Capítulo 110

Seguridad ambiental y dependencia

química
4(%/$/2!+!4(%2).%.)#(/,!5 s #(2)34/0(%2'#(/5+!,!3

PUNTOS CLAVE

s ,AFUGADEGASESANESTÏSICOSHACIAELAIREDELOSQUIRØFANOSESINEVITABLE%N%%55
EL.ATIONAL)NSTITUTEFOR/CCUPATIONAL3AFETYAND(EALTH.)/3( lJAUNOSLÓMITESDE
EXPOSICIØNAESTOSGASESYRECOMIENDAUNAMEDIAPONDERADAENELTIEMPODEPPM
PARAELØXIDONITROSOYUNVALORMÉXIMODEPPMPARALOSANESTÏSICOSVOLÉTILES
s 3EGÞNDATOSMUYlABLESPARECEQUELASCONCENTRACIONESTRAZADEANESTÏSICOSENEL
AIREAMBIENTALDELQUIRØFANONOREPRESENTANRIESGOALGUNOPARALASALUD
s ,AEXPOSICIØNLABORALALARADIACIØNESDEBIDAFUNDAMENTALMENTEALOSRAYOS8QUE
DISPERSANELPACIENTEYELINSTRUMENTALQUELORODEA3ERECOMIENDAMANTENERSEAM
DEDISTANCIADELPACIENTEPARAREDUCIRALMÓNIMOLASCONSECUENCIASlSIOLØGICASNEGATIVAS
DERIVADASDELAEXPOSICIØNLABORALMANTENERSEAUNADISTANCIADEMDELPACIENTE
CONlERELAMISMAPROTECCIØNQUEUNABARRERADEPLOMODEMMDEESPESOR
s ,AEXPOSICIØNLABORALALVIRUSDELAINMUNODElCIENCIAHUMANA6)( YALOSDELAS
HEPATITIS"Y#SONGENERALMENTECONSECUENCIADEUNALESIØNPERCUTÉNEA%LRIESGO
DETRANSMISIØNSUELESERBAJOPEROESMAYORENELCASODEAGUJASHUECASCUANDOLAS
AGUJASSEENCUENTRANVISIBLEMENTECONTAMINADASCONSANGREYCUANDOELPACIENTEEN
CUESTIØNPRESENTAUNAELEVADACARGAVÓRICA
s #UANDOSEPRODUCEUNAEXPOSICIØNLABORALAL6)(OALVIRUSDELAHEPATITIS"SE
RECOMIENDAELTRATAMIENTOPROlLÉCTICOPOSTEXPOSICIØN,ASDIRECTRICESSOBREPROlLAXIS
POSTEXPOSICIØNRECOMENDADASPOREL0UBLIC(EALTH3ERVICEESTADOUNIDENSESE
ENCUENTRANDISPONIBLESENLAPÉGINAWEBDELOS#ENTERSFOR$ISEASE#ONTROLAND
0REVENTION#$# 4AMBIÏNSEPUEDEOBTENERASESORAMIENTOPORPARTEDEEXPERTOS
ENLA.ATIONAL0OST %XPOSURE0ROPHYLAXIS(OTLINE    
s 0ARAREDUCIRALMÓNIMOLAEXPOSICIØNLABORALAORGANISMOSPATØGENOSSANGUÓNEOSSE
DEBENRESPETARENTODOMOMENTOLASPRECAUCIONESUNIVERSALESESTÉNDAR,OS#$#
HANPUBLICADORECOMENDACIONESSOBREBARRERASPROTECTORASENSITUACIONESENQUESE
PREVÏCONTACTOCONSANGREOLÓQUIDOSCORPORALES3IEMPREQUESEAPOSIBLESEDEBEN
UTILIZARSISTEMASSINAGUJAS
s ,AFALTADESUE×OCONLLEVAUNDETERIORODELHUMORLASFUNCIONESCOGNITIVASELTIEMPO
DEREACCIØNYELESTADODEALERTADELOSMÏDICOS!UNQUEESTÉCLAROQUELAFALTADE
SUE×OYELCANSANCIOAFECTANNEGATIVAMENTEALAPRÉCTICACLÓNICASUSCONSECUENCIAS
SOBRELOSRESULTADOSlNALESDELOSTRATAMIENTOSNORESULTANFÉCILESDECUANTIlCAR
s (AYUNACANTIDADDESPROPORCIONADADEANESTESIØLOGOSQUESEVENOBLIGADOSAACUDIR
ACENTROSDEREHABILITACIØN,APREDILECCIØNPOROPIOIDESDEGRANPOTENCIAYLAFACILIDAD
con que estos profesionales pueden disponer de ellos son causas de la elevada
PREVALENCIADEDROGADICCIØNENTRELOSANESTESIØLOGOS
s ,AMORTALIDADDEBIDAALCONSUMODEDROGASENTRELOSANESTESIØLOGOSDUPLICA
LAQUESEOBSERVAENTRELOSINTERNISTAS
s !UNQUEMUCHOSANESTESIØLOGOSVUELVENAPRACTICARLAESPECIALIDADDESPUÏSDEUN
TRATAMIENTOEXITOSOLAFRECUENCIADERECAÓDASESELEVADA,APROBABILIDADDERECAÓDA
ESMAYORCUANDOELMÏDICOHAADQUIRIDOELHÉBITODECONSUMIRNARCØTICOSPOTENTES
DURANTELASPRIMERASETAPASDESUCARRERA,AREHABILITACIØNTOTALREQUIERETRATAMIENTO
DEPORVIDA%NALGUNOSCASOSLAÞNICASOLUCIØNPOSIBLECONSISTEENABANDONARLA
CARRERADEANESTESIØLOGO

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3230 0!24%)82ESPONSABILIDADYASPECTOSCOMPLEMENTARIOS
La práctica de las técnicas anestésicas conlleva una serie de
riesgos para los profesionales que las llevan a cabo a los que
no se ven expuestos otros especialistas médicos. Algunos de
estos riesgos son tangibles y físicos, como los gases anestési-
cos residuales o las enfermedades transmisibles, mientras que
otros son de naturaleza más insidiosa y psicológica, como
el estrés, la fatiga y el peligro de drogadicción. Cada uno de
estos riesgos puede ser reducido, aunque probablemente no
eliminado por completo. En la práctica de la anestesiología
moderna, la utilización de técnicas de protección frente a la
exposición física a los gases anestésicos, a la radiación y a los
organismos patógenos sanguíneos forma parte de la rutina
cotidiana. Entre estas técnicas de protección se encuentran
los sistemas de captación de gases de alta eficacia, los dis-
positivos sin agujas, los catéteres intravenosos (i.v.) con
agujas protegidas, la práctica de las precauciones universales
y la profilaxis postexposición (PPE). Como es fácil suponer,
los riesgos intangibles son más difícilmente prevenibles.
Aunque la fatiga se puede reducir implementando restriccio-
nes horarias para el personal sanitario, esta práctica puede
no mejorar los resultados finales de los procedimientos,
especialmente cuando estas restricciones no se aplican a
los médicos involucrados en ellos. El consumo de drogas de
abuso sigue siendo un problema de etiología multifactorial
y para el que existen pocas soluciones satisfactorias. En este
capítulo se analiza el riesgo relativo de cada uno de estos
peligros ambientales y situacionales, así como las medidas
que se pueden adoptar para prevenirlos. Conocerlos es esen-
cial para poder practicar la anestesiología de manera segura.
GASES ANESTÉSICOS
Siempre que se administre un anestésico inhalatorio es ine-
vitable que el aire del quirófano resulte contaminado por
cantidades traza de este. Entre las posibles consecuencias de
esta exposición laboral se encuentran los trastornos cogniti-
vos y reproductivos (p. ej., abortos espontáneos y defectos
del desarrollo en los niños)1. Varios organismos han impues-
to límites de exposición laboral, pero en general han sido
calculados de forma arbitraria y hoy en día se encuentran
obsoletos. Aunque existen muchas estrategias para atenuar
la exposición, en la práctica clínica estos límites se rebasan
con mucha frecuencia.
LÍMITES DE EXPOSICIÓN
Las concentraciones de los gases de desecho se expresan en
forma de volumen por volumen, concretamente en partes
por millón (ppm). Por ejemplo, el sevoflurano al 100%,
 LÍMITES DE EXPOSICIÓN PROPUESTOS
como se encuentra en la atmósfera saturada que recubre
el líquido contenido en una botella o vaporizador, tiene
una concentración de 1 millón de ppm. De la misma for-
ma, el sevoflurano al 2% presenta una concentración de
20.000 ppm. El National Institute for Occupational Safety
and Health (NIOSH) recomienda un límite máximo en el aire
del quirófano de 25 ppm para el óxido nitroso (N2O) y de
2 ppm para los anestésicos volátiles2. Si se utilizan asociados
$ATOSDEL.ATIONAL)NSTITUTEFOR/CCUPATIONAL3AFETYAND(EALTHCriteria
a N2O, el límite máximo para los anestésicos volátiles se
reduce a 0,5 ppm3. En 1989, la American Conference of
tésicos que no ha sido actualizado desde el año 2000, y en
el que se proponen unos límites de exposición parecidos
a los sugeridos por el NIOSH dos décadas antes1. En 2012,
los National Institutes of Health Division of Occupational
Health and Safety propusieron unos nuevos límites para la
exposición laboral al sevoflurano (2 ppm) y al N2O (50 ppm),
así como para algunos otros anestésicos más antiguos que
han dejado de utilizarse en la actualidad (tabla 110-1)4.
Para comprender mejor estas cifras, si suponemos que
1 ml de un anestésico volátil en estado líquido produce
200 ml de gas, la dispersión de dicho líquido en una habi-
tación cerrada que mida 6 × 6 × 2,7 m dará lugar a una
concentración de casi 2 ppm. La concentración máxima de
halotano recomendada por el NIOSH es varias veces inferior
a la que es capaz de detectar un ser humano. Solamente un
50% de los voluntarios fueron capaces de percibir la presen-
cia de halotano a una concentración de 33 ppm. El umbral
de percepción oscila entre menos de 3 y más de 100 ppm5.
Cuando el anestésico se puede detectar por el olfato, su con-
centración es muy superior al límite máximo recomendado.
Los límites de exposición al N2O y al halotano del NIOSH
se desarrollaron a finales de los años setenta y, desgracia-
damente, no se han actualizado desde entonces ni se han
ampliado para incluir anestésicos volátiles más modernos.
Estas concentraciones se escogieron de forma un tanto arbi-
traria, tomando en consideración la concentración más
baja que, en aquel momento, se sabía que producía efectos
adversos (50 ppm de N2O o 1 ppm de halotano provocaban
trastornos cognitivos en estudiantes de odontología6) junto
con las concentraciones que se podían alcanzar con facilidad
en la práctica7. Más tarde se supo que los individuos que
participaron en estos estudios iniciales pertenecían todos
a la comunidad mormona, un subgrupo poblacional que
probablemente es especialmente sensible a los fármacos
depresores; es posible que la población general no se vea
afectada por estas bajas concentraciones de gases 8. Más
recientemente se han llevado a cabo estudios en muestras
más representativas de la población general, aunque de
tamaño reducido, habiéndose detectado trastornos cogni-
tivos a concentraciones de 50 ppm9; en cualquier caso, las
concentraciones observadas por los investigadores han sido
siempre muy superiores a las propuestas por el NIOSH10,11.
En ausencia de sistemas que los capturen, el N2O y los
anestésicos volátiles de desecho pueden alcanzar concen-
traciones de hasta 3.000 y 50 ppm respectivamente5. Aunque
mediante sistemas de eliminación adecuados se puede con-
trolar bien la concentración de gases de desecho, en la práctica
4!",!
FRENTE A ANESTÉSICOS INHALATORIOS
Fármaco NIOSH (ppm)* NIH (ppm)†
Óxido nitroso  
Halotano  
Isoflurano  
3EVOmURANO — 
for a recommended standard: occupational exposure to anesthetic gases
and vapors,$(%7.)/3( PUBLICATIONNO
7ASHINGTON$#
Governmental Industrial Hygienists introdujo el factor tiem-
po en sus recomendaciones, sugiriendo un límite de media
ponderada en el tiempo de 50 ppm de N2O a lo largo de una
jornada laboral de 8 h1. La Occupational Safety and Health
Administration (OSHA) publicó un resumen detallado de
las causas y efectos de la exposición laboral a los gases anes-
booksmedicos.org
53$EPARTMENTOF(EALTH%DUCATIONAND7ELFARE
†.ATIONAL)NSTITUTESOF(EALTHWaste anesthetic gas (WAG) surveillance
program,<HTTPWWWORSODNIHGOVSRDOHS$OCUMENTS7ASTE
!NESTHETIC'AS7!'3URVEILLANCE0ROGRAMPDF>!CCESSED

NIH, National Institutes of Health; NIOSH, National Institute for
/CCUPATIONAL3AFETYAND(EALTHppm,PARTESPORMILLØN
 #APÓTULO3EGURIDADAMBIENTALYDEPENDENCIAQUÓMICA
rutinaria no es raro que se rebasen los límites establecidos
por el NIOSH. La contaminación ambiental de los quirófanos
se debe a fugas procedentes de las máscaras utilizadas para la
inducción de la anestesia, a gases liberados al desconectar los
circuitos y a la utilización de mascarillas laríngeas y de tubos
endotraqueales sin manguito. Aunque la exposición a gases
anestésicos es más frecuente en el ámbito de la anestesiología
pediátrica (v. también capítulo 93), en donde la inducción
de la anestesia y los tubos endotraqueales sin manguito son
muy utilizados, es probable que en el caso de los adultos
la introducción de las mascarillas laríngeas en la práctica
anestésica haya incrementado también la exposición a los
gases de desecho en los quirófanos. En un estudio en que
se utilizaron sevoflurano y N2O para la inducción y el man-
tenimiento de la anestesia en adultos, las recomendaciones
del NIOSH se incumplieron en el 50% de las ocasiones12.
La utilización universal de sistemas de eliminación de
gases puede generar una falsa sensación de seguridad entre
los trabajadores de quirófano. Kanmura et al. detectaron
concentraciones ambientales anómalamente elevadas de
N2O en 402 procedimientos anestésicos; en el 42% de los
casos el origen resultó ser la ventilación a través de una más-
cara; en el 19,2%, la desconexión del sistema de extracción
de gases; en el 12,5%, las fugas alrededor de tubos endo-
traqueales pediátricos, y en el 11,5%, escapes procedentes de
los equipos13. Aunque las averías del sistema de extracción
de gases no fueron la causa más frecuente de contaminación am-
biental, las desconexiones de dicho sistema condujeron
a niveles de contaminación más elevados que en aquellos
casos en que el origen fue la inducción de la anestesia por vía
inhalatoria. Además, en este estudio todas las desconexiones
del sistema de eliminación de gases fueron debidas a errores
humanos y no a averías del sistema13. Como la mayoría de
las máquinas de anestesia no están diseñadas para detec-
tar las desconexiones de los equipos de extracción de gases,
es fácil que estas desconexiones pasen desapercibidas. Para
respetar la normativa del NIOSH y, lo que es más importante,
reducir al mínimo la exposición en los quirófanos, es preciso
un conocimiento profundo y un mantenimiento eficiente
de los sistemas de eliminación de gases.
La exposición laboral no afecta exclusivamente al personal
de quirófano; los pacientes siguen exhalando cantidades
traza de N2O durante entre 5 y 8 h tras su ingreso en la unidad
de recuperación postanestésica (URPA)14. Sessler y Badgwell
midieron la concentración de gases mediante detectores
colocados en las solapas del personal de enfermería de una
URPA durante la primera hora de recuperación de pacientes
que habían sido sometidos a anestesia inhalatoria15. En este
estudio, las concentraciones de anestésico en la zona de res-
piración del personal superaron las recomendaciones del
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
NIOSH en el 37% de los casos en que los pacientes habían
sido tratados con isoflurano, en el 87% de los tratados con
desflurano y en el 53% de los tratados con N2O. En un estudio
más reciente, pero muy parecido, se observó una concen-
tración media mucho menor (3,1 ppm) de N2O en la zona
respiratoria de pacientes que se recuperaban en una URPA
canadiense14. Estos estudios demuestran la importancia de
una ventilación adecuada en la URPA. En ambos estudios, el
intercambio aéreo de la URPA fue de 8 volúmenes por hora;
sin embargo, en el estudio de Sessler y Badgwell la mayor par-
te del aire fue sometido a recirculación15. Las concentraciones
de N2O se pueden reducir a niveles indetectables utilizando
sistemas que intercambien el aire 20 veces por hora con una
aportación de aire fresco del 25% en cada intercambio16.
Aunque en la actualidad no existe un marco regulador de
la OSHA en lo tocante a la exposición al N2O y a los anes-
booksmedicos.org
3231
tésicos halogenados, este organismo sí que ha publicado
unas recomendaciones para reducir al mínimo la exposición la-
boral a estos fármacos. Entre ellas se incluyen la instalación y
mantenimiento adecuado de sistemas de extracción de
gases, la detección y reparación de las fugas de las máquinas
de anestesia y la instalación de sistemas de ventilación efica-
ces1. La velocidad mínima recomendada de renovación de
aire en los quirófanos es de 15 intercambios por hora, con
una aportación de aire externo equivalente a un mínimo
de 3 intercambios por hora. En las salas de reanimación, se
recomienda un mínimo de 6 intercambios con 2 intercam-
bios de aire externo por hora. La OSHA recomienda medir
dos veces al año la concentración de gases anestésicos en aire
para comprobar el grado de exposición de los trabajadores y
la eficacia de los sistemas de eliminación de gases y de venti-
lación. Además, la OSHA sugiere conservar durante al menos
20 años los registros acerca de los métodos de muestreo
de aire, las localizaciones, las fechas y las concentraciones
detectadas, así como los resultados de las pruebas realizadas a
las máquinas de anestesia para la detección de fugas. Aunque
la OSHA es un organismo gubernamental, estas recomenda-
ciones todavía no son de carácter obligatorio17.
EFECTOS SOBRE LA SALUD
Los anestésicos han sido relacionados con casos de cáncer,
abortos y déficits cognitivos y psicomotores. Aunque en los
primeros estudios llevados a cabo administrando los anes-
tésicos más antiguos mezclados con alimentos a roedores
se detectaron efectos carcinógenos, la vía y las dosis utiliza-
das pueden no ser un reflejo fiel de las técnicas anestésicas
modernas17. Cuando se han estudiado los nuevos anestésicos
administrados por vía inhalatoria no se ha podido demostrar
esta asociación, si bien los anestésicos más modernos, el sevo-
flurano y el desflurano, no fueron incluidos en el estudio17.
La posibilidad de que la exposición crónica a los gases
anestésicos de desecho pudiera producir efectos nocivos
para la salud se constató por vez primera a finales de los
años sesenta, cuando se publicó en Rusia un artículo en
este sentido. En 1967, Vaisman describió una incidencia de
abortos superior a la normal entre mujeres anestesiólogas. En
concreto, en el estudio se detectaron 18 abortos espontáneos
en 31 embarazos18.
A este primer informe siguieron muchos estudios retros-
pectivos. Destacan entre ellos tres extensos estudios llevados
a cabo a mediados de los años setenta en EE. UU. y en el
Reino Unido, en los que se demostró que la prevalencia de
abortos entre mujeres anestesiólogas era considerablemente
superior a la observada en las dedicadas a otras especialidades
médicas. En estudios llevados a cabo en esta misma época, se
observó también que la incidencia de anomalías congénitas
en hijos de padres y madres anestesiólogas era superior a la
de los hijos de otros grupos control de médicos. Además de
estos efectos sobre la reproducción, un metaanálisis de seis
de estos primeros estudios ha demostrado la existencia de
una asociación entre la exposición a gases anestésicos y hepa-
topatías en hombres anestesiólogos19, y cáncer de útero,
hepatopatías y nefropatías en mujeres anestesiólogas20.
Más tarde han surgido numerosas voces críticas con
estos estudios originales, que alegan que una metodología
incorrecta habría llevado a conclusiones erróneas que han
podido ser desmentidas al reanalizar los datos. Los sesgos
se pueden haber producido por múltiples razones, entre
las que se encuentran las tasas de respuesta inadecuadas, la
ausencia de control sobre variables que pueden inducir a
confusión (p. ej., edad, nutrición, antecedentes obstétricos,
3232 0!24%)82ESPONSABILIDADYASPECTOSCOMPLEMENTARIOS
alcoholismo, tabaquismo, exposición a metilmetacrilato y
radiación), la falta de cuantificación de la exposición a los
gases anestésicos, los casos perdidos durante el seguimiento,
una distribución en grupos comparados inadecuada y la falta
de verificación independiente de los datos comunicados19-22.
Es posible, incluso, que los encabezamientos de algunos
cuestionarios, como «Efectos sobre la salud de los anes-
tésicos de desecho» o «Práctica de la anestesia y embarazo»
provocasen un efecto de selección y sesgo por recuerdo, al
incitar a los profesionales de la anestesiología a exagerar
sus experiencias pasadas23,24. Pese a todo, aún en 1997 en
un metaanálisis de más de 19 estudios llevados a cabo entre
1984 y 1992 se constató un riesgo relativo de aborto de 1,48
(intervalo de confianza [IC] al 95%, 1,4-1,58) entre mujeres
expuestas a gases anestésicos25.
Dada la persistencia de esta polémica, el Task Force on
Trace Anesthetic Gases fue convocado por el American
Society of Anesthesiologists (ASA) Committee on Occupa-
tional Health of Operating Room Personnel para el estudio
de la cuestión. Estos expertos analizaron los datos de todos
los estudios epidemiológicos disponibles en aquel momento,
llegando a la conclusión de que no existía ninguna asocia-
ción entre la exposición laboral a los gases anestésicos de
desecho y los problemas de salud. Además de analizar los
estudios retrospectivos, en su informe, que fue publicado
en 1999 y no ha sido actualizado, estos expertos citaban un
estudio prospectivo llevado a cabo en el Reino Unido26. En
este estudio se incluyeron 11.500 médicas del Reino Unido,
y se registraron sus ocupaciones, prácticas laborales, estilo
de vida y antecedentes médicos y obstétricos, así como el
número de horas de exposición y la utilización de sistemas
de extracción de gases. Se demostró que la incidencia de
infertilidad, abortos espontáneos e hijos con anomalías con-
génitas no difería entre estas mujeres y otras profesionales
de la medicina26. En una revisión más reciente, la evidencia
científica del peligro de la exposición a cantidades traza se
clasifica como débil20, y la posición de la ASA es que «no
existen datos que indiquen que las concentraciones traza
de gases anestésicos de desecho puedan provocar efectos
adversos sobre la salud de las personas que trabajen en
entornos en que existan sistemas de eliminación de gases
anestésicos de desecho»17. Sin embargo, la mayoría de los
estudios presentan importantes limitaciones, y la exposición
laboral rutinaria puede ser superior a la considerada segura.
RENDIMIENTO COGNITIVO
Las recomendaciones del NIOSH se publicaron a raíz de un
estudio de laboratorio de Bruce y Bach en que se observó
un deterioro del rendimiento psicomotor de voluntarios
sanos al ser expuestos a concentraciones de N2O tan bajas
como 50 ppm, solo o combinado con 1 ppm de halotano.
En ese mismo estudio se demostró la ausencia de efectos de
25 ppm de N2O combinadas con 0,5 ppm de halotano2,27.
Más tarde, otros tres grupos de investigadores que estudiaron
a voluntarios en el laboratorio no fueron capaces de confir-
mar los hallazgos de Bruce y Bach. La falta de acuerdo entre
los expertos ha llevado a algunos a afirmar que «no existen
datos convincentes que señalen que los anestésicos a concen-
traciones análogas a las que se detectan en quirófanos sin sis-
temas de extracción de gases alteren el rendimiento psicomo-
tor de individuos sanos en experimentos de laboratorio»28.
En un estudio llevado a cabo con voluntarios en un quirófa-
no durante la actividad normal de este y con concentraciones
traza de N2O y halotano entre 0 y 2.300 y entre 0 y 37 ppm
respectivamente, tampoco se detectó anomalía alguna del
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rendimiento psicomotor29. Estos estudios sugieren que no
existe un punto de corte concreto por encima del cual se
produzca una disminución del rendimiento psicomotor.
Por ello, los límites de exposición laboral varían entre los
diferentes países. Las normativas fijadas por los organismos
reguladores en Canadá, Reino Unido y Europa Occidental
suelen ser menos restrictivas que las establecidas en EE. UU.5.
RADIACIÓN
Los anestesiólogos se ven expuestos de forma rutinaria a
radiaciones electromagnéticas ionizantes y no ionizantes.
La radiación ionizante proviene fundamentalmente de los
rayos X y, en contadas ocasiones, de isótopos radiactivos
que emiten radiación !, mientras que la radiación no ioni-
zante es debida a los láseres. La exposición a partículas " o #
procedentes de isótopos radiactivos es menos frecuente. La
radiación ionizante posee energía suficiente como para dar
lugar a radicales libres y moléculas ionizadas en los tejidos,
al expulsar completamente a los electrones de sus orbitales
estables. Si la exposición a la radiación es suficientemente
intensa, se puede producir destrucción tisular o cambios
cromosómicos que den lugar a una proliferación maligna. La
radiación no ionizante puede excitar a los electrones y des-
plazarlos desde su estado fundamental a orbitales moleculares
de mayor energía, pero sin que los electrones se separen de la
molécula. En este caso se pueden producir lesiones tisulares
debidas al calor producido por la absorción de la radiación.
RADIACIÓN IONIZANTE: RAYOS X
Antiguamente, las principales fuentes de exposición a radia-
ción en los quirófanos eran los equipos portátiles de radios-
copia y rayos X. Sin embargo, desde el año 2000, con el
incremento de la participación de los servicios de anestesia
en procedimientos de diagnóstico por imagen y guiados por
imagen, los anestesiólogos están sometidos cada vez más al
riesgo de exposición a altas dosis de radiación. Los avances
en cirugía endovascular han traído como consecuencia un
acusado incremento del número de procedimientos lle-
vados a cabo en salas de radiología, con el consiguiente
aumento de la exposición del personal del servicio de anes-
tesia a las radiaciones ionizantes. Como nuestros sentidos
son incapaces de detectar este tipo de radiación, conocer
sus características básicas puede permitir a los trabajadores
reducir su grado de exposición al mínimo. Los dosímetros
de película, si bien no protegen frente a la radiación, sirven
para monitorizar la exposición a esta.
La exposición se suele medir en rems (equivalentes de
roentgen por individuo). Las unidades rem miden esen-
cialmente el daño biológico de la radiación ajustado de tal
forma que sea aplicable a cualquier tejido30. La estimación
de la exposición a la radiación debida a causas naturales
es muy variable y depende de la zona geográfica. En
EE. UU. oscila entre 80 y 200 milirrems (mrem) por año. La
radiación natural proviene fundamentalmente de los rayos
cósmicos (≈ 40 mrem al nivel del mar, con un aumento de
10 mrem/300 m), así como de los compuestos radiactivos
que contienen el suelo, los ladrillos y el hormigón. Para la
mayoría del personal médico, la radiación adicional debida
a la exposición laboral no es mayor que la debida a causas
naturales. Aunque el límite reglamentario máximo de expo-
sición laboral anual es de 5 rems, el personal del servicio de
radiología raramente se ve expuesto a más del 10% de esta
dosis. Su principal fuente de exposición es la radioscopia.
 #APÓTULO3EGURIDADAMBIENTALYDEPENDENCIAQUÓMICA
Durante el embarazo se recomienda que los empleados del
servicio de radiología no se expongan a más de 500 mrem31.
La exposición laboral a la radiación se debe fundamental-
mente a los rayos X que dispersan el paciente y los equipos
de su entorno, y no a radiación procedente directamente del
generador de rayos X32. Una radiografía de tórax supone para
el paciente una exposición de aproximadamente 25 mrem;
en los procedimientos que requieren disparos múltiples,
esta cantidad puede elevarse hasta 1 rem. La cantidad de
radiación generada durante la radioscopia depende de la
longitud del haz de rayos X. Al igual que la luz visible, los
rayos X se reflejan en las superficies sobre las que inciden.
Esta dispersión es la causa de la mayor parte de la exposición
laboral. Como la intensidad de la radiación dispersada es
inversamente proporcional al cuadrado de la distancia a la
fuente de radiación, la mejor protección que existe es el ale-
jamiento físico. Se recomienda mantenerse a una distancia
del paciente de al menos 1 m. La protección que confieren
2 m de aire equivale a la de unos 25 cm de hormigón o
2,5 mm de plomo33. Pese a su incomodidad, los delantales
con un equivalente a 0,25 a 0,5 mm de lámina de plomo
bloquean eficazmente la mayoría de la radiación dispersada,
y su utilización está recomendada siempre que exista ries-
go de exposición34. Las zonas descubiertas, como el cris-
talino ocular, siguen, aun así, corriendo riesgo de lesiones32.
Mediante la medida de la radiación durante procedimientos
quirúrgicos se ha demostrado que la exposición está inversa-
mente relacionada con la experiencia del cirujano, y que la
cantidad de radiación recibida por el anestesiólogo durante
los procedimientos ortopédicos es indetectable35.
Los físicos expertos en radiación recomiendan atenerse
a la norma ALARA: la exposición a la radiación debe ser
tan baja como sea posible (as low as reasonably achievable).
El personal que trabaja en los servicios de radiología recibe
una concienzuda formación sobre seguridad relativa a la
exposición laboral. Respetando los métodos de protección
recomendados, el grado de exposición será mínimo. Es posi-
ble que esta exposición se pueda reducir aún más mediante
la innovación tecnológica, que sin duda conducirá a avances
en las tecnologías de imagen y en el diseño industrial36,37.
RADIACIÓN NO IONIZANTE: LÁSERES
Láser es acrónimo de la expresión inglesa light amplification
by stimulated emission of radiation («amplificación de luz
mediante emisión de radiación estimulada») (v. también
capítulo 88). Los láseres pueden producir luz infrarroja,
visible o ultravioleta. Aunque la radiación producida por
los láseres no es ionizante, puede ser peligrosa debido a
su intensidad y a la materia que se libera desde los tejidos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
durante el tratamiento.
Los láseres se utilizan en muchas especialidades qui-
rúrgicas, como oftalmología, cirugía plástica, ginecología,
neurocirugía, urología, cirugía de cabeza y cuello, y cirugía
gastrointestinal. Un láser quirúrgico es un foco de radiación
electromagnética intensa capaz de cortar o destruir los teji-
dos. La radiación suele pertenecer a la región infrarroja o
visible, y se genera en un «medio láser» que es estimulado
mediante energía de alta intensidad para que libere fotones
de la misma longitud de onda (luz coherente o monocromá-
tica) desde una cámara láser. La longitud de onda producida
por el láser depende de las sustancias contenidas en el medio
(p. ej., dióxido de carbono, argón). Los láseres más utilizados
clínicamente son los de dióxido de carbono y los de granate
de aluminio e itrio tratado con neodimio (Nd:YAG), que emi-
ten luz en las regiones del infrarrojo lejano y del infrarrojo
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3233
próximo respectivamente, y los de argón y los de colorante
sintonizables, que producen luz visible38.
El mayor riesgo que corre el personal que maneja láseres
son las lesiones oculares. Se han desarrollado normas estric-
tas de protección conformes a los conocimientos actuales,
pero que se siguen revisando según se va adquiriendo expe-
riencia con estos dispositivos. Las lesiones oculares pueden
ser causadas por radiación directa o reflejada. Las lesiones
pueden consistir en quemaduras de la córnea y la retina,
destrucción de la mácula o del nervio óptico y formación de
cataratas. Existen gafas protectoras diseñadas de tal forma
que impiden la filtración de la radiación producida por un
determinado tipo de láser, pero sin afectar a la visión. Por
ejemplo, hay lentes que bloquean la radiación infrarroja
lejana (10,6 $m) producida por los láseres de dióxido de
carbono, pero que no protegen frente a la radiación infra-
rroja próxima (1.060 nm) propia de los láseres Nd:YAG. En
la montura de las gafas está indicado el tipo de protección
que proporciona un filtro determinado y debe ser compro-
bado siempre antes de utilizarlas. No se deben utilizar filtros
rayados. Como algunos filtros bloquean regiones visibles del
espectro, es conveniente comprobar antes de la intervención
si los monitores se pueden ver e interpretar con normalidad
con las gafas protectoras puestas. Se recomienda que todo el
personal utilice gafas protectoras, ya que la radiación refleja-
da puede ser tan nociva como la directa, y su intensidad no
se atenúa de forma significativa cuando la radiación recorre
las distancias típicas existentes en un quirófano normal38.
Hasta hace muy poco no se consideraba perjudicial el
humo láser (es decir, los gases y residuos celulares que se
producen durante la cirugía con rayos láser). Actualmente
se sospecha que el humo láser puede constituir un riesgo
importante. La mediana del tamaño de muestras de par-
tículas obtenidas durante intervenciones quirúrgicas es de
0,31 $m de diámetro (rango, 0,1-0,8 $m). La mayoría de las
máscaras quirúrgicas no son capaces de atrapar partículas
tan pequeñas39. Incluso después de la filtración de partí-
culas de más de 0,5 $m de diámetro, el humo procedente
de tejidos sometidos a la acción de láseres de dióxido de
carbono provoca lesiones pulmonares en animales de expe-
rimentación. Si se eliminan todas las partículas de tamaño
superior a 0,1 $m, no se produce daño pulmonar alguno, lo
que demuestra la importancia de la eliminación escrupulosa
del humo láser40. En condiciones experimentales se han
recuperado bacterias viables a partir del humo procedente
de una irradiación con láser41. También se ha hallado ADN
intacto del virus del papiloma humano (VPH) en los gases
producidos al tratar mediante láseres verrugas plantares y
condilomas genitales42,43. Se ha detectado ADN provírico
del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en el humo
láser producido al vaporizar cultivos celulares del VIH. Aun-
que estos experimentos en que se han utilizado cultivos
celulares no reproducen fielmente una situación clínica,
sí que alertan sobre la necesidad de prestar una atención
estricta a la eliminación del humo láser44. Con una evacua-
ción y filtración adecuada utilizando dispositivos diseñados
especialmente para eliminar este tipo de humo, es poco
probable que el personal de quirófano pueda quedar conta-
minado por el ADN del VPH que pueda dispersar un láser42.
Sin embargo, existe una comunicación en que se describe la
aparición de papilomas laríngeos en un cirujano que había
tratado previamente (con láser y sin utilizar ningún sistema
para la eliminación del humo láser) a varios pacientes con
condilomas anales. Los tejidos obtenidos a partir de la laringe
del cirujano contenían ADN de VPH de los tipos 6 y 11, los
mismos tipos de virus que suelen producir los condilomas
3234 0!24%)82ESPONSABILIDADYASPECTOSCOMPLEMENTARIOS
anogenitales. Aunque no de forma concluyente, estos resul-
tados sugieren que los papilomas laríngeos podrían haber
sido causados por partículas víricas inhaladas45. Por tanto, es
preciso eliminar la totalidad de los residuos gaseosos.
INFECCIONES
Los organismos patógenos sanguíneos que suponen una
amenaza más importante para los trabajadores sanitarios
son los virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC), y el VIH.
En un estudio multicéntrico en el que se examinó a 493 tra-
bajadores relacionados con la anestesiología, el 32% de
ellos admitieron haber sufrido una punción con una aguja
contaminada en los 12 meses anteriores. De ellos, solamente
la mitad solicitaron tratamiento46. El riesgo de infección es
mayor con las agujas huecas que con las macizas, y aumenta
todavía más en el caso de agujas de gran calibre o de inyec-
ción intramuscular profunda47. En un estudio sobre lesiones
percutáneas (LPC) en personal de servicios de anestesia, casi
el 90% de las punciones fueron debidas a agujas huecas,
habían sido causadas por el propio trabajador, solía estar
implicada la mano no dominante y la mayoría se conside-
raron prevenibles. La mayoría de las lesiones se produjeron
al desechar agujas usadas48. Mycobacterium tuberculosis, que
se transmite principalmente a través de gotas respiratorias,
es otra fuente importante de riesgo laboral, por lo que es
frecuente la utilización rutinaria de pruebas de cribado.
HEPATITIS B
En los años ochenta se estimaba que entre 200 y 300 traba-
jadores sanitarios morirían anualmente como consecuencia
de los efectos del VHB. Afortunadamente, la introducción
de una vacuna eficaz frente a la hepatitis B ha reducido
espectacularmente la incidencia, morbilidad y mortalidad de
esta enfermedad49. Anteriormente era frecuente desarrollar
seropositividad durante el período de residencia sin perca-
tarse de ello. En un estudio multicéntrico, la prevalencia
total de marcadores serológicos de la hepatitis B entre 267
residentes de anestesiología que no se habían vacunado ni
habían sido tratados con inmunoglobulina antihepatitis B
(IgHB) fue del 17,8%. La mayoría de los residentes seropo-
sitivos ignoraban haber sufrido una exposición al VHB. No
se encontró ninguna correlación entre la incidencia y la
localización geográfica, pero la incidencia de seropositividad
aumentó al mismo tiempo que la experiencia clínica. El
30% de los residentes con más de 11 años de experiencia,
incluyendo la residencia que llevaban a cabo en ese momen-
to y su experiencia previa en otras especialidades, fueron
seropositivos frente al VHB50.
Se estima que en EE. UU. se encuentran infectados por el
VHB entre 800.000 y 1,4 millones de personas, la mayoría
de las cuales ignora que lo está51. Aunque la incidencia de
seroconversión después de la inoculación parenteral del VIH
puede alcanzar el 40%, la probabilidad de seroconversión es
función de la infectividad del huésped y del grado de contac-
to con su sangre52. El VHB es muy resistente; para inactivarlo
con certeza, no son suficientes ni el calentamiento a 60 °C
durante 4 h ni la utilización de desinfectantes fenólicos o
clorados, y se mantiene viable en las agujas, las superficies
ambientales y los guantes durante más de 14 días53. Como
los guantes no garantizan protección frente a las agujas, y
debido a la resistencia del VHB, el contacto accidental con el
virus vivo se puede producir tanto al tratar al paciente como
durante la limpieza del equipo. La inmunización activa de
booksmedicos.org
los trabajadores sanitarios seronegativos con la vacuna de la
hepatitis B es una medida profiláctica imprescindible para
prevenir la infección. Desde finales de los años ochenta, la
vacuna se sintetiza en levaduras mediante la utilización de
ADN recombinante, con lo que ha desaparecido el peligro de
infección que suponía la utilización de vacunas obtenidas a
partir de suero de pacientes positivos frente al antígeno de
superficie de la hepatitis B (HBsAg)54. La normativa actual de
la OSHA sobre patógenos sanguíneos exige a las instituciones
proporcionar la vacuna frente al VHB gratuitamente a todos
aquellos empleados que presenten un riesgo razonable de
exposición al virus55. Los anestesiólogos no vacunados que
sospechen que han podido verse expuestos a una fuente
positiva frente al HBsAg deben ser inmunizados pasivamen-
te con IgHB y se les debe inyectar una serie de tres dosis de
vacuna de la hepatitis B49. Se cree que la profilaxis mediante
la combinación de IgHB y vacuna frente al VHB presenta
una efectividad de entre el 85 y el 90%, mientras que si solo
se administra uno de los dos tratamientos la efectividad se
reduce al 70 o 75%56.
HEPATITIS C
Al igual que el VHB, el VHC se transmite fundamentalmen-
te a través de sangre contaminada. Afortunadamente, la
presencia de VHC en los almacenes de los bancos de sangre
se ha reducido espectacularmente (v. capítulo 61). La deter-
minación de anticuerpos anti-VHC por parte de algunos
investigadores ha puesto de manifiesto que estos solo están
presentes en el 1 o 2% de los trabajadores sanitarios (una
incidencia parecida a la de los donantes sanos), un hallazgo
que indica que el VHC no se transmite fácilmente57,58. Otras
comunicaciones basadas en la misma determinación señalan
que la transmisión del VHC a través de agujas contaminadas
se produce en menos del 4% de las lesiones provocadas por
estas59. En la actualidad no se dispone de ningún tratamien-
to profiláctico que se pueda administrar tras la exposición al
VHC. Por ello, las recomendaciones en caso de exposición
van dirigidas a la detección y tratamiento precoz de la enfer-
medad. La profilaxis mediante inmunoglobulinas séricas
es poco eficaz, ya que las inmunoglobulinas producidas
industrialmente no siempre contienen anticuerpos anti-
VHC52. Tan pronto como sea posible tras el accidente, los
trabajadores sanitarios que hayan resultado expuestos al
VHC deben ser sometidos a un análisis para determinar
su situación basal en cuanto a anticuerpos frente al VHC
y actividad de alanina aminotransferasa, determinaciones
que se deben repetir 3 y 6 meses después de la exposición56.
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
El VIH es un retrovirus que se une a las células que presen-
tan en su superficie el antígeno CD4+ (fundamentalmente
linfocitos T colaboradores) y se replica finalmente median-
te la integración de ADN de origen vírico en el núcleo de
la célula huésped47. Afortunadamente, el VIH es un virus
relativamente frágil, y si los procedimientos invasivos se
llevan a cabo con la debida limpieza y precaución, la pro-
babilidad de que un anestesiólogo contraiga la enfermedad
al atender a un paciente es muy baja.
La infección inicial por el VIH comienza entre 2 y 10
semanas después de la inoculación. Suele tratarse de un
síndrome febril vírico autolimitado e inespecífico de 1-2 se-
manas de duración. Se considera que un individuo está in-
fectado por el VIH y es, por tanto, fuente potencial de
infección cuando son positivos tanto los resultados de cri-
 #APÓTULO3EGURIDADAMBIENTALYDEPENDENCIAQUÓMICA
bado serológico, el análisis de inmunoadsorción ligado a
enzimas (ELISA) como otra prueba adicional, más sensible,
como la técnica de inmunotransferencia de Western (Wes-
tern blot) o la inmunofluorescencia indirecta. Las pruebas de
ELISA son fácilmente realizables en el laboratorio clínico,
pero pueden dar lugar a resultados falsamente positivos.
Las pruebas complementarias son más laboriosas, pero son
necesarias para la confirmación de los resultados. Los resul-
tados de estas pruebas se tornan positivos transcurridas unas
cuantas semanas tras la inoculación, pero la mediana de la
latencia antes de la primera enfermedad oportunista puede
ser de hasta 11 años47.
Aunque se han descrito infecciones de tipo laboral, la
mayoría de estas no están relacionadas con el trabajo60.
Según los datos publicados en 2001 por los CDC, en EE. UU.
se han detectado 56 casos probables y 138 casos posibles
de infección laboral por el VIH56. De ellos, 48 fueron con-
secuencia de exposición percutánea. De los 1.746 casos de
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) descritos
en personal médico, solamente seis estaban relacionados
directamente con una exposición laboral. Las punciones con
agujas son la vía más frecuente de infección laboral por el
VIH en el caso de los anestesiólogos. Aunque no se conoce la
dosis mínima de sangre contaminada necesaria para infectar
a los seres humanos, la probabilidad de desarrollar anti-
cuerpos frente al VIH está relacionada con el volumen del
inóculo y la concentración de partículas víricas49. Por ello, la
mayoría de las seroconversiones son debidas a la inyección
intramuscular profunda de sangre contaminada a través de
agujas de gran calibre. Se ha calculado que el riesgo teórico
de infección laboral de los anestesiólogos a lo largo de un
período de exposición de 30 años es del 0,049% para el VIH
y del 0,45% para el VHC, siendo este riesgo dependiente de
la infectividad de la población61.
En ausencia de errores técnicos, el riesgo de transmisión
del VIH de los trabajadores sanitarios a los pacientes es
extremadamente pequeño. No se detectó ningún caso de
infección entre 19.000 pacientes que habían sido tratados por
57 profesionales sanitarios infectados, incluidos 29 dentistas,
12 cirujanos y 16 especialistas no quirúrgicos. Solamente
han sido descritos seis casos entre 110 pacientes tratados por
un odontólogo en Florida62. Si se presta la debida atención
a los métodos rutinarios de desinfección, esterilización y
limpieza, es posible destruir el VIH presente en instrumentos,
superficies y ropa. La cantidad de VIH que se suele encontrar
en los instrumentos y equipos quirúrgicos contaminados
que se emplean en la práctica anestésica se puede eliminar
mediante «desinfección intensiva». Este tipo de desinfección
consiste en una limpieza minuciosa seguida de un trata-
miento con un germicida comercial o con una disolución
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de hipoclorito sódico (lejía de uso doméstico) diluida entre
1:10 y 1:100. Estos métodos destruyen las bacterias y los virus,
pero pueden no ser eficaces frente a esporas bacterianas. Si
los instrumentos van a ser esterilizados, deben ser lavados
concienzudamente con anterioridad. La ropa hospitalaria
contaminada no debe ser lavada ni enjuagada en el quirófano
ni en ninguna otra dependencia donde haya pacientes; por
el contrario, debe ser introducida directamente en bolsas
selladas e impermeables al agua. A continuación se puede
lavar con toda seguridad utilizando los métodos habituales.
Los residuos infecciosos, como secreciones, sangre u otros
líquidos corporales, deben ser incinerados o esterilizados en
autoclave. Las cantidades grandes de líquidos se pueden dese-
char en sumideros sanitarios63. La protección del personal y
de los pacientes se puede conseguir aplicando las medidas
universales de prevención.
booksmedicos.org
3235
PREVENCIÓN DE LA EXPOSICIÓN LABORAL
A INFECCIONES DE TRANSMISIÓN
SANGUÍNEA
En 1992, la OSHA publicó unas normas generales de obli-
gado cumplimiento con objeto de reducir al mínimo la
exposición a agentes patógenos de transmisión sanguínea.
Según estas normas, se considera al empleador como res-
ponsable de un plan de control de la exposición que pro-
teja a todos los trabajadores sanitarios que puedan estar
expuestos al contacto con sangre o con hemoderivados. El
empleador debe proporcionar, de forma gratuita a los
trabajadores, equipos de protección, como guantes, batas y
gafas protectoras. Además, y entre otros muchos aspectos, estas
normas abordan también cuestiones como las instalaciones
para el lavado de manos, los receptáculos para el material
contaminado, métodos para el manejo de ropa contaminada
e instrucciones acerca del material de desecho55.
Pese a la adopción de las medidas universales de preven-
ción, la incidencia de lesiones por aguja de los trabajadores
sanitarios siguió manteniéndose a unos niveles inaceptables.
En el año 2000, los CDC estimaron que anualmente se pro-
ducen en EE. UU. más de 380.000 LPC entre los trabajadores
sanitarios64. A raíz de ello, el Congreso revisó la normativa
sobre patógenos de transmisión sanguínea y presentó la
Needlestick Safety and Prevention Act (H.R. S178) 65. Esta
proposición de ley promueve la utilización de dispositivos
de seguridad y de sistemas sin agujas, además de exigir a los
empleadores el establecimiento de un plan de control de las
exposiciones con registros en los que se recoja cada incidente.
Desde la promulgación de la ley en noviembre de 2000, como
parte de un plan general para la prevención de la transmisión
de patógenos por vía sanguínea en profesionales sanitarios,
el NIOSH ha propugnado la eliminación de todos los disposi-
tivos con agujas siempre que existan «sistemas alternativos
seguros y eficaces». Estas recomendaciones se basaron en la
evidencia acumulada a lo largo de los años noventa en el
sentido de que los dispositivos con medidas de seguridad
incorporadas reducen las lesiones punzantes por agujas66.
El riesgo de LPC contaminadas depende de la especialidad
médica y de la experiencia clínica. El Duke Health and Safety
Surveillance System analizó las exposiciones a sangre y líqui-
dos corporales de 24.425 trabajadores sanitarios durante un
período de 4 años, que concluyó en 2002. Los investigadores
detectaron una media de 3,9 LPC por cada 100 trabajado-
res a tiempo completo (TTC), y una frecuencia entre el personal
contratado más alta durante menos de 4 años. Los miembros
del servicio de anestesia se encontraban entre los más afecta-
dos, con 19,1 LPC por cada 100 TTC67. Las horas extraordina-
rias constituyeron un factor de riesgo añadido en un estudio
sobre LPC en internos. En este estudio se produjeron 498 LPC
entre un total de 17.003 muestreos mensuales. Mientras que
los descuidos (64%) y la fatiga (34%) fueron los dos factores de
riesgo más comunes, las LPC fueron más frecuentes durante
las horas extraordinarias y en los turnos de noche68.
No todas las LPC van asociadas a la transmisión de una
enfermedad. Las probabilidades de transmisión del VHC
y del VIH son bastante bajas (0,569 y 0,3% respectivamen-
te)69-71, pero dependen del tipo de exposición (p. ej., agujas
huecas, agujas de catéteres, profundidad de la lesión) y de
factores relacionados con la fuente (p. ej., carga vírica). En
ausencia de vacunación o de PPE, la probabilidad de trans-
misión del VHB en profesionales sanitarios es del 30%69.
Como la mayoría de las exposiciones laborales no dan lugar
a la transmisión del VIH, las directrices sobre PPE consideran
el riesgo relativo de infección frente a la posible toxicidad del
3236 0!24%)82ESPONSABILIDADYASPECTOSCOMPLEMENTARIOS
tratamiento. El riesgo relativo de infección depende del tipo
de exposición y de la cantidad de sangre implicada en ella. El
riesgo de transmisión aumenta debido a: 1) exposición per-
cutánea; 2) dispositivos visiblemente contaminados con san-
gre; 3) agujas huecas, y 4) alta carga vírica (es decir, pacientes
en estadios avanzados de la enfermedad). En general, a los
trabajadores que hayan sufrido punciones por agujas se les
debe administrar IgHB, la vacuna de la hepatitis B, o ambas,
a no ser que hayan sido vacunados, y se debe consultar a
médicos experimentados sobre la conveniencia de adminis-
trar fármacos antirretrovíricos frente al VIH. En caso de
exposición a sangre u otro líquido corporal, los trabajadores
sanitarios se deben poner inmediatamente en contacto con
el departamento de medicina preventiva de su institución
y con la National Clinicians’ Post-Exposure Prophylaxis
Hotline (PEPline) en el 1-888-448-4911, solicitando asesora-
miento. Esta línea telefónica se encuentra disponible las 24 h
del día, y en ella se puede solicitar consejo sobre la forma
de evaluar el riesgo de transmisión y cómo iniciar la PPE.
Además, en la página web de los CDC, se pueden consultar
las directrices actualizadas sobre exposiciones laborales a
agentes patógenos de transmisión sanguínea (http://www.
cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5011a1.htm)56.
La evaluación para la PPE y la determinación basal de VIH
se debe llevar a cabo en las horas siguientes a la exposición.
La profilaxis debe comenzar cuanto antes, ya que en expe-
rimentos realizados en animales se ha demostrado que la
profilaxis pierde eficacia si se inicia cuando han transcurrido
más de 24-36 h tras la exposición. Como no se sabe cuánto
tiempo tiene que transcurrir para que la incidencia en seres
humanos sea nula, el Public Health Service estadounidense
recomienda iniciar la profilaxis aunque haya transcurrido
hasta 1 semana desde la exposición. Si se tolera, se recomien-
da un tratamiento de 4 semanas. Independientemente de si
se inicia o no la PPE, se debe llevar a cabo un seguimiento en
que se asesore al individuo afectado y en que se determinen
los anticuerpos frente al VIH a las 6 y 12 semanas tras la
exposición, así como transcurridos 6 meses72.
No hay suficientes datos sobre la eficacia de la PPE en
personal sanitario, debido fundamentalmente a que las
seroconversiones debidas a la exposición laboral son poco
frecuentes. En un único estudio retrospectivo sobre PPE de
profesionales sanitarios tras contacto con el VIH en que se
administró zidovudina, se observó una disminución del
riesgo del 81% (IC al 95%, 45-94%)73.
TUBERCULOSIS
La incidencia de la TB, principal causa de mortalidad a
principios del siglo XX, pareció que iba disminuyendo tras
la introducción de la estreptomicina en 1946, la isoniacida
en 1952 y la rifampicina en 1970. Sin embargo, en 1985
la incidencia en EE. UU. comenzó a aumentar de manera
importante. Desde ese momento y hasta 1990, los casos
declarados aumentaron un 16%, con un incremento del
10% solamente en 1990. Este es el mayor aumento que se
había registrado desde que se empezaron a recabar datos a
nivel nacional en 195374. La mayoría de los casos se debía
a reactivaciones de infecciones antiguas en inmigrantes o
en pacientes con trastornos del sistema inmunitario, y en
muchos de ellos se encontraban implicadas cepas multirresis-
tentes de M. tuberculosis. También se detectó transmisión
epidémica entre pacientes hospitalizados y desde pacientes
al personal sanitario75,76. La mayoría de los casos se caracte-
rizaron por la ausencia de sospecha de TB, que en algunas
ocasiones no se confirmó hasta el momento de la autopsia77.
booksmedicos.org
Como respuesta a este resurgimiento de la TB en EE. UU. a
mediados de los años ochenta, los CDC publicaron en 1990
unas nuevas directrices para la prevención de la transmisión
de la TB. Estas directrices se fueron revisando a lo largo de los
años noventa, primero en 1992 y por segunda vez en 1994.
Las directrices de 1992 fueron dirigidas a la prevención de la
transmisión de la TB en el entorno hospitalario, y en las de
1994 se añadieron recomendaciones relativas a la TB multirre-
sistente. La última actualización de estas directrices se publicó
en 2005, y en ella se incluye un programa integral para la
prevención de la TB multirresistente en establecimientos sani-
tarios78. En este programa, la responsabilidad sobre la forma
de prevenir la TB recae sobre cada establecimiento sanitario
concreto, en lugar de fijarse estándares iguales para todas
las instituciones. Se consideran esenciales: identificación y
tratamiento de los pacientes con TB; control por parte del
departamento de mantenimiento de las habitaciones de ais-
lamiento, los filtros y los sistemas de ventilación; utilización
de equipos protectores personales; e implementación de pro-
gramas formativos para el personal sanitario.
Desde que se implementaron las recomendaciones de los
CDC en los años noventa el número de nuevos casos de TB ha
disminuido uniformemente, de tal forma que el número de
casos que se declaran en la actualidad es el menor desde 1953,
el primer año en que se registraron estos datos en EE. UU.
En 2010, la incidencia global de la TB en EE. UU. era de
4 casos por cada 100.000 habitantes79. Esta cifra es inferior a la
de 8 por 100.000 que se registró en 1996. Pese a este descenso
generalizado, se mantuvo una acusada variación geográfica
de la incidencia. En 2011, la mayor incidencia se detectó
en Alaska (9,3 por cada 100.000), seguida de California
(6 por cada 100.000) y Nueva York (4,7 por cada 100.000)80.
La incidencia más baja se registró en Wyoming (0,7 por cada
100.000). El riesgo de los trabajadores sanitarios probable-
mente dependa de la región en la que ejercen su profesión.
El objetivo de los CDC era reducir la incidencia de infec-
ción tuberculosa en EE. UU. hasta menos de 1 caso por millón
de habitantes en el año 201078. Con este fin, se amplió el
ámbito al que afectaban estas normas de tal forma que queda-
se incluido cualquier establecimiento en que se proporcionase
atención sanitaria, incluidos correccionales, residencias, etc.78.
La TB se transmite a través de gotículas (1-5 $m) que se
dispersan en el aire cuando un individuo con TB pulmonar
o laríngea habla, tose, estornuda o canta. La probabilidad de
transmisión está directamente relacionada con la concentración
de gotículas infecciosas (en cada golpe de tos se pueden expul-
sar hasta 600.000 gotitas) y la duración de la exposición. Las
gotículas pueden desplazarse hasta 1 m de la persona emisora
y se mantienen viables y suspendidas en el aire durante varios
días74. No es, por tanto, sorprendente que la intubación endo-
traqueal sea la segunda causa de riesgo de evolución a prueba
cutánea positiva en trabajadores sanitarios, precedida solamen-
te por la broncoscopia. La infección sistémica que se produce
en personas sanas tras la inhalación de gotículas contaminadas
suele ser controlada por el sistema inmunitario en un plazo
comprendido entre 2 y 10 semanas. Tras esta infección, estos
individuos presentan un riesgo de desarrollar TB activa a lo
largo de su vida de aproximadamente el 10%. La probabilidad
es mayor en pacientes infectados por el VIH, que presentan un
riesgo anual de conversión de entre el 7 y el 10%78.
La frecuentemente utilizada prueba cutánea de la tubercu-
lina (derivado proteico purificado) proporciona información
cualitativa sobre la infección TB. En la actualidad se dispone de
una prueba cuantitativa para la que es precisa una muestra
de sangre. Esta prueba permite detectar infecciones por organis-
mos atípicos78. Todos los profesionales sanitarios con riesgo de
 #APÓTULO3EGURIDADAMBIENTALYDEPENDENCIAQUÓMICA
exposición a la TB deben ser sometidos a una prueba cutánea
en el momento de la contratación. Aquellos con resultado
negativo deben ser sometidos de nuevo a esta prueba cada año.
Un resultado positivo en un individuo previamente negativo
sugiere primoinfección. Para cualquier persona con resultados
negativos más de 1 año después de una exposición a la TB o
de una prueba cutánea de tuberculina se recomienda utilizar
una prueba en dos pasos. Esto es debido a que en la infección
latente se pueden obtener resultados falsamente negativos al
debilitarse a lo largo del tiempo la respuesta de hipersensibili-
dad retardada. La primera prueba constituiría un «estímulo» de
la respuesta que conduciría a un resultado positivo. La segunda
prueba, realizada entre 1 y 3 semanas después de la primera,
aumenta el valor predictivo negativo de la prueba.
Una prueba cutánea positiva en un individuo previamente
negativo exige descartar la presencia de enfermedad activa
mediante una radiografía de tórax o una exploración clínica.
Si se diagnostica TB se debe iniciar inmediatamente un tra-
tamiento que se ajuste a las recomendaciones vigentes. Suele
ser obligatorio legalmente notificar el caso a las autoridades
sanitarias en el plazo de 24 h. Si se descarta la existencia de
enfermedad activa, se debe considerar la posibilidad de ins-
taurar un tratamiento farmacológico para la infección latente,
tras consultar con especialistas en salud laboral y enfermeda-
des infecciosas, y teniendo siempre en cuenta la demostrada
toxicidad hepática de los fármacos utilizados habitualmente.
La conversión asintomática no es motivo para que un
anestesiólogo tenga que dejar de trabajar.
La normativa de la OSHA para la prevención de la conta-
minación del aire se fundamenta en el control del medioam-
biente y en las medidas de protección respiratoria. El control
del medioambiente requiere la vigilancia por parte de los
servicios de mantenimiento de la ventilación general y de la
de aire contaminado. Se debe prestar especial atención a
la velocidad de intercambio del aire, a los filtros de partículas
de alta eficiencia (HEPA, del inglés high-efficiency particulate
air) y a los sistemas germicidas de rayos ultravioleta (SGUV;
irradiación del aire de las zonas altas de una habitación, o
en los conductos o unidades de recirculación). La protección
respiratoria se consigue mediante la utilización de mascari-
llas capaces de filtrar partículas menores de 1 $m a flujos
inspiratorios de hasta 50 l/min con una eficiencia de fil-
trado del 95%. Si estas mascarillas se colocan correctamente,
menos del 5% de las partículas infecciosas eludirán la fil-
tración, incluso en situaciones de intensa actividad laboral.
Estas mascarillas se denominan N95. Para que funcionen
correctamente es esencial que queden bien ajustadas, para
 LECCIONES APRENDIDAS
que no pueda penetrar aire no filtrado, así como que el filtro
esté bien limpio. Por ello, las normas del NIOSH señalan
que el empleador debe realizar anualmente una revisión del
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ajuste de las mascarillas y realizar el mantenimiento de estas.
NUEVOS AGENTES INFECCIOSOS
De vez en cuando aparecen nuevos agentes infecciosos que
generan ansiedad entre la población general y los profe-
sionales sanitarios. Algunos ejemplos son los priones de
la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), las infecciones
por coronavirus como el síndrome respiratorio agudo grave
(SARG-CoV), un posible nuevo SARG propio de Oriente
Medio (MERS-CoV), y la epidemia de gripe H1N1 de 2009.
Ante estos brotes, los centros médicos deben disponer de pla-
nes y procedimientos para contener los agentes infecciosos
3237
Se cree que la transmisión de una enfermedad causada por
priones, como la ECJ, se debe a la ingestión de carne pro-
cedente de animales enfermos, a la recepción de implantes
contaminados como tejido corneal o dural, o a suplementos
de hormonas hipofisarias obtenidas a partir de cadáveres,
situaciones todas poco habituales en un entorno laboral.
No está claro si los priones se pueden transmitir a través de
sangre de donantes, si bien no se ha descrito ningún caso
de este tipo, pese a que los anestesiólogos manejan con
frecuencia hemoderivados. De la misma manera, los CDC
comunicaron en 2007 que no se conocía ningún caso de
transmisión casual o laboral por vía respiratoria ni a través
de gotículas81, y recomendaban la utilización de las medidas
universales de prevención al tratar a pacientes con enferme-
dades causadas por priones.
Los pacientes infectados con virus respiratorios cons-
tituyen un importante riesgo de exposición laboral para los
anestesiólogos.
La epidemia de SARG-CoV de 2003 es un muy buen ejem-
plo del impacto potencial de programas encaminados a
la contención de infecciones y a la seguridad laboral. En
Toronto, durante la primera fase de la epidemia, el 77% de
los pacientes se contagiaron en el entorno hospitalario, y la
mitad de todos los casos de SARG allí detectados afectaron
a trabajadores sanitarios82. El gran número de profesionales
sanitarios que contrajeron el SARG-CoV demuestra la impor-
tancia de la detección precoz y el control de la infección para
frenar la diseminación de la enfermedad. Aunque desde 2004
no se ha vuelto a diagnosticar ningún nuevo caso de SARG-
CoV, la preocupación que generó este brote se ha extendido
también a otras enfermedades infecciosas respiratorias, como
la gripe estacional y no estacional (epidemia H1N1 de 2009),
y un virus descubierto recientemente del tipo del SARG-
CoV83,84. Por ejemplo, se ha descrito la transmisión desde
pacientes a profesionales sanitarios del MERS-CoV85, cuya
mortalidad global alcanza el 50%.
Aunque es demasiado pronto para saber cuán grave podría
ser una epidemia de MERS-CoV, y pese a que organismos
asesores como los CDC no han publicado todavía ninguna
recomendación específica, es probable que en el futuro se
produzcan nuevas epidemias respiratorias de origen vírico, por
lo que las lecciones aprendidas en epidemias anteriores pue-
den ser útiles para contener a los nuevos agentes que puedan
presentarse (tabla 110-2).
4!",!
DE EPIDEMIAS ANTERIORES POR VIRUS
RESPIRATORIOS
Sistemas Individuos
0REVEAFUTURASEPIDEMIAS 0RECAUCIONESFRENTEA
GOTÓCULASYCONTACTOS
0REPAREALPERSONALYLOSPLANESPARA 0ROTECCIØNOCULAR
AFRONTAREXPOSICIONESMASIVAS 0ERMANECERENCASAEN
PRESENCIADElEBREOTOS
%QUIPOSDEAISLAMIENTOADECUADOS #UMPLIMIENTODELOS
5SESIMULACIONESPARACOMPROBAR PROGRAMASDEVACUNACIØN
el grado de preparación del
ESTABLECIMIENTO
6IGILANCIAACTIVA
4OMADEDATOSEINFORMES
Tomado de Centers for Disease Control and Prevention: 3EVEREACUTERESPIRATORY
y proteger a los trabajadores de la infección. SYNDROMESUPPLEMENT#PREPAREDNESSANDRESPONSEINHEALTHCARE
En el ámbito laboral, probablemente los nuevos agentes FACILITIES 2004. <http://www.cdc.gov/sars/guidance/C-healthcare/index.
con menor grado de capacidad infecciosa sean los priones. html>. (Accessed 09.12.13.)

booksmedicos.org
3238 0!24%)82ESPONSABILIDADYASPECTOSCOMPLEMENTARIOS

FATIGA CUADRO 110-1 Resumen de las restricciones

del horario de trabajo de los residentes
En las últimas décadas se ha prestado mucha atención a la
influencia de la fatiga sobre la seguridad de los pacientes s .INGÞNRESIDENTEDEBETRABAJARMÉSDEHSEMANALES
(v. también capítulo 7). Se han identificado ciertos períodos CALCULADASSOBREUNPROMEDIODESEMANAS
en que los seres humanos son especialmente vulnerables s ,OSRESIDENTESDEPRIMERA×ONODEBENTRABAJARMÉSDEH
al sueño. La máxima vulnerabilidad se produce entre las CONSECUTIVASENELHOSPITAL
2:00 y las 7:00 h, con otro período de menor intensidad a s $ESDEELSEGUNDOA×OENADELANTELOSRESIDENTESNODEBEN
media tarde86. Parece que estos máximos se acentúan como TRABAJARMÉSDEHCONSECUTIVASENELHOSPITALCONUNMARGEN
consecuencia de los horarios de trabajo irregulares y la inte- DEHPARAELRELEVOOENCIRCUNSTANCIASMUYESPECIALESPARA
rrupción del sueño, y puede que sean causa, al menos en SEGUIRATENDIENDOAUNPACIENTECONCRETOSIEMPREQUEELLO
parte, de la variación circadiana de determinados sucesos SUPONGAUNBENElCIOEDUCATIVOOHUMANÓSTICOESPECIAL
(p. ej., accidentes de tráfico con un solo ocupante en el s %LPLURIEMPLEONOESTÉPERMITIDOALOSRESIDENTESDEPRIMER
vehículo, catástrofes industriales; los incidentes en los reac- A×OYPARALOSDEMÉSRESIDENTESLASHORASTRABAJADASEN
tores nucleares de Three Mile Island, Chernóbil, y otros PLURIEMPLEOSEHANDEINCLUIRENLASHSEMANALES
s ,OSRESIDENTESDEBERÓANDISPONERDEHYdeben disponer de
dos lugares en EE. UU. comenzaron todos entre la 1:00 y
H ENTRETURNOYTURNO3ITIENENQUETRABAJARDESPUÏSDEUNA
las 5:00 h). En 1990, en una encuesta anónima realizada
GUARDIAHANDEDISPONERDEHENTRETURNOYTURNO
entre profesionales de la anestesia, se puso de manifies-
s ,OSRESIDENTESDEBENQUEDARCOMPLETAMENTELIBRESDE
to que muchos de ellos trabajaban más horas del límite OBLIGACIONESCLÓNICASGUARDIASLOCALIZADASINCLUIDASDÓADE
aconsejable. La mayoría de los entrevistados manifestaron
haber cometido errores asistenciales achacables a la fatiga87.
En una publicación actualizada por última vez en 1988,
el Committee on Catastrophes, Sleep, and Public Policy
de la Public Policy of the Association of Professional Sleep
Societies recomienda lo siguiente:
1. Las empresas deben ser conscientes de que la comisión
de errores es más frecuente entre la 1:00 y las 8:00 h.
2. Se deben desarrollar programas para detectar señales de
errores relacionados con el sueño.
3. Como el sueño inadecuado o los patrones irregulares de
sueño aumenta la probabilidad de comisión de errores, el
horario de trabajo debe ser limitado para permitir dormir
adecuadamente88.
Aunque atribuir a la fatiga el aumento de la morbilidad
o la mortalidad de los pacientes no es cosa sencilla, se han
publicado artículos en los que se describe un aumento de las
complicaciones anestésicas en procedimientos comenzados a
última hora del día y durante las «horas extraordinarias»88-90.
En uno de estos estudios90, la mayoría de estas complicacio-
nes estuvieron relacionadas con náuseas postoperatorias e
interrupciones del control efectivo del dolor. Sin embargo,
son aún más rotundos los datos de un estudio del Veterans
Affairs (VA) sobre procedimientos quirúrgicos programados,
que revelan un aumento de la mortalidad en los procedi-
mientos iniciados después de las 16:00 h91. Estar de guardia
cada tres o cuatro noches tiene efectos negativos sobre el
funcionamiento cognitivo del personal universitario, según
pruebas estandarizadas92. Sin embargo, utilizando pacientes
simulados para estudiar los efectos de la falta de sueño sobre
el comportamiento clínico y psicomotor de residentes de
anestesiología se observó que, aunque el estado psicomotor
y de ánimo sí que se veían afectados, no ocurría lo mis-
mo con el rendimiento clínico93, un hallazgo que también
se ha descrito en publicaciones de índole quirúrgica94,95
(v. también capítulo 8).
La fatiga afecta a los resultados clínicos finales. Por ejemplo,
los médicos residentes cometen menos errores de prescripción
cuando sus horarios laborales se ajustan de tal forma que no
se fatiguen ni se vean privados de horas de sueño. En este
estudio, llevado a cabo en un hospital de la VA universitario,
se observó también una disminución del tiempo de estancia
y del número de pruebas de laboratorio solicitadas96. En otro
estudio en el que participaron 225 médicos, el 48,8% atribuyó
al cansancio y el 19,5% al exceso de trabajo la comisión de
errores clínicos y una atención deficiente al paciente97.
booksmedicos.org
CADASOBREUNPROMEDIODESEMANAS
Para reducir los presuntos efectos de la fatiga sobre la
atención proporcionada por los médicos en período de for-
mación, el Accreditation Council for Graduate Medical Edu-
cation actualizó en 2011 la normativa sobre los horarios de
estos profesionales, según se muestra en el cuadro 110-198.
Lo adecuado de restringir el horario de trabajo de los
residentes es difícil de rebatir, incluso aunque los datos pue-
dan ser contradictorios. El número de horas de sueño y el
rendimiento cognitivo de los residentes suele aumentar con
la restricción horaria del trabajo. Por el contrario, no es fácil
demostrar efectos beneficiosos en cuanto a los resultados clí-
nicos finales de los pacientes, y los efectos sobre las condicio-
nes de trabajo y la satisfacción profesional de los médicos de
plantilla suelen ser negativos99. En dos artículos a favor de las
restricciones horarias publicados en el New England Journal of
Medicine, se afirma que se producen menos errores en la aten-
ción (al reducir las horas de trabajo de los internos de 80 a
60 por semana) y menos errores médicos (cuando los turnos
de cada interno se redujeron a un máximo de 16 h)100,101.
Sin embargo, ambos estudios adolecen de pequeños tamaños
de muestra, y los cambios de horario afectaron solo a los
internos y no a los residentes más avanzados, que siguieron
trabajando en turnos más prolongados99. Con la intención
de determinar el efecto de las regulaciones del horario de
trabajo sobre los resultados clínicos finales, se han llevado a
cabo dos extensos estudios de ámbito nacional en que se ha
calculado la mortalidad de los pacientes en los 30 primeros
días desde el ingreso hospitalario 2 años antes y después de
que entrase en vigor la normativa en julio de 2003 102,103.
Los investigadores compararon la mortalidad entre hos-
pitales con gran número de residentes (los presuntamente
más afectados por el cambio de normas) y otros con pocos
de ellos. Aunque no se detectaron diferencias de mortalidad
tras la entrada en vigor de la normativa entre millones de
usuarios de Medicare tratados en hospitales con mayor o
menor implementación de actividad docente, un estudio
a menor escala del VA sugiere que sí que existe una mejora
de los resultados en determinados subgrupos de pacientes.
Es posible que los efectos de la fatiga puedan ser mitigados
sin necesidad de recurrir a cambios del horario laboral; en un
estudio llevado a cabo con residentes de cirugía a los que se
administró modafinilo, un estimulante del sistema nervioso
central, cuando se encontraban fatigados, se observaron
 #APÓTULO3EGURIDADAMBIENTALYDEPENDENCIAQUÓMICA
mejorías de la memoria, la capacidad de planificación, la
impulsividad y la atención frente al grupo al que se adminis-
tró placebo. Queda por ver cómo aceptarían los educadores,
los políticos, los pacientes y los propios residentes que se les
administrasen fármacos para mejorar su rendimiento.
Es posible que el riesgo de que cometa errores un médico
fatigado que conoce bien a un paciente y uno descansado
cuyos conocimientos del paciente se limitan a la informa-
ción obtenida en el relevo sea parecido; no se sabe cuál de
los dos cometería más equivocaciones. Los desenlaces de los
pacientes dependen de un sutil equilibrio entre la disconti-
nuidad de la atención médica y los efectos de la fatiga sobre
el juicio clínico104-106.
El estrés en el puesto de trabajo se prolonga más allá
de los años de residencia. En un estudio llevado a cabo en
el Reino Unido, la fuente más importante de estrés para
aquellos médicos que ya habían superado el período for-
mativo resultó ser la falta de control de las circunstancias
de trabajo107. Entre las causas concretas se encontraban las
relaciones profesionales (especialmente con los cirujanos),
la carga excesiva de trabajo, las amenazas de denuncia, la
revisión por parte de los colegas de profesión y el aumento
de responsabilidades administrativas. En una encuesta pos-
terior realizada a miembros jubilados de la ASA los agentes
estresantes fueron los mismos. En ella se mencionaron como
fuentes de estrés los casos anestésicos difíciles, la responsa-
bilidad profesional y la atención nocturna107.
La anestesia probablemente sea la especialidad médica
más exigente en el sentido de que requiere mantener una
vigilancia constante y reaccionar inmediatamente ante situa-
ciones que constituyen una amenaza para la vida del paciente.
Una respuesta inadecuada puede suponer la muerte para un
paciente en principio sano. ¿Provoca la práctica del día a día
de la anestesia episodios importantes de estrés psicológico
para el anestesiólogo? No existen datos que avalen esta hipó-
tesis. Al analizar la actividad de 38 anestesiólogos a lo largo
de 203 procedimientos anestésicos, no se detectaron cambios
importantes del estrés psicológico, de acuerdo con los datos
de frecuencia cardíaca, presión arterial y concentraciones de
cortisol108. Aunque el manejo del estrés es una cuestión que
no se suele abordar en las facultades de Medicina ni en los
seminarios de formación continuada para anestesiólogos, esto
no debería ser así. El estrés es un fenómeno universal ante el
que nadie está inmunizado. Nuestras interacciones con otras
personas requieren que seamos capaces de detectar el estrés,
no solo el de los demás, sino también el nuestro. Para afron-
tar el estrés de una forma saludable, es preciso comunicarse
eficazmente, poseer la suficiente autoestima, tener capacidad
para resolver conflictos y dedicar suficiente tiempo a la familia
y a actividades no relacionadas con el trabajo109.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ABUSO DE SUSTANCIAS
El peligro de abuso de los fármacos psicotrópicos utilizados
en anestesiología es un hecho bien conocido. Debido a su
actividad profesional diaria, los anestesiólogos conocen bien
una serie de potentes sustancias psicoactivas que, además,
tienen a su disposición. Incluso los fármacos inhalatorios
suponen un riesgo para los trabajadores sanitarios que tienen
acceso a ellos; Zacny y Galinkin describieron el caso de un
farmacéutico de las fuerzas aéreas que tuvo que enfrentarse
a un consejo de guerra en 1991 durante la guerra del Golfo
por consumo de isoflurano110, y se ha descrito también un
fallecimiento por uso abusivo de sevoflurano111. No cabe
duda de que la familiaridad y la disponibilidad han sido
booksmedicos.org
3239
causa, en parte, del aumento de consumo de propofol por
parte de anestesiólogos residentes desde 2000112,113.
Los datos científicos señalan cada vez más claramente la
adicción como una enfermedad crónica recidivante debi-
da a los efectos a largo plazo de la sustancia consumida
sobre el cerebro114. Aceptar este hecho es fundamental para
todos aquellos implicados en el tratamiento de médicos con
dependencia de sustancias químicas. En esta sección se pro-
porciona información acerca de la dependencia a sustancias
químicas de los anestesiólogos y de los pasos necesarios para
poder ayudar a un colega o autoayudarse.
EPIDEMIOLOGÍA
Se ha estudiado la prevalencia de abuso de sustancias entre
médicos graduados115,116, internos y residentes117-119, así
como entre estudiantes de Medicina120. En un estudio nacio-
nal publicado en 1992, se observó una prevalencia anual de
abuso de sustancias entre médicos del 2,1%, y una preva-
lencia a lo largo de toda la vida del 7,9%. Esta proporción es
significativamente más baja que la observada en la población
general, que asciende al 16%. Estos resultados ponen en cues-
tión la creencia de que los médicos presentan una mayor
tendencia a adquirir adicción a sustancias que la población
general118. Una revisión más reciente sugiere que es posible
que la prevalencia actual sea desconocida debido a la oculta-
ción de la adicción, por lo que la prevalencia podría igualar o
superar a la de la población general121. Aunque los médicos
son menos dados a utilizar tabaco y sustancias ilegales como
marihuana, cocaína o heroína, su consumo de sedantes y
tranquilizantes menores sin supervisión médica es cinco
veces superior al de la población general122. Esta tendencia a
automedicarse se inicia en las facultades de Medicina con el
consumo de tranquilizantes, y continúa después durante la
residencia con la utilización de benzodiacepinas y opioides
de dispensación con receta. El consumo de alcohol es espe-
cialmente preocupante en el caso de los médicos, y aunque
este consumo es menor en los médicos jóvenes que en pobla-
ciones control ajustadas, la incidencia va en aumento a lo
largo de la vida, al contrario de lo que ocurre en la población
general. A la edad de 50 o 55 años, el consumo de alcohol
por parte de los médicos supera al de la población general123.
Una percepción habitual es que los anestesiólogos son
más propensos a caer en el abuso de sustancias que el resto
de los médicos. Tres estudios retrospectivos sugieren que la
prevalencia de abuso de fármacos entre aquellos oscila entre
el 1 y el 2%124-126. Estos porcentajes publicados dependen de
los recuerdos de los directores de programas de anestesiología
norteamericanos y de la sinceridad de cada uno de los espe-
cialistas al cumplimentar las encuestas. De cualquier mane-
ra, las estimaciones de estos tres estudios son notablemente
parecidas. Además, la prevalencia observada es similar a la de
otro estudio llevado a cabo con residentes de anestesiología en
Australia y Nueva Zelanda127, así como a nuevas estimaciones
realizadas en EE. UU.128. En 1993, en EE. UU., aproximada-
mente el 2% de los residentes de anestesiología desarrollaron
adicción a alguna sustancia durante la residencia129.
Al comparar la incidencia observada de abuso de sustancias
por parte del conjunto de médicos de todas las especialidades
con la de los anestesiólogos, se observa una mayor presencia
de estos últimos en los centros de rehabilitación de depen-
dencias130. Aunque estos constituyen solo el 4% del número
total de médicos en EE. UU., en tres conocidos programas
de desintoxicación los anestesiólogos representan entre el
12 y el 14% de los médicos en tratamiento129,131,132. Esta
triplicación de cifras se observa en todos los estados, y se ha
3240 0!24%)82ESPONSABILIDADYASPECTOSCOMPLEMENTARIOS
ido manteniendo a lo largo del tiempo. Por ejemplo, en el
California Physicians Diversion Program, los anestesiólogos
constituyen el 17% de los médicos en tratamiento, frente al
5% de los médicos en ejercicio133. Aunque estas estadísticas
implican que la incidencia de dependencia química es signifi-
cativamente mayor entre los anestesiólogos, también pueden
ser un reflejo de la potencia de las sustancias consumidas, de la
capacidad de otros profesionales para detectar la enfermedad
de un compañero y de la diligencia con que las asociaciones
profesionales derivan a sus colegas a centros de tratamiento.
Los informes emitidos por los programas estatales para
médicos incapacitados que se implementaron en los años
ochenta132-135 sugieren que, aunque todos los anestesiólogos
presentaban dependencia química, al menos un 10% del res-
to de los médicos presentaban otras formas de incapacidad,
como depresión131,133,136. Casi el 50% de los anestesiólogos
tenían menos de 35 años, y una tercera parte eran residentes.
La mitad consumían al mismo tiempo fármacos y alcohol,
un 40% solamente fármacos, y una minoría solamente alco-
hol. El narcótico más consumido resultó ser el fentanilo,
seguido del sufentanilo, la meperidina, la morfina y otros
fármacos de administración oral.
Desgraciadamente, la primera señal de que un médico
esté consumiendo fármacos de forma abusiva puede ser su
fallecimiento. Estas muertes pueden alterar las cifras de fre-
cuencia cuando se compara a los médicos más jóvenes con
los mayores. Por ejemplo, es obvio que los médicos jóvenes
que fallecen no se convertirán en médicos mayores que abu-
sen de sustancias. Existen numerosos estudios en los que
se ha examinado el riesgo de mortalidad de los médicos en
general137,138 y el de los anestesiólogos en particular139-141,
comparándolos con el riesgo de mortalidad de la población
en general. La tasa de mortalidad por todas las causas es
más baja entre los médicos que en la población general.
Esta diferencia es atribuible a una mayor concienciación
en el estamento médico en lo relativo a los hábitos de vida
saludables, que los lleva a evitar conductas autodestructivas
como el tabaquismo. También es posible que influyan el
alto nivel socioeconómico de los médicos y su facilidad de
acceso a las prestaciones sanitarias. Aunque el riego de mor-
talidad de los anestesiólogos no es mayor que el de otros
especialistas médicos, el riesgo de muerte relacionada con
el consumo de drogas o con el suicidio es alarmantemente
alto entre ellos. Hay estudios en los que se ha detectado una
probabilidad doble de suicidio entre hombres anestesiólogos
estadounidenses y británicos de raza blanca140 y profesionales
británicos (mayoritariamente mujeres) al compararlos con
controles adecuados pertenecientes a la población general138.
En un estudio más reciente llevado a cabo en EE. UU., el
riesgo relativo de suicidio en los anestesiólogos con respecto
a los internistas fue de 1,45. El riesgo relativo de muerte
relacionada con el consumo de drogas fue aún mayor, con-
cretamente 2,79141. Todos estos estudios ponen de manifiesto
que la muerte relacionada con el consumo de sustancias de
abuso es un importante riesgo laboral para los anestesiólogos.
ETIOLOGÍA
Los factores laborales estresantes se manifiestan primera-
mente durante la residencia, período en el que las muchas
horas de trabajo no dejan tiempo para la relajación y en el
que algunos pacientes pueden inducir reacciones emocio-
nales negativas. La muerte de un paciente bajo la responsa-
bilidad de un residente puede hacer que aflore en este por
vez primera una sensación de incompetencia profesional135.
No hay duda de que la práctica de la medicina puede ser
booksmedicos.org
estresante, pero ¿es ese estrés uno de los motivos importantes
de la adicción a las drogas de los médicos? Al contrario de lo
que se suele suponer, el estrés no es necesariamente el factor
desencadenante de la adicción a las drogas de un médico.
La utilización de estas se ha asociado a rasgos preexistentes
de la personalidad, a antecedentes familiares de abuso de
drogas y a su utilización previa con fines recreativos123,142.
Disponibilidad
Las pautas de abuso de sustancias difieren según la especialidad
y dependen de la familiaridad con estas y de su disponibilidad.
Los psiquiatras suelen consumir benzodiacepinas de forma
abusiva, mientras que los anestesiólogos prefieren los opioides
potentes. Los anestesiólogos se diferencian de otros médicos
en que son ellos mismos los que administran directamente
las medicaciones, mientras que otros médicos suelen encargar
de ello a otras personas. Los fármacos están plenamente a su
disposición, y este puede ser el motivo más importante de
la adicción de estos especialistas. En un informe, se señala
que el 80% de los residentes de anestesiología que fueron
tratados en un extenso programa de deshabituación por su
adicción a las drogas afirmaron que la fácil disponibilidad de
estas fue uno de los factores que influyeron en su elección
de especialidad136. Desde finales de los años noventa, los
departamentos de anestesiología han implementado medidas
para monitorizar estrechamente la utilización de sustancias
controladas por parte del personal y los residentes.
Pese a todo, el aumento del control de las sustancias en
los programas de residencia en EE. UU. no ha conllevado una
disminución de la incidencia de la dependencia a drogas143.
Aunque se ha hecho pública la experiencia adquirida en un
programa experimental con análisis de drogas aleatorios y
obligatorios, son necesarios más estudios encaminados a
demostrar la eficacia preventiva de esta medida144. En una
revisión llevada a cabo en 2002 dentro de 123 departamen-
tos docentes de anestesiología, se introdujeron medidas
para regular la utilización de sustancias controladas, como
por ejemplo cambios en la forma de dispensar, desechar y
contabilizar estos fármacos. El estudio duró 7 años, durante
los cuales la dispensación de los fármacos pasó de depender
del personal de enfermería a hacerlo de farmacias satélite
(42%) o de máquinas dispensadoras (31%). Los envases de
fármacos abiertos pero no consumidos fueron devueltos a
la farmacia (52%) o desechados en presencia de un testigo
(41%), y se comparó la cantidad de fármaco administrado
con el que había sido dispensado (80%). Pese a estos cambios
en la dispensación y la contabilización de los fármacos, el
abuso de drogas no disminuyó128.
En el futuro es posible que una monitorización directa de
los movimientos atípicos de fármacos en las unidades de dis-
pensación permita detectar más fácilmente el desvío frau-
dulento de estos145,146. Además, se ha propuesto enlazar los
dispositivos informatizados de administración de anestesia
con los sistemas de dispensación de fármacos, de tal manera
que se puedan detectar con exactitud las discrepancias de las
medicaciones, pero esto aún está por llevarse a cabo147.
Potencia de los fármacos
El abuso de sustancias por parte de los médicos es mucho
más frecuente que la adicción. El abuso ocasional de alcohol
probablemente no provoca adicción y, aunque sea muy peli-
groso, tampoco tienen por qué provocarlo los opioides menos
potentes, como la morfina, la meperidina o la codeína116. Por
el contrario, la capacidad para provocar adicción del fentanilo
y otros opioides potentes es tan grande que cualquiera que
experimente con estos fármacos corre un gran peligro de
 #APÓTULO3EGURIDADAMBIENTALYDEPENDENCIAQUÓMICA
desarrollar dependencia química136. El tiempo que transcurre
hasta que se detecta el abuso es inversamente proporcional
a la potencia del fármaco utilizado. Por ejemplo, el abuso de
sufentanilo se suele detectar entre 1 y 6 meses después del
inicio del consumo, mientras que el abuso de fentanilo no
se detecta hasta que han transcurrido entre 6 y 12 meses. Por
el contrario, el abuso de alcohol puede pasar desapercibido
durante más de 20 años134. El rápido desarrollo de toleran-
cia hace que se requieran cada vez dosis más elevadas para
conseguir las sensaciones deseadas. Un médico adicto puede
llegar a consumir diariamente entre 50 y 100 ml de fentanilo
y entre 10 y 20 ml de sufentanilo. Estas dosis se alcanzan tras
unos pocos meses de utilización del fentanilo, que se reducen
3241
CUADRO 110-2 Resumen de características
propias de los anestesiólogos adictos
s %LTIENEN<A×OS
s ,APROPORCIØNDERESIDENTESESMAYORDELAQUECABRÓAESPERAR
s -UCHOSSONMIEMBROSDELA!MERICAN/STEOPHATIC!SSOCIATION
s %NTREELYELABUSANDESUSTANCIASOPIOIDES
s %NTREELYELSONPOLITOXICØMANOS
s %LPRESENTANANTECEDENTESFAMILIARESDEENFERMEDAD
adictiva
s %LPERTENECENADEPARTAMENTOSDOCENTES
Modificado de Arnold W, et al: #HEMICALDEPENDENCEINANESTHESIOLOGISTSWHATYOU
a unas pocas semanas en el caso del sufentanilo. La poten-
cia de estos fármacos queda reflejada en las estadísticas de
mortalidad. Entre 1990 y 1997, el 18% de los consumidores
abusivos de sustancias detectados en departamentos docentes
murieron o precisaron maniobras de reanimación antes de
que se sospechase que consumían drogas127. La droga más
utilizada por estos médicos es el fentanilo.
Otros factores
La dependencia química es una enfermedad compleja que
depende de muchos factores. Se sabe que los antecedentes
de utilización experimental de drogas aumenta el riesgo de
futura adicción116, y puede que exista una predisposición
genética a evolucionar del abuso a la adicción. Considerar
la disponibilidad y la potencia de los fármacos implicados
los únicos factores importantes de la dependencia química
de los anestesiólogos tiene el peligro de pasar por alto otros
factores igualmente importantes, como el consumo previo
de drogas o los antecedentes familiares de abuso de estas.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los médicos que presentan dependencia
química consta de la detección, la intervención, la deriva-
ción para el tratamiento y la ayuda en el reingreso. Cada
departamento debe tener mecanismos establecidos para
abordar los casos de médicos incapacitados. La detección de
un médico con dependencia química no se suele producir
hasta las fases más avanzadas de la enfermedad, cuando el
rendimiento laboral se resiente de forma importante. El Task
Force on Chemical Dependence de la ASA, actualizado por
última vez en 2002148, señala algunas características de los
anestesiólogos adictos (cuadro 110-2).
Aunque ninguno de los signos y síntomas de la dependen-
cia química o de la adicción bastan por sí solos para establecer
el diagnóstico, conocer la secuencia habitual de aconteci-
mientos puede servir para detectar a un compañero enfermo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en las fases más tempranas de la enfermedad (tabla 110-3).
Normalmente el primer signo es la pérdida de interés
por determinadas actividades. Entre ellas se encuentran la
práctica del deporte, las actividades comunitarias y religiosas
y las reuniones con amigos. Le siguen el aumento de la
conflictividad en el hogar. Son frecuentes las discusiones
domésticas, los problemas sexuales y la falta de interés por
los asuntos familiares. En tercer lugar, el individuo empieza a
padecer enfermedades frecuentes e inexplicadas, alteraciones
de la personalidad, cambios frecuentes de puesto de trabajo
y traslados continuos de ciudad en ciudad. Esta progresión,
que puede tardar años en ser manifiesta, es frecuente en las
adicciones que progresan con lentitud.
La última actividad que resulta afectada suele ser la labo-
ral. Muchas veces los cirujanos y el personal de enfermería
son los primeros que detectan los cambios de comporta-
booksmedicos.org
NEEDTOKNOWWHENYOUNEEDTOKNOWIT 2002. <http://anestit.unipa.it/mirror/
asa2/ProfInfo/chemical.html>. (Accessed 30.04.14.)
miento. Los registros de la anestesia pueden empezar a ser
descuidados. Se empieza a percibir la utilización excesiva
de determinados fármacos, muchas veces acompañada de
un deseo compulsivo de explicar los beneficios de estos
para los pacientes. Los colegas pueden apreciar cambios
parecidos. Sorprender al anestesiólogo administrándose
una dosis confirma el diagnóstico, pero no es frecuente149.
Los médicos incapacitados niegan su enfermedad alegando
razones poco lógicas para justificar su extraño comportamien-
to. Los colegas también niegan la situación. Es típico que
acepten estas explicaciones antes de admitir que su amigo es
un drogadicto. Por ello, el diagnóstico se suele retrasar hasta
el momento en que las manifestaciones son evidentes.
TRATAMIENTO
Ante el descubrimiento de que un compañero padece
dependencia química se debe buscar la ayuda adecuada.
El primer paso consiste en llamar a alguna persona con
experiencia en el tratamiento de personas con dependencia
química133. La mayoría de las sociedades médicas estata-
les de EE. UU. tienen comités para médicos incapacitados
que actúan como intercesores de los médicos enfermos. La
defensa se mantiene siempre y cuando el médico se atenga
a las recomendaciones del comité. Estos comités actúan
como intermediarios entre el médico y el consejo directivo
o la agencia reguladora. También proporcionan asesores
que colaboran en la confirmación del diagnóstico e inter-
ceden por el médico afectado y lo derivan a los centros de
rehabilitación adecuados. Aunque las leyes son diversas,
generalmente estos comités están obligados a alertar al con-
sejo cuando el médico se muestre obstinado en cualquier
momento del tratamiento. En muchos estados, el consejo
no penaliza a los médicos incapacitados que cumplen las
recomendaciones de los comités.
La intervención es el proceso mediante el que se demuestra
al dependiente químico que es un enfermo y que necesita ser
tratado150. Una intervención se debe iniciar en presencia de
al menos dos personas próximas al caso, siendo preferible que
sea dirigida por alguien con experiencia previa en este sentido.
Antes de la reunión, el grupo debe recopilar información sobre
la utilización de los fármacos, incluidos registros del depar-
tamento de farmacia, del servicio de anestesiología y otra
documentación pertinente. Es importante ensayar con los
miembros del grupo (p. ej., colegas, psiquiatras, familiares)
antes de reunirse con el paciente. Muchos expertos acon-
sejan que cada participante prepare una serie de notas por
escrito que puedan ser usadas como referencia durante la
intervención. Los objetivos son presentar pruebas irrefutables
3242 0!24%)82ESPONSABILIDADYASPECTOSCOMPLEMENTARIOS

4!",!
 COMPORTAMIENTOS hay que presionar al paciente para que acepte el plan de
CARACTERÍSTICOS DE LAS PERSONAS tratamiento que se le propone. Si el paciente se niega, lo que
QUE ABUSAN DE SUSTANCIAS es muy frecuente debido al miedo a la pérdida de control,
se le debe informar de que la decisión final con respecto al
En el trabajo En el hogar
tratamiento no se tomará hasta que se haya llevado a cabo
!NOMALÓASDELCOMPORTAMIENTO !LEJAMIENTODELAFAMILIA una evaluación exhaustiva por parte de los especialistas de
PEJCAMBIOSRADICALESDE LOSAMIGOSYLAS la institución. Si la evaluación no confirma el diagnóstico,
HUMORDEPRESIØNENFADOEUFORIA actividades recreativas el paciente será dado de alta. En caso contrario, se iniciará
#HISMORREOPORPARTEDEOTROS Alteraciones del un tratamiento formal, que puede durar varios meses. Si aun
!UMENTOPROGRESIVODELAUTILIZACIØN
APARENTEDENARCØTICOSCONlNES
anestésicos
Descuido de los registros de
anestesia
0REFERENCIAPORTRABAJARSOLO
Interrupciones frecuentes para ir al
servicio
COMPORTAMIENTOPEJ así se niega a someterse al tratamiento, se le debe advertir de
CAMBIOSRADICALESDE que el comité de intermediación está obligado legalmente a
HUMOR informar de su negativa al consejo directivo y a las autori-
0ELEASYDISCUSIONES dades competentes del departamento de sustancias ilegales.
DOMÏSTICAS
Aunque la aceptación del tratamiento no exime al individuo
de su responsabilidad legal, es un hecho que es visto con
%NFERMEDADESFRECUENTES
buenos ojos por muchos juzgados.
EINEXPLICADASHABITUAL
ENELALCOHOLISMO
Después de la intervención no se debe dejar solo al pacien-
,UDOPATÓA te, no solamente para prevenir la posibilidad de autolesiones
)NlDELIDADES o de fuga, sino también para proporcionarle el apoyo social
MATRIMONIALES necesario para iniciar la rehabilitación. Cuando se preparan
$ESEOANØMALODEPROPORCIONAR 0ROBLEMASLEGALESPEJ bien, la mayoría de las intervenciones concluyen con éxito.
ALIVIOALOSDEMÉS detenciones por El tratamiento consiste en una evaluación a fondo, a la que
CONDUCIRBAJOLOSEFECTOS suelen seguir tratamientos tanto con el paciente ingresado
DESUSTANCIASPROHIBIDAS como de manera ambulatoria. El tratamiento formal puede
$ESEOANØMALODESERLLAMADOENLAS $ISMINUCIØNDELALIBIDO prolongarse durante varios meses131, pero una vez llevada a
guardias cabo la primera fase de este, hay programas que permiten
Apariciones frecuentes por el hospital (ALLAZGODEDROGASO que un médico en proceso de rehabilitación pueda seguir
SINHABERSIDOLLAMADO JERINGUILLASENELHOGAR ejerciendo su profesión durante varios años con un segui-
Faltas de asistencia frecuentes e Reclusión en el hogar miento ambulatorio133. Aunque esta estrategia sigue siendo
inexplicadas debatida, los médicos suelen evolucionar mejor cuando la
$IlCULTADDELOCALIZACIØNCUANDOES Aliento con olor a alcohol rehabilitación se lleva a cabo en instituciones con experiencia
PRECISOLLAMARLO en el tratamiento de médicos. La filosofía del tratamiento
Dolor postoperatorio excesivo en los 0ÏRDIDADEPESO es diferente para cada programa, pero el objetivo común es
pacientes tratados por esta persona
conseguir que el médico tratado se mantenga sobrio. También
5SOHABITUALDEBATASCONMANGAS -IOSISENADICTOSA
se fomentan las relaciones del médico con grupos de apoyo
LARGASPARADISIMULARLOS OPIOIDES
como Alcohólicos Anónimos o Drogadictos Anónimos.
ESCALOFRÓOSPROPIOSDELASPRIMERAS
FASESDELAABSTINENCIAYLASSE×ALES
DEPINCHAZOS PRONÓSTICO Y REGRESO AL PUESTO
Miosis 3ÓNTOMASDEABSTINENCIA DE TRABAJO
PEJDIAFORESIS
TEMBLORES El regreso después del tratamiento es una situación difícil
0ÏRDIDADEPESO .EGACIØNDECONSUMO para un médico en rehabilitación. El programa de tratamien-
de drogas o alcohol al to integral a que ha sido sometido le ha proporcionado un
plantearle la cuestión entorno bien estructurado muy distinto al que se va a volver
(ALLAZGODELAPERSONAENESTADODE a encontrar en su puesto de trabajo. Por ello, el regreso es
COMA mucho más fácil cuando existen compañeros de trabajo com-
(ALLAZGODELAPERSONAMUERTA prensivos y empáticos, que estén dispuestos a proporcionar
3ORPRENDERALAPERSONA apoyo emocional al médico en proceso de rehabilitación. Es
ADMINISTRÉNDOSEELFÉRMACOASÓ importante que el regreso al trabajo sea gradual; tal vez sea
MISMAÞNICOSIGNOPATOGNOMØNICO conveniente que al principio sean otros los que se encarguen
de la administración de narcóticos. Sin estos apoyos, la pro-
babilidad de recaída aumenta considerablemente.
de los síntomas del adicto de forma empática e iniciar un En muchos estados, los comités para médicos incapacita-
tratamiento adecuado. La presencia de un médico en proceso dos desempeñan un papel esencial en el proceso de rehabili-
de rehabilitación durante la intervención puede constituir un tación. Al recibir el paciente el alta del tratamiento formal, el
valioso modelo para el paciente. Si se prevé que pueden ser comité prepara un «contrato postratamiento» según el cual
necesarios, antes de la intervención se deben tener organizados el médico se compromete a seguir las recomendaciones del
los ingresos en instituciones y los posibles viajes150. comité. En el contrato se suelen estipular el número y tipo de
Cuando todo está listo, se conduce al paciente a una sala reuniones a las que debe asistir el médico, el nombre de un
en la que se encuentran sentados previamente el resto de «médico supervisor», la obligación de proporcionar muestras
los participantes en la reunión. Cada uno, por turno, debe de orina siempre que sean solicitadas y los procedimientos
expresar su preocupación por el bienestar del compañero a seguir en caso de recaída131,151,152. En muchos programas
y, sin emitir juicio de valor alguno, describir los comporta- de rehabilitación se propugna la utilización de naltrexona,
mientos extraños de que ha sido testigo. Si es preciso, se pue- disulfiram o ambos durante 6 meses o más después del retor-
den mostrar los documentos acreditativos. Se deben explicar no del médico a su trabajo. Entre los nuevos tratamientos
los aspectos básicos de la enfermedad y su tratamiento, y para el alcoholismo se están investigando fármacos como el

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 #APÓTULO3EGURIDADAMBIENTALYDEPENDENCIAQUÓMICA
acamprosato, la bromocriptina, los inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina, la buspirona y la dexmedeto-
midina153-155. Siempre que el médico respete el contrato, el
comité le seguirá defendiendo.
La ley federal de EE. UU. (Americans with Disabilities
Act [ADA]) proporciona una cierta protección frente a la
discriminación laboral de las personas en proceso de reha-
bilitación156. Aunque las personas que consumen drogas no
están protegidas por esta ley, aquellas que se han sometido
con éxito a un tratamiento y que son capaces de desempeñar
su trabajo se consideran «individuos cualificados con discapa-
cidad». La ADA considera los antecedentes de dependencia
química como causa de discapacidad. Aunque no exige a los
empleadores hacerse cargo del tratamiento, la ADA puede
obligar a que se lleven a cabo unos «ajustes razonables» para
que un profesional cualificado puede reanudar su actividad
laboral. En el caso de un médico rehabilitado, estos ajustes
podrían consistir en modificaciones del horario de trabajo,
como la exención de realizar guardias durante algunos meses,
y en la implementación de medidas apoyo cuando deba
administrar narcóticos. Un empleador no está obligado a
llevar a cabo ajustes que le supongan «dificultades despropor-
cionadas». Por ejemplo, se puede alegar ante un tribunal que
las adaptaciones que habría que realizar para que un médico
pueda volver a su puesto de trabajo perjudican al resto de
los trabajadores, o que no son económicamente asumibles
por parte del empleador. El que la ADA se pueda aplicar o no
depende también del tipo de relación empleador-trabajador
existente entre el individuo y el hospital o institución médi-
ca. Es evidente que cualquiera que pretenda beneficiarse de
la ADA requiere la ayuda de un asesor jurídico.
Como indican los informes relativos a los programas
de tratamiento, la mayoría de los médicos en proceso de
recuperación son capaces de reintegrarse en una vida pro-
fesional productiva157. El éxito en el desenlace depende de
una participación en programas posrehabilitación durante
el resto de la vida, la abstinencia total de drogas y alcohol y
un reconocimiento constante de la propia enfermedad. En la
actualidad hay quienes creen que el pronóstico de sobriedad
a largo plazo en los anestesiólogos depende de la edad y
la situación del médico en el momento de detección de la
enfermedad. Los residentes con dependencia al fentanilo
presentan una importante frecuencia de recaída126. Aunque
cada caso debe ser considerado separadamente, se debe con-
siderar seriamente la posibilidad del cambio de especialidad
de aquellos residentes más jóvenes que desarrollan adicción
a los opioides más potentes. En una encuesta llevada a cabo
entre especialistas en rehabilitación que volvieron a llevar a
cabo procedimientos anestésicos se comprobó que, aunque la
mayoría de ellos pusieron en conocimiento de sus empleado-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
res sus antecedentes, menos de la mitad solicitaron permiso
para no trabajar con los fármacos que les habían provocado
la adicción, y al menos dos de ellos experimentaron una
recaída158. Mediante análisis de regresión se identificaron
varios factores de riesgo que predicen las recaídas, entre los
que se encuentran los antecedentes de trastornos mentales, la
utilización de un opioide «potente» (p. ej., fentanilo inyectado
frente a oxicodona por vía oral), y las recaídas previas159.
No se sabe si los médicos que utilizan opioides para el trata-
miento del dolor crónico presentan mayor riesgo de recaída.
El American Board of Anesthesiology (ABA) permite exa-
minarse, tanto oralmente como por escrito, a los médicos
que se encuentren en proceso de rehabilitación por alco-
holismo o cualquier otra dependencia a drogas y que estén
cualificados para ello. Una vez que un candidato con estos
antecedentes haya superado las pruebas para obtener la
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3243
certificación, este organismo «determinará si es conveniente
aplazar la concesión de la certificación al candidato durante
un cierto tiempo para evitar certificar a alguien que supone
una amenaza directa para la salud y seguridad de terceras
personas»160. Si el ABA considera que dicho aplazamiento
es conveniente, también «determinará el tiempo durante el
cual se debe aplazar la decisión, tras la evaluación individual
de las circunstancias específicas de los antecedentes de alco-
holismo o consumo de drogas del candidato». Estas actua-
ciones se corresponden con el espíritu de la ADA160.
Bibliografía completa disponible online en expertconsult.com.
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