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Abls 2015
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ÍNDICE
INTRODUCCION 2
CAPITULO 1: Manejo inicial. 3
CAPITULO 2: Manejo de la vía aérea y de la lesión inhalatoria. 9
CAPITULO 3: Shock e Hidratación. 12
CAPITULO 4: Manejo de la herida. 17
CAPITULO 5: Lesiones por electricidad. 21
CAPITULO 6: Lesiones por químicos. 24
CAPITULO 7: Quemaduras térmicas pediátricas. 26
CAPITULO 8: Estabilización, derivación y transporte. 28
1
INTRODUCCIÓN
La respuesta fisiológica a las lesiones por quemaduras es compleja. Los resultados
están influenciados por la rapidez y la adecuada estabilización y resucitación del
paciente.
El requerimiento de líquidos en las primeras 24 horas es importante en cuanto a
volumen.
En presencia de una lesión inhalatoria hay que hacer un diagnóstico precoz y se
deben modificar las medidas de resucitación. Las quemaduras químicas y eléctricas
requieren medidas especiales por parte del equipo tratante.
Este curso está diseñado para médicos, enfermeras y auxiliares que deban asistir a
pacientes con quemaduras químicas, eléctricas o térmicas.
Se presentarán casos problemas. Se efectuarán simulaciones clínicas basadas en
situaciones reales para demostrar la aplicación práctica de los principios discutidos en
este curso.
El curso finaliza con una evaluación de los participantes.
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CAPITULO 1- EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL
A- Estructura
OBJETIVOS La piel está compuesta por 2 capas, la
epidermis y la dermis, la epidermis es la capa
Después de completar este capitulo los más superficial y la dermis la más profunda.
cursantes deben estar en condiciones de: La epidermis sólo está compuesta de células,
98% de queratinocitos y el 2% restante de
9 Identificar los componentes primarios y melanocitos, células de Merkel y de
secundarios de la atención del paciente Langherans. La dermis tiene como principal
quemado. célula representativa al fibroblasto y contiene
9 Distinguir entre una quemadura de los anexos (glándula sebácea, folículo piloso,
espesor parcial y total. glándula sudorípara) y terminales sensoriales
9 Aplicar la regla de los nueve. para dolor, tacto, presión y temperatura.
9 Entender los criterios de derivación. Existen 2 plexos arteriovenosos, uno
superficial en contacto con la epidermis y
INTRODUCCIÓN uno profundo en contacto con el tejido
celular subcutáneo.
La quemadura es la lesión resultante de la
exposición a llamas; líquidos calientes; B- Funciones
contacto con objetos calientes; exposición a
cáusticos, químicos o radiación; o descarga La piel posee cuatro funciones cruciales para
de corriente eléctrica. la vida.
Los siguientes items son importantes, para el
manejo inicial de los pacientes quemados. 9 Protección de infecciones.
9 Prevención de la pérdida de fluidos.
9 Estructura y funciones de la piel. 9 Regulación de la temperatura corporal.
9 Definiciones relacionadas con 9 Contacto sensorial con el medio
profundidad y extensión de la lesión ambiente.
quemadura.
9 Clasificación de las quemaduras. DETERMINACIÓN DE LA GRAVEDAD
9 Evaluación y maniobras de DE LA QUEMADURA
estabilización.
Las quemaduras de gran magnitud que
afectan las funciones precedentes pueden
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL
llegar a comprometer la vida.
La gravedad en cuanto a la vida depende de
la profundidad y de la extensión.
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La gravedad en cuanto a la secuela depende
de la profundidad y la localización. EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA
Es de utilidad la regla de los 9 y la regla
PROFUNDIDAD de la palma de la mano, la palma de la
mano del paciente, incluyendo los digitos,
La profundidad de la quemadura depende de corresponde a 1% de su superficie
la temperatura y del tiempo de exposición a corporal.
la fuente de calor. También es importante Grupos de gravedad de Benaim
considerar el grosor de la piel afectada; se
debe tener en cuenta que en los niños y las Sobre la base de la extensión y profundidad
personas de la tercera edad la piel es más se categorizó a los pacientes en 4 grupos,
delgada. Leve, Moderado, Graves y Críticos; usando
En general a estas edades, las quemaduras números romanos para su identificación.
resultan ser más profundas de su apariencia (Ver tabla)
inicial. Se deben tener en cuenta, además, edad,
Quemaduras de 1º grado: comprometen la lesiones concomitantes y antecedentes de
epidermis, existe enrojecimiento e enfermedades.
hipersensibilidad.
Quemaduras de 2º grado: comprometen la INTERNACION EN CENTRO DE
epidermis y parte de la dermis, aparece la QUEMADOS
flictena y el edema.
Como afecta las terminaciones sensitivas Características del Centro de Quemados
pueden ser muy dolorosas. Estas se dividen
en 2º grado superficial y en 2º grado Debe tener la infraestructura necesaria para
profundo. tratar pacientes quemados graves y críticos,
Quemaduras de 3º grado: destrucción de las como así también contar con un grupo de
2 capas de la piel en forma completa, el profesionales interdisciplinario
aspecto generalmente es blanco o marrón y especialmente entrenado.
acartonado. Están destruidas todas las
terminaciones sensitivas, por lo cual hay Criterios de internación
analgesia.
La quemadura profunda de la piel forma una Serán tratados en Centros de Quemados los
escara.( tejido necrotico que debera ser siguientes pacientes:
eliminado, para cubrir con un autoinjerto) 1) Quemaduras de espesor parcial (2 grado)
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con más del 10% de la superficie
corporal. 9 Vía aérea con control de columna
2) Quemaduras que comprometan cara, cervical.
manos, pies, genitales, periné y 9 Ventilación.
articulaciones. 9 Circulación.
3) Quemaduras de 3º grado en cualquier 9 Déficit neurológico.
edad. 9 Exposición.
4) Quemaduras por electricidad. 9 Resucitación (aporte de fluidos).
5) Quemaduras por químicos.
6) Lesión inhalatoria. Vía aérea con control de columna cervical.
7) Quemaduras en pacientes con patología
preexistente que pueden complicar su Se debe evaluar inmediatamente:
manejo o incrementar la mortalidad.
8) Cualquier paciente con quemadura y 9 Expansión torácica.
trauma concomitante en el cual la 9 Movilidad de la mandíbula.
quemadura posee mayor riesgo de 9 Comprobar que la vía aérea superior
morbimortalidad. En caso que el trauma este libre.
sea el principal causante de mortalidad, 9 Auscultar los campos pulmonares y
estabilizarlo en la Unidad de Trauma y verificar los ruidos.
luego derivarlo a la Unidad de Quemados. 9 Verificar la frecuencia respiratoria.
El juicio del médico evaluador 9 Estabilizar la columna cervical, antes
especialista en trauma en consenso con de realizar cualquier movimiento de
los protocolos de triage será de gran flexión y/o extensión.
utilidad.
9) Niños quemados en hospitales que no Ventilación
tengan personal calificado para
atenderlos. Comenzar con oxígeno de alto flujo, 15 litros
10) Quemaduras en pacientes que presenten al 100% usando máscara abierta.
especiales problemas sociales, Si la quemadura es profunda en forma
emocionales o un largo proceso de circunferencial en el tórax, requiere
rehabilitación. escarotomía inmediata para mejorar la
11) Quemaduras circunferenciales en expansión torácica.
miembros, tórax, abdomen y cuello.
Circulación
EVALUACIÓN INICIAL, MANEJO Y
ESTABILIZACIÓN DE QUEMADOS Evaluar el color de la piel; sensibilidad;
GRAVES Y CRÍTICOS estado de conciencia; pulsos periféricos y
relleno capilar, tanto en miembros superiores
1) Evaluación inicial como en los inferiores. En caso de
quemaduras circunferenciales profundas se
Es igual que en cualquier paciente requieren escarotomías a la brevedad (antes
traumatizado. Siguiendo lo siguiente: de las 3 horas).
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9 Si hubo químicos presentes.
Déficit neurológico 9 Si existe trauma asociado.
Comenzar infusión intravenosa con Ringer 9 Retirar las ropas de las zonas afectadas;
Lactato. alejar todas las áreas comprometidas del
contacto con el químico o alejarlo de la
2) Evaluación secundaria fuente de calor o del contacto en caso de
quemadura por electricidad.
Desde la cabeza a los pies para determinar si 9 Retirar anillos, relojes u otras alhajas de
existe lesión asociada. La quemadura es la los miembros afectados para evitar el
lesión más fácilmente visible. No olvidar efecto torniquete que produce el edema.
fracturas, luxaciones, grandes hematomas
que pueden formarse por ruptura arterial. Precauciones universales
Si fuera posible se debe obtener tanto del
interrogatorio como del examen físico lo Todos los miembros del equipo evaluador
siguiente: deben estar protegidos para no contaminarse
Circunstancias del accidente con las secreciones producidas en el paciente
quemado.
9 Causa de las quemaduras. Manejo de la vía aérea
9 Si fue en ambiente cerrado.
9 Si hay posibilidad de inhalación de Administrar oxígeno. Estar preparado para
humo. aspirar y mantener el soporte ventilatorio
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manual. Dar oxígeno al 100% a todo 9 Diuresis: de 50 a 100 ml/hora.
paciente con quemaduras profundas de más 9 PVC: de 5 a 10 cms de agua.
del 20% de la superficie corporal. Estar 9 Frecuencia respiratoria.
preparado para la intubación endotraqueal 9 Frecuencia del pulso.
temprana para así evitar una traqueostomía.
Cuando este indicado y no contraindicado Colocación de sonda nasogástrica: a todo
por la urgencia de mantener la vía aérea paciente que pueda sospecharse Íleo.
permeable; la integridad de la columna Colocación de sonda vesical: necesaria para
cervical, se debe constatar con una verificar la diuresis horaria.
radiografía de perfil, antes de la intubación. Calmar el dolor: la morfina por vía
La lesión inhalatoria será tratada en capítulo intravenosa es lo recomendable. No
aparte. administrar por vía intramuscular, ni
subcutánea, ya que no actúa porque el
Manejo circulatorio líquido extracelular está aumentado.
Verificar la circulación distal de los
El Shock de la quemadura se debe a un miembros en forma regular. En quemaduras
aumento de la permeabilidad capilar profundas circunferenciales, el edema del
transitoria, lo que produce salida de plasma tejido sano por debajo de la escara, va
con sus proteínas al espacio extravascular. gradualmente disminuyendo el retorno
Administrar Ringer Lactato intravenoso, con venoso. Si este, llega hasta el punto en que
cánula periférica gruesa, si es posible en zona comienza a disminuir el flujo arterial, la
no quemada. En caso contrario, podrá isquemia y la necrosis aumentan. “Debe
colocarse en cualquier zona. realizarse escarotomía o fasciotomía”.
Lo antes posible el paciente debe ser (Capítulo 4)
evaluado en su peso y extensión del área Suministrar apoyo emocional: un psicólogo
quemada para establecer una fórmula. En el es necesario en el equipo desde la llegada del
lugar del accidente se debe colocar la vía paciente, tanto para la víctima como para el
venosa periférica si el traslado dura más de grupo familiar.
30 minutos. (No colocar nunca vía central). Manejo de situaciones de suicidio: tener en
Una fórmula de hidratación útil para las cuenta las situaciones de autoagresión. El
primeras horas es de 2 a 4 ml de Ringer paciente suele estar lúcido y muchas veces al
Lactato por peso corporal por cada 1% de la ver que ha fallado en su intento, niega la
superficie corporal quemada. situación. Algunos puntos muy importantes,
En las primeras 8 horas administrar la mitad a considerar para el manejo del suicidio son:
de lo calculado para las primeras 24 horas. El
25% restante en las siguientes 8 horas y el 9 Recientes problemas familiares,
otro 25% en las últimas 8 horas. “No se debe conyugales, económicos o de salud.
administrar en litros más del 10% del peso 9 Expresiones de desesperanza.
del paciente en 24 horas”. 9 Antecedentes de alcoholismo o
Monitorear los signos vitales cada hora, drogadicción.
durante las primeras 24 horas: 9 Antecedentes de problemas
emocionales.
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9 Antecedentes psiquiátricos. ojos se tratan con irrigación permanente con
Es necesaria la presencia de un psicólogo y solución fisiológica estéril.
de un psiquiatra.
ESTUDIOS INICIALES DE
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES LABORATORIO
PARA QUEMADURAS ESPECIFICAS
Siempre es necesario tener los siguientes
Quemaduras térmicas estudios a la llegada del paciente:
9 Hematocrito.
Cubrir las zonas afectadas con una sábana 9 Electrolitos.
seca y limpia. De esta manera, se protegen 9 Uremia.
las quemaduras intermedias de las corrientes 9 Orina completa.
de aire que causan dolor. El hielo no se debe 9 Radiografía de tórax (F y P)
aplicar en forma directa sobre la lesión,
porque profundiza la quemadura. El agua fría Análisis especiales
sólo se aplica en quemaduras de poca
extensión, si se aplica en superficies mayores 9 Glucemia.
al 10% se corre el riesgo de producir 9 Gases arteriales.
hipotermia. 9 Electrocardiograma. (Obligatorio en
lesiones por electricidad)
Quemaduras por electricidad 9 Carboxihemoglobina. (Intoxicación
por CO)
La corriente eléctrica de alto voltaje en su
paso por el cuerpo produce daños internos.
Puede producir tanto la de bajo como alto RESUMEN
voltaje, alteraciones cardíacas (disrritmias).
Un monitoreo cardíaco continuo debe Cualquier quemadura puede ser una lesión
efectuarse por lo menos las primeras 24 seria.
horas postdescarga. Si bien la lesión de El plan terapéutico dependerá de la
entrada y de salida puede ser pequeña, la extensión, profundidad, etiología y edad del
lesión interna puede ser mayor. paciente. Todo médico debe tener en cuenta
donde derivar a un paciente quemado que
Quemaduras por químicos requiera internación.
Debe ponerse en contacto con el médico
El agente químico debe eliminarse lo antes especialista en quemados que recibirá al
posible con importante cantidad de agua, si paciente para adecuar el tratamiento y su
es en polvo debe cepillarse y luego lavarse traslado.
con abundante agua. Retirar todas las ropas
que tengan el químico. Las lesiones en los
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CAPITULO 2- MANEJO DE LA VÍA AÉREA
OBJETIVOS La hipoxia puede causar daño al parénquima
pulmonar pero también al cerebro, esta
Al terminar el Capitulo, el cursante debe: situación tiene mayor urgencia. Valores de
40 a 60% causan obnubilación o pérdida de
9 Enunciar 3 tipos de lesión inhalatoria. conciencia. Niveles entre 15 a 40% causan
9 Discutir la fisiopatología y el manejo. disfunción del SNC de variada
9 Discutir problemas específicos en niños sintomatología. Los valores inferiores al 15%
con lesión inhalatoria. pueden ser asintomáticos.
Los pacientes con niveles altos de
INTRODUCCIÓN Carboxihemoglobina (> al 30%), presentan
en mucosas y piel color rosado; están
La lesión inhalatoria se manifiesta por la hipoxicos, sin cianosis y sin taquipnea. Dada
patología y disfunción de la vía aérea y la variedad de síntomas es útil efectuar una
sistema respiratorio que puede aparecer en carboxihemoglobinemia ante la sospecha de
los primeros 5 días después de haber intoxicación con CO.
inhalado humo y productos irritantes de
combustión incompleta. Lesión inhalatoria por encima de la glotis
Hay tres tipos diferentes de lesión (supraglótica)
inhalatoria:
9 Envenenamiento con monóxido de Excepto por raras ocasiones (aspiración de
carbono. líquidos calientes o explosiones en cámara
9 Lesión inhalatoria por encima de la hiperbárica) las lesiones térmicas son
glotis. siempre sólo de la vía aérea superior.
9 Lesión inhalatoria por debajo de la La térmica supraglótica puede producir
glotis. obstrucción en cualquier momento de la
resucitación.
FISIOPATOLOGÍA En pacientes hipovolemicos el edema
supraglótico suele aparecer sólo después de
Intoxicación con monóxido de carbono haber comenzado la hidratación.
9
9 Ulceración de la mucosa. orotraqueal. De ser posible, es conveniente
9 Incremento del flujo sanguíneo. que sea nasotraqueal.
9 Espasmo de bronquios y bronquíolos. Después de comprobar por auscultación y Rx
que el tubo se encuentra bien colocado, se
La respuesta de los tejidos por debajo de la debe asegurar en el lugar con un punto de
glotis tiene relación con la cantidad y tipo de sutura o cinta. Hay que recordar que una
sustancias volátiles inhaladas y clínicamente extubación espontánea, obliga a una
la evolución no es predecible. traqueostomía, pues si hay edema, es muy
El distress respiratorio es usual. Los dificultosa una reintubación.
productos que producen esta lesión son:
amonio; clorina; cloruro de hidrógeno; Análisis especiales
fosfógeno; aldehídos; oxido sulfúrico y oxido
nítrico. En cuanto se halla restablecido el buen
Durante los primeros minutos aparece funcionamiento de la vía aérea, se deben
traqueobronquitis y espasmo. Mientras que la determinar los gases sanguíneos y la
lesión inhalatoria por debajo de la glotis sin carboxihemoglobinemia.
quemadura tiene un pronóstico relativamente
bueno; una quemadura con más del 20% de Historia del accidente
la superficie corporal ensombrece el
pronóstico, especialmente si los signos de 9 ¿ Hubo pérdida del conocimiento?.
distress aparecen dentro de las primeras 9 ¿ Hubo inhalación de químicos por
horas de la lesión. combustión?.
Cualquier paciente en el que se sospeche 9 ¿ Fue en un lugar cerrado?.
posible lesión inhalatoria subglótica, requiere
por lo menos 24 horas de internación para Examen físico
observación.
Si bien la profilaxis antibiótica no esta 9 Esputo carbonáceo.
justificada en un paciente quemado; el 9 Quemadura facial con destrucción de
diagnóstico precoz de lesión inhalatoria y el vibrisas nasales.
tratamiento de una bronquitis bacteriana la 9 Agitación; ansiedad; estupor;
indican. taquipnea; cianosis u otro signo que
haga pensar en hipoxemia.
Manejo inicial 9 Ronquera; tos; sonidos respiratorios
guturales.
Cualquier paciente con sospecha de 9 Rales; roncus y sibilancias a la
intoxicación y/o lesión inhalatoria debe auscultación.
recibir en forma inmediata oxígeno 9 Eritema o edema de naso-orofaringe.
humidificado con máscara al 100%.
Si aparece estridor o ruido al respirar, Tratamiento de cada tipo de lesión
significa obstrucción de la vía aérea superior inhalatoria
y requiere la inmediata intubación
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Intoxicación por monóxido de carbono En las quemaduras circunferenciales del
tórax, realizar escarotomías. No se debe
Se debe administrar oxígeno humidificado administrar corticoides en pacientes con
con máscara al 100%, hasta que los valores cualquier tipo de lesión inhalatoria.
caigan al 15%.
La oxigenoterapia hiperbárica es de mucha
utilidad. Lesión inhalatoria en niños
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CAPITULO 3-SHOCK E HIDRATACIÓN
estar relacionados con la hipovolemia, y son
Objetivos atribuidos a efectos humorales y
neurogénicos. Al formarse el edema en el
El cursante debe: área de la lesión, el volumen plasmático
disminuye y cae el gasto cardíaco. La tensión
9 Discutir los cambios hemodinámicos arterial baja y el hematocrito
postquemadura.
9 Poder establecer los requerimientos de sube por hemoconcentración. La magnitud y
líquidos. duración de la respuesta sistémica es
9 Describir el monitoreo de la proporcional a la extensión y profundidad de
resucitación. la lesión.
9 Enunciar las complicaciones comunes
de las quemaduras y de la terapia Respuesta hemodinámica a la hidratación
hídrica.
9 Identificar los pacientes que requieran El efecto agregado a estos cambios
una resucitación especial. fisiopatológicos, es una disminución y
redistribución del flujo sanguíneo en los
Introducción tejidos. La administración de adecuadas
cantidades de líquidos restituye el gasto
La resucitación hídrica de cualquier paciente cardíaco y la circulación adecuada en los
quemado, debe apuntar a mantener la función tejidos no quemados.
vital de todos los órganos y evitar las
complicaciones, de una insuficiente o Respuesta celular
excesiva hidratación. Un adecuado
conocimiento de los efectos locales y La temperatura a la que los tejidos están
sistémicos que ocasiona la quemadura, expuestos y la duración de la exposición es la
facilita el manejo del paciente en el período que determina la gravedad de la lesión local.
inicial. En áreas de quemaduras profundas, la
coagulación de las proteínas, causa muerte
Efectos locales y sistémicos de la lesión celular con trombosis de pequeños vasos y
quemadura necrosis de terminales nerviosas.
En áreas de menor profundidad, existe una
Respuesta sistémica “zona de estasis”; las células son lesionadas
y disminuye la circulación. La reparación y
El marcado incremento de la resistencia la sobrevida de las células dañadas, depende
vascular periférica acompañada por un de una pronta y adecuada rehidratación para
descenso del gasto cardíaco, es una de las corregir la hipovolemia.
primeras manifestaciones de los efectos
sistémicos en pacientes quemados graves y
críticos. Estos cambios iniciales parecen no
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Reposición de líquidos Calculo de líquidos para las primeras 24
horas
El edema que se forma en el tejido dañado y
muerto, llega al máximo en las segundas 24 ¾ Adultos: Ringer-Lactato de 2 a 4 ml x
horas postquemadura. Con una adecuada Kg de peso x % SCQT
reposición hídrica, se resuelve por ¾ Niños: Ringer-Lactato de 3 a 4 ml x
evaporación de agua por la lesión y por Kg de peso x % SCQT
eliminación de agua por vía renal. Un exceso
de líquidos aportados, aumenta el edema. La mitad se administra en las primeras 8
El shock y la falla orgánica (más común la horas; ese es el tiempo en que la
falla renal), ocurren como consecuencia de la permeabilidad capilar está más aumentada.
hipovolemia en pacientes con gran extensión, La mitad restante, se administra en las
que reciben un aporte de líquidos siguientes 16 horas del primer día. Esto se
insuficientes. debe regular según los parámetros horarios
En las primeras 12 a 18 horas de la lesión, se del paciente. No sobrepasar el 10% del peso
produce una alteración de la permeabilidad del paciente, en litros por 24 horas.
capilar, saliendo el plasma desde los Composición del liquido a administrar
pequeños vasos al intersticio.
Primeras 24 horas
Estimación de las necesidades de líquidos
para las primeras 48 horas Sólo administrar cristaloides, evitando
cualquier coloide. Al estar alterada la
Las necesidades de líquidos tienen relación permeabilidad capilar, los coloides pasan al
directa con la extensión de la quemadura, con intersticio y atraen más líquido fuera del
el peso corporal del paciente y la etiología. sistema arteriovenoso.
La edad influye en la relación de
requerimiento de fluidos y el tamaño del Segundas 24 horas
cuerpo, los niños tienen mayor superficie
corporal por unidad de masa. La permeabilidad capilar comienza a
Para el cálculo hay que pesar al paciente o normalizarse a partir de las 18 horas
bien debe surgir del interrogatorio del mismo postquemadura. Se puede comenzar a
o de los familiares. Se debe efectuar a la administrar coloides.
brevedad el cálculo de extensión de la lesión La administración de grandes volúmenes de
mediante un exhaustivo examen físico. Ringer-Lactato produce depresión de los
Si es posible, colocar una cánula grande en valores de sodio en plasma a niveles de 130
una vía venosa periférica, en zona no uEq/l.
quemada. De lo contrario, aplicar en una Adultos y niños: 0.3 a 0.5 ml de líquidos con
zona quemada. Si no fuera posible, se puede coloides x Kg de peso x % SCQT.
usar la vía femoral.
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Monitoreo de la resucitación hemoglobina en la orina. En un adulto, si con
la fórmula instaurada se logra mantener una
Cada paciente responde de forma diferente a diuresis entre 75 y 100 ml/hora, esto será
la resucitación. Hay que adecuarla según la suficiente para eliminar los pigmentos y no
presión venosa central y la diuresis. se requieren diuréticos. Si no responde con el
aumento del aporte, se debe agregar 12,5 gr
Diuresis horaria de manitol por cada litro de fluido.
Cuando se restablece la diuresis a los valores
Es imprescindible la colocación de una sonda normales, se continua con la terapia hídrica
Foley. Se debe monitorear una diuresis pero sin diuréticos.
horaria en: Debemos recordar que los pigmentos
Adultos y niños con más de 30 Kg.: de 30 a hemáticos son más solubles en un medio
50 ml x hora alcalino, por lo cual se puede agregar
Niños (pesando menos de 30 Kg): 1 ml x kilo bicarbonato de sodio, para mantener la orina
x hora alcalinizada.
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El hematocrito y la hemoglobina pulmón se produce en pacientes con limitada
durante las primeras 24 horas, reserva miocárdica, administrar drogas
prácticamente no son de utilidad. inotrópicas y disminuir el aporte de líquidos.
Si en las primeras 24 horas existe una
caída brusca del hematocrito, hay que Acidosis
pensar que existe una lesión
hemorrágica asociada, en este caso La causa más común es la inadecuada
debe administrarse glóbulos rojos hasta perfusión de los tejidos por incremento de los
lograr mantener valores entre 30 a valores de ácido láctico. Esta situación en
35%. general revierte al aumentar el aporte de
fluidos. En general no es necesario el aporte
Química plasmática y sangre arterial de bicarbonato, sólo se administra cuando la
acidosis no revierte con la hidratación.
Debe obtenerse un basal en todo paciente con
más del 30% de la superficie corporal y en Hiperkalemia
los que exista la sospecha de lesión
inhalatoria. Durante la resucitación sólo debe
En los pacientes que requieran muestras de administrarse Ringer-Lactato que contiene
gases en sangre a repetición, se debe canular poco “K”. La liberación del potasio
la arteria para no lesionarla con las múltiples producido por los glóbulos rojos dañados por
extracciones. el calor, elevan los niveles en la circulación.
En general la eliminación por riñón de estos
Radiografías valores elevados es suficiente para
normalizarlos.
Obtener Rx de tórax diariamente durante la En algunos casos con destrucción masiva de
primera semana en pacientes críticos (IV) o tejidos, la excreción urinaria suele no ser
con lesión inhalatoria. suficiente y se debe tratar con bicarbonato de
Electrocardiograma Na, glucosa e insulina.
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Pacientes que requieren especial manejo
de líquidos Consideraciones sobre la hidratación en
los niños
Las fórmulas son una guía; se deben adecuar
a las necesidades de cada paciente y pueden La mayor superficie por unidad de peso que
existir requerimientos en más en los caracteriza a los niños, requiere la
siguientes casos: administración de mayores volúmenes de
líquidos.
9 Pacientes con lesión por electricidad La hipoglucemia suele ocurrir; la reserva de
(alto voltaje). glucosa cae bruscamente en los niños por los
9 Pacientes con lesión inhalatoria. altos niveles de esteroides y catecolaminas
9 Pacientes en los que se comienza circulantes en las primeras horas
tardíamente la hidratación. postquemadura. Si esto sucede, se debe
9 Pacientes con deshidratación previa. administrar solución glucosada con
9 Pacientes con quemaduras químicas electrolitos.
por ingesta. La obnubilación progresiva; convulsiones u
otros signos de irritación del sistema
Se debe tener especial cuidado con aquellos nervioso central, nos debe hacer pensar en
pacientes muy sensibles a la edema cerebral por excesivo aporte de
hiperhidratación, ya que pueden sufrir líquidos; en estos pacientes se debe disminuir
sobrecarga cardiaca. el aporte, administrar un diurético e instalar
hiperventilación para reducir el Pa CO2 a
9 Pacientes con patologías niveles entre 25 a 30 Torr.
cardiopulmonares previas.
9 Pacientes mayores de 50 años de edad.
9 Niños menores de 2 años de edad.
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CAPITULO 4- MANEJO DE LA HERIDA QUEMADURA
Objetivos máximo contacto con la fuente de calor, está
coagulada con necrosis celular, esta es la
Después de completado este Capítulo, el llamada zona de coagulación.
cursante debe oder: Periféricamente a la zona necrosada, existe
un área con células lesionadas que pueden
9 Diferenciar una quemadura de espesor sobrevivir bajo circunstancias ideales, pero
parcial de una de espesor total. en general esta zona sé necrosa después de
9 Describir la técnica de escarotomía en las primeras 24 horas; es la llamada zona de
miembros superiores, inferiores y estasis. Hacia la periferia existe la zona de
tórax. hiperemia que posee una lesión mínima y se
9 Discutir el manejo de pacientes con recupera en unos 7 a 10 días.
quemaduras en áreas especiales. La profundidad de la quemadura determina el
9 Describir el manejo de pacientes con tipo de cura a realizar, necesidad de injertos
quemaduras por alquitrán. y por último los resultados funcionales y
estéticos.
Introducción
Profundidad
En general el tratamiento de la lesión local
por quemadura, queda para después que el Quemadura epidérmica o de primer
paciente haya sido resucitado, pero hay que grado:se caracteriza por dolor y
tener en cuenta que el resultado definitivo en enrojecimiento. Después de 5 a 7 días se
cuanto a sus secuelas, depende del efectivo descaman las células lesionadas y dan lugar a
tratamiento local. las nuevas células, sin dejar cicatriz.
Luego de la respuesta multiparenquimatosa Quemaduras dermoepidérmicas: pueden
producida por la quemadura, la aparición de ser dérmicas superficiales o de 2° grado
complicaciones y el alta, está íntimamente superficial; quedan queratinocitos de los
relacionada con el buen manejo de la lesión apéndices (glándulas sudorípara y sebácea)
local. viables, lo que permite una epitelización en
unas dos semanas. .
Fisiopatología de la lesión local Las dérmicas profundas, son las que
habitualmente se convierten en profundas y
Daño celular si curan espontáneamente en 3 a 4 semanas,
siempre dejan cicatriz.
La piel humana puede tolerar sin dañarse Quemaduras totales o profundas, o de 3°
temperaturas de hasta 44° C. Por encima de grado: nunca pueden curar
esta cifra se producen diferentes lesiones. El espontáneamente, pues están comprometidas
grado de lesión tiene directa relación con la todas las capas de la piel. Solo pueden
temperatura y con el tiempo de exposición. curarse epitelizando desde los bordes o con
El área central de la lesión que ha tenido el injertos de piel obtenidos de áreas sanas.
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Cualquiera de los siguientes síntomas indican
Acumulación de líquidos la necesidad de una escarotomía:
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interfalángicos, para evitar así la lesión
del paquete vascular. El examen ocular debe ser rápido, porque
cuando aparece el edema, se hace muy
Traslado al centro de derivación dificultoso.
La fluorescencia puede efectuarse para
No es necesario efectuar una gran limpieza identificar lesiones en la cornea. Las
de la herida o aplicar tópicos quemaduras químicas se lavan
antimicrobianos, si el traslado se va a realizar permanentemente con solución fisiológica.
dentro de las primeras 24 horas. Las heridas Se pueden colocar gotas o cremas con
sólo deben cubrirse con compresas estériles. antibióticos, si se detecta una úlcera de
Para minimizar la pérdida de calor se debe cornea. No se deben usar colirios que
cubrir al paciente con mantas adecuadas. Si contengan corticoides. La tarsorrafia nunca
por algún motivo el traslado se demora, se está indicada en la etapa aguda.
deben poner en contacto el médico derivador
con el receptor para adecuar el traslado. Quemaduras de las orejas
Son consideradas lesiones graves y siempre Las manos mal tratadas pueden quedar con
requieren internación; Debe ser considerada importantes secuelas funcionales,
la posibilidad de lesión inhalatoria. Debido a especialmente si comprometen la palma. Lo
la gran vascularización de la cara, siempre se más importante es determinar la
acompañan de un importante edema. Para vascularización, para realizar o no la
minimizarlo, el paciente debe estar acostado escarotomía. La presencia de pulso radial no
con elevación de la cabeza de 30° a 40° con excluye el síndrome compartimental. El
respecto al tronco, si no esta en shock. relleno capilar enlentecido, debe guiarnos a
La cara siempre debe lavarse con agua una descompresión. Elevar las manos por
destilada o con solución fisiológica, para no encima del nivel del corazón, disminuye el
irritar las mucosas (ojos; nariz o boca) con edema. También ayuda la movilización
agentes antisépticos. activa, durante 5 minutos cada hora. No es
Es recomendable el uso de la máscara recomendable efectuar grandes vendajes
húmeda renovable cada 2 horas. durante las primeras 24 horas si se sospecha
el compromiso vascular, porque impiden la
Quemaduras oculares observación.
19
Quemaduras térmicas especiales
Quemaduras en los pies
Quemaduras por alquitrán (brea)
Hay que comprobar la circulación; elevarlos
y evitar los grandes vendajes. Son siempre por contacto; el compuesto
bituminoso no se absorbe y no es tóxico. El
Quemaduras de genitales y periné tratamiento de emergencia consiste en enfriar
el alquitrán con agua fría.
Las quemaduras del pene requieren la La remoción de la brea no es de emergencia,
inmediata colocación de una sonda de Foley, el agua fría esta indicada para detener el
para mantener la permeabilidad de la uretra. proceso de la quemadura. El alquitrán
El catéter debe ser asegurado para minimizar adherido se debe cubrir con gasa vaselinada
los traumas mecánicos en la pared de la y gasa seca para promover la emulsificación.
uretra. El agregado de aceite de girasol, ayuda a este
proceso.
En las quemaduras circunferenciales
profundas, se debe efectuar la escarotomía
dorsal.
20
CAPITULO 5- QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD
21
Es una corriente directa de 100.000 voltios o 9 Efectuar un examen neurológico
más y de 200.000 amperes y puede actuar central y periférico.
por 2 mecanismos diferentes. 9 Verificar lesiones medulares; fracturas
de huesos largos y luxaciones.
Acción directa
Mantener la vía aérea permeable
La corriente generada por el rayo,
frecuentemente pasa por la superficie del Colocar un tubo endotraqueal, si estuviera
cuerpo y no a través de este. Las quemaduras indicado.
cutáneas son superficiales, presentando lo
que se ha dado en llamar un patrón Resucitación
arborescente.
Se debe colocar una o más vías centrales. El
Explosión-Fogonazo liquido de elección es Ringer-Lactato,
administrado con las fórmulas ya
El mecanismo de explosión-fogonazo, se preestablecidas, teniendo en cuenta que en
produce cuando la corriente no alcanza al general, el requerimiento es mayor al
paciente pero se prende fuego el ambiente, o estimado.
el calor que produce la descarga, afecta a la
víctima. Colocación de sonda de Foley
22
Mantenimiento de la circulación periférica subfascia. La fasciotomía debe
efectuarse por 2 incisiones. La externa
En cualquier miembro comprometido se debe debe comenzar por delante de la cabeza
controlar cada hora los pulsos periféricos; el del peroné y seguir unos 25 cm sobre la
relleno capilar; la sensibilidad y el color de la diáfisis del mismo hacia distal. Abrir la
piel. Si alguno de estos signos denota la fascia cuidando de no lesionar el nervio
presencia de compromiso vascular, se realiza ciático poplíteo externo. La interna
una descompresión inmediata. comienza sobre la inserción del gemelo
interno y sigue hacia distal, hasta el
Fasciotomía borde interno del tendón de Aquiles.
Hay que tener cuidado de no lesionar la
En quemaduras por alto voltaje, aún sin vena safena interna.
quemadura profunda circunferencial, se La pérdida sanguínea puede ser
puede desarrollar un síndrome considerable y se controla con un
compartimental, porque el músculo afectado electrobisturí. Si la fasciotomía se hace
se edematiza por debajo de la fascia. precozmente, es posible que no sangre
Clínicamente se manifiesta como un músculo por la hipovolemia y la vasoconstricción
sin función y se encuentra muy turgente a la periférica, pero hay que estar preparado
palpación. para el sangrado que puede aparecer
cuando el paciente haya salido del
1) Miembro superior shock.
23
CAPITULO 6- QUEMADURAS QUÍMICAS
Objetivos desinfectantes; los cresoles y derivados del
petróleo se utilizan en la casa e industria.
El cursante debe estar en condiciones de:
Factores que determinan la gravedad
9 Enumerar 3 clases de lesiones por
químicos. 9 Agente.
9 Discutir el manejo inicial. 9 Concentración.
9 Describir el tratamiento de 9 Volumen.
quemaduras oculares; por petróleo y 9 Duración del contacto.
ácido fluorhídrico.
Tratamiento
Introducción
Todo personal que tome contacto con un
En cualquier momento de la vida diaria de paciente con quemaduras por químicos, debe
una persona, puede estar expuesta al contacto estar protegido usando ropas impermeables y
con químicos tanto en el hogar, en el trabajo guantes.
como en el esparcimiento. Los químicos se El tratamiento inicial consiste en remover las
clasifican como álcalis, ácidos o ropas saturadas del agente, incluida ropa
componentes orgánicos. interior, medias y calzado. Cepillar en seco la
piel del paciente si el agente es polvo y luego
Clasificación irrigar con gran cantidad de agua (baño de
ducha), nunca por inmersión. No existe otro
Los álcalis: incluyen los hidróxidos, agente superior al agua. No se debe tratar de
carbonatos o sodas cáusticas como las de neutralizar al químico, pues éste genera una
sodio, potasio, amonio, litio, borio y calcio. reacción exotérmica con aumento de la
La mayoría se encuentran en líquidos temperatura local que contribuye a
limpiadores y cementos. profundizar la lesión. La irrigación debe
Los ácidos: el hidroclorhídrico forma parte continuar hasta que el paciente tenga
de casi todos los elementos de limpieza para sensación de alivio.
el baño. El ácido oxálico se usa como
removedor. El ácido muriático se usa como Quemaduras químicas especificas
acidificador en las piletas de natación. El
ácido sulfúrico se usa como purificador en la Lesiones oculares por álcalis
industria.
Los compuestos orgánicos: incluyen los Los álcalis se unen a las proteínas de los
fenoles; creosota y derivados del petróleo; tejidos y requieren una irrigación prolongada
producen lesiones por contacto y tienen para ser diluidos y detener la progresión de la
efectos sistémicos. Los fenoles se usan como lesión. Puede efectuarse con agua o solución
fisiológica. El paciente puede presentar
24
edema y espasmos palpebrales. De ser intoxicación por plomo si el compuesto
necesario, forzar la apertura para hacer una contiene plomo tetraetílico.
efectiva irrigación. Debe dejarse una
tubuladura en el ángulo externo del ojo con Ácido fluorhídrico
un goteo de solución fisiológica continuo
hasta derivar al paciente a una Unidad de Es el ácido inorgánico más reactivo en los
Quemados. (Dispositivo ocular de Morgan tejidos y causa las lesiones más profundas.
para irrigación continua). Esta destrucción de tejidos se produce
cuando el ión fluor se combina con las
Lesiones por petróleo o sus derivados proteínas. Si el ión se combina con calcio o
magnesio, se obtiene fluoruro de Ca o Mg,
Las naftas y los diesel son productos los cuales no son agresivos.
derivados del petróleo que causan lesiones en El tratamiento inmediato consiste en un
los tejidos. abundante lavado con agua o agua con
El contacto prolongado con estos productos, cloruro de benzalconio. Se debe aplicar gel
por el proceso conocido como de de gluconato de calcio y una solución de
“lipidación”, pueden producir una gluconato de calcio al 10%, inyectada en
quemadura química de diferentes grados de forma subcutánea e intralesional. Esto calma
profundidad. el dolor en forma inmediata.
Si se absorben en forma exagerada, estos Las lesiones con este ácido, frecuentemente
hidrocarburos pueden producir falla ocurren en las manos y los dedos. Se debe
multiorgánica e incluso la muerte. tener en cuenta que una lesión del 2% de
Se manifiesta esta falla entre las 6 y 24 la superficie corporal no tratada antes de
horas, con signos de insuficiencia las 3 horas de ocurrida, suele ser “letal”.
respiratoria; hepática y finalmente renal. Las
enzimas hepáticas se elevan después de las
24 horas. Puede producirse también una
25
CAPITULO 7- QUEMADURAS TÉRMICAS PEDIÁTRICAS
Objetivos quemaduras que al inicio aparecen como
intermedias, en general terminan siendo
El cursante debe estar en condiciones de profundas.
diferenciar entre un adulto y un niño lo
siguiente: Regulación de la temperatura
26
La intubación endotraqueal está indicada 50 ml x Kg x los 11 a 20 kilos +
cuando se sospecha el compromiso de la vía 20 ml x Kg desde los 20 kilos hacia arriba.
aérea supraglótica. La intubación debe ser
efectuada por alguien bien entrenado Ejemplo de un niño de 23 kilos
(anestesiólogo pediátrico). La laringe del
niño está ubicada más hacia proximal que en 1000 ml + 500 ml + 60 ml = 1.560 ml para
el adulto; lo cual requiere una mayor 24 horas de mantenimiento.
angulación de la cánula. Esta diferencia Recordar que las fórmulas son sólo
anatómica necesita un experto en niños. estimativas.
El diámetro de las narinas puede ser usado La vía intraósea es una alternativa válida
para elegir el tubo a colocar. Intentar fallidas para tratar de salvar la vida, cuando no se
repeticiones de intubación, producen más encuentra una vena permeable y se realiza en
edema en la vía aérea superior. La la tuberosidad anterior de la tibia con una
traqueostomía nunca está indicada, es cánula gruesa.
preferible colocar una aguja gruesa La diuresis en niños con peso menor de 30
percutánea transitoria. kilos debe ser de 1 ml x Kg X hora. Por
Todo niño con sospecha de lesión inhalatoria encima de 30 kilos debe ser entre 30 a 50 ml
debe ser trasladado lo antes posible a una por hora.
Unidad de Quemados Pediátrica.
Cuidado de la herida
Circulación
Recordar que hay que detener el proceso de
Todo niño con quemaduras mayores al 10% la quemadura; retirar las ropas; hacer un
de la superficie corporal, de cualquier tipo de examen completo corporal, para determinar
profundidad, debe ser internado porque la extensión y la profundidad, y cubrir con
requiere colocación de vía venosa. compresas estériles. No usar tópicos locales.
En los niños siempre se debe colocar una Abrigar al paciente para que no entre en
sonda nasogástrica, porque con el llanto hipotermia.
tragan mucho aire.
La fórmula para las primeras 24 horas es: 3 a Escarotomía
4 ml x Kg x SCQ de Ringer-Lactato; la mitad Es igual que en el adulto, sólo recordar que
de lo calculado se pasa en las primeras 8 el niño se agota fácilmente desde el punto de
horas y la mitad restante en las siguientes 16 vista respiratorio, por lo cual las quemaduras
horas. profundas circunferenciales en tórax,
Hay que recordar la hipoglucemia posible; al requieren siempre una escarotomía.
2° día, al Ringer-Lactato es recomendable Para determinar la circulación en los
agregar 5% de glucosa. miembros, es necesario disponer de un
Los requerimientos de mantenimiento son: Doppler.
100 ml x Kg x los primeros 10 kilos de peso
corporal +
27
CAPITULO 8- ESTABILIZACIÓN, DERIVACIÓN Y
TRANSPORTE
28
principales ya fueron descriptos en otros 9 Estabilización de la Quemadura: lavado
capítulos, pero vale la pena recordarlos: con agua y jabón. Cubrir con compresas
estériles. No colocar tópicos
9 Estabilización respiratoria: mantener antibacterianos. Cubrir al paciente para
permeable la vía aérea superior. Evaluar evitar la hipotermia.
la lesión inhalatoria. Administrar oxígeno
humidificado al 100% si se sospecha una 9 Estabilización del Dolor: la
intoxicación por monóxido de carbono administración de morfina se efectúa
(CO). únicamente por vía intravenosa.
29
PLANILLA DE TRANSFERENCIA
Médico derivador:________________________________________Teléfono:_______________
Zonas comprometidas:___________________________________________________________
Lesiones concomitantes:_________________________________________________________
Alergias:_____________________________ Medicación:_______________________________
Antecedentes patológicos:________________________________________________________
Rx Tórax:_______________________________________________________________________
30
Proceso de transferencia Mozingo DW, Barillo DJ, Pruitt BA Jr: Reanimación
aguda y manejo de traslado de pacientes lesionados
termalmente, Trauma Quarterly 11(2):94-113, 1994.
El contacto médico – médico es esencial por
(Provee una reseña de la estabilización y envío de
vía telefónica; el médico derivador informará pacientes quemados).
sobre los antecedentes, estado actual y los
primeros valores de laboratorio. De esta Pruitt BA Jr, goodwin CW Jr, Pruitt SK: Burns. In:
manera el médico receptor tendrá una idea Sabiston DC Jr., Libro de Texto de Cirugía Sabiston.
del estado del paciente, para decidir su Philadelphia, Pennsylvania, W.B. Saunders
Company, 1997: 221-252. (Provee un panorama del
internación según el grupo de gravedad.
cuidado de quemaduras).
31
1656-9, 1988. (Provee guías en la reanimación de Kirkpatrick JJ, Enion DS, and Burd DA,
niños) Hydrofluoric acid burns: a review. Burns 21:483-
Navar PD, Saffle JR, Warden GD. Efectos de la 493, 1995. (Una reseña de la fisiología de
Lesión por Inhalación en los requisitos después de quemadura de ácido hidrofluórico y manejo).
una lesión termal. Am J Surg 1985;150:716-720.
(Reseña de reanimación de aquellos con quemadura Wagoner MD, Chemical injuries of the eye: current
simultánea cutánea y lesión por inhalación) concepts in pathophysiology and therapy. Surv
Ophthalmol 41:275-313, 1997. (Una reseña del
Warden GD. Reanimación de Líquidos y Manejo manejo de una quemadura química ocular)
Temprano. In: Herndon DN, ed. Cuidado total de
quemaduras. Third Ed. London: WB Saunders, Smith KJ, The prevention and treatment of
1997:53-60. (Reseña de prácticas en reanimación de cutaneous injury secondary to chemical warefare
quemaduras) agents. Dermatologin Clinics 17:41-60, 1999. (Una
reseña del manejo de una quemadura química
Sheridan, RL. Evaluación y manejo de lesión de secundaria relacionada a agentes usados en la
quemaduras. Dermatology Nursing 2000; 12(1): 21- guerra)
8. (Una reseña de métodos de evaluación de la
profundidad y tamaño de las quemaduras) Mazingo DW, Smith AA, McManus WF, Pruitt BA,
Mason AD. Chemical Burns. J. Trauma 1988;
Wiewbelhaus, PA, Hansen, SL. Lo que usted debe 28:642-47. (Una reseña extensa de quemaduras
saber acerca del manejo de emergencias en químicas)
quemaduras. Nursing 2001; 24(1): 45-51. (Una
reseña de la evaluación de una lesión de quemadura
Sheridan RL. The seriously burned child:
resuscitaion through reintegration - part 1
Hunt JL, Mason AD, Jr., Masterson TS, Pruitt BA,
(1998;28:105-27) y parte 2 (1998;28:139-67).
Jr. La fisiopatología de las lesiones de quemadura
Current Problems in Pediatrics. (Una comprensiva
eléctrica aguda. J. Trauma. 1976;16:335-40.
reseña del manejo de lesiones de quemadura en niño
Hunt JL, McManus WF, Haney WP, Pruitt BA, Jr.,
Lesiones vasculares en quemaduras eléctricas
agudas. J Trauma. 1974;14:461-73
32