INTOXICACIÓN POR SUPERWARFARÍNICOS

QUE SON
 Los rodenticidas anticoagulantes de segunda generación o también llamados superwarfarínicos, son compuestos
relativamente nuevos
 Denominados “superwarfarinas”, por su efecto anticoagulante de más larga duración con respecto a la warfarina
INTRODUCCIÓN
 Productos comercializados con el fin de matar roedores, ardillas y otros animales pequeños .
 Se clasifican en dos tipos:
 Anticoagulantes: Warfarinas y Superwarfarinas
 No anticoagulantes
HISTORIA
 Se descubrieron en el siglo XX.
 Fue inicialmente descrito en 1939 por Campbell y Link, con las moléculas Bishidroxicoumarín o dicoumarol.
 En 1948 se establece como raticida y agente terapéutico.
 Se desarrollaron tras la resistencia a la warfarina por los roedores
 En los 70 los más usados eran brodifacoum y difenacoum, acompañado de >16.000 muertes accidentales en USA

GENERALIDADES
 de venta libre utilizadas a nivel agrícola y a nivel doméstico para el control de roedores.
 Son derivados de la cumarina, compuesto químico que se encuentra de forma natural en especies de Melilotus (trébol dulce),
y que en presencia de hongos se metaboliza a dicumarol, metabolito activo que genera hemorragias en bovinos y ovinos.
 También en el haba de tonka que es una semilla que crece en el amazonas que se usa en repostería por su sabor parecido a la
canela y a la vainilla
PRESENTACIÓN
 La presentación de estos compuestos es en forma de cebo de coloración llamativa, que usualmente suele confundirse con
alimentos o golosinas, que aumenta su ingesta y consecuentes intoxicaciones
 Su presentación comercial es variada, encontrándose formulaciones tales como pellets, pasta, minibloques, bloques o granos.
 vienen en trigo partido, trigo entero y grano, triturado.

EPIDEMIOLOGIA

CLASIFICACIÓN

Se clasifican en:
 Hidroxicumarinas: brodifacuoma, coumaclor, dicumarol, cumatetralil, warfarina
 Inandionas: bromadiolona, difetialona, clorofacinona, difacinona.
 primera generación

segunda generación

TOXICOCINETICA
 ABSORCIÓN: Buena absorción por vía oral
 UNIÓN A PROTEÍNAS: son altamente liposobles, 99% unido a proteinas, y
están unidos especialmente a la albúmina, tiene una Fracción de
aproximadamente el 1% (es la activa y por ende la que genera anticoagulación),
por eso se deben tener en cuenta los medicamentos que aumentan su efecto como el acetaminofén, amiodarona, levotiroxina,
estatinas, orlistat, omeprazol, etc. Y los medicamentos que disminuyen su efecto anticoagulante como los barbitúricos y los
acos.
 SE ACUMULAN: principalmente en el hígado.
 METABOLISMO: hepático, mediante las enzimas de citocromo p450 y allí también se acumulan o almacenan
 ELIMINADO: a través de las heces y la orina
 VIDA MEDIA: desde 6 a 160 dias En sobredosis, su vida media de eliminación es de semanas a meses, 22 hasta 60 veces
más que la vida media de warfarina de 35 horas.
 POTENCIA: 100 veces mayor que la warfarina (debido a su mayor afinidad por tejido hepático y su lipofilicidad.) La
warfarina y los anticoagulantes de acción prolongada (brodifacum, bromadiolona, difenacum y clorofacinona). Sin embargo,
los anticoagulantes de acción prolongada se diferencian de la warfarina en dos aspectos importantes: son más potentes y
tienen una vida media más prolongada
 Independientemente de la cantidad de superwarfarina ingerida, no se prevé una anticoagulación clínicamente significativa en
un pte que aún no esté tomando un agente anticoagulante durante aproximadamente 24 horas, es decir, hasta que se agoten las
reservas de vitamina K existentes y se pierda la coagulación dependiente de la vitamina K. regeneración de factores (factores
II, VII, IX y X).
 Presenta circulación enterohepática
 efecto pico se observa de 2 a 3 días después de la ingestión, debido a las largas vidas medias de los factores IX y X (24-60
horas)

TOXICODINAMIA
 Inhiben la vitamina K epóxido reductasa y quinona reductasa (en
condiciones normales convierten la forma inactiva de la vitamina K en
una quinona y finalmente en hidroxiquinona, forma activa de vit K), lo
que hace que se acumule la forma inactiva de la vit K , e impide la
activación de los factores de coagulación por inhibición síntesis hepática
de factores complejo protrombínico (II, VII, IX, Y X) cuya síntesis se
realiza en presencia de Vk, no se van a poder activar los factores de
coagulación.
 Su regeneracion es alterada casi inmediatamente después de la ingestión
de este tipo de sustancias, sin embargo, los síntomas no se observan hasta
dos a tres días después

DOSIS TÓXICA
 dosis de superwarfarina de 1 mg/día en un adulto o 0,014 mg/kg en un niño son suficientes para causar toxicidad. y puede
resultar en complicaciones hemorrágicas, también se han documentado cambios en el TP con dosis de 0.1 mg/kg de
brodifacuoma (hidroxicumarina)

CLÍNICA
 Los efectos anticoagulantes no son observables hasta que los niveles de vitamina K1 disminuyen y los factores de
coagulación activos son removidos de la circulación.
 La anticoagulación puede demorar por lo menos 15 horas, presentándose usualmente a las 24 horas con un máximo de
efectos clínicos observables a partir del segundo o tercer día post ingesta
 síntomas se observan 2- 3 días después
 intoxicación leve: presencia de efectos locales, con
irritación del tracto gastrointestinal, caracterizados por:
dolor abdominal, diarrea y vómitos.
 La intoxicación moderada: aparición de sangrados que no
ponen en riesgo la vida del paciente, como: equimosis,
hematomas, hemartrosis, epistaxis, gingivorragia,
hematoquecia, melena, hematuria, menometrorragia,
hematemesis, hemoptisis.
 intoxicación severa: hemorragias graves que pueden
comprometer la vida del enfermo, como: hemorragias
gastrointestinales masivas, pulmonar o intracraneal
 COMPLICACIONES: Algunas complicaciones crónicas
corresponden a hemartrosis, síndrome compartimental, hemotórax y coagulopatía crónica

DIAGNÓSTICO
 Historia Clínica Cantidad del tóxico ingerida + Causalidad del evento
 Factores que aumenten la sobreanticoagulación:

 Hepatopatía de base
 Hipoalbuminemia
 Alcoholismo
 Interacciones farmacológicas y polimorfismos genéticos (CYP2C9 (warfarina, fenitoina) y VKORC1 (clopidogrel,
warfarina))

 Medición al ingreso y controles diarios de TTP, TP e INR: el cual no suele elevarse hasta 2-3 días después de la ingestión.
 Un TP/INR normal 48 horas después de ingestión, descarta una exposición significativa
 hemograma, hemoclasificación y pruebas cruzadas.
 Tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de trombina, fibrinógeno y recuento de plaquetas pueden ser útiles para descartar
otras causas de sangrado.
 Otras de acuerdo a la severidad de la intoxicación, son citoquímico de orina, sangre oculta en heces, función hepática, TAC
simple de cráneo, radiografía de tórax, endoscopia digestiva
 Debe hacerse diagnóstico diferencial con otras patologías que generan sangrado, como trastornos plaquetarios, que pueden
ser congénitos (enfermedad de Von Willebrand) o adquiridos (medicamentos como aspirina, AINEs, abciximab, tirofiban); o
trastornos de los factores de coagulación, congénitos (hemofilias) o adquiridos (uso de warfarina)

TRATAMIENTO
 pronóstico de las intoxicaciones por SUPERWARFARINICOS es muy positivo.
 Si bien las intoxicaciones acarrean gran morbilidad por los sangrados ocasionados, las intervenciones médicas tempranas
permiten que no existan complicaciones a largo plazo. Y en la literatura esta descrita que la mortalidad de las intoxicaciones
por rodenticidas anticoagulantes es muy pero muy baja
 Una vez que el paciente se encuentra en un centro médico es importante determinar la severidad del cuadro clínico, la
cantidad de toxico ingerida y la causalidad del evento. Estos datos son importantes para valorar posteriormente el manejo
clínico del caso.
 Se debe evitar en todos los casos, circunstancias que provoquen sangrado al paciente, como caídas, procedimientos
invasivos, afeitarse o administrar medicamentos que perpetúen el sangrado o prolonguen el metabolismo de los
anticoagulantes.
 No se debe aplicar medicamentos por vía intramuscular.
 No se recomienda de forma rutinaria el lavado gástrico.
 Se recomienda una dosis única de carbón activado, si las condiciones son apropiadas, y solo si ha pasado una hora después
de la ingestión. (y no se usa en multidosis ya que esto no a ha mostrado ningún beneficio) claro para detener la circulación
enterohepática)
 No se recomienda la administración de vitamina K profiláctica. (entonces en esos pacientes que solo tienen historia de
ingesta de anticuagulantes orales no aplica)
 Se acepta utilizar tratamientos con múltiples dosis de vitamina K (oral diariamente o intravenoso intermitente), el tratamiento
prolongado (por al menos 6 meses), o suplementación de vitamina K a altas dosis (10-60mg).
 tratamiento estándar corresponde a vitamina K
 Presentación: ampolla de 2mg/ 0,2 ml y 10 mg/1ml
 Indicaciones: anticoagulación excesiva causada x warfarinas o superwarfarinas, y cuando INR es mayor de 4
 Vía de administración: vitamina K1 se puede administrar por vía oral, subcutánea o intravenosa. un metanálisis comparó la
efectividad de la administración oral, subcutánea e intravenosa y concluyó que la administración oral e intravenosa eran
equivalentes, y ambas son superiores a la administración subcutánea, para la reducción del INR a las 24 horas después de la
administración. Y teniendo en cuenta que la via IV tiene riesgo de anafilaxia, se recomienda siempre que se requiera la
utilización de vitamina K elegir la VO, la iv debe limitarse su uso a los pte con toxicidad grave (sangrado activo que ponga
en peligro la vida)
 Aunque intraadministración venosa (IV) de vitamina K puede revertir la anticoagulación más rápidamente que la
administración oral, La administración intravenosa sigue siendo controvertida porque se ha asociado con reacciones
anafilactoides. la administración oral de vitamina K es tan seguro y eficaz en la reversión de la anticoagulación excesiva
como cuando se administra por vía intravenosa, DIFICIL ENCONTRAR VO
 Efectos en la coagulación vit k:
 Oral 6 a 12 h
 vía parenteral lo hace en 1 a 2 h
 en cuanto a la vía subcutánea; solo en casos de intolerancia a la vía oral
 También hay que tener en cuenta que, si revisamos la literatura actual, No hay un consenso sobre la dosis y la frecuencia
óptimas de vitamina K1 para pacientes con intoxicación por superwarfarina. Podemos encontrar frecuencias de
administración de cada 6 a 8 horas o de cada 6 a 12 h. así como tampoco existen pautas establecidas para la finalización de la
terapia con vitamina K1 conocida.
 La finalización de la terapia basada en un perfil de coagulación normal obtenido mientras el paciente intoxicado todavía está
tomando vitamina K1 puede ser peligrosa. En el pasado se ha utilizado un enfoque de reducción gradual con la terapia con
vitamina K1.
 En muchos centros, donde la medición cuantitativa de superwarfarinas no está disponible de forma rutinaria, se ha empleado
un enfoque basado en la interrupción del tratamiento con vitamina K1 seguido de la medición de los parámetros de
coagulación a las 48-72 horas.
 Dosificación: cuando usar vitamina K en que dosis y por qué vía, es lo que debemos de aclarar, y para esto tenemos que tener
en cuenta la clínica y los tiempos de coagulación: entonces en el contexto de un pte con:
 pacientes asintomáticos sin prolongación del TP: Observación por 72h sin tto especifico. (vitamina k no profilactica)
 INR menor de 3.9: monitorizar hasta que se normalice
 INR ≥ 4 (no sagrado):
 Adultos: vitamina K oral 10-50 mg cada 6-12 horas, puede requerirse de días a meses
 Niños: 0.4 mg/kg/dosis cada 6-12 horas, puede requerirse de días a meses
 Pacientes con sangrado activo que ponga en peligro la vida: se debe estar preparado para transfundir sangre total y
plasma fresco congelado (15 ml/kg) otras alternativas son el concentrado de factores (50 U/kg) o factor VII
recombinante (1.2 a 4.8 mg); e interconsulta a neurocirugía si se sospecha hemorragia intracraneal.
 (No hubo estudios que compararan directamente la efectividad del plasma fresco congelado versus el concentrado de
complejo de protrombina de 4 factores. Se ha encontrado que el concentrado de complejo de protrombina de 4 factores
no es inferior y superior al plasma fresco congelado, cuando ambos se administran conjuntamente con vitamina K1) en
un ensayo aleatorizado, abierto y de fase IIIb: reducción rápida del INR (INR ≤1,3 30 minutos después de la infusión) se
logró en el 55% de los pacientes que recibieron el concentrado de complejo de protrombina de 4 factores, frente al 10%
de los pacientes del grupo de plasma
 administrar vitamina K, intravenosa lenta
 dosis inicial: adultos; 10 a 25 mg en niños: 5 a 10 mg, diluidos en 50 ml de solución salina al 0.9% o dextrosa al 5%,
a una velocidad que no exceda 1 mg/ min.
 Dosis de mantenimiento: de 20-100 mg al día divido en tres dosis hasta que el paciente recupere la normalidad en las
pruebas de coagulación.
 En caso de anafilaxia: suspender inmediatamente la administración de vitamina K por vía intravenosa y administrar
epinefrina junto con antihistamínicos y esteroides.
 Criterios de manejo en UCI
 Hemorragia masiva causante de choque hipovolémico con hipotensión y taquicardia, que afecte sitios críticos, requiriendo
una intervención invasiva y la transfusión de al menos dos o más unidades de glóbulos rojos empacados