Estructura para un informe psicológico.

 
Encabezamiento: es la primera parte del informe, y aquí tiene
 
 
1. INTRODUCCION: Aquí está reservada para la narración precisa de los hechos. Se
inicia con los saberes de la demanda de evaluación, seguida de la información recogida por el
psicólogo. Esta información representa los datos de la persona evaluada, los hechos y/o
síntomas exhibidos por el solicitante, y también la representación del proceso ejecutado y los
procedimientos o técnicas manejadas en la recolección de datos. La introducción es una forma
de exponer los datos, contextualizándolos en la metodología empleada, facilitando asimismo
la agudeza del material analizado. Puede haber diferenciaciones en la narración, derivados del
estilo de composición del psicólogo, de la pluralidad de demandas de evaluación, de la
terminología técnica conveniente de los instrumentos esgrimidos.
 
2. DATOS DEL AUTOR O DE QUIEN ELABORA EL INFORME
 
Nombres Completos del Profesional
Domicilio
Número de tarjeta Profesional
 
3. IDENTIFICACIÓN PERSONAL
 
            Nombre completo
            Edad
            Fecha de nacimiento
            Estado civil
            Ocupación
            Nacionalidad  
   
4. MOTIVO DE CONSULTA
 
Aquí el psicólogo expone de manera clara y objetiva el caso, sus principales antecedentes y
porque se acude a la consulta, donde se da un breve resumen de cuál es el problema que
posiblemente afecta al paciente. Si fuere otra persona debe dejarse en claro su nombre y
relación con el sujeto.
 
La información tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse literalmente. Si fuera más de
una persona no importa, esto da amplitud a la queja clínica.
 
 
5.  HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
                                  
            Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:
 
a. Fecha de inicio y duración del problema.  Es la cronología de los eventos, desde el
aparecimiento de los síntomas hasta la fecha de la entrevista. Es importante establecer el nivel
de funcionamiento anterior al problema y como el trastorno ha interferido en su funcionamiento
actual.
               
b.  Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).
 
c.  Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. Actividades que el sujeto no puede
ejecutar y como su familia y allegados se adaptan a estas limitaciones (pérdida secundaria).
Qué beneficios hay en atención y afecto y qué disculpas para las actividades no placenteras
(ganancias secundarias).
 
 
6.  HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)
 
a. Personales no patológicos
 
Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:
 
* Historia prenatal. Tanto el desarrollo y evolución del mismo como la situación familiar  
durante este periodo.
 
* Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos, relaciones con otros niños, cuidados
recibidos y departe de quién fueron recibidos.
 
* Desenvolvimiento escolar. Abarca las historias de su escolaridad, colegios, rendimiento
académico, amistades durante este periodo, actividades deportivas, recreativas, extra escolares,
figuras importantes, castigos, etc.
 
* Adolescencia. Incluye relaciones con los amigos,    profesores, actividades sociales,
desarrollo de independencia, novios(as), etc.
 
b. Personales Patológicos
 
 Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en    las distintas fases de su
vida (puntos del 1 al 6), desde el periodo prenatal hasta la edad actual. Estas se anotarán bajo
tres grandes rubros:
 
* Historia médica. Diagnóstico, fechas y tratamiento.
 
* Desórdenes mentales anteriores. Diagnóstico, duración, tratamiento y respuesta del sujeto al
tratamiento.
 
* Otros desórdenes patológicos. (Accidentes, uso de sustancias, etc.).

7. HISTORIA FAMILIAR
           
 ¿Cómo está constituida la familia?
 Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos.
 Situación socioeconómica y cultural de la familia.
 Rol del sujeto en la familia.
 Relación de los miembros entre sí.
 Problemas de origen mental o fisiológico dentro de la familia (especificar quién y grado de
consanguinidad). Vida familiar durante la infancia, niñez, adolescencia.
 
 
8. GENOGRAMA
                         
            Panorámica gráfica de la estructura y relaciones familiares.
 
9. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
 
 Descripción General
Apariencia general.
Conducta y actividad motora.Actitud hacia el examinador.
 
 Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo ecolalia, etc.).
 
 Humor, sentimientos y afecto
 
            1. Humor (lo referido a su estado de ánimo).
            2. Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos.
            3. Afecto (lo que se observa de su expresión afectiva).
 
 Alteraciones perceptivas  
1. Alucinaciones o ilusiones.
2. Despersonalización y desrealizació
3.  
 Proceso del pensamiento
 
1. Curso del pensamiento
        Productividad.  (Abundancia o escasez de ideas).
        Continuidad del pensamiento. (Bloqueos, perseveraciones, repeticiones, etc.).
 
  2.  Contenido del pensamiento
       Preocupaciones (que más maneja el sujeto).
       Trastornos del pensamiento. Se refiere a los delirios, ideas de referencia, pensamiento  
abstracto.
        Información e inteligencia. Cálculo, conocimiento general, cuestiones que tengan       
relevancia para el                 contexto cultural y educativo del paciente, concentración.
 
 3. Orientación
1. Tiempo.
2. Lugar.
3. Persona.
 
 4. Memoria
1. Remota (años).
2. pasado reciente (meses).
3. Memoria reciente (días).
 4. Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).
 
 5. Control de impulsos
Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles, afectuosos, de temor, culpa y sexuales.
 
 6. Juicio crítico
Capacidad de tomar decisiones en una situación dada.
Social. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas.
Pruebas. Terapeuta plantea una situación y el paciente responde que haría.
 
 7. Insight
Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.
Emocional. Capacidad de interpretar emociones.
 
 8. Confiabilidad
Impresión que el examinador tiene de la veracidad o capacidad del paciente para informar sobre
su situación con exactitud. La veracidad que uno cree que hay en lo expuesto.
 
 
 10. OBJETIVOS DE EVALUACION:
      Teniendo en cuenta el motivo de consulta, de cada contexto en el que se desenvuelve.
 
   11. INSTRUMENTOS DE EVALUACION

Deben seleccionar qué instrumentos van a utilizar para recoger información y cumplir así con
los objetivos propuestos, en este apartado deben recordar que hay múltiples instrumentos como
Entrevista, Autoinformes, Pruebas psicológicas, Observación, entre otros.
Tipo de instrumento:
 Nombre:
 Objetivo de aplicación:
 Contenido del Instrumento: En que consiste el instrumento y que pretenden con su
aplicación.
  
 12. HIPOTESISI

En este ítem se incluye la posible explicación del problema del paciente, a partir de los datos e
información analizada, que busca convertirse en una conclusión y la cual es base para dar el
posible Diagnostico

 13. PRESENTACION DE RESULTADOS

Como no se tienen resultados reales de los procesos de Evaluación propuestos, deben hacer una
caracterización de lo que se tiene en el caso, pueden suponer alguna información.
Contexto Familiar.
Contexto Educativo.
Contexto Social.
 
 
 14. DIAGNOSTICO DEL CASO
Luego de realizado el proceso de evaluacion se tiene la certeza de que afectaciones psicológicas
presenta el paciente afirmando la veracidad de la hipótesis planteada.

15. PLAN TERAPEUTICO Y RECOMENDACIONES

         El plan terapéutico son las acciones de intervención que se ejecutaran a partir de
determinado enfoque.
 
16. CONCLUSIONES

Es la parte final, conclusiva del informe. El psicólogo va a explicar y dar énfasis a las certezas
halladas en el análisis de los datos a partir de las referencias acogidas, que alimenten el
resultado al que el psicólogo llegó, sustentando así el propósito que se planteó.   La conclusión
tiene también una estructura, la cual dispone de una parte narrada de forma objetiva, franca,
donde después de breves circunspecciones el psicólogo exhibe el resultado. Al instante de esta
narración, conclusiva, el informe queda cerrado, con la premisa de la fecha y la firma del
psicólogo.
 

 
Referencias Bibliograficas
 
Heredia,C., Santaella,G., Y  Somarriba L. (2012). Informe Psicológico.  {En Línea}.
Recuperado
de http://www.psicologia.unam.mx/documentos/pdf/publicaciones/Informe_Psicologico_Hered
ia_y_Ancona_Santaella_Hidalgo_Somarriba_Rocha_TAD_7_sem.pdf
 
Brunete. M, Esteban, V.,  Fernández, T.,  Mohamed. A.,  Ortega. M.,  Santacruz. D., Cómo
Escribir un Informe Psicológico. {En Línea}. Recuperado
de http://www.uam.es/centros/psicologia/paginas/cpa/paginas/doc/documentacion/rincon/como
_escribir_informe_psicologico.pdf
 
Cattaneo, B. H. (2010). Informe psicológico: elaboración y características en diferentes
ámbitos. Tercera edición. Leer Capítulos 2, 3 y 10. Libro Virtual disponible en Biblioteca
UNAD.