidió a Sara que contestara en el seguimien-
seguir practicando para asentar los logros conse- to un cuestionario adicional en el que debía valo-
guidos. Además, la creencia de que iba a desma- rar de 0 a 8 el grado de cambio percibido en com-
yarse se había reducido de 6 a 0,5 en promedio. paración a antes del tratamiento (0 = muchísimo
Los resultados de los cuestionarios, los cuales peor, 4 = igual, 8 = muchísimo peor) y la grave-
pueden verse en el cuadro 2.5, y la opinión del dad actual de sus problemas. La paciente creía es-
terapeuta confirman los datos anteriores. Hubo tar bastante mejor (6) en su fobia a los médicos y
una mejora notable en la Escala de Síntomas ante a la sangre, y algo mejor (5) en su fobia las in-
Sangre-Inyecciones y en el Cuestionario de Mie- yecciones. Por otra parte, pensaba que su fobia a
dos Médicos, y todas las puntuaciones estuvie- los médicos era leve (2 = «Es leve. Me perturba
ron por debajo del punto de corte. Debido a un y afecta poco»), mientras que sus fobias a la san-
extravío de datos, no es posible dar los resulta- gre e inyecciones eran moderadamente importan-
dos para la Escala de Interferencia y las Escalas tes (4 = «Moderadamente importante. Me pertur-
de Depresión, Ansiedad y Estrés. ba o afecta en grado intermedio»).
Conseguir las mejoras anteriores requirió 24 Finalmente, Sara comentó que se encontraba
horas de tratamiento a lo largo de seis meses (des- mucho más dispuesta a hacer cosas como ir a la
contando las interrupciones), mientras que hay in- consulta del médico (tenía visitas programadas con
vestigadores que han conseguido tratar la FSIH en el dentista y el podólogo en las que se iba a reali-
una sesión de tres horas. Sin embargo, conviene zar intervención con instrumental) o ver imágenes
tener en cuenta varias cosas. Primero, otros auto- a través de la televisión que antes no habría so-
res han señalado que suelen necesitarse más se- portado. Sin embargo, volvía a sentirse mal cuan-
siones. Segundo, en la práctica clínica real el tra- do oía hablar sobre análisis de sangre o pruebas
tamiento de la FSIH requiere de media 11 horas a médicas temidas y al imaginar que tenía que so-
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meterse a ellas. En consecuencia, se veía incapaz vir, pero cuatro meses más tarde volvieron a
de hacerse una extracción de sangre. separarse.
Varios son los factores que podrían explicar la
recaída en la fobia a las inyecciones y extraccio- Sara atribuyó su retroceso no a la ruptura de
nes de sangre: pareja, sino al hecho de no seguir practicando. De
todos modos, ambos factores pudieron influir y,
•
Aunque Sara siguió exponiéndose a ciertas muy probablemente, el primero está relacionado
situaciones durante los primeros meses, dejó con el incremento en el estado de ánimo deprimi-
de hacerlo a los pocos meses. En una visita do. Por otra parte, la paciente dijo que cuando se
al ginecólogo a los seis meses de finalizar dio cuenta del retroceso que había experimenta-
el tratamiento le hicieron la revisión corres- do, se planteó retomar la terapia, pero que le era
pondiente, pero pasó mucho miedo y desde imposible debido a sus horarios de trabajo.
entonces no se había atrevido a volver. Tam- Como Sara seguía con sus problemas de hora-
bién se había negado un mes antes del se- rios, se le propuso buscar un hueco para realizar
guimiento a que le inyectaran un fuerte an- una sesión intensiva de dos o tres horas en que pu-
tiinflamatorio. Además, sólo había realizado diera volverse a aplicar lo fundamental del trata-
una extracción de sangre durante los 15 miento. Aunque manifestó su escepticismo de que
meses de seguimiento. una cosa tan breve funcionara, se mostró dispues-
• El tratamiento acabó antes de tiempo, y aun- ta a intentarlo. También se le dijo que después de
que no era posible seguir aplicándolo en per- esta sesión sería fundamental que siguiera practi-
sona, podría haberse intentado persuadir a cando por su cuenta y que podrían mantenerse
Sara para proseguirlo a través de contactos contactos telefónicos para ayudarla en este proce-
telefónicos que permitieran motivarla a se- so. En el momento de terminar este capítulo nos
guir practicando y discutir sus exposiciones encontramos en el inicio de este punto y todavía
y dificultades. no hay resultados. Sin embargo, sabemos por es-
• Por último, siete meses después de finalizar tudios publicados y por experiencia propia que la
el tratamiento su pareja decidió romper la re- reaplicación del tratamiento tras una recaída es un
lación. A los cinco meses volvieron a convi- abordaje eficaz en un gran porcentaje de casos.
1. Preguntas de autocomprobación. Escribe si 3. En la respuest
respuestaa fisiológica
fisiológica difásica
difásica de la
cada una de las siguientes afirmaciones es ver- FSIH la caída de la presión sanguínea es
dadera (V) o falsa (F). compensada parcialmente por un aumento
d el r i t m o ca r d í ac o . V F
1. Los fóbicos
fóbicos a la sangre
sangre pueden pueden temer
temer el 4. A diferencia
diferencia de las conduc
conductas
tas de evita-
evita-
desmayo y un posible daño, pero también ción, las conductas defensivas no contribu-
e l a z o r a mi e n t o o r i d í c u l o . V F ye
yenn a ma
mant
nten
ener
er las
las exp
expec
ecta
tati
tiva
vass ddee pel
pelig
igro
ro.. V F
2. Los fóbicos
fóbicos a la sangre sangre prese presentan
ntan una
una 5. Las técnicas
técnicas de reevalu reevaluación
ación cogniti
cognitiva va
susceptibilidad específica al asco (centra- parecen potenciar los efectos de la EV en
d a e n s u s e s t í m u l o s f ób i c o s ) . V F l a c l a us t r o f o b i a y l a f o b i a a l a s a l t u r a s . V F
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6. En muchas
muchas fobias
fobias específicas
específicas los efectos
efectos
6. Aunque no se ha comentado en la exposi-
de la EV so
sonn po
pottenc
nciiado
ados por la rela
relajjació
ión.
n. V F ción del caso, también se pidió a Sara que
completara autorregistros de sus exposicio-
7. En la práctica
práctica clínica
clínica real
real el tratamie
tratamiento
nto nes. Elabora un modelo de autorregistro con
de una fobia específica suele requerir de los aspectos que consideres importantes que
s e i s a d i e z h or a s . V F
habría registrado
a la extracción de durante susel exposiciones
sangre en hospital.
8. Si un pacient
pacientee presenta
presenta variasvarias fobias
fobias y
se tratan un par de ellas, se constatará poca
m e j o r a e n l a s f o b i a s n o t r a t a da s . V F 7. Elabora las instrucciones que darías a un pa-
ciente con claustrofobia para que practique
9. El 75-90
75-90 por 100 100 de los fóbico
fóbicoss especí-
especí- la autoexposición en vivo bajo dos condi-
ficos tratados mejoran significativamente, ciones: a) permanecer en la situación hasta
aunque menos del 40 por 100 pueden con-
s i d er ar se r e c u p er ad o s . V F
que la ansiedad se reduzca significativamente
(define esto operacionalmente); b) posibili-
10. Según algunos
algunos autores,
autores, es
es frecuente
frecuente dad de escape con retorno (especifica cuán-
que ocurra un cierto retorno del miedo tras do se puede escapar y cuándo hay que retor-
el tratamiento exitoso de las fobias especí- nar). Además, especifica cuándo se podrá dar
f ic a s . V F un paso por superado y pasar al siguiente.
8. ¿Qué harías si durante la exposición a una

2. ¿Qué otro cuestionario o cuestionarios se le de sus situaciones temidas una persona con
podrían haber pasado a la paciente? Justifica FSIH se desmayara en tu presencia? Expli-
tu respuesta. ca cómo le reanimarías, qué le dirías, qué le
3. Además de los cuestionarios, se podría haber pedirías que hiciera, etc.
pedido a Sara que completara un test conduc-
tual para evaluar sus reacciones en las situa- 9. Imagina que un paciente con FSIH ha conse-
ciones problemáticas. Describe en qué con- guido ya hacerse varias extracciones de san-
sistiría el test conductual: qué situaciones gre con poco miedo. Sin embargo, en la si-
incluiría, cuánto duraría cada una y qué me- guiente sesión comenta que al ir a hacerse un
didas podrían obtenerse. Estas medidas po- análisis de sangre se sintió muy mareado y
drían ser objetivas, de calificación (obtenidas casi se desmaya. Se siente muy decepciona-
en ambos casos de observadores o del tera- do y hace comentarios del tipo «nunca lo su-
peuta) y subjetivas (obtenidas del paciente). peraré», «esto de la exposición realmente no
funciona». Explica detalladamente qué harías
4. ¿Qué otros factores podrían haberse incluido para manejar esta situación: preguntas que
en el análisis funcional de Sara? Elabora grá- harías, información que darías, acuerdos a los
ficamente tu propio modelo explicativo para que intentarías llegar, etc.
el caso.
10. Acabas de terminar con éxito el tratamiento
5. Imagínate que estás construyendo una jerarquía de un paciente con una fobia específica y de-
para un paciente con fobia a conducir. Enume- seas poner en práctica un programa de man-
ra diversos factores que pueden influir en el tenimiento para prevenir una posible recaída.
grado de temor y evitación del paciente (por Explica qué le dirías al paciente, qué tendría
ejemplo, tiempo atmosférico) y que podrían ser que hacer éste y cuál sería tu papel en dicho
útiles a la hora de graduar la jerarquía. programa.
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Preguntas de autocomprobación.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10
V V F F V V F V F F
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nóstico y estadístico de los trastornos mentales Anál
An ális
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3

Tratamiento
Tratamient o de un joven
con fobia social generalizada
JOSÉ OLIVARES RODRÍGUEZ
JOSÉ A. PIQUERAS RODRÍGUEZ
LUIS J. GARCÍA-LÓP
GARCÍA-LÓPEZ
EZ
3.
3.1.
1. IN
INTR
TROD
ODUC
UCCI
CIÓN
ÓN La Asociación Americana de Psiquiatría admi-
te una especificación en el diagnóstico que puede
La fobia social (FS en adelante) se caracteriza utilizarse cuando los temores se relacionan con «la
por «un miedo persistente y acusado a situaciones mayoría de las situaciones sociales». En estos ca-
sociales o actuaciones en público por temor a que sos hablamos de fobia social generalizada (FSG
resulten embarazosas» (APA, 2002, p. 502). Los en adelante). Estos sujetos son más propensos a
sujetos con este problema temen y/o evitan situa- presentar deficiencias en sus habilidades sociales
ciones de actuación social, tales como hablar en y sufren un mayor deterioro de sus relaciones so-
público, y situaciones de relación social, tales como ciales y laborales.
asistir a fiestas o hablar con personas desconoci- Siguiendo el modelo propuesto por Olivares y
das. Entre los «miedos sociales» hablar en públi- Caballo (2003), en el proceso de adquisición de la
co es la situación más frecuente, seguida por otras FS parecen desempeñar un papel muy importante
como entrar en una habitación que está ocupada tanto las variables intrínsecas al sujeto (componen-
por otras personas, vestirse delante
de lante de otros o man- tes biológicos, repertorios básicos de respuestas
tener una conversación con una persona poco co- aprendidas, historia de aprendizaje, creencias, in-
nocida o extraña (Faravelli et al., 2000; Furmark, formación disponible, etc.) como las extrínsecas
Tillfors, Stattin, Ekselius y Fredrikson, 2000; Stein, (contexto socio-económico-cultural, medio educa-
Torgrud y Walker, 2000). Las preocupaciones más tivo, ambiente físico, etc.) y su interacción. En tal
comunes tienen que ver con sentirse avergonzado proceso es plausible suponer un estado previo, inte-
o temer que los demás piensen que se es una per- grado por factores de riesgo, que podemos definir
sona ansiosa, débil, loca o estúpida. Las personas como de vulnerabilidad, facilitador de la adquisi-
diagnosticadas de FS también manifiestan una hi- ción de la FS o predisponente porque incrementa
persensibilidad a la crítica y a la evaluación nega- la probabilidad de inicio de la FS. El momento de
tiva, así como dificultades para mostrarse aserti- inicio es aquel en el que los factores de vulnerabi-
vas. La ansiedad que se genera como consecuencia lidad (los propios de un contexto social negativo
del afrontamiento de una situación social suele ir y los predisponentes relativos al sujeto) interac-
acompañada por una serie de respuestas somáti- túan entre sí poniendo en marcha la maquina-
cas, musculares y neurovegetativas que en ocasio- ria implicada
implicada en la adquisición,
adquisición, la de los distintos
nes pueden ser observadas por otros; tal es el caso procesos de aprendizaje implicados. A esta fase o
de ruborizarse, sudar y temblar. En los casos más momento de inicio le sigue otra de desarrollo y
graves, estas respuestas pueden cumplir los crite- finalmente la de consolidación. Esta última fase
rios para el diagnóstico de un ataque de pánico se produce cuando la FS ya cumple los criterios
(APA, 2002). diagnósticos que son requeridos para certificar su
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existencia como problema relevante desde el pun- la evitación de las situaciones sociales, lo cual
to de vista clínico. incrementa tanto el riesgo de sufrir depresión
De acuerdo con el DSM-IV-TR (APA, 2002), (Stein et al ., 2001) como una mayor probabili-
la FS sigue en frecuencia de ocurrencia a la de- dad de iniciarse y abusar del consumo de sustan-
presión mayor y a la dependencia de consumo de cias tóxicas (DeWit, McDonald y Offord, 1999)
alcohol, lo que la sitúa en el tercer trastorno psi- o ambas cosas a la vez (Lépine y Pélissolo, 1998).
cológico con mayores tasas de prevalencia. Así, Otro factor característico de la FS es su tem-
Kessler et al. (1994) informan de una prevalencia/ prana edad de inicio, la cual se sitúa en un rango
año del 8 por 100 y una prevalencia/vida del 13 que oscila entre los ocho y los 16 años según dife-
por 100. Estudios más recientes muestran unos rentes estudios (Beidel y Turner, 1998; Jiménez,
valores de prevalencia en población adulta que Sáiz, Bascarán e Iglesias, 1999; Olivares, Caba-
oscilan entre el 7,2 y el 15,6 por 100 (Furmark et llo, García-López, Rosa y López-Gollonet, 2003;
al., 1999; Pelissolo, André, Moutard-Martin, Witt- Wittchen, Stein y Kessler, 1999).
chen y Lépine, 2000; Stein et al. 2000) y los datos Respecto a su tratamiento, las técnicas más in-
del European Study of Epidemiology of Mental vestigadas han sido el entrenamiento en habilida-
Disorders (ESEMeD), realizado en seis países eu- des sociales, las técnicas de exposición, las técni-
ropeos, muestran una prevalencia que oscila entre cas de reestructuración cognitiva y la combinación
el 2 y el 4 por 100 (Alonso et al., 2002). de exposición y reestructuración cognitiva. En un
Los sujetos con un diagnóstico primario de FS metaanálisis reciente sobre la eficacia del trata-
generalmente también presentan otros trastornos miento de la FS, Sánchez-Meca, Rosa y Olivares
de ansiedad, depresión y/o abuso de sustancias (2004) han hallado que el empleo de las técnicas
tóxicas, principalmente alcohol. De hecho, se es- de exposición, solas o en combinación con rees-
tima que entre el 70 y el 80 por 100 de los suje- tructuración cognitiva y/o relajación, así como el
tos con FS cumplen los criterios diagnósticos de entrenamiento en habilidades sociales, en combi-
al menos otro trastorno psicológico (Lecrubier y nación con la reestructuración cognitiva, ofrecen
Weiller, 1997; Merikangas y Angst, 1995; Stein, los mejores resultados y deben ser considerados
Fuetsch, Müller, Hötler, Lieb y Wittchen, 2001). como los tratamientos de elección, corroborando
A su elevada comorbilidad, se une su curso per- lo ya apuntado por Echeburúa (1995) o Turner,
sistente (Schneier, Johnson, Horning, Liebowitz Beidel y Jacob (1994).
y Wissman, 1992). Otros dos datos de interés obtenidos por Sán-
Asimismo, se ha puesto de manifiesto una ele- chez-Meca et al. (2004) son que las intervencio-
vada probabilidad de ocurrencia de consecuen- nes con mayor número de sesiones y las llevadas
cias negativas para los sujetos con FS, especial- a cabo en grupo se muestran más eficaces. Ello
mente en los contextos académico, laboral, las implica que un aspecto a tener muy en cuenta en
relaciones interpersonales, el psicopatológico y el tratamiento de la FS es la conveniencia de dise-
el relativo a la psicología de la salud. En cuanto ñar la intervención en formato individual o gru-
a las dos primeras, varios estudios han señalado pal. Este último es el procedimiento más frecuen-
sus consecuencias negativas en el rendimiento temente empleado en los diferentes estudios de FS
laboral y/o académico debido a la evitación/es- y se ha sugerido como el formato de tratamiento
cape de la participación en el desarrollo de estas más eficaz. No obstante, los escasos estudios que
actividades (APA, 2002; Beidel y Turner, 1998). han comparado directamente ambos formatos de
También es significativo el deterioro de las rela- tratamiento cognitivo-conductual no han probado
ciones interpersonales como efecto de la creen- la superioridad del tratamiento en grupo (Scholing
cia de que son menos aceptados socialmente
social mente (Bei- y Emmelkamp, 1993; Wlazlo, Schroeder-Hartwig,
del y Turner,
de recibir 1998).
refuerzo Finalmente,
social la probabilidad
se minimiza a causa de Hand,
puesto Kaiser y Munchau,
de manifiesto 1990), aunque
una superioridad en lasí rela-
han
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Tratamiento de un joven con fobia social generalizada // 69
ción costes-beneficios (Lucas y Telch, 1993) y que bir el compromiso o adherencia al trata-
los tratamientos que tienden a ser más efectivos miento. Aunque ha sido sugerido que el
son los efectuados en formato grupal (Moreno, contexto grupal aporta una exposición au-
Méndez y Sánchez-Meca, 2000). Además de los tomática a los miedos sociales y facilita la
beneficios cuantificados, entre los beneficios poten- reestructuración cognitiva (Heimberg et al.,
ciales del tratamiento en grupo se han descrito los 1995), es posible que la presencia de ob-
siguientes: mayor facilidad para simular situacio- servadores potencialmente críticos pudiera
nes sociales mediante rol-play, mayor oportunidad incrementar la autoconciencia, interfiriendo
de exposición por el simple hecho de estar en un con la necesidad para reducir la evitación
grupo, apoyo mutuo por parte de los miembros del y las respuestas de escape.
grupo, más tasa de comparaciones sociales poten- c) Au
Aunq
nque
ue el
el apoy
apoyoo del
del grup
grupo o y la cohe
cohesi
sión
ón
cialmente útiles y aprendizaje vicario a partir del son factores potencialmente importantes para
rol-play realizado por otros miembros del grupo incrementar la motivación para el cambio
(Heimberg, Juster, Hope y Mattia, 1995; Stangier, conductual, las comparaciones sociales en-
Heidenreich, Peitz, Lauterbach y Clark, 2003). Pero tre los miembros del grupo pueden tener
no todo son parabienes; entre las desventajas po- efectos perjudiciales en las creencias disfun-
tenciales del tratamiento en grupo también se in- cionales. En algunos casos, la experiencia
cluyen la posibilidad de que se preste menos aten- clínica nos muestra que los miembros del
ción a las creencias disfuncionales y los problemas grupo suelen confirmar sus creencias nega-
individuales y una intensificación de las conductas tivas mutuamente y además que la experien-
de evitación en la situación de grupo que puede in- cia de compartir miedos con otras personas
terferir en la adherencia al tratamiento (Scholing y puede ser una forma contraproducente de
Emmelkamp, 1993). normalizar las preocupaciones irracionales
Por su parte, el formato individual cuenta al (Scholing y Emmelkamp, 1993).
menos con las siguientes ventajas:
Respecto a los tratamientos multicomponentes
a) Pu
Puede
ede faci
facilit
litar
ar que
que se reali
realice
ce una
una evalu
evalua-
a- para ser aplicados en grupo, en el ámbito adulto,
ción individual cuidadosa y la modificación han sido dos los más utilizados: el Cognitive-Be-
eficiente de las conductas de escape par- havioral Group Therapy (CBGT; Heimberg, 1991)
cial singulares, de las estrategias atencio- y el Social Effectiveness Therapy (SET; Turner,
nales y de las asunciones disfuncionales, Beidel, Cooley, Woody y Messer, 1994). El CBGT
que son algunos de los objetivos centrales es un paquete de tratamiento cognitivo-conductual
de los programas de terapia cognitivo-conque integra tres componentes primarios: exposi-
ductual. Los terapeutas en la condición de ción en vivo, reestructuración cognitiva (terapia
tratamiento grupal pueden dejar de dedicar cognitiva de Beck) y tareas para casa. Ambos com-
la suficiente atención a la identificación de ponentes se implementan en sesiones de tratamien-
las conductas idiosincrásicas, a las estrate- to en grupo. El SET es un tratamiento multicom-
gias y a las creencias, así como también al ponente que integra entrenamiento en habilidades
uso de esta información para maximizar los sociales y exposición en un formato que combina
cambios cognitivos conseguidos por los la aplicación grupal e individual. Tanto el CBGT
componentes principales del tratamiento. como el SET han mostrado excelentes resultados
b) La exp
exposic
osición
ión incontro
incontrolad
ladaa a una situaci
situación
ón a corto y largo plazo (Olivares, Rosa y García-
grupal puede convertirse en un evento de- López, 2004).
masiado amenazante para algunos partici- En España tanto Bados (2001) como Botella y
pantes en los
esta razón tratamientos
puede en grupo,e yinhi-
llegar a interferir por su
ñosequipo (Botella
y Perpiñá, y Gallardo,
2003) 1999;y Botella,
y Echeburúa Ba-
colaborado-
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res (Echeburúa, 1995; Salaberría y Echeburúa, les de la madre; ésta abandonó el hogar familiar
1995) han propuesto también otros tantos progra- cuando Luis tenía diez años.
mas de tratamiento para adultos.
Nosotros, en el presente capítulo, presentamos
los resultados de la aplicación del Protocolo IJAFS 3.
3.2.
2.2.
2. Mo
Motiv
tivos
os p
por
or llos
os que
que eess ad
adsc
scri
rito
to
(Intervención en Jóvenes Adultos con Fobia So- al tratamiento
cial; Olivares, Piqueras y Rosa, 2002) desarrolla- A todos los sujetos cuyas puntuaciones supe-
do a partir del IAFS (Intervención en Adolescen-
ran los puntos de corte establecidos se les
l es cita para
tes con Fobia Social; Olivares y García-López,
una entrevista en las dependencias de la Unidad
1998; Olivares et al., 2004) cuya aplicación sigue
de Terapia de Conducta para entregarles y expli-
un formato mixto (grupal e individual). Este pro-
carles los resultados obtenidos, así como para que
tocolo ha venido siendo reiteradamente aplicado
decidan la posibilidad de realizar una entrevista
tanto a adolescentes entre los 14-18 años en su
diagnóstica con el fin de explorar específicamente
formato IAFS como a jóvenes adultos (18-21 años)
la existencia de una fobia social. Luis acepta ma-
en el formato IJAFS. La intervención que se des-
nifestando que «Me cuesta mucho salir, y mucho
cribe en las páginas siguientes fue llevada a cabo
más relacionarme con chicas, porque me pongo
en el marco de un programa de «Detección, Eva-
muy nervioso, me preocupa mucho el qué dirán o
luación y Tratamiento Psicológico de la Fobia
qué pensarán de mí»; también confiesa sentirse
Social» que la Unidad de Terapia de Conducta de
la Universidad de Murcia (Servicio de Psicología muy inquieto ycon
las relaciones estar generalmente
otras preocupadoindi-
personas; asimismo, por
Aplicada) realiza en el contexto de esta comuni-
caba que le gustaría poder hablar delante de la
dad universitaria. Este programa consta de cuatro
gente, poder asistir a lugares donde hay gente sin
fases: a) detección en el contexto comunitario de
padecer el malestar que sentía. La evidencia tanto
aquellos sujetos que presentan niveles de ansiedad
del padecimiento subjetivo como de la interferen-
social elevados mediante la aplicación de autoin-
cia causada por el trastorno nos lleva a aceptar su
formes para la selección de los sujetos con mayor
participación en el tratamiento.
probabilidad de presentar fobia social; b) evalua-
ción y diagnóstico clínico; c) tratamiento, y d ) se-
guimiento de los efectos del tratamiento a medio y 3.
3.2.
2.3.
3. Hist
Histor
oria
ia de
dell pr
probl
oblem
emaa
largo plazo.
Luis informa que desde siempre ha sido una
persona a la cual le ha costado mucho trabajo es-
3.2.. PRE
3.2 PRESEN
SENTAC
TACIÓN
IÓN DEL CAS
CASO
OCCLÍN
LÍNICO
ICO tar con otros si no tenía «garantías» de que les iba
a caer bien, que ha dejado de hacer cosas por el
3.
3.2.1
2.1.. Ide
Identi
ntific
ficac
ación
ión d
del
el pa
paci
cien
ente
te miedo a lo que puedan pensar de él o porque le
puedan criticar. Su preocupación por ser criticado
Luis es un joven de 19 años que es asistido por o rechazado es una constante en su vida, así como
la Unidad de Terapia de Conducta de la Universi- también el temor a implicarse en nuevas activida-
dad de Murcia cuando cursa el primer curso de la des que supongan comprometerse y enfrentarse a
Licenciatura de Medicina. No tiene pareja y con- la incertidumbre generada por éstas. Recuerda que
vive con su padre y sus tres hermanos mayores (22, desde el ingreso en el parvulario se mostraba como
26 y 29 años). Sus padres están divorciados. El un niño retraído socialmente, si bien fue al inicio
padre tiene cincuenta y cuatro años, trabaja como del instituto cuando este problema
proble ma comenzó a ejer-
autónomo en la rama del comercio, realizó estu- cer una mayor interferencia en su vida. No existe
una historia previa de consumo de sustancias tóxi-
dios hasta
mes de COU
1.500 y tiene
euros. No seunos ingresos
dispone medios
de datos al
actua- cas. Durante el período de instituto tenía un ami-
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ones Pirám
Pirámide
ide

go más íntimo con el que en la actualidad mantie- social (así, asistir a fiestas o reuniones sociales,
ne escaso contacto. participar en clase, hablar con personas descono-
También se investiga la existencia de antece- cidas, iniciar y mantener conversaciones o dar una
dentes de este problema en la familia. La informa- explicación de una dirección a una persona que le
ción relativa al padre muestra que no presenta una pregunta) como de actuación (por ejemplo, hablar
historia personal de dificultades a la hora de rela- en público, comer y beber en público o ser obser-
cionarse con otras personas; más bien al contra- vado mientras juega al balonvolea). Las dos situa-
rio, se muestra como una persona sociable y muy ciones más temidas eran «quedar con chicas» y
asertiva. Esta información es contrastada median- «hablar en público».
te la aplicación de la subescala de fobia social del Antes de iniciar una situación social, suele pen-
ADIS-IV (DiNardo et al., 1994) confirmándose de sar que van a notar que está nervioso, que se le
nuevo su carácter social y asertivo; la madre resi- van a caer o derramar las cosas, que van a pensar
de en otra ciudad, por lo que no se puede contar que es tonto o que parecerá tonto y que se va a
con su colaboración. El padre ve a Luis «perdido, quedar sin poder hablar. Durante el desempeño de
nervioso, ansioso, con muchas dificultades para las situaciones sociales piensa que todos le están
relacionarse con amigos y amigas» y se siente mirando, que parece anormal, aburrido y que no
impotente, porque «no he sido capaz de ayudarle les gusta, que está causando mala impresión, que
o aconsejarle eficazmente para resolver el proble- es inadecuado y que está perdiendo el control. Fi-
ma». Respecto a sus expectativas acerca del trata- nalmente, otros pensamientos que se producen
miento, espera que a partir de esta intervención su después de terminar la situación social son cogni-
hijo comience a tener «soltura» a la hora de relaciones tales como que han debido de pensar que
cionarse con chicos y chicas de su edad, que no soy tonto, que no controlo, que se me ha notado
tenga miedo a «situaciones sociales incómodas
i ncómodas (ser nervioso, etc.
el centro de atención) a las que usualmente nadie Entre las respuestas musculares y neurovegeta-
quiere hacer frente», que no le dé miedo a hablar tivas que más frecuentemente experimenta, se en-
en público y que «aprenda a convencer con inteli- cuentran la aceleración del ritmo cardíaco, la su-
gencia». doración excesiva, los temblores musculares, la
sensación de hormigueo o adormecimiento de par-
tes del cuerpo y los escalofríos.
3.2.4.
3.2.4. An
Anál
ális
isis
is topog
topográ
ráfi
fico
co
Asimismo, algunas de las respuestas motoras
El análisis topográfico se realiza a partir de los que se desencadenan cuando ha de afrontar situa-
datos proporcionados tanto por la ADIS-IV-TR ciones sociales que requieren su actuación ante
(DiNardo, Brown y Barlow, 1994), en los aparta- otros o su relación con otros son: evitar mirar a
dos relativos a la frecuencia e intensidad de las res- los ojos, centrar su atención en sus manos, sentar-
puestas fóbicas, como por el autorregistro de conse, controlar su voz, ponerse ropa que oculte o di-
ductas-objetivo (Echeburúa y Corral, 1987b). En la simule respuestas como el sudor o el temblor,
tabla 3.3 recogemos la frecuencia e intensidad del mantener los brazos quietos, hablar poco o muy
miedo, y en las figuras 3.1, 3.2 y 3.3, la evolución rápidamente, respirar lentamente, tratar de relajar-
de estas dimensiones en las conductas-objetivo. se, «ocultarse» detrás de la lectura de una revista
o periódico, etc.
Aunque el tratamiento estructurado en grupo
3.
3.2.
2.5.
5. An
Anál
ális
isis
is fu
func
ncio
iona
nall
está determinado por las variables relevantes re-
Cuando Luis tiene que enfrentarse a cualquier cogidas en el modelo de referencia y considera-
situación social que interpreta o evalúa como «pe- das responsables del mantenimiento de este pro-
ligrosa»,
ansiedad. se desencadena
Tales situacionesenson
él una
tantorespuesta de
de relación blema
lugar al(véase Olivares
protocolo y Caballo,que
de tratamiento 2003), dando
se describe
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ones Pirám
Pirámide
ide

más abajo, también se lleva a cabo un análisis decremento de su autoestima, de su autoconcepto

funcional con aquellas situaciones que no recoge (sentimiento de vergüenza), del dominio de las ha-
el ADIS-IV-TR con objeto de poder abordarlas bilidades y destrezas sociales de actuación y rela-
en las sesiones individuales o de tutoría que con- ción, así como un incremento del sentimiento de
templa el IJAFS. indefensión ante dichos eventos y el deterioro de la
El análisis de la relación funcional entre los an- estructura psicosocial (amistades, compañeros de
tecedentes, la conducta-problema y las consecuen- clase, etc.).
cias constata que, ante las diversas situaciones En resumen, cabe decir que Luis presenta res-
sociales temidas, en Luis se activaba usualmente puestas de escape o evitación que se refuerzan
un patrón de ansied
ansiedad
ad condicionada
condicionada integrado porpor negativamente por el alivio de la aversión, el cese
respuestas: a) neurovegetativas: aceleración de la o reducción del malestar que produce el afronta-
frecuencia cardíaca, sudor, sensaciones de frío y miento de las situaciones sociales. Estas conduc-
sofoco, erizamiento del bello de la piel, etc.; b) cog
cog- tas consisten en encerrarse en sí mismo, afrontar
nitivas: supuestos, creencias y expectativas disfun- las situaciones realizando conductas de escape
cionales respecto a la situación social que a su vez parcial o en generar respuestas de evitación activa
generaban un miedo a la evaluación negativa y una que le hacen imposible enfrentarse a las situacio-
exacerbación de la atención focalizada en señales nes sociales temidas. Como consecuencia, cada vez
amenazadoras internas —respuesta psicofisiológi- se ha ido incrementando más su preocupación por
ca— y externas (indicios de rechazo, expresiones su propia actuación y la frecuencia de los pensa-
de personas con las que se está relacionando o que mientos negativos sobre sí mismo, anticipando
potencialmente pueden observarle actuar interpre- mayor número de consecuencias negativas ante las
tadas como de aburrimiento o desidia, etc.), y c) situaciones de actuación o relación social, propi-
motoras: respuestas de escape parcial de la situa- ciando todo ello el mantenimiento de sus autoeva-
ción social o respuestas defensivas, también llama- luaciones negativas acerca de sus comportamien-
das de seguridad (por el efecto percibido o que estos pasados o futuros, su capacidad para controlarse
pera percibir el sujeto tras su ejecución), tales como y adecuarse a lo que entiende por «normal», así
evitar mirar a los ojos o llevar ropa que disimule el como acerca de su «forma de ser».
sudor, pasando por la ocurrencia de temblores o tics
fruto de la tensión muscular excesiva que también
3.
3.2.
2.6.
6. Re
Repe
perc
rcus
usion
iones
es nega
negativ
tivas
as
se manifestaba cuando apretaba fuertemente
fuertement e un bra-
zo o pierna contra el otro cuando los cruzaba, cuando A los efectos negativos mencionados, hay que
apretaba fuertemente estas últimas contra el suelo sumar la interferencia que este problema ha ge-
adoptando posiciones muchas veces inverosímiles nerado en el desempeño académico de Luis, im-
o cuando tenía en las manos un vaso o copa. Asi- pidiéndole hacer preguntas en clase, dirigirse al
mismo, también se producían huidas bruscas (res- profesor, solicitar apuntes a otros compañeros, con-
puestas de escape total), por ejemplo, de alguna fies- trastar dudas y expresar planteamientos alterna-
ta o cualquier otra situación vivida como ansiosa, tivos, etc. En el ámbito laboral, Luis recordaba
que posteriormente se fueron convirtiendo en res- haber perdido algunas oportunidades claras de con-
puesta de evitación (pasiva y activa) de la mayoría seguir trabajos durante los veranos anteriores por
de los acontecimientos sociales. Estas respuestas de la ansiedad anticipatoria que le generaban situa-
escape y evitación son reforzadas negativamente por ciones tales como llamar por teléfono para solici-
el alivio del malestar a corto plazo, confirmando tar información acerca del puesto ofertado o con-
las expectativas negativas y fomentando la ansie- certar una entrevista de trabajo. Incluso en una
dad anticipatoria ante nuevas situaciones sociales ocasión recordaba que había tenido que dejar de
cuyo gradiente
cibirlas de similitud además
como amenazantes, permite de
al sujeto
generarper-
un trabajar
porque elennivel
una heladería de soportado
de malestar un amigo era
de su padre
muy in-
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tenso al mantener contacto con el público a dia- SPS, y para la ansiedad en situaciones de relación
rio. Respecto al área social, presentaba un rendi- social, el SIAS. Por su parte, se elige para registrar
miento más bajo del esperado cuando practicaba el grado de evitación social el SADs; para medir
su deporte favorito (balonvolea), por la intensi- el miedo a la evaluación negativa se emplea el
dad del miedo a la evaluación negativa, derivada FNEs; para las autoverbalizaciones, el SSPS, y para
del miedo a «no dar la talla» por no poder cum- la confianza al hablar el público, el PRCS. En cuan-
plir con los altos niveles de precisión impuestos to a la medida de algunos de los correlatos más
por su perfeccionismo. En cuanto a las relacio- importantes de la fobia social, se emplean el SASI
nes con sus iguales, Luis apenas mantenía rela- para el nivel de autoestima, el EI para el grado de
ción con otros amigos, y esta dificultad se agra- adaptación y el RAS para la asertividad. También
vaba cuando había que relacionarse con chicas. se tomaron medidas relativas a las expectativas en
De hecho se quejaba de que una de las cuestio- relación con el tratamiento. Por último, se emplea-
nes que más le molestaba era no atreverse a in- ron autorregistros de las conductas-objetivo y de
tentar «ligar». En el ámbito familiar las dificul- la evolución de las conductas (motoras y cogniti-
tades se presentan cuando se daba alguna reunión vas) a lo largo de las sesiones. A continuación se
con otros miembros de la familia poco conocidos describen todas estas pruebas.
o bien cuando simplemente asistían muchos pa-
rientes. Luis informaba también de un estado de Entrevista
Entre vista diagnóstica
diagnó stica
ánimo distímico como consecuencia de la esca-
sa tasa de refuerzos
refuerzos sociales que su autoaislamien-
autoaislamien- — «Entrevista
«Entrevista Semiestructurad
Semiestructuradaa de
de TTrastorno
rastornoss
de Ansiedad» (Anxiety Disorders Interview
to le proporcionaba y que se prolongaba desde
Schedule for DSM-IV: Lifetime Version,
prácticamente el inicio del instituto.
ADIS-IV-L; DiNardo et al., 1994). Se trata
de una entrevista semiestructurada que per-
3.2.7.
3.2.7. Se
Sele
lecc
cción
ión d
dee los in
inst
stru
rume
mento
ntoss mite efectuar el diagnóstico diferencial con
de evaluación otros trastornos de ansiedad descritos en el
DSM-IV. Incluye una sección relativa a la
Los instrumentos de evaluación se han selec-
fobia social, en la cual se evalúa tanto la
cionado sobre la base de dos requisitos previos.
severidad del miedo como la evitación del
En primer lugar, las pruebas deben permitirnos
sujeto. Evalúa los siguientes trastornos men-
evaluar las variables, tanto las dependientes que
tales: trastorno por pánico, agorafobia, fo-
pone de manifiesto el análisis funcional para este
bia social, trastorno de personalidad por
caso en particular como las contempladas en el
modelo explicativo del mantenimiento de la fobia evitación, trastorno por ansiedad generali-
zada, trastorno obsesivo-compulsivo, fobia
social (Olivares y Caballo, 2003). En segundo lu-
específica, trastorno por estrés postraumá-
gar, los instrumentos tienen que haber demostra-
tico, depresión mayor, trastorno distímico,
do unas propiedades psicométricas adecuadas y su
abuso/dependencia de alcohol y abuso/de-
sensibilidad para medir el cambio terapéutico.
pendencia de sustancias. En un estudio pi-
Teniendo en cuenta ambos condicionantes, nos
loto llevado a cabo por nuestro equipo se
decidimos por los instrumentos que a continuación
ha obtenido en población adolescente y jó-
se comentan. Para asignar el diagnóstico clínico
venes un valor de 0,79 para este coeficiente.
de la fobia social, así como para analizar la co-
morbilidad con otros trastornos, se emplea una en-
Autoinfor
Auto informes
mes
trevista semiestructurada, ADIS-IV-L, que se des-
cribe más abajo. Con la intención de medir la — «Inventario
«Inventario de
de Ansiedad
Ansiedad y Fobia Social»
Social» (So-
ansiedad
ansiedad social general se utiliza
ante situaciones el SPAI;
de actuación para la
social, el cial Phobia
Turner, andDancu
Beidel, Anxiety Inventory,
y Stanley, SPAI;
1989), que
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consta de 45 ítems que miden fobia social verbalizaciones positivas (SSPS-P), contiene
y agorafobia.
agorafobia. Incluye
Incluye tres puntuaciones:
puntuaciones: la cinco ítems con autoafirmaciones positivas.
puntuación de la subescala de fobia social, — «Escala
«Escala de Ansied
Ansiedad
ad ante la
la Interacci
Interacción
ón So-
la de la subescala de agorafobia y la puntua- cial» (Social Interaction Anxiety Scale,
ción diferencia, resultado de la resta de las SIAS) y Escala
Escala de Fobia Social (Social
(Social Pho-
anteriores. Cada ítem se puntúa según una bia Scale, SPS; Mattick y Clarke, 1998).
escala Likert de 7 puntos, en donde 1 es nunca Estas escalas fueron diseñadas para medir
y 7 es siempre. El rango oscila entre 0 y 192. los subtipos de fobia social generalizada y
A mayor puntuación, mayor severidad en las no generalizada siguiendo criterios DSM-
respuestas de ansiedad social. III-R y/o DSM-IV (APA, 1987 y 1994, res-
— «Escala de ansiedad
ansiedad y evitación
evitación social»
social» (So- pectivamente). La SPS mide el miedo a ser
cial Avoidance Distress Scale; SADS; Wat- evaluado u observado por otros durante ac-
son y Friend, 1969). Evalúa el nivel de an- tividades cotidianas (por ejemplo, comer,
siedad y evitación ante situaciones sociales beber, escribir, hablar en público), mien-
en población adulta. Esta escala consta de tras que el SIAS mide la ansiedad relacio-
28 ítems con un formato de respuesta ver- nada con las relaciones con otros (por ejem-
dadero-falso. plo, iniciar y mantener conversaciones).
— «Escala de Miedo
Miedo a la Evaluació
Evaluación n Negati-
Negati- — «Escala
«Escala de Autoestima»
Autoestima» (Society and Ado-Ado-
va» (Fear of Negative Evaluation Scale; lescent Self Image, SASI;
SASI; Rosenberg,
Rosenberg, 1965).
Watson y Friend, 1969). Esta escala evalúa Este instrumento tiene desde sus orígenes
el miedo en adultos a la evaluación negati- el objetivo de evaluar el grado de satisfac-
va, elemento central de la fobia social. Esta ción que una persona tiene consigo misma.
escala contiene 30 ítems con un formato de — «Escal
«Escalaa de Inad
Inadapt
aptació
ación»
n» (EI; Echeburúa y
respuesta verdadero-falso. En España, Bo- Corral, 1987a). Instrumento diseñado para
bes et al . (1999), García-López, Olivares, evaluar el grado en el que un trastorno pue-
Hidalgo, Beidel y Turner (2000) y Villa, de afectar a diferentes áreas de la vida coti-
Botella, Quero, Ruipérez y Gallardo (1998) diana: trabajo, estudios, vida social, tiempo
pusieron de manifiesto que tanto la FNEs libre, relación de pareja y vida familiar.
como la SADs presentaban buenas propie- — «Escala de Asertivid
Asertividad
ad de
de Rathus»
Rathus» (Rathus
dades psicométricas en población adolescen- Assertiveness Schedule, RAS; Rathus,
Rathus, 1973).
te y adulta de lengua española. Esta escala mide el comportamiento social
— «Autover
«Autoverbali
balizaci
zaciones
ones durante
durante la situació
situación
n de autoafirmativo del sujeto o, dicho de otro
hablar en público» (Self-Statements During modo, la capacidad que tienen los sujetos
Public Speaking, SSPS; Hoffman y DiBar- para defender sus derechos.
tolo, 2000). La construcción de este instru-
mento tuvo la finalidad de paliar la caren- Los valores alcanzados en las diferentes varia-
cia de este tipo de pruebas cuando un sujeto bles dependientes medidas a través de estos autoin-
se somete a una actuación ante una audien- formes antes de iniciar el tratamiento vienen refle-
cia e intenta medir las autoafirmaciones del jadas en la cuarta columna (pretest)
(pre test) de la tabla
tabl a 3.3.
sujeto y el grado de malestar experimenta- Respecto a las medidas de las expectativas de
do mientras habla en público. Los diez íte- éxito y de motivación ante el tratamiento, se em-
ms que conforman la escala se dividen en plearon las siguientes escalas:
dos subescalas: la primera de ellas, la sub-
escala de autoverbalizacioanes negativas — Escala de motivación
motivación del
del paciente
paciente incluida
(SSPS-N),
maciones contiene cinco
negativas, ítems
y la con autoafir-
segunda, auto- en el la
Ante ADIS-IV-L (DiNardo
pregunta «¿En et al., confías
qué grado 1994).
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mejorar globalmente como consecuencia del tratamiento y en los seguimientos (véanse las fi-
tratamiento que vas a recibir?», el sujeto tie- guras 3.1, 3.2 y 3.3). En segundo lugar, aplica-
ne que responder en base a una escala tipo mos la «Evaluación Semanal de la Fobia Social»
Likert de 1 (Nada) a 6 (Muchísimo). (Olivares, Piqueras y Rosa, 2002). Este autoin-
— Escala de expectat
expectativas
ivas de
de cambio
cambio (versión forme tiene por objeto realizar el seguimiento
de Olivares, Ramos y Piqueras, 2002). Se intratratamiento
intratratamiento del paciente en una serie de varia-
trata de una escala con un formato de res- bles importantes de la FS, tales como respuestas
puesta tipo Likert de 0 (Nada) a 9 (Muchí- motoras, cognitivas, grado de interferencia, etc.
simo). Las preguntas que contempla son las Para ello se emplea un formato de respuesta tipo
siguientes: Likert de 0 a 10 (de Nada a Muchísimo) y ha-
ciendo referencia a la última semana. Las magni-
a) Escala
Escala de expect
expectati
ativas
vas de cambio
cambio ge- tudes que se registran vienen reflejadas en la fi-
neral, que mide el grado de confianza gura 3.4 y en las tablas 3.4 y 3.5.
en la eficacia de los tratamientos psi-
cológicos en general.
3.
3.2.
2.8.
8. Apli
Aplica
caci
ción
ón d
dee las
las té
técn
cnic
icas
as
b) Escal
Escalaa de exp
expec
ectat
tativa
ivass de cam
cambio
bio gl
glo-
o-
de tratamiento
bal. El grado de confianza en la mejo-
ría global como consecuencia del tra- Entre los objetivos de la intervención psicoló-
tamiento se registra en esta escala. gica en este problema se hallan tanto la elimina-
c) Escal
Escalaa de ex
expe
pecta
ctativ
tivas
as de
de camb
cambio
io esp
espe-
e- ción/reducción de las respuestas de escape/evita-
cífica para cada una de las conductas- ción, la interferencia y los trastornos comórbidos
objetivo. En esta prueba se refleja la como la promoción de las respuestas de enfrenta-
puntuación para cada una de las con- miento/exposición y el incremento del bienestar
ductas autoimpuestas por el sujeto. general del sujeto.
Observación y autoobservación Tratamiento
Con la intención de medir la evolución de la El Protocolo IJAFS (versión para Jóvenes Adul-
intervención a través de la intensidad del miedo, tos del Protocolo IAFS; véase Olivares et al., 2004)
las respuestas de evitación y dificultad percibida consta de 12 sesiones en grupo de 90 minutos de
para actuar y relacionarse en las diferentes situa- duración y periodicidad semanal. Al finalizar las
ciones fóbicas, se emplearon dos pruebas. En pri- sesiones en grupo se proporcionan tareas para casa
mer lugar, empleamos el «Autorregistro de Con- a los sujetos, consistentes en exposiciones en vivo
ductas-Objetivo» (Echeburúa y Corral, 1987b). ante contextos naturales y relativas al contenido de
Este autoinforme tiene por objetivo que los suje- la sesión que se hubiera trabajado. Los sujetos dis-
tos especifiquen cinco conductas que desean me- ponen semanalmente de un horario para las consul-
jorar
jor ar mediant
medi antee llaa inte
i nterve
rvenci
nción,
ón, así como
com o el
e l grad
g rado
o tas individuales con su terapeuta en las que pueden
de dificultad, la intensidad del miedo y la frecuen- planificar tareas de autoexposición o bien ahondar
cia de la evitación para cada una de ellas. A su en los contenidos vistos en las sesiones en grupo.
vez el autorregistro también permite una planifi- El tiempo destinado a la tutoría es de dos horas se-
cación terapéutica «a la medida» del paciente, por manales, distribuidas según un programa flexible
lo que parece mostrarse muy sensible al cambio que se articula en razón del número de sujetos que
terapéutico (Echeburúa, 1995). Para ello se apli- solicitan voluntariamente consulta para esa sema-
có esta prueba tres semanas antes del tratamiento na. En el caso que nos ocupa, la periodicidad fue
para fijar la línea

del tratamiento base, en
(sesiones las5,sesiones
1, 3, impares
7, 9, 11), tras el semanal,
mana. y el tiempo empleado, de 30 minutos/se-
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La finalidad del IJAFS es exponer a los sujetos y la terapia racional emotiva de Ellis. Por último,
a situaciones sociales temidas utilizando para ello se incluye el empleo de algunas técnicas adicionales
su entrenamiento en habilidades sociales y en téc- para potenciar la eficacia de la intervención, tales
nicas de reestructuración cognitiva mediante la como el videofeedback (sesiones 3-12) o el entre-
realización de actividades grupales que luego se namiento en focalización atencional consistente en
complementan con la práctica individual en con- enseñar al sujeto a centrar su atención en las señales
textos naturales (tareas para casa) de lo entrenado internas y externas facilitadoras del enfrentamiento
en el contexto grupal. y la exposición, en detrimento de la atención pres-
El Protocolo IJAFS consta de cuatro componen- tada a las señales amenazadoras provenientes del
tes principales. El educativo, en el que se informa contexto externo y de las propias sensaciones físi-
acerca de los contenidos del tratamiento, se pre- cas internas.
senta un modelo explicativo de la fobia social, se Además, el IJAFS incluye instrucciones de cara
planifican las conductas-objetivo (individuales) y a la prevención de recaídas, haciendo especial hin-
hi n-
se examinan las expectativas que tienen los suje- capié en identificar las situaciones de alto riesgo
tos tanto para el tratamiento como para cada una en las que los sujetos pueden experimentar ansie-
de las conductas-objetivo propuestas por cada su- dad y deseos de emitir respuestas de evitación y/o
jeto.
jet o. El segundo
seg undo es el relati vo al entrenamiento
rel ativo escape. De igual modo, en su última sesión, se
en habil
habilidades
idades social
sociales,
es, el cual integra conteni- analizan las situaciones sociales que aún generan
dos tales como iniciar y mantener
mantener conversaciones,
conversaciones, ansiedad y se discute la importancia de continuar
asertividad, dar y recibir cumplidos, establecer y exponiéndose a ellas. En la tabla 3.1 presentamos
mantener amistades o el entrenamiento en hablar un índice del contenido de las sesiones.
en público. Asimismo, al igual que en otros pa- A continuación describimos brevemente el con-
quetes de tratamiento (SET, SET-C e IAFS), tam- tenido de estas sesiones:
bién se incluyen ejercicios de flexibilidad cogniti-
va dirigidos a entrenar al sujeto en la génesis de — Sesión 1. Se trata de una sesión inminente-
alternativas. El tercer componente es la exposición. mente informativa/educativa en la que se
El IJAFS dedica diez de las doce sesiones que lo proporcionan las normas de funcionamien-
integran a que el sujeto se exponga tanto
tant o en el con- to del programa, se entregan los horarios y
texto del grupo de entrenamiento, en el ámbito clí- teléfonos de interés, se explica el concepto
nico, como de manera guiada a situaciones simi- de ansiedad social y el modelo relativo a la
lares a las que ya ha practicado, pero ahora en génesis, desarrollo y mantenimiento de la
contextos naturales. Así, por ejemplo, para la ex- fobia social. Asimismo, se introduce y co-
posición en el contexto clínico a situaciones como menta la relevancia de las tareas para casa
iniciar y mantener conversaciones con personas del entre otras cuestiones, se les entrega y ex-
mismo o del sexo opuesto se emplea como cotera- plica el contenido y la función de una cinta
peutas a personas desconocidas para el sujeto, con de vídeo que contiene una grabación en la
las que éste tiene que relacionarse. Los coterapeu- que aparece una audiencia grabada (simbó-
tas son especialmente entrenados en un conjunto lica), la cual se utiliza para que el sujeto,
de situaciones de alta frecuencia de ocurrencia para frente a su televisor, realice el entrenamiento
que sepan cómo han de actuar a fin de que no sean de la focalización de la atención a señales
ellos los que lleven el peso de la relación. La ex- facilitadoras propias de la situación de ha-
posición se complementa con el uso de la retroali- blar en público, mientras en la pantalla apa-
mentación audiovisual, a la que se une el feedback rece la audiencia grabada.
de los compañeros. El cuarto componente lo inte- — Sesión 2. Se entrena al sujeto en técnicas
gra la
una reestructuración
combinación cognitiva
de la terapia . Se utiliza
cognitiva en él
de Beck de
de reestructuración
elementos de lascognitiva (combinación
terapias de Beck y
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TABLA 3.1
Contenidos del IJAFS (Olivares, Piqueras y Rosa, 2002)
S es i ón C o n t e n i d o d e l a s s e s i o n e s e n g ru p o
Fase educativa: a) descripción de la estructura, contenidos y normas del programa; b) modelo expli-
1 cativo del constructo ansiedad social.
Entrenamiento en focalización de la atención (I).
Terapia cognitiva (I).
2
Entrenamiento en focalización de la atención (II).
Iniciar y mantener conversaciones (I).
3 Terapia cognitiva (II).
Uso del videofeedback.
Atender y recordar.
4 Iniciar y mantener conversaciones.
Entrenamiento en asertividad (I).
5
Exposición (situación: iniciar y mantener conversaciones).
6 Entrenamiento en asertividad (II).
Dar y recibir cumplidos.
7 Establecer y mantener amistades.
Exposición (relacionarse con personas del sexo opuesto).
8 Asertividad (III).
Hablar en público (I): habilidades verbales y no verbales.
9
Exposición. Uso del videofeedback.
10 Hablar en público (II): iniciar, desarrollar y concluir una charla. Exposición. Uso del videofeedback.
11 Hablar en público (III). Exposición. Uso del videofeedback.
Hablar en público (IV). Exposición. Uso del videofeedback.
12
Prevención de recaídas.
Ellis). Para ello se explican los conceptos metimiento a prueba y su sustitución por
y el papel de los pensamientos negativos y pensamientos racionales alternativos. Des-
las distorsiones cognitivas. Posteriormen- pués se entrena individualmente la manera
te se generan alternativas relativas a cómo de controlar los pensamientos irracionales.
interpretar y actuar en situaciones ansio- — Sesiones 3-8. De manera simultánea a la
sas. También se escenifica la manera de aplicación de las estrategias terapéuticas
aprender a controlar
cionales mediante sulos pensamientossuirra-
identificación, so- descritas, a partir de laen
liza el entrenamiento tercera sesión se
habilidades rea-
socia-
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les que incluye tanto situaciones de iniciar 3.2

.2.9
.9.. Res
esul
ulta
tado
doss
y mantener conversaciones con personas del
mismo y de distinto sexo (utilizando cote- Atendiendo a los criterios requeridos para el
rapeutas cómplices del terapeuta y desco- diagnóstico de fobia social por el DSM-IV-TR
nocidos para el sujeto) como de entrena- (APA, 2002), pudimos comprobar que Luis cum-
miento en asertividad (por ejemplo, dar y plía dichos criterios. Asimismo, presentaba co-
recibir cumplidos o no ceder cuando no se morbilidad con otros trastornos secundarios del
desea hacerlo). Eje I (fobia específ
específica,
ica, tipo animal
animal y trastorno dis-
— Sesiones 9-12. Finalmente, se entrena a los tímico) y del Eje II (trastorno de la personalidad
sujetos para hablar en público (exposición por evitación y el trastorno obsesivo-compulsivo
oral frente a otros compañeros y terapeutas, de la personalidad, ambos del grupo C de los tras-
filmadas para proporcionar feedback audio- tornos de personalidad), según los criterios con-
visual junto al de los compañeros: sesio- tenidos en la entrevista semiestructurada de tras-
nes 9-12). En la última
última sesión se incluye
incluye un tornos de ansiedad basada en el mismo manual
apartado relativo a la prevención de «re- (ADIS-IV-L; DiNardo et al., 1994), actualizada por
caídas». nosotros para este trabajo. En la tabla 3.2 mostra-
TABLA 3.2
Frecuencia de evitación e intensidad del miedo, de la interferencia y del malestar informados
por el pacient
pac ientee para
par a cada
cad a una de las situacio
situ aciones
nes sociale
soc ialess incluid
incl uidas
as en el aparta
apa rtado
do de la fobia
fob ia social
soc ial
del ADIS-IV-L (Di Nardo et al., 1994)
Intensidad2
Frecuencia I n t e r f er e n c ia Ma le s ta r
Situaciones
de evitación1 M ie d o e n l a vi d a fí si c o
co t i d i a n a y ps í q ui c o
Asistir a fiestas o reuniones sociales 6 0 4 4

Participar en una reunión o en clase 4 6 0 4
H ab l a r e n p ú b l i co 6 6 4 4
Hablar con personas desconocidas 4 4 4 6
Comer o beber en público 6 6 6 6
Usar aseos públicos o que no sea el de casa 0 0 0 0
Escribir en público 0 4 0 0
Citarse con alguien del sexo opuesto 4 8 4 6
D i r i g i r s e a p e r s o n as d e au t o r i d a d 0 1 0 0
Decir que no a alguien que te pide algo 4 2 0 0
Pedir algo a alguien 2 4 0 0
Iniciar una conversación o incorporarse a ella 4 6 4 4
Mantener una conversación 4 4 5 4
2 Escala de 8 puntos: 0 = Nunca lo evito; 8 = Siempre lo evito.

Escala de 8 niveles: 0 = Ningún miedo, ni interferencia o malestar; 8 = Muchísimo miedo, interferencia y malestar.
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mos los resultados obtenidos en la evaluación ini- Likert de 0 a 9 los resultados obtenidos en
cial del caso. cada subescala fueron los siguientes:
La información aportada en lo relativo a la
motivación y las expectativas de logro terapéutico a) Escala
Escala de exp
expect
ectati
ativas
vas de cam
cambio
bio ge-
de Luis fue la siguiente: neral. El grado de confianza en la efi-
cacia de los tratamientos psicológicos
— Escala de motivació
motivaciónn del
del paciente
paciente incluida en general fue un 7.
en el ADIS-IV-L (DiNardo et al., 1994). El b) Es
Esca
cala
la de
de ex
expec
pecta
tativ
tivas
as de
de camb
cambio
io glo
glo--
grado de confianza en mejorar como con- bal. El grado de confianza en la mejo-
secuencia del tratamiento que iba a recibir ría global como consecuencia del tra-
fue un 5 (Mucho). tamiento fue un 6 en esta misma escala.
— Escala de expectativa
expectativass de cambio (versión de c) Es
Esca
cala
la de
de expe
expect
ctat
ativa
ivass de
de camb
cambio
io es-
es-
Olivares, Ramos y Piqueras, 2002). Siguien- pecífica para cada una de las conduc-
do la escala con formato de respuesta tipo tas-objetivo. La puntuación para ca -
TABLA 3.3
Resultados
Resulta dos obtenidos
obteni dos a través de los autoinformes
autoinf ormes en el pretest,
prete st, postest
postes t y seguimientos
seguim ientos
V ar i abl e s Ra ngo Se g uim i e nto S eg u i m ie n t o

Autoinformes P re t es t Po st e s t
registradas de puntuaciones 6 m es e s 12 meses
Ansiedad SPAI, FS ( 0 - 19 2 ) 12 2 , 78 54,22 44,3 36,9

social SPAI,
general Diferencia
Difer encia ( 0 - 19 2 ) 7 8, 7 8 45 , 2 2 33,3 21,9
Respuestas
de evitación SADs ( 0- 3 0 ) 13 10 6 3
social
FNE ( 0- 3 0 ) 26 22 12 8
Componente
SSPS ( 0- 5 0 ) 30 9 6 2
cognitivo
PRCS ( 0- 18 0 ) 74 129 137 129
Ansiedad
social ante SIAS ( 0- 8 0 ) 47 25 15 11
la interacción
Ansiedad
social ante SPS ( 0- 8 0 ) 42 19 15 11
la actuación
Inadaptación EI ( 6- 3 6 ) 27 17 12 12
Autoestima SASI ( 10 - 40 ) 31 34 36 40
Asertividad RAS ( – 90 / +9 0 ) –17 –1 9 5 8
SPAI: Inventario de Ansiedad y Fobia Social; SPAI-FS: Subescala Fobia Social; SPAI-Diferencia: Subescala Diferencia; SADs:
Escala de Evitación y Ansiedad Social; FNEs: Escala de Miedo a la Evaluación Negativa; SSPS: Autoverbalizaciones ante una situa-
ción para hablar en público; PRCS: Cuestionario de Confianza para Hablar en Público; SIAS: Escala de Ansiedad ante Interacciones
Sociales; SPS: Escala de Fobia Social; EI: Escala de Inadaptación; SASI: Escala de Autoestima; RAS: Escala de Asertividad.
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da una de estas
estas conductas
conductas fue: expo-
expo- tuaciones en público (SPS), también reflejaron una
ner en clase
clase = 7 ; cita con una chica
chica = disminución importante.
= 8; explicar
explicar una dirección
dirección a una per-
per- También son relevantes los datos obtenidos en
sona desconocida = 7; asistir a fiestas las pruebas complementarias relativas a los corre-
o reuniones sociales = 6, y comer en latos (SASI; EI y RAS). Las medidas centradas en
público = 9. indicadores de los niveles de adecuación en las
diferentes áreas, autoestima, adaptación y compor-
Para analizar los efectos del tratamiento se tu- tamiento asertivo, mejoraron en general respecto
vieron en cuenta las puntuaciones directas para al pretest.
cada una de las medidas en los diferentes momen- Respecto a los resultados obtenidos a través de
tos temporales, así como el cumplimiento de los la Escala de Conductas-Objetivo de Echeburúa y
criterios diagnósticos para los diferentes trastor- Corral (1987b) relativos al grado de dificultad
dificul tad ante
nos explorados por el ADIS-IV-L (DiNardo et al., el afrontamiento de situaciones sociales fóbicas,
1994) actualizado. la evitación y el malestar (véanse las figuras 3.1,
Así, en primer lugar, se pudo constatar que el 3.2 y 3.3), también se constató una mejora a lo
sujeto disminuyó el número de situaciones socia- largo de todo el proceso de intervención. Además
les para las que cumplía los criterios requeridos estos beneficios se mantuvieron en el seguimiento.
para el diagnóstico de fobia social (APA, 2002), Por otra parte, los resultados informados me-
pasando de ocho (dos de actuación y seis de rela- diante el autorregistro de «Evaluación Semanal
ción) a ninguna en el postest y en los seguimien- de la Fobia Social» fueron muy positivos. En él
tos a los seis y 12 meses, por lo que se puede ha- podemos observar una disminución de la grave-
blar de remisión completa. dad de la ansiedad social, del grado en que esta-
Respecto de los trastornos comórbidos, se cons- ba pendiente de sí mismo en las situaciones so-
tató la remisión del trastorno de personalidad por ciales, de la evitación y temor respecto a las
evitación, el trastorno distímico, el trastorno de situaciones sociales temidas y/o evitadas, de la
personalidad obsesivo-compulsivo y la fobia es- frecuencia con que pensaba que las cosas iban a
pecífica tanto en el postest como en los seguimien-
s eguimien- ir mal en el desempeño social antes de exponerse
tos a los seis y 12 meses. a la situación social y de la frecuencia con que
Respecto a las medidas relativas a la ansiedad había pensado en lo mal que habían ido las cosas
social general, las puntuaciones mostraron una dis- después de haber acabado la situación social (véa-
minución significativa, manteniéndose en el segui- se figura 3.4).
Por otra parte, también observamos una dismi-
miento a los seisuny ligero
que se observa 12 meses (véaseen
aumento tabla 3.3). Aun-
la puntuación nución en la frecuencia con que se daban respues-
de ansiedad social en el seguimiento a los 12 metas defensivas o de escape parcial mientras se es-
ses respecto al anterior seguimiento, no obstante taba en las situaciones sociales (véase tabla 3.4):
sigue estando muy por de debajo de las puntua- hablar y mirar poco a los ojos, apretar fuerte los
ciones en pre y postest. brazos contra el tronco para que éstos no tembla-
Los efectos positivos de la intervención se po- ran, no separar los brazos del tronco para que no
nen de manifiesto también en las medidas propor- se percibiera la mancha del sudor en la axila, en-
cionadas por los instrumentos que evalúan el com- tretenerse mirando el periódico o una revista, etc.
ponente cognitivo de la fobia social (FNE, SSPS y Respecto al grado de credibilidad que daba a los
PRCS) y las respuestas de evitación social (SAD) pensamientos negativos relacionados con las situa-
(véase tabla 3.3). ciones sociales (por ejemplo, «causaré mala impre-
Por su parte, la medida de la ansiedad relativa sión», «pareceré tonto», etc.), también se observó
através
«las del
relaciones concomo
SIAS), así otros» (operacionalizada
la ansiedad a
ante las ac- una reducción igualmente significativa (véase ta-
bla 3.5).
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10
9
8
7
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a
d
6
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n
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I 4
3
2
1
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1 * 2 * t e s *
1 *
*
3 *
*
5 *
*
7 *
*
9 * * * s t e 6
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2
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r n n n n n 1
1 P o o 1
a a P ó ó ó ó ó t
n o
m m i
s i
s i
s i
s i
s n
i ó i e n t
S e S e S e S e S e S e S e s
e m
i m
i e
S u
g i
u
S e S e g
Exponer en clase Asistir a una fiesta

o reuniones sociales
Cita con una chica Comer en público
Explicar una dirección

a una persona desconocida
Figura 3.1.—Intensidad de la interferencia de la FS en las situaciones fijadas por el sujeto en el autorregistro

de conductas-objetivo.
10
5
a
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c
n
e
u 3
c
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F 2
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0
1 * 2 * s t * * 3 * * 5 * * 7 * * 9 * * * * t e s
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2
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1
n n n n n 1 o s
1 o
6
1

a a P i ó i ó i ó i ó i ó ó n P n t t o
m e m
e s
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e s
e s
e s
e i
s i e i e n
S S S S S S S
S e i m i m
u
g
e u
g
S S e
Asistir a una fiesta
Exponer en clase

Figura 3.2.—Frecuencia de evitación para las situaciones sociales fijadas por el sujeto.
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10
5
a 4
i
c
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* 2 * s t * * 3 * * 5 * * 7 * * 9 * * * * e s t m m
1
a a r e t e n 1 1 s t 6

2
1
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o
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m i ó s
s i ó s i ó s i ó s i ó ó n P o n t t o
i i e i e n
S e S e S e S e S e S e S e e s i m i m
S u u
g
e
S S e g
Exponer en clase Asistir a una fiesta


Figura 3.3.—Intensidad del malestar para las situaciones fijadas por el sujeto.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
* * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * e s e s
1
a a 2
a a a a a a a 1 1
1
1
1
1
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1
a n a n a n a n a n a n a n a n a n a n a a n a a n a a n a a n a a n a a n a 6 m
2 m

m e m e m e m e m e m e m e m e m m m m m m m m
e 1
S S S S S S S S S S e S e S e S e S e S e S e
Grado de ansiedad general Pensamientos negativ

negativos
os
antes de la situación social
Gravedad de la ansiedad social
Pensamientos negativ
negativos
os
Autofocalización despuésde la situación social
en situaciones sociales Grado de indiferencia social
Figura 3.4.—Gráficas de la evolución de la fobia social.
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TABLA 3.4
Autorregistr
Autorr egistro
o de la evolución
evoluc ión semanal
seman al de la fobia social (escala
(esca la 0-10)
Respuesta(s)/ Momentos temporales en los que cumplimentó el autorregistro

conducta(s)
Se g . 6 Se g . 1 2
registradas Línea base S e s i ón 3 Se s i ó n 6 S e s ió n 9 S e s io n 1 2 Po s t e s t m e s es m e se s
H ab l a r p o co 8 6 6 6 3 2 1 1
Respirar
7 5 5 7 5 4 3 2
lentamente
Sostener objetos
0 0 4 5 5 5 3 2
en las manos
Moverme
0 0 0 2 2 2 2 2
despacio
Tratar
5 4 6 9 5 5 4 4
de distraerme
Controlar
7 7 4 1 5 6 5 3
los pensamientos
Tratar
6 5 6 9 7 7 4 3
de relajarme
Se n t a rme 8 8 6 5 5 5 3 3
«Ocultar
5 5 5 7 6 5 4 4
mi cara»
Llevar «ropa
8 8 7 10 8 8 5 3
que me protege»
Mantener los
brazos pegados 7 7 6 5 4 3 3 4
al cuerpo
Centrarme
8 8 8 8 6 4 3 3
en mi voz
Evitar mirar
a los ojos 10 9 6 1 4 5 3 2
de los otros
Hablar
6 7 5 3 4 5 4 2
rápidamente
Centrarme
10 10 8 2 3 3 3 2
en mis manos
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TABLA 3.5
Intensidad
Intens idad de la creencia
creen cia en la veracidad
verac idad de los pensamientos
pensa mientos automáticos
automát icos negativos
negativ os más frecuentes
frecu entes
Pensamientos Intensidad (escala 0-10)

automáticos
S e g. 6 S e g. 12
negativos L í ne a ba s e S es i ó n 3 S es i ó n 6 S e s i ón 9 Se s i ó n 1 2 P o s te s t me s e s m es e s
«He causado
80 70 50 40 35 30 20 10
mala impresión»
«Todos me
1 00 80 70 50 40 40 30 10
están mirando»
«Estoy perdiendo
70 70 60 40 30 10 10 20
el control»
«No podré hablar;
m e q u ed ar é 80 80 40 40 30 40 30 20
en blanco»
«Me atrancaré
30 50 70 50 40 50 30 20
y hablaré raro»
«Parezco
1 00 90 20 20 20 0 0 0
anormal»
«No me
1 00 100 30 30 30 20 10 10
respetarán»
«Notarán que
1 00 100 70 60 50 40 20 0
estoy nervioso»
«Se me caerán
1 00 90 60 50 40 30 20 0
o derramaré ...»
« S o y ab u r r i d o » 80 100 60 60 60 50 30 10
«No valgo
1 00 90 50 50 55 50 20 10
para nada»
«Pensarán
1 00 100 20 20 20 20 30 10
que soy tonto»
« No l e s g u s t o » 100 90 50 40 30 20 20 10
«Pareceré tonto» 100 80 30 20 20 0 0 0
3.
3.2.
2.10
10.. Di
Disc
scusi
usión
ón y cconc
onclus
lusion
iones
es y 12 meses). Ello coincide tanto con los resulta-
dos de algunos estudios
estudios de caso ya publicados
publicados
Los resultados muestran una remisión total (Olivares y García-López, 2002; Piqueras, Oli-
de los criterios
criterios requeridos
requeridos para el diagnóstico de vares y Rosa, 2004) como con los del metaaná-
la
lasfobia social endeelseguimiento
dos medidas postest, manteniéndose en
realizadas (seis lisis realizado por Sánchez-Meca, Rosa y Oliva-
res (2004).
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Respecto de los niveles de dificultad, evitación nificativos en la medida de autoestima sólo se pro-
y malestar, en relación con las conductas-objetivo ducen en el seguimiento. Con relación al efecto po-
propuestas por el sujeto, este paciente redujo to- sitivo en la conducta asertiva del sujeto en el pos-
dos estos indicadores, manteniéndose las mejorías test, dichos beneficios pueden ser explicados por la
alcanzadas 12 meses después de terminado el tra- importancia que el entrenamiento directo de las ha-
tamiento, dato que es coherente con los resultados bilidades sociales tiene en el desarrollo de la apli-
hallados por Espada, Quiles y Méndez (2002). cación del Protocolo IJAFS, así como su generali-
Los cambios detectados por las escalas e inven- zación mediante la práctica programada a contextos
tarios de ansiedad social también son relevantes. naturales. Por su parte, el índice de adaptación re-
Así, el sujeto redujo significativamente las pun- fleja la mejoría producto del posterior uso y gene-
tuaciones de las medidas generales de ansiedad ralización de los aprendizajes a las situaciones de
social tras la aplicación del programa, mantenién- la vida cotidiana. Por otra parte, se constata que en
dose también las mejorías en el seguimiento. Un la puntuación de la prueba de autoestima el efecto
descenso similar se obtuvo en las medidas que positivo únicamente se presenta entre postest y se-
evaluaban las respuestas cognitivas y motoras de guimiento. Este hecho puede tener que ver con que
ansiedad social. Estos resultados coinciden con la autoestima en sí no es objeto directo del trata-
otros hallados también en población adulta por miento y por lo tanto se necesitó más tiempo para
Baños, Botella y Quero (2000), Espada et al. que se generaran cambios y éstos fueran informados.
(2002), Olivares y García-López (2002) y Salabe- Respecto a los trastornos comórbidos, también
rría y Echeburúa (1995). Ello parece indicar que se verificó una remisión total en postest de los
las estrategias de enfrentamiento aprendidas y prac- diagnósticos secundarios de trastorno distímico y
ticadas en el medio social se muestran eficaces a del trastorno de personalidad por evitación. Hubo
la hora de mantener las ganancias logradas o, como que esperar hasta los seguimientos para observar
señalan Espada et al. (2002, p. 156): «Este efecto la remisión de la fobia específica y el trastorno
se puede explicar porque a medida que los pacien- obsesivo-compulsivo de la personalidad. Respecto
tes evitan menos situaciones sociales y modifican de tales resultados, ya contamos con datos relati-
las distorsiones cognitivas, los logros tienden a vos a estudios precedentes que muestran conse-
aumentar». cuencias positivas del IAFS sobre los trastornos
También se observó una reducción en el miedo del Eje II relacionados con la fobia social genera-
a ser evaluado negativamente durante las actualizada, básicamente el trastorno de personalidad
ciones sociales y a la hora de hablar en público, por evitación y en menor medida el obsesivo-com-
así como en
negativas relación
y el grado deconmalestar
las autoverbalizaciones
experimentado pulsivo (Olivares yet García-López,
res, García-López 2001; Oliva-
al., 2002 y Piqueras, Oliva-
mientras se habla en público. res y Rosa, 2004).
No menos relevantes resultan los datos obteni- Otro aspecto a resaltar es el relativo a nuestra
dos en las pruebas complementarias (SASI, EI y decisión de utilizar una combinación del tratamien-
RAS). Es decir, todas las medidas centradas en in- to individual con el grupal, en el que se combinan
dicadores de los niveles de ajuste en las diferentes el entrenamiento estandarizado con las sesiones
áreas (autoestima, adaptación y comportamiento individuales que permiten complementar los obje-
asertivo) mejoraron respecto al pretest, pese a que tivos generales del tratamiento con las prioridades
no lo hicieron de forma homogénea. Así, pese a que del paciente. Dado que este protocolo se muestra
los datos en el postest indican un incremento en la flexible en cuanto a la inclusión de estas sesiones,
medida de la adaptación, que se mantiene en el se- así como de otros ejercicios o técnicas, esto puede
guimiento, la medida de la conducta asertiva sólo significar una ventaja para que los psicólogos clí-
mejora en el postest,
el seguimiento disminuyendo
a los seis meses y loslevemente en
cambios sig- nicos
tándarpuedan
junto alutilizar este paquete
tratamiento de que
individual técnicas es-
se deri-
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va del análisis funcional. Combinar los beneficios sociales. Los resultados obtenidos también son
de un entrenamiento en grupo (diseño intrasuje- consistentes con los mostrados por otros estudios
tos) con los generados por la atención individuali- basados en el protocolo IAFS con población ado-
zada (diseño de línea base múltiple entre conduc- lescente (así, Olivares y García-López, 2001; Oli-
tas) entendemos que es una solución que potencia vares, Rosa y Vera-Villaroel, 2003; Piqueras, Oli-
la eficacia del tratamiento de los sujetos adultos vares y Rosa, 2004). Asimismo, puede observarse
que presentan fobia social. cómo el sujeto mostró una reducción de sus res-
En síntesis, esta intervención muestra la efica- puestas de ansiedad social, tanto en las medidas
cia de la versión IJAFS (Olivares, Piqueras y Rosa, derivadas de los autoinformes como en los datos
2002) del protocolo IAFS (Olivares et al ., 2004) obtenidos a través de los autorregistros, ponién-
en un joven adulto con fobia social generalizada. dose de manifiesto un incremento de los efectos
Los resultados constatan la generalización de los del tratamiento a largo plazo, lo que está en la lí-
logros a largo plazo, tras la aplicación de un trata- nea de lo comunicado en otros trabajos (Baños
miento cognitivo-conductual, dirigido a modificar et al., 2000; Espada
Espada et al., 2002; Olivares
Olivares y Gar-
la conducta de un sujeto en diversas situaciones cía-López, 2002; Salaberría y Echeburúa, 1995).
1. Preguntas de autocomprobación. 8. El entre
entrenamie
namiento
nto en fo
focaliz
calización
ación de la
atención es uno de los componentes prin-
1. La fobia social es un trastorno que se cipales del protocolo IJAFS. V F
caracteriza por un miedo persistente y acu-
s ad o a l as s i t u a ci o n es s o ci a l e s . V F 9. La fobia ssocial
ocial afecta
afecta a más
más mujeres
mujeres que
h om br es . V F
2. La preva
prevalenc
lencia
ia hallada
hallada de sujet
sujetos
os con fo- 10. En la actualida
actualidadd no se conocen
conocen los
los me-
bia social es inferior al 1 por 100. V F canismos responsables del mantenimiento
de la fobia social. V F
3. Una de las ttécnic
écnicas
as más in
investi
vestigadas
gadas een
n
el tratamiento de la fobia social ha sido el 11. La eficacia
eficacia del tratam tratamiento
iento ppsicol
sicológi-
ógi-
entrenamiento en relajación progresiva. V F c o d e l a f o b i a s o c i al es e s c as a. V F
12. La prevalencia de la ffobia
obia soc
social
ial eess muy
muy
4. Una de laslas carac
característi
terísticas
cas del
del tratamie
tratamien-
n- baja. V F
to de la fobia soc
social
ial en grupo es qu
quee éste faci-
lita m
maayores op
oportunidades de de eex
xposición. V F
2. Discusión del análisis funcional del caso.
5. El IJAF
IJAFSS es un pprotoco
rotocolo
lo de tra
tratamie
tamien-
n-
to de aplicación individual que ha mostra- El objetivo de esta actividad es profundizar
do su eficacia en el tratamiento de la FS. V F en el análisis funcional de la conducta-proble-
ma. Intenta identificar el patrón de respuestas
6. En el aná
análisis
lisis ffuncio
uncional
nal de la
la fobia so-
cial los estímulos antecedentes pueden ser
que delimitan la ansiedad/fobia social en su tri-
tanto externos como internos al sujeto. V F dimensionalidad (cognitiva, fisiológica y mo-
tora), así como las variables antecedentes que
7. La eval
evaluació
uaciónn de la iintens
ntensidad
idad d
dee la an-
la elicitan/desencadenan (E), los consecuentes
siedad social puede servir como indicador
que la controlan (C) y las relaciones funciona-
del cambio terapéutico. V F les demostrables que se puedan establecer, en
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el caso que nos ha ocupado en este capítulo. Pue- en que se presentan y el tipo de relación
des orientarte siguiendo el modelo explicativo (K) que guardan con las respuestas. Es de-
sobre la fobia social propuesto por Olivares y cir, debes rastrear en el caso todas aque-
Caballo (2003), en su apartado relativo al man- llas variables o fenómenos, tanto exter-
tenimiento o también con el esquema que sobre nos como internos, que se presentan
el modelo cognitivo-conductual integrador se después de la respuesta y mantienen una
presenta en Olivares, Méndez y Macià (2002). relación funcional con ella porque éstas
A modo de orientación te recordamos que, son las responsables del mantenimiento
si decides seguir como esquema-guía para el de la fobia social en la actualidad.
análisis el del proceso temporal, entonces:
3. Análisis de las estrategias e instrumentos de
a) En la
la prim
primera
era colum
columna
na de
de dicho
dicho an
análi
álisis
sis,, evaluación utilizados.
relativa a los estímulos antecedentes, ha-
Con esta actividad pretendemos que abor-
brán de contemplarse los estímulos ante-
des la discusión de la adecuación de las estra-
cedentes (E) que elicitan/desencadenan la
tegias e instrumentos seleccionados para diag-
respuesta-problema. Habrá que precisar sus
nosticar y evaluar la eficacia de la intervención
características, indicando si son internos o
en este caso. Para ello has de razonar la selec-
externos, ambientales, fisiológicos o cog-
ción de las pruebas de evaluación que hemos
nitivos, etc. utilizado mediante un comentario breve. Ade-
b) En lala segun
segunda da colu
column
mnaa debe
debess coloc
colocar
ar las
las
más, caso de que te resulte posible, te pedi-
variables organísmicas (O) que identifiques
mos que realices una propuesta de estrategias
en el caso. Entre aquellas que más interesa
e instrumentos alternativos a los mostrados en
describir en este punto se encuentran las si-
el caso, justificando dicha selección personal.
guientes: i) la historia de aprendizaje (con-
dicionamiento clásico, condicionamiento
4. Propuesta de procedimiento terapéutico alter-
operante, aprendizaje vicario, etc.); ii) los
nativo.
determinantes biológicos pasados y actua-
les; iii ) las habilidades de afrontamiento; En el capítulo presente se ha descrito la
iv) los reforzadores
reforzadores significativos
significativos para nues-
nues- aplicación del Protocolo IJAFS, tratamiento
tro sujeto, etc. multicomponente para su aplicación en grupo.
Te sugerimos repasar las variables im- Además esta intervención ha sido complemen-
plicadas en la fase de vulnerabilidad y gé- tada con un tratamiento individual para aten-
nesis del trastorno propuestas por Olivares der las conductas-objetivo o metas propuestas
y Caballo (2003). Ello te ayudará a identi- por el paciente.
ficar las variables organísmicas más rele- Describe brevemente las limitaciones que
vantes en este caso. a tu juicio presenta esta propuesta de trata-
c) Resp
Respectectoo al patr
patrón
ón de
de respu
respues
estas
tas que
que deli
deli-- miento. Razona cómo se podrían remediar
mitan (R) el trastorno que presenta el suje- estas limitaciones para el caso que nos ocupa.
to tratado, tercera columna en el proceso Para ello puedes proceder de dos formas: a)
temporal, debes tratar de identificar y des- describiendo los componentes o técnicas a in-
cribir tal patrón de respuestas en su triple cluir en el tratamiento individual del caso, y
dimensionalidad: cognitiva, psicofisiológi- b) desarrollando y/o reestructurando los con-
ca y motora. tenidos de cada una de las sesiones. Tanto las
d ) Finalm
Finalment ente,
e, se
se habrá
habrá de pres
prestar
tar especi
especial
al propuestas relativas a los componentes como
atención a las consecuencias (C), el modo las sesiones de tratamiento habrían de deri-
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varse de las relaciones funcionales entre los 6. Desarrollo de las bases teóricas en las que se
diferentes factores contemplados en el análi- fundamenta tanto el tratamiento mediante ex-
sis del caso. posición como el relativo a las habilidades
sociales del entrenamiento y las técnicas de
5. Elaboración de instrumentos de evaluación al- reestructuración cognitiva. El objetivo de esta
terativos (autorregistros). actividad es que describas brevemente el fun-
damento teórico de estos tres componentes bá-
Esta tarea consiste en el diseño de un auto- sicos del protocolo IJAFS.
rregistro donde se contemplen las variables
más importantes para analizar la conducta-
problema. En primer lugar, selecciona la con- 7. Propuesta de tratamiento psicofarmacológico.
ducta-objetivo o bien una dimensión concreta Revisa el estado actual del tratamiento far-
de la respuesta-problema. En segundo lugar, macológico de la fobia social y propón al
elige las variables de interés para diseñar este menos cuatro tipos de agentes farmacológi-
registro. Por ejemplo, puedes analizar el tras- cos, así como las dosis utilizadas en las in-
torno registrando los estímulos antecedentes vestigaciones clínicas más recientes a las que
que elicitan/desencadenan la respuesta de puedas tener acceso. Es suficiente con nom-
ansiedad social, la descripción del triple sis- brar el componente activo o agente, así como
tema de respuesta
tingentes y las consecuencias con-
a dicha respuesta. la dosis media propuesta y la eficacia infor-
mada por dichos estudios.
Preguntas de autocomprobación.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1
111 12
V F F V F V V F F F F F
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4

Tratamient
Tratamiento
o psico
psicológic
lógico
o en un caso de
trastorno por angustia
RAFAEL BALLESTER ARNAL
4.
4.1.
1. DE
DESC
SCRI
RIPC
PCIÓ
IÓN
N GE
GENE
NERA
RAL
L de sus ataques de ansiedad sobrevendrá algo tan
DEL TRASTORNO catastrófico como puede ser la muerte por asfixia,
por infarto o la misma locura.
El trastorno de pánico (TP) constituye en la
actualidad un importante problema de salud pú- 4.
4.1.
1.1.
1. Cara
Caract
cter
eriz
izac
ación
ión clíni
clínica
ca
blica debido a su alta tasa de prevalencia, su
s u resis-
tencia a la remisión espontánea, la importante co- La característica principal de una crisis de an-
morbilidad con otros trastornos como la depresión gustia es la aparición aislada y temporal de miedo
y el consumo de alcohol y de otras drogas y tam- o malestar de carácter intenso, en ausencia de peli-
bién las importantes consecuencias negativas que gro real, que se acompaña de al menos cuatro de un
tiene para la calidad de vida de las personas que total de 13 síntomas somáticos o cognitivos (véase
lo padecen. Como consecuencia de la intensa sin- tabla 4.1). Las crisis se inician de forma brusca y
tomatología aguda que acompaña a este trastorno, alcanzan su máxima expresión con rapidez (en diez
los pacientes con TP suelen pensar que en alguno minutos o menos), acompañándose a menudo de
TABLA 4.1
Criterios para el diagnóstico de crisis de angustia o ataque de pánico (DSM-IV-TR)
Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro o más de los siguientes sínto-
mas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros diez minutos:
1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia

frecuencia cardíaca.
2. Sudora
Sudoració
ción.
n.
3. Temblores
Temblores o sacudidas.
sacudidas.
4. Sensación
Sensación de ahogo
ahogo o falta
falta de aliento.
aliento.
5. Sensación
Sensación de atragantarse
atragantarse..
6. Opresión
Opresión o malestar
malestar torácic
torácico.
o.
7. Náuseas
Náuseas o molestia
molestiass abdominale
abdominales. s.
8. Inestabilid
Inestabilidad,
ad, mareo
mareo o desmayo
desmayo..
9. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado
separado de uno mismo).
10. Miedo a perder
perder el control
control o volverse
volverse loco.
loco.
11. Miedo
Miedo a morir.
morir.
12. Parestesias
Parestesias (sensación
(sensación de entumecimient
entumecimientoo u hormigueo).
hormigueo).
13. Escalofríos
Escalofríos o sofocaci
sofocaciones.
ones.
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una sensación de peligro o de muerte inminente y bles implicaciones o bien de un cambio comporta-
de una urgente necesidad de escapar (DSM-IV-TR, mental significativo relacionado con estas crisis
APA, 2002). (véanse tablas 4.2 y 4.3). Muchos pacientes con
La característica esencial del TP o trastorno por TP temen padecer alguna enfermedad no diagnos-
angustia es la presencia de ataques de pánico reci- ticada y en el curso de sus crisis sienten la amena-
divantes e inesperados, seguidos de la aparición, za inminente de alguna consecuencia catastrófica
durante un período como mínimo de un mes, de como la asfixia, un infarto, volverse loco, perder
preocupaciones persistentes por la posibilidad de el control, el desmayo o la propia muerte. El gra-
padecer nuevas crisis de angustia y por sus posi- do de temor a estos hechos puede ser tan alto que
TABLA 4.2
Criterios para el diagnóstico del trastorno por angustia sin agorafobia (DSM-IV-TR)
A ) Se cu
cump
mple
lenn (1)
(1) y (2)
(2)::
1. Crisis de angustia
angustia inesperada
inesperadass recidivan
recidivantes.
tes.
2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante un mes o más de uno o más de los siguientes síntomas:
a) Inquietud
Inquietud persiste
persistente
nte ante
ante la pposibil
osibilidad
idad de tener más crisis.
crisis.
b)Preocupaci
Preoc
c)Cambiupación
Cambio ón por
o significati
signif las
la
vos implicacion
icativo implicaciones
esmiento
del comporta de lao crisis
comportamient crelacionad
risis ionado
relac o susoconsec
ccon
onsecuenci
lauencias.
las as.
s crisis.
B ) Au
Ause
senc
ncia
ia de
de agor
agoraf
afob
obia
ia..
C ) Las crisis de angustia
angustia no se deben
deben a los efectos fisiológico
fisiológicoss directos de una sustanci
sustanciaa (por ejemplo,
ejemplo, drogas,
drogas,
fármacos) o a una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo).
D ) Las crisis de angustia
angustia no pueden
pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como, por ejem- ejem-
plo, fobia social (por ejemplo, aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (por
ejemplo, al exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés
postraumático o trastorno por ansiedad de separación.
TABLA 4.3
Criterios para el diagnóstico del trastorno por angustia con agorafobia (DSM-IV-TR)
A ) Se cu
cump
mplelenn (1)
(1) y (2)
(2)::
1. Crisis de angustia
angustia inesperada
inesperadass recidivan
recidivantes.
tes.
2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante un mes o más de uno o más de los siguientes síntomas:
a) Inquietud
Inquietud persiste
persistentente ante
ante la pposibil
osibilidad
idad de tener más crisis.
crisis.
b) Preocupaci
Preocupación ón por las las implicacion
implicacioneses de la crisis
crisis o sus consec
consecuenci
uencias.
as.
c) Cambio
Cambio significati
significativo vo del comporta
comportamient
mientoo relacionad
relacionadoo con las
las crisis.
B ) Pres
Presen
enci
ciaa de agor
agoraf
afob
obiaia..
C ) Las crisis de angustia
angustia no se debendeben a los efectos fisiológico
fisiológicoss directos de una sustanci
sustanciaa (por ejemplo,
ejemplo, drogas,
drogas,
fármacos) o a una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo).
D ) Las crisis de angustia
angustia no pueden
pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como, por ejem- ejem-
plo, fobia social (por ejemplo, aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (por
ejemplo, al exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés
postraumático o trastorno por ansiedad de separación.
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Pirámide
Tratamiento psicológico en un caso de trastorno por angustia // 95
el paciente comience a temer y evitar cualquier ac- sible reproducir un AP utilizando una infusión de
tividad o situación que implique una alteración de lactato sódico en pacientes con una historia pre-
su equilibrio psicofisiológico, comportamientos de via de AP.
evitación que pueden reunir los criterios de la ago- Estos trabajos dieron lugar a un espectacular
rafobia, en cuyo caso debe efectuarse el diagnós- incremento de las investigaciones sobre el pánico
tico de trastorno por angustia con agorafobia. La en la década de los setenta y, entre otras cosas, a
agorafobia se caracteriza por la aparición de an- que en el DSM-III (APA, 1980) se incluyera por
siedad o comportamiento de evitación en lugares vez primera la categoría panic disorder.
disord er. También
o situaciones en los que escapar puede resultar di- dieron argumentos a los defensores de un modelo
fícil o embarazoso o bien en los que sea difícil en- biológico para explicar la etiología del pánico
contrar ayuda en el caso de que aparezca en ese (Klein, 1980; Sheehan, 1982). Estos modelos se
momento una crisis de angustia o síntomas simi- caracterizan, principalmente, por entender que la
lares a la angustia. También resulta frecuente en- diferencia cualitativa existente entre el pánico y
contrar en el TP síntomas de ansiedad general du- las otras formas de ansiedad se fundamenta en un
rante el período entre crisis. sustrato biológico, en una anormalidad bioquími-
El trastorno por angustia sin agorafobia se diag- ca del sistema nervioso, para la que existe una vul-
nostica dos veces más en mujeres que en hombres, nerabilidad genética. Como hemos mencionado, los
mientras que la relación es de 3 a 1 para el trastor- argumentos fundamentales sobre los que se basan
anosupor angustia
curso, con agorafobia.
la edad de inicio delPor
TPlovaría
que respecta
remucho,
specta los defensores
son de unde
la especificidad modelo biológico
determinadas del pánico
drogas en su
aunque lo más común es que su inicio tenga lugar tratamiento y la posibilidad de inducir experimen-
entre el final de la adolescencia y los 35 años. talmente el pánico por medio de un agente bioló-
gico en pacientes que presentan ataques de pánico
4.1.
.1.2. Etiolo
iologí
gíaa pero no en controles normales, aunque también
existen otros argumentos, como la espontaneidad
Los ataques de pánico (AP) constituyen un fe- de muchos ataques de pánico sin necesidad de un
nómeno conocido desde hace mucho tiempo, y estímulo externo desencadenante claramente iden-
encontramos precedentes de lo que hoy conside- tificado, la especificidad genética mostrada en los
ramos un ataque de pánico en el conocido como estudios con familias y gemelos y el hecho de que
«vértigo histérico» en el siglo XVIII, el «corazón la ansiedad de separación en los niños (que tam-
de soldado» descrito en la Primera Guerra Mun- bién responde a los antidepresivos tricíclicos) sea,
dial1871),
ta, (Agras,el1985),
cuadroelque
«corazón irritable»
ya Westphal (Da Cos-
denominara según
de Klein,
pánico. Porunlofrecuente precursor
que respecta de los ataques
al mecanismo fisio-
«agorafobia» (Boyd, 1991) o el mismo caso Ca- lógico de los ataques de pánico, se han propuesto
talina descrito por Freud (Botella y Ballester, diferentes hipótesis entre las que destacan la hi-
1991). Sin embargo, es a partir de los años se- pótesis simpático-mimética periférica, la hipó-
senta cuando se llevan a cabo una serie de traba- tesis de la hipersensibilidad betaadrenérgica, la
jos que dan luga
lugarr a que las crisis
cris is de ang
angust
ustia
ia o teoría del locus coeruleus, la teoría del lactato y
ataques de pánico puedan ser conceptualizados la teoría de las betacarbolinas (Botella y Balles-
como una entidad específica con una etiopatoge- ter, 1995).
nia distinta de la de otros trastornos de ansiedad. Por otra parte, las insuficiencias o limitaciones
En estos trabajos se observaba cómo se obtenían del tratamiento farmacológico del pánico (índice
resultados positivos en pacientes que presentaban de recaídas, dependencia de los fármacos, efectos
ataques de pánico utilizando IMAO (Sargant, secundarios, abandonos del tratamiento) (Michel-
1962)
Pitts yeMcClure
imipramina (Klein,
(1967) 1964). Porque
demostraron otro
eralado,
po- son y Marchione,
de trabajos 1991),
como los unidas
de Clark a los resultados
y Hemsley (1982) y
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Pirámide
ide
Van der Hout y Griez (1982), en los que se evi- por la APA Task Force ono n Psychologica
Psycho logicall Interven-
Interv en-
denciaban las importantes variaciones en las ex- tions Guideliness (1995) para ser considerados
periencias emocionales de los sujetos con ataques como tratamientos bien establecidos o con suficien-
de pánico en función de la interpretación que hi- te evidencia empírica acerca de su eficacia (Bote-
cieran de sus sensaciones, dieron lugar al desarrolla, 2003). Estos tratamientos, muy similares en-
llo de modelos etiológicos y terapeúticos de corte tre sí, son:
cognitivo-comportamental (Barlow, 1988; Clark y
Salkovskis, 1987). Desde la mayoría de los plan- — Por un lado, el pro
programa
grama de tra
tratamie
tamiento
nto ddel
el
teamientos psicofisiológicos o cognitivos se defien- control del pánico del grupo de Barlow (Bar-
de que la diferencia entre el pánico y otros proble- low y Cerny, 1988; Barlow y Craske, 2000),
mas de ansiedad es tan sólo cuantitativa (con la que incluye: un componente educativo en
excepción del modelo de Barlow); que los ataques el que se explica al paciente qué es el páni-
de pánico son resultado de un proceso de retroali- co y cómo se produce, un énfasis especial
mentación positiva entre ciertos aspectos internos en la exposición del paciente a los estímu-
(tales como sensaciones corporales o eventos cog- los internos temidos (sensaciones corpora-
nitivos) que la persona asocia con una amenaza o les), técnicas de discusión cognitiva de las
peligro inmediato, con la consiguiente reacción de creencias erróneas del paciente acerca de las
ansiedad (Ehlers, Margraf y Roth, 1988); y se su- amenazas asociadas al pánico, entrenamien-
pone quedelascambiar
capaces intervenciones psicológicas
las respuestas que seana
de la persona to
la en técnicas ydelacontrol
relajación de la ansiedad
respiración como
lenta y tareas
los síntomas de ansiedad, por habituación o rein- para casa.
terpretación, serán eficaces en el tratamiento del — Por ototro
ro lado,
lado, el program
programaa de terapi
terapiaa cog-
trastorno de pánico. nitiva del grupo de Clark (Clark y Salkovs-
kis, 1989), que da una importancia central
4.
4.1.
1.3.
3. Ep
Epid
idem
emio
iolo
logí
gíaa a la interpretación catastrófica que el pacien-
te hace de las sensaciones corporales que
La mayoría de estudios ha encontrado que la aparecen en el ataque de pánico y que in-
prevalencia del TP se encuentra entre el 1 y el 3,5 cluye como componentes: un módulo edu-
por 100 de la población general, si bien entre la cativo sobre cómo se produce el pánico, un
población clínica es un trastorno muy frecuente, componente cognitivo central en el que se
siendo diagnosticado en aproximadamente el 10 enseña al paciente a identificar y retar las
por
tal. 100
Por de
lo los
queindividuos
respecta aque acuden a saludcon
la comorbilidad men-
la interpretaciones
conductuales quecatastróficas,
al tiempo queexperimentos
ayudan al
agorafobia, se considera que entre un tercio y la paciente a exponerse a los estímulos inter-
mitad de las personas diagnosticadas de TP en la nos y externos temidos sirven para poner a
población general presentan también este trastorno. prueba las creencias del paciente acerca de
las consecuencias de determinadas sensacio-
4.
4.1.
1.4.
4. Trat
Tratam
amien
iento
toss re
reco
come
menda
ndados
dos nes corporales y tareas para casa.
(Task Force)
En nuestro país, nuestro grupo de trabajo desa-
En los últimos 15 años se ha avanzado enorme- rrolló un programa de tratamiento que incluía al-
mente en la comprensión del fenómeno del pánico gunos de los componentes del programa de Bar-
y en el desarrollo de acercamientos terapéuticos low y de Clark, estructurado entre 10 y 14 sesiones
eficaces para este trastorno. Actualmente contamos y que ha mostrado su eficacia tanto en su formato
con
plen algunos programas con
satisfactoriamente de tratamiento
los criteriosque cum-
dictados individual
aplicación (Ballester y Botella, 1992a)
en grupo (Ballester como
y Botella, en su
1992b).
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Además, se han obtenido resultados muy positi- ciente eran las relacionadas con la insatisfacción
vos en la eficacia a largo plazo de este programa laboral, con su problema de ansiedad y con la sa-
con un seguimiento de cinco años (Ballester y lud de sus dos hijos, pues ambos eran diabéticos
Botella, 1996). En el libro de Botella y Ballester insulinodependientes. Por lo demás, E. M. no in-
(1997) se ofrece el desarrollo paso a paso de este formaba de problemas económicos, laborales ni fa-
programa. Por otro lado, Botella y García-Palacios miliares importantes.
(1999) encontraron un índice de eficacia similar Su estado general de salud era bueno. La única
al del programa mencionado en una versión abre- enfermedad que había padecido era una hepatitis
viada de este programa que incluía apenas cinco hacía bastantes años y sólo una operación quirúr-
sesiones. gica de amigdalitis en su infancia. No tenía pro-
Entre los «programas probablemente eficaces» blemas para conciliar el sueño ni solía despertarse
según los criterios de la APA Task Force se po- durante la noche. Su apetito era normal. No era
drían incluir la relajación aplicada de Öst (1987), consumidor de alcohol.
que constituye una adaptación para el trastorno de No había antecedentes familiares de otros pro-
pánico del procedimiento general de Borkovec y blemas de salud mental a excepción de una her-
Bernstein, y la terapia de exposición (Mathews, mana que sufría problemas de ansiedad, aunque
Gelder y Johsnton, 1981). con menos intensidad que E. M.
Finalmente, por lo que se refiere a los tratamien-
tos farmacológicos
este trastorno y queque
hanserecibido
consideran eficacesapoyo
suficiente para 4.
4.2.
2.2.
2. Moti
Motivo
vo de
de la ccon
onsu
sult
ltaa
empírico, podemos mencionar los antidepresivos E. M. acudía a consulta porque padecía ataques
tricíclicos (imipramina), los inhibidores selectivos de ansiedad de diferente intensidad con síntomas
de la recaptación de la serotonina (fluoxetina, flu- predominantemente respiratorios (falta de aire) y
voxamina, paroxetina y sertralina), las benzodia- digestivos. La frecuencia de las crisis en los últi-
cepinas (alprazolam) y los inhibidores de la mo- mos meses era de aproximadamente una o dos por
noaminooxidasa (IMAO) (fenelzina). semana, y esto, a pesar de evitar algunas situacio-
nes y actividades por miedo a padecer un ataque
de pánico. La intensidad de las crisis según el pa-
4.2.. PRE
4.2 PRESEN
SENTAC
TACIÓN
IÓN DEL CAS
CASO
OCCLÍN
LÍNICO
ICO ciente era bastante alta (aproximadamente un 7 en
una escala de 0 a 10), y las principales sensacio-
4.2.1.
4.2.1. Ide
Ident
ntifi
ifica
caci
ción
ón de
dell pac
pacie
ient
ntee nes corporales asociadas eran la falta de aire y sen-
El paciente, al que en adelante llamaremos sación de asfixia,
temblores. También lasinformaba
molestiasexperimentar
abdominalestaqui-
y los
E. M., era un varón de 39 años de edad, vecino de cardia, una cierta sensación de irrealidad durante
la ciudad de Valencia, casado y con dos hijos va- sus crisis y en las horas posteriores a éstas,
ésta s, así como
rones adolescentes. El nivel cultural de su familia sensación de debilidad. La principal cognición pre-
de origen era medio-bajo, y sus padres eran cató- sente en los ataques de pánico estaba asociada al
licos practicantes. El trabajo que desempeñaba ac- miedo a ahogarse y a morir.
tualmente era el de vendedor de una empresa que Por lo que respecta a la evitación de situacio-
distribuía productos químicos, aunque no se en- nes y/o actividades, hay que decir que E. M. evi-
contraba muy satisfecho con él. Sus aficiones eran taba fundamentalmente las aglomeraciones de
la lectura, el ajedrez y compartir el tiempo libre gente, como las que se producían en un centro co-
con su familia. Respecto a la relación con su pare- mercial, una manifestación o una fiesta, condu-
ja, con la que vivía desde hacía 14 años, E. M. la cir por zonas donde pudiera haber mucho tráfico
calificaba
hijos. Las de buena,
únicas y también la relación
preocupaciones con sus
de nuestro pa- ypital.
viajar a lugares donde no hubiera cerca un hos-
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Pirámide
ide
4.
4.2.
2.3.
3. Hi
Hist
stori
oriaa del
del pr
probl
oblem
emaa mucho tiempo para que los médicos del servicio
de urgencias le dijeran que no le sucedía nada im-
La ansiedad no era un fenómeno nuevo para portante: era una simple crisis de angustia; le die-
E. M. Desde pequeño había tenido reacciones de ron un diazepan y le dijeron que podía volver tran-
ansiedad, pero la intensidad de esta ansiedad era quilo a casa. Ésa fue la primera vez que sintió una
muy baja y siempre estaba ligada a situaciones profunda incomprensión acerca de una experien-
sociales en las que a E. M., como consecuencia de cia que le aseguraban que había sido completamen-
su timidez, le costaba desenvolverse. Sin embar- te inofensiva y que sin embargo le había hecho ver
go, cuatro años antes de llegar a nuestra consulta, la muerte más cerca que nunca.
nuestro paciente sufrió su primer ataque de páni- El miedo y el condicionamiento clásico hicie-
co. Era un domingo y E. M. y su mujer volvían en ron el resto. Poco a poco, E. M. comenzó a sentir-
coche de una celebración familiar. Él no se encon- se más inseguro cuando se alejaba de casa, espe-
traba muy bien y en un principio atribuyó su ma- cialmente si se alejaba de la ciudad, si estaba en
lestar al exceso de comida. Por si fuera poco, el algún lugar donde él pensara que, en caso de ne-
azar hizo que ese día el tráfico fuera especialmen- cesitar ayuda, nadie podría socorrerle, donde no
te intenso y lento. Posiblemente había un partido hubiera un hospital cercano. Fueron sucediendo
de fútbol en el campo de Mestalla. La cuestión era más crisis. Una vez, sucedió volviendo del Palmar,
que se encontraba fatal y metido dentro de un atas- cerca de Valencia, en la carretera del Saler. Tuvo
co entanto,
tras el que
suscasi no se movían
sensaciones los coches.
iban más Mien-
allá de lo que queyparar
no el amigo
que un coche fuera
y salira para llamar
por ellos porconducir
para teléfo-
era habitual en una indigestión. El corazón le latía su coche hasta Valencia. Los ataques de pánico
más rápido. Sentía un cierto temblor por todo eran cada vez eran más frecuentes hasta llegar a
el cuerpo. Se sentía «como borracho», como si su producirse una o dos crisis semanales.
conciencia no estuviera del todo clara, como si Hasta la fecha había realizado algunos intentos
las cosas y él mismo fueran irreales, «algo pareci- por resolver su problema. Una de las iniciativas
do a cuando tienes una gripe y no te enteras muy consistió en leer algún libro de psicología. Tam-
bien de lo que pasa a tu alrededor». Pero lo peor bién había dejado de fumar radicalmente hacía tres
era que le costaba respirar: algo que siempre ha- años. Finalmente hacía dos años que había ido al
bía sido automático, como la respiración, tenía que neurólogo, quien le había prescrito tranquilizan-
ser controlado para evitar la falta de aire. Comen- tes, pero a él no le «gustaba tomar pastillas». De-
zó a pensar que estaba atrapado en medio de un cía que uno comenzaba tomando psicofármacos y
atasco.
mayor yLatodas
opresión de pecho ibaiban
las sensaciones siendo cada vez
aumentando acababa bebiendo
puente. Nunca vino
había Don Simón
recibido, debajo de una
con anterioridad
de intensidad a un ritmo muy rápido. En algún la fecha de visita, tratamiento psicológico ni far-
momento, pasó por su mente que le estaba suce- macológico por otros problemas de salud mental.
diendo algo, que aquello era algo que no tenía nada
que ver con la celebración. Estaba sufriendo un 4.
4.2.
2.4.
4. An
Anál
ális
isis
is top
topogr
ográf
áfic
ico
o
ataque, no podía escapar del atasco para pedir ayu-
da e iba a morir. El aire no llegaba a sus pulmones En el momento de buscar nuestra ayuda, E. M.
y sentía que se asfixiaba. En ese estado, hizo una presentaba una frecuencia de ataques de pánico de
maniobra brusca y aceleró el coche arriesgando su uno o dos por semana. La intensidad de los ata-
vida y la de su mujer en dirección contraria por la ques solía ser bastante alta. En la línea base que
avenida Blasco Ibáñez para llegar lo antes posible se estableció durante cuatro semanas (evaluación
al Hospital Clínico. Sentía que era cuestión de se- retrospectiva de dos semanas y dos primeras se-
gundos,
vicio de de vida o muerte.
urgencias lo antesEra vital llegar
posible. a unfalta
No hizo ser- manas
de 7 endeuna
tratamiento),
escala de 0laaintensidad promedio
10. La duración de fue
las
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Pirámide
crisis rara vez excedía de los diez minutos, si bien estaba cambiando últimamente, y esto era algo que
cada vez era más frecuente experimentar síntomas dolía a nuestro paciente. Ella era cada vez más crí-
de ansiedad en los períodos entre crisis.
cr isis. El paciente tica y exigente ante el problema de ansiedad de
lo expresaba diciendo que era como si siempre es- E. M. y le hacía sentirse en algunas ocasiones res-
tuviera en alerta por si acaso le sucedía de repente ponsable de padecer un problema que, puesto que
un ataque de pánico. no era consecuencia de ninguna lesión orgánica, pa-
recía «inventado por el paciente» e interfería en el
4.
4.2.
2.5.
5. An
Anál
ális
isis
is fu
func
ncio
iona
nall disfrute del tiempo libre familiar.
A pesar de que E. M. tuvo durante estos cuatro 4.
4.2.
2.6.
6. Repe
Reperc
rcus
usion
iones
es neg
negat
ativ
ivas
as
años algunas crisis inesperadas en las que ningún
estímulo parecía guardar relación con el desenca- El problema de ansiedad que sufría el paciente
denamiento del ataque, la mayor parte de ellas se- constituía una de sus principales preocupaciones.
guía un patrón bastante regular. Los principales E. M. reconocía preocuparse bastante por su salud
antecedentes ambientales eran la lejanía de su casa, (un 8 en una escala de 0 a 10) y manifestaba que
de un hospital o servicio médico, las aglomeracio- su ansiedad interfería de manera notable en su vida
nes de gente y los atascos de tráfico, aunque pro- (un 7 en una escala de 0 a 10). Como consecuen-
gresivamente fueron convirtiéndose en anteceden- cia de esta preocupación por su salud, el paciente
tes ambientales
como el hecho decomplementarios otros factores,
que el cielo estuviera nublado, evitaba
fácil salirestar ensecualquier
y que lugar
encontrara deldeque
lejos no fuera
un hospital,
que el atasco ocurriera dentro de un túnel o sobre lo cual constituía una dificultad importante que
un puente, que el coche en el que iba no fuera el interfería tanto en su vida social (evitaba las visi-
propio o que fueran como viajeros otras personas tas que requiriesen tomar el coche para hacer un
con las que no tenía mucha confianza y que des- desplazamiento largo o a un lugar de difícil acce-
conocían el problema. También se podía observar so) como en su vida familiar (ya que no podía lle-
que ciertas condiciones personales predisponían al var a su familia a determinados lugares en las va-
paciente a experimentar una crisis, como haber caciones o el tiempo libre).
dormido poco, encontrarse resfriado, haber fuma- Por otro lado, según el paciente, su pareja y
do algo más de lo habitual o haber tenido un día sus hijos también se encontraban preocupados por
especialmente estresante. el sufrimiento que el problema de ansiedad cau-
Por lo que respecta a los consecuentes, habría saba a E. M.
que distinguir
emocional, trasvarios tipos. de
los ataques Desde el punto
pánico, E. M.desevista
sen- Por todosu
solucionar ello, la motivación
problema delalta.
era muy paciente para
Además,
tía abatido y frustrado, con una sensación de inde- puesto que no le gustaba tomar fármacos, tenía
fensión y la idea de que nunca conseguiría vencer mucho interés en seguir un tratamiento psicológi-
esta enfermedad. Desde el punto de vista físico, las co para aliviar su ansiedad. Su confianza en poder
crisis de angustia dejaban a E. M. en un estado de mejorar gracias a nuestro tratamiento era de un 8
cansancio y al mismo tiempo de alerta y miedo. Lo en una escala de 0 a 10.
que hacía nuestro paciente cuando tenía una crisis
era (cuando no iba a un hospital, lo cual hizo en 4.
4.2.
2.7.
7. Sele
Selecc
cción
ión d
dee los iins
nstr
trum
umen
entos
tos
cinco ocasiones) ir a su casa lo antes posible, acos- de evaluación
tarse, tomarse un tranquilizante y pedirle a su mu-
jer que no le dejara solo eenn casa. Desde el punto de Para el diagnóstico del paciente se utilizó la En-
vista social, la pareja de E. M. y sus hijos se volca- trevista Estructurada SCID-P de Spitzer y Williams
ban enataque
nía un atenciones haciasisubien
de pánico, padre cada vez
la actitud de suque te-
mujer (1987). E. trastorno
nóstico de M. cumplía los criterios
de pánico para el diag-
con agorafobia. Una
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ones Pirám
Pirámide
ide
100 // Terapia psicológica
TABLA 4.4
Variables evaluadas e instrumentos utilizados (en Botella y Ballester, 1997)
Tipo de variable Var i abl e I n s t ru m e n t o
Anamnesis general. Historia general del paciente. AdaptacióndedeLazarus.

tructurada la Entrevista Semies-
Variables directamente relacionadas Frecuencia de A. P. Diario de Pánico (adaptado de Clark
con los ataques de pánico. Intensidad de A. P. y Salkovskis, 1987).
Síntomas de ansiedad en A. P.
Temor a la ansiedad. Escala de 0 a 10 «Estoy asustado de
sentirme nervioso».
Cogniciones catastróficas. Cuestionario de Pensamientos Distor-
sionados de Beck (CDQ) (Beck, 1988).
Variables relacionadas con la evita- Grado de evitación/temor (de 0 a 10) Escala de Evitación-Temor Agorafó-
ción agorafóbica. hacia determinadas situaciones o ac- bicos (EET) adaptada de Marks et al.
tividades. (1975).
Variables clínicas generales y de Ansiedad-estado y ansiedad-rasgo. STAI de Spielberger, Gorsuch y Lus-
conducta de enfermedad. hene (1970).
Ansiedad general durante la semana. BAI (Inventario de Ansiedad de
Beck).
Grado de depresión. BDI de Beck (1979), versión de Con-
de y Franch (1984).
Problemas afectivos. IBQ de Pilowsky y Spence (1983)
Grado de
de hipocondría
hipocondría . adaptado por Ballester y Botella
(1993a).
Autoconciencia privada o grado de Escala SCS de Autoconciencia Priva-
atención dirigido a uno mismo. da y Pública de Fenigstein, Scheier y
Buss (1975).
Conciencia corporal
zación atencional privada
hacia o focali-
funcionamien- Escala
PrivadaBCS de Conciencia
y Pública de Miller,Corporal
Murphy
to corporal. y Buss (1981).
Otras variables clínicas. Valoración del paciente acerca de su Escala ESM de 0 a 10.
malestar subjetivo.
Grado de interferencia del problema Escala global de 0 a 5 del Cuestiona-
en su vida. rio de Adaptación (CA) de Echeburúa
y De Corral (1987).
Valoración del paciente acerca de su Escala S-6 de Marks de 1 a 7 en la
mejoría. que 1 es muchísimo mejor, y 7, mu-
chísimo peor.
Valoración del terapeuta acerca del Escala S-5 de Marks de 1 a 6 en la
estado del paciente. que 1 es normal, y 6, muy gravemen-
te perturbado.
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Pirámide
vez realizado este diagnóstico, se llevó a cabo una centil 70 en ansiedad-estado y el percentil 80 en
amplia evaluación en la que se tomaron en consi- ansiedad-rasgo, evaluados con el STAI. El nivel
deración no sólo las variables directamente rela- general de ansiedad durante la semana evaluado
cionadas con los ataques de pánico y la agorafo- con el BAI era muy alto (18), y los síntomas de-
bia, sino también otras de relevancia clínica, como presivos se mostraban en la puntuación de 16
la ansiedad-estado, ansiedad-rasgo, depresión, con- obtenida con el BDI. La sintomatología ansioso-
ducta de enfermedad o la interferencia del proble- depresiva también se veía corroborada por la pun-
ma de pánico en la vida del paciente. Las varia- tuación de 5 obtenida en el factor problemas afec-
bles evaluadas y los instrumentos utilizados para tivos del IBQ. Como es frecuente encontrar en
su evaluación aparecen reflejados en la tabla 4.4. los pacientes con pánico, E. M. presentaba una
Para obtener información más detallada de to- importante preocupación
preocupación por su salud (puntuación
dos estos instrumentos de evaluación, así como su de 7 en el índice de hipocondría del IBQ), lo que,
referencia bibliográfica, es posible consultar el li- unido a su elevada autoconciencia, pero sobre
bro de Botella y Ballester (1997). todo a su intensa conciencia corporal privada (fo-
En la línea base que se estableció por un perío- calización atencional hacia su funcionamiento
do de cuatro semanas, la frecuencia semanal de corporal) expresada en la puntuación del BCS
ataques de pánico se situó en un valor promedio (17), podía predisponer al paciente a experimen-
de dos. Los ataques eran bastante intensos, con una tar crisis de angustia.
media
dos de de 7 en una
bastante escala de 0 a entre
sintomatología, 10, y la
acompaña-
que des- Finalmente,
nifestado por elelpaciente
grado deera
malestar subjetivo
muy alto (9 en ma-
una
tacaba como más intensa la falta de aire, la sensa- escala de 0 a 10), así como su grado de interferen-
ción de asfixia, la sensación de irrealidad y el miedo cia (4 en una escala en la que 5 es el máximo). El
a morir. El grado de temor ante la posibilidad de terapeuta evaluó el estado del paciente como de
sentirse nervioso era máximo (9 en una escala de «bastante perturbado».
0 a 10). El grado de distorsiones cognitivas pre-
sentes en las crisis también era muy alto. La pun- 4.
4.2.
2.8.
8. Apli
Aplica
caci
ción
ón d
dee las
las té
técn
cnic
icas
as
tuación total del CDQ era de 29, destacando entre de tratamiento
los ítems los de «cuando tengo un ataque de páni-
co sólo puedo pensar en cómo me siento», «ima- Se aplicó al paciente el programa de tratamien-
gino lo peor», «no soy capaz de pensar objetiva- to cognitivo-conductual de Botella y Ballester
mente acerca de mis síntomas», «imagino cosas (1997) estructurado en 14 sesiones de aproxima-
espantosas
pensar que podrían ocurrirme» y «no puedo
correctamente». damente una
semanal. hora
Dado quedeenduración
la tabla y4.5
de se
periodicidad
expone la
Por lo que se refiere a las variables relaciona- agenda de cada una de las sesiones de tratamien-
das con la evitación y temor agorafóbicos hacia to, explicaremos en este apartado con más detalle
las tres principales conductas objetivo, hay que la aplicación de algunas de las técnicas empleadas
decir en primer lugar que las conductas estableci- a lo largo del mismo y que pueden resultar de
das fueron: ir en coche por un lugar con mucho mayor interés al profesional.
tráfico, viajar a un lugar que se encuentre lejos de
un hospital y acudir a un lugar donde haya una a)
a) Pres
Presen
entac
tació
ión
n del
del mode
modelo
lo cog
cogni
nitiv
tivo
o
multitud de personas, como una manifestación o del pánico
un centro comercial, o ir por una calle concurrida.
El grado de evitación y de temor de estas conduc- La experiencia del pánico es muy peculiar y
tas se situaba en torno a un 9-10 en los tres casos. suficientemente irracional como para que la per-
Dentro
nerales del conjunto
exploradas, de variables
el paciente clínicas
ocupaba ge-
el persona que fenómeno
der este lo sufre tenga dificultades
y también para para compren-
poderlo expli-
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ones Pirám
Pirámide
ide
TABLA 4.5
Estructura
Estruc tura del tratamiento:
tratami ento: agenda
agend a y contenido
conten ido de cada una de las sesiones
sesio nes
Se s ió n Ag en d a
•
Evalu1ación Descripción
portamiento)de
. la última crisis (situación, sensaciones corporales, pensamientos y com-
• Delimitación de otras situaciones en las que han ocurrido crisis.
• Detalle de las situaciones o actividades evitadas por miedo a una crisis de angustia.
• Reacción habitual del paciente y de otras personas ante las crisis.
• Existencia de moduladores de las crisis.
• Comienzo y curso del problema.
• Tratamientos psicológicos y farmacológicos que ha recibido.
• Causa percibida del trastorno.
• Tarea: registrar las crisis de la semana.
2 • ¿Qué es la ansiedad?
Módulo educativo • Valor adaptativo de la ansiedad.
• Ausencia de consecuencias perjudiciales de la ansiedad para el organismo.
• Manifestaciones de la ansiedad (triple sistema de respuesta).
•
Papel central de los pensamientos en el desencadenamiento de la ansiedad.
• Presentación del modelo cognitivo de las crisis de angustia.
• Prueba de hiperventilación.
• El lugar de la hiperventilación en las crisis.
• Tarea: registrar las interpretaciones catastróficas durante las crisis de la semana, así
como el grado de creencia.
3 • Dudas del paciente respecto al modelo cognitivo del trastorno por angustia y el papel de
E n t re n a mi e n t o l a hi pe r v e nt i l a c i ó n e n l a s c r i s i s .
en respiración lenta (I) • Cómo es posible cortar el círculo vicioso del pánico.
• Entrenamiento en respiración lenta (tumbado o sentado).
• Tarea: práctica de la respiración lenta (dos veces de media hora al día).
4 • Problemas con la respiración lenta en posición tumbado o sentado.
Entrenamiento en • Entrenamiento en respiración lenta en posición de pie o andando.
respiración lenta (II) • Experimento conductual de los pares asociados con el fin de comprobar el papel central
del pensamiento en las crisis.
• Tarea: práctica de la respiración lenta de pie y andando.
5 • Problemas aparecidos con la respiración lenta de pie o andando.
Entrenamiento en • Experimento conductual para ver el papel de la autoatención corporal en las crisis.
técnicas de distracción • Entrenamiento en técnicas de distracción.
• Tarea: practicar la respiración lenta y las técnicas de distracción.
6 • Problemas aparecidos con la respiración lenta y la práctica de las técnicas de distracción.
Discusión cognitiva • Discusión cognitiva de alguna de las interpretaciones catastrofistas de las sensaciones
corporales más frecuentes en las crisis.
• Planteamiento de la necesidad de afrontar las situaciones asociadas a las crisis con el fin
de poner a prueba sus creencias y las técnicas aprendidas para combatir la ansiedad.
• Introducción de un registro destinado a evaluar la exactitud en la predicción de las crisis.
crisis .
• Tarea: afrontar alguna de las situaciones evitadas.
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ones Pirámide
Pirámide
TABLA 4.5 (continuación)

S es i ón A ge nda
7 • Discusiones cognitivas o reto de las principales interpretaciones catastrofistas.

Discusiones cognitivas • Discusión acerca de la tendencia a sobrepredecir la ocurrencia, intensidad y miedo de
y ex p e r i m en t o s l a s c r i si s .
conductuales • Experimentos conductuales de apoyo a las discusiones cognitivas.
• Tarea: registrar las interpretaciones catastrofistas y retarlas siguiendo los pasos estable-
cidos.
8 • Repaso de algunas de las situaciones o sensaciones evitadas. Inconvenientes de la
E x p o s i c i ón a e s t í m u l os evi
vita
tacció
iónn.
internos y externos • Presentación de la exposición. Definición y ventajas.
• Normas para su aplicación.
• Ejemplificación en la sesión de la exposición a una situación o sensación temida.
• Revisión de las conductas objetivo y elaboración de, al menos, una jerarquía.
• Tarea: seguir elaborando las restantes jerarquías y comenzar la exposición a los prime-
ros ítems de la conducta-objetivo por la que se desea comenzar.
9 a 12 • Revisión de las tareas de exposición a estímulos internos y externos y refuerzo del tera-
Expo
Exposi
sici
ción
ón a estí
estímu
mulo
loss pe
peut
utaa al pa
paci
cien
ente
te por
por los
los prog
progre
reso
soss real
realiz
izad
ados.
os.
internos y externos y • Ejercicios de exposición a estímulos internos realizados dentro de la sesión de terapia.
discusión cognitiva • Discusiones cognitivas o reto de interpretaciones catastróficas.
• Tarea: exposición progresiva a los ítems de las jerarquías. Registro y reto de las inter-
pretaciones catastróficas de las sensaciones que se producen en las crisis.
13 • Valoración de la evolución del paciente a lo largo de la terapia.
Prevención de recaídas • Repaso del contenido de las sesiones anteriores.
(I) • Atribución de la mejoría por parte del paciente.
• Refuerzo del terapeuta.
• Valoración de la creencia residual en las interpretaciones catastróficas de las sensacio-
nes corporales.
• Expectativas futuras del paciente con respecto a las crisis.
• Conveniencia de generalizar el contenido de la terapia a otras sensaciones corporales
distintas de las habituales que pudieran aparecer en futuras crisis.
• Conveniencia de seguir practicando las técnicas aprendidas a lo largo de la terapia.
• Tarea: realizar el «examen de las crisis de angustia».
14 • Comentario de las respuestas dadas por el paciente a las cuestiones del examen: a) ¿qué
Prev
Preven
enci
ción
ón de rec
recaí
aída
dass son la
lass cri
crisis
sis de an
angu
gusti
stiaa y có
cómo
mo se pr
prod
oduc
ucen
en?;
?; b) pensamientos que tenía en una crisis,
(II) evidencias a favor y en contra, datos de la terapia que han sido especialmente útiles;
c) ¿cómo puedo afrontar una crisis de angustia?
• Valoración final de la terapia.
• Emplazamiento para el postest y los ulteriores seguimientos.
car a otras personas. Por ello es muy importante por extraño que parezca, tiene un nombre y está
ayudar al paciente a comprender su experiencia estudiado por los expertos, lo que le proporciona
ansiosa, cómo se produce, y posiblemente sea esta cierta sensación de control.
comprensión la primera
permite al paciente experiencia
entender que loterapéutica que
que le sucede, queEn
el la sesiónhabía
paciente 2 de comprendido
nuestro programa, una vez
la importancia
© Edici
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ones Pirám
Pirámide
ide
central que los pensamientos tienen en la reacción En la segunda sesión del tratamiento de E. M.,
de ansiedad, se le introdujo el modelo cognitivo tras presentar el modelo cognitivo del pánico, le
del pánico. Para ello, valiéndonos de la última cri- propusimos al paciente realizar una prueba de res-
sis, se le ilustra cómo el ataque de pánico comien- piración con los ojos cerrados que nos ayudaría a
za con un estímulo interno (frecuentemente una conocer algo más de sus crisis. Le avisamos de que
sensación corporal o un pensamiento) o externo podía sentir algunas sensaciones desagradables
(una situación) que es percibido como una ame- pero nunca peligrosas para él. Entonces le pusi-
naza por el paciente en función de su experiencia mos una grabación de dos minutos en la que apa-
previa o lo significativo que es ese estímulo para recía un ritmo rápido de respiración. Cuando oía
él. Entonces, como es lógico, la persona reacciona la palabra «inspire», debía tomar todo el aire que
con una respuesta emocional de miedo. El miedo pudiera por la boca, y al oír la palabra «espire»,
suele comportar una serie de manifestaciones fi- debía expulsar el aire por la nariz. Previamente el
siológicas (mediadas en parte por un proceso de terapeuta le había modelado acerca de cómo ha-
hiperventilación) tales como taquicardia, pareste- cerlo. Tras la prueba de hiperventilación se pidió
sias, respiración agitada... Esas sensaciones, por al paciente que estuviera un minuto prestando
sí solas, son insuficientes para producir un ataque atención a sus sensaciones. Después de ese minu-
de pánico. Sin embargo, el sujeto asocia e inter- to le pedimos que dijera hasta qué punto había
preta tales sensaciones como indicadoras de un sido desagradable para él, qué sensaciones corpo-
desastre
siente inminente.
falta Por ejemplo,
de aire suele pensar quelava
persona que
a asfixiar- rales había tenido
sensaciones y cuán con
comparadas similares habían
las del pánicosido las
(para
se. El que siente taquicardia y entumecimiento de ello le hicimos cumplimentar la hoja de respuesta
sus brazos puede pensar en un ataque cardíaco. El a la hiperventilación). E. M. calificó con un 2 la
que se siente mareado puede creer que va a des- experiencia, en una escala en la que 0 significaba
mayarse. Estos pensamientos son tan amenazan- «Muy desagradable» y 10 «Muy agradable». Las
tes para la persona que los tiene que la ansiedad sensaciones que sintió con más intensidad fueron
se incrementa enormemente cuando pasan por la evaluadas como muy similares a las de las crisis:
mente, con lo cual se incrementan también las sen- temblores, falta de aire, sensación de asfixia, pal-
saciones fisiológicas, lo que el paciente interpreta pitaciones o taquicardias, opresión de pecho, sen-
como una validación de sus cogniciones catastró- sación de irrealidad y mareo. E. M. manifestó que
ficas, entrando en un círculo vicioso que culmina la principal diferencia con sus crisis era la intensi-
en el ataque de pánico o crisis de angustia. dad de las sensaciones, que en éstas era mucho
mayor.
La prueba sirvió para hacer reflexionar al pa-
b)
b) El papel
papel de
de la hiper
hiperve
venti
ntilac
lación
ión y el
entrenamiento en respiración lenta
ciente acerca de la posibilidad de que en sus crisis
la hiperventilación desempeñara un papel impor-
Dentro del programa de tratamiento, el entrena- tante, ayudó a incrementar su sensación de con-
miento en respiración lenta está especialmente in- trol sobre el problema (ya que esa experiencia mis-
dicado para aquellos pacientes en los que la hiper- teriosa que era el pánico podía ser reproducida
ventilación desempeña un papel importante en sus experimentalmente) y permitió que entendiera la
crisis de angustia. La prueba de hiperventilación idoneidad de entrenarle en la sesión 3, en un ritmo
permite conocer bastantes cosas acerca de las res- de respiración opuesto a la hiperventilación: la res-
puestas fisiológicas de ansiedad del paciente, hasta piración lenta. Consistía en una grabación de unos
qué punto desempeña un papel en sus crisis,
crisis , permite 20 minutos con ocho ciclos de respiración lenta
también exponer al paciente a las sensaciones que por minuto en los que el paciente debía inspi-
teme
cir la ytécnica
constituye el punto de partida
de entrenamiento para introdu-
en respiración lenta. rar por la nariz ylosespirar
a contrarrestar pordela laboca
efectos para aprender
hiperventilación.
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ones Pirámide
Pirámide
c)
c) Ex
Expe
perim
rimen
ento
to con
condu
ductu
ctual
al de
de los
los pare
paress d ) Entr
Entren
enam
amie
ient
nto
o en técn
técnic
icas
as
asociados de distracción
Uno de los experimentos conductuales que hi- El papel de la focalización atencional en las
cimos con el paciente para que comprendiera los sensaciones corporales es central en el paciente con
efectos de los pensamientos catastróficos sobre su crisis de ansiedad. Las personas que padecen este
ansiedad fue el de los pares asociados. En este trastorno, preocupadas por las consecuencias que
experimento se le pide al paciente que cumplimente puedan derivarse de sus ataques de pánico, apren-
una hoja en la que se le pregunta por su grado de den a prestar atención y estar alerta frente a las
ansiedad general y hasta qué punto experimenta más mínimas alteraciones fisiológicas. Por ello, uno
una serie de sensaciones habituales en el pánico. de los experimentos conductuales que aplicamos
A continuación pedimos a E. M. que leyera en voz en el caso de E. M. tenía como objetivo compren-
alta y concentrándose una lista de 42 pares de pa- der el papel de la autoatención corporal y, a partir
labras asociadas. Los tipos de pares asociados que de ahí, entender el sentido de una de las técnicas
se iban repitiendo en la lista de manera alterna eran: empleadas en el tratamiento, a saber, el entrena-
miento en técnicas de distracción.
— Fal
Falta
ta ddee aire
aire – asfi
asfixia
xia.. El experimento conductual que utilizamos fue
— Opresi
Opresión ón de pecho – at ataque
aque cardíac
cardíaco.
o. muy sencillo. Le pedimos en la sesión 5 que hi-
— Ent
Entume
umecim cimien
iento
to – aataq
taque.
ue.
— Vé
Vért
rtig
igoo – dedesm
smay
ayo.
o. perventilara
dos con losde
con el objetivo ojos cerrados
generar unos 30 segun-
sensaciones corpo-
— Pal
Palpit
pitaci
aciones
ones – mmori
orir.
r. rales en el paciente. A continuación le pedimos que
— Fal
Falta
ta ddee aire
aire – asfi
asfixia
xia.. dejara de hiperventilar, se centrara en sus sensa-
— Irrea
Irreali
lida
dadd – loc
locur
ura.
a. ciones y nos las fuera relatando. Cuando estaba
haciéndolo, le solicitamos que nos describiera con
Tras la lectura, le pedíamos de nuevo que nos todo lujo de detalles un cuadro de los que había
cumplimentara el mismo registro con su nivel de en la sala de consulta. Cuando el paciente se en-
ansiedad. En la tabla 4.6 se puede observar en la contraba concentrado en la descripción, le inte-
primera columna cómo, tras la lectura de los pares rrumpimos y le preguntamos por sus sensaciones
asociados, el grado de ansiedad del paciente subió corporales de antes. Sorprendentemente habían
de 1 a 4 y sus sensaciones aumentaron de 3 a 7. desaparecido o, mejor dicho, seguían estando, pero
También se puede observar cómo cuando se apli- el paciente había dejado de ser consciente de ellas
có esta prueba en el postest y los seguimientos, el
impacto de los pares asociados en el sujeto fue durante el otro
ción hacia tiempo
tipoendeque había dirigido
estímulos. su aten-
Este experimen-
mucho menor o casi nulo. to permitió una pequeña discusión cognitiva acer-
TABLA 4.6 ca de la tendencia del paciente a prestar atención
a su funcionamiento y cómo esa atención le hacía
Lectura
Lectur a de pares asociados
asocia dos consciente de sus más mínimas sensaciones cor-
porales. A partir de ahí, le entrenamos en técnicas
T ra t a m i en t o Post Seg. 1 Seg. 2
de distracción proponiéndole al paciente cinco ti-
A n si e d ad an t e s 1 0 0 0 pos de actividades que podía practicar durante la
semana y automatizar para poder distraerse de las
A n si e d ad d e sp u és 4 0 0 0 sensaciones corporales cuando se sintiera amena-
zado por ellas. Estas actividades eran:
S e n sa ci o n e s an t e s 3 0 0 1
S e n sa c i o n es d es p u és 7 3 1 0 — Cent
Centrarse
rarse en
en un objeto
objeto y desc
describi
ribirlo
rlo con
con todo
detalle.
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ones Pirám
Pirámide
ide
— Concie
Conciencia
ncia ssensori
ensorial:
al: ha
hacerse
cerse cconscie
onsciente
nte de mún la tendencia a interpretar catastróficamente
toda la información que podían recabar sus las sensaciones corporales que provienen de sus
cinco sentidos. reacciones de ansiedad. En nuestro programa de
— Ejerci
Ejercicios
cios mental
mentales
es com
comoo cont
contarar de cero
cero a tratamiento, iniciamos en la sesión 6 el entrena-
cien de tres en tres, nombrar animales por miento en los pasos para combatir o retar estas
orden alfabético, buscar palabras que co- interpretaciones. Se trata de guiar al paciente a tra-
miencen por determinada letra, etc. vés de una serie de preguntas o pasos en la bús-
— Acti
Activida
vidades
des absor
absorbent
benteses como cant
cantar,
ar, habl
hablar
ar queda de evidencias de su pensamiento negativo,
con un conocido, leer, hacer un crucigrama, utilizando para ello el diálogo socrático y el deno-
jugar con los hijos, etc. minado «empirismo colaborador», característicos
— Recu
Recuerdos
erdos y ffanta
antasías
sías aagrada
gradables
bles lloo más ambos de la terapia cognitiva. A continuación ex-
vívidos posible con el fin de intentar modi- ponemos estos pasos, aplicados a uno de los pen-
ficar además el estado de ánimo. samientos catastróficos centrales de E. M.: «voy a
morir asfixiado».
e) La discu
discusió
sión
n de las
las inte
interp
rpret
retac
acion
iones
es
catastróficas
— ¿Qué estoy pensand
pensando?
o? ¿C
¿Cuál
uál es mi pe
pensa-
nsa-
miento?
Sin duda, estamos ante la técnica «buque in- «Voy a morir asfixiado.»
signia»
nico. de lalos
Todos terapia cognitiva
pacientes del trastorno
con pánico tienen de
en pá-
co- — ¿Qué evide
evidencias
en contra dencias
este opensamiento?
razones
razones ttengo
engo a favo
favorr y
A rg u m e n t o s a f a v o r d e es t e p e n s a m i e n t o A r g u m e n t o s e n co n t ra d e l p e n s a m i e n t o
• Siento que me está faltando el aire. • Esto ha comenzado

comen zado a suced
sucederme
erme cuand
cuando o he entra
entrado
do
• S i en t o o p re si ó n e n el p e ch o . en el atasco.
• Noto cómo tengo que forzar mi respiración. respiraci ón. • Si fuera algo grave, me habría ocurrido con indepen-
dencia de la situación.
• Mi terapeuta
t erapeuta me di
dijo
jo que lla
a ffalta
alta de ai re era una sen-
sación frecuente en los ataques de ansiedad.
• Cuando hice la prueba de hiperventilación, también
experimenté esta sensación, así que probablemente esté
hiperventilando.
•
He sentido esta

ha sucedido sensació
sensación
nada. n muchas veces y nunca me
• Respirando
Respiran do lento me encuentro
encuentr o mejor.
— ¿Qué pprobab
robabili
ilidad
dad hay ddee que est
estéé en lo cie
cier-
r- — Desdra
Desdramatiz
matización:
ación: en el caso de estar eenn lo
to de 0 a 100? cierto, ¿sería tan horrible?, ¿qué sería lo peor
«Pensándolo bien, creo que es poco proba- que me podría pasar?
ble que pueda asfixiarme. Como mucho, la «En todo caso, morirme podría ser consi-
probabilidad
proba bilidad es del
d el 60 por 100, lo que
qu e quie- derado como horrible, pero tener una cri-
re decir que existe un 40 por 100 de proba- sis de angustia no es precisamente lo peor
bilidad de que me esté equivocando.» que a una persona le puede suceder. Prefe-
— ¿Exist
¿Existen
en otras
otras expl
explicacio
icaciones
nes al
alternat
ternativas?
ivas? riría que no me estuviera sucediendo, pero,
«Todo parece indicarme que lo único que si es así, no pasa nada, me ha ocurrido otras
me ocurre es que estoy hiperventilando por- veces, sé que paso un mal rato, pero final-
que estoy sufriendo un ataque de pánico.» mente no ocurre nada dramático. Además,
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ones Pirámide
Pirámide
en todo caso puedo realizar los ejercicios grado de miedo, de seguridad, la existencia de un
de respiración lenta que aprendí en tera- ataque de pánico y su intensidad.
pia y encontrarme
encont rarme mejor.» Como se puede observar en las tablas 4.7.1,
— ¿Me re
result
sultaa de algu
alguna
na uti
utilid
lidad
ad tene
tenerr este 4.7.2, 4.7.3 y 4.7.4, la tendencia del paciente siem-
pensamiento? pre fue en la dirección de sobreestimar o sobre-
«En realidad, pensar así no sólo es exage- predecir la existencia y gravedad de los ataques
rado, sino que lo único para lo que me sir-
ve es para sentirme peor y ponerme más TABLA 4.7.1
nervioso.»
Experimento
Experi mento conductual
conduc tual 1. Hacer un trayecto
trayec to
Evidentemente una discusión cognitiva es algo de carretera cuando hay atasco
mucho más complejo de lo que referimos en estas P r e d i cc i ón Re a l
líneas, pero sirva este pequeño esquema para acer-
carse a los pasos que se siguieron en el reto de uno G r a d o d e m i e do ( 0 a 1 0) 4 2
de los pensamientos catastróficos de nuestro pacien- G r a d o d e s e gu r i d a d ( 0 a 10 ) 4 7
te. Se trata de utilizar toda la información y expe-
riencia del paciente, además de la que pueda ser ¿ A t a q ue d e p á n i c o ? Sí No
adquirida a lo largo de la terapia, para cuestionar I n t e ns i d a d d e l a t a qu e 5 0
las
zaninterpretaciones
un alto grado deque, siendo en
creencia irracionales,
el curso dealcan-
una
crisis de angustia. A lo largo de la terapia, el pa- TABLA 4.7.2
ciente aprendió a identificar sus interpretaciones
catastróficas, a retarlas y a la reatribución de sus Experimento
conduc tual 2. Ir al centro
sensaciones corporales, hasta ser capaz de sustituir de la ciudad en coche
estas interpretaciones por otras autoverbalizaciones P r e d i cc i ón Re a l
mucho más positivas y ajustadas a la realidad.
G r a d o d e m i e do ( 0 a 1 0) 5 2
f ) El re
regi
gist
stro
ro de la ex
exac
acti
titu
tud
d G r a d o d e s e gu r i d a d ( 0 a 10 ) 4 7
de la predicción en las crisis
¿ A t a q ue d e p á n i c o ? Sí No
Como hemos dicho, el paciente aprende a cues- I n t e ns i d a d d e l a t a qu e 4 —
tionar susde
la ayuda interpretaciones
la informacióncatastróficas,
que obtiene deen los
parte con
expe-
rimentos comportamentales que su terapeuta le pro- TABLA 4.7.3
pone. Una de las constantes que se encuentran en
la terapia del pánico es la tendencia del paciente a Exper imento conductual
Experimento conduc tual 3. Cruzar
Cruza r el centro
exagerar las probabilidades de sufrir un ataque, so- de Valencia en coche en una hora punta
brestimar su intensidad, el miedo que padecerá y con mucho tráfico
subestimar el grado de seguridad que sentirán en P r e d i cc i ón Re a l
él. Por ello, más allá de las tareas de exposición
programadas que no ilustramos en este capítulo G r a d o d e m i e do ( 0 a 1 0) 5 1
porque probablemente estarán incluidas en otros G r a d o d e s e gu r i d a d ( 0 a 10 ) 4 9
capítulos dedicados a los trastornos fóbicos, pro-
pusimos a E. M. que se enfrentara a distintas situa- ¿ A t a q ue d e p á n i c o ? No No
ciones temidas anotando yantes y después de esa I n t e ns i d a d d e l a t a qu e — —
experiencia su predicción la realidad acerca del
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ide
TABLA 4.7.4 de pánico, si bien con el tiempo (lo que se aprecia

Experimento
conduc tual 4. Ir en coche por el
en la tabla 4.7.4) el paciente aprende a ser más ajus-
centro de la ciudad
tado en sus predicciones. Estos hechos fueron dis-
cutidos con el paciente en diferentes sesiones de
P r e d i c ci ón Re a l tratamiento y las conclusiones animaban al paciente
G r a d o d e mi e d o ( 0 a 1 0 ) 0 0 a enfrentarse a situaciones temidas y evitadas.
G r a d o d e s e gu r i da d ( 0 a 10 ) 10 10
4.3
.3.. RE
RESU
SULT
LTAD
ADOS
OS
¿ A t a q ue d e p á ni c o ? No No
I n t e n s i d a d de l a t a qu e — —
Como se puede apreciar en las tablas 4.8, 4.9,
4.10 y 4.11, los resultados de la intervención tera-
TABLA 4.8
Evolución
Evoluc ión del paciente
pacien te en las variables
variab les directamente
direct amente relacionadas
relaci onadas con los ataques
ataque s de pánico
Se g ui m . 1 S e gu im . 2 S e gu i m . 3 Se g ui m . 4
Var i abl e s P r e. Po st.
(2 m e s e s ) ( 6 m es es ) ( 1 a ñ o) (2 a ño s )
F r e c u e nc i a s e m a n a l de p á ni c o 2 0 0 0 0 0
I n t e n s i d a d de l o s a t a q u e s 7 0 0 0 0 0
N úm e r o d e s í n t o m a s e n l o s a t a q ue s 17 0 0 0 0 0
« E s t o y a s u s t a d o d e s e n t i r me n e r v i o s o » 9 3 4 2 1 0
C o g n i c i on e s d e p á n i c o ( C D Q ) 29 16 11 6 4 2
P o r c e n t a j e t o t a l d e c a mb i o 0 83 % 84 % 91% 9 5% 98 %
TABLA 4.9
Evolución
pacien te en la evitación/temo
evitaci ón/temorr de las conductas
conduc tas objetivo
objetiv o
Se g ui m . 1 S e gu im . 2 S e gu i m . 3 Se g ui m . 4
Var i abl e s P r e. Po st.
(2 m e s e s ) ( 6 m es es ) ( 1 a ñ o) (2 a ño s )
E v i t a c i ó n c o n du c t a 1 10 5 2 0 0 0
T e mo r c o n d u c t a 1 10 6 3 1 0 0
T e mo r c o n d u c t a 2 10 6 3 2 0 0
T e mo r c o n d u c t a 3 9 4 2 1 0 0
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Pirámide
TABLA 4.10
Evolución
pacien te en las variables
variab les clínicas
clínica s generales
gener ales y de conducta
condu cta de enfermedad
enferm edad
S e gu i m . 1 Se g ui m . 2 Seguim. 3 S e gu im . 4
Va ri ab le s Pre. P os t.
( 2 me se s) (6 m e s e s ) ( 1 a ño ) ( 2 añ os )
S T A I- E Pe r c e nt il Pe r c e nt il P e rc e n ti l Pe r c e nt il Pe r c e nt il P e r c e nti l
70 40 35 20 10 10
S T A I- R Pe r c e nt il Pe r c e nt il Pe rc e n t il Pe r c e nt il Pe r c e nt il P e r c e nti l
80 70 65 65 55 60
A n s i e d ad ( B AI ) 19 8 1 2 1 1
D e pr e s i ón ( B D I ) 16 8 7 5 3 3
P r ob l e m a s a f e c t i vo s ( I B Q ) 5 2 2 1 2 1
Í nd i c e d e hi p o n c o n d r í a ( I B Q ) 7 5 2 3 2 2
A u t o c o n c i e n c i a p r i va d a ( S C S ) 6 4 4 5 3 3
C o nc i e n c i a c o r p o r a l p r i v a da ( B C S ) 17 12 12 10 8 5
TABLA 4.11
Evolución del paciente en las variables de valoración del paciente
p aciente y terapeuta de la mejoría terapéutica
S e gu i m . 1 Se g ui m . 2 Seguim. 3 S e gu im . 4
Va ri ab le s Pre. P os t. ( 2 me se s) (6 m e s e s ) ( 1 a ño ) ( 2 añ os )
M a l e s t a r s u bj e t i v o ( E S M ) 9 5 2 0 0 0
G r a d o de i n t e r f e r e nc i a g l ob a l ( C A ) 4 6 3 0 0 0
4 2 2 1 1 1
Evaluación de la mejoría por parte
Si n Bas t ant e Mu c h í s i m o
del paciente (S6)
c am b i o s m e j o r me jor
4 3 3 2 1 1
E v al u a ci ó n d el es t ad o p o r p ar t e Ba st a n t e M o d e r a - Li g e r a m e n - N o rma l
d e l t e r a pe u t a p e r tu rb . d a me n te te p e rtu rb .
perturb.
P o r c e nt a j e t o t a l d e l c a m b i o 0% 47 % 55 % 83% 9 4% 94 %
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Pirámide
ide
péutica en nuestro paciente pueden ser calificados también experimentó una reducción de 20 puntos
como muy positivos. Se realizó una evaluación percentiles. La ansiedad semanal evaluada con el
postest inmediatamente después del tratamiento y BAI, la depresión evaluada con el BDI y los pro-
cuatro seguimientos a los dos meses, seis meses, blemas afectivos evaluados con el IBQ descendie-
un año y dos años después de finalizarlo. ron a menos de la mitad tras el tratamiento. Y tam-
las Por lo que respecta
variables a la evolución
directamente de E.con
relacionadas M. los
en biénhipocondría
de lo hicieron, (IBQ),
aunque la
en autoconciencia
menor medida, elprivada
grado
ataques de pánico, las crisis desaparecieron ya en (SCS) y la conciencia corporal privada (BCS).
las últimas semanas del tratamiento y no volvie- Finalmente, el grado de malestar subjetivo eva-
ron a aparecer en un período de dos años tras el luado por el paciente pasó de 9 en el pretest a 4 en
mismo. El grado de temor ante la situación de sen- el postest y 2 en el cuarto seguimiento. El grado
tirse nervioso también se redujo muy visiblemen- de interferencia global del pánico en la vida del
te durante el tratamiento y llegó a ser de 0 en el paciente pasó de ser 4 (casi el máximo) en el pre-
último seguimiento. Y casi lo mismo cabe decir test a ser de 1 (nulo) ya a los seis meses de termi-
de las cogniciones asociadas al pánico. El porcen- nar el tratamiento. El paciente se evaluó como bas-
taje de cambio alcanzado con la globalidad de es- tante mejor tras el tratamiento y muchísimo mejor
tas variables en el postest fue del 83 por 100, pero a los seis meses. Y el terapeuta, más prudente en
este porcentaje siguió aumentando con el tiempo sus juicios clínicos, esperó al seguimiento de un
hasta
Porllegar al 98 por
su parte, 100 en el cuarto agorafóbicos
la evitación/temor s eguimiento.
seguimiento. año después
como del tratamiento
«completamente para valorar
normal». valora
A los rdos
al paciente
años de
ante las tres conductas objetivo de E. M. se redu- finalizada la terapia, el porcentaje total de cambio
jeron a casi la mitad en el ppostest
ostest y a los seis me- fue del 94 por 100 en estas variables.
ses de finalizada la terapia el paciente no evitaba En definitiva, pensamos que se puede hablar de
en absoluto ir en coche por un lugar de mucho trá- un éxito terapéutico el que se obtuvo con la apli-
fico, viajar a un lugar alejado de un hospital o an- cación de este programa de tratamiento a E. M.
dar por un lugar concurrido de gente. dado que no sólo se consiguió mejorar enorme-
En tercer lugar, la mejoría del paciente se expre- mente en las variables directamente relacionadas
só a través de otras variables clínicas más genera- con el pánico, sino también en otras variables clí-
les, como la ansiedad-estado, que pasó del percen- nicas significativas, y además estos cambios se
til 70 en el pretest al percentil 40 en el postest y al mantuvieron e incluso incrementaron con el tiem-
10 en los últimos seguimientos. La ansiedad-rasgo, po a lo largo de un seguimiento tan amplio como
más estable por definición, no se alteró tanto, pero el de dos años tras el tratamiento.
1. Teniendo en cuenta los pasos establecidos para 2. ¿Podrías diseñar un experimento conductual
la discusión cognitiva de las interpretaciones que pudiese resultar útil en el caso de este pa-
catastróficas que el paciente realiza de sus sen- ciente con el fin de ayudarle a comprender
saciones corporales, ¿cómo podrías retar la in- que una taquicardia no es sinónimo de un ata-
terpretación de un paciente que cree que cuando que cardíaco? ¿Cómo presentarías este expe-
el corazón se le acelera y siente entumecimien- rimento conductual al paciente y cuál sería el
to en las extremidades va a sufrir un ataque
cardíaco? diálogo que establecerías
las conclusiones con él para extraer
del ejercicio?
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Pirámide
3. Dado que resulta conveniente explicar el mo- distractoras concretas le propondrías para des-
delo cognitivo del pánico a partir de un ejem- viar la atención que dirige en sus crisis a estas
plo de ataque real que haya experimentado el sensaciones?
paciente, ¿cómo presentarías este modelo a un
paciente que en su primer ataque de pánico 5. ¿Qué tipo de ejercicios o actividades progra-
ocurrido en un gran centro comercial comen- marías para la exposición interna a las sensa-
zó a sentirse mareado, débil y con sensación ciones corporales de un paciente que teme las
de irrealidad y creyó por un momento que iba consecuencias de la taquicardia que se presenta
a desmayarse y a encontrarse en una situación en sus ataques de pánico?
embarazosa al acudir la gente para saber lo
que le estaba pasando? 6. Escribe el guión de un posible diálogo socrá-
tico con un paciente a partir de la revisión de
4. ¿Cómo presentarías al paciente en un lengua- una serie de registros que constatan la tenden-
je accesi
a ccesible
ble la im
importan
portancia
cia de la aautoate
utoatención
nción cia del paciente a sobrepredecir la ocurrencia
a las sensaciones corporales y qué actividades y la intensidad de sus ataques.
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ones Pirámide
Pirámide
5

Aplicación del entre

Aplicación entrenamie
namiento
nto en mane
manejo
jo
de ansiedad a un problema de ansiedad
generalizada
MARÍA XESÚS FROJÁN PARGA
5.1. TRASTORNO
TRASTORNO DE ANSIEDAD
ANSIEDAD elección y aplicación de los procedimientos de tra-
GENERALIZADA tamiento, esto es, la identificación de las funcio-
nes que cada elemento de la interacción cumple
Se aplica el término de «trastorno de ansiedad en una secuencia concreta (remitimos al lector in-
generalizada» a un conjunto de comportamientos teresado a la excelente obra que sobre este tema
caracterizados
constante, por lanoactivación
a niveles psicofisiológica
excesivamente elevados, y hanVamos
publicado Segura,
entonces Sánchezdescribir
a intentar y Barbado,
este1991).
con-
la manifestación de una preocupación excesiva juntoo de inte
junt interac
raccion
ciones
es comp
comporta
ortament
mentales
ales que se
acerca del desarrollo de aspectos cotidianos de la han agrupado bajo la etiqueta de trastorno de
vida. Está de más decir aquí que el análisis de un ansiedad generalizada y a aportar algunos datos
problema clínico con base en aspectos morfológi- relevantes acerca de los modelos de génesis y
cos o descriptivos de las respuestas predominan- mantenimiento que se han desarrollado, así como
tes es poco útil para el quehacer psicológico, inde los procedimientos de tratamiento que se han
dependientemente de que en la actualidad sea una mostrado más eficaces.
práctica admitida de forma mayoritaria por los clí- La activación excesiva y la preocupación por los
nicos. La utilización de manuales diagnósticos tipo sucesos cotidianos son, como hemos dicho, las ca-
DSM, aun habiendo modificado los criterios defi- racterísticas definitorias de este problema. No se
nitorios de los problemas para acercarlos a un asocian a ninguna situación estimular particular, sino
modelo
y, sobre no médico,
todo, inútil sigue
para elsiendo poco interesante
tratamiento de proble- que están presentes
das generalmente de forma internos
a estímulos permanente, asocia-
condiciona-
mas psicológicos (es decir, comportamentales) dos o, en algunos casos, a estímulos externos (con
desde la modificación de conducta. La herramien- una función discriminativa) que forman parte del
ta principal de análisis del comportamiento de los contexto cotidiano; por tanto, se suele tratar de un
psicólogos es el análisis funcional, tantas veces conjunto de respuestas condicionadas emocionales
defendido y tan poco utilizado en la práctica clíni-
c líni- y, en algunos casos, respuestas operantes de evita-
ca. Es verdad que tenemos que describir las con- ción. Además de la preocupación, pueden estar pre-
ductas problema, pero no podemos obviar que la sentes otras manifestaciones como la tensión mus-
conducta es interacción y, por tanto, en su descrip- cular, la susceptibilidad a la fatiga, irritabilidad,
ción se debe incluir la estimulación antecedente y dificultades de concentración y para conciliar el
consecuente potencialmente asociada con los ele- sueño (Brown, Barlow y Liebowitz, 1994). Se ha
mentos de dicha interacción que consideramos res- encontrado que los individuos que presentan res-
puesta.
vo hemosY de
posteriormente a este
realizar el paso análisis descripti-
indispensable para la puestas de de
capacidad ansiedad generalizada
activación muestran
psicofisiológica menor
(restricto-
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ones Pirám
Pirámide
ide
res autónomos se les ha llamado) que los indivi- macológico, tradicionalmente se han utilizado bar-
duos con otros problemas de ansiedad (Borkovec e bitúricos y metacualona, y a partir de los años sesen-
Inz, 1990; Borkovec, Shadick y Hopkins, 1991). ta se incluyeron benzodiazepinas y posteriormente,
Las personas que cumplen los criterios diagnós- en los años ochenta, buspirona y antidepresivos
ticos del TAG según el DSM-IV-TR (APA, 2000) (Roy-Byrne y Cowley, 1998). Por lo que respecta
representan
lo cual es un cerca del 4muy
porcentaje por elevado
100 de que
la población,
sitúa este a los componentes
conductuales, de los tratamientos
se considera cognitivo-
que la relajación por sí
problema de ansiedad a la cabeza de las estadísti- sola no es eficaz, aunque es adecuado utilizarla
cas. Una cuestión relevante es el comienzo gra- combinada con reestructuración cognitiva, expo-
dual del TAG, normalmente a edades más tempra- sición gradual y procedimientos para la preven-
nas que otros problemas de ansiedad, que se va ción de recaídas (Capafons y Alarcón, 2003). Los
cronificando,
cronificando, esto es, afianz
afianzando
ando poco a poco, como últimos estudios plantean la necesidad de trata-
el conjunto de estrategias habitual de afrontamiento mientos prolongados, incluso de por vida (Borko-
de estas personas, de forma que diversos estudios vec, Newman, Pincus y Lytle, 2002), si bien este
encuentran que el TAG es especialmente común planteamiento entraría en franca contradicción con
en personas de edad avanzada (Wittchen, Zhao, un abordaje terapéutico del problema y constitui-
Kessler y Eaton, 1994). Desde nuestra perspecti- ría un tratamiento paliativo, poco adecuado para
va, consideramos que el trastorno de ansiedad un problema de comportamiento.
generalizada se va aprendiendo,
otro comportamiento, a lo largo decomo cualquier
la vida del in- tes Frente a esta posición,
describiremos en de
un proceso las intervención
páginas siguien-
bre-
dividuo y se va generalizando (en el sentido de ve utilizando como base el entrenamiento en ma-
pasar al control de estímulos discriminat
discriminativos
ivos y con- nejo de ansiedad (Suinn,
(Suinn, 1993), cuyo objetivo es,
dicionados presentes permanentemente en el con- precisamente, dotar al individuo de estrategias que
texto habitual del individuo) hasta dar lugar a ese le permitan afrontar de forma distinta de la habitual
estilo interactivo
interactivo peculiar caracterizado por la preo- sus problemas de ansiedad, de modo que se incor-
cupación constante y la evitación de las situacio- poren en su repertorio nuevas habilidades de con-
nes amenazantes. Existen, cómo no, estudios que trol que permitan a la persona la resolución de po-
intentan encontrar la base genética del TAG con sibles problemas futuros.
resultados contradictorios (Kendler, Neale, Kess-
ler, Heath y Eaves, 1992), siendo la conclusión pre-
dominante que lo que se hereda es la facilidad para 5.2.. CASO
5.2 CASO CLÍNIC
CLÍNICO
O
responder con ansiedad,
pecífico (Barlow, 2001). más que el trastorno es- Vamos a presentar el caso de un varón, al que
En cuanto al tratamiento de elección para el llamaremos Tomás, que acudió al psicólogo por
TAG, los estudios realizados por la APA conclu- un problema que puede caracterizarse como de
yen que la denominada terapia cognitivo-conduc- ansiedad generalizada. Para ello iremos desarro-
tual y la terapia farmacológica entran ambas en la llando todo el proceso de evaluación y tratamiento
clasificación de «tratamientos bien establecidos» describiéndolo por sesiones, con el objetivo de
(Chambless, Baker, Baucom, Beutler et al., 1998; que el lector conozca el procedimiento de obten-
Chambless, Sanderson, Shoham, Bennet-Johnson ción de información utilizado en este caso con-
et al., 1996), si bien Labrador, Echeburúa y Beco- creto, el orden de prioridades a la hora de eva-
ña (2000) consideran que el tratamiento de elec- luar un área u otra y la toma de decisiones acerca
ción ha de ser la terapia cognitivo-conductual del tratamiento y su forma de aplicación, una vez
debido a su baja tasa de abandonos, el manteni- desarrollado el análisis funcional. Las tres prime-
miento
génicosde
quelosgenera.
beneficios y los nulos
En cuanto efectos iatro-
al tratamiento far- ras sesiones, dedicadas exclusivamente a evalua-
ción, las describiremos conjuntamente. En la cuar-
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Pirámide
Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada // 115
ta sesión se le explicó el análisis funcional y la amigo, quien le recetó un ansiolítico. Lo tomó du-
propuesta de tratamiento. La base de la interven- rante una semana y después interrumpió el trata-
ción fue la técnica de entrenamiento en manejo miento. Al cabo de tres meses tuvo otro episodio
de ansiedad (Hutchings,
(Hutchings, Denney, Basgall y Hous- similar (crisis las denomina Tomás) en su casa, y
ton, 1980; Suinn y Richardson, 1971), cuyos prin- al poco tiempo, en menos de un mes, una tercera,
cipios elteóricos
como formatoy de
fundamentación empírica, así
aplicación, presentamos de en este caso
muscular. Estaacompañada de vértigo
última sucedió y tensión
cuando estaba co-
forma resumida en este capítulo, remitiendo al miendo en un restaurante, con su jefe y un cliente;
lector interesado al manual publicado por el au- estuvo aguantando toda la comida sin atreverse a
tor (Suinn, 1993). decir nada, hasta el momento del café, cuando sin-
tió que no podía seguir soportándolo y se disculpó
Sesiones 1-3
diciendo que tenía un trabajo pendiente y se tenía
que ir a la oficina. Desde allí llamó a su mujer y
Tomás acudió a nosotros por un problema de tomó un taxi para llegar a su casa. La tensión iba
ansiedad, tal como él mismo definía su situación. en aumento y en el taxi no dejaba de pensar que se
Era un varón de 38 años de edad, casado desde estaba muriendo. Al llegar a casa primero se tum-
hacía 12 años y sin hijos; licenciado en Derecho, bó en la cama, después se duchó e intentó serenar-
trabajaba en una empresa de ámbito internacional se hasta que llegase su mujer, pero
per o sentía que cada
desde
presiónhacía cinco años, en Su
y responsabilidad. un mujer
puestotambién
con mucha
ha- vez se ponía eran
palpitaciones peor:cada
los vértigos, la tensión
vez más fuertes, y lasa
y bajó
bía estudiado Derecho, se conocieron en la Uni- la calle con la intención de ir al hospital.
hos pital. Su mujer
versidad y se casaron a los dos
do s años de terminar la llegaba en ese momento y lo llevó a urgencias. Allí
carrera, cuando ya llevaba tres trabajando. Hasta le dijeron que era ansiedad y le dieron dos valium
el inicio del problema actual, cinco años antes de que ahora se toma de forma irregular, cuando nota
nuestra primera cita, no había tenido ningún otro que se «pone mal» y no puede resistir más.
problema de comportamiento, ni en el trabajo ni La entrevista con Mercedes, su mujer, confirma
en sus relaciones con la gente que le rodeaba, si estos datos. Ella sitúa el inicio del problema en el
bien nunca había sido un «relaciones públicas», anuncio del cambio inminente de puesto de traba-
esto es, no le gustaba esforzarse para que la gente jo, que a Tomás le rresultó
esultó preocupante por esa exi-
se sintiera cómoda y se sentía una persona «per- gencia de relaciones sociales que implicaba; según
manentemente preocupada» por los posibles pro- Mercedes,
Mercede s, Tomás no dejaba de habla
hablarr de ello, y cuan-
blemas cotidianos
lia, mantenía de la vida.
excelentes En cuanto
cuacon
relaciones nto sus
a supadres
fami- to más de
estaba lo hacía,
poder más miedo Comenta
realizarlo. sentía y más
queinseguro
en esta
y sus tres hermanas. época, además de las tres crisis de ansiedad que
El problema por el que acudió a consulta había Tomás describió, era frecuente que cuando estaban
comenzado cinco años antes, en el momento en comiendo en un restaurante, solos o con amigos, él
que iba a cambiar de trabajo y ascender al puesto se empezara a poner tan nervioso hablando del tra-
actual, de mayor responsabilidad y con más con- bajo que interrumpía la comida y se iba fuera, es-
tactos sociales; esto le preocupaba, ya que, de acuer- perando a que los demás acabasen de comer, inclu-
do con lo que nos había comentado previamente, so aunque ella fuese su único acompañante en la
no le gustaban los trabajos en los que tenía que mesa. Fue a raíz de la última crisis cuando decidió
ser «buen vendedor». El primer episodio proble- evitar las comidas en sitios públicos, sobre todo si
mático se desarrolló de la siguiente manera: a mi- era en compañía de otras personas distintas de su
tad de la jornada laboral empezó a notar palpita- mujer. En cualquier caso, nos dice, desde siempre
ciones muy fuertes; alarmado por dicho episodio, fue
al salir del trabajo fue a consultar a un médico por una persona aprensiva
los problemas y preocupada en exceso
más nimios.
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Desde entonces han pasado cinco años y no que puede ponerse. Hay ocasiones en las que uti-
consiguió recuperarse totalmente, si bien pasa épo- liza técnicas de respiración para el control de la
cas mejores y peores aunque sin recobrar en nin- ansiedad, que aprendió hace tiempo en unos cur-
gún momento la seguridad completa. En el mo- sos que impartieron en su empresa, pero
per o no lo hace
mento de la primera consulta, nos dice que sus en todas las ocasiones en las que está mal porque
miedos
tes se empezaban
públicos (metro y aautobuses)
generalizareaincluso
los transpor-
a los tiene miedoOtras
vulnerable. de que fallen
veces tocayelsentirse
bote de todavía más
valium, dice
lugares altos, habiendo tenido que salir en varias que saber que está ahí le tranquiliza; de hecho, en
ocasiones del metro porque sentía que se ahogaba una ocasión que salió a cenar y se dio cuenta de
o sentarse en el suelo cuando estaba en lo alto de que no lo llevaba, pasó de un estado de tranquili-
una torre de observación. dad a uno de excitación extrema, y abandonó a sus su s
A lo largo de estos cinco años ha ido sintiendo amigos para buscar una farmacia donde se lo dis-
que perdía fuerzas y que ya no se trataba de mo- pensasen sin receta.
mentos o situaciones concretas en las cuales tenía Su vida actual es muy rutinaria y monótona: está
ansiedad e incluso pánico, sino que se sentía in- en el trabajo desde las 8:00 hasta las 19:00, con
defenso, inseguro, con miedo constante a no po- un pequeño descanso que utiliza para comer. Al
der enfrentarse a cualquier problema cotidiano y terminar la jornada regresa a casa, cena y se acuesta
no poder controlarse; es verdad que había momen- temprano. Antes realizaba diversas actividades al
tos del día enera
fundamental los ese
quemiedo
se sentía peor, pero ese
permanente, su queja
esta- salir del trabajo:
compañeros iba a un
o amigos paragimnasio, quedaba
tomar algo cona
o salía
do de activación generalizada y crónica que le cenar con su mujer, pero desde la primera crisis
impedía desarrollar una vida normal. Intenta no hace cinco años estas actividades han ido dismi-
tomar la medicación (valium), pero la lleva siem- nuyendo paulatinamente, por su inseguridad. Los
pre consigo «por si acaso» y en algunas ocasio- fines de semana suele ir con su mujer a casa de
nes, cuando siente que va a ponerse peor, se toma sus respectivas familias y pasa con ellos todo el
una pastilla y consigue relajarse. Define su pro- día; nunca sale con amigos ni realiza ninguna ac-
blema actual como un problema de vulnerabilidad; tividad lúdica (cenar, cine, paseos) con su mujer.
no es que se produzcan episodios de ansiedad muy Durante la evaluación aparecen algunas áreas
intensa, puesto que él ya evita desde hace años las de su vida que presentan problemas de diversa ín-
situaciones que cree que pueden desencadenarlos dole que pueden estar influyendo en el problema
(por ejemplo, eenn las comida
comidass en restaurant
restaurantes,
es, de central: se cambiaron de casa hace tres meses y
modo que solo),
come allí se lleva
sinoalgo
quedesecomer
siente alvulnerable
despachodey este
trés yhecho se ha ya
conflictos, convertido en unatiempo
que no tienen fuentepara
de es-
or-
forma general, con un estado de ansiedad perma- denar y acomodar las cosas y su mujer lo acusa de
nente no muy alto pero en el que siempre está pre-pr e- no tener ilusión por esta nueva etapa. Por otra parte,
sente la posibilidad de ponerse peor o de verse des- en el trabajo están reduciendo personal, y aunque,
bordado por la situación. Realmente el problema en principio, no hay ningún indicio de que a él le
está difuminado, no tiene crisis, pero permanece afecte esta medida, dice que tiene miedo de verse
un miedo intenso al fracaso en los problemas coti- en la calle, siendo su sueldo el único aporte eco-
dianos, siente inseguridad y malestar general que nómico de la familia en una situación en la que
limita su vida, de modo que afirma encontrarse al los gastos se han multiplicado (la nueva casa es
20 por 100 de sus capacidades. Durante el trabajo mucho mayor y más cara). Una última cuestión que
se encuentra incómodo, incapaz de centrarse en la puede estar influyendo es el diagnóstico de una
tarea que esté haciendo y con ganas continuas de hepatitis C, hace seis años, que determinó el cam-
escapar. Para controlarse intenta prestar atención bio de sus hábitos de bebida: por una parte, su
y dejar de pensar en lo mal que está y en lo mal nuevo trabajo, un año después del diagnóstico,
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Pirámide
propiciaba el consumo de alcohol, ya que las co- Los datos de los autorregistros que Tomás ha
midas y cenas de negocios eran frecuentes; por otra ido rellenando a lo largo de las tres semanas de
parte, se consideraba un bebedor social y le costa- evaluación revelan que no hay incrementos de an-
ba seguir quedando con sus amigos pero sin poder siedad, sólo algunos momentos leves en los que
beber alcohol, con lo cual decidió dejar de salir siente palpitaciones o mayor tensión muscular, pero
conComo
ellos.tareas de evaluación le pedimos que re- nada que
rante todopara él prediga
el tiempo una con
se siente crisis.
el Esto
nivel es, du-
de an-
gistre las situaciones en las que siente un aumento siedad que es ya normal en él, sin variaciones des-
de ansiedad, teniendo en cuenta los parámetros tacables.
temporales y situacionales, además de las manifes- En cuanto al listado de actividades, se ha seña-
taciones cognitivas, psicofisiológicas y motoras lado con «+» las que generan ansiedad por no ha-
(tabla 5.1). También ha de contestar al Inventario cerlas y con «*» las que ha dejado de hacer por
de Indicadores de Tensión y Ansiedad (Cautela y temor a ponerse mal:
Groden, 1985) y realizar un listado de actividades
que antes hacía y ahora no, bien porque teme que — Alter
Alternar
nar con los aamigos
migos toman
tomando
do una
unass cer-
incrementen su ansiedad, bien por cualquier otra vezas +.
razón (hepatitis, tiempo), pero que le gustaría con- — Be
Bebe
berr alc
alcoh
ohol
ol +.
tinuar haciendo. — Ir al gi
gimna
mnasio
sio rregu
egular
larmen
mente.
te.
TABLA 5.1
Autorregistro
Autorr egistro de comportamient
compor tamiento
o ansioso
ansios o
D ía H o ra Si tua c ió n Q u é s i e n t es ( f í s i c o ) Qu é pi e ns a s Q u é h a ce s N iv e l
12 10 : 0 0 Trabajando, mala noticia. Ligero mareo y au- Principio de crisis. Nada. 4

mento de la tensión
nerviosa.
15 10 :3 0 Tr a b a j a n d o . Como si fuera a te- P r o b l e m a s d e l a Nada (apenas dura
ner un fuerte dolor tensión. 1 5 s e g u n do s ) . 3
de cabeza.
15 15 : 4 0 (Cconmvieersnadcoiónco
codnelicmi
maidajjeesfoe- A
sius moen. to de nervio- T
jaermelorteesntaeur rqauneteddee- Nada. 5
b re el f utur o de nue s tr o im pr o vi s o .
trabajo).
Di ar i o 7: 15 D e s a yu n a nd o e n c a s a . I ns e gur i d ad. P ued o t en er al gú n Na da. 3
problema en el
transporte públi-
co al banco. Tam-
bién pienso que no
tiene sentido.
16 21 : 3 0 V i e nd o l a t e l e vi s i ó n. T ens i ó n. S o y u n a p e r s o n a Nada. 3
débil.
16 22 : 0 0 C e n a n d o c o n M er c ed e s , Tensión, me cuesta No podremos afron- Sigo hablando. 3
h a b l a n d o d e l a h i p o t e c a . tr a g a r. t a r l os g a s t os .
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— Salir los viviernes

ernes yy/o
/o sáb
sábados
ados por
por la nnoche.
oche. tivación psicofisiológica en un momento en que
— Organiz
Organizar ar fies
fiestas
tas en casa coconn mis ami- Tomás vivía una época con diversos elementos es-
go s +. tresantes propició un proceso de condicionamiento
— Que
Quedar
dar a comer
comer ccon
on mi
miss ami
amigos
gos + *. clásico por medio del cual estímulos inicialmente
— Ir lo
loss fin
fines
es de sema
semanana al camp
campoo *. neutros (restaurantes, comidas de trabajo) empie-
Vemos que sólo en las comidas con los amigos zan
dió a controlar
generar dicha activación,
evitando que de
o huyendo Tomás
talesapren-
situa-
se dan ambas propiedades: la negativa a comer con ciones o con fármacos ansiolíticos. Posteriormente,
ellos es efecto y causa de ansiedad simultáneamen- tanto la aparición o anticipación de tales respues-
te. Las que ha dejado de hacer y le causa ansiedad tas condici
condicionadas
onadas (activaci
(activación
ón autónoma simpática)
no hacerlas están relacionadas con los problemas como la presencia o anticipación de la aparición de
de salud. Las actividades que ha dejado de hacer determinados estímulos externos adquieren una
por ansiedad se relacionan directamente con epi- función discriminativa del reforzamiento negativo
sodios en los que ha sufrido una crisis y piensa de la respuesta de evitación o escape. Al mismo
que allí es más probable que ocurra; por ejemplo, tiempo, la asociación repetida encubierta de los es-
ir al campo le da miedo porque, en primer lugar, tímulos condicionados (pensamientos anticipatorios)
en el pasado sufrió varias crisis de ansiedad en con la imagen de pérdida de control fortalece el
viajes o en casa de amigos, con lo cual ha asocia- proceso de condicionamiento clásico y, con ello, las
do esta situación
le preocupa al malestar,
pensar y, en
que le pase segundo
algo lugar,
lejos de un respuestas
más definecondicionadas
como miedo, emocionales,
inseguridad oloreducción
que To-
hospital. de sus habilidades. No hay ninguna respuesta espe-
En cuanto al Inventario de Indicadores de Ten- cífica (ni condicionada ni operante) de miedo ante
sión y Ansiedad (Cautela y Groden, 1985), desta- estímulos concretos, como sí la hubo en el momen-
can las siguientes manifestaciones: to inicial del problema, sino que en la actualidad
ejecuta comportamientos que se anticipan constan-
— Tensió
Tensiónn en pecho, hombro
hombross y garganta.
garganta. temente a lo que pueda pasar y dichos comporta-
— El co
corazó
razónn lat
latee más ddepr
eprisa
isa.. mientos se refuerzan negativamente por la evita-
— Nota eenn el eestómag
stómagoo una sensaci
sensación
ón sim
similar
ilar ción de las situaciones
situaciones supuestam
supuestamente
ente pelig
peligrosas
rosas (Ed)
a la que siente cuando se para de repente un y que desempeñan una función de EC+ de la activa-
ascensor. ción.
— Se rasca
rasca el pecho
pecho.. Partiendo de esta hipótesis, nos planteamos los
Con estos datos consideramos que tenemos su- siguientes objetivos finales de intervención:
ficiente información para plantear la hipótesis fun- 1. Ll
Lleg
egar
ar a unun rend
rendimimieient
ntoo de susu fun
funci
cion
ona-
a-
cional. miento diario autoevaluado del 90 por 100
(actualmente dice encontrase en el 20 por
Sesión 4
100).
2. Red
Reduci
ucirr eell nnive
ivell ddee m
male
alesta
starr perc
percibi
ibido
do del
Durante esta sesión, explicamos y discutimos 30 por 100 actual al 5 por 100 máximo.
con Tomás el análisis funcional y la propuesta de 3. Rec
Recupe
uperar
rar el nivel
nivel de act
activi
ividad
dad has
hasta
ta alc
alcan-
an-
tratamiento. Los registros realizados durante toda zar el mantenido al inicio del problema,
la semana no aportan ningún dato nuevo que nos cinco años antes, lo que incluye activida-
haga modificar nuestra hipótesis, que hemos re- des tales como comidas de trabajo y con
presentado en las figuras 5.1 y 5.2. amigos, hacer gimnasia o actividades de
Respecto a la hipótesis histórica, consideramos ocio los fines de semana con su mujer y
que la ocurrencia de determinados episodios de ac- otros amigos.
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VARIABLES DISPOSICIONA
DISPOSICIONALES
LES DEL ENTORNO Y DEL INDIVIDUO
(cinco años antes)
Contexto activador
activador::
- Cambio de trabajo.
- Dificultades concretas
en relaciones sociales.
- Enfermedad (hepatitis C).
- Inseguridad cotidiana.
Antecedentes Respuesta problema

problema::
inmediatos: - Hiperactivación
Consecuentes
- Hora de comer simpática inmediatos:
- Restaurante - Pensamientos/ - Reducción del estado
- Trabajo verbalizaciones
verbalizaciones de emocional negativo
- Pensamientos y ver- - temor - Incremento del
-- balizaciones
la crisis sobre - Evitación y huida - mismo
Respuesta condicionada de miedo

Respuesta condicionada de evitación/e
evitación/escape
scape
- Reducción de actividades
gratificantes.
- Reducción de vida social.
- Mayor tensión en el trabajo.
- Vida monótona
Figura 5.1.—Hipótesis de génesis del problema (histórica).
Las técnicas que utilizaremos para la consecu- — Mol

Moldeam
deamient
ientoo de la realizació
realizaciónn de activ
activi-
i-
ción de estos objetivos son las siguientes: dades que actualmente no hace.
— Ent
Entrena
renamien
miento
to en relaja
relajación
ción pro
progres
gresiva
iva Con las dos primeras técnicas pretendemos que
(Bernstein y Borkovec, 1983). Tomás aprenda a controlar las respuestas condi-
— (Suinn,
Entr
Entrenam
enamient
ientoo en mane
1993). manejo
jo de ansi
ansiedad
edad,, EMA cionadas
útil en losdecasos
ansiedad; el EMA
de ansiedad es especialmente
generalizada, cuan-
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VARIABLES DISPOSICIONALES
DISPOSICIONALES DEL ENTORNO Y DEL INDIVIDUO
- Historia de condicionamiento de la conducta problema
- Situación personal estresante: cambio de casa, puesto de trabajo, enfermedad
Estímulos condicionado
condicionados:s:
- Traba
Trabajo
jo
- Restaurantes
- Lugares públicos
(generalización) Operante:
- Verbalizaciones activa- - Refuerzo negativo
- doras Respuesta operante: - (reducción de respuestas
- Evitación - emocionales)
- Escape
- Tocar/tomar ansiolítico Respondente:
- Fortalecimiento de la asociación
Respuesta condicionada
condicionada:: - condicionada
Estímulos discriminati
discriminativos:
vos: - Acti
Activaci
vación
ón psico
psicofisi
fisiológi
ológica
ca - (ensayos encubiertos y
- Respuestas condicionadas - manifiesto
manifiestoss de condiciona-
-- Estímulos
psicofisiológicas
externos - miento)
- (lugar de trabajo,
- metro, restaurante)
- Verbalizaciones discrimi-
- nativas
Figura 5.2.—Hipótesis de mantenimiento (momento actual).
do no hay un estímulo concreto asociado a la ac- El tercer procedimiento que utilizamos en el

tivación, en cuyo caso podríamos utilizar la decaso de Tomás fue el moldeamiento del nivel de
sensibilización sistemática o la exposición (según actividad; se seleccionaron, de acuerdo con Tomás,
el
sisproceso de que
funcional aprendizaje destacado
hubiésemos en el análi-
realizado). Dado una seriedeldelistado
realizar actividades
hecho que
en elleproceso
gustaríadevolver
evalua-a
que este procedimiento requiere un entrenamien- ción y se le propuso que, en el momento que seña-
to previo en relajación, introducimos primero láramos, empezase a iniciar una de ellas, la más
dicha técnica, siguiendo el procedimiento des- sencilla, de acuerdo con unos pasos previamente
crito por Bernstein y Borkovec (1983). El EMA establecidos y suficientemente sencillos para ga-
presenta ventajas sobre otras técnicas utiliza- rantizar su cumplimiento. Esta tarea la iniciaría-
das para el tratam
tratamiento
iento de la ansi
ansiedad
edad gene- mos después de dos o tres sesiones de EMA, una
ralizada, ya que: a) es un procedimiento breve vez que se sintiese más seguro y tranquilo.
(entre seis y ocho sesiones de duración); b) no Pasamos ahora a describir la técnica que cons-
requiere que el cliente adquiera unos conocimien- tituyó el eje central del proceso de intervención,
tos o desarrolle habilidades específicas para su el EMA. Este procedimiento fue diseñado por
aplicación, y c) es fruto de la realización de una Suinn (Suinn y Richardson, 1971; Suinn, 1993)
gran cantidad de estudios empíricos que avalan
su eficacia. para el tratamiento
es posible de problemas
la identificación en los cuales
de la situación no
estimu-
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lar asociada al incremento de la activación, de se basa en una serie de elementos, algunos de ellos
modo que ésta se ha generalizado y está presente referidos a procesos de aprendizaje claramente
de manera prácticamente continua en todos los especificados por el autor y otros cuya utilidad no
momentos de la vida del individuo. El objetivo está tan claramente explicada:
principal de la técnica es enseñar a los clientes a
1. Explicación terap éutica. La terapia es una
Explica ción terapéutica.
reconocer
el proceso la
queactivación
constituyedesde su iniciosi eantes
el problema: invertir
del adquisición de habilidades; las habilidades
tratamiento la percepción de la activación funcio- se aprenden con la práctica, la participa-
naba como señal (EC) para producir el incremen- ción activa es esencial.
to de la misma, el EMA plantea el reconocimiento 2. Práctica dirigida. La práctica se realiza
de la activación como señal para el inicio de la en imaginación. El terapeuta guía la se-
relajación (activación como Ed de una respuesta sión induciendo verbalmente la activación
operante de afrontamiento que competirá con la de la ansiedad y la relajación, con un con-
RC de ansiedad). Los principios básicos del EMA trol máximo en las primeras sesiones que
son los siguientes (Suinn, 1993): va trasfiriendo al cliente a medida que el
aprendizaje se va consolidando.
1. El eent
ntren
renam
amie
ient
ntoo pa
para
ra eell ca
camb
mbio
io ccon
onduc
duc--
tual debe incluir un componente de afron- TABLA 5.2
tamiento activo. Esquem a del desarrollo

Esquema desarr ollo del entrenamiento
entren amiento
2. El eent
ntre
rena
namimien
ento
to sserá
erá má
máss ef
efic
icaz
az y sseg
eguro
uro en manejo de ansiedad (Suinn, 1993)
cuando se realiza en un entorno controla-
do por el terapeuta (el terapeuta describe SESIONES DEL EMA
lo que desea que el cliente imagine).
3. El rit
ritmo
mo del tra
tratam
tamien
iento
to (avance
(avance en las se- Sesión 1. Explicación, desarrollo de la escena de
siones) se establece en función del progre- relajación, entrenamiento en relajación.
Sesión 2. Desarrollo de la escena de ansiedad mo-
so de cada cliente. derada, activación de la ansiedad mediante la
4. El ccont
ontro
roll va pa
pasa
sand
ndoo pro
progr
gres
esiv
ivam
amen
ente
te ddel
el imaginación seguida de relajación para el con-
psicólogo al cliente, hasta el completo au- trol de la ansiedad.
tocontrol, fundamental para evitar la recaída Sesión 3. Activación de la ansiedad centrando la
y permitir el progreso continuo al finalizar atención en identificar signos personales de ac-
la terapia. tivación de la ansiedad, control por relajación.
5. Las Sesión 4. Desarrollo de la escena de ansiedad alta,
debenhhab
abil
ilid
idade
adess aprend
generalizar apr endid
fuera idas
as entorno
del en tera
terapi
piaa se
tera- activación de la ansiedad seguida de relajación
péutico (tareas para casa). para el control de la ansiedad; alternancia de la
escena de ansiedad alta y ansiedad moderada con
6. Es ffund
undam
ament
ental
al eell aspec
aspecto
to pprev
reven
entitivo
vo ddel
el la escena de relajación para activación y con-
entrenamiento. trol. El cliente asume la responsabilidad de ter-
7. El aaume
umento
nto de llaa au
autotoefi
eficac
cacia
ia ddel
el ccli
lient
entee minar la escena de ansiedad e iniciar el control
es una garantía del éxito a largo plazo. de la relajación. Se añade el registro de tiempo
8. Las ses
sesion
iones
es ddee tera
terapia
pia de ans
ansie
iedad
dad que y situación.
logran reducir ésta dentro de la sesión son Sesión 5. La activación de la ansiedad va seguida
más efectivas que aquellas que únicamen- del control mediante relajación por parte del
te se basan en la inducción de ansiedad. cliente. El cliente inicia el control por relajación
mientras permanece en la escena de ansiedad y
En la tabla 5.2 se presenta de forma resumida visualiza los sucesos estresantes.
el desarrollo de las sesiones del EMA; Suinn (1993) Sesiones 6-8. Se repite
hasta alcanzar el formato
el completo de la sesión
autocontrol. 5
ha señalado que el efecto terapéutico de la técnica
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3. Inducción ansied ad. En ausencia de

Induc ción de la ansiedad. final de nuestra sesión un recorrido completo por
estímulos externos activadores de ansiedad los músculos, mostrando los ejercicios de contrac-
fácilmente identificables, el cliente debe ción-distensión, y le damos un pequeño manual que
inducirla utilizando estímulos encubiertos resume el procedimiento diseñado por Bernstein
(imaginándose en la situación) para a con- y Borkovec (1983), junto con una hoja de autorre-
tinuación
dores aprenderdea la
tempranos identificar losque
activación indica-
de- gistro (Suinn, en
po empleado 1993) en la que debe el
el entrenamiento, señalar
nivel eldetiem-
ten-
sencadenan un incremento de ésta. sión inicial y final y las áreas corporales de fácil y
4. Relajac ión. Se enseña relajación (la técni-
Relajación. difícil relajación (tabla 5.3). Igualmente, le propor-
ca y su uso) como procedimiento activo cionamos el Formulario de estrés 1 (Suinn, 1993)
para enfrentarse a la respuesta de ansiedad que el autor propone que se utilice diariamente
(respuesta de afrontamiento). hasta el inicio del EMA para la identificación de
5. Auto
Autorre
rregis tro.. Como procedimiento para
gistro cualquier suceso que active las sensaciones aso-
aprender a establecer correctamente las re- ciadas con ansiedad, la situación en la que se en-
laciones entre los estímulos desencadenan- cuentra, el nivel de tensión (0-100) y la fecha y
tes, la respuesta y los consecuentes. hora de ocurrencia (en la tabla 5.4 se muestra este
6. Fading o desvanecimiento. El control del formulario con los datos recogidos entre la quinta
estímulo sobre una operante (la respuesta y la sexta sesiones de tratamiento). A diferencia
de relajación)
un estímulo se trasfiere
diferente. En elgradualmente
EMA, el con-a de Suinn,nosotros
la noche, que sugiere que elaregistro
indicamos Tomás laseimportan-
haga por
trol de la ansiedad y la relajación pasan gra- cia de hacerlo inmediatamente después de la ocu-
dualmente del terapeuta al cliente. rrencia del incidente (en la medida de lo posible).
7. Tareas para casa. Ayudan a consolidar el Por último, como en cualquier otro tratamiento
aprendizaje y a generalizarlo a la vida real. de modificación de conducta, destacamos su pa-
pel activo durante la intervención y su responsa-
Volviendo al caso de Tomás, una vez explica- bilidad a la hora de realizar las tareas que facilita-
do y discutido con él el análisis funcional y la pro-
pr o- rán el aprendizaje. Igualmente, insistimos en que
puesta de tratamiento, le pedimos que durante las la sesión semanal con el terapeuta es una parte
dos semanas próximas inicie en su casa el entre- pequeña del tratamiento, ya que durante toda la
namiento en relajación, para lo cual hacemos al semana tiene que realizar una serie de tareas im-
TABLA 5.3
Formulario para la práctica de la relajación (Suinn, 1993)
Nivel de tensión
D ía y h o r a Du ra c ió n Á r e a s c o rp o r a l e s d e f á c i l Áreas corp orales (0-100)
d e p r á c t ic a de p r á c ti c a r e l aj ac i ó n d e d i f í c i l r e l a j a c ió n
An t es D e sp u é s
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TABLA 5.4
Formulario de estrés 1 (Suinn, 1993)
Nivel de tensión
Dí a y h o r a S en s ac io n es S itua c ión (0-100)
18 Pa lpi ta c ion e s Hablando con compañeros de la reducción de plan- 30

1 1: 4 5 T e ns i ó n e n l a g a r g a nt a . t il l a .
19 E s t ó m a g o e n c og i d o . E l j e f e me d i c e q u e t e n e mo s q u e h a c e r u n a c o mi d a 50
13 :3 0 Pa lp it a c i o ne s . de t r a b a j o .
21 P a lp it a c io ne s . Me l l a m a u n a n t i g u o a m i g o p a r a v e r n o s u n f i n d e 30
1 2: 0 0 T e ns i ó n e n l a g a r g a n t a . se m an a .
21 Pa lpi t a c io ne s . En el trabajo, hablando de las complicaciones de la 20
1 6: 5 0 h e p at i t i s C.
22 T e ns i ó n e n t o do e l c u e r p o. Hablando con Mercedes de la hipoteca y los gastos. 40
14:30
prescindibles para el éxito de la terapia. Por otra Primera sesión EMA

parte, le pedimos que deje de utilizar el bote de
valium como recurso para tranquilizarse, ya que — Entrev
Entrevista inicial . Lo primero que hacemos
ista inicial.
pronto conseguirá dominar estrategias más efica- es revisar los autorregistros (Formulario de
ces para el control de la ansiedad. estrés 1 y registro de relajación) y com-
Nuestra siguiente cita fue dos semanas después, probar que no ha ocurrido ningún incidente
para dar tiempo a la práctica de la relajación,
r elajación, indi- (crisis, problemas en el entrenamiento en re-
cándole que, si había algún problema, adelantaría- lajación) que nos obligue a retrasar el en-
mos la cita para ayudarle a resolverlo. El resto de trenamiento. Entonces establecemos los ob-
las sesiones se establecieron con una periodicidad jetivos de la sesión
sesión:: explicar
exp licar el fundamen
fu ndamento
to
semanal, si bien es cierto que Suinn (1993) consi- del EMA, desarrollar la escena de relajación,
dera que a partir de la segunda sesión se pueden relajarse con el procedimiento entrenado
hacer
porquecada tres días. laNosotros
introdujimos no lodehicimos
realización así
otras acti- previamente
mas surgidos.y resolver los posibles proble-
vidades que requerían más tiempo y porque con- — Explic ación.. El alto nivel cultural de Tomás
Explicación
sideramos que era adecuado dar la oportunidad a y su interés en tener información sobre la
Tomás de entrenarse en situaciones naturales. ansiedad y el programa de entrenamiento
nos permitieron darle una información am-
Sesión 5
plia sobre los mecanismos psicofisiológi-
cos de la ansiedad, las creencias erróneas
No hubo ningún problema y la sesión tuvo lu- acerca de ella, el planteamiento que hace
gar dos semanas después de la anterior. En esta la modificación de conducta de los proble-
sesión comenzamos el entrenamiento en manejo mas de ansiedad como respuestas aprendi-
de ansiedad y para ello seguimos estrictamente el das, la ansiedad como respuesta de adap-
esquema de aplicación propuesto por Suinn (1993), tación y los mecanismos psicológicos de
que pasamos a describir tal como lo desarrollamos aprendizaje y su aplicación concreta en el
en nuestro caso. EMA.
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— Desar
Desarrollo
rollo de la escena relaja ción. Le
escen a de relajación. nivel de relajación elevado. Finalizamos este
pedimos que describa una escena que le in- paso con la visualización de la escena de
duzca calma y que la pueda visualizar con relajación, que, aunque en nuestro caso no
facilidad. Puede ser una escena recordada o incrementa el nivel alcanzado, a Tomás le
inventada; lo principal es que sea relajante resulta agradable.
ydescribe
fácilmente visualizable.
es la siguiente: Lapuesta
«Una escenadeque sol Repaso
— para de Finalizamos
c asa.
casa. la sesión y asignac
a signación
ióncon
la sesión de tareas
tarea
un re-s
en un lago calmado en el que se refleja la paso de lo que hemos hecho, analizamos y
luz. Hay algunas nubes que cobran distin- discutimos las posibles dificultades encon-
tos colores al ir el sol escondiéndose. Al tradas y cómo las hemos ido resolviendo.
fondo hay montañas y todo está iluminado Durante la siguiente semana ha de continuar
con una luz muy peculiar, dorada. Es pri- el entrenamiento en relajación, ahora ya sin
mavera, el ambiente está muy limpio y fres-
fr es- tensión, 30 o 35 minutos diarios y registran-
co, totalmente en silencio, sólo de vez en do las situaciones de estrés, con los auto-
cuando se oye el sonido de un pez en el agua. rregistros mostrados en las tablas 5.3 y 5.4,
Yo estoy sentado al borde del lago, sobre respectivamente.
una roca sin que mis pies rocen el agua».
Le pedimos que se siente cómodamente, Sesión 6
en el sillón
y que de relajación,
visualice que cierre
la escena leída por ellos ojos
psicó- No ha habido ningún problema durante toda la
logo. Cuando la haya imaginado, ha de ha- semana, Tomás ha hecho las tareas y no ha tenido
cernos una señal levantando ligeramente su ninguna dificultad ni en la práctica de la relaja-
mano derecha (esta señal la utilizaremos en ción sin tensión ni en el registro de ansiedad (véase
(véas e
todo el entrenamiento para indicar que ha tabla 5.4). Los datos no añaden información nue-
conseguido el objetivo buscado). Así lo hace va a la obtenida durante la evaluación y procede-
y pasamos a comentarla; afirma que se siente mos con la siguiente sesión del EMA.
tranquilo pero que le resulta difícil mante-
nerse en la escena relajante. Esto no es un Segunda sesión EMA
problema, ya que la escena de relajación no
es indispensable y se utiliza como apoyo del — Desarrollo de la escena de ansiedad. El paso
procedimiento muscular, de manera que in- siguiente es describir una escena que pro-
cluso
sesiónpodríamos suprimirla;
veremos qué pasa conenlalavisualiza-
próxima voque unaa activación
(en torno 60, en unamoderadamente alta
escala de 0 a 100).
ción de la escena ansiógena, ya que en este Tomás elige la siguiente: «Estoy en el res-
caso sí es imprescindible que el cliente se taurante donde solía comer con mi jefe; es-
mantenga en la escena. tamos los dos con un cliente y empiezo a
— Comprobación del nivel de entrenamiento notar que algo no va bien, que no controlo
en relajación y visualización de la escena. la situación y que me puede ocurrir una
El siguiente paso es comprobar su habili- crisis. Toco el bote de valium que llevo en
dad para relajarse con el procedimiento en- el bolsillo pero no consigo tranquilizarme,
trenado durante las dos semanas previas y pienso que la cosa puede ir a más y a lo
vemos que lo consigue con facilidad; en el mejor me tengo que levantar con cualquier
EMA no se necesita alcanzar un nivel de disculpa.
discul pa. Me siento intranqu
intranquilo,
ilo, aunque com-
relajación profundo, es suficiente con un pruebo que mi ansiedad no aumenta».
nivel ligero, aunque Tomás muestra gran — Relajac
Relajación
ión sin tensión
tensió n (15-20
(15-2 0 minutos
m inutos)) con
dominio de la técnica y llega a alcanzar un escena de relajación. Una vez que el tera-
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Pirámide
peuta describe la escena y comprueba que lando las sensaciones que debe ir sintiendo
Tomás se activa imaginándola, le pedimos por los distintos grupos musculares. Cuan-
que se siente en el sillón de relajación y se do Tomás consigue relajarse, vuelve a ha-
relaje (sin los ejercicios de tensión) durante cer la señal acordada y se mantiene en esta
unos 20 minutos, mientras leemos en voz situación cinco minutos.
alta la anterior.
sesión escena deEnrelajación descrita
esta sesión, en la
es el psicó- Repetimos
veces, los pasos
manteniendo anteriores
la escena otras tres
de ansiedad una
logo quien controla el inicio y finalización vez que Tomás señala que la ha visualizado,
de la relajación, señalada por Tomás levan- aproximadamente 30 segundos, y a continua-
tando la mano derecha. ción inducimos la relajación. Es importante
— Induc
Inducción
ción de la ansiedad
ansie dad seguida
segu ida de con- insistir que durante toda la segunda sesión
trol por relajación. A continuación pasamos del EMA es el psicólogo quien controla las
a la presentación de la escena de ansiedad presentaciones, señalando a Tomás en cada
para que, una vez imaginada, Tomás inten- momento qué tiene que hacer y cuándo.
te controlarla induciendo relajación sin ten- — Repaso de la sesión y asignación
asigna ción de tareas
sión. En esta sesión, el psicólogo sigue con- casa . Una vez finalizada las secuen-
para casa.
trolando el inicio y finalización de la escena cias de ansiedad-relajación, hacemos un re-
de ansiedad, atendiendo a la señal acordada sumen de lo realizado, comentamos la eje-
con Tomás
derecha) (levantar en
y leyéndola ligeramente la mano
voz alta. Este paso cución
sería el de Tomás de
momento y, resolver
de habercualquier
surgido, pro-
éste
se desarrolla como sigue: blema. En las sucesivas presentaciones de
El psicólogo inicia la presentación de la la escena de ansiedad y relajación, Tomás
escena de ansiedad: «Te voy a leer la esce- fue capaz de activarse hasta el nivel 60 y
na que antes hemos descrito para que te reducir la activación a un nivel de 10. Du-
imagines lo más vívidamente posible que rante toda la semana ha de continuar con el
estás en esa situación y sientas las mismas entrenamiento de relajación sin tensión, tan-
sensaciones que allí sentirías; una vez que to en casa como fuera de ella; se trata de
lo hayas conseguido, levanta la mano dere- que empiece a generalizar la habilidad de
cha. La escena es la siguiente: estás en el relajarse en contextos diferentes y comple-
restaurante donde solías comer con tu jefe; jos, rápidame
r ápidamente
nte y sin ne
necesid
cesidad
ad de visuali
visuali--
estáis los dos con un cliente y empiezas a zar la escena de ayuda. Esta cuestión es es-
notar que algo
la situación no va
y que te bien,
puedeque no controlas
ocurrir una cri- pecialmente
última del EMAimportante,
es que elyacliente
que lasea
finalidad
capaz
sis. Tocas el bote de valium que llevas en el de identificar las sensaciones que preceden
bolsillo pero no consigues tranquilizarte, al incremento de la activación y actúe ante
piensas que la cosa puede ir a más y a lo éstas con respuestas de relajación, sin ne-
mejor te tienes que levantar con cualquier cesitar unos momentos previos de «prepa-
disculpa. Te sientes intranquilo, aunque com- ración» para la relajación que no son habi-
pruebas que tu ansiedad no aumenta». tuales en la vida cotidiana. Con este mismo
La escena se mantiene 15 segundos y objetivo, y aprovechando que Tomás ya
Tomás señala el incremento de la activación. conocía y utilizaba la técnica de respiración
respirac ión
El psicólogo le pide que dé por finaliza- profunda, le pedimos que la practique dos
da la escena, que la «abandone», y empieza veces al día en cualquier situación fuera de
a leer la escena de relajación, indicándole su casa. Continuará con los mismos auto-
que inicie el procedimiento aprendido. El rregistros, la relajación y el Formulario de
psicólogo contribuye a la relajación seña- estrés 1.
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ones Pirám
Pirámide
ide
Sesión 7 Tercera sesión EMA

La semana ha transcurrido sin ningún proble- Esta sesión es similar a la anterior, exceptuando
ma. En cuanto a la realización de las tareas, el único la inducción de la relajación antes de la presenta-
dato a destacar es la dificultad que está
es tá encontran- ción de la escena de ansiedad, que ahora iniciará
do
bienenfinalmente
relajar laseszonas
capaz del cuello y el La
de conseguirlo. pecho, si
reduc- Tomás por sí
tempranos. A mismo,
partir dey esta
la detección
sesión, eldecontrol
indicadores
se irá
ción de la activación que llega a conseguir es im- transfiriendo progresivamente
progresivamente del psicólogo al clien-
portante, llegando al nivel 5 de tensión incluso te, de modo que en la sesión quinta éste ha de ser
habiendo partido de un nivel de 50. Tampoco ha capaz de relajarse antes y después de la presenta-
tenido problemas en el uso de la relajación en con- ción de la escena de ansiedad sin la intervención
textos naturales y, sin que nosotros se lo hubiéra- del psicólogo.
mos propuesto, dado que era una tarea diseñada
para la siguiente semana, ha empezado a identifi- — Relajac
Relajación
ión iniciada
iniciad a por cliente . Una vez
p or el cliente.
car los indicadores del incremento de tensión y a que Tomás se sienta en el sillón de relaja-
iniciar en ese momento la relajación, con gran éxi- ción, le pedimos que inicie el procedimien-
to. Nos dice que la utilización de la respiración, to entrenado durante toda la semana y cuan-
cua n-
técnica que ya manejaba, le está siendo muy útil do consiga relajarse nos lo indique haciendo
y, sobre
puede todo, en
ponerla muymarcha
tranquilizadora al saber
en cualquier que
situación, la señal. Tomás
y, después lo consigue conunfacilidad
de aproximadamente minuto,
ya que es muy rápida y no necesita unas condicio- vamos al siguiente paso.
nes especiales (con la relajación muscular aún re- — Repaso breve de los músculos
músculo s y escena
escen a de
quiere cierto nivel de concentración previa). Esto relajación. Tras la señal de Tomás, hace-
supone un avance importante en el tratamiento, ya mos un breve repaso de los músculos rela-
que el miedo a que las estrategias fallasen y sen- jados duran
durante
te un máximo de 30 segund
segundos,
os,
tirse así más indefenso era una de las razones que le pedimos que realice un par de respiracio-
res piracio-
Tomás aducía para no hacer nada cuando se sentía nes profundas e iniciamos la presentación
nervioso. de la escena de relajación; cuando señala que
Consideramos que es ahora el momento de ini- la ha visualizado, mantenemos la escena
ciar el moldeamiento de actividades. Del listado durante unos 30 segundos y a continuación
realizado durante las sesiones de evaluación (véan- le pedimos que salga de la escena y man-
se sesiones
empezar a ir1alagimnasio
3), Tomás señala aque
y quedar le gustaría
comer con sus tenga
— Ind
Inducc
laiónrelajación
ucción
durante
de la ansied
ans iedad
un minuto
ad y contr
c ontrol
más.
ol por re-
amigos. Para ello le pedimos que, respecto a la pri- lajación. Este paso se desarrolla de forma
mera de las actividades, llame a su anterior gimna- similar al de la sesión 2, con la única dife-
sio para enterarse de los cambios en precios y hora- rencia de que tras la presentación de la es-
rio. Respecto a quedar a comer con los amigos, cena de ansiedad el psicólogo indica al
también debe llamar por teléfono a dos de ellos, los cliente que preste atención a cómo se ini-
de más confianza, para proponerles una posible fe- cia la activación (indicadores tempranos de
cha para verse. Por ahora no ha de concretar nada, ansiedad).
únicamente iniciar la tarea. Respecto al reforzamien- El psicólogo inicia la presentación de la
to de ambos pasos, Tomás considera que su propia escena de ansiedad, tal como la hemos des-
acción es reforzante, ya que es algo que ha estado crito en la sesión anterior. El psicólogo in-
eludiendo durante mucho tiempo y el verse capaz dica a Tomás que señale cuándo empieza a
de hacerla le parece suficientemente importante. activarse y que se fije en las señales que
A contin
continuación
uación pas
pasamos
amos al EM
EMA.
A. empieza a percibir, los cambios corporales
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Pirámide
que se relacionan con un incremento de la de activación; hay que tener en cuenta que
activación. Ha de mantenerla durante 40 esta tarea ya la había practicado por inicia-
segundos aproximadamente. tiva propia durante la semana previa a la
A continuación el psicólogo le indica que sesión, y esto sin duda contribuyó a la faci-
finalice la escena e inicie la escena de rela- lidad con que realizó la identificación du-
jac
jación
ión,,e respi
veces reinicie
spire
re laprofu
pr ofunda
ndamen
mente
relajación te un par si-
muscular, de rante ella. Los
caso fueron indicadores
la tensión en elde tensión
cuello conen su
difi-
guiendo las instrucciones que le va dando. cultad para tragar y la mayor opresión en el
Cuando Tomás consigue relajarse, vuelve a pecho, coincidiendo precisamente con las
hacer la señal acordada y se mantiene en esta partes que le habían resultado más difíciles
situación cinco minutos. de relajar durante el entrenamiento. Es de
Repetimos los pasos anteriores en cuatro destacar que Tomás no fue capaz de redu-
ocasiones más (Suinn señala que lo adecua- cir la tensión al nivel de partida, casi cerca-
do son entre tres y cinco repeticiones, pero no al 0 después de la primera inducción de
la sesión se estaba terminando y no daba relajación, puesto que después de las dis-
tiempo a más), alternando la escena de ansie- tintas presentaciones de ansiedad se man-
dad (inicio, atención a los indicadores tem- tuvo en un mínimo de 20. Consideramos que
pranos y mantenimiento) con la relajación ello no tenía importancia para el desarrollo
(escena, de
— Repaso respiración
la sesió
sesiónny repaso deción
los músculos).
y asignación
asigna de tareas del EMA yen
relajación quesituaciones
debía insistir en el usoligera-
naturales de la
para casa. Tomás no ha tenido ningún pro- mente ansiógenas (rellenando el Formulario
blema en iniciar la relajación por sí solo ni de estrés 2 que en la tabla 5.5 se muestra
tampoco en reconocer las primeras señales con los datos obtenidos en esta semana de
TABLA 5.5
Nivel de tensión
Dí a y h o r a S e n s aci on e s I n d i c a d o r e s f í s i c o s/ c o g n i t i v o s S itu ac ió n (0-100)
1 Pa lpi t a c io ne s . Tensión en el cuello. «Me estoy Al llegar al trabajo después del 35
9 : 30 Ligero vértigo. a c t iv a nd o. » f i n de s e m a na .
1 Pa lpi t a c io ne s . P r e s i ó n e n e l pe c ho . A p a g a nd o e l o r d e n a d or . 30
1 8: 3 0 S u do r .
3 Pa lpi t a c io ne s . P r e s i ó n e n e l pe c ho . H a bl a nd o c o n c o mp a ñ e r os d e 25
10 : 45 t r ab aj o.
5 Pa lpi t a c io ne s . C u e l l o y p e c h o t e ns o s . P e n s a nd o e n l a po s ib il i da d d e 30
1 1: 3 0 c am b i a r d e t r ab a j o .
6 Pa lpi t a c io ne s . Tensión en la garganta. «No po- Tomando café con compañeros 40
1 2: 3 0 S u do r . d r é t r ag ar . » de trabajo hablando de despidos.
6 S u do r . C u e l l o m u y t e n s o. C o n M e r c e d e s , h a b l a nd o d e l a 30
21 : 30 h i pot ec a.
236:00 Pa lpi t a c io ne s . P r e s i ó n e n e l pe c ho . P
nueensstarna dvoidean. l o monó to no de 20
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tratamiento), además del entrenamiento en una nueva escena de ansiedad que presentaremos
casa y fuera de ésta en situaciones no an- alternando con la anterior y que ha de generar la
siógenas (utilizando el registro de relaja- máxima ansiedad posible (Tomás elige la tercera
ción). crisis que tuvo cinco años antes, imaginando que
se iba al hospital solo en un taxi); en segundo lu-
Aparte
lizar de las tareas
las actividades del EMA, al
comentadas Tomás
iniciodebía
de larea-
se- gar, a partir
cuándo de ahora
terminar es eldecliente
la escena quien
ansiedad decide
e iniciar la
sión, que son llamar a dos amigos para proponer relajación.
una comida y enterarse del horario y precios de su
anterior gimnasio. — Relajac
Relajación
ión iniciada cliente . En esta
iniciad a por el cliente.
sesión el papel del psicólogo en la induc-
Sesión 8
ción y mantenimiento de la relajación es
nulo; simplemente se le indica a Tomás que
La semana ha transcurrido sin incidentes des- se siente en el sillón de relajación, cierre los
tacables y Tomás ha realizado las tareas indica- ojos e inicie el procedimiento, utilizando las
das. Respecto al EMA, ha conseguido identificar respiraciones profundas para ayudarse. En
sin problema las señales que marcan el inicio de menos de un minuto Tomás había levanta-
la activación (tensión en cuello y pecho), iniciando su mano derecha para indicar que estaba
do
Lo inmediatamente
ha conseguido, ylaeso
relajación para controlarla.
ha sorprendido a Tomás, completamente
presentación de relajado
la escenay de
procedimos a la
ansiedad mo-
que durante años había evitado el enfrentamiento derada.
activo ante la ansiedad (ya sea con la ingesta de — Inducc
Inducción
ión de la ansiedad
ansied ad y control
contr ol por re-
fármacos o con estrategias de respiración) preci- lajación. En primer lugar presentamos la
samente por miedo a fallar y sentirse todavía más escena de nivel 60 utilizada en las sesiones
desvalido. En cuanto a la realización de las activi- anteriores. La diferencia fundamental con
dades programadas, la del gimnasio la realizó co- respecto a éstas es que una vez que descri-
rrectamente y ha decidido apuntarse de nuevo y bimos la escena de ansiedad le pedimos a
empezar a ir un día a la semana; en cuanto a las Tomás que levante su mano cuando haya
citas para comer, nos sorprende con la noticia de conseguido activarse hasta el nivel señala-
que no sólo ha llamado, sino que ya ha comido do, la mantenga levantada mientras perma-
con un amigo. Dice sentirse mucho más seguro y nezca en esta situación, interrumpiendo la
confiado ahora, hasta el punto de que se ha plan- escena e iniciando la relajación en el mo-
teado buscar otro trabajo sin esperar a que le des- mento que él desee, y bajando su mano una
pidan de la empresa, como están haciendo ahora vez que haya conseguido reducir la activa-
con muchos compañeros suyos. Esta iniciativa suya ción. Un aspecto fundamental de este paso,
nos sugiere que incluyamos otra actividad: la ac- además del control que ha de ejercer para
tualización de su currículum y el establecimiento finalizar la escena de ansiedad y emitir las
de contactos telefónicos con personas que puedan respuestas de relajación, es que es también
proporcionarle un nuevo trabajo. Tomás acepta el propio cliente quien ha de identificar qué
nuestra propuesta; es la primera sesión en que se estrategias de relajación son más efectivas
muestra totalmente relajado y deseoso de hacer y utilizarlas para conseguir controlar la ac-
nuevas cosas, y disfrutado con ello, adelantándo- tivación. En el caso de Tomás, transcurrie-
se extraordinariamente en los pasos propuestos. ron dos minutos desde que señaló que se
A continuación pasamos a la sesión correspon- había activado hasta el nivel requerido has-
diente del EMA, que introduce dos novedades con ta que bajó su mano como señal de que ha-
respecto a la anterior: en primer lugar, se incluye bía conseguido relajarse. A continuación
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presentamos la escena de ansiedad 90, que pir el entrenamiento, pero que finalmente
habíamos descrito al inicio de la sesión: consiguió serenarse, haciendo respiracio-
«Estás en casa tumbado en la cama y Mer- nes profundas que le facilitaron la relaja-
cedes no llega. Te sientes morir, tu corazón ción muscular. Cuando sintió que lo con-
está acelerado y te parece que el pecho te seguía, comprendió que había pasado lo
va
rar aunreventar.
taxi; te Decides
subes y abajar a lapenas
duras calleconsi-
y pa- peor y que
ves para empezaba
el control. Si anoencontrar las cla-
hubiese sido así,
gues decirle al taxista que te lleve al hospi- nosotros tendríamos que haber inducido la
tal más próximo. Mientras vas hacia allá te relajación, bien con un repaso de los múscu-
imaginas que te estás muriendo y piensas los o, en casos extremos, utilizando la es-
en la reacción de tu mujer y tu familia cuan- cena de relajación. Si después de conseguir
do les den la noticia. Piensas en todos los la relajación, tras tres presentaciones segui-
problemas a los que se tendrá que enfrentar das, Tomás no hubiese sido capaz de con-
tu mujer una vez que hayas muerto: la hipo- trolarse, tendríamos que repetir al día si-
teca, sin trabajo, sola. Notas que tu corazón guiente la misma sesión del EMA.
se acelera todavía más y crees que no llega-
rás nunca al hospital». Una vez leída la es- Como tareas para la semana, Tomás ha de con-
cena, se procedió de la misma manera con tinuar con la relajación fuera de casa y utilizando
la
tó escena
la manodecuando
menorhubo
ansiedad: Tomáslalevan-
conseguido acti- las estrategias
ansiedad de relajación
(rellenando en situaciones
el Formulario de baja
de estrés 2y
vación (lo hizo en apenas unos cinco segun- el registro de relajación). Introducimos además una
dos desde que terminamos la lectura) y la nueva tarea: la comprobación de la presencia o
mantuvo levantada hasta que consiguió re- ausencia de los indicadores tempranos de estrés
lajarse, casi cuatro minutos después. Una (tensión en el cuello y el pecho) cada cuatro horas
vez que bajó la mano, iniciamos de nuevo (lo que Suinn [1993] llama registro de tiempo) y
la presentación de la escena de nivel 60 y antes de entrar en una situación potencialmente
repetimos toda la secuencia en cinco oca- estresante (registro de situación, en palabras del
siones más. A medida que repetíamos las autor). En el caso de que tales indicadores estu-
secuencias de relajación-activación-relaja- viesen presentes, iniciar el procedimiento de rela-
ción, el tiempo que Tomás mantenía la mano jación hasta conseguir
conse guir su desap
desaparició
arición.
n.
levantada se iba acortando, de forma que en Antes de finalizar, le recordamos las activida-
la
deúltima secuencia tardó
la presentación de laslo dos
mismo después
escenas de des quedel
se había comprometido a realizar: actuali-
zación currículum y contactos para posibles
ansiedad, apenas 30 segundos. Esta habili- trabajos, comer con otro amigo y empezar a ir al
dad para controlar la ansiedad y recuperar gimnasio.
el nivel de relajación inicial es el indicador
de éxito de la sesión; Tomás no sólo fue Sesión 9
capaz de relajarse tras las escenas de ansie-
dad moderada y máxima, sino que además Tomás ha realizado las tareas señaladas y, al
lo hizo con una rapidez sorprendente. igual que en la sesión anterior, ha superado nota-
— Repa
Repasoso de
d e la sesión
ses ión y asigna
as ignació
ciónn de tareas
tar eas blemente el criterio de ejecución señalado para
cas a. Lo primero que hacemos es co-
para casa. ellas. En el caso de los contactos para posibles
pos ibles tra-
mentar con Tomás el éxito obtenido y fe- bajos, no sólo ha llamado a tres personas sino que
licitarlo por ello; señala que al principio la ha enviado el currículum ya actualizado a varios
escena del taxi le puso tan nervioso que anuncios que encontró en los periódicos. Nos di-
pensó en levantarse de la silla e interrum- ce que esta cel
celeridad
eridad se deb
debee a que en su empre-
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ide
sa están empe
empezando
zando a desped
despedir
ir a mucha gente de acercarnos lo más posible a los contextos naturales,
su mismo nivel y teme que pronto le toque a él. en los que no se pueden terminar
terminar a voluntad las si-
Tuvo dos comidas, una con un conocido que po- tuaciones de ansiedad.
ansiedad. En cuant
cuantoo al desarrollo de la
dría proporcionarle un nuevo trabajo y otra con sesión, es similar a la anterior, alternando las es-
uno de sus mejores amigos, a quien había dejado cenas de ansiedad media y máxima con la induc-
de ver desde
gimnasio, sólolas
ha crisis
ido a de ansiedad.
inscribirse Respecto
y ha al
estableci- ción de la relajación.
do un día, el miércoles, para acudir todas las se- — Inducción de la ansiedad y control
c ontrol por rela-
manas. Respecto al manejo de ansiedad, ha tenido jación. Indicamos a Tomás que se relaje y
un episodio crítico que ha conseguido superar, relevante su mano una vez que lo ha consegui-
lativo a la pérdida de empleo, pero a pesar de ha- do; lo hace rápidamente e iniciamos la lec-
berla controlado con éxito duda de que dicho con- tura de la escena de ansiedad moderada. Una
trol se debiera sólo a él y no a características de la vez imaginada, tiene que levantar de nuevo
situación o a la suerte. En este aspecto nos dete- su mano e iniciar la relajación utilizando el
nemos porque es fundamental que el cliente atri- procedimiento que le resulte más útil sin sa-
buya los éxitos a sus propias habilidades y no a lir de la escena de ansiedad, bajando la mano
elementos no controlables; en este caso plantea- una vez que lo ha conseguido. Mantenemos
mos por qué esta vez sí había conseguido el con- la relajación durante un minuto e inicia-
trol y en otrasNuestra
lo consiguió. similares e incluso
pregunta más sencillas
fundame
fundamental no
ntal fue qué mos entonc
máximaentonces
es la presenta
ansiedad,presentación
ción dedelanuevo
repitiendo escen
escenaalos
de
había cambiado en su actuación con respecto al mismos pasos. Desde la primera presentación,
pasado y si en ocasiones anteriores se había de- Tomás fue más rápido en controlar la activa-
jado llevar por la situac
situación
ión o había huido de ella ción y relajarse que en la sesión anterior,
anterio r, tanto
mientras que en ésta se había enfrentado activa- en la escena de ansiedad moderada como en
mente. Tomás sigue con facilidad este planteamien- la de ansiedad máxima. Repetimos la secuen-
to y empieza a considerar que ahora sí que está cia en seis ocasiones, al finalizar las cuales
consiguiendo resolver su problema de ansiedad. Tomás era capaz de activarse y relajarse con
Respecto a las demás tareas, ha realizado los re- facilidad y rapidez, mostrando un gran con-
gistros de tiempo y de situación sin ningún pro- trol sobre la activación.
blema, si bien planteó que se ampliase el período — Repaso de la sesión y asignac
a signación
ión de tareas
tarea s
para revisar su estado de activación, ya que cada para
par cas a. Tomás debía continuar con el
a casa.
cuatro horas interfería mucho en sus tareas. Cam- registro de relajación diario, tanto en su casa
biamos entonces el criterio y le pedimos que rea- como fuera de ella, así como con el registro
lizase el registro de tiempo cada vez que hiciese de situación y de tiempo (este último con la
un descanso en el trabajo, cuando hubiera pasado modificación señalada anteriormente). Ade-
un mínimo de tres horas con respecto al registro más, debía rellenar el Formulario de estrés
anterior. De esa forma eliminábamos la posibili- 3 en el caso de que se presentase alguna si-
dad de que el propio registro de tiempo se convir- tuación estresante que no hubiese identifi-
tiese en una fuente adicional de estrés. cado previamente, anotando si tenía éxito o
no en su control. En cualquier caso, lo nor-
Quinta sesión EMA mal sería que este tipo de situaciones se
hubiese reducido notablemente, una vez que
En esta sesión se introdujo un elemento nuevo llevaba varias semanas entrenándose con
en el entrenamiento, consistente en la permanen- éxito en el manejo de la ansiedad y apren-
cia en la escena de ansiedad intentando conseguir diendo a reconocer los indicadores tempra-
relajación sin salir de ella. Lo que se pretende es nos que darían paso a la relajación. Al fina-
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lizar esta sesión, Tomás se muestra muy den en caso de despido. Por otra parte, los
tranquilo y seguro de controlar las situacio- contactos que está estableciendo son tam-
nes que se le puedan presentar; ahora dice bién prometedores, y Tomás empieza a con-
que empieza a estar seguro de contar con siderarse una persona valiosa, con un buen
estrategias suficientes para afrontar cual- currículum que ofrecer. Le recordamos las
quier
cididosituación concambios
introducir cierta calma
en suyvida
está que
de- tareas del EMA
actividades: y la realización
gimnasio, contactosdelaborales
las otras
alteren la monotonía a la que había llegado y salidas con amigos.
en estos últimos años. De hecho se empieza
a plantear que un cambio de trabajo podría Sesiones 10-11
ser un buen punto de partida para esta nue-
va forma de comportarse, tranquila y nada La sesión 10 se inicia comentando la novedad
miedosa. Ha hablado con su mujer y creen de la semana: lo han despedido del trabajo y, lo
que entre ambos tienen recursos suficientes que es más importante, lo ha afrontado con una
para pasar unos meses buscando un nuevo tranquilidad sorprendente. Éste es el único evento
empleo, si llegara la ocasión, además de que que ha señalado en el Formulario de estrés 3, tal
pueden contar con la indemnización que le como se muestra en la tabla 5.6.
TABLA 5.6
Éxito control N i v e l d e t en s i ó n a n t e s N i v el d e t e n s i ó n
Día y hora Indicadores de ansiedad d e l c on t r o l d e s p u é s d e l c on t r o l
físicos/cognitivos (0- 10 0) ( 0- 10 0)
Sí No
10 Mucha tensión en el cue- To t a l 50 5
12
12:3
:300 llo. Opresión en el pecho.
Repasando lo sucedido, Tomás nos dice que su mujer, quien también reaccionó con calma, mos-
cuando lo llamaron al despacho del jefe intuyó lo trándose optimista y segura de que la situación se
que iba a pasar y se puso muy nervioso, pero rápi- resolvería de la mejor manera posible.
damente inició las respiraciones profundas (que es Respecto al EMA, repetimos el esquema de la
la estrategia que más útil le está siendo para con- sesión 5 durante esta sesión y la siguiente. Plantea-
trolar la activación) y empezó a percibir cómo su mos a Tomás la posibilidad de introducir nuevas
cuerpo respondía relajándose. Este éxito inicial lo escenas de ansiedad, ya que existe la posibilidad de
tranquilizó todavía más y le indujo a intentar la re- que, a fuerza de repetirlas, pierdan su carácter an-
lajación muscular, algo que también consiguió con siógeno. Pero Tomás no lo consideró necesario e
rapidez. En este estado de tranquilidad fue al des- incluso llegó a proponer la eliminación de ambas
pacho de su jefe, quien le explicó la situación de la sesiones, ya que sentía que era capaz de controlar-
empresa y la necesidad de reducir la plantilla, la- se por completo y su nivel de activación general y
mentando perder a alguien «tan valioso» y estable- su inseguridad acerca de poder manejar los proble-
ciendo en concepto de indemnización una cantidad mas cotidianos habían desaparecido. A pesar de ello,
que satisfizo a Tomás. A finales de mes tiene que insistimos en que era importante afianzar lo apren-
dejar su puesto, y piensa emplear este tiempo en dido y repetir las secuencias de aprendizaje en una
buscar con tranquilidad un nuevo empleo; llamó a situación controlada como era la clínica. Y así lo
buscar con tranquilidad un nuevo empleo; llamó a situación controlada como era la clínica. Y así lo
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hicimos, sin que hubiera habido ningún problema no ha encontrado trabajo, sigue inmerso en una
que destacar. Respecto a la búsqueda de empleo y intensa actividad de búsqueda, acudiendo a en-
al resto de las actividades, Tomás había empezado trevistas y estableciendo contactos con personas
a ir al gimnasio y pensaba incrementar la asistencia que pudieran estar interesadas en su currículum.
hasta tres veces por semana, ahora que iba a tener Está retomando las relaciones abandonadas con
más tiempo
personas libre. Había
relacionadas contenido tres laboral
el mundo comidasy con
dos los amigos
realizar y se actividad
alguna ha propuesto
con junto
éstos con su mujer
al menos un
más con amigos; además, el próximo fin de semana día del fin de semana. También ha quedado en
iría a pasarlo con Mercedes a casa de unos amigos varias ocasiones con sus antiguos compañeros
a la sierra. para tomar algo cuando éstos salen del trabajo,
Al finalizar la sesión 11, Tomás considera que así como con otros amigos ajenos a su mundo la-
hemos conseguido totalmente los objetivos fijados boral. Insiste en que se encuentra al 100 por 100
al inicio del tratamiento y que su problema está de su rendimiento y en la seguridad que le da sa-
totalmente superado: ha pasado de considerar que ber controlar las posibles situaciones estresantes
rendía al 20 por 100 de sus posibilidades a un ren- que puedan suceder en un futuro. Repasamos las
dimiento cercano al 100 por 100. Su nivel de acti- estrategias aprendidas, la identificación de los
vación habitual no supera un nivel 5 y cuando se indicadores tempranos de activación y el control
enfrenta a situaciones de tensión es capaz de fre- por relajación. Comenta que en este mes ha teni-
narlas
do esosantes de activarse
indicadores totalmente,
tempranos, reconocien-
la tensión en el do
zar dos incidentes durante
lo aprendido en los que ha tenido queelutili-
el tratamiento; pri-
cuello y en el pecho, que ha empezado a utilizar mero de ellos estaba relacionado con las posibles
como señal para relajarse. Por último, está recu- dificultades económicas que podrían surgir si no
perando rápidamente el nivel de actividad que te- encontraba trabajo en unos meses, pero fue ca-
nía cinco años antes, tanto en lo que respecta a paz de darse cuenta de cómo su cuello se ten-
actividades de ocio social como de pareja
par eja y él solo, saba al anticipar
anticipar esta situación e inmediatamen-
así como en el ámbito laboral, que, por el momen- te inició las
las respiracion
respiracioneses para continuar
continuar con
to, se reduce a la búsqueda activa de empleo. la relajación muscular. La segunda ocasión fue en
el momento de hacerse una revisión de la hepati-
Sesión 12
tis C, anticipando unos malos resultados; utilizó
entonces las mismas estrategias, otra vez con éxi-
Al cabo de un mes, los beneficios consegui- to. Después de esta sesión le damos el alta defi-
dos después del tratamiento se mantienen, y si bien nitiva.
1. Preguntas de autocomprobación: — ¿Qué función tienen los pensamientos

pensamientos anti-
— ¿Cuál es el tratam
tratamiento
iento de ele
elección
cción en el cipatorios de Tomás? (Respuesta correcta:
TAG? (Respuesta correcta: la terapia cog- funcionan como estímulos discriminativos
nitivo-conductual.) que señalan que la evitación de una determi-
de termi-
— ¿Cuál es la eestrate
strategia
gia fundament
fundamental
al del psi- nada situación se va a ver reforzada negati-
cólogo para la elección del tratamiento ade- vamente por la eliminación del malestar.)
cuado parael un caso concreto? (Respuesta — ¿Cuá
¿Cuáll cree
creess fundamentales
que fu
fueron
eron los
losa los
procesos
procesos ddee
correcta: análisis funcional.) aprendizaje que atri-
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ones Pirámide
Pirámide
buir el éxito de Tomás? (Respuesta correc- mos en sesión— no son capaces de generar
ta: a) contracondicionamiento de las res- relajación?)
puestas
puest as emocionale
emoci onaless negativas;
negat ivas; b) extin-
ción de la evitación al exponerse a las 3. Plantea el EMA como un procedimiento de
situaciones ansiógenas, impidiendo el re- exposición encubierta (condicionamiento ope-
forzam
for zam iento
ien to negati
neg ativo
vo de la ansied
ans iedad;
ad; rante) y de contracondicionamiento (condi-
c) reforzamiento positivo de las respues- cionamiento pavloviano). (Respuesta correcta:
tas de enfrentamiento a las situaciones el último y fundamental paso del EMA se basa
problemá
prob lemática
ticas.)
s.) en la presentación de las escenas de ansiedad
— ¿A qu
quéé atri
atribuyes
buyes la ma
mayor
yor efe
efectivi
ctividad
dad de sin escape, de modo que se impide el reforza-
las respiraciones profundas como estrate- miento negativo de la evitación y, por el con-
gia de relajación en el caso de Tomás? trario, se refuerza la conducta de afrontamiento
(Respuestas correctas: a la mayor facili- activo. Respecto al condicionamiento, el indi-
dad de utilización y/o a que era una es- viduo se somete a presentaciones repetidas del
trategia que Tomás ya dominaba antes EC+ emitiendo una respuesta
res puesta antagónica a la
de la intervención.) ansiedad, esto es, la relajación. Este proceso
de contracondicionamiento es similar al pro-
2. Plantea una línea argumental a seguir para puesto por Wolpe para la desensibilización sis-
la refutación de la idea de Tomás: «El éxito temática.)
en el control de una situación se debe a la 4. Hablamos del TAG como un estilo interacti-
suerte o a factores específicos de la misma». vo. ¿A qué nos estamos refiriendo? (Respues-
(Una posible respuesta correcta: ¿Qué es lo ta correcta: el estilo interactivo es una varia-
que hace que en este caso predomine la suerte ble disposicional del individuo definida como
u otros factores ajenos a tu propia ejecu- la tendencia de los individuos a comportarse
ción, mientras que en todas las situaciones de una determinada manera en una situación
anteriores el fracaso se debía a tu incapaci- específica. Y esto es lo que hacen precisamente
dad de control? ¿Consideras entonces que los individuos que «sufren» trastorno de an-
todo lo que estamos haciendo en las sesio- siedad generalizada.)
nes no sirve para nada? ¿Y si sirve de algo,
no crees que tiene que ver con las respues- 5. ¿Qué ventajas crees que tiene el EMA sobre
tas que estamos
estrategias entrenando,
de control precisamente
de la ansiedad? las
¿A qué otros procedimientos,
que también inclusoútiles
se han mostrado más enactuales,
el tra-
atribuyen el éxito en el control de las esce- tamiento del TAG? (Respuesta correcta: un
nas presentadas en el contexto clínico? ¿Por for mato protoco
formato pro tocoliza
lizado
do pero
per o individ
ind ividual
ualizad
izado
o
qué crees que tus pensamientos anticipato- para cada análisis
anális is funcional,
funcion al, una bases teó-
rios —y, como tales pensamientos, conducta ricas y experimentales fuertemente asentadas
encubierta— son capaces de generar ansie- en principios de aprendizaje y una gran can-
dad y sin embargo otras estrategias encu- tidad de pruebas clínicas y experimentales
experimentales que
biertas —los ensayos cognitivos que realiza- han demostrado su eficacia.)
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Pirámide
ide
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Diagnosti
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cond ucta:: un modelo
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Pirámide
6

Tratamient
Tratamiento
o de un caso de trast
trastorno
orno
obsesivo-compulsivo
MARINA MUÑOZ-RIVAS
JOSÉ LUIS GRAÑA
6.
6.1.
1. EL TRA
TRAST
STOR
ORNO
NO necesidad de simetría y/o orden, tonadillas
OBSESIVO-COMPULSIVO musicales pegadizas, contar objetos.
b) Compul
Compulsio
siones
nes.. So
Sonn co
condu
nducta
ctass y/o
y/o ppens
ensa-
a-
6.1.1.
6.1.1. Ca
Cara
ract
cter
eriza
izaci
ción
ón cclín
línic
icaa mientos que el paciente realiza, en función
de unas reglas preestablecidas, con el fin
de El
lostrastorno
cuadros obsesivo-compulsivo (TOC) esenuno
de ansiedad más frecuentes el de neutralizar
ducir, el contenido
así, la ansiedad obsesivo
elicitada por su yapa-
re-
que, a diferencia de otros en los que el peligro rición.
percibido por el paciente suele ser un objeto o si- Las más comunes son revisar, ordenar,
tuación externos, el suceso peligroso es un pensa- arreglar, lavarse, limpiar. Es importante con-
miento, imagen o impulso internos que el indivi- siderar que las compulsiones no siempre son
duo trata sistemáticamente de evitar sin demasiado conductas motoras, sino que pueden ser en-
éxito. cubiertas, en las que el pensamiento neutra-
En síntesis, se caracteriza fundamentalmente por lizante es idéntico a la obsesión. De esta
la presencia de: forma, en la clínica, es cada vez más común
encontrarse con pacientes obsesivos en los
a) Obs
Obsesi
esione
ones.
s. SSon
on ppens
ensami
amient
entos,
os, im
imáge
ágenes
nes que no existe una compulsión manifiesta (ob-
o impulsos intrusivos que son considera- sesiones puras). Asimismo, es posible en-
dos por el paciente como inaceptables, ab- contrar la presencia
manifiestas de conductas
sin que exista ritualistas
una obsesión pre-
surdos y disparatados y ante los cuales tra-
ta de resistirse y eliminar. Su aparición se cedente. En estos casos, suele ocurrir que el
asocia con altos niveles de ansiedad y una paciente anticipa la aparición del pensamien-
necesidad imperiosa de neutralizar dicha to intrusivo, y para evitar su aparición, rea-
obsesión y sus consecuencias. liza la conducta compulsiva con una función
Las más comunes suelen ser: ideas de básicamente de evitación del mismo.
contaminación, impulsos agresivos hacia
uno mismo u otras personas (por ejemplo, En la clínica, es común encontrar que ciertas
sentir el impulso de matar), ideas sobre la clases de obsesiones se asocian estrechamente con
ocurrencia de daños accidentales (por ejem- determinados tipos de rituales específicos (Leck-
plo, explosión de gas, producir un accidente man et al., 1997; Cruzado, 1998). En la tabla 6.1
de tráfico), ideas sobre aspectos religiosos se muestran las más comunes.
(por ejemplo, blasfemar, dudas religiosas), Por lo general, el TOC suele estar frecuentemente
pensamientos intrusivos de contenido sexual, asociado a otros trastornos psicopatológicos que
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ide
TABLA 6.1
Obsesiones-compulsiones más frecuentes en la clínica
O b s e si o n e s Com puls i one s
•
Ideas de contaminación. •
Rituales de lavado, reaseguración (por ejemplo, con-
sultas repetidas a médicos), conductas de evitación
(por ejemplo,
ejemplo, llevar guantes, abrir los pomos de las
puertas con los codos).
• Ideas de violencia contra uno mismo u otros. • Reaseguración, comprobación.
• Obsesiones sexuales.
• Ideas de simetría, orden. • Ordenar, arreglar en base a una secuencia preestable-
cida.
• Ideas sobre daños accidentales. • Comprobación.
• Tonadillas, palabras o imágenes. • Repetición.
complican su tratamiento. Así, suele acompañarse 6.1

.1..3. Etio
iolo
logí
gíaa
de ansiedad generalizada, depresión, fobias, ataques
de pánico recurrentes, trastornos de la alimentación, Quizás son dos los modelos explicativos del TOC
tricotilomanía, trastornos de la personalidad y tics que mayor apoyo teórico y empírico han recibido.
nerviosos (Yaryura-Tobias y Neziroglu, 1996).
a) Mode
Modelo
loss cond
conduc
uctu
tual
ales
es
6.
6.1.
1.2.
2. EpEpid
idem
emioiolo
logí
gíaa Estos modelos teóricos defienden la presencia
Los estudios epidemiológicos más recientes de una serie de elementos clave explicativos del
establecen la prevalencia de vida del TOC entre TOC (Cruzado, 1993; Foa y Kozak, 1986; Steke-
el 1 y el 4 por 100 (pudiendo ser más alta si se tee, 1993):
tienen en cuenta los cuadros subclínicos), situán- La obsesiones se asocian a altos niveles de an-
dolo como la cuarta enfermedad psiquiátrica más siedad y funcionan como estímulos condicionados
común de los países desarrollados (Chocrón, Vi- a los que el sujeto no llega a habituarse puesto que
lalta, Legazpi, Auquer y Franch, 1995; Echeburúa, la ejecución de las compulsiones impiden la ex-
1995; Stein, Forde, Anderson y Walker, 1997; posición prolongada a ellas.
Valleni-Basile et al., 1996). Las compulsiones son conductas, motoras o
La incidencia del TOC parece ser independien- cognitivas, que permiten al sujeto escapar o evitar
te de la cultura, la religión y la raza y afecta a hom- la exposición a los pensamientos intrusivos y se
bres y a mujeres aproximadamente en igual nú- mantienen por un mecanismo de reforzamiento
mero (Torres de Galvis, 1999). Puede aparecer en negativo por el alivio de la ansiedad que propor-
la niñez, en la adolescencia o en la edad madura cionan a corto plazo.
(un tercio de los trastornos obsesivo-compulsivos Además, la casi inexistente exposición a los
de los adultos se inicia en la infancia o adolescen- pensamientos obsesivos se ve reforzada por con-
cia), pero, como promedio, se detecta en jóvenes ductas de evitación de todos aquellos estímulos o
o en adultos jóvenes, con un comienzo más tem- situaciones que pueden elicitar la aparición de las
prano para los varones. obsesiones.
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Pirámide
Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo // 137
En suma, los rituales y la evitación provocan c) exagerar la responsabilidad para sucesos que se
que la exposición a los pensamientos obsesivos escapan del propio control, y d ) necesidad de bus-
sea especialmente corta y no sea posible la ex- car la absoluta certidumbre, un control perfecto de
tinción o habituación de la ansiedad asociada los propios pensamientos y acciones.
a ellos. Además, por el tiempo que consumen, la
pérdida de gratificaciones
a largo plazo a la que
y el posible déficit se asocian
de habilidades 6.
6.1.
1.4.
4. Eval
Evaluauaci
ción
ón clclín
ínic
icaa
de afrontamiento que pueden llevar consigo, es- Como cualquier proceso de evaluación en psi-
tos dos componentes contribuyen a aumentar los cología clínica, éste debe ir dirigido a obtener toda
niveles de depresión y de ansiedad en el paciente aquella información del caso que ayude al profe-
que, a su vez, aumentan la aparición de pensa- sional a la realización de una completa formula-
mientos intrusivos. ción clínica. Más concretamente, los objetivos de
Finalmente, señalar que estos modelos postu- la evaluación serán: a) obtener información sobre
lan la existencia de determinados factores de pre- el tipo de obsesiones/compulsiones presentes, así
disposición o vulnerabilidad tanto biológica (su- como las respuestas de evitación activa y/o encu-
cesos de vida estresantes, historia previa) como biertas; b) establecer los parámetros de las respues-
psicológica (creencias disfuncionales). tas (frecuencia, duración e intensidad); c) desarro-
llar el análisis funcional del caso incluyendo las
b) Mododel
elos
os co
cogn
gnit
itiivos
vos variables que estuvieron presentes en su origen
y que mantienen el problema en la actualidad, y
La teoría cognitiva del TOC parte de la idea nu- d ) plantear los objetivos terapéuticos, técnicas a
clear de que la diferencia existente entre los pensa- aplicar y cronograma del tratamiento.
mientos intrusivos normales (presentes en el 90 por Para la consecución de los objetivos propues-
100 de la población general) y las obsesiones clíni- tos, los instrumentos de evaluación más útiles son:
cas reside en la interpretación que los pacientes les
dan, responsabilizándose de forma exagerada de su a) Entrevista clínica. De
Debe
be re
reco
coge
gerr aasp
spec
ecto
toss
contenido y presencia. Esta exageración de la res- como: a) topografía de las obsesiones (an-
ponsabilidad (entendida ésta como la creencia de tecedentes externos e internos, miedos anti-
que el sujeto puede causar daño a otros y a sí mis- cipatorios, contenido, frecuencia, intensidad,
mo) tiene efectos concretos que suponen: a) la ele- duración, grado de creencia en el pensamien-
vación de la ansiedad y síntomas depresivos; b) el to obsesivo); b) conductas de evitación y
aumento de la aparición de otros pensamientos ob- escape (evitación pasiva, rituales activos,
sesivos e ideas relacionadas, y c) el aumento de la almacenamiento de las conductas de rease-
ejecución de conductas neutralizadoras con el fin guración); c) historia del problema y evolu-
de evitar o escapar de la responsabilidad (Van Op- ción (inicio, fluctuaciones del curso, inten-
pen y Arnt, 1994; Salkovskis, 1996). tos de solución y resultados obtenidos);
De forma genérica, según los modelos cogniti- d ) historia
historia familiar,
familiar, sexual, ocupaci
ocupacional
onal y
vos, en el TOC estarían presentes una serie de creen- médica; e) problemas emocionales y del es-
cias y valoraciones distorsionadas que explicarían tado de ánimo asociados (ansiedad, depre-
tanto el origen como el mantenimiento del cuadro. sión), y f ) recursos personales, sociales y mo-
Algunas de las posibles serían: a) sobrestimar la tivación hacia el tratamiento.
importancia de los pensamientos y de sus conse- b ) Escalas
Esc alas e instrum
ins trumento
entoss de evaluac
eva luación
ión es-
cuencias (por ejemplo, pensamiento mágico, es de- tandarizados. Lo Loss más
más ut
util
iliz
izad
ados
os de fo
for-
r-
cir, tener un pensamiento acerca de una acción ma específica para valorar los síntomas
es como realizarla); b) creer que la ansiedad provo- del trast
trastorno
orno aparecen
aparecen refleja
reflejados
dos en la ta-
cada por los pensamientos es inaceptable o peligrosa;
peligrosa ; bla 6.2.
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TABLA 6.2
Instrumentos
Instr umentos de evaluación
evalua ción estandariza
estand arizados
dos para el trastorno
trastor no obsesivo-co
obses ivo-compulsi
mpulsivo
vo
I n s t r u m en t o Au t ore s Ca rac t e rí s t ic as
Listado deen
evaluadas obsesiones
una escala(36)
de 0y (no
compulsiones (23) que deben
existe) a 4 (extremo). ser
Propor-
Escala
Obsesivo-Compulsiva Goodman et al., 1989 ciona medidas de tiempo empleado, interferencia, malestar, re-
de Yale-Brown sistencia y control percibido. La puntuación de 16 aconseja el
tratamiento.
Inventario Hodgson y Rachman, Consta de 30 ítems y permite obtener puntuaciones en cuatro
Obsesivo-Compulsivo 1977 (traducción en escalas (limpieza, comprobación, lentitud y duda) y una pun-
de Maudsley (MOCI) Raich, 1996) tuación global.
Inventario de 60 ítems que aportan información sobre cuatro
Inventario de Padua Sanavio, 1988 (traduc- factores (pérdida de control mental, contaminación, conductas
ción en Raich, 1996) de comprobación y miedo acerca de la pérdida de control con-
ductual).
Inventario
de Actividades Mawson,
Ramm, 1982Marks y
(traduc- Inventario
cambio de 62 ítems que ha demostrado su sensibilidad al
terapéutico.
Compulsivas (CAC) ción en Raich, 1988)
Inventario de 63 ítems referidos a síntomas y rasgos obsesivos
que permite obtener puntuaciones en dos escalas independien-
Inventario tes, una de resistencia o severidad y otra de interferencia (es
de Obsesiones Cooper, 1970 importante señalar que, a pesar de ser ampliamente utilizado en
de Leyton (LOI) clínica, ha recibido diversas críticas al centrarse más en rasgos
de personalidad compulsiva que en los síntomas propios del
trastorno).
De carácter cognitivo, este cuestionario identifica los pensa-
Cuestionario mientos obsesivos del paciente y, con respecto al más perturba-
Freeston
de Instrusiones dor, evalúa diversos parámetros (por ejemplo, frecuencia, difi-
Cognitivas (CIQ) y Ladouceur, 1993
cultad parapara
utilizadas eliminarlo, desaprobación), así como las estrategias
neutralizarlo.
Inventario Freeston, Ladouceur, A través de 20 ítems, evalúa básicamente las creencias irracio-
de Creencias sobre las Gagnon y Thibodeau, nales o disfuncionales que el paciente mantiene con respecto a
Obsesiones (ICRO) 1991 los pensamientos obsesivos.
c) Observación . Es ot
otra
ra de la
lass eest
stra
rate
tegi
gias
as paciente a las obsesiones y estímulos que
más útiles para conseguir información re- las suscitan y al registrar diversos paráme-
levante de la conducta motora del paciente tros (el propio terapeuta o familiares y co-
y es especialmente recomendable en niños terapeutas entrenados) como: nivel de an-
siempre que se entrene a sus padres o cui- siedad subjetiva, nivel de aproximación al
dadores en el cómputo de las observacio- estímulo y rituales realizados (un ejemplo
nes. Así pues, los Tests de Evitación Con- claro puede verse en Steketee, Chambless,
ductual son muy utilizados al exponer al Tran, Worden y Gillis, 1996).
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Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo // 139
También se emplean autorregistros para zadores (Salkovskis y Westbrook, 1989), los re-
recoger información y cuantificar aspectos sultados de eficacia de las intervenciones son algo
como: estímulo desencadenante del pensa- más bajos, consiguiendo un beneficio claro en
miento intrusivo (hora, naturaleza), conte- aproximadamente entre el 50 y el 60 por 100 de
nido de la obsesión, grado de malestar que los pacientes (Ball, Baer y Otto, 1996; Steketee,
produce, tipo ydeconsecuencias.
neutralizarla ritual llevado a cabo para 1994). A este
en muchos respecto
trabajos cabe señalar
clínicos que, aunque
se ha propuesto la
detección del pensamiento como elemento inte-
grador de los programas terapéuticos, en estudios
6.
6.1.
1.5.
5. Tr
Trat
atam
amie
ient
nto
o controlados no ha demostrado resultados de efi-
cacia importantes.
Los programas de tratamiento del TOC que de Asimismo, se han utilizado técnicas cognitivas
forma consistente han resultado más eficaces son junto con la exposición y la prevención de respues-
aquellos que se asientan en dos elementos sus- ta y que mejoran significativamente los resultados
tanciales: exposición y prevención de respuesta obtenidos (Abramowitz, 1997; Ladouceur, Léger,
mediante los cuales se evitan activamente los ri- Rhéaume y Dubé, 1996; Freeson et al., 1997; Wang
tuales y se expone al paciente de forma gradual y y Clark, 2002). Estas técnicas pueden incluirse en
sistemática a los pensamientos o imágenes intru- los programas de tratamiento de diversas formas:
sivas. a) como
mente El procedimiento
contrastado a seguira ha
y mejorado lo sido
largoamplia-
de los medio para
cando creencias que facilitar
subyacen la exposición, modifi-
a los pensamientos
años ofreciendo resultados positivos (para una intrusivos (por ejemplo, sobrestimación
sobre stimación de la impor-
más detallada descripción, véase Abramowitz, Foa tancia de los pensamientos, pensamiento mágico-
y Franklin, 2003; Cruzado, 1993; Foa y Wilson, supersticioso, sobrestimación de la propia respon-
1992; Franklin, Rynn, Foa y March, 2003; Riggs sabilidad, consecuencias de la ansiedad), y b) com
como
y Foa, 1993; Steketee, 1993). complemento a la exposición, ayudando a integrar
La evidencia acumulada indica que la aplica- la nueva información aportada por la exposición,
ción clínica de este tipo de programas terapéuti- estimular la generalización y hacer menor la proba-
cos consigue: a) una reducción notable de los sín- bilidad de futuras recaídas.
tomas del trastorno (entre el 50 y el 70 por 100);
b) una mejoría general del funcionamiento del in-
dividuo y de los cuadros clínicos asociados (de- 6.
6.22. CASO
ASO C
CLÍ
LÍN
NIC
ICO
O
presión, ansiedad) especialmente si se acompaña 6.
6.2.
2.1.
1. IdIdent
entif
ific
icac
ación
ión d
del
el pa
paci
cien
ente
te
de modelado, tratamiento farmacológico y apoyo
familiar), y c) el mantenimiento de los resultados Se trata de un varón de 21 años de edad, estu-
positivos en posteriores períodos de seguimiento diante de Ingeniería de Telecomunicaciones, que
(tres-seis años, según los estudios) en aproxima- trabaja los fines de semana en una pizzería.
damente el 80 por 100 de los casos tratados (Abra- Convive con sus padres y sus dos hermanos de
mowitz, 1996; Barlow y Lehman, 1996; Foa y 23 y 15 años de edad. El ambiente familiar es bue-
Kozak, 1996; Foa y Franklin, 2001; Kozak, Le- no, aunque Gonzalo afirma que es una persona muy
bowitz y Foa, 2000; Stanley y Turner, 1995). reservada. De todos los miembros de su familia,
En el caso de la presencia de obsesiones sin es con su hermano pequeño con quien mantiene
conductas compulsivas manifiestas (obsesiones una relación más estrecha.
puras) en las que también se ha trabajado la ha- Nos informa que su madre ha recibido ayuda
bituación a ellas a través de la exposición a los psicológica durante años porque es una persona
pensamientos intrusivos, junto con prevención de muy preocupada por todo y con altibajos de hu-
respuesta aplicada a los pensamientos neutrali- mor. Gonzalo cree que le dijeron que tenía un pro-
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blema de ansiedad y depresión, pero no conoce más lizado durante más de un mes porque se tragó un
detalles porque tanto ella como él son muy espe- plástico jugando en casa (ese día Gonzalo también
ciales para contar sus intimidades. se encontraba con él) y estuvo muy cerca de as-
fixiarse. En este caso, el paciente nos refiere que
6.
6.2.
2.2.
2. Mo
Moti
tivo
vo de cons
consul
ulta
ta lo pasó fatal ese día y que, durante la
la ausencia de su
El paciente acude a tratamiento porque, según hermano, revivióperderlo.
habría supuesto y elaboró muchas veces lo que
manifiesta, tiene una obsesión permanente referi- Recuerda que cuando eran más pequeños (Gon-
da a la posibilidad de perder a su hermano menor zalo nueve años y su hermano tres), tenía una au-
o que, simplemente, algo malo le pudiera ocurrir. téntica obsesión por el hecho de perderlo y estaba
Refiere que este problema ha estado presente convencido de que «lo iban a secuestrar». Iban
desde que su hermano nació y, mientras fue pe- juntos al
a l colegio
colegio,, le acom
acompañaba
pañaba siempr
siempree a sus en
en--
queño, las obsesiones fueron muy intensas y per- trenamientos de fútbol y le protegía de cualquier
turbadoras. En el momento en que acude a con- «peligro» (recuerda una auténtica preocupación
sulta, su hermano tiene ya 15 años y el paciente porque se acercara demasiado a la carretera y le
afirma que, aunque ahora su problema no es tan atropellara algún coche).
grande como en el pasado, sigue con continuas y Pasados algunos años vividos con mucha an-
repetidas preocupaciones que le angustian y le gustia, Gonzalo nos comenta que el problema co-
paralizan. menzó
comenzóa aser menos
ir al intenso
instituto, a sercuando el hermano
más independiente
6.
6.2.
2.3.
3. Hi
Hist
stor
oria
ia y ccur
urso
so d
del
el pr
probl
oblem
emaa y no necesitar la compañía constante de Gonzalo
para realizar sus actividades. Sin embargo, sigue
Gonzalo refiere que la obsesión de temer que preocupado y con pensamientos obsesivos cons-
su hermano se perdiera y desapareciese o de que tantes que llegan a ser muy abrumadores y se acom-
«algo malo le pasara» ha estado presente desde su pañan de angustia e inquietud cuando su hermano
infancia. Reconoce que en casa siempre han esta- se retrasa al llegar a casa por algún motivo o tiene
do muy preocupados por todo (especialmente su que ir a algún lugar no habitual. En estas ocasio-
madre) y que desde muy pequeño le «cargaron» nes, suele contrarrestar su ansiedad pensando al-
con la responsabilidad de cuidar de su hermano gún tipo de «explicaciones coherentes» (según él
puesto que su madre trabajaba. Sus padres siem- mismo refiere) y haciendo cualquier actividad en
pre les repitieron a su hermano mayor y a él la casa que le mantenga distraído hasta que su her-
necesidad de ser muy responsables y precavidos. mano llega y, en el caso de que se vea obligado a
Cuando se le preguntó por esos primeros mo- salir, llama repetidamente a casa para comprobar
mentos, el paciente nos refiere que sólo recuerda que ha regresado.
dos hechos que no ha olvidado. Por una parte, re- Nos dice que después de tantos años, en casa
cuerda claramente que cuando su hermano nació ya está establecido que su hermano siempre le co-
sus padres comentaron que su grupo sanguíneo era mente previamente qué va a hacer en el día y dón-
0+ y hablaron en muchas ocasiones de que, en el de va a ir para evitar que Gonzalo se ponga ner-
caso de que le sucediera algo malo o hubiera com- vioso y, además, su madre suele encargarse de
plicaciones, sería muy difícil conseguir donantes tranquilizarle cuando intuye que está preocupado
de ese grupo y podría haber problemas. En este (suele sentarse con él y le ayuda a buscar posibles
momento, él comenzó a pensar en esta posibilidad explicaciones).
y se acuerda de haber dedicado tardes enteras a Finalmente, Gonzalo nos comenta que los mo-
pensar en alternativas para encontrar sangre para mentos en los que siente una mejoría (está más
su hermano. Por otra, también recuerda que cuan- relajado) son los períodos vacacionales, puesto que

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JOSÉ PEDRO ESPADA SÁNCHEZ JOSÉ OLIVARES RODRÍGUEZ

FRANCISCO XAVIER MÉNDEZ CARRILLO

Edición en versión digital

© José Pedro Espada Sánchez, José Oliva

Arturo Bados María Xesús Froján Parga

Rafael Ballester Arnal José Antonio García del Castillo

Enrique Echeburúa Francisco Javier Labrador

José Pedro Espada Sánchez Rosa María Limiñana Gras

Javier Fernández-Montalvo Luis Llavona Uribelarrea

Rocío Fernández-Velasco Daniel Lloret Irles

8 // Relación de autores

Iñaki Lorea Conde Rosa María Raich i Escursell

Francisco Xavier Méndez Carrillo David Sánchez Carracedo

José Javier Santisteban Fernández

Marta Nieto Ángeles Sanz Yaque

Javier Pérez Pareja Miguel Ángel Vallejo Pareja

José Antonio Piqueras Rodríguez Carlos J. van der Hofstadt Román

Maite Poveda Huertes Carmelo Vázquez

1.1. Las habilidades terapéuticas.......

2.1. Descripción general del trastorno .... ........

6.1 .2. Epid

8.2. Presentación de un caso de ansiedad por la salud .... ........

María Limiñana Gras y F. Javier Corbalán Berná) ...........

13.1. Datos clínicos y epidemiología .... ........

15.2.8. Técnicas de tratamiento utilizadas .... ........

18.1.2. El vaginismo como una fobia específica .... ........

Apéndice 20.1 .........

21.1. Descripción general del trastorno .... ........

22.1. Descripción general del trastorno .... ........

Macià, D. y Méndez, F. X. (Eds.) (1988). Aplicac

Habilidades del terapeuta

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planteamiento de que dichas variables son las res- y pacien

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30 / / Terapia psicológica

más pueda ayudarlo. CUADRO 1.1

Habilidades del terapeuta // 31

CUADRO 1.2 1. Se espera

32 / / Terapia psicológica

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no realice las tareas. Siempre queda el recurso de

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consiste. Algunos autores han encontrado que es- CUADRO 1.5

10 El volumen 13, n.º 3, 2001, de la revista Psicothema

36 / / Terapia psicológica

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espera resultados pronto.

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CUADRO 1.8 «bajada de escalón» es habitual en las terapias y

cimientos que tienen quesocial

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CUADRO 1.10 la terapia. Es un error considerar que se cuestio-

Estas y otras estrategias con objetivos simila- 1. Terapeut

Habilidades del terapeuta // 41

Efectivamente, hay veces que solucionar el pro- CUADRO 1.12

rezca una especie de aura de una

42 / / Terapia psicológica

Habilidades del terapeuta // 43