Formato de Historia Clínica

Seminario profesional de Psicología Clínica Cognitivo Conductual

Corporación universitaria Minuto de Dios
Ps. Carol Viviana Ruiz

I. Información Sociodemográfica

Ciudad y Fecha: _______________________________________________

Nombre : _____________________________________________________

Número de identificación _______________________________________

Tipo: _________________ Expedida en:___________________________

Lugar y fecha de nacimiento (Año/Mes/Día): ___________ Edad _______

Dirección: _____________________ Barrio_____________Estrato______

Municipio______________Departamento_____________Ciudad________

Género: M F

Numero de contacto: _________________Email:_____________________

Servicio de salud:____________________Tipo de vinculación__________

Ocupación _____________________________________________________

Personas con quien vive:_________________________________________

Localidad de residencia:____________________Barrio _______________

Dirección:__________________________Estrato:_____________________

Persona Responsable del usuario:_________________________________

Parentesco: ___________________ Teléfono:________________________

Dirección:______________________________________________________
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ll. Motivo de Consulta

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Signos
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Síntomas
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A.P.A
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III. Definición del Problema

Evolución:
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Antecedentes:
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Acciones realizadas en búsqueda de solución:

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lV. Estructura y funcionalidad familiar:

Genograma:

Miembro Parentesco Edad Escolaridad Ocupación

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Descripción de los vínculos afectivos y redes de comunicación:

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V. Áreas de Desempeño (Afectación e implicaciones)

Familiar

Cognitiva

Social

Académica

Laboral

Afectiva

Sexual

Espiritual

Ocupacional y de ocio
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VI. Antecedentes

Familiares

Cognitivos

Sociales

Académicos

Laborales

Afectivos

Sexuales

Espirituales

Médicos

Psiquiátricos
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VII. Pruebas aplicadas y análisis de resultados

Personalidad:
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Inteligencia:
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Habilidades:
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Otras:
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VIII. Impresión Diagnóstica

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IX. Diagnóstico Diferencial

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X. Conclusiones y Recomendaciones
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