Suicidio Asistencia Clinica - Mingote, Jimenez, Osorio y Palomo

SUICIDIO
Asistencia clnica
Gua prctica de psiquiatra mdica
Jos Carlos Mingote Adn

Miguel ngel Jimnez Arriero
Ricardo Osorio Surez
Toms Palomo
SUICIDIO
Asistencia clnica
Gua prctica de psiquiatra mdica
DIAZ DE SANTOS
Jos Carlos Mingote Adn, Miguel ngel Jimnez Arriero, Ricardo Osorio Surez,
Toms Palomo, 2004
Reservados todos los derechos

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro,
ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna,
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D.a Juana I de Castilla, 22
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ISBN: 84-7978-634-5
Depsito Legal: M. 26.730-2004
Diseo de cubierta: ngel Calvete
Fotocomposicin: Fer, S. A.
Impresin: Edigrafos, S. A.
Encuadernacin: Rstica-Hilo
IMPRESO EN ESPAA
Autores
Jos Carlos Mingote Adn
Jefe de Seccin de Interconsulta Psiquitrica
del Hospital Universitario 12 de Octubre.
Miguel ngel Jimnez Arriero

Jefe de Servicio de Salud Mental de Arganzuela.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Ricardo Osorio Surez

MIR de Psiquiatra Hospital Universitario
12 de Octubre.
Toms Palomo
Jefe de Servicio de Psiquiatra. Coordinador.
Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid.
ndice
NDICE .............................................................................................................
IX
1. INTRODUCCIN ....................................................................................
2. TIPOS DE CONDUCTAS SUICIDAS ....................................................

1. CONCEPTO ...........................................................................................
2. SNDROME PRESUICIDAL ................................................................
5
5
11
3. EPIDEMIOLOGA ..................................................................................
15
4. FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO ..............................................

1. FACTORES SOCIODEMOGRFICOS ...............................................
2. FACTORES BIOLGICOS ..................................................................
3. FACTORES FAMILIARES ...................................................................
4. FACTORES PSICOPATOLGICOS .....................................................
19
20
26
28
30
5. PACIENTES QUE PRESENTAN PROBLEMAS ESPECIALES .......

1. CONDUCTA SUICIDA EN ADOLESCENTES ...................................
2. CONDUCTA SUICIDA EN ANCIANOS .............................................
3. CONDUCTA SUICIDA Y ENFERMEDAD ORGNICA ...................
4. CONDUCTA SUICIDA Y ALCOHOL .................................................
5. OTROS ...................................................................................................
35
35
38
40
43
45
6. EVALUACIN DEL RIESGO DE SUICIDIO.......................................

1. EVALUACIN CLNICA .....................................................................
2. EVALUACIN PSICOMTRICA ........................................................
47
48
52
7. MANEJO DEL PACIENTE CON CONDUCTA RELACIONADA

CON EL SUICIDIO ..................................................................................
1. DECISIN DE HOSPITALIZACIN ...................................................
2. TRATAMIENTO HOSPITALARIO.......................................................
3. DECISIN DE SEGUIMIENTO AMBULATORIO .............................
4. QUIN DEBE VALORAR A LOS PACIENTES QUE
INTENTAN SUICIDARSE? ..................................................................
5. ATENCIN DE ENFERMERA AL ENFERMO SUICIDA ...............
6 SUICIDIO EN EL HOSPITAL GENERAL ...........................................
57
57
60
63
65
66
66
IX
SUICIDIO: ASISTENCIA CLNICA
8. PREVENCIN ........................................................................................
1. EL TRATAMIENTO EFICAZ DE LA DEPRESIN
REDUCE LAS TASAS DE SUICIDIO? ..............................................
71
9. CONCLUSIONES ...................................................................................
77
10. CASOS CLNICOS .................................................................................
79
11. ANEXO .....................................................................................................
85
I. ESCALA DE RIESGO SUICIDA DE PLUTCHIK ...........................
87
II. ESCALA DESESPERANZA (HS) (BECK, 1974) ............................
89
III. SUICIDE IDEATION SCALE (SSI) (ESCALA PARA LA

IDEACIN DE SUICIDIO) ...............................................................
91
IV. CUESTIONARIO HAD .....................................................................
95
V. LISTA DE CRITERIOS DE PLDINGER PARA LA

EVALUACIN DEL RIESGO DE SUICIDIO, 1969 ...........................
98
LECTURAS RECOMENDADAS ...........................................................
99
BIBLIOGRAFA .....................................................................................
101
75
Captulo 1
Introduccin
Segn estimaciones recientes de la Organizacin Mundial de la

Salud (OMS), cada ao se suicidan en el mundo un milln de personas, por lo que el suicidio constituye la primera causa de muerte
violenta en la actualidad, susceptible de prevenirse si se identifican
y controlan los factores de riesgo que determinan la conducta suicida. Esta es una de las conductas humanas asociadas de forma ms
directa con el sufrimiento, la enfermedad mental severa, y con la
limitacin de los recursos econmicos y humanos. Los prejuicios
acerca de la enfermedad mental, los trastornos afectivos, las adicciones y el resto de trastornos mentales que median en la conducta
suicida, hacen que esta siga aumentado de forma dramtica, sobre
todo en varones entre 15 y 24 aos. En los pases occidentales el suicidio es la segunda causa de muerte en los adolescentes tras los
accidentes de trfico, lo que cuestiona los supuestos logros del estado del bienestar y obliga a reflexionar sobre la crisis de modelos tradicionales de familia y de valores morales, as como sobre el
aumento del abuso de sustancias adictivas.
Toda conducta suicida produce un fuerte impacto personal en los
profesionales sanitarios que tratan a estos pacientes, con respuestas
emocionales tales como miedo, culpa, ira, vergenza y hasta sentimientos de traicin. Estos hechos condicionan la prctica profesio1
nal a menudo de forma defensiva o negativa, en forma de rechazo a

aceptar otros pacientes suicidas o negando el riesgo suicida en sus
pacientes por la amenaza narcisista que inducen en uno mismo. En
definitiva, los profesionales sanitarios que tratan a estos pacientes
experimentan una llamativa ambivalencia emocional hacia ellos,
que puede condicionar cierto grado de negligencia perceptiva o instrumental para la seguridad del paciente.
Es por ello que este libro est destinado a todo el personal sanitario, auxiliares, enfermera, mdicos psiquiatras y no psiquiatras.
Se recomienda que est siempre a disposicin del personal en los
controles de cada servicio. La necesidad de esto se justifica adems por la deteccin de un dficit asistencial importante en los
pacientes que han cometido intentos de suicidio, lo que se traduce
en un seguimiento inadecuado de estos pacientes durante su ingreso hospitalario y tras su alta del centro, con una tendencia general
al riesgo de suicidio a corto plazo. Esta situacin conlleva una
clara responsabilidad legal y deontolgica.
Los profesionales sanitarios juegan un papel esencial en la prevencin del suicidio, por lo que es importante identificar los grupos de
riesgo, determinar las causas y considerar las medidas prcticas
de prevencin. En un estudio de Cattell y Jolley (1995), se diagnosticaron cuadros depresivos entre un 60-90% de los suicidios consumados. En los meses previos, una mayora de su muestra haba consultado con su mdico generalista, lo que constituye una buena
oportunidad para desarrollar estrategias de prevencin diseadas para
mejorar el diagnstico y tratamiento de los trastornos depresivos.
De un estudio de revisin realizado por los autores sobre
Historias Clnicas (HC) de intentos de suicidio seleccionadas aleatoriamente en centros hospitalarios, se constat que ninguna cumpla los requisitos recomendados y establecidos por la Comisin de
HC. Solo en algunas HC exista informe de alta, muchos episodios
de suicidio no estaban documentados debidamente y los comentarios de evolucin eran en general muy escasos, incluso en algunos
INTRODUCCIN
de ellos no exista documentacin que probara que estos pacientes

haban sido evaluados por el Servicio de Psiquiatra.
Asimismo, se comprob que en contadas ocasiones se haba
contactado con el dispositivo de Psiquiatra, ya que habitualmente,
la informacin al alta de estos pacientes no se haba facilitado a las
Unidades de Salud Mental. En muchos casos, la descripcin del
episodio nicamente apareca archivado en el servicio que trat inicialmente el caso, sin dar cuenta de ello al Archivo General, donde
deben constar todos los datos del paciente. En los intentos suicidas
que no precisaron hospitalizacin, el informe de urgencias no se
incorpor a la HC del paciente (en el caso de que el paciente la
tuviese abierta en este hospital).
Los intentos o muertes por suicidio no son atendidos habitualmente en el contexto del Servicio de Psiquiatra, sino que suelen
atenderse en los Servicios de Urgencias, en la Unidad de
Cuidados Intensivos y en el Servicio de Medicina Interna, donde
son evaluados mayoritariamente estos pacientes. Esta asistencia
corresponde aproximadamente al 70% de todos los intentos realizados, por lo que ah se encuentra una buena herramienta de
deteccin de los mismos. Desde estas unidades pueden ser derivados nuevamente a su domicilio o ser evaluados por Psiquiatra.
Esta decisin suele ser tomada por el mdico que ha atendido al
paciente en funcin de la severidad del intento y a la presencia o
no de patologa psiquitrica asociada. A la hora de tomar esta
decisin debe tenerse en cuenta que el mejor predictor de conducta es la conducta previa, y que en concreto el intento de suicidio en un paciente psiquitrico es el mejor predictor futuro de suicidio consumado. Es decir, que el paciente que ha hecho un
intento de suicidio puede repetirlo y consumarlo. Si bien la gran
mayora de las personas que hacen un intento de suicidio no acaban suicidndose, un 10% de los intentos de suicidio se consuman
despus, a razn de un 1% cada ao.
Los objetivos de este trabajo son:

1. Que exista un instrumento escrito sobre las intervenciones a
realizar para detectar y prevenir la conducta suicida en el
Hospital General y en los dispositivos de la red asistencial
pblica general.
2. Mejorar la deteccin del riesgo autoltico y la gravedad del
intento suicida.
3. Facilitar el aprendizaje de mecanismos de control interno que
maximicen la eficacia de las intervenciones.
4. La puesta en marcha de mecanismos institucionales de control externo, que aseguren la implantacin del procedimiento
operativo de seguridad del enfermo con alto riesgo de suicidio y del personal sanitario.
Captulo 2
Tipos de conductas
suicidas
1. CONCEPTO
Las primeras descripciones clsicas consideraron suicido e
intento de suicidio como parte de un mismo acto cuya nica diferencia sera el resultado o no de muerte. Pronto aparecieron, sin
embargo, trabajos que cuestionaban este modelo (Hendin, 1965) y
dudaban incluso de la intencionalidad ltima de las conductas de
muchas vctimas. Investigaciones epidemiolgicas posteriores
confirmaron esto ltimo, ya que las poblaciones de pacientes que
fallecan por actos suicidas y aquellos que sobrevivan a los mismos resultaban muy distintas, tanto desde el punto de vista psiquitrico como demogrfico (Stengel, 1980). La incidencia de
conductas suicidas no fatales era extraordinariamente frecuente en
comparacin con la forma ms rara de suicidio consumado. Una
gran mayora de estas personas que hacan un intento de suicidio
no acababan consumndolo, lo que demostraba la diferencia entre
ambos tipos de conducta.
Estas tesis llevaron a muchos autores a considerar los intentos
como conductas totalmente distintas del suicidio, llegando a utili5
zarse trminos diferenciadores especficos: parasuicidio, autolesiones, pseudosuicidio, etc. Un concepto muy aceptado en Europa es el
de parasuicidio (Kreitman, 1969) que exclua en su definicin la
orientacin psicolgica hacia la muerte:
Parasuicidio: acto sin desenlace fatal en el que el individuo de
forma deliberada inicia una conducta no habitual, sin intervencin de otros, en la que se autolesiona o ingiere sustancias
en dosis mayores a las teraputicas y cuyo objetivo es producir cambios que el sujeto desea por medio de las consecuencias actuales o esperadas de su accin.
OCarroll et al (1996) proponen una nomenclatura para los epifenmenos ms bsicos de la suicidiologa. El objetivo de esta propuesta es minimizar la confusin entre aquellos que trabajan para
entender y prevenir el suicidio, mediante una nomenclatura operacional que defina claramente y sin ambigedad una serie de trminos bsicos de la conducta suicida. Por tanto, es especialmente adecuada para la investigacin y define los siguientes conceptos:
Esta terminologa ha sido adaptada por el NIH estadounidense
(National Institute of Mental Health) para financiar proyectos de
investigacin en suicidio.
Los intentos de unificar la terminologa llevaron a la OMS a proponer unos trminos muy concretos y tiles como base comn para
la designacin, equiparando el suicidio a las causas externas de mortalidad y homicidios, clasificndolo entre los cdigos X60-X84
(CIE-10):
Acto suicida: se entiende por tal la accin mediante la cual el
sujeto se causa una lesin, independientemente de su intencin y del conocimiento de sus motivos.
Suicidio: aquella muerte que resulta de un acto suicida.
Intento de suicidio: un acto suicida cuyo resultado no fue
la muerte.
TIPOS DE CONDUCTAS SUICIDAS
Tabla 2.1.
Conducta suicida
Intencin
de morir
Sin
lesiones
Conductora
Con
instrumentalizadora lesiones
Muerte
InstrumenResultado
talizado
Sin lesiones Lesiones Muerte
No
No
No
S
S
X
X
X
Intento de
suicio
Actos suicidas
Sin
lesiones
Con
lesiones
Suicidio
consumado
X
X
X
Otros autores definen ambos conceptos, intento y suicidio, como

fenmenos que se originan de una misma situacin: el intenso sufrimiento por la inadaptacin al entorno y la incapacidad para ver otra
solucin alternativa. Conviene tener claro cules son los perfiles epidemiolgicos especficos de los suicidios consumados y de los
intentos suicidas, pero resulta poco adecuado para la prevencin de
los mismos. Epidemiolgicamente son distintas poblaciones, pero
ello no implica que no exista relacin entre ellas. La prevalencia de
intentos de suicidio es mayor en estudios retrospectivos de poblacin
con suicidios consumados. A la hora de abordar la prevencin del
suicidio no se pueden establecer diferencias entre ambas situaciones,
cualquier aviso de intencin suicida es un suicidio en potencia.
1.1. Suicidio
Suele acontecer en un varn, de edad superior a 45 aos, que utiliza un mtodo efectivo, rpido, premeditado y realizado en soledad.
Es frecuente que no presente desencadenantes externos importantes,

aunque a veces pueden argumentar razones afectivas (principalmente
las mujeres) o profesionales (principalmente los hombres). En su
ambiente destacan el aislamiento, la soledad y los antecedentes depresivos o suicidas. Manifiestan habitualmente una clara anhedonia, apata, abulia e inhibicin, sin deseos de pedir ayuda.
En el 93% de los suicidas se detecta patologa psiquitrica en el
momento suicida. Principalmente depresin (65%), alcoholismo
(25%), trastorno de la personalidad (5%) y esquizofrenia (3%).
Los mtodos suicidas que destacan son en primer lugar los traumticos (precipitacin, atropello, armas blancas o de fuego), a continuacin los txicos (farmacolgicos en primer lugar) y finalmente la asfixia (principalmente ahorcamiento). Este ltimo pasa a ser el
primer mtodo en ambientes culturales rurales. Igualmente, por
sexo se ve una predileccin especfica: los hombres utilizan ms a
menudo todos los mtodos traumticos, mientras que las mujeres
prefieren los txicos como mtodo suicida.
1.2. Intento suicida
Suele ser de predominio en mujeres menores de 35 aos, se realiza de modo impulsivo, no premeditado, pblico, y con un mtodo
no letal. Como desencadenante habitual suelen referir frustraciones
afectivas, y no se detectan trastornos psiquitricos importantes; pero
s una afectividad inestable, ansiosa, con baja tolerancia a la frustracin y con una marcada hiperreactividad somtica. Su ambiente
lo describen como conflictivo, frustrante y no receptor de sus
demandas de ayuda.
Un porcentaje importante lo repiten (30%) y finalmente terminan
suicidndose (10%), constituyendo el 25% de todos los suicidios
consumados. Especial precaucin debe tomarse en aquellas situaciones de intentos de suicido repetidos, de frecuencia o intensidad
crecientes. El mayor riesgo, en la repeticin, lo representan las personas solitarias, de nivel socioeconmico alto, con abuso de alcohol
o drogas, y profesionalmente las mujeres mdicos.
Normalmente se les diagnostica de trastorno adaptativo (71%), y
como motivos principales refieren sentimientos de frustracin y
conflictos por inmadurez afectiva o inseguridad personal. En estos
pacientes es frecuente encontrarnos con los rasgos de personalidad
que habitualmente se han utilizado para describir las personalidades
histricas o borderline: inmadurez, egocentrismo, dependencia,
hostilidad, ansiedad, impulsividad y baja tolerancia a la frustracin.
El mtodo principal en los intentos suicidas es el txico, principalmente el farmacolgico, seguidos de los traumticos y finalmente de la asfixia. Las intoxicaciones medicamentosas suelen
representar el 2-3% de las urgencias, ocurren durante el da y tienen
una mortalidad baja. Es frecuente que sean mujeres jvenes (un
90% son de sexo femenino entre los adolescentes), solteros y separados. Los frmacos utilizados son principalmente los sedantes, y
frecuentemente estn mezclados con otras medicaciones y alcohol.
Suelen ser derivados a casa en su mayor parte.
Tabla 2.2. De Mann, 1987 (modificado).
Suicidio
Mayores
Varones
Conflicto intrapersonal
Actos planeados
Aislamiento de los dems
Mtodo de alta letalidad
Intencin moderada/alta
Baja probabilidad de ayuda
Menor hostilidad
Menor psicopatologa del carcter
De Mann, 1987 (modificado).
Intento de suicidio
Jvenes
Mujeres
Conflicto interpersonal
Actos impulsivos
Comunicacin con otros
Mtodo de baja letalidad
Intencin baja/moderada
Alta probabilidad de ayuda
Mayor hostilidad
Mayor psicopatologa del carcter
10
Muchos de estos casos deberan haberse considerado inicialmente como suicidios frustrados y formar parte del primer grupo
antes descrito.
Tambin conviene diferenciarlos de conductas de simulacin o
manejo consciente y premeditado del entorno, o de conductas de
descontrol impulsivo ante situaciones de frustracin afectiva tras las
cuales entran en pnico y piden ayuda para evitar morirse.
Los intentos de suicidio podran clasificarse, segn el conflicto
bsico que est presente, en cuatro grandes grupos:
1. El primer grupo, que se podra resumir como Escchame,
es aquel en el que se pretende dar importancia y transmitir un
estado de desesperacin personal que los dems ignoran.
2. En el segundo grupo existe la pretensin de movilizar los remordimientos del otro para que modifique su actitud. Se
podra resumir como Tienen la culpa.
En estos dos primeros, los ms frecuentes en los intentos suicidas, la muerte surge accidentalmente en un intento de transmitir
algo como finalidad en s misma.
3. En el tercer grupo: No quera hacerlo, destaca el suicidio
como castigo a un acto avergonzante, o ante profundas vivencias de culpabilidad.
4. Es en el cuarto grupo, que se podra resumir como No quiero vivir, soy un estorbo, donde frecuentemente nos encontramos con los pacientes ms crticos. Bien por sufrir graves
alteraciones de la personalidad o por ser manifestaciones de
autnticos cuadros depresivos, a veces, an en fase subclnica.
En los dos ltimos tipos de intentos suicidas, la muerte s surge
como finalidad en s misma.
11
1.3. Ideacin suicida

Es la forma ms comn de conducta suicida. Se habla de ideacin suicida cuando un sujeto persistentemente piensa, planea o
desea cometer suicidio. En estudios de poblacin general se encuentra que un 20% de personas reconocen haber tenido al menos un episodio de ideacin suicida moderada o severa, definida como ideas
persistentes de suicidio que duran al menos dos semanas, haciendo
algn plan e identificando los medios necesarios.
2. SNDROME PRESUICIDAL
Desde hace aos se acuaron trminos como suicidalidad, estado presuicidal o sndrome presuicidal.
Suicidalidad: entendemos por tal la integral de cuantas
ener-gas y funciones psquicas actuales tienden al acto
suicida, o lo que es lo mismo, los factores personales o
ambientales que predisponen a una conducta autodestructiva episdica o recurrente.
Estado presuicidal: nos referimos a la situacin de riesgo
inminente de suicido, con un funcionamiento psicolgico
caracterizado por: angostamiento y reduccin de la vida psquica, aislamiento e inhibicin de la agresividad y vuelta
contra s mismo de la misma; y adems por la presencia de
deseos y fantasas de muerte o autodestruccin.
El sndrome presuicidal explica de forma muy acertada las etapas por las que pasa el paciente suicida antes de intentarlo. Se divide en tres estados.
1. El suicidio aparece como posibilidad para resolver los problemas reales o aparentes, surgiendo e inducido por noticias de
suicidios impactantes y facilitado por esa inhibicin y vuelta
contra s de la agresividad, que referamos anteriormente.
12
2. Aparece una intensa ambivalencia entre las tendencias constructivas y destructivas que han surgido. La persona sufre
tensa angustia y hace repetidas llamadas y avisos, que la
mayor parte de las veces no son atendidas ni entendidas.
3. La decisin ya est tomada. A veces se acompaa de una sorprendente mejora de nimo. La llamada tranquilidad siniestra, en la que el futuro suicida se desinteresa por todo, incluso
por su propio sufrimiento, y se dedica exclusivamente a realizar
los preparativos y conseguir los medios para realizar su suicidio.
Grfica sndrome presuicidal
FASE 1
(surge
la idea)
FASE 2
(lucha ante
la idea)
FASE 3
(decisin ante
la idea)
%
SUICIDIO
Suicidio
impulsivo
(Fase 2 es corta, en
cortocircuito)
+%
%
Suicidio finalista
(Fase 2 intermedia,
y con clara evolucin hacia la identificacin de la idea
suicida)
SUICIDIO
Suicidio
ambivalente
(Fase 2 es larga,
y con periodos
a favor o en contra
de la idea suicida)
SUICIDIO
+%
+%
13
En funcin de las diferentes situaciones clnicas, sociales o personales, podemos observar que el desarrollo del proceso suicida a lo
largo de estas tres fases es muy diferente. La fase 2 diferencia
mediante su curso tres tipos diferentes de actos suicidas:
As, en las personalidades inmaduras, infantiles, explosivas o
impulsivas, igual que en los estados de embriaguez o en los brotes
psicticos de la esquizofrenia, el desarrollo surge en forma de cortocircuito, pasando de la ocurrencia al acto, casi sin fase de ambivalencia. En este tipo de suicidio casi no se nos da tiempo para evitar el intento y nicamente podemos actuar a posteriori, si ha
fracasado, mediante la contencin de su impulsividad.
En los suicidios generados por procesos neurticos, lo frecuente
es que la fase central sea ms larga, y que la lucha ambivalente
entre sus deseos, a favor o en contra del suicidio, nos permita actuar
preventivamente ayudndoles en la elaboracin psicolgica de los
conflictos, si hemos tenido una actitud de escuchar sus avisos y llamadas de socorro.
Es en los problemas depresivos ms biolgicos y en la psicosis,
donde ms frecuentemente nos encontramos con que el sndrome
presuicidal parece avanzar con independencia de lo que hagamos y
ms en funcin del curso clnico de la enfermedad. Esta situacin
nos obliga, en muchas ocasiones, al ingreso psiquitrico breve como
nica alternativa para evitar el suicidio consumado.
Captulo 3
Epidemiologa
Todos los aos fallecen por suicidio un milln de personas en el

mundo, de los que el 17% ocurren en personas mayores de 65 aos
y el 20% en adolescentes y adultos jvenes. En Espaa, en 2003
fueron unas 3.500. Los intentos de suicidio son 10 veces ms frecuentes y la mayora se producen antes de los 35 aos. Como causa
de muerte, el suicidio se sita en la mayora de pases entre las diez
primeras, llegando a ser la segunda o tercera causa de muerte violenta en la adolescencia, y la primera en determinados grupos de
pacientes psiquitricos. Alrededor del 1% de la mortalidad global en
los pases occidentales es consecuencia de actos suicidas, en clara
relacin con la existencia de uno o varios trastornos mentales habitualmente no diagnosticados ni tratados de forma adecuada.
Se calcula que por cada persona que fallece por suicidio otras 22
acuden a los servicios de urgencias por conductas suicidas (ver
Tabla 2.1). Estas conductas suponen un enorme impacto sanitario en
los servicios asistenciales de los pases occidentales; as, en el total
Europa se estima cercano al milln de urgencias hospitalarias. De
hecho se ha estimado que la conducta suicida est presente en el
38% (95% CI, 33-43%) de las urgencias psiquitricas. La conexin
entre las conductas y el suicidio es clara: el 50% de los suicidas tie15
16
nen antecedentes de conducta suicida previa, aproximadamente el

1% de estos pacientes atendidos en el medio hospitalario fallecen
por suicidio al ao siguiente, y entre un 3-5% en los siguientes 5-10
aos. Tambin se ha comprobado cmo la mortalidad prematura,
tanto por causas naturales, accidente o suicidio, est elevada en
pacientes con conducta suicida.
El coste econmico en EE UU es de 111.000 millones de dlares frente a los 48.000 que se le atribuyen a la depresin. En el
periodo que va de 1994 a 2000, en este pas se produjeron 30.027
suicidios anuales de media, con un total de 1.096.075 aos potenciales de vida perdidos, cuyo coste es de 19.000 millones de dlares
por ao. El impacto sobre la sociedad puede medirse con un indicador, el DALY (disability-adjusted life years). De acuerdo con el
mismo, el suicidio era responsable en 1998 del 1,8% del total del
impacto de las enfermedades en el mundo. En los pases desarrollados se incrementaba hasta el 2,3%. Estas cifras equivalen a la carga
que suponen los homicidios y el doble de la diabetes.
Su incidencia es muy variable y est en funcin de mltiples factores sociales, culturales, religiosos o econmicos, y aunque su cifra
parece haberse mantenido estable durante los ltimos 30 aos, no
sucede lo mismo con la incidencia entre los diversos grupos de riesgo.
As, se ha observado un incremento en la adolescencia, una disminucin en la edad adulta y se sospecha igualmente un importante incremento en la vejez, sobre todo en los pacientes de mayor edad. El suicidio en adolescentes y adultos jvenes y en la poblacin anciana
constituye un verdadero problema de salud pblica, ya que entre los
primeros es una de las primeras causas de muerte y entre los segundos
comienza a ser acuciante debido al elevado nmero que representan.
El promedio mundial se sita alrededor de un 8/100.000 habitantes. Pero en los llamados pases del Cinturn Suicida alcanza un 25/100.000 (nrdicos, germnicos, Japn). En los EE UU
se sita en un 12/100.000, y en los pases mediterrneos y catlicos de Europa est prximo al 10/100.000. En Espaa, segn se
EPIDEMIOLOGA
17
utilicen cifras oficiales o trabajos de campo, se recogen incidencias del 3,3 o del 9/100.000. Parece que en el medio rural estas
cifras son uno o dos puntos inferiores a las del medio urbano.
Pero en las diferentes poblaciones de riesgo nos podemos encontrar con cifras muy diferentes a las cifras promedio, alcanzando,
por ejemplo, en mayores de 64 aos, hasta un 24/100.000. Estas
cifras estn muy condicionadas por los mtodos y actitudes ante
la recogida de la infor-macin. Hay muchos pases del Tercer
Mundo en los que simplemente no se recoge la informacin y
otros, en los que por razn religiosa o econmica, se tiende a
ocultar los suicidios como moti-vo de la muerte.
Captulo 4
Factores de riesgo
de suicidio
Los modelos explicativos actuales de la conducta suicida son de

tipo multidimensional y recogen diferentes factores de riesgo o de
vulnerabilidad que interaccionan a lo largo del desarrollo vital, como
puede ser padecer un trastorno mental o la existencia de antecedentes familiares psiquitricos o suicidas; junto con factores de proteccin o de resistencia como autoeficacia o recursos personales, segn
las capacidades de afrontamiento de las demandas adaptativas,
estrs, etc. Cada uno de los factores de tipo biolgico, socioambiental y/o psicolgico tiene su propio peso especfico, pero ninguno de
ellos es suficiente para explicar tales conductas. Desgraciadamente,
aunque podemos reconstruir la etiopatogenia despus del acto, an
no disponemos de los conocimientos suficientes para poder predecir
con exactitud estas conductas (Pokorny, 1983).
La identificacin de factores de riesgo especficos es compleja,
debido a la elevada concurrencia de otras patologas psiquitricas, y
especialmente de cuadros depresivos.
19
20
1. FACTORES SOCIODEMOGRFICOS
El suicidio, si bien es un hecho personal, solo puede comprenderse dentro de la sociedad a la que pertenece. La sociedad influye sobre el individuo inducindole al suicidio ante determinadas
situaciones: afrenta al honor, fracasos econmicos, desengaos
amorosos, etc.
1.1. Edad
La tasa de suicidio consumado se incrementa con la edad, encontrndose las cifras ms elevadas entre los sujetos mayores de 65
aos, siendo extremadamente raros los casos de suicidio en menores de 12 aos. La tasa de suicidio alcanza su pico mximo a los 5060 aos en mujeres y 60-70 aos en varones.
El intento de suicidio es mucho ms frecuente entre los jvenes,
sobre todo mujeres. En un estudio realizado por la OMS entre 1989
y 1992 se vio que las tasas ms elevadas estaban entre los 15-24
aos para las mujeres y los 25-34 para los varones. Ese mismo estudio muestra cmo la tasa de intentos disminuye a medida que se
incrementa la edad, de modo que el nmero de intentos es mucho
menor a partir de los 55 aos. Sin embargo, los intentos suicidas en
ancianos deben tomarse con absoluta seriedad, ya que poseen unas
caractersticas ms parecidas a las del grupo de suicidio consumado,
siendo mucho mayor el riesgo.
1.2. Sexo
Aproximadamente el 80% de los suicidios consumados son
varones, con una mortalidad por suicidio de 2 a 3 veces superior a
la de las mujeres, si bien se est produciendo un incremento paulatino de suicidios consumados entre las mujeres, sobre todo en algunos pases entre los que se encuentra Espaa.
FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO
21
Por el contrario, son las mujeres las que con ms frecuencia llevan a cabo intentos de suicidio.
1.3. Estado civil
El suicidio es un hecho ms frecuente en las personas solteras,
separadas, divorciadas o viudas. Parece que el matrimonio protege
del suicidio, tanto en varones como en mujeres, pero est relacionado con otras variables como la edad, el sexo y el aislamiento social.
El suicidio es ms frecuente entre los divorciados y los viudos,
seguidos a gran distancia por los solteros, casados sin hijos, y finalmente los casados con hijos. El suicidio en la mujer est menos
influenciado por el estado civil. La asociacin con el divorcio es
compleja, dado que su significado social se est modificando.
Adems, la ruptura de la relacin de pareja puede expresar tambin
psicopatologa en la persona divorciada. La proteccin que el
matrimonio confiere sobre el suicidio va mermando con la edad,
especialmente en mujeres.
Por otro lado, el matrimonio tiene un efecto negativo en los adultos ms jvenes (15-19 aos) incrementando el riesgo suicida, lo
cual puede interpretarse como que el matrimonio fue un acto no suficientemente meditado que lleg a producir situaciones familiares
insatisfactorias. De cualquier modo, como todos aquellos factores
psicosociales que conducen al aislamiento, la ruptura de la estructura familiar facilita el desarraigo, favoreciendo as el suicidio.
En lo que respecta a los intentos de suicidio, las tasas ms elevadas suelen presentarse en mujeres adolescentes y jvenes, tanto solteras como divorciadas (25-35 aos) y entre varones solteros (30-40
aos). Cuando los intentos de suicidio acontecen en personas casadas, lo ms frecuente es que se haya producido una ruptura en el
matrimonio recientemente.
22
1.4. Situacin laboral

El desempleo es por desgracia un factor tan frecuente en determinados pases que su papel como factor precipitante de suicidio ha
ido disminuyendo, siendo sobre todo importante en los casos de
elevado tiempo de desempleo, trastornos mentales asociados y dificultades en las relaciones interpersonales o sociales. La relacin
desempleo-acto-suicida es ms significativa si se asocia con el
tiempo de desempleo (ms prolongado, mayor riesgo). Parece estar
implicado de varias maneras en la conducta suicida ya que favorece
la depresin y disminuye la autoestima entre otras causas.
La profesin mdica se ha relacionado con una alta tasa de suicidio, en el estudio de De la Cruz (1988) se recogen las siguientes
conclusiones:
Las mujeres estudiantes de medicina presentan una tasa de suicidio superior a la de la poblacin general.
Los mdicos residentes tienen una tasa de suicidio similar a la de
la poblacin general e inferior a la de los mdicos en general.
Los mdicos, sobre todo mujeres, en ejercicio, tienen mayor
tasa de suicidio que la poblacin general, y en particular los
psiquiatras, otorrinos, cirujanos, anestesistas y dentistas.
Los mdicos que se suicidan suelen tener un trastorno mental de tipo afectivo o de dependencia de txicos. Habitualmente han sufrido recientes dificultades familiares o profesionales. La disponibilidad de acceso a drogas es un
importante factor mediador.
1.5. Clase social y nivel cultural

Parece que el suicido consumado es ms propio de las clases
sociales altas y los intentos de suicidio son ms frecuentes en indi-
23
viduos de clase social baja (Schmidtke, 1996). Este hecho fue especialmente llamativo en un estudio de EE UU, donde las tasas de suicidio eran especialmente elevadas en el grupo social ms bajo
(desempleo, altas cotas de miseria, txicos, enfermedad mental) y
entre ejecutivos de clases ms elevadas (estrs, mltiples responsabilidades, bsqueda del xito). Los resultados son de todos modos
imprecisos por estar relacionados con otras variables.
En cuanto al nivel educativo, cuanto mayor es ste, mayor resulta el riesgo de suicidio consumado y menor el riesgo de intento de
suicidio. Segn Costa (1977) existe un grupo especial de riesgo formado por los estudiantes universitarios.
1.6. Distribucin geogrfica
Encontramos una mayor tasa de suicidios en pases desarrollados, grandes ciudades, ncleos con alta densidad de poblacin,
clase social alta y elevado nivel cultural. Por el contrario, la tasa ms
baja se encuentra en los pases subdesarrollados, medio rural, personas con creencias religiosas y clase social baja.
No se conoce con exactitud si el suicidio es ms frecuente en el
medio rural o en el urbano. En las ciudades se registra un mayor
nmero de intentos pero al final la letalidad es mucho ms baja que
en el medio rural, posiblemente debido a un mejor acceso a los
medios sanitarios. La existencia de tasas de suicidio ms elevadas
en las ciudades puede ser achacada al aislamiento social y anonimato de las mismas. Dentro de las ciudades, es en los barrios ms
pobres donde se observan las tasas de suicidio ms altas, lo que
parece estar en concordancia con las peores condiciones de vida y
los problemas de adaptacin, de abuso de alcohol y otras sustancias.
La importancia del aislamiento social parece que es ms psicolgica que geogrfico o fsico. Es un factor de riesgo importante, sobre
todo en las personas mayores y los enfermos.
24
1.7. Religin
Durkheim llev a cabo varios estudios en los que observ que el
suicidio consumado era tres veces ms frecuente entre los protestantes que entre los catlicos y judos. Sin embargo, los intentos de
suicidio son aproximadamente igual de frecuentes en todas las
creencias religiosas. Segn estos trabajos, la religin sera un factor
protector frente al suicidio, debido a la integracin social que proporciona al sujeto que la profesa y la anulacin de las tendencias
individualistas. Sin embargo no debemos olvidar que, por ejemplo,
para la religin catlica el suicidio es un pecado, lo que tambin
podra influir negativamente en la recogida de datos.
1.8. Factores climticos y poca del ao
El viento, muy posiblemente, ejerce una clara influencia sobre el
suicidio. En determinadas zonas donde ste es muy intenso se ha
objetivado un mayor nmero de conductas suicidas. Tambin se
ha relacionado con la temperatura, la humedad y las fases lunares,
aunque los resultados suelen ser contradictorios.
En diversos estudios se objetiva una mayor frecuencia de suicidios consumados e intentos en primavera y al inicio del verano, descendiendo en invierno, y en otros, el incremento se observa en otoo.
En cuanto al da de la semana (Mart y Corbella, 1988), los suicidios
eran menos frecuentes durante el fin de semana. Ros y Rodrguez
(1993) encontraron un mayor nmero de suicidios los viernes.
1.9. Estrs y acontecimientos vitales
Los estudios realizados confirman la existencia de acontecimientos vitales estresantes de tipo negativo en los meses anteriores al intento o al suicidio consumado (Adam, 1990; Yufit y
Bongar, 1992). El estrs suele ser crnico y lentamente acumula-
25
tivo. Adems, los factores estresantes deben situarse en el contexto de una determinada estructura de la personalidad y de capacidad
de adaptacin al estrs.
Entre los varones, son estresores comunes la enfermedad somtica, los conflictos interpersonales y la separacin. Entre las mujeres predomina la enfermedad mental, los conflictos interpersonales
y la prdida de un ser querido.
1.10. Emigracin
La emigracin supone un desarraigo afectivo y cultural, adems
de las posibles dificultades de integracin econmica y social en el
nuevo pas. Todo ello propicia el aislamiento e incrementa el riesgo
suicida (Chandrasena, 1991; Ferrada-Noli, 1995). El riesgo es
menor cuando emigra toda la familia, en los jvenes, en los que
emigran por voluntad propia, y en aquellos casos en que se mantienen las tradiciones y costumbres originales.
Tabla 4.1.
Grupos con un riesgo de suicidio
superior al de la poblacin general
Varones vs, mujeres

Antecedentes personales psiquitricos
4 semanas de alta de un hospital psiquitrico
Historia personal de autolesiones
Alcoholismo
Abuso de sustancias
Presos
Mdicos
Parados
Divorciados
Clases socioeconmica baja
(National electronic Library for Mental Health).
Aumento de riesgo
x 2-3
x 10
x 100-200
x 10-30
x 5-20
x 10-20
x5
x2
x 2-3
x 2-5
x4
26
1.11. Medios de comunicacin

La propaganda sobre el suicidio puede inducir al mismo, mediante
un proceso de identificacin en aquellos pacientes con una ideacin suicida relativamente estructurada. Son conocidas las llamadas epidemias de suicidios entre adolescentes y poblacin geritrica, sobre todo.
2. FACTORES BIOLGICOS
La mayor parte de los estudios sobre factores biolgicos se ha
llevado a cabo mediante necropsia en los casos de suicidio consumado, pero tambin existen estudios sobre pacientes con intentos de
suicidio. De todos los neurotransmisores relacionados directa o
indirectamente con las conductas suicidas, la serotonina es la que ha
recibido una mayor atencin por parte de los investigadores, debido
a las numerosas evidencias que vinculan a este neurotransmisor con
manifestaciones de tipo suicida, as como otros actos de naturaleza
impulsiva y violenta.
2.1. Niveles de 17-hidroxicorticoides
Varios autores han puesto de manifiesto la existencia de niveles
elevados de esta sustancia (por encima de 10 mg/24 h) en das previos al suicidio. Estos niveles seran consecuencia de la hiperactividad del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal.
2.2. Niveles de serotonina
La hiptesis serotoninrgica ha sido ms apoyada que la noradrenrgica. Se basa en la relacin que existe entre la depresin y la disminucin de los niveles de serotonina (Lapin, 1969). As, se han
encontrado niveles bajos de serotonina en sangre en casos de suicidio
consumado. Adems, se han encontrado niveles bajos de su metabo-
27
lito, el cido 5-hidroxiindolcetico (5-HIAA) en el tronco cerebral y

otros ncleos subcorticales, as como en LCR de pacientes suicidas.
2.3. Niveles de colesterol
En un estudio llevado a cabo en EE UU (Engelberg, 1992), se vio
que la disminucin de las concentraciones sricas de colesterol
mediante tratamiento farmacolgico o diettico se asociaba a un
incremento de las muertes atribuibles a violencia o suicidio. La
explicacin a este fenmeno podra ser que los niveles bajos de colesterol en la membrana sinptica provocan una disminucin de los
receptores serotoninrgicos, con lo que se reduce la concentracin
de serotonina a nivel cerebral.
2.4. Noradrenalina
No se han evidenciado modificaciones significativas en la noradrenalina ni en su metabolito 3-metoxi 4-hidroxifenilglicol (MHPG).
2.5. Dopamina
Las determinaciones postmortem de la dopamina y el cido homovalnico (HVA) dan resultados contradictorios, aunque parece que
hay una disminucin de ambos en los cerebros de pacientes suicidas.
2.6. Otras sustancias
Widdowson (1992) encuentra una disminucin significativa del
neuropptido Y y en el crtex frontal (14%) y ncleo caudado
(27%). Arato (1988) observ un incremento de CRF en LCR de
pacientes suicidas, con una disminucin de densidad de receptores
CRF en el crtex frontal.
28
2.7. Actividad plaquetaria

La captacin plaquetaria puede estar disminuida en la depresin
y en la tentativa de suicidio (Kaplan, 1982; Castrogiovanni, 1992).
Adems, la actividad MAO plaquetaria se correlaciona positivamente con la concentracin de 5-HIAA en LCR. Van Kempen
(1992) sugiere que la actividad MAO plaquetaria podra comportarse como un marcador de rasgo, mientras que la tasa de serotonina
sera un marcador de estado.
3. FACTORES FAMILIARES
Numerosos estudios han confirmado el destacado papel que
desempean las conductas suicidas en la familia como factor de
riesgo. Una historia familiar de suicidios incrementa el riesgo con
independencia del diagnstico, de la misma manera que la ausencia
de antecedentes familiares disminuye la probabilidad del mismo.
Las explicaciones propuestas pueden agruparse en dos categoras
fundamentales: los factores genticos de transmisin de las conductas suicidas y los fenmenos psicolgicos adquiridos en la familia.
La historia familiar positiva de suicidio violento debera, por
tanto, ser considerada como un fuerte predictor de conducta suicida
dentro de un trastorno depresivo mayor. Por desgracia, en numerosas ocasiones los propios familiares esconden la existencia de ciertos suicidios consumados, negando el conocimiento de un riesgo
gentico cierto a sus descendientes, e impidiendo toda forma de
intervencin preventiva posible.
3.1. Factores familiares hereditarios
Un estudio acerca del suicidio en la poblacin general descubri
que el 6% de los sujetos que lo haban consumado tenan un pariente suicida. Tsuang (1983) observ que los familiares de primer grado
29
de pacientes suicidas tienen un riesgo ocho veces mayor de suicidio

que las familias con controles normales. El riesgo es significativamente mayor entre los familiares de primer grado de pacientes deprimidos que entre familiares de pacientes esquizofrnicos o bipolar.
En 1965, Haberlandt descubri por primera vez la concordancia
de conductas suicidas entre gemelos homocigotos, siendo mucho
menor entre los heterocigotos. En 1979, Schulsinger encontr que
los familiares biolgicos de un grupo de pacientes suicidas con trastorno afectivo, realizaron un mayor nmero de suicidios que sus
familiares adoptivos. En los familiares biolgicos de adoptados que
cometieron suicidio haba un 4,5% de incidencia, frente al 1% de los
familiares de los controles. No hubo suicidio en los familiares adoptivos de ningn grupo.
Respecto al carcter hereditario de las conductas suicidas, este
podra deberse a la transmisin gentica de un trastorno psiquitrico de tipo afectivo o a la existencia de un factor gentico directamente asociado al comportamiento suicida. Kety (1986) sugiere que
el factor gentico del suicidio podra producirse por una incapacidad
para controlar las conductas impulsivas, con independencia de la
existencia o no de un trastorno psiquitrico. Los trastornos afectivos
o el estrs ambiental seran mecanismos potenciadores de esa conducta impulsiva de base, dirigindola hacia el acto suicida.
3.2. Factores familiares no hereditarios
Algunos estudios destacan la importante influencia del medio
sociofamiliar, de manera que la ausencia durante la infancia de una
relacin segura con una de las figuras parentales provocara una distorsin de las imgenes paterna o materna, y consiguientemente tendencia al aislamiento, soledad y suicidio. Por lo general, los adolescentes que cometen intentos de suicidio se caracterizan por vivir
bajo un estrs considerable y haber experimentado muchas prdidas
parentales tempranas por muerte, separacin o divorcio de los
padres, as como cambios significativos dentro de su ncleo familiar.
30
Por otra parte, los trastornos afectivos en los familiares ms cercanos, especialmente en la madre, podran contribuir al desarrollo de
sntomas depresivos en adolescentes y adultos jvenes, lo cual aumentara el riesgo de comportamientos suicidas en ellos (Gould, 1996).
4. FACTORES PSICOPATOLGICOS
El comportamiento suicida es una de las formas extremas de
conducta evitativa o de escape de una realidad insoportable sobre la
que se ha perdido la posibilidad de ejercer control personal y en el
que predominan los sentimientos de desesperanza. Este estilo de
afrontamiento de tipo evitativo predice varios tipos graves de trastornos mentales en general y de conducta suicida en particular.
Las conductas suicidas pueden tener distintos significados individuales, sea como acto autodestructivo, como autocastigo o como
intento de solucin de problemas para los que no se cree contar con
otra respuesta. Se han reconocido varios factores psicopatolgicos
que pueden determinar la conducta suicida: desesperanza, depresin, alcoholismo, aislamiento social, impulsividad, cuadros confusionales, psicosis, entre los ms importantes. As, con independencia del diagnstico, la enfermedad psiquitrica se convierte en el
factor de riesgo ms importante de suicidio. Los trastornos mentales ms relacionados son los trastornos afectivos, trastornos de la
personalidad, esquizofrenia y alcoholismo.
La prevalencia de trastornos mentales es similar en suicidios
consumados e intentos de suicidio (Beautrais, 1996). Generalmente,
los diagnsticos de trastornos psicticos se asocian a suicidio consumado, mientras que los intentos son ms frecuentes en los trastornos de personalidad, distimia y trastornos adaptativos. La conducta suicida se asocia con todos los trastornos mentales, de forma
que la prevalencia vida del suicidio consumado flucta entre el 515%, sobre todo en pacientes con trastornos comrbidos.
31
4.1. Trastornos afectivos

Los trastornos afectivos constituyen el grupo con mayor riesgo
de conductas suicidas. El riesgo de suicidio consumado en un
paciente depresivo a lo largo de su vida es de un 15% (25 veces
mayor que la poblacin general; Murphy, 1982; Paykel, 1974), y
depende ms de la evolucin de la enfermedad que de sucesos cotidianos de la vida. Si las depresiones tienen sintomatologa delirante alcanzan la mayor probabilidad suicida (Rose, 1983). Otros autores consideran que la severidad del intento est ms relacionada con
la vivencia de desesperanza y hostilidad que con la intensidad
depresiva (Weissman, 1973; Minkoff, 1973; Beck, 1985). Los trastornos bipolares son los que tiene un menor nmero de intentos y un
mayor nmero de suicidios consumados, siendo as el trastorno
mental con mayor riesgo de suicidio consumado.
La farmacologa antidepresiva produce inicialmente la desaparicin de las inhibiciones que hasta ese momento protegan al enfermo
del suicidio, por lo que el intento se da en muchos casos cuando, aparentemente, el riesgo suicida es menor. Los tres primeros meses tras
el comienzo de un episodio depresivo, y los cinco primeros aos tras
el comienzo del cuadro, son los periodos de mayor riesgo de intento
suicida. Existe mltiple evidencia que seala que la comorbilidad
entre trastorno afectivo y otra alteracin psiquitrica aumenta la probabilidad de intento de suicidio y de suicidio consumado.
El paciente depresivo con frecuencia da numerosos avisos de su
ideacin suicida, de hecho, segn Barraclough (1974), un 53% de
los suicidas con diagnstico previo de depresin haban avisado
antes de sus intenciones en el mes previo de su muerte. Es por lo
tanto obligado evaluar siempre la existencia de enfermedad depresiva en toda persona con ideas, intentos y/o planes de suicidio.
32
4.2. Trastorno de la personalidad

Por lo general, los trastornos de personalidad se asocian ms a
actos suicidas no fatales que a suicidio consumado, siendo los trastornos de personalidad lmite y antisocial donde existe una mayor
evidencia de relacin con la conducta suicida.
4.3. Esquizofrenia
El riesgo de suicidio consumado en un paciente esquizofrnico a
lo largo de su vida es de un 10-15% (15-25 veces mayor que en la
poblacin general Tsuang y Bleuler, 1978). El mayor riesgo aparece en los hombres menores de 30 aos durante los primeros 4 aos
de enfermedad (Walter, 1984). Tambin es mayor la prevalencia de
intentos suicidas, que algunos autores cifran en un 30%. Se trata
de una poblacin que no suele comunicar sus intenciones suicidas y
que utiliza mtodos muy letales (Breiery y Astrachan, 1984). Se
han identificado varios posibles factores de riesgo en pacientes
esquizofrnicos: varn, joven, aislado socialmente, soltero, desempleado, en los meses posteriores a una hospitalizacin, con recientes prdidas o rechazo social e intentos previos. Se ha observado que
se incrementa a mayor nivel educativo y de conciencia de enfermedad (Stevenson, 1988). Estos pacientes suelen ser ingresados en un
hospital general debido a sus intentos de suicidio.
En algunos estudios se ha encontrado adems, que en los esquizofrnicos con intento de suicidio hay trastornos afectivos con
mayor frecuencia que en los esquizofrnicos sin antecedentes de
intentos suicidas. Para su prevencin se debe reconocer de forma
precoz la existencia de sintomatologa depresiva, e intervenir
combinando la psicoterapia con un adecuado tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia y de la patologa afectiva.
33
Tabla 4.2
Factores de riesgo
Epidemiolgicos
Clnicos
Intento suicida
Suicidio
Mujer; <30 aos; inters en

relaciones de pareja; vivir
solo; desempleado; problemas financieros; eventos vitales adversos recientes (prdida laboral, interpersonal...)
Varn; >60 aos; viudos o

separados; vivir solo; desempleado; problemas financieros; eventos vitales
adversos recientes; (prdida laboral, interpersonal...)
Depresin; trastorno de personalidad; abuso de sustancias
Depresin; esquizofrenia;
abuso de sustancias; ataques
de pnico (sobre todo en
combinacin de depresin);
desesperanza; anhedonia
severa; insomnio; trastorno
mental orgnico; enfermedad somtica; enfermedad
psiquitrica (depresin, esquizofrenia, abuso de sustancias, cluster B)
Antecedentes
personales clnicos
Intentos de suicidio previos; antecedentes familiares de suicidio
Antecedentes
personales sociales
Abuso infantil; prdida parental precoz
Biolgicos
Hipofuncin serotonrgica
Hipofuncin serotoninrgica
34
4.4. Duelo por viudedad

La muerte del cnyuge aumenta el riesgo suicida en los siguientes cuatro aos, sobre todo en los varones que han hecho un duelo
complicado o patolgico. Si los sntomas depresivos y ansiosos
duran ms de dos meses, producen un deterioro psicosocial severo,
con ideas de suicidio, sntomas psicticos, ideas patolgicas de
culpa (no solo por enfermedad) y lentitud psicomotora, el cuadro
ser el de un duelo complicado con un cuadro depresivo. Los sentimientos patolgicos de culpa y la hipocondra son manifestaciones
de duelo complicado, que se puede facilitar por los siguientes factores de riesgo: alta ambivalencia y elevada dependencia en la relacin con el fallecido, problemas econmicos, prdida significativa
de soporte social y antecedentes personales mdicos y psiquitricos
que al agravarse provocan frecuentes hospitalizaciones mdicas.
Captulo 5
Pacientes
que presentan
problemas especiales
1. CONDUCTA SUICIDA EN ADOLESCENTES

El suicidio en el adolescente es un grave problema de salud
pblica. Forman parte del 20% del total de los suicidios y son la
tercera causa de muerte entre los 15-24 aos (Pfeffer, 1983). En
Espaa el grupo de edad con mayor incidencia de suicidios entre
los jvenes es el de los 15 a los 19 aos, siendo sensiblemente
inferior entre los 10 y 14 aos y poco o nada apreciable antes de
esa edad. Existen casos descritos en nios por debajo de los 7
aos, pero en edades tan tempranas habitualmente est en relacin con entornos familiares negligentes y con violencia sexual.
El 70% de los suicidios consumados ocurren en varones y el 8090% de los intentos de suicidio en mujeres. Constituyen el 40%
de los ingresos en psiquiatra infantil, si bien siguen siendo insuficientemente diagnosticados.
35
36
Casi todos los autores dan una gran importancia a la desorganizacin del medio familiar y las prdidas parentales como factores
predisponentes. Con frecuencia tiene lugar en el escenario de familias conflictivas e inestables, tras cambios de residencia, dificultades
escolares, divorcio de los padres, etc. Las familias con conflictos
crnicos, aisladas socialmente, con roles rgidos, desadaptadas, con
padres ausentes y con una comunicacin insuficiente pueden favorecer estas conductas.
Es muy posible que unos das antes del suicidio hayan avisado de
alguna forma mediante amenazas, hablando del suicidio o con algn
intento frustrado. Los desencadenantes inmediatos suelen estar relacionados con problemas normales en la vida diaria de un adolescente. En la mayora de los casos, ms que la intensidad de los factores de estrs, lo que les lleva a la conducta suicida es la falta de
buenos mecanismos de defensa para afrontarlos. Los jvenes que
comenten suicidio suelen tener ms factores estresantes que los
jvenes que padecen cuadros depresivos (Cohen, 1982). Son muy
sensibles a los conflictos de unos padres donde el suicidio, alcoholismo, separaciones e indiferencia son frecuentes (Fine, 1986;
Angle, 1975). La cuarta parte de los suicidios acontecen durante la
semana siguiente al cumpleaos del joven.
La adolescencia es una etapa de la vida que puede facilitar la
conducta suicida debido a que:
Hay propensin a tener sintomatologa depresiva y cuadros
de abatimiento agudos o larvados que a veces no son percibidos por los adultos. Estn relacionados con la situacin de
duelo que supone conseguir la separacin individuacin
de las figuras paternas.
Los cambios corporales pueden situar al adolescente en un
sentimiento de descontrol y focalizar hacia l sus tendencias
agresivas y destructivas.
Tienden a reaccionar impulsivamente ante situaciones que
les frustran o decepcionan.
PACIENTES QUE PRESENTAN PROBLEMAS ESPECIALES
37
Tabla 5.1. Factores de riesgo suicida en adolescentes

Trastornos afectivos.
Sntomas depresivos aislados.
Conducta antisocial (la hostilidad y conducta antisocial correlacionan ms con
el suicidio que la intensidad depresiva).
Contacto con drogas, alcohol.
Dificultad en las relaciones interpersonales.
Ruptura de relaciones amorosas.
Familias incompletas o fragmentadas.
Padres con enfermedad mental.
Vivir en hogares protegidos o en adopcin.
Antecedentes de malos tratos fsicos y/o abuso sexual.
Tentativas y/o amenazas previas.
Enfermedad crnica o debilitante.
Otras enfermedades mentales.
1.1. Manejo en adolescentes

En el tratamiento de adolescentes es importante mejorar su autoestima, como objetivo prioritario y casi universal de este grupo de
pacientes. Con los adolescentes que han hecho un intento de suicidio
grave, la pauta de actuacin ms segura es la hospitalizacin. Un
ingreso breve dar tiempo para una evaluacin fsica y psquica
completas y en los casos que se determinen iniciar una terapia y seguimiento. Las entrevistas al adolescente deben realizarse en privado y
siempre hay que entrevistarse con la familia o adultos encargados.
El estado actual de conocimiento sobre el suicidio infanto-juvenil nos induce a pensar que cualquier intento de suicidio es en s un
hecho grave que pone de manifiesto una reaccin de evitacin o
huida, as como la necesidad de ayuda y bsqueda de apoyo, independientemente de la mayor o menor intencionalidad de morir puesta por el sujeto en dicho intento.
38
Los padres, profesores, y en muchos casos el mdico de cabecera

pueden ser de gran ayuda en la prevencin de muchas conductas suicidas. En ese sentido se debe estar atento a los siguientes sntomas:
A. Quejas fsicas mltiples: dolores abdominales, cefaleas, alteraciones en el sueo y/o en el apetito y que a veces son objeto de consulta a su mdico o a la enfermera del colegio.
B. Cambios en el ritmo escolar: aburrirse en clase, absentismo
escolar, malos resultados cuando previamente haba ido bien.
C. Uso de alcohol y drogas.
D. Conducta agresiva o muy impulsiva. Fugas del domicilio o
verbalizar este deseo.
E. Regalar a alguien prximo objetos o animales de compaa
que son suyos.
F. Escribir cartas de despedida.
Estrategias preventivas de intervencin en poblacin adolescente:
1. Informacin y entrenamiento a profesores, mdicos y personas de importancia en la vida de los adolescentes, acerca de
los signos de alerta y del riesgo que representan las amenazas
o las tentativas previas.
2. Desarrollo de planes que den apoyo a los jvenes.
3. Posibilitar una buena atencin en los centros donde acude el
adolescente por la tentativa.
4. Restringir el acceso a armas de fuego, y a la excesiva disponibilidad de frmacos
2. CONDUCTA SUICIDA EN ANCIANOS

A medida que avanza la edad existe un mayor riesgo de suicidio.
Las personas ancianas son el grupo con mayor incidencia de suicidio de todos los rangos de edades. Forman el 17% del total de los
39
suicidios y es la dcima causa de muerte. Los estudios describen un

mayor riesgo en los varones, mientras que no se ha encontrado una
evidencia semejante en las mujeres. Algunos autores defienden la
creacin de un subgrupo de pacientes mayores dentro de los
ancianos, que suele establecerse entre los 75 y los 85 aos. Es en
este grupo de edad donde se ha observado que persisten las tasas
ms elevadas de suicidio, rompiendo con la tendencia a la disminucin de las mismas de las ltimas dcadas. En los ancianos de
mayor edad es donde la prdida de los roles sociales y el declive
fsico se hacen ms patentes, y parece que el matrimonio deja de
ejercer su mecanismo protector, al igual que la calidad de vida y los
cuidados mdicos, que s parecen tener este efecto preventivo a edades ms tempranas. Son tambin estos pacientes aquellos en cuyos
intentos de suicidio se utilizan mtodos de letalidad creciente, por lo
que conviene considerarlos como suicidios frustrados a efectos de
manejo prctico. En el anciano, muchos estmulos que activan la
conducta suicida son cambios ambientales sobre los que tiene bajo
grado de control y que deterioran su calidad de vida, a la vez de su
mayor vulnerabilidad psicobiolgica.
La depresin tiene una gran importancia en el suicidio de los
ancianos. Se calcula que cada ao se suicidan un 0,5% de los enfermos depresivos mayores de 60 aos, lo cual resulta an ms grave
si se tiene en cuenta que la frecuencia de los sndromes depresivos
aumenta con la edad. En estos cuadros depresivos son fundamentales ciertos factores sociales:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Fallecimientos.
Jubilacin.
Aislamiento.
Rechazo familiar.
Situacin econmica precaria.
Impacto psicolgico de los trastornos somticos invalidantes.
Enfermedades en el crculo familiar.
40
Las enfermedades fsicas son muy importantes, siendo un antecedente personal comn en muchos de estos pacientes, aunque las
cifras de prevalencia oscilan de modo poco homogneo segn los
estudios (34-94%). La depresin en el anciano con frecuentes limitaciones fsicas agrava la morbilidad mdica y la mortalidad, as
como la frecuencia de la conducta suicida. Adems, el anciano suele
tolerar mal consultar los servicios de Psiquiatra, pero no as con
otros tipos de especialidades. Varios estudios han descrito cmo
muchos de los ancianos que cometieron suicidio consultaron por
quejas somticas das antes de su muerte. En este sentido Waern
(1999) seal cmo dos terceras partes de los pacientes suicidas de
su muestra haban expresado a sus familiares ideas de suicidio
durante el ltimo ao de vida, pero tan solo un 10% de los mismos
se las haba comunicado a su mdico durante la ltima consulta.
2.1. Manejo en ancianos
El factor teraputico ms importante es el desarrollo de un soporte social eficiente orientado a la resolucin de problemas y hacia un
aumento de la sensacin de utilidad, a travs de los grupos de autoayuda y de iguales. Tambin ser importante la disminucin de los
factores mdicos concurrentes, con principal atencin a los que disminuyen la autonoma y problemas locomotores. Especialmente, la
correccin en lo posible de los trastornos sensoriales
3. CONDUCTA SUICIDIA Y ENFERMEDAD ORGNICA
En la necropsia de suicidas se ha encontrado la presencia de
alguna patologa orgnica entre el 25-75% de los casos, aunque se
acepta que interviene en la conducta suicida entre el 11-51%, sobre
todo en varones y ancianos.
Puede decirse que cualquier enfermedad que curse con dolor,
alteracin de la imagen corporal, restriccin funcional, y dependen-
41
cia de otras personas para su cuidado, puede incrementar de forma

importante el riesgo de suicidio. La relacin entre el suicidio y la
enfermedad mdica no se limita nicamente al suicidio racional de
aquellas personas que tienen conciencia clara de que su enfermedad
es irreversible y que estn en los ltimos momentos de su vida, sino
que puede venir mediatizada por otra serie de enfermedades como el
SIDA, enfermedad de Cushing, epilepsia, esclerosis mltiple, cncer de pncreas y del tracto urogenital, lcera pptica, cirrosis alcohlica, enfermos renales en dilisis e hipotiroidismo, entre otras.
Las alteraciones provocadas por los traumatismos craneoenceflicos
u otras lesiones del SNC como dficit sensoriales, suelen acompaarse de alteraciones del humor, trastornos de conducta y alteraciones de las relaciones sociales.
Otros estudios han sealado que el incremento de la prevalencia
de conductas suicidas en pacientes tributarios de patologa mdica
parece deberse a la interaccin de la propia patologa junto a la
accin de determinados frmacos sobre el estado de nimo del
paciente. Los frmacos de la siguiente tabla han de ser manejados
con precaucin en pacientes con ideacin suicida o riesgo autoltico.
Todos estos elementos pueden contribuir al riesgo suicida a travs de los siguientes mecanismos: precipitar o exacerbar una enfermedad psiquitrica; desencadenar un trastorno mental orgnico
como el delirium; actuar sobre otros factores como la capacidad de
juicio y la impulsividad.
3.1. Cuadros confusionales
El diagnstico de depresin en el enfermo con pluripatologa
puede ser especialmente difcil, siendo en un 26% de los casos en
realidad cuadros de delirium. Este trastorno se sospechar sobre
todo en varones de ms de 40 aos, sin antecedentes personales
psiquitricos, con infeccin respiratoria o urinaria, hipoalbuminemia, proteinuria y leucocitosis. Son pacientes que sufren un
42
Tabla 5.2. Frmacos que han de manejarse con precaucin.

Grupo
Antihipertensivos
Corticoides
Benzodiacepinas
Frmacos antineoplsicos
Antiparkinsonianos
Antituberculosos
Contraceptivos orales
Antagonistas de receptores
histaminrgicos
Tipo
Metildopa, reserpina,
betabloqueantes, clonidina.
Cortisona.
Todas.
Vincristina, vinblastina,
procarbazina, L-asparraginasa,
anfotericina B, interfern.
Levodopa, carbidopa, amantadina.
Cicloserina.
Estrgenos, progesterona.
Cimetidina, ranitidina.
deterioro cognitivo que media en la prdida de control conductual, con una alteracin grave del juicio de realidad y alto riesgo
de paso al acto de impulsos autodestructivos. En casi la mitad de
los suicidios de pacientes hospitalizados en el hospital general
puede diagnosticarse un cuadro confusional con la ayuda del
EEG y la escala de Trezepack.
3.2. Cuadros depresivos y padecimiento somtico
En todos los pacientes se debe prestar una especial atencin a los
antecedentes de mal cumplimiento teraputico como forma de conducta autodestructiva indirecta, sobre todo en diabticos, hipertensos o en el enfermo cardiovascular que no deja de fumar.
La mayor parte de suicidios se producen en el seno de una depresin clnica. Existen varias posibilidades o modelos patognicos que
explican la alta prevalencia de depresin en algunos padecimientos,
segn Derogatis y Wise (1989):
43
Modelo 1. Depresin de etiologa mdica, como el hipotiroidismo, dficit de vitamina B12 y en intoxicacin por mercurio.
Modelo 2. Depresin con prominencia de sntomas somticos.
Modelo 3. Depresin precipitada por un trastorno mdico
como estresante mayor.
Modelo 4. Depresin concomitante con el trastorno mdico.
4. CONDUCTA SUICIDA Y ALCOHOL
El alcohol es responsable de ms casos de agresin y violencia
que cualquier otra droga y su asociacin con el suicidio es muy significativa. El riesgo de suicidio consumado en un paciente alcohliTabla 5.3. Enfermedades orgnicas que producen aumento del riesgo
del suicidio
1. Enfermedades neurolgicas: epilepsia, esclerosis mltiple, enfermedad de
Parkinson, enfermedades vasculares, enfermedad de Huntington, lesiones
traumticas en mdula espinal, traumatismos craneoenceflicos, tumores
cerebrales, demencia.
2. Enfermedades cardiovasculares: IAM, hipertensin.
3. Enfermedades reumatolgicas: artritis reumatoide, dolor crnico mal tratado.
4. Enfermedades gastrointestinales: lcera pptica, gastrectomas, enfermedad
de Crohn, cirrosis heptica.
5. Cncer.
6. Enfermedades renales: insuficiencia renal crnica, dilisis.
7. Enfermedades urogenitales: infecciones, ciruga.
8. Enfermedades endocrinas: alteraciones tiroideas, diabetes mellitus, enfermedad de Cushing, hiperparatiroidismo, hiperprolactinemia.
9. Enfermedades respiratorias: asma, bronquitis crnica.
10. SIDA.
11. Enfermedades hematolgicas: anemia, porfiria aguda intermitente.
12. Enfermedades ginecolgicas: S. premenstrual, S. Klinefelter.
13. Enfermedades de los rganos de los sentidos.
14. Sndrome de fatiga crnica.
44
co a lo largo de su vida es de un 15% (25 veces mayor que la poblacin general; Frances, 1987). Durante los cinco aos siguientes a un
ingreso psiquitrico el riesgo aumenta hasta 75 veces (Roy, 1982).
El riesgo depende ms de sucesos externos en el alcohlico que en
el depresivo; como la ruptura de pareja o fallecimiento familiar
(Calentes y Castaneda 1985); o crisis econmica, legal, profesional
o fsica en el ultimo ao (Murphy, 1979; Fox, 1975). Tambin, debemos tener en cuenta que muchos actos suicidas se llevan a cabo
bajo la influencia del alcohol debido a la disminucin del control de
los impulsos que produce.
En el Estado espaol se han constatado cifras de prevalencia de
alcoholismo del 30%; 15,6% para alcoholismo confirmado y 14,3%
para sospecha de alcoholismo (Humbert, Vilarta y Trasserra, 1988)
con el cuestionario Cage de Ewing (1984) y determinaciones biolgicas. El Cage tiene un alto poder discriminativo, habindose constatado que con las siguientes cuatro preguntas se puede identificar al
80% de los alcohlicos:
1. Ha tenido usted alguna vez la impresin de que debera
beber menos?
2. Se ha irritado usted alguna vez por los reproches que le han
hecho acerca de la cantidad de alcohol que toma o le ha
molestado la gente en algn momento criticndole su forma
de beber?
3. Se ha sentido alguna vez mal o culpable por haber bebido?
4. Bebe usted por las maanas a primeras horas para calmar
sus nervios o para mejorar su estado, por haber bebido la
noche anterior?
Tabla 5.4. Riesgo de suicidio consumado a lo largo de la vida
15% en pacientes depresivos.
15% en pacientes esquizofrnicos.
15% en pacientes alcohlicos.
45
Dos o ms respuestas afirmativas confirma la presencia de alcoholismo y una permite la sospecha de alcoholismo.
5. OTROS
5.1. Otras sustancias txicas
El abuso de sustancias puede facilitar la conducta suicida y
puede ser una forma de conducta suicida crnica. Los mecanismos
por los que el consumo favorece la aparicin de conductas suicidas
son la disminucin del juicio, cambios del humor, aumento de la
impulsividad y la exacerbacin de estados psicopatolgicos previos.
Se asocian con frecuencia en las personas con los trastornos psiquitricos ms graves, de peor pronstico y con mayor riesgo autodestructivo. Se trata de pacientes especialmente difciles de explorar
y de tratar, para los que la anticipacin de la crisis suicida es
compleja. En ocasiones se producen en respuestas a cambios del
estado de nimo asociados a la deprivacin de la sustancia txica, al
comienzo de los periodos de desintoxicacin y de la rehabilitacin.
5.2. Pacientes no colaboradores
Pacientes que se niegan a ser entrevistados, sea como fenmeno
comprensible por la angustia y la culpa que siente, o bien como fenmeno de conducta explicable por un trastorno mental orgnico como
un cuadro confusional (delirium). Es esencial entrevistar a otros informadores, que pueden mediar facilitando la relacin con el enfermo.
5.3. La medicacin en el paciente suicida
Muchos pacientes psiquitricos son tratados con frmacos que
tienen un elevado potencial autoltico en caso de sobredosificacin
46
y sobre todo en combinacin. As el problema ms grave de los

antidepresivos tricclicos es que la dosis de dos o incluso uno semana puede ser letal a causa de su cardiotoxicidad. Cuando estos frmacos estn indicados es importante asegurarse de que el nmero de
comprimidos dispensados no alcance la dosis letal, que ser inferior
a 1.500 o 2.000 mg.
La polifarmacia debe de ser evitada siempre que sea posible y
con frecuencia se debe a varios procesos irracionales, como la excesiva indicacin de medicaciones en lugar de tcnicas psicoeducativas tales como una adecuada higiene de sueo, el control de estimulantes, y un eficiente entrenamiento en capacidades orientadas a
la resolucin de problemas.
5.4. Familiares
Las consecuencias deletreas del suicidio pueden estudiarse a
nivel econmico, pero es en el mbito familiar donde se sufren las
repercusiones ms devastadoras y dolorosas. Por ello es fundamental destinar los recursos suficientes para realizar un trabajo psicoterpico para el cuidado de los familiares de pacientes suicidas.
Captulo 6
Evaluacin del riesgo
de suicidio
Todos los pacientes atendidos en un hospital por conductas suicidas deben ser valorados por un psiquiatra, de cara a identificar los
motivos del acto as como los trastornos mentales subyacentes
potencialmente tratables. Solo deben ser dados de alta si han sido
valorados y se ha fijado un plan de atencin posterior.
Al valorar una conducta suicida se deben fijar tres objetivos:
1) Diagnosticar la comorbilidad psiquitrica tanto aguda como
crnica.
2) Conocer las circunstancias y motivaciones de la conducta.
3) Evaluar los factores de riesgo de suicidio a corto plazo (a
menudo ligado a psicopatologa potencialmente tratable).
El paciente debe ser valorado tan pronto como se encuentre en
condiciones. Un paciente somnoliento o confuso es improbable
que nos proporcione informacin fiable. Los efectos farmacolgicos de una sobredosis pueden persistir despus de que un paciente
parezca haberse despejado. Por otro lado, la valoracin precoz per47
48
mite una clara comprensin de las circunstancias y motivos asociados con el acto. Posteriormente pueden ser racionalizados o
hacerse socialmente aceptables.
Es obligado que exploremos la ideacin suicida en toda situacin
de sospecha. Debe investigarse, en cualquier edad y sexo, cuando
existan antecedentes de intentos previos junto con enfermedad mental, alteraciones severas de la personalidad o enfermedades orgnicas, crnicas, dolorosas, terminales o incapacitantes. Se debe valorar, adems, la calidad y consistencia de los recursos subjetivos de
que disponga el paciente para enfrentarse a esas situaciones descritas sin desarrollar un sndrome presuicidal. Principalmente el grado
de madurez psicolgica y la capacidad de crtica y de elaboracin de
su situacin. Tambin es necesario averiguar si existen conflictos
familiares que puedan entorpecer los recursos de ayuda de los que
pueda disponer el paciente.
Es importante detectar si existen soportes afectivos que le estn
defendiendo de la realizacin del suicidio, por ejemplo: hijos, padres,
cnyuge, proyectos vitales, religiosidad, etc.; ya que ser muy
importante contar con ellos e intentar potenciar su efecto protector.
En la Tabla 6.1 se resumen los datos necesarios para realizar la
correcta valoracin del intento de suicidio.
1. EVALUACIN CLNICA
Se realiza a travs de la entrevista clnica del paciente y sus familiares, a los que con frecuencia el paciente ha comunicado sus ideas
de suicidio. Es importante valorar la existencia de acontecimientos
vitales estresantes y el papel de ayuda que se le puede proporcionar.
Se estudiarn tambin las estrategias habituales de afrontamiento
que utiliza el paciente para intentar resolver sus dificultades as
como de los recursos y ayudas disponibles al alta.
EVALUACIN DEL RIESGO DE SUICIDIO
49
Tabla 6.1
Aspecto a valorar
Preguntas
Factores sociodemogrficos
Hombres, tercera edad, solteros, blancos, soledad y falta de red social.
Estresantes
Cmo van las cosas con su familia / en el

trabajo?
Salud, situacin econmica, laboral, legal, familiar y relacin de pareja.
Has notado/experimentado en las dos ltimas
semanas?
Depresin, ansiedad o
agitacin
Concentracin, insomnio, apetito, astenia,

tristeza, anhedonia, desinters, autoestima,
inquietud.
Ansiedad, angustia, agitacin, nerviosismo.
Impulsividad
Rasgos de impulsividad y/o agresividad.

Ha tenido alguna vez la sensacin de que
alguna vez tena que dejar de beber?
Abuso de alcohol (CAGE)

drogas
Le han criticado de los dems por lo que

bebe?
Ha tenido sentimientos de culpa por haber
bebido?
Ha tenido que beber por la maana para calmar sus nervios?
Intoxicacin aguda.
Fisiolgicos
Trastornos mentales orgnicos.

Enfermedades somticas.
Prdida de la principal razn para vivir el
paciente.
Desesperanza
Prdida de la capacidad de afrontamiento.

Vulnerabilidad al sufrimiento (soledad, enfermedad...).
Expectativas negativas.
Ha tenido pensamientos sobre la muerte o el
suicidio? (pregunta de corte)
Finalidad del suicidio (escapar, venganza,
resolver problemas).
(Contina)
50
Aspecto a valorar
Preguntas
Significado del suicidio para el paciente (renacer, reunirse).
Planes.
Ideacin suicida
Antecedentes personales
y familiares
Historia de autolesiones (en qu medida se

tranquilizaba?)
Intentos previos, intencionalidad, circunstancias (similares al actual?)
Conducta suicida en la familia y crculo
social.
Letalidad y consecuencias mdicas.
Autolesin
Aislamiento.
Arrepentimiento.
Competencia y
colaboracin
Capacidad y competencia del paciente para

participar en el tratamiento.
Capacidad para desarrollar una alianza teraputica.
Medios disponibles, letalidad, violencia.

Ensayos preliminares.
Impulsividad.
Puede resistir los impulsos?
Voces que le inducen al suicidio.
Recomendaciones generales:
a) Abordar de forma abierta con el sujeto su intencionalidad, ya que
no se favorece el paso al acto, sino todo lo contrario.
b) Cuidar la relacin mdico-paciente, manteniendo un estilo teraputico flexible y de respaldo, es decir, mantener una actitud firme
pero comprensiva hacia sus preocupaciones y problemas explicndoles el carcter temporal y pasajero de sus sentimientos negativos.
c) Explicarles la finalidad de las medidas que se adopten. Tratar de
ayudar a conseguir objetivos a corto plazo, negociar un plan
de accin en colaboracin individual y social.
d) Tratar farmacolgicamente el trastorno psicopatolgico de base.
51
Para la valoracin del riesgo de suicidio, Hawton y Catalan

(1981) han descrito un esquema de entrevista semiestructurada que
incluye la valoracin de los diversos factores que ayudan a determinar el grado de riesgo de suicidio, la presencia de trastorno psicolgico, y la naturaleza de los problemas actuales del paciente. La entrevista prosigue en fases que se resumen a continuacin. En el modelo
desarrollado por Hawton y Catalan se emplea un enfoque orientado
al problema con preferencia al puramente diagnstico. El paciente
asume un papel activo en definir sus problemas junto con el profesional que le valora, para ayudarle a comprender sus dificultades
actuales y a desarrollar estrategias de afrontamiento adaptativas. Tras
un intento de suicidio se tratarn de comprender las razones del
mismo y las consecuencias buscadas, obteniendo una detallada exposicin de los hechos que han precedido y seguido al intento.
1. Establecer el informe:
Introduccin por el nombre y explicacin de la finalidad
de la entrevista.
2. Comprender el intento:
Informe detallado de los hechos en las 48 horas previas al
intento.
Circunstancias que rodearon al acto: grado de planificacin,
aislamiento, nota suicida, motivos, acciones despus del
intento, ingesta de alcohol.
Intentos previos.
3. Aclaracin de las dificultades actuales:
Naturaleza de los problemas, su duracin, y recientes cambios.
Facetas a cubrir: problemas psicolgicos y fsicos, relacin
con su pareja y con otros miembros de la familia, hijos, trabajo, amigos y consumo de alcohol.
52
4. Antecedentes:
Historia familiar y personal relevante.
Personalidad habitual.
5. Recursos:
Recursos actuales para enfrentarse con su problema, recursos
personales y recursos externos (tales como amigos, agencias
sociales y mdico de cabecera).
Formas previas de hacer frente a las dificultades.
6. Valoracin del estado mental en la entrevista:
En especial estado de nimo y estado cognoscitivo.
7. Lista de problemas actuales:
Formulados junto con el paciente.
8. Establecimiento de ms ayuda en caso necesario:
Qu desea el paciente y qu est preparado a aceptar.
Quin ms debe estar implicado (por ejemplo, la pareja u
otros parientes).
9. Pacto:
Los trminos de una ms amplia implicacin del asesor o de
otras agencias son explicitados y acordados.
2. EVALUACIN PSICOMTRICA
La valoracin del riesgo de conducta suicida es difcil debido a
las dificultades propias de anticipar el riesgo de actos de estas ca-
53
ractersticas en personas concretas. Debido a estas dificultades se

intentaron utilizar escalas que permitieran evaluaciones ms fiables
de la posibilidad de suicidio de los pacientes. La recomendacin es
que para la valoracin del riesgo suicida las escalas se utilicen como
complemento de la valoracin clnica, que sigue siendo el instrumento ms til de diagnstico. Las escalas que se utilizan para la
valoracin del riesgo suicida en los pacientes se pueden clasificar en:
1. Escalas no especficas que valoran sntomas o sndromes asociados al suicidio: ansiedad, depresin, desesperanza.
2. Escalas especficas que valoran directamente ideas o conductas suicidas.
2.1. Escalas no especficas
1. La conducta suicida del paciente deprimido es mediada por
distorsiones cognitivas tpicas, por las que este malinterpreta
sistemticamente sus experiencias y situacin personal, anticipando resultados negativos a cualquier intento que pueda
realizar para conseguir sus metas. La persona depresiva se
considera desvalorizada e intil y hace una evaluacin negativa extrema de su futuro hasta encontrarse en un estado en el
que el suicidio llega a ser la conclusin lgica a su situacin.
El constructo desesperanza, como es operativizado por
Beck y otros colaboradores, est ms asociado con el suicidio
que la depresin, y es un buen predictor de conducta suicida
para cualquier trastorno mental, aunque presenta muchos falsos positivos. Escala de Desesperanza (Beck, 1974; de 20
preguntas, son juicios estimativos del tipo verdadero o falso).
En un estudio prospectivo Beck y colaboradores (1990) constatan que esta escala puede utilizarse como un mediador sensible del potencial suicida, con un punto de corte de igual o
superior a nueve.
2. Escala de ansiedad y depresin para enfermos mdicos (Zigmond y Snaith, 1983), es una escala autoadministrada que es
54
un instrumento fiable para detectar estados de ansiedad y

depresin en el medio hospitalario. Las subescalas de ansiedad y depresin son tambin medidas vlidas de la severidad
del estado emocional. Su uso puede facilitar la tarea de deteccin y tratamiento de los trastornos de ansiedad y de depresin en pacientes mdicos y quirrgicos. Se utiliza un punto
de corte de 11 para la subescala de ansiedad y de depresin.
Puntuaciones iguales o superiores a 18 se asocian de forma
significativa con la existencia de depresin mayor.
2.2. Escalas especficas
1. Escala de ideacin suicida de Beck, consta de 19 times, y ha
sido diseada para evaluar y cuantificar la intencin suicida
teniendo en cuenta los factores de intensidad y duracin del
deseo de morir de la persona, grado en que este deseo supera
el de vivir, grado de formulacin concreta del deseo de matarse, y grado en que el individuo ha sido capaz de superar impedimentos de su deseo suicida. Esta escala tiene tres factores:
deseo activo de suicidio (10 tem), preparacin (3 tem) y
deseo pasivo de suicidio (3 tem).
2. Cuestionario de riesgo suicida de Plutchik, est validado en
nuestro pas y recoge 15 estados frecuentemente asociados
con el riesgo del intento suicida; es de gran ayuda para realizar una exploracin estructurada del riesgo suicida del
paciente durante la consulta (Rubio, 1998).
3. Lista de criterios de Pldinger (1969) para la evaluacin del
riesgo de suicidio, es hetereoaplicado, no precisa tener al
paciente delante y proporciona un nivel de gravedad ante la
tendencia al suicidio. Puntuaciones superiores a 100 indican
riesgo muy elevado de suicidio y aconsejan el ingreso del
paciente; puntuaciones entre 50 y 100 indican suicidabilidad
patente, dependiendo el ingreso de circunstancias ambientales; puntuaciones inferiores a 50 indican escaso riesgo suici-
55
da, pudindose llevar un tratamiento ambulatorio. Dicha lista

utiliza como predictores los sntomas psicopatolgicos, factores sociolgicos y psicodinmicos que se correlacionan con
el suicidio. Su utilidad consiste en que toma en consideracin
algo tan obvio como que el mayor riesgo lo representa la
coexistencia simultnea de los diferentes factores de riesgo.
55
56
Captulo 7
Manejo del paciente
con conducta
relacionada con el
suicidio
1. DECISIN DE HOSPITALIZACIN
Cuando se valora a un paciente en un servicio de urgencias por
una conducta suicida, la decisin fundamental que hay que tomar es
si se hospitaliza al paciente. En la Tabla 7.1 se resumen algunos
indicadores tiles para tomar esta decisin. Siempre hay que tener
presente que es imposible predecir el riesgo individual de suicidio,
pero cuando estan presentes determinadas caractersticas (Tabla 7.2)
deben adoptarse medidas ms activas.
La decisin de hospitalizacin debe ser cuidadosamente sopesada. La hospitalizacin del paciente suicida se utiliza en exceso, y a
menudo se produce por razones errneas. La opinin pblica otorga al hospital un papel excesivo y no justificado en relacin con el
paciente suicida. No se ha demostrado que la hospitalizacin reduz57
58
Tabla 7.1. Indicadores para decidir la hospitalizacin de un paciente con

conducta suicida.
Considerar hospitalizacin
Considerar tratamiento ambulatorio
Intentos previos de alta letalidad

Plan detallado
Acceso a medios letales
No comunicativo
Prdida reciente
Aislamiento social
Desesperanza
Historia de conductas impulsivas
y de alto riesgo
Abuso de sustancias
Trastorno mental sin tratamiento
No intentos previos letales

Falta de plan/Tener familia colaboradora
No acceso a medios letales
Comunicativo
Buen soporte social y familiar
ca el potencial suicida. Cada vez ms, la hospitalizacin por el riesgo de suicidio deriva de preocupaciones legales a fin de evitar un
posible juicio por mala prctica. Se deben llevar a cabo las medidas
protectoras ms eficaces cuando se considere la existencia de un
riesgo inminente de suicido.
Chiles y Strohal (1995) proponen tres criterios que pueden utilizarse en la decisin de hospitalizacin:
1. La presencia de un trastorno psiquitrico grave.
2. La necesidad de un espacio seguro a corto plazo.
3. El uso de la hospitalizacin para modificar la conducta suicida.
Si se trata de un paciente que padece graves trastornos psiquitricos, o alto riesgo de repeticin inmediata, por ejemplo: depresivos,
alcohlicos, esquizofrnicos, alteraciones de la personalidad o trastornos mentales orgnicos, no se debe dudar el ingreso, ya que despus de
una breve estancia suele solucionarse el riesgo inmediato y surgir un
periodo en el que se puede continuar un tratamiento preventivo ambulatorio. La planificacin coordinada del alta y transferencia del pacien-
MANEJO DEL PACIENTE CON CONDUCTA RELACIONADA CON EL SUICIDIO
59
te a otra institucin posibilitar la continuidad integrada de la asistencia. El objetivo de la intervencin efectiva en la crisis no es el de impedir el suicidio, sino el de ayudar al paciente a aprender cmo resolver
problemas y tolerar los afectos negativos, dentro del modelo de resolucin de problemas con objetivos posibles a corto plazo. En caso de
ser preciso el ingreso, pero ser este rechazado por el paciente, se debe
realizar con carcter involuntario.
Segn Bongar (1992) existen tres problemas asociados a la decisin de hospitalizacin del paciente suicida:
1. Nunca hay suficientes camas para ingresar a todos los suicidas potenciales que acuden a los Servicios de Urgencias.
Tabla 7.2. Factores que condicionan una decisin teraputica
ms activa
1. Gravedad de la tentativa (bien por dosis letales o mtodos violentos, que no
han sido eficaces por haberse evitado casualmente por una tercera persona).
2. Circunstancias que rodean a la tentativa (realizado en soledad, sin haber avisado antes o despus, y habiendo dejado un escrito para su hallazgo posterior).
3. Actitud ante el fallo suicida (enfado consigo mismo, tristeza, frialdad y decisin de nuevo intento).
4. Trastornos mentales.
5. Intentos previos (repetidos y recientes, sobre todo intentos secretos que fracasaron por ignorancia del mtodo o de la letalidad de la dosis. Muy frecuentes en adolescentes de alto riesgo).
6. Soporte social (soledad, desempleo, crisis econmica, prdidas afectivas,
rupturas conyugales, inestabilidad familiar y ausencia de religiosidad).
7. Biografa (prdidas parentales en la infancia o alta incidencia en los padres
de alguna de las siguientes situaciones: divorcios, confictos graves, suicidios,
alcoholismo, depresin o esquizofrenia).
8. Crisis vital (como la senectud o la adolescencia).
9. Sexo (ya que la mayor proporcin de intentos de suicidio que se consuman
corresponden a hombres y en cualquier edad).
10. Estado civil (no casados, viudos o divorciados).
60
2. Repetidamente se ha demostrado que los profesionales de

salud mental no son capaces de predecir futuros actos suicidas, por lo que la prediccin del suicidio no es perfecta.
3. La hospitalizacin puede que no sea el tratamiento ms eficaz
para determinados sujetos suicidas, pudiendo incluso interponer barreras para un tratamiento eficaz.
2. TRATAMIENTO HOSPITALARIO
El tratamiento se basar en abordar correctamente el trastorno
psiquitrico subyacente, habitualmente la depresin, con las tcnicas ms recomendables, no siendo descartable la utilizacin de terapia electroconvulsivante. Los pilares del tratamiento del paciente
con alto riesgo suicida son: el diagnstico y tratamiento agresivo de
los trastornos psiquitricos asociados, seguridad ambiental y la
constante observacin del paciente.
2.1. Aspectos teraputicos
Se debe tratar la patologa psiquitrica subyacente con aquellos frmacos que tengan el menor riesgo potencial suicida.
Tambin se debe estudiar la relacin existente entre la medicacin
utilizada en su patologa mdica y la ideacin autoltica, por si
hubiera algn tipo de asociacin.
2.2. Acogida
Junto a la evaluacin inicial en Urgencias, el equipo mdico
responsable del caso tiene que poner en marcha los mecanismos
tendentes a minimizar los riesgos (PIC a Psiquiatra, medidas
para su vigilancia, etc.).
61
2.3. Vigilancia
Aunque en algunos casos de pacientes agitados pueda ser necesaria la utilizacin de habitaciones de aislamiento, en general es
mejor la observacin abierta. El paciente gravemente suicida debe
permanecer bajo constante observacin, incluso mientras est en el
aseo. Aunque los controles ambientales no puedan impedir el suicidio, cuidar estos detalles reduce el riesgo. La prevencin del suicidio debe incluir el cuidado de las botellas de cristal de los sueros
intravenosos y de las sondas con los que podra cortarse o asfixiarse, as como vendas, mecheros, medicaciones (Betadine), psicofrmacos, colonias y champs, etc. Las indicaciones de vigilancia pueden exigir los siguientes niveles de supervisin:
1. Nivel de observacin uno a uno, donde hay una persona que
atiende, observa y acompaa a un paciente.
2. Nivel de atencin, donde se cumplimenta una lista de observacin cada 15 minutos.
3. Nivel de atencin, donde se cumplimenta una lista de observaciones cada 30 minutos.
4. Nivel de atencin no especializada. En estos casos el enfermo
tiene que estar a la vista del personal, su habitacin ha de ser
fcilmente observable desde el control de enfermera, y como
regla general, debe evitarse que est solo. Es importante limitar el acceso a mtodos potencialmente peligrosos (cuchillas,
cinturones, etc.).
2.4. Equipo
El equipo que atiende a estas personas debe mantener una relacin fluida, de forma que las decisiones se tomen con un buen nivel
de informacin sobre la evolucin del paciente. En las rdenes
mdicas debe constar:
62
1. El nivel de observacin que se considere oportuno.

2. El uso de limitaciones o de aislamiento.
3. La existencia o no de privilegios, como el lugar donde puede
comer, o si puede o no recibir visitas.
4. Otras recomendaciones: como la vigilancia de que se tome
su medicacin o de que no almacene frmacos con potencial de riesgo.
2.5. Recomendaciones generales para la atencin de
estos pacientes
1. Abordar de forma abierta con el sujeto su intencionalidad, ya
que ello no favorece el paso al acto, sino todo lo contrario.
2. Cuidar la relacin mdico-paciente, manteniendo un estilo
teraputico flexible y de respaldo, es decir, mantener una actitud firme pero comprensiva hacia sus preocupaciones y problemas, explicndole el carcter temporal y pasajero de sus
sentimientos negativos. Explicarles la finalidad de las medidas que se adopten.
3. Tratar farmacolgicamente el trastorno psicopatolgico de base.
4. Evitar los errores de manejo ms frecuentes (Tabla 7.3).
Tabla 7.3. Errores comunes en el manejo.
Temor a explorar la suicidalidad por pensar que con ello se puede inducir la
ideacin suicida.
Descalificar los intentos o amenazas suicidas, lo que puede provocar que se
recurra a otro mtodo ms eficaz (30% lo repiten y 10% lo consuman).
Creer que el paciente que verbaliza ideas suicidas no las llevar a cabo (80%
de suicidios consumados haban avisado antes).
Olvidar que el suicidio es un sntoma de una enfermedad o de un desarrollo
psquico anmalo.
Sentirse incmodo y desear que la consulta acabe cuanto antes.
63
El plan teraputico debe constar de siete puntos:

I. Iniciar el tratamiento indicado para el trastorno psiquitrico
actual.
II. Reconocer el dolor emocional del paciente.
III. Explorar su ambivalencia.
IV. Proporcionar apoyo afectivo.
V. Desarrollar un plan para resolver sus problemas actuales.
VI. Conseguir involucrar a una persona responsable el mayor
tiempo posible.
VII. Mejorar el soporte social del paciente.
3. DECISIN DE SEGUIMIENTO AMBULATORIO
En ocasiones los sujetos que realizan un intento autoltico se quejan de desatencin psquica cuando son atendidos en el hospital, ya
que tras realizarles un lavado gstrico e ingerido carbn activado, se
les remite a su domicilio como alguien molesto, por lo que vuelven a
su medio con el impacto emocional del intento, aadido a la sobrecarga de toda la manipulacin y trasiego de la urgencia. Es obligado
por ello, una vez resuelta la situacin somtica del paciente, proceder
a su evaluacin y atencin psicolgica. Es muy importante el abordaje de la conducta suicida en las prximas horas tras el intento, muchas
veces depende de esta actuacin la evolucin posterior. Se debe transmitir que se est dispuesto a prestar la ayuda que necesita y a organizar el seguimiento inmediato en el sistema asistencial correspondiente, involucrando al contexto familiar como factor teraputico o incluso
como otro receptor ms de la actuacin teraputica.
La intervencin psiquitrica de urgencia se centra en dos actuaciones. La primera con el paciente, para intentar solucionar el conflicto psicolgico agudo que ha provocado el intento suicida; y la
segunda con la familia, la cual suele estar inicialmente preocupada
64
por la situacin orgnica, para a continuacin oscilar entre los sentimientos de rechazo o de culpa ante lo sucedido. A la hora de derivar
a un paciente a su domicilio para seguimiento ambulatorio el problema bsico del clnico es valorar si el sujeto realizar o no un intento de suicidio a corto plazo, habitualmente en las prximas 24-48
horas. La cuestin es cmo diferenciar los pacientes que piensan en
el suicidio de aquellos otros que lo simulan. Se debe, de igual modo,
valorar con exactitud el apoyo y la red sociofamiliar del paciente.
Constituyen indicaciones de tratamiento ambulatorio:
1. No-existencia de plan suicida concreto.
2. No presencia de enfermedad psiquitrica relevante.
3. Bajo nivel de ansiedad.
4. Apoyo familiar y social adecuado.
5. Compromiso de no suicidio y de s a la vida.
6. Aceptacin por el paciente del tratamiento ambulatorio.
En los casos de seguimiento ambulatorio se debe:
I. Tomar medidas para mejorar la seguridad del paciente al nivel
ptimo posible.
II. Diagnosticar y tratar los trastornos mentales subyacentes
(prcticamente el 90% de los pacientes con conducta suicida
presentan alguna enfermedad psiquitrica).
III. Valorar la medicacin que se indica. Se debe recomendar el
control familiar de ella y, si es posible, recurrir a los antidepresivos de riesgo letal mnimo.
Las ventajas del tratamiento ambulatorio segn Bongar (1992)
son las siguientes:
65
1. Puede aumentar la autodeterminacin del individuo al restaurar en el sujeto potencialmente suicida un funcionamiento
adulto responsable.
2. Minimiza la ruptura en su vida personal, con lo que se
mantienen los contactos interpersonales que pueden ser
beneficiosos.
3. Se minimiza el estigma atribuido a la enfermedad mental,
ampliado a menudo por el ingreso.
4. El tratamiento ambulatorio permite movilizar sistemas de
apoyo que, de otra forma, no podran ser de ayuda para los
impulsos autodestructivos.
En los adolescentes y en los adultos sin patolgica psiquitrica
muy intensa, es conveniente intentar que el tratamiento se realice
siempre a nivel ambulatorio, sobre todo cuando existe un contexto
familiar suficientemente contenedor. Si es necesario el ingreso,
tambin es preferible que este sea lo ms breve posible e incluso que
se pudiera realizar en una unidad especfica no manicomial.
4. QUIN DEBE VALORAR A LOS PACIENTES
QUE INTENTAN SUICIDARSE?
En general se acepta que todos los que hacen un intento de suicidio deben ser evaluados por un psiquiatra antes de ser dados de
alta del hospital general, aunque por la considerable sobrecarga de
los servicios psiquitricos en algunos centros se han introducido
enfoques alternativos que incluyen a personal no psiquitrico. Se ha
demostrado que los trabajadores sociales (Newson-Smith y Hirsh,
1979) y el personal de enfermera (Catalan, 1980) pueden con seguridad y fiabilidad valorar el riesgo autoltico en los que lo han intentado previamente si son entrenados para ello.
Estos pacientes despiertan a menudo hostilidades en el personal sanitario a causa de la ansiedad que induce la conducta suici-
66
da, por miedo a que el acto pueda ser repetido en la sala, y por la
creencia errnea de que se trata de una enfermedad de naturaleza autoinducida.
Proponemos un modelo multidisciplinario integrador que incluya al personal de enfermera, trabajador social, equipo mdico, psiclogo y psiquiatra, dada la necesidad de combinar diferentes habilidades psicosociales y mdico-psiquitricas para atender las
demandas asistenciales de estos pacientes y de sus familiares.
5. ATENCIN DE ENFERMERA AL ENFERMO SUICIDA
1. Accin inmediata y continua que asegure la integridad fsica
del enfermo a travs de retirar objetos de riesgo autoltico y
de la observacin del estado del paciente.
2. Escucha activa y con inters del paciente, a la vez que se le
facilita la libre expresin de emociones para detectar posibles
ideas suicidas y la evolucin de las mismas.
3. Reforzar las conductas adaptativas para resolver los problemas.
4. Asegurar la ingesta medicamentosa.
5. Ayudar al paciente a comprender la crisis suicida y a reinsertarse de forma adecuada a su medio social.
6. SUICIDIO EN EL HOSPITAL GENERAL
El suicidio de un paciente constituye un importante acontecimiento vital estresante para el equipo teraputico y sus miembros
suelen afrontar el impacto de la prdida como vivencias de incapacidad y fracaso por no haber podido evitarlo. Se trata de una probabilidad estadstica cierta para todo el personal sanitario, pues un
32% de las personas que fallecen por suicidio haban buscado la
atencin mdica en los 6 meses previos.
67
La comunicacin del suicidio desencadena en todos los miembros del equipo teraputico un complejo proceso de reacciones
vivenciales que ha sido revisado por Acero (1990). Transcurre de
forma habitual en varios estadios, en primer lugar, la reaccin inmediata de shock o de impacto agudo con sentimientos de incredulidad, negacin, despersonalizacin y aislamiento emocional, o bien
de angustia y sentimientos de culpa. Despus tienen lugar diferentes reacciones de duelo tanto a nivel personal como profesional, que
van a depender de mltiples factores, como son la calidad de la relacin previa con el paciente, variables de personalidad y experiencia
profesional individual, as como la calidad de las relaciones interpersonales dentro del equipo o soporte social profesional.
El duelo personal acontece como un proceso privado aunque
trascienda en la relacin con los dems compaeros y con los propios familiares. El duelo profesional puede facilitarse a travs de
ciertas prcticas institucionales, como son las sesiones clnicas
de revisin de un caso y la consulta con un supervisor o con otros
compaeros, que facilitan la elaboracin del trabajo de duelo personal, mejoran la comunicacin, competencia y soporte del equipo, y
mejoran la calidad asistencial y del trabajo de prevencin del suicidio de pacientes con riesgo autoltico.
Tabla 7.4. George E. Murphy, (1975).
Responsabilidad del mdico por el suicidio 1, errores de comisin
Una mayora de los suicidas por sobredosis txica de medicamentos han estado en reciente tratamiento mdico, en comparacin con los que se han suicidado por otros medios (91% frente al 71%).
En la mitad de los casos el mdico facilit la forma completa para cometer
suicidio en una nica prescripcin.
Aproximadamente 1/4 de los suicidios son realizados por ingestin de medicacin, habitualmente hipnticos, en su mayora mujeres.
El mdico debera preguntar a cada paciente depresivo o alcohlico sobre pensamientos de suicidio.
Y considerar la prescripcin de psicotropos como un frecuente medio autoltico
68
Tabla 7.5. George E. Murphy, 1975, a propsito de 60 casos de suicidio

consumado.
Responsabilidad del mdico por el suicidio 2, errores por omisin
Ms de dos tercios de los pacientes que cometieron suicidio lo comunicaron
antes. Solo el 39% de los mdicos que les trataban eran conscientes de tales
seales de aviso.
Existe evidencia de enfermedad depresiva en 3/4 de los pacientes que lo haban consumado.
La mitad de los mdicos reconocieron el humor depresivo de sus pacientes,
pero raramente haban continuado su exploracin para llegar a establecer la
existencia del cuadro depresivo.
Menos de la mitad de los que haban sido considerados depresivos por sus
mdicos estaban recibiendo tratamiento antidepresivo.
La enfermedad depresiva puede ser la ms frecuente en la consulta del mdico, as como la ms frecuentemente pasada por alto.
El proceso de elaboracin de un duelo normal incluye sentimientos de ansiedad y tristeza, pero la autoestima permanece
indemne, sin sentimientos generales de desvalorarizacin, deterioro de las relaciones interpersonales ni de los estndares asistenciales. El duelo normal es un proceso autolimitado que media en el
logro de una adecuada recuperacin personal y reorganizacin funcional, con posibilidad de aprender de la experiencia y de mejorar
la prctica asistencial.
A pesar de la aparente baja tasa media de suicidio en el hospital general (5-15 por 100.000 admisiones), el nmero de pacientes
ingresados que tienen riesgo autodestructivo es bastante mayor, y
solo constituye el 1% de todos los suicidios actuales, por lo que
resulta necesario protocolizar los procedimientos asistenciales
estandarizados ms adecuados para:
69
1. Determinar el potencial suicida en cada paciente.

2. Establecer los estndares asistenciales que permitan preservar
la vida del paciente y proteger a la institucin de responsabilidades legales.
3. Reducir el estrs del personal sanitario a travs de potenciar
sus recursos psicosociales para el diagnstico precoz y el tratamiento eficaz de los pacientes con riesgo suicida.
Captulo 8
Prevencin
La prevencin del suicidio se puede enfocar en dos sentidos:

1) Estrategias para poblaciones de alto riesgo, tales como casos
psiquitricos con antecedentes personales de conductas suicidas, trastornos afectivos, alcoholismo, etc. En estos casos se
propone.
a) Optimizar el tratamiento de los trastornos mentales y asegurar la integridad personal del paciente.
b) Mejorar la continuidad asistencial y la coordinacin sociosanitaria en relacin con los pacientes de alto riesgo suicida, una vez que hayan sido dados de alta de una unidad de
hospitalizacin psiquitrica, sobre todo sin interrumpir el
contacto teraputico.
c) Mejorar la formacin psiquitrica de los mdicos de atencin primaria para conseguir la atencin precoz y el tratamiento eficaz de los pacientes afectados de los trastornos
mentales que median en conductas suicidas.
71
72
2) Estrategias orientadas a la poblacin general, tales como:

a) Informar al pblico sobre las conductas suicidas: prevalencia, factores de riesgo, alteraciones del comportamiento, etc.
b) Recomendaciones a los medios de comunicacin para
prevenir el efecto de la imitacin, sobre todo entre jvenes.
c) Psicoeducacin en centros cvicos, escolares, de trabajo,
sobre mejora de la calidad de vida y promocin de la
salud, aprendizaje de recursos de afrontamiento del estrs,
habilidades sociales, etc.
d) Reestructuracin de la disponibilidad de medios para la
realizacin del suicidio y medidas de seguridad en lugares
utilizados por los suicidas.
e) Actuaciones sobre el consumo de alcohol y drogas.
Existe una fuerte evidencia acerca de la limitada efectividad y
eficacia de las intervenciones mdicas y psicosociales propuestas
hasta la actualidad para la prevencin del suicidio, a pesar de la
indudable mejora de recursos teraputicos en los ltimos 25 aos.
Para explicar esta discrepancia se han propuesto varias hiptesis,
tales como que la conducta suicida de los pacientes es relativamente independiente de los trastornos mentales que la producen, el insuficiente cumplimiento teraputico, la falta de consideracin de los
factores psicolgicos a lo largo del desarrollo, as como del escaso
uso de la psicoterapia en la psiquiatra actual.
En la Tabla 8.1 se resumen las principales medidas preventivas
propuestas y el grado de evidencia que las soportan. No existe evidencia suficiente pare recomendar o desechar una rutina de screening de la conducta suicida, o para detectar riesgo suicida en personas asintomticas en Atencin Primaria. S se recomienda adiestrar
a los mdicos generales en el diagnstico y tratamiento de los tras-
PREVENCIN
73
Tabla 8.1. Medidas preventivas adoptadas en la prevencin de la

conducta
Estrategia
Efectividad
Recomendacin
Evaluacin de rutina Hasta el momento no se Opinin de experto. No existe evidencia suficente que
ha evaluado en mdicos
del riesgo suicida
aconseje esta medida (C)
generales
si el paciente pertenece a un grupo
de riesgo
Adiestramiento de Alguna evidencia de que Leve evidencia de un beneficio de los programas de
disminuye el ndice de
mdicos para recoeducacin para mdicos,
suicidios
nocer y tratar paas como para la reduccin
cientes en riesgo
del ndice de suicidios en
grupos determinados (B)
Programas de preven- Programas poco compa- Estudios de cohortes pareados y descriptivos
rables. Alguno de ellos
cin en la escuela
No
existe evidencia suficiencon efectos potenciadote
que aconseje esta medires de la conducta suicida
(C)
da
Programas comuni- Programas poco compa- Estudios descriptivos. No evidencias a favor o en contra
rables
tarios basados en
de estos servicios
centros de atencin
en crisis y telfonos de ayuda
Tratamientos mdi- Alguna evidencia de la
disminucin del riesgo
cos para disminuir
suicida
la ideacin suicida. Tratamientos
mdicos trastornos afectivos
Cohortes
Leve evidencia de su afectividad (B)
Descriptivos
Evidencia de eficacia cuando se aplica el tratamiento
de forma adecuada al diagnstico (A)
Tratamientos psico- No existen evidencias de Estudios de seguimiento de

casos. No existe evidencia
disminucin de riesgo
farmacolgicos y
suficiente que aconseje una
psicosociales para
medida en particular (C)
prevenir la repeticin
74
tornos afectivos de cara a prevenir el suicidio. En este sentido, un

50-70% de las personas que fallecen por suicidio visitan al mdico
de cabecera un mes antes, y un 10-40% en la semana precedente.
Nivel de evidencia:
Nivel de evidencia I: grandes estudios aleatorizados con poco
riesgo de error tanto para falsos positivos (alfa) como para falsos negativos (beta).
Nivel de evidencia II: estudios aleatorizados pero con casustica insuficiente para alcanzar significacin estadstica y, por
tanto, con riesgo de error alfa o beta, o estudios aleatorizados
pero discutibles y con riesgo de error moderado o grande.
Nivel de evidencia III: trabajos no aleatorizados, en los que se
comparan los pacientes que recibieron o no un tratamiento en
una misma poca.
Nivel de evidencia IV: estudios histricos, no aleatorizados,
que comparan resultados entre los pacientes que recibieron o
no un tratamiento en diferentes pocas, o los comparan con
datos de la bibliografa.
Nivel de evidencia V: series de casos sin controles.
Grado de recomendacin:
Grado de recomendacin A: apoyado al menos por un trabajo,
preferiblemente ms, del nivel I.
Grado de recomendacin B: basado al menos en un trabajo del
nivel II.
Grado de recomendacin C: apoyado por estudios del nivel
III, IV o V.
PREVENCIN
75
1. EL TRATAMIENTO EFICAZ DE LA DEPRESIN

REDUCE LAS TASAS DE SUICIDIO?
Dada la ausencia de estudios prospectivos controlados respecto a
placebo, Isacsson y cols. (1996) revisaron los estudios epidemiolgicos realizados con antidepresivos frente a placebo y concluyeron que
la utilizacin de antidepresivos reduca 1,8 veces el riesgo de suicidio
consumado, respecto a los pacientes no tratados, utilizando una
poblacin de unos 20.000 enfermos con cuadros depresivos en
Suecia. Posteriormente, estos mismos centros han demostrado de
forma consistente una asociacin estadsticamente significativa entre
el incremento en el uso de antidepresivos y la disminucin en las
tasas de suicidio en Suecia (Isacsson, 2003). Adems, en el conocido
estudio realizado por Rutz y cols. (1989), en el que se aplic un programa de formacin y sensibilizacin para los mdicos de cabecera
sobre el suicidio, se redujo la incidencia del mismo en un 20% en la
isla de Gtland (Suecia), cifra que volvi a crecer en cuanto se abandon el programa. Los resultados de Khan y cols. (2000) sin embargo, cuestionan estos resultados por lo que cabe esperar que en un
futuro se publiquen nuevos estudios acerca de estas variables.
Aunque sigan existiendo aspectos en discusin, se admite que
dado que la depresin es el principal precursor del suicidio consumado, el tratamiento eficaz de la misma y la prevencin de recadas
constituyen la principal estrategia preventiva de la conducta suicida.
El riego de suicidio es inherente a las fases agudas de las enfermedades depresivas y frecuentemente implica una sobredosificacin intencionada de diferentes frmacos, incluso de alcohol, lo que
supone un mayor riego de desenlace fatal. Debido a ello se debe
considerar especialmente el tratamiento farmacolgico a utilizar.
Segn Barbey los ISRS son ms seguros que los tricclicos. Los
datos sobre seguridad de uso de los ISRS, en comparacin con los
tricclicos y los IMAO, muestran que los casos de intoxicaciones
fatales y muertes son significativamente inferiores con los ISRS respecto a los ATC. Esto se debe a que el margen de seguridad de los
76
ISRS es mucho mayor, necesitndose dosis claramente superiores

de ISRS que de tricclicos para alcanzar toxicidad. Debido a ello el
riesgo de muerte por sobredosis sea mucho mayor en los ATC que
en los ISRS. De forma especial, citalopram y escitalopram presentan un perfil favorable en cuanto al riesgo de suicidio en comparacin con otros antidepresivos. Gottfries (1992) demostr que el
grupo tratado con citalopram tuvo menos ideas suicidas que con
placebo, de forma similar y respecto a escitalopram, se observ una
reduccin de los pensamientos suicidas as como de los sntomas de
depresin y ansiedad asociados desde la primera semana de tratamiento (Wade et al 2002, Gorman et al 2002).
Captulo 9
Conclusiones
1) Aunque el fenmeno del suicidio rebase el mbito estrictamente sanitario, se trata de un importante problema de salud
pblica, asociado con intenso sufrimiento y malestar social
que ha de ser motivo prioritario de prevencin en todo el
mbito de la red asistencial y de psicoeducacin en la poblacin escolar y laboral general.
2) El suicidio consumado se sita entre la quinta y dcima causa
de muerte en los pases desarrollados, lo que depende de:
a) Factores sociales: desintegracin de la estructura familiar,
desempleo, violencia social y falta de soporte social.
b) Factores individuales: edad, enfermedades mdicas graves e incapacitantes, clnica dolorosa, abuso de sustancias,
enfermedad mental.
c) Factores genticos y familiares.
3) El mdico de familia ocupa un lugar prioritario en el reconocimiento de los pacientes con alto riesgo de suicidio a travs
de un diagnstico precoz y un tratamiento eficaz de los trastornos mentales que median en la conducta suicida.
77
78
4) La principal medida preventiva factible en el mbito de

Atencin Primaria es la capacitacin de los profesionales
sanitarios en cuanto al diagnstico precoz y al tratamiento
eficaz de los trastornos depresivos, el alcoholismo, los trastornos graves de la personalidad y la esquizofrenia; casos de
alto riesgo suicida en los que es recomendable un seguimiento compartido con el Equipo de Salud Mental.
Captulo 10
Casos clnicos
Dolores, 39 aos
Mujer de 39 aos casada, sin hijos, ama de casa. Paciente derivada a nuestro servicio por duelo complicado con cuadro depresivo,
asociado al reciente suicidio de su padre de 59 aos hace dos meses.
Cuando acude a nuestra unidad se encontraba desde hace cuatro
meses en seguimiento por una psicloga privada.
Padre fallecido por ahorcamiento, diagnosticado haca tres
aos de demencia senil tipo Alzheimer. En los meses previos al
suicidio haba padecido alteraciones de conducta graves, irritabilidad, peleas con transentes, fallos en el lenguaje, etc. Por estos
motivos la paciente se haba alejado considerablemente de su
padre antes de su fallecimiento.
Llevaba los 6-7 ltimos meses con la mente dbil como su
madre, y le desesperaba darse cuenta de ello, se confunda con los
nombres, nos confunda a las hijas, conduca mal, lo trastocaba
todo, se enfureca, tendra que haberle hablado cuando le vea mal
pero no saba qu decirle y todo le sentaba mal, muy negativo, se
alteraba mucho por todo.
79
80
En la primera cita presenta un cuadro de nerviosismo, tristeza,

nimo bajo, apata, astenia, irritabilidad, con empeoramiento vespertino, hiperorexia con aumento de peso, insomnio de conciliacin
en tratamiento con diazepam; sentimientos de culpabilidad, de identificacin con el fallecido, sentimiento de ira hacia su padre, deseos
de realizar conductas de riesgo e ideas de suicidio.
Me acuerdo de l todo el da, l lo hizo conscientemente, con
todo lo que le queramos?, por qu lo hizo? No acepto haberle
perdido, hay das que necesito verle, no aguanto el no ver a mi
padre, ayer me not muy furiosa, como mi padre, sin ningn aguante, tengo muchos cambios de humor a lo largo del da sin motivo
aparente y me pongo ms triste o de peor humor, me enfado mucho
y no controlo, aunque la psicloga me dice que controle; pero no,
no lo controlo y me siento peor: me da mucha rabia no poder controlarme... es muy raro: a veces pienso que va a aparecer, aunque s
que ha muerto, creo que ya tendra que haberme mentalizado, an
no he podido ir al cementerio porque no puedo imaginarme que all
est el cuerpo de mi padre, es tan difcil aceptar que ya nunca le voy
a tener conmigo.
Se inicia tratamiento con antidepresivos y seguimiento psiquitrico. Se solicita control familiar. Tras las primeras consultas,
comienza a elaborar el duelo y se muestra capaz de acudir al cementerio, reincorporarse a su actividad profesional y familiar. Poco a
poco la ideacin autoltica fue remitiendo.
He ido cuatro o cinco veces despus al cementerio, la primera
vez, le fui a pedir perdn, me acuerdo de l todo el da, pero ya tambin de cosas buenas, y he soado que estaba conmigo a mi lado, el
otro da vi el vdeo de mi boda y me alivi verle all, nervioso, verle
como era. Se encontrara tan mal, se vera cada vez peor y se daba
cuenta de lo que le esperaba.
CASOS CLNICOS
81
Duelo complicado en familiar de paciente suicida:

1. Intensa dependencia emocional.
2. Ambivalencia respecto al familiar suicida.
3. Preocupaciones dolorosas e intrusivas en relacin con el
familiar.
4. Bsqueda intensa del fallecido.
5. Sntomas de evitacin de los recuerdos en relacin con el
difunto.
6. Sentimientos de prdida de sentido y de futilidad hacia el
futuro.
7. Dificultad e incredulidad para reconocer la muerte.
8. Dificultad para imaginar una vida satisfactoria sin el fallecido.
David, 36 aos
Paciente ingresado en la UHB de Psiquiatra por suicidio frustrado con alcohol e insulina subdrmica, sin secuelas graves y buen
recuperacin funcional tras el mismo.
Se trata de un varn de 36 aos casado con un hijo de un ao.
Convive con su mujer e hijo. Desempleado. El paciente refiere antecedentes de mltiples cuadros depresivos, con un primer ingreso
psiquitrico a los 23 aos por un intento suicida. Diagnosticado previamente de Trastorno Depresivo Recurrente de inicio a los 18 aos
de edad y enolismo severo episdico con periodos de abstinencia
prolongados de hasta 3 aos. Desde hace unos meses padece un
nuevo episodio depresivo similar a cuadros previos, que cursa con
tristeza, apata, anhedonia franca, alteraciones del sueo y del apetito. Justifica el cuadro depresivo como fruto de su reciente diagnstico de diabetes mellitus. Junto a esta situacin, se produce un
consumo excesivo de alcohol con episodios de embriaguez diarios
82
en cuyo contexto se han producido dos intentos autolticos adems

del actual, siendo este ltimo el de mayor letalidad.
Me senta mal por todo, lo de la diabetes parece que fue la
guinda empec a beber para intentar entonarme un poco debido
a lo mal que me senta.
Ingresa en la unidad durante un mes. En ese periodo se inicia tratamiento con venlafaxina 225 mg, da y naltrexona 50 mg/da con
buena tolerancia a ambos frmacos. Se produce un inicio de la mejora de los sntomas depresivos con normalizacin del apetito y del
sueo, adems de mejora parcial del estado anmico. En el momento del alta el paciente se muestra con una conciencia plena del problema que supone el consumo abusivo de alcohol y su relacin con
los intentos autolticos, que ahora critica de forma completa.
Escala de Pldinger: 195.
Escala de desesperanza de Beck al ingreso: 14.
Perfil de suicido frustrado.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Varn.
Alcoholismo.
Conducta suicida previa.
Rechazo de ayuda.
Depresin mayor.
Desempleo.
Enfermedad somtica.
Carolina, 20 aos
Paciente ingresada a cargo de medicina interna por intento de
suicidio y esofagitis en relacin con ingesta de custicos, sin secuelas graves, durante una discusin de pareja. Se trata de una mujer de
CASOS CLNICOS
83
20 aos de edad, soltera, natural de Ecuador, reside en Espaa desde

hace seis meses, trabaja como camarera. Como antecedentes psiquitricos conocidos tan solo una visita al servicio de Urgencias por
un cuadro disociativo, presentado en el contexto de conflictos sentimentales. Antecedente de un gesto autolesivo hace un ao,
mediante ingesta medicamentosa y alcohlica en el seno de otra
discusin sentimental con una pareja previa.
La paciente relata que naci en Ecuador, con abandono materno
y paterno y crianza con sus abuelos. A su llegada a Espaa convive
inicialmente con dos tas, trabajando en el negocio familiar. A los
cuatro meses de residir en Espaa inicia una relacin sentimental, y
pronto se producen problemas relacionales, en un primer lugar con
sus tas, y ms tarde con su pareja, con el que comenzaba a convivir. En aquella poca, tras una discusin con ste sufri el episodio
disociativo antes descrito. Inicia entonces fluctuaciones del estado
de nimo reactivas directamente con periodos de crisis en la relacin, as como alteraciones de conducta consistentes en ingesta abusiva de alcohol, irritabilidad y relaciones sexuales promiscuas.
Se inici un tratamiento ansioltico con benzodiacepinas de
potencia moderada, y una terapia de apoyo psicolgico breve con la
que se pretendi que la paciente asumiera un papel activo en definir
sus problemas, para ayudarle a comprender sus dificultades actuales
y a desarrollar estrategias de afrontamiento adaptativas. Se pretendi en todo momento que la paciente tratar de comprender las razones de la conducta suicida y las consecuencias buscadas. Al alta la
paciente decidi voluntariamente regresar a su pas de origen con
sus abuelos, realizando una crtica completa del intento.
Escala de Pldinger: 75.
Escala de desesperanza de Beck al ingreso: 6.
84
Perfil de intento de suicidio.

1. Mujer.
2. Menor de 35 aos.
3. Soltera.
4. Intentos de suicido previos.
5. Problemtica interpersonal.
6. Desarraigo familiar.
7. Emigracin.
8. Rasgos de personalidad: inmadurez, egocentrismo, dependencia, ansiedad, impulsividad y baja tolerancia a la frustracin.
Captulo 11
Anexo
I. ESCALA DE RIESGO SUICIDA DE PLUTCHICK

II. ESCALA DE DESESPERANZA (HS) (BECK,1974)
III. SUICIDE IDEATION SCALE (SSI). (ESCALA PARA LA IDEACIN DE SUICIDIO)
IV. CUESTIONARIO HAD
V. LISTA DE CRITERIOS DE PLDINGER PARA LA EVALUACIN
DEL RIESGO DE SUICIDIO, 1969
85
86
Escala de riesgo suicida de Plutchik (Risk of Suicide, RS):

La RS es una escala diseada para evaluar riesgo suicida.
Permite discriminar entre individuos normales y pacientes con
intentos de suicido o con antecedentes de ellos.
Es un instrumento autoaplicado.
Incluye cuestiones relacionadas con intentos de suicidio previos, intensidad de la ideacin actual, sentimientos de depresin y desesperanza y otros aspectos relacionados con los
intentos.
Cada respuesta afirmativa evala 1 punto y cada respuesta
negativa 0 puntos.
En la versin espaola, los autores proponen un punto de
corte de 6.
ANEXO
87
I. Escala de riesgo suicida de Plutchik

01. Toma de forma habitual algn medicamento como aspirinas
o pastillas para dormir?
02. Tiene dificultades para conciliar el sueo?
03. A veces nota que podra perder el control sobre s mismo?
04. Tiene poco inters en relacionarse con la gente?
05. Ve su futuro con ms pesimismo que optimismo?
06. Se ha sentido alguna vez intil o inservible?
07. Ve su futuro sin ninguna esperanza?
08. Se ha sentido alguna vez tan fracasao que solo quera meterse
en la cama y abandonar todo?
09. Est deprimido ahora?
10. Est usted separado, divorciado o viudo?
11. Sabe si alguien de su familia ha intentado sucidarse alguna vez?
12. Alguna vez se ha sentido tan enfadado que habra sido capaz
de matar a alguien?
13. Ha pensado alguna vez en suicidarse?
14. Le ha comentado a alguien en alguna ocasin que
quera suicidarse?
15. Ha intentado alguna vez quitarse la vida?
s/no
s/no
s/no
s/no
s/no
s/no
s/no
s/no
s/no
s/no
s/no
s/no
s/no
s/no
s/no
(Sensibilidad y especificidad del 88%, con punto de corte 6, para detectar intentos previos).
88
Escala de Desesperanza de Beck (Hopelessness Scale, HS):

La HS es una escala diseada para evaluar, desde un punto de
vista subjetivo, las expectativas negativas que una persona
tiene sobre su futuro y su bienestar, as como su habilidad para
salvar las dificultades y conseguir xito en su vida.
Las puntuaciones obtenidas en desesperanza son un predictor
til de posible suicidio.
Las respuestas sealadas como verdadero en los tems 2, 4, 7,
9, 11, 12, 14, 16, 17, 18 y 20 valen 1 punto y las sealadas
como falso en esos tems 0 puntos. Las respuestas sealadas
como falso en los tems 1, 3, 5, 6, 8, 10, 13, 15 y 19 valen 1
punto y las sealadas como verdadero en esos tems 0 puntos.
Es un instrumento autoaplicado.
Proporciona una puntuacin total, y puntuaciones en tres factores diferentes:
Factor afectivo (sentimientos sobre el futuro).
Factor motivacional (prdida de motivacin).
Factor cognitivo (expectativas sobre el futuro)
La puntuacin total se obtiene sumando todos los tems. Esta
puntuacin puede oscilar entre 0 y 20.
La puntuacin en el factor afectivo se obtiene sumando los
tems 1, 6, 13, 15 y 19. Puede oscilar entre 0 y 5.
La puntuacin en el factor motivacional se obtiene sumando
los tems 2, 3, 9, 11, 12, 16,17 y 20. Puede oscilar entre 0 y 8.
La puntuacin en el factor cognitivo se obtiene sumando los
tems 4, 7, 8, 14 y 18. Puede oscilar entre 0 y 5.
En funcin de la puntuacin total se recomiendan los siguientes puntos de corte:
0-8: riesgo bajo de cometer suicidio.
0-3: ninguno o mnimo.
4-8: leve.
9-20: riesgo alto de cometer suicidio.
9-14: moderado.
15-20: alto.
ANEXO
89
II. Escala desesperanza (HS) (Beck, 1974)

Se pide contestar Verdadero (V) o Falso (F)
1. Miro hacia el futuro con optimismo y esperanza.
2. Debera darme por vencido, puesto que yo solo no puedo hacer
mejor las cosas.
3. Cuando las cosas van mal, me anima saber que no pueden
continuar as mucho tiempo.
4. No puedo imaginarme cmo ser mi vida dentro de 10 aos.
5. Tengo todo un futuro para realizar lo que ms deseo en la vida.
6. En el futuro, espero triunfar en lo que realmente deseo.
7. Veo mi futuro con pesimismo.
8. Espero que la vida me ofrezca ms que al resto de la gente.
9. No consigo que la vida me sonra, y no creo que el futuro
pueda cambiarlo.
10. El pasado me ha enseado a afrontar satisfactoriamente el futuro.
11. Todo a mi alrededor es ms negativo que positivo.
12. No creo que consiga lo que realmente quiero.
13. Espero que en el futuro sea ms feliz de lo que lo soy ahora.
14. Nunca consigo que las cosas me salgan como quiero
15. Tengo fe en el futuro.
16. Es absurdo que desee algo, pues nunca consigo lo que quiero.
17. Difcilmente conseguir algo bueno en mi vida.
18. El futuro me parece vago e incierto.
19. Espero con entusiasmo que en mi vida haya ms momentos
buenos que malos.
20. Es intil que luche por lo que quiero, porque lo ms
(pues es muy) probable es que no lo consiga.
V/F
V/F
V/F
V/F
V/F
V/F
V/F
V/F
V/F
V/F
V/F
V/F
V/F
V/F
V/F
V/F
V/F
V/F
V/F
V/F
90
Escala de Ideacin Suicida (Scale for Suicide Ideation, SSI):

La SSI es una escala diseada para evaluar los pensamientos
suicidas.
La escala mide la intensidad de los deseos de vivir y de morir,
adems de otros elementos que deben tenerse en cuenta como
la letalidad del mtodo considerado, la disponibilidad de ste,
sensacin de control sobre la accin, o el deseo y la presencia
de frenos (disuasores).
Es un instrumento heteroaplicado.
Los diferentes tems se hallan distribuidos en 4 apartados:
Actitud hacia la vida y la muerte (tems A-E).
Caractersticas de la ideacin o del deseo de muerte (tems
F-K).
Caractersticas del intento planeado (tems L-O).
Actualizacin del intento (tems P-S).
Proporciona una cuantificacin de la gravedad de la ideacin
suicida.
La puntuacin total se obtiene sumando todos los tems. Esta
puntuacin puede oscilar entre 0 y 38.
No existen puntos de corte propuestos. A mayor puntuacin,
mayor gravedad.
ANEXO
91
III. Suicide ideation scale (SSI).

(Escala para la ideacin de suicidio)
Por favor, lea cuidadosamente cada grupo de afirmaciones indicadas abajo y
haga un crculo alrededor de la afirmacin en cada grupo que describa mejor
cmo se ha sentido durante la semana pasada, incluyendo hoy. Lea todas las afirmaciones de cada grupo antes de contestar.
A. 0. Tengo de un moderado a un fuerte deseo de vivir.
1. Tengo un dbil deseo de vivir.
2. No tengo deseo de vivir.
B. 0. No tengo deseo de morir.
1. Tengo un dbil deseo de morir.
2. Tengo de un moderado a fuerte deseo de morir.
C. 0. Mis razones para vivir tienen mayor peso que mis razones para morir.
1. Mis razones para vivir o morir son casi las mismas.
2. Mis razones para morir tienen mayor peso que mis razones para vivir.
D. 0. No tengo deseo de poner fin a mi vida.
1. Tengo un dbil deseo de poner fin a mi vida.
2. Tengo un moderado a un fuerte deseo de poner fin a mi vida.
E. 0. Intentara salvar mi vida si hallo que mi persona se encuentra bajo una
amenaza de muerte.
1. Optara por vivir o morir si hallo que mi persona se encuentra bajo una
amenaza de muerte.
2. No intentara salvar mi vida si hallo que mi persona se encuentra bajo
amenaza de muerte.
F.
0. Tengo breves periodos de tiempo en que pienso acerca de poner fin a

mi vida, aunque pasa rpidamente.
1. Tengo moderados periodos de tiempo en que pienso acerca de poner
fin a mi vida.
2. Tango largos periodos de tiempo en que pienso acerca de poner fin a
mi vida.
G. 0. Raramente u ocasionalmente pienso acerca de poner fin a mi vida.

1. Tengo frecuentes pensamientos de poner fin a mi vida.
2. Constantemente pienso acerca de poner fin a mi vida.
92
H. 0. No acepto la idea de poner fin a mi vida.

1. Ni acepto ni rechazo la idea de poner fin a mi vida.
2. Acepto la idea de poner fin a mi vida.
I. 0. Me puedo mantener alejado de la idea de cometer suicidio.
1. No me encuentro seguro de que pueda mantenerme alejado de la idea
de cometer suicidio.
2. No puedo mantenerme alejado de la idea de cometer suicidio.
J. 0. No pondra fin a mi vida por mi familia, amigos, religin, posible dao
a causa de cometer un fracasado intento de suicidio, etc.
1. Me encuentro algo preocupado acerca de poner fin a mi vida por mi
familia, amigos, religin, posible dao a causa de cometer un fracasado intento de suicidio, etc.
2. No estoy, o solo un poco, preocupado acerca de poner fin a mi vida por
mi familia, amigos, religin, posible dao a causa de cometer un fracasado intento de suicidio, etc.
K. 0. Mis razones para cometer suicidio son principalmente influir a otras
personas, conseguir tener junto a m algunas personas, hacer a algunas
personas ms felices, llamar la atencin de algunas personas, etc.
1. Mis razones para cometer suicidio no es tan solo para influir sobre otras
personas, sino tambin es una manera de solucionar mis problemas.
2. Mis razones para cometer suicidio se deben principalmente a una
medida para escapar de mis problemas.
L. 0. No tengo ningn plan acerca de poner fin a mi vida.
1. He considerado la posibilidad de poner fin a mi vida, pero sin ningn
plan en concreto para llevarlo a cabo.
2. Tengo un plan especfico para poner fin a mi vida.
M. 0. No he tenido ni el medio ni la oportunidad de poner fin a mi vida.
1. El medio que podra usar para cometer suicidio toma tiempo, y no
tengo realmente una buena oportunidad para usarlo.
2. He accedido al medio para cometer suicidio y tengo o tendr la oportunidad para llevarlo a cabo.
N. 0. No tengo el coraje o la habilidad para cometer suicidio.
1. Estoy inseguro de que tenga el coraje o la habilidad para cometer suicidio.
2. Tengo el coraje y la habilidad de cometer suicidio.
O. 0. No espero cometer un intento de suicidio.
1. Estoy inseguro de que s cometer un intento de suicidio.
2. Estoy seguro de que cometer un intento de suicidio.
ANEXO
93
P.
0. No he realizado ningn preparativo para cometer suicidio.

1. He realizado algn preparativo para cometer suicidio.
2. Casi he finalizado o completado los preparativos para cometer suicidio.
Q.
0. No he escrito ninguna nota de suicidio.

1. He pensado acerca de escribir una nota de suicidio o he comenzado a
escribir una, pero no la he completado.
2. He escrito una nota de suicidio.
R.
0. No he realizado ningn arreglo para lo que suceder despus de que

haya cometido suicidio.
1. He pensado acerca de realizar algunos arreglos para lo que suceder
despus de que haya cometido suicidio.
2. He realizado definitivamente algunos arreglos para lo que suceder
despus de que haya cometido suicidio.
S.
0. No he escondido mi deseo de poner fin a mi vida.

1. He revelado mi intencin de poner fin a mi vida.
2. He intentado esconder, he encubierto o he mentido acerca de mi intencin de cometer suicidio.
94
Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresin (Hospital Anxiety

and Depression scale, HAD):
La HAD fue diseada con la intencin de crear un instrumento de deteccin de trastornos depresivos y ansiosos en el marco
de los servicios hospitalarios no psiquitricos, que no estuviera contaminado por la sintomatologa fsica que presenta el
paciente, y que diferenciara claramente entre los trastornos de
tipo depresivo y de tipo ansioso.
Se recomienda que se utilice como instrumento de deteccin y
cribado; en el caso de que punte como positivo, la evaluacin
ha de complementarse con otras escalas ms especficas.
Los tems impares incluyen la subescala de ansiedad. Los
tems pares incluyen la subescala de depresin.
Se trata de una escala autoaplicada, aunque uno de sus autores
(Snaith, 1987) recomienda que sea heteroaplicada.
La escala oscila entre 0 (nunca, ninguna intensidad) y 3 (casi
todo el da, muy intenso).
En ambas subescalas la puntuacin se interpreta de acuerdo a
los siguiente criterios:
0-7: rango de normalidad.
8-10: caso probable.
11-21: caso de ansiedad o de depresin.
ANEXO
95
IV. Cuestionario HAD

Este cuestionado tiene el objetivo de ayudarnos a conocer cmo se siente usted.
Lea cada frase y marque la respuesta que mejor describa sus sentimientos en
estos ltimos das, poniendo una cruz en el crculo delante de la frase que mejor
refleje su situacin.
No piense mucho sus respuestas, seguramente su primera reaccin ante cada
frase ser ms exacta que una respuesta largamente meditada.
1. Me siento tenso/a y nervioso/a.
La mayor parte del tiempo.
Bastantes veces.
A veces.
Nunca.
2. Sigo disfrutando de las cosas que siempre me han gustado.
Como siempre.
No tanto como antes.
Solo un poco.
Nada.
3. Tengo una sensacin de miedo como si algo horrible me fuera a suceder.
S, y adems es muy fuerte.
S, pero no es muy fuerte.
Un poco, pero no me preocupa.
No.
4. Puedo rerme y ver el lado divertido de las cosas.
Igual que siempre lo hice.
Un poco menos ahora.
Bastante menos ahora.
Ahora ya no.
5. Tengo mi cabeza llena de preocupaciones.
Casi todo el tiempo.
Bastantes veces.
A veces, aunque no muy a menudo.
Solo en ocasiones.
96
6. Me siento alegre.
Nunca.
No muy a menudo.
A veces.
Casi siempre.
7. Puedo estar sentado/a tranquilamente y sentirme relajado/a.
Siempre.
Normalmente.
No muy a menudo.
Nunca.
8. Siento como si cada da hiciera las cosas ms despacio.
Casi siempre.
Muy a menudo.
A veces.
Nunca.
9. Tengo una sensacin extraa, como de aleteo en el estmago.
Nunca.
Ocasionalmente.
Con bastante frecuencia.
Muy frecuentemente.
10. He perdido inters por mi aspecto personal.
Totalmente.
No me preocupo tanto como debiera.
Podra tener un poco ms de inters.
Me preocupa igual que siempre.
11. Me siento inquieto/a, como si no pudiera parar de moverme.
Mucho.
Bastante.
No mucho.
Nada.
12. Veo con optimismo el futuro.
Igual que siempre.
Menos que lo que acostumbraba.
Mucho menos de lo que acostumbraba.
Nunca.
ANEXO
97
13. Me asaltan sentimientos repentinos de pnico.

Muy frecuentemente.
Bastante a menudo.
No muy a menudo.
Nunca.
14. Puedo divertirme leyendo un buen libro o con un programa de radio y televisin.
Frecuentemente.
A veces.
Muy pocas veces.
Rara vez.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
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1
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1
0 = ninguna correlacin o correlacin escasa

1 = correlacin patente
2 = correlacin muy elevada
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1
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Hombre
0 0 0 0 0 2 1 1 1 2 2 1 1 1
Mujer
0 0 0 0 1 2 1 2 2 1 1 2 2 2
Menos de 45 aos
0 0 1 2 0 1 1 1 1 0 1 2
Ms de 45 aos
0 0 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2
Soltero
1 2 1 1 1 1 1 1
Casado
1 2 1 1 1 0 1 1
Viudo
1 1 1 1 1 1 1 1
Divorciado/separado
1 1 1 1 1 1 1 1
Ausencia de religiosidad
2 2 0 0 2 1 1
Dificultades familiares
2 2 2 1 2 2
Problemas amorosos, conyugales y sexuales
2 2 2 2 2
Dificultades profesionales
2 2 2 2
Dificultades financieras
2 1 1
Enfermedad o delirio de enfermedad, dolores crnicos
2 2
Crisis biolgicas (pubertad, climaterio, gravidez)
2
Aislamiento, desgana de vivir
Aislamiento/Prisin
Tentativas anteriores de suicidio
Amenazas de suicidio/ideas suicidas
Fantasas y sueos en torno a la muerte
Suicidios en la familia o en el ambiente inmediato
Angustia
Inhibicin de agresiones
Insomnio rebelde
Abusos alcohlicos
Abusos de medicamentos
Depresin determinada por las circunstancias ambientales (psicgena)
Depresin no determinada por circunstancias ambientales (endgena)
Personalidad psicoptica
Desarrollo anmalo neurtico
Alcoholismo crnico
Toxicomana
Esquizofrenia
Enfermedad cerebral orgnica
Oligofrenia
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Grfica Pldinger:
V. Lista de criterios de Pldinger para la evaluacin del riesgo de suicidio, 1969

98
Lecturas
recomendadas
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Martnez. Prevencin de las conductas suicidas y parasuicidas. Barcelona.
Masson, 1997.
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99
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SUICIDIO

Jos Carlos Mingote Adn

Reservados todos los derechos

Ediciones Daz de Santos, S. A.

Miguel ngel Jimnez Arriero

Ricardo Osorio Surez

2. TIPOS DE CONDUCTAS SUICIDAS ....................................................

4. FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO ..............................................

5. PACIENTES QUE PRESENTAN PROBLEMAS ESPECIALES .......

6. EVALUACIN DEL RIESGO DE SUICIDIO.......................................

7. MANEJO DEL PACIENTE CON CONDUCTA RELACIONADA

SUICIDIO: ASISTENCIA CLNICA

10. CASOS CLNICOS .................................................................................

11. ANEXO .....................................................................................................

I. ESCALA DE RIESGO SUICIDA DE PLUTCHIK ...........................

II. ESCALA DESESPERANZA (HS) (BECK, 1974) ............................

III. SUICIDE IDEATION SCALE (SSI) (ESCALA PARA LA

IV. CUESTIONARIO HAD .....................................................................

V. LISTA DE CRITERIOS DE PLDINGER PARA LA

LECTURAS RECOMENDADAS ...........................................................

Segn estimaciones recientes de la Organizacin Mundial de la

SUICIDIO: ASISTENCIA CLNICA

nal a menudo de forma defensiva o negativa, en forma de rechazo a

de ellos no exista documentacin que probara que estos pacientes

SUICIDIO: ASISTENCIA CLNICA

Los objetivos de este trabajo son:

SUICIDIO: ASISTENCIA CLNICA

TIPOS DE CONDUCTAS SUICIDAS

Otros autores definen ambos conceptos, intento y suicidio, como

SUICIDIO: ASISTENCIA CLNICA

Es frecuente que no presente desencadenantes externos importantes,

TIPOS DE CONDUCTAS SUICIDAS

De Mann, 1987 (modificado).

SUICIDIO: ASISTENCIA CLNICA

TIPOS DE CONDUCTAS SUICIDAS

1.3. Ideacin suicida

SUICIDIO: ASISTENCIA CLNICA

TIPOS DE CONDUCTAS SUICIDAS

Todos los aos fallecen por suicidio un milln de personas en el

SUICIDIO: ASISTENCIA CLNICA

nen antecedentes de conducta suicida previa, aproximadamente el

Los modelos explicativos actuales de la conducta suicida son de

SUICIDIO: ASISTENCIA CLNICA

FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO

SUICIDIO: ASISTENCIA CLNICA

1.4. Situacin laboral

1.5. Clase social y nivel cultural

FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO

SUICIDIO: ASISTENCIA CLNICA

FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO

Varones vs, mujeres

SUICIDIO: ASISTENCIA CLNICA

1.11. Medios de comunicacin

FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO

lito, el cido 5-hidroxiindolcetico (5-HIAA) en el tronco cerebral y

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2.7. Actividad plaquetaria

FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO

de pacientes suicidas tienen un riesgo ocho veces mayor de suicidio

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FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO