SOLICITUD DE LICENCIA DE OPERACIÓN PARA

REDES INALÁMBRICAS DE DATOS DE ALTA

VELOCIDAD (RLAN) POR PERSONAS
F.45
NATURALES.

TIPO DE SOLICITUD INSCRIPCIÓN ☐ MODIFICACIÓN ☐

1. Datos Persona Solicitante

1.1. Nombre y Apellidos

1.2. Carnet de Identidad 1.3. Dirección Particular

1.4. Provincia 1.5. Municipio 1.6. Correo Electrónico 1.7. Teléfono

1.8. Centro de Trabajo 1.9. Dirección Centro Trabajo

1.10. Provi 1.11. Municipio 1.12. Cargo

ncia

2. Datos Generales
2.1. Procedencia de los Equipos 2.2. SSID de la RED
Donación ☐ Manufacturado ☐ Importado ☐
2.3. 2.4.
Bandas de Frecuencia Tipo de Actividad a Ejercer
2400 a 2483.5 MHz ☐ 5725 a 5850 MHz ☐ Elija un elemento.

2.5. 2.6.
Proveedor del Servicio No. Expediente(Red Privada de Datos o Área de
Internet)

3. Datos de los Equipos

3.1. Datos del Equipo del Representante de la Red
3.2. Nombre del
lugar
3.3. Dirección
3.4. Coordenadas Latitud                   Longitud                  
3.5. Datos del MARCA MODELO FUNCIÓN MAC UBICACIÓN
equipo
3.6. Datos de la MARCA MODELO TIPO GANANCIA ATENUACIÓN
antena
 SOLICITUD DE LICENCIA DE OPERACIÓN PARA
REDES INALÁMBRICAS DE DATOS DE ALTA
VELOCIDAD (RLAN) POR PERSONAS
F.45
NATURALES.

4. Datos de los Integrantes

4.1. Datos (1er integrante)

4.2. Nombre y
Carnet de Identidad
Apellidos
4.3. Dirección
4.4. Coordenadas Latitud                   Longitud                  
4.5. Datos del MARCA MODELO FUNCIÓN MAC UBICACIÓN
equipo
4.6. Datos de la MARCA MODELO TIPO GANANCIA ATENUACIÓN
antena

4.1. Datos (2do integrante)

4.2. Nombre y
Carnet de Identidad
Apellidos
4.3. Dirección
4.4. Coordenadas Latitud                   Longitud                  
4.5. Datos del MARCA MODELO FUNCIÓN MAC UBICACIÓN
equipo
4.6. Datos de la MARCA MODELO TIPO GANANCIA ATENUACIÓN
antena

Nota: Se continuará adicionando tablas en correspondencia con la cantidad total de integrantes

en la red.

5. Otros Documentos que se deben anexar al presente:

o Presentar Carnet de Identidad actualizado
o Esquema de Red (esquema topológico de la red donde se muestre la ubicación de cada uno de
los equipos que componen la solicitud). Empleando la simbología que aparece en este formulario
o Contrato con el Operador: para los trabajadores por cuenta propia que prestarán servicio a
terceros, deben presentar contrato con el Operador (ETECSA)
o Autorización del arrendador o propietario del inmueble: para los trabajadores por cuenta que
ejercen alguna de las actividades aprobadas.
Datos Solicitud

FECHA FIRMA
SOLICITUD
 Instrucciones para llenar el Formulario.

No. del
Denominación del campo Especificaciones del campo
campo
1.1. Nombre y Apellidos Nombre y Apellidos de la Persona Solicitante.
1.2. Carnet de Identidad Correspondiente a la Persona Solicitante.
1.3. Dirección Particular Dirección de domicilio de la persona solicitante
1.4. Provincia se explica por sí solo
1.5. Municipio se explica por sí solo
1.6. Correo Electrónico se explica por sí solo
1.7. Teléfono se explica por sí solo
1.8. Centro de Trabajo Nombre completo del Centro de Trabajo
1.9. Dirección Centro de Trabajo se explica por sí solo
1.10. Provincia se explica por sí solo
1.11. Municipio se explica por sí solo
1.12. Cargo Correspondiente a la Persona Solicitante.
2.1. Procedencia de los Equipos se explica por sí solo
2.2. SSID de la RED Identificador de la RED
2.3. Banda de Frecuencia Seleccionar de las opciones especificadas
Seleccionar de las actividades referidas de
acorde a la que se quiera realizar. Las
2.4. Tipo de Actividad a Ejercer actividades señaladas están de acorde a lo
establecido en las Resoluciones 98 y 99 del
MINCOM
Especificar a qué sitio WIFI de ETECSA o
2.5. Proveedor del Servicio
Joven Club se va a conectar su Red.
Especificar el No de autorizo que corresponda
en dependencia si la actividad a ejercer es
No.Autorizo (Red Privada de Datos RLAN conectada Red Privada de Datos
2.6. o Área de Intenet)
o
RLAN para prestación de servicio de acceso de internet al público

Consigne el nombre con que se identifica el

3.2. Nombre del lugar de Ubicación lugar donde se ubicarán los equipos (patio,
azotea, portal etc.)
3.3. Dirección Consignar la dirección de ubicación del equipo.
Consigne las coordenadas geográficas en
Grados (˚) – Minutos (′)- Segundos (′′). En caso
3.4. Coordenadas
de entornos rurales se puede especificar solo
las coordenadas geográficas.
No. del
Denominación del campo Especificaciones del campo
campo
Consignar la marca, modelo y dirección MAC
de cada equipo en las columnas
3.5. Equipos correspondientes, y en la columna “Función”,
introducir AP si es un punto de acceso, SUSC
si se trata de un suscriptor o cliente
Para las antenas, consignar igualmente marca
y modelo de cada una en las columnas
3.6. Antenas correspondientes, y en la columna “Tipo”
introducir OMNI para las omnidireccionales o
SEC para las sectoriales.
4.1. Nombre y Apellidos Nombre y Apellidos del Integrante.
Se refiere a la dirección de domicilio del
4.2. Dirección
integrante
Consigne las coordenadas geográficas en
Grados (˚) – Minutos (′)- Segundos (′′). En caso
4.3. Coordenadas
de entornos rurales se puede especificar solo
las coordenadas geográficas.
Consignar la marca, modelo y dirección MAC
de cada equipo en las columnas
4.4. Equipos correspondientes, y en la columna “Función”,
introducir AP si es un punto de acceso, SUSC
si se trata de un suscriptor o cliente.
Para las antenas, consignar igualmente marca
y modelo de cada una en las columnas
4.5. Antenas correspondientes, y en la columna “Tipo”
introducir OMNI para las omnidireccionales o
SEC para las sectoriales.
Documentos de obligatoria presentación de
Otros Documentos a presentar conjunto con el presente formulario para la
obtención de la licencia
Fecha solicitud, se refiere a la fecha en que se
Datos Solicitud envía el formulario. En la copia a enviar por vía
electrónica, el espacio “Firma” se llenará con el
número del Carné de Identidad del solicitante.
SIMBOLOGÍA A UTILIZAR PARA LA CONFECCIÓN DEL ESQUEMA

Proveedor de Servicio (ISP)

Dispositivos de red

Router inalámbrico Punto de Acceso (AP)

Terminales

Teléfono IP

ENLACES
Inalámbrico

Alámbrico

Fibra Óptica