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ManualEstandaresAcreditacion Propuestatecnica
ManualEstandaresAcreditacion Propuestatecnica
Manual de Estándares de
Acreditación
Para Establecimientos de Salud
Objetivo y alcance
Este grupo de estándares tiene como objetivo evaluar si la organización despliega con eficacia los planes estratégicos, operativos y contingenciales contribuyendo al desarrollo armónico de los servicios que la
componen y al mejoramiento continuo y así brindar mejores servicios a los pacientes según prioridades.
DIR1-3 Se han identificado las cinco primeras causas de morbilidad por cada etapa de vida atendidas en
el establecimiento de salud
(0: No determinado/no conoce; 1: Sólo conoce de algunas etapas de vida que atiende; 2: Tiene
identificado para todas las etapas de vida que atiende)
DIR1-4 Se han identificado las principales necesidades de salud de los usuarios del establecimiento por
etapas de vida
(0: No determinado/no conoce; 1: Sólo conoce de algunas etapas de vida que atiende; 2: Tiene
identificado para todas las etapas de vida que atiende)
DIR1-5 El establecimiento de salud ha participado continuamente del análisis de la situación de salud con
las autoridades regionales/locales para definir el direccionamiento de la atención de la salud y el
ESPECIFICO desarrollo de sus servicios y consta en actas
PARA PUBLICO
MINSA (0: No ha participado; 1: Participa pero no continuamente; 2: Participa continuamente y consta en
Actas)
Acreditación de Servicios de Salud
Objetivo y alcance
Este grupo de estándares tiene como objetivo evaluar si la organización despliega con eficacia los planes estratégicos, operativos y contingenciales contribuyendo al desarrollo armónico de los servicios que la
componen y al mejoramiento continuo y así brindar mejores servicios a los pacientes según prioridades.
DIR1-7 La Alta Dirección asegura el desarrollo de protocolos y guías clínicas para la atención de las
prioridades sanitarias declaradas estratégicas a nivel nacional
DIR1-8 La Alta Dirección establece estándares específicos de desempeño clínico para la evaluación de
las estrategias nacionales y los incluye en los POA anuales.
ESPECIFICO
PARA PUBLICO (0: No establece; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra y participa en la evaluación)
MINSA
DIR.2 Los documentos de planificación se Disponibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM DIR2-1 Los planes estratégicos, operativos y contingenciales son elaborados según un procedimiento
elaboran, mantienen, difunden y Eficacia documentado
renuevan conforme a un
procedimiento establecido (0: No cumple; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple el procedimiento documentado en su totalidad)
Acreditación de Servicios de Salud
Objetivo y alcance
Este
DIR.2grupoLos
de documentos
estándares tiene como objetivo
de planificación se evaluar si la organización
Disponibilidad R.M.despliega con eficacia los planes estratégicos, operativos y contingenciales contribuyendo al desarrollo armónico de los servicios que la
# 616-2003-SA/DM
componenelaboran,
y al mejoramiento
mantienen,continuo
difundeny así
y brindar mejores servicios a los pacientes según prioridades.
Eficacia
renuevan conforme a un
procedimiento establecido Criterios de evaluación
Atributos
Código Estándar Referencia normativa
relacionados
Código Criterio Criterio
DIR2-2 Los planes estratégicos, operativos y contingenciales son manejados por las jefaturas de los
servicios y éstos a su vez realizan acciones continuas de difusión
DIR2-3 La Alta Dirección del establecimiento de salud establece estándares clínicos de desempeño,
según realidades y prioridades institucionales, locales y nacionales
DIR.3 Las actividades del plan son Eficacia R.M. # 616-2003-SA/DM DIR3-1 Las actividades de los planes estratégicos, operativos y contingenciales son asignadas
asignadas formalmente a Eficiencia formalmente a los responsables de cada unidad/área/servicio del establecimiento de salud
responsables quienes demuestran
decisiones tomadas que han (0: No asignadas; 1: Asignadas parcialmente; 2: Asignadas en su totalidad)
mejorado la atención de los usuarios
externos
DIR3-2 Los responsables muestran sistemáticamente resultados de las actividades contenidas en los
planes estratégicos, operativos y contingenciales en espacios amplios de participación
institucional
(0: No muestran; 1: Muestran sólo de algunos planes; 2: Muestran de todos los planes
sistemáticamente)
DIR3-3 El Plan Operativo de Actividades del año anterior cumple con los niveles esperados por la
organización
(0: Cumple menos del 70% del nivel esperado; 1: Cumple entre el 70,1% y 80%; 2: Cumple más
del 80% del nivel esperado)
Acreditación de Servicios de Salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización está orientada a gestionar al recurso humano para el cumplimiento de los objetivos y metas institucionales
GRH1-2 El establecimiento de salud cumple con los procedimientos de incorporación del recurso humano,
y se orienta a cubrir las competencias requeridas en los objetivos institucionales
(0: no cumple; 1: cumple, pero no siempre está sustentado en los objetivos institucionales; 2:
cumple y está sustentado en los objetivos institucionales)
GRH1-3 El establecimiento de salud tiene definido el procedimiento de inducción del personal y cumple
con todo el personal nuevo que ingresa
GRH1-4 El establecimiento de salud ha definido formalmente las funciones de todos los trabajadores y
comunica acorde al cargo que ocupa
(0: no ha definido; 1: define, pero no para todos los puestos de trabajo, y no comunica; 2: define
para todos los puestos de trabajo y comunica formalmente)
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Acreditación de Servicios de Salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización está orientada a gestionar al recurso humano para el cumplimiento de los objetivos y metas institucionales
GRH2-2 Los miembros de los equipos de trabajo por servicios o áreas participan en las reuniones de
decisión grupales según niveles de competencia
(0: participan < 20%; 1: participan >21% y < 40%; 2: participan >41%)
GRH.3 La organización dispone de medidas Seguridad R.M. # 616-2003-SA/DM GRH3-1 El establecimiento de salud ha facilitado la protección inmunológica del personal asistencial contra
de seguridad para la salud del Hepatitis B de acuerdo a normas institucionales y realiza el monitoreo de la protección a través de
personal listados actualizados de trabajadores de áreas de riesgo
GRH3-2 El establecimiento de salud facilita medidas de bioseguridad para el manejo del paciente con TBC
(0: no facilita; 1: facilita pero no cubre a todos a los trabajadores de áreas de riesgo; 2: facilita y
cubre a todos)
GRH.4 La organización garantiza la Disponibilidad R.M. 111-2005/MINSA GRH4-1 El establecimiento de salud dispone de un procedimiento documentado para recoger, verificar, y
idoneidad del personal para prestar Eficacia evaluar las credenciales de habilitación profesional continuamente y cumple sistemáticamente
atención al paciente
(0: no dispone; 1: dispone pero no cumple; 2: dispone y cumple sistemáticamente)
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Acreditación de Servicios de Salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización está orientada a gestionar al recurso humano para el cumplimiento de los objetivos y metas institucionales
GRH.4 La organización garantiza la Disponibilidad R.M. 111-2005/MINSA
idoneidad del personal para prestar Eficacia
atención al paciente Criterios de evaluación
Atributos
Código Estándar Referencia normativa
relacionados
Código criterio Criterio
GRH4-2 El establecimiento de salud desarrolla competencias en el recurso humano asistencial para que
ESTANDAR brinde servicios con enfoque de promoción de la salud
ESPECIFICO PARA
SECTOR PUBLICO
(0: no desarrolla; 1: desarrolla, pero no para todos los programas; 2: desarrolla para todos los
programas identificados)
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Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización implementa prácticas de calidad que están orientadas a la búsqueda permanente de la satisfacción de las expectativas de los usuarios y tra
objetivos institucionales y sectoriales.
GCA1-3
GCA1-4
GCA1-5
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización implementa prácticas de calidad que están orientadas a la búsqueda permanente de la satisfacción de las expectativas de los usuarios y tra
objetivos institucionales y sectoriales.
RM N° 1263-2004/MINSA. GCA2-2
Lineamientos para la
Organización y Funcionamiento
de la Estructura de Calidad en
los Hospitales del Ministerio de
Salud
GCA2-3
D.S. N° 016-2001-SA-
Reglamento de la Ley N° 27604
GCA2-4
GCA2-5
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización implementa prácticas de calidad que están orientadas a la búsqueda permanente de la satisfacción de las expectativas de los usuarios y tra
objetivos institucionales y sectoriales.
GCA2-7
GCA2-8
GCA2-9
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización implementa prácticas de calidad que están orientadas a la búsqueda permanente de la satisfacción de las expectativas de los usuarios y tra
objetivos institucionales y sectoriales.
Respeto al
usuario GCA3-2
Comodidad
GCA3-3
GCA3-4
GCA3-5
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización implementa prácticas de calidad que están orientadas a la búsqueda permanente de la satisfacción de las expectativas de los usuarios y tra
objetivos institucionales y sectoriales.
GCA3-7
GCA3-8
Acreditación de servicios de salud
plementa prácticas de calidad que están orientadas a la búsqueda permanente de la satisfacción de las expectativas de los usuarios y trabajadores, y al cumplimiento de los
Criterios de evaluación
Criterio
El establecimiento cuenta con responsable de la calidad formalmente designado y continuamente
formado para cumplir sus funciones
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta pero no está capacitado, 2: Cumple con todo lo establecido)
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta pero no están activos, 2: Cumple con todo lo establecido)
(0: No se cuenta, 1: Personal que ejecuta estos procesos no está entrenado, 2: Cumple con todo
lo establecido)
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta pero sólo asitenciales o administrativos, 2: Cumple con todo lo
establecido)
Existe un plan documentado de gestión/ mejora de la calidad para la organización que responde a
las necesidades de usuarios internos y externos
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta pero orientado sólo a usuarios externos o internos, 2: Cumple con
todo lo establecido)
Acreditación de servicios de salud
plementa prácticas de calidad que están orientadas a la búsqueda permanente de la satisfacción de las expectativas de los usuarios y trabajadores, y al cumplimiento de los
Criterios de evaluación
Criterio
El establecimiento ha definido e implementa mecanismos para recoger sugerencias, quejas o
reclamos de sus usuarios (buzón, encuestas, grupos focales, etc)
El establecimiento tiene definido el paquete de información del proceso de atención que brindará
a sus usuarios y es adecuado culturalmente según realidades locales
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta pero no ha sido difundida, 2: Cumple con todo lo establecido)
Se identifican periódicamente las principales barreras de acceso de los usuarios a los servicios
(pueden ser de tipo geográfico, económico, cultural u organizacional), se documenta su análisis y
se identifican acciones factibles de implementar desde la organización
(0: No se han identificado, 1: Se han identificado pero no se han establecido acciones para
implementar, 2: Cumple con todo lo establecido)
Acreditación de servicios de salud
plementa prácticas de calidad que están orientadas a la búsqueda permanente de la satisfacción de las expectativas de los usuarios y trabajadores, y al cumplimiento de los
Criterios de evaluación
Criterio
Se han implementado estrategias y acciones para disminuir las barreras de acceso de los
usuarios que dependen del establecimiento de salud de acuerdo a lo identificado
(0: No muestra, 1: Muestra pero no está adecuado culturalmente a sus usuarios, 2: Cumple con
todo lo establecido)
(0: No tiene de ninguno, 1: Tiene pero no está adecuado culturalemente a sus usuarios, 2:
Cumple con todo lo establecido)
El establecimiento tiene publicado los derechos básicos de los pacientes en las zonas de contacto
(emergencia, consulta externa, hospitalización)
(0: No tiene publicado en ninguna parte, 1: Tiene publicado sólo en emergencia, 2: Cumple con
todo lo establecido)
Acreditación de servicios de salud
plementa prácticas de calidad que están orientadas a la búsqueda permanente de la satisfacción de las expectativas de los usuarios y trabajadores, y al cumplimiento de los
Criterios de evaluación
Criterio
El establecimiento tiene definido una metodología de medición de la satisfacción de los usuarios
internos y externos, la cual es aplicada periódicamente
(0: No cuenta, 1: Cuenta pero se mide a solitud o demanda (no planificado), 2: Cumple con todo lo
establecido)
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2: El nivel está
en los rangos esperados)
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron buen trato durante la atención y el nivel es
el esperado por el establecimiento de salud
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2: El nivel está
en los rangos esperados)
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2: El nivel está
en los rangos esperados)
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2: El nivel está
en los rangos esperados)
Acreditación de servicios de salud
plementa prácticas de calidad que están orientadas a la búsqueda permanente de la satisfacción de las expectativas de los usuarios y trabajadores, y al cumplimiento de los
Criterios de evaluación
Criterio
Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con los servicios prestados y el nivel es el
esperado por el establecimiento de salud
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2: El nivel está
en los rangos esperados)
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2: El nivel está
en los rangos esperados)
Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento realiza acciones sistemáticas para el control de infecciones, control de eventos adversos, control de desechos y la salud ocupacional del personal que realiza
procedimientos a pacientes con la finalidad de minimizar los riesgos de adquirir nuevas afecciones en la salud del paciente y personal de salud.
(0: No cumple, 1: Cuenta, aunque no siempre está operativa, 2: Cumple con todo lo establecido)
MRA1-3 En la organización se generan espacios participativos y documentados de análisis de la gestión
de riesgos de los procesos de atención
(0: No se dan los espacios; 1: Se dan los espacios de análisis pero no se documenta; 2: Cumple
con todo lo establecido)
MRA1-4
La organización cuenta con un espacio donde se muestra la información relevante de la gestiòn
de riesgos de la atencion del establecimiento, y los cambios a efectuar
(0: No ha logrado; 1: Ha logrado pero de forma errática; 2: Ha logrado una reducción sostenida)
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Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento realiza acciones sistemáticas para el control de infecciones, control de eventos adversos, control de desechos y la salud ocupacional del personal que realiza
procedimientos a pacientes con la finalidad de minimizar los riesgos de adquirir nuevas afecciones en la salud del paciente y personal de salud.
MRA1-9 Se cuenta con una metodología para identificar periódicamente las percepciones del usuario
interno sobre el manejo de los riesgos de la atención en la organización
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se mide periódicamente; 2: Cumple con todo lo establecido)
MRA.2 La organización vela por el Información Ley General de Banco de Sangre N° MRA2-1 Se realiza periódicamente análisis de la situación de la seguridad transfusional a través de
cumplimiento de las normas de Seguridad 26454 indicadores propuestos por la organización y acordes a las normas sectoriales
seguridad de la atención en sus R.M. # 614-2004/MINSA y Normas
distintas fases Técnicas aprobadas (0: No se realiza, 1: Se realiza pero no periódicamente, 2: Cumple con todo lo establecido)
MRA2-2 Se cuenta con listados de medicamentos o insumos con presentaciones similares que podrían ser
causantes de eventos adversos para la atención de urgencia, hospitalización y sala de cirugías y
se implementan mecanismos para su aplicación por el personal
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seguridad de la atención en sus R.M. # 614-2004/MINSA y Normas
distintas fases Técnicas aprobadas
Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento realiza acciones sistemáticas para el control de infecciones, control de eventos adversos, control de desechos y la salud ocupacional del personal que realiza
procedimientos a pacientes con la finalidad de minimizar los riesgos de adquirir nuevas afecciones en la salud del paciente y personal de salud.
Información R.M. # 486-2005/MINSA MRA2-5 Se evalúa en cada paciente el riesgo de desarrollar úlceras de presión y se llevan a cabo métodos
Seguridad preventivos
(0: No se realiza; 1: Se evalúa el riesgo, pero no se efectúan medidas preventivas; 2: Cumple con
lo establecido)
MRA2-6 Se evalúa en cada paciente, al ingreso y durante la atención, el riesgo de desarrollar trombosis
venosa profunda y tromboembolismo y se utilizan los métodos apropiados para evitarlas
(0:No se realiza, 1:Se evalúa el riesgo de desarrollar TVP,pero no se emplean métodos para
eviatarlas, 2: Cumple con lo establecido)
MRA2-8 Se evalúa en cada paciente, al ingreso y durante la atención, el riesgo de desarrollar desnutrición
y se uilizan las estrategias apropiadas clínicamente para evitarla
MRA.3 El establecimiento cuenta con Seguridad R.M. # 179-2005/MINSA MRA3-1 Se asegura la utilización de métodos eficaces para prevenir infecciones asociadas al uso de
normas escritas sobre Eficacia catéteres
precauciones para el control de
infecciones (0: No se realiza, 1: En proceso, 2: Se cumple con lo establecido)
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Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento realiza acciones sistemáticas para el control de infecciones, control de eventos adversos, control de desechos y la salud ocupacional del personal que realiza
procedimientos a pacientes con la finalidad de minimizar los riesgos de adquirir nuevas afecciones en la salud del paciente y personal de salud.
MRA.3 El establecimiento cuenta con Seguridad R.M. # 179-2005/MINSA
Código normas escritas sobre
Estándar Eficacia
Atributo Referencia normativa Criterios de evaluación
precauciones para el control de relacionado
infecciones Código criterio Criterio
MRA3-2 Durante el preoperatorio, se evalúa el riesgo de infección del sitio quirúrgico en función del
procedimiento quirúrgico previsto y se aplica la profilaxis antibiótica apropiada a dicha valoración
MRA3-3 Se cuenta con dispensadores de soluciones antisépticas en todas las áreas de manejo de
pacientes según normatividad
(0: existen en <50% de áreas; 1: existen en menos de 90% de áreas; 2: existen en el 100% de
áreas)
MRA3-4 Se efectúan controles para la implementación de las normas de bioseguridad: lavado de manos,
manejo de antisépticos y desinfectantes, manejo de la higiene hospitalaria, manejo de las
precauciones universales con sangre y fluidos corporales
MRA.4 La organización cuenta con Disponibilidad R.M. # 179-2005/MINSA MRA4-1 Se conoce el tipo de seguimiento efectuado, los criterios de evaluacion, el método de recolección
procesos para el control de Información R.M. # 753-2004/MINSA de la información empleado y el personal responsable del procedimiento y análisis de datos
infecciones, recolección, análisis completa
y reporte de infecciones o (0: No se conoce, 1: Se conoce una parte, 2: Se cumple con todo lo establecido)
enfermedades de transmisión
MRA4-2 Los registros de incidencia deben contener informacion sobre la cantidad de casos detectados en
un período determinado, la vía de infección y la relación con la cantidad de hospitalizaciones
producidas
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Acreditación de servicios de salud
MRA.4 La organización cuenta con Disponibilidad R.M. # 179-2005/MINSA
procesos para el control de Información R.M. # 753-2004/MINSA
infecciones, recolección, análisis completa
Macroproceso: Manejo del riesgo de la atención (MRA)
y reporte de infecciones o
enfermedades de transmisión
Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento realiza acciones sistemáticas para el control de infecciones, control de eventos adversos, control de desechos y la salud ocupacional del personal que realiza
procedimientos a pacientes con la finalidad de minimizar los riesgos de adquirir nuevas afecciones en la salud del paciente y personal de salud.
(0:Nunca, 1: Está incorporado pero los objetivos no están claros y/o no son medibles, 2: Está
incorporado y los objetivos son claros y medibles)
MRA.5 El equipo de enfermería brinda Disponibilidad R.M. 616-2003/SA/DM MRA5-1 El equipo de enfermería cuenta y conoce el contenido de los Protocolos de Procedimientos de
servicios seguros, competentes y R.M. # 753-2004/MINSA Enfermería por servicios
continuos
(0: No cuenta, no conoce; 1: Cuenta, conocen algunos; 2: Cuenta y conocen)
MRA5-2 El equipo de enfermería realiza evaluaciones del contenido de los Protocolos de Procedimientos
de Enfermería por servicios
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MRA.5 El equipo de enfermería brinda Disponibilidad R.M. 616-2003/SA/DM
servicios seguros, competentes y R.M. # 753-2004/MINSA
continuos
Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento realiza acciones sistemáticas para el control de infecciones, control de eventos adversos, control de desechos y la salud ocupacional del personal que realiza
procedimientos a pacientes con la finalidad de minimizar los riesgos de adquirir nuevas afecciones en la salud del paciente y personal de salud.
(0: No tiene responsable; 1: Tiene responsable y a veces registra; 2: Tiene responsable, y siempre
registra los procedimientos y controla las reacciones no deseables)
MRA5-5 Enfermería realiza acciones de mejora para aquellas condiciones causantes de las reacciones no
deseables que dependen de enfermería
(0: Nunca realiza; 1: A veces realiza según casos de reacciones no deseables; 2: Siempre realiza
según casos de reacciones no deseables)
MRA.6 El establecimiento de salud ha Seguridad RM.510-2005.Norma de salud MRA6-1 El personal usa indumentaria de protecciòn según normas de bioseguridad en sus labores acorde
definido un programa de Eficacia ocupacional a los riesgos exitentes en su área de trabajo
seguridad y salud ocupacional
(0: Emplean <60% del personal, 1: Emplean del 60 al 80%, 2: Emplean el 100%)
MRA6-3 La provision de ropa para el personal, así como su descontaminación y lavado se realiza según
procedimientos documentados
(0: No se cumple, 1: Se realiza, sin que esté de acuerdo a lo establecido, 2: Se cumple con lo
establecido)
(0: No se cumple, 1: Se realiza, sin que esté de acuerdo a lo establecido, 2: Se cumple con lo
establecido)
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Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento realiza acciones sistemáticas para el control de infecciones, control de eventos adversos, control de desechos y la salud ocupacional del personal que realiza
procedimientos a pacientes con la finalidad de minimizar los riesgos de adquirir nuevas afecciones en la salud del paciente y personal de salud.
MRA6-7 En base a mapa de riesgos se implementan programas preventivos para hepatitis B, Tuberculosis,
radioactividad, otras patologias infecciosas,VIH SIDA, explosiones e incendios.
MRA6-8 Los trabajadores de las áreas de riesgo cuentan con duchas apropiadas para realizar la
descontaminaciòn al finalizar su jornada laboral
MRA6-9 Existen manuales de procedimientos en los que se describen los riesgos relativos al tipo de
trabajo realizado y es conocido por el personal
(0: No cuenta, 1: Existen los manuales, pero no son conocidos, 2:Cumple con lo establecido)
MRA6-11 El establecimiento implementa los manuales de procedimientos de los riesgos relativos al tipo de
trabajo realizado
495686221.xls
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento realiza acciones sistemáticas para el control de infecciones, control de eventos adversos, control de desechos y la salud ocupacional del personal que realiza
procedimientos a pacientes con la finalidad de minimizar los riesgos de adquirir nuevas afecciones en la salud del paciente y personal de salud.
(0:No se realiza; 1: Se realiza, pero no efectúa el reporte y no queda registrado; 2: Cumple con lo
establecido
MRA.7 El establecimiento de salud Disponibilidad Norma Técnica de eliminación de MRA7-1 Se cuenta con manuales de procedimentos para la eliminación de residuos, y es conocido por el
garantiza el control de desechos, Eficacia residuos personal
residuos y potabilidad del agua Seguridad
(0:No cuenta, 1: Cuenta pero no es conocido, 2: Cumple con lo establecido)
(0: No realiza, 1:Se realiza pero no está de acuerdo a la norma, 2:Se cumple con lo establecido)
(0: No realiza, 1: Realiza pero no está de acuerdo a la norma, 2: Se cumple con lo establecido)
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Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la preparación y conocimiento de los trabajadores es el adecuado para afrontar las emergencias y desastres de manera eficaz y oportuna.
(0: No cuenta, 1: Sí cuenta pero no está actualizado, 2: Cumple con todo lo establecido)
EMD1-3 Se cuentan con planes específicos de los departamentos/áreas que soportan el plan
organizacional y describen cómo se integra al plan general
(0: No cuenta, 1: Sí cuenta pero no del total de los departamentos/áreas, 2: Cumple con todo lo
establecido)
(0: No se cuenta con planes de la localidad, 1: No está integrado, 2: Cumple con todo lo
establecido)
(0: No es revisado, 1: Es revisado pero no de forma periódica, 2: Cumple con todo lo establecido)
EMD1-6 Se tienen elaboradas guías de actuación del personal frente a emergencias y desastres, de
acuerdo al perfil, y son de conocimiento del personal responsable
(0: No cuenta, 1: Se cuenta pero no es de conocimiento del personal, 2: Cumple con todo lo
establecido)
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la preparación y conocimiento de los trabajadores es el adecuado para afrontar las emergencias y desastres de manera eficaz y oportuna.
Trabajo en EMD2-2 Se tiene disponible equipos de comunicación, insumos y materiales para responder a
equipo emergencias y desastres según normas institucionales
Eficacia (0: No se cuenta con ninguno, 1: Sí cuenta, pero sólo con una parte de equipos, 2: Cumple con
todo lo establecido)
Efectividad
EMD2-3 Se realizan demostraciones, simulacros de actuación frente a emergencias, desastres en forma
periódica
EMD2-4 Se cuantifica el porcentaje de personal que participa en las demostraciones y el nivel está dentro
de lo esperado por el establecimiento de salud
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2: El nivel está
en los rangos esperados)
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización da cumplimiento de la normatividad vigente dentro de las políticas organizacionales y en atención a las metas y objetivos previstos en los planes estratégico, operativos y
contingenciales
CGP1-2 Se cuenta con plan e instrumentos para llevar a cabo auditorias y evaluación de todos los
procesos de gestión y prestación para la toma de decisiones, los cuales son insumo para la
elaboración de proyectos de mejora continua
(0: No cuenta con ninguno, 1: Cuenta con plan e instrumentos para menos del 70% de procesos
identificados, 2: Cuenta con plan e instrumentos para más del 70% de los procesos identicados)
CGP1-3 Se han establecido de manera consensuada los indicadores de control de la gestión y prestación
con responsables (representantes) y se ha establecido los niveles esperados por la institución
(0: No se ha establecido, 1: Cuenta sólo para la gestión o prestación, 2: Cumple con todo lo
establecido)
CGP1-4 Se cuenta con un instrumento que permite acopiar y consolidar la información para el monitoreo
y evaluación de la gestión y prestación
(0: No cuenta con ninguno, 1: Cuenta instrumentos sólo de acopio, 2: Cumple con todo lo
establecido)
CGP.2 El establecimiento de salud realiza Eficacia Norma Técnica de Auditoria en CGP2-1 El personal responsable está entrenado para realizar el proceso de monitoreo y evaluación de los
sistemáticamente acciones periódicas Salud. RM 474-2005/MINSA procesos que le competen
de supervisión, monitoreo, auditoría, Efectividad
y evaluación de acuerdo a lo Norma Técnica de Supervisión (0: Ninguno entrenado, 1: Entrenado menos del 80% de personal, 2: Entrenado más del 80% de
establecido Eficiencia Integral. RM 669-2005/MINSA personal)
495686221.xls
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización da cumplimiento de la normatividad vigente dentro de las políticas organizacionales y en atención a las metas y objetivos previstos en los planes estratégico, operativos y
CGP.2 El establecimiento de salud realiza
contingenciales Eficacia Norma Técnica de Auditoria en
sistemáticamente acciones periódicas Salud. RM 474-2005/MINSA
de supervisión, monitoreo, auditoría, Efectividad
Código y evaluación deEstándar
acuerdo a lo Atributo NormaReferencia
Técnica denormativa
Supervisión Criterios de evaluación
establecido relacionado
Eficiencia Integral. RM 669-2005/MINSA
Código criterio Criterio
CGP2-2 Se cuenta con comité/ responsable de realizar auditorías debidamente capacitado
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no está capacitado, 2: Cumple con todo lo establecido)
CGP2-3 El personal asignado para la supervisión está entrenado para llevar a cabo este proceso
(0: Ninguno entrenado , 1: Entrenado menos del 80% de personal, 2: Entrenado más del 80% de
personal)
CGP2-4 Se tiene información actualizada de los indicadores de monitoreo y evaluación tanto de la gestión
y prestación, y los niveles están dentro de lo establecido por la institución
(0: No se cuenta, 1: Los indicadores no están en el nivel establecido por la institución 2: Los
niveles están dentro de lo establecido por la institución)
CGP2-5 Se realiza periódicamente acciones de evaluación de los procesos de gestión y prestación dentro
de plan establecido
(0: Nunca se realiza, 1: Se raliza a solicitud o demada (no programado), 2: Se realiza dentro del
plan establecido)
(0: No realiza, 1: Sí realiza pero a solicitud o demanda, 2: Cumple con todo lo establecido)
(0: No realiza, 1: Si realiza pero a solicitud o demanda, 2: Cumple con todo lo establecido)
495686221.xls
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización da cumplimiento de la normatividad vigente dentro de las políticas organizacionales y en atención a las metas y objetivos previstos en los planes estratégico, operativos y
contingenciales
(0: Nunca se realiza , 1: Se raliza y el nivel está por debajo de lo esperado , 2: Se realiza y el
nivel está acorde a superior a lo esperado)
CGP2-11 En las áreas/servicios de atención clínica se realiza periódicamente supervisiones de los procesos
de prestación y el nivel es el esperado por la organización
(0: Nunca se realiza , 1: Se realiza y el nivel está por debajo de lo esperado , 2: Se realiza y el
nivel está acorde a superior a lo esperado)
(0: No es incorporada , 1: Sólo está incorporada del monitoreo y evaluación, 2: Cumple con todo
lo establecido)
CGP2-14 Se cuantifica el nivel de cobertura de indicadores trazadores para las prioridades sanitarias
declaradas estratégicas a nivel nacional, y el cumplimiento se encuentran en los niveles
esperados
495686221.xls
Acreditación de Servicios de Salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización presta servicios de consulta externa de manera sistemática, organizada y segura que garaticen oportunidad, seguridad y eficacia.
ATA1-2 El establecimiento de salud publica los principales servicios de atención los cuales son
comprensibles para los usuarios
(0: No tiene publicado; 1: Publica y no coincide con la realidad; 2: Está publicado y coincide con la
realidad)
ATA1-3 El establecimiento de salud dispone de un servicio de Triaje, y está a cargo de personal formado
para el manejo del servicio según normas institucionales
(0: No dispone; 1: Dispone pero no está asumido por personal formado; 2: Dispone y está a cargo
de personal formado es asumido constantemente)
ATA.2 La atención de las principales causas Eficacia R.M. 616-2003/SA/DM ATA2-1 El establecimiento de salud ha planificado y cumple con la formulación de guías de práctica clínica
de atención se realiza de acuerdo a Disponibilidad R.M. 111-2005/MINSA para las principales patologías que atienden en todos los servicios de atención ambulatoria
guías de práctica clínica evaluadas Seguridad
periódicamente (0: No ha planificado; 1: Ha planificado y cumple parcialmente con cronograma; 2: Ha planificado y
cumple plenamente con cronograma)
Acreditación de Servicios de Salud
ATA.2
Objetivo y La atención
alcance: de lassiprincipales
Evaluar causas
la organización Eficacia
presta R.M. 616-2003/SA/DM
servicios de consulta externa de manera sistemática, organizada y segura que garaticen oportunidad, seguridad y eficacia.
de atención se realiza de acuerdo a Disponibilidad R.M. 111-2005/MINSA
guías de práctica clínica evaluadas Seguridad
periódicamente Criterios de evaluación
Atributos
Código Estándar Referencia normativa
relacionados
Código criterio Criterio
ATA2-2 El establecimiento de salud cuenta con las guías de atención por cada etapa de vida que atiende,
y cuenta con un manual de normas y procedimientos para la aplicación de las guías de atención
(0: No cuenta con ninguna; 1: Sólo tiene de algunas etapas de vida; 2: Cuenta para todas las
etapas)
ATA2-3 El establecimiento de salud ha establecido equipos para evaluar el nivel de cumplimiento de las
guías de atención clínica en las atenciones ambulatorias
(0: No cuenta con equipo; 1: Tiene equipo, pero no es operativo; 2: Cuenta con equipo y cumple
con actividades previamente establecidas)
ATA2-4 Los planes de tratamiento medicamentoso contenidas en las historias clínicas están de acuerdo a
las guías de práctica clínica
(0: Menos de 70% de planes de tratamiento cumplen con GPC; 1: Entre 70,1% y 90% cumple; 2:
Más de 90.1% cumple con GPC)
ATA2-5 Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de una atención prenatal estandarizada, que incluye
las 13 actividades para el primer control prenatal, pruebas de laboratorio y evaluación
odontológica en la segunda atención, según normas institucionales y el nivel está dentro de los
rangos esperados
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2: El nivel está
en los rangos esperados)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización presta servicios de consulta externa de manera sistemática, organizada y segura que garaticen oportunidad, seguridad y eficacia.
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización presta servicios de consulta externa de manera sistemática, organizada y segura que garaticen oportunidad, seguridad y eficacia.
(0: No tiene programas activos; 1: Tiene programas activos para algunos patologías; 2: Tiene
programas para todos las patologías)
ATA.4 Se fomenta y se dan facilidades para Disponibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM ATA4-1 El establecimiento ha establecido mecanismos para recoger sugerencias, quejas o reclamos de
que el usuario consigne sugerencias Aceptabilidad los usuarios y son operativos
o quejas de la consulta ambulatoria
en los ambientes destinados a ésta (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está operativo; 2: Cuenta y es conocido por el personal y se
recogen quejas, sugerencias a diario)
ATA4-2 El establecimiento de salud implementa mecanismos que incentivan a los pacientes atendidos
consignar sugerencias/quejas de la atención recibida en la atención ambulatoria y se garantiza de
manera sostenida y periódica
(0: No implementa; 1: Implementa, pero no de manera sostenida, ni periódica; 2: Cumple con todo
lo establecido)
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza la continuidad y oportunidad de la intervención sanitaria individual y/o colectiva, y si busca incrementar el acceso a los servicios de salud, con la finalidad de mejorar
los resultados sanitarios en la población.
AEX1-2 Se cuenta con guías de trabajo para la actividades extramurales a nivel individual, familiar y
comunal de acuerdo al modelo de atención extramural establecido por la organización
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero sólo a nivel individual, 2: Cumple con todo lo establecido)
AEX1-3 El establecimiento de salud tiene definida la población sujeta de programación para brindar la
cartera de servicios extramurales (indiviual, familiar, comunal, institucional, organizacional)
(0: No ha establecido , 1: Sólo tiene a nivel individual, 2: Cumple con todo lo establecido)
AEX1-4 Se cuenta con personal asignado formalmente para brindar atención extramural y es conocida por
los responsables
AEX1-5 El establecimiento de salud ha definido el kit de equipos, materiales e insumos para desarrollar las
actividades extramurales de acuerdo al modelo de atención extramural establecido y garantiza su
disponibilidad
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no está incluido en POA, 2: Cumple con todo lo establecido)
495686221.xls
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza la continuidad y oportunidad de la intervención sanitaria individual y/o colectiva, y si busca incrementar el acceso a los servicios de salud, con la finalidad de mejorar
los resultados sanitarios en la población.
AEX.3 El establecimiento de salud identifica Eficacia R.M. 729-2003 SA/DM "La AEX3-1 Se tiene establecido indicadores de monitoreo y evaluación de las actividades de atención
oportunidades de mejora para el atención integral compromiso de extramural, y se tiene establecido los niveles esperados
incremento de la cobertura de la Accesibilidad todos-El modelo de atención
atención extramural a partir de una integral (MAIS)" (0: No ha definido indicadores; 1: Ha definido indicadores pero no tiene establecido niveles
medición sistemática de los logros Oportunidad esperados; 2: Cumple con todo lo establecido)
(0: No se cuantifica, 1: Resultados están por debajo de los niveles establecidos, 2: Resultados
están dentro de los niveles establecidos)
495686221.xls
Acreditación de Servicios de Salud
Objetivo y alcance: Evaluar si los servicios de internamiento que brinda la organización cumplen con los atributos de disponibilidad, seguridad, oportunidad, eficacia, aceptabilidad e información completa.
(0: No consideran; 1: Consideran pero no de manera completa; 2: Cumple con todo lo establecido)
ATH1-3 Los servicios identifican necesidades de mejora en la capacidad de atención, y formulan, sustentan
propuestas y comunican a la Alta Dirección
(0: Nunca formulan, no identifican, ni comunican; 1: Realizan algunas de las acciones; 2: Realizan
sistemáticamente todas las acciones)
ATH1-4 Se permite el acompañamiento de la gestante por la pareja o la familia en los casos de atención de parto
ATH.2 El establecimiento de salud provee Eficacia R.M. # 616-2003-SA/DM ATH2-1 La Alta Dirección cumple con atender las necesidades sustentadas de los servicios de internamiento
las condiciones apropiadas para la Seguridad según priorización realizada
entrega de servicios de internamiento Disponibilidad
a los pacientes, asegurando la Comodidad (0: Nunca cumple; 1: A veces cumple; 2: Siempre cumple)
oportunidad y la calidad de éstas Oportunidad
ATH2-2 Las jefaturas de los servicios de internamiento incentivan y aprueban la estandarización de las atenciones
de la salud según prioridades identificadas, y éstas a su vez son apoyadas por la Alta Dirección
(0: No cuenta con normas relacionadas; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple con todo lo establecido)
ATH2-4 La organización garantiza que el tiempo transcurrido entre la solicitud del internamiento y el internamiento
del paciente es adecuado a los estándares internos institucionales
(0: Cumple menos del 90%; 1: Sí cumple entre 90% y 99% 2: Sí cumple el 100%)
ATH.3 El establecimiento de salud garantiza Seguridad R.M. # 616-2003-SA/DM ATH3-1 Los profesionales de salud que realizan procedimientos a los pacientes conocen y cumplen con las
que el tratamiento es ejecutado por normas de bioseguridad
un equipo interdisciplinario de salud
entrenado y con capacidad técnica y (0: Conocen, 1: Conocen y a veces cumplen; 2: Conocen y siempre cumplen)
científica orientado a seguridad en la
atención
ATH3-2 Las tasas de infecciones intrahospitalarias están por debajo del estándar nacional
ATH3-3 Las tasas de infecciones intrahospitalarias están por debajo del estándar internacional para instituciones
similares
ATH3-4 Los eventos adversos ocurridos en el internamiento son registrados, analizados, evaluados segùn normas
institucionales
Objetivo y alcance: Evaluar si los servicios de internamiento que brinda la organización cumplen con los atributos de disponibilidad, seguridad, oportunidad, eficacia, aceptabilidad e información completa.
ATH3-6 Los casos de mortalidad materna ocurridas en el establecimiento de salud son estudiados, auditados y
evaluados con la finalidad de superar las condiciones, desde el establecimiento de salud, que permitieron
el evento
ATH.4 Los equipos médicos que brindan Disponibilidad ATH4-1 Cuenta con protocolos de atención de las diez patologías más frecuentes atendidas por cada servicio con
servicios de internamiento desarrollan internamiento
sus actividades de atención según
procedimientos documentados (0: No cuenta; 1: Cuenta para algunos, pero menor a diez; 2: Cuenta para los diez)
previamente consensuados
ATH4-2 Se alcanzan los niveles esperados en los estándares e indicadores para la atención de parto según
normas institucionales
ATH4-3 Se cuantifica el nivel de cumplimiento de las guías de práctica clínicas para la atención de las
complicaciones obstétricas (Hipertensión Inducida por el Embarazo y Hemorragias obstétricas) y el nivel
está dentro de los rangos esperados
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2: El nivel está en los
rangos esperados)
sus actividades de atención según
procedimientos documentados
previamente consensuados
Objetivo y alcance: Evaluar si los servicios de internamiento que brinda la organización cumplen con los atributos de disponibilidad, seguridad, oportunidad, eficacia, aceptabilidad e información completa.
(0: Nunca son implementados; 1: A veces son implementados; 2: Siempre son implementados)
ATH4-5 Se cuenta con procedimientos documentados para la evaluación sistemática de las historias clínicas que
permitan calificar la efectividad, oportunidad y validez de la información consignada
ATH4-6 La evaluación sistemática y mensual de las historias clínicas permite calificar la efectividad, oportunidad y
validez de la información consignada y ajustar y mejorar los procesos
(0: No se evalúa mensualmente una muestra de historias clínicas; 1: Se evalúa mensualmente una
muestra de historias clínicas y se obtiene informe; 2: Siempre se evalúa y se comunica informe)
ATH.5 El paciente y su familia reciben la Información R.M. 776-2004/MINSA que ATH5-1 El usuario recibe, comprende y acepta la información que se le brinda acerca de los procedimientos,
educación e información pertinente completa aprueba la N.T. N° 022- diagnóstico y tratamiento referidos a su caso
durante la ejecución del tratamiento MINSA/DGSP-v.01
(0: <50% recibe, comprende la información; 1: >50,1% y <80% recibe y comprende;
2: >80,1% recibe y comprende la información)
ATH5-2 Las Historias Clinicas contienen el Consentimiento Informado del paciente/familiares para la atención del
internamiento
ATH.6 El establecimiento de salud garantiza Disponibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM ATH6-1 Se tiene documentado y se aplican los procedimientos para realizar interconsultas de otras
la continuidad de los procedimientos Continuidad especialidades para los pacientes internados
para interconsultas (intra-, y
extrainstitucionales) acciones de (0: No tiene; 1: Tiene documentado y no se aplica; 2: Tiene documentado, se aplica y se mejora)
apoyo diagnóstico y tratamiento
Acreditación de Servicios de Salud
Objetivo y alcance: Evaluar si los servicios de internamiento que brinda la organización cumplen con los atributos de disponibilidad, seguridad, oportunidad, eficacia, aceptabilidad e información completa.
ATH.6 El establecimiento de salud garantiza Disponibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM
la continuidad de los procedimientos Continuidad
para interconsultas (intra-, y Criterios de evaluación
Atributos
Código extrainstitucionales) acciones de
Estándar Referencia normativa
relacionados
apoyo diagnóstico y tratamiento Código criterio Criterio
ATH6-2 Los servicios de apoyo diagnóstico y tratamiento aseguran atención continua de 24 horas para la atención
de pacientes internados, de emergencias
ATH.7 El establecimiento de salud evalúa la Disponibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM ATH7-1 El establecimiento de salud cuenta con un sistema periódico de evaluación interna de una muestra de
eficiencia y efectividad de las Eficacia historias clínicas por pares para efectos de monitorización y mejoramiento de los procesos de atención o
atenciones de internamiento Seguridad Guías de Práctica Clínica
(0: No cuenta con el sistema; 1: Cuenta pero no se realiza periódicamente; 2: Cuenta y se realiza
periódicamente)
ATH7-2 Se fomenta y se dan facilidades para que el usuario consigne sugerencias o quejas de la atención
hospitalaria en los ambientes destinados a ésta.
ATH7-3 El establecimiento de salud cuenta con horarios amplios y definidos para brindar información al usuario,
familiares acerca de la evolución de los pacientes internados
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no garantiza su cumplimiento; 2: Cumple con todo lo establecido)
ATH7-4 Los planes de tratamiento medicamentoso contenidas en las historias clínicas están de acuerdo a las
guías de práctica clínica y protocolos de atención
(0: Menos de 70% de planes de tratamiento cumplen con GPC; 1: Entre 70,1% y 90% cumple; 2: Más de
90.1% cumple con GPC)
Acreditación de Servicios de Salud
Objetivo y alcance: Evaluar si los servicios de internamiento que brinda la organización cumplen con los atributos de disponibilidad, seguridad, oportunidad, eficacia, aceptabilidad e información completa.
(0: No se registra; 1: Se registra, pero no se analiza y evalúa; 2: Se cumple con todas las fases)
(0: No se registra; 1: Se registra pero el manejo no es el consensuado en las GPC; 2: Se registra, analiza
y evalúa y el manejo es el consensuado en las GPC)
ATH7-7 Se realizan programas de auditoría interna a eventos no deseables por responsables previamente
destinados
ATH7-8 Se registra, evalúa el procentaje de usuarias de atenciones de parto satisfechas y el nivel es el esperado
por la instituión
(0: No se registra; 1: Se registra, pero no está en el nivel esperado; 2: Está en el nivel esperado)
ATH7-9 Se discute, analiza e implementa las recomendaciones del equipo de auditores producto de las auditorías
internas realizadas a los eventos no deseables
(0: No está señalizado, 1: Está señalizado pero no permite orientar a los usuarios, 2: Cumple con
todo lo establecido)
EMG1-3 Se cuenta con programación mensual y diaria de los recursos humanos del servicio de
emergencia (médicos, enrfemeras, técnicos, etc) en lugar visible y accesible para los usuarios
(0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está en un lugar visible a los usuarios; 2: Cumple con todo lo
establecido)
EMG1-4 El establecimiento cuenta con guías de práctica clínica actualizadas de las diez causas más
frecuentes de atención en emergencia en cada una de las etapas del ciclo de vida
(0: No cuenta, 1: Cuenta sólo del adulto y niño, 2: Cuenta de todas la etapas: niño-adolescente-
adulto y adulto mayor)
EMG1-5 El establecimiento implementa las guías de práctica clínica de atención de emergencia del niño y
adulto
495686221.xls
Acreditación de servicios de salud
EMG2-3 El equipamiento para el traslado interno de los pacientes está disponible y en lugar accesible (silla
de ruedas, camillas, etc)
(0: No cuenta, 1: Sí cuenta, pero no están accesibles, 2: Cumple con todo lo establecido)
EMG2-4 Los equipos de telecomunicaciones están operativos y disponibles las 24 horas del día y los 365
del año y su inexistencia se registra
(0: No cuenta, 1: Sí cuenta, pero no se puede establecer su disponibilidad las 24 horas y 365 días
del año, 2: Cumple con todo lo establecido)
EMG2-5 Según normas institucionales el establecimiento dispone de medios de transporte operativos para
el traslado de pacientes (chofer, combustible) las 24 horas del día y los 365 días al año y la
inexistencia por casos se registra
(0: No cuenta, 1: Sí cuenta, pero no se puede establecer su disponibilidad las 24 horas y 365 días
del año, 2: Cumple con todo lo establecido)
495686221.xls
Acreditación de servicios de salud
EMG3-3 Según corresponda, los equipos de guardia saliente y entrante intercambian información sobre las
ocurrencias médicas y registran el acto en la HC
495686221.xls
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si el centro quirúrgico está organizado para la prestación segura y eficaz de los cuidados pre-operatorios, anestésicos, quirúrgicos y post-operatorios a los pacientes.
ATQ1-3 Se cuenta con guías de manejo quirúrgico y anestésicos para las diez intervenciones más
frecuentes que se realizan (atención de anestesio-clínico-quirúrgica, terapia del dolor, anestesia
fuera de quirófano, recuperación post-operatoria y consulta de anestesiología)
ATQ1-4 Se cuenta con procedimientos documentados para preparación de piezas operatorias, conteo de
gasas e instrumental, asignación de insumos, instrumental, y material quirúrgico
ATQ1-5 El establecimiento tiene un rol diario de asignación de salas y garantiza la disponibilidad de sala
para casos de urgencia
(0: No realiza, 1: Tienen un rol diario, pero no garantiza la disponibilidad de la sala para casos de
urgencia, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ1-6 Se aplican las normas de preparación de piezas operatorias, de conteo de gasas, e instrumental
Objetivo y alcance: Evaluar si el centro quirúrgico está organizado para la prestación segura y eficaz de los cuidados pre-operatorios, anestésicos, quirúrgicos y post-operatorios a los pacientes.
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta con el rol, pero no se garantiza la disponibilidad del personal , 2:
Cumple con lo establecido)
ATQ.2 El personal de enfermería realiza Confidencialidad R.M. # 486-2005/MINSA ATQ2-1 En periodos definidos por la organización, anteriores a la cirugía, el personal de enfermería
procedimientos de preparación Privacidad responable verifica la disponibilidad de equipos, insumos e instrumental según tipo de cirugía y
quirúrgica orientados a la Seguridad registra
seguridad
(0: No realiza, 1: Realiza pero no sistemáticamente, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ2-2 El personal de enfermería de apoyo verifica la identidad del paciente, la naturaleza y el sitio de la
operación, comunica a enfermera asistente y cirujanos, y registra en la historia clínica antes de
iniciar la preparación quirúrgica
ATQ2-3 El personal de enfermería que asiste la cirugía verifica y controla la disponibilidad de los insumos
e instrumental según listas de chequeo preelaboradas en la fase postquirúrgica y registra en la
historia clínica
ATQ2-4 El personal de enfermería registra en la Historia Clínica la hora exacta de la coordinación para el
traslado de paciente a las áreas de hospitalización previa autorización del anestesiólogo de
recuperación
Objetivo y alcance: Evaluar si el centro quirúrgico está organizado para la prestación segura y eficaz de los cuidados pre-operatorios, anestésicos, quirúrgicos y post-operatorios a los pacientes.
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2: El nivel está
en los rangos esperados)
ATQ.3 El acto quirúrgico se brinda Disponibilidad R.M. # 486-2005/MINSA ATQ3-1 La historia clínica contiene los formatos regulados que controlan el acto quirúrgico
según los procedimientos Eficacia
establecidos por la organización Eficiencia (0: Ninguna contiene, 1: Contiene pero no en toda la muestra, 2: Contiene en toda la muestra)
ATQ3-3 Los formatos de la atención anestésica contienen la información sucedida en el acto anestésico y
las posibles complicaciones
(0: No contienen, 1: Contienen pero no en toda la muestra, 2: Cumple con lo establecido en toda
la muestra)
ATQ3-4 El formato de informe quirúrgico contiene la información del acto de acuerdo a lo establecido
(0: No contienen, 1: Contienen pero no en toda la muestra, 2: Cumple con lo establecido en toda
la muestra)
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si el centro quirúrgico está organizado para la prestación segura y eficaz de los cuidados pre-operatorios, anestésicos, quirúrgicos y post-operatorios a los pacientes.
(0: No contienen, 1: Contienen pero no en toda la muestra, 2: Cumple con lo establecido en toda
la muestra)
ATQ3-6 Se identifican las tasas de cirugías suspendidas y se analizan las razones y los niveles están
según los estándares definidos por la institución
(0: No realiza, 1: Se identifican las tasas pero no son analizadas, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ3-7 Se identifican las tasas de los casos de mortalidad intra y post-operatoria y analiza las causas que
dependen de la organización, y los niveles están según los estándares definidos por la institución
(0: No realiza, 1: Se identifican las tasas peron o se analizan las causas, 2: Cumple con lo
establecido)
ATQ3-8 Se identifican las tasas de complicaciones post-operatorias, analiza las causas que dependen de
la organización, y los niveles están según los estándares definidos por la institución
(0: No realiza, 1: Se identifican las tasas, pero no se analiza, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ3-9 Se identifican las discrepancias entre el diagnóstico pre y post-operatorio y analiza las causas y
los niveles están según los estándares definidos por la institución
(0:No realiza, 1: Se identifican las discrepancias pero no se analizan las causas, 2: Cumple con lo
establecido)
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si el centro quirúrgico está organizado para la prestación segura y eficaz de los cuidados pre-operatorios, anestésicos, quirúrgicos y post-operatorios a los pacientes.
(0: No realiza, 1: Se identifican las reintervenciones, pero no se analizan las causas, 2: Cumple
con lo establecido)
ATQ3-11 Se identifica la satisfacción del paciente por la atención recibida en el centro quirúrgico y los
niveles son los esperados por la institución
(0:No se realiza, 1: Se realiza, y los niveles no son los esperados, 2: Se realiza y los niveles son
los esperados)
ATQ.4 El establecimiento de salud Eficiencia R.M. # 486-2005/MINSA ATQ4-1 El establecimiento de salud realiza evaluaciones periódicas preventivas por muestreo de los actos
realiza acciones de control de las Eficacia quirúrgicos más frecuentes y definidos por guías de atención quirúrgica
prestaciones brinadadas en el
centro quirúrgico e implementa (0: No realiza, 1: Realiza pero no periódicamente, 2: Cumple con lo establecido)
acciones de mejora
ATQ4-2 El establecimiento de salud realiza auditorías de casos según actos quirúrgicos complicados o con
eventos adversos asociados
ATQ4-4 El establecimiento de salud asegura que existe una politica de confidencialidad frente a la
información del paciente y que su presencia en la organización no será divulgada sin su
consentimiento
Objetivo y alcance: Evaluar si el centro quirúrgico está organizado para la prestación segura y eficaz de los cuidados pre-operatorios, anestésicos, quirúrgicos y post-operatorios a los pacientes.
(0: No cuenta con ninguna, 1: Cuenta sólo con plan de una de ellas, 2: Cumple con todo lo
establecido)
DIV1-7 Se cuenta con programa de tutorias y asesorias a los alumnos del pregrado y postgrado
DIV2-2 Los alumnos del pregrado y postgrado son supervisados en desarrollo de sus prácticas de
pregrado / postgrado y se docuementa el proceso
(0: No se tiene plan de supervisión , 1: Se realiza pero no esta documentado, 2: Cumple con
todo lo establecido)
DIV2-3 Se desarrollan actividades académicas dentro del marco del plan anual de docencia de pregrado
y postgrado
DIV2-4 Se realiza investigación de patologías prevalentes por servicio y/o cada especialidad acorde con
lo estipulado por el comité de investigación y de ética
(0: No se cuenta en el año con ninguna investigación , 1: Se tienen investigaciones pero ninguna
respecto a patologías prevalentes, 2: Cumple con todo lo establecido)
DIV2-5 Se cuenta con inventario de los materiales de capacitación y de investigación que son
incorporados a la bibiloteca del establecimiento tanto física como en medio magnético
(0: No cuenta con biblioteca, 1: Se cuenta con biblioteca pero no se tiene inventario de
materiales ni ivestigaciones, 2: Cumple con todo lo establecido)
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización brinda servicios de apoyo diagnóstico y tratamientos bajo los atributos de eficiencia, eficacia, seguridad y accesibilidad.
ADT1-2 Los servicios de apoyo diagnóstico disponibles en la organización planifican los servicios y la
gestión de ellos, contenidos en un plan operativo
ADT.2 El proceso de planeación del cuidado Eficacia R.M. # 616-2003-SA/DM ADT2-1 Los resultados de los exámenes se entregan oportunamente a los profesionales de la atención
y tratamiento incluye la investigación Oportunidad clínica según estándares de tiempo previamente definidos por el establecimiento de salud
diagnóstica, cuando la patología lo Disponibilidad
hace necesario (0: No cumple; 1: A veces cumple, o está encima del estándar; 2: Se cumple según estándares
internos previamente definidos)
ADT2-2 Los resultados de los exámenes se registran en medios manuales o en sistema informático y se
incluye los tiempos transcurridos entre la solictud, la recepción de la muestra y la entrega del
resultado
ADT.3 Se controla la calidad de las Disponibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM ADT3-1 Los servicios de apoyo al diagnóstico han desarrollado indicadores de calidad relacionados con la
actividades de diagnóstico y apoyo Accesibilidad oportuna entrega de sus productos y en relación a las necesidades de los pacientes
según normatividad nacional, Seguridad
subsectorial, o institucional Eficacia (0: No cuenta con indicadores; 1: Cuenta pero no para todos los servicios de apoyo diagnóstico; 2:
Cumple con todo lo establecido)
Acreditación de Servicios de Salud
ADT.3
Objetivo y Se controla
alcance: la calidad
Evaluar si la de las
organización Disponibilidad
brinda R.M.diagnóstico
servicios de apoyo # 616-2003-SA/DM
y tratamientos bajo los atributos de eficiencia, eficacia, seguridad y accesibilidad.
actividades de diagnóstico y apoyo Accesibilidad
según normatividad nacional, Seguridad
subsectorial, o institucional Eficacia Criterios de evaluación
Atributos
Código Estándar Referencia normativa
relacionados
Código criterio Criterio
ADT3-2 La calidad de los resultados de los exámenes se garantiza por medio de calibración de equipos y
control de calidad de los procedimientos
ADT3-3 Los procedimientos que conllevan riesgo para los pacientes se realizan en condiciones seguras
(exámenes con medios de contraste, exámenes endoscópicos)
ADT3-4 La calidad de los insumos y medicamentos que se producen dentro del establecimiento se
garantiza por medio del control sistemático de los procedimientos de producción (nutrición
parenteral; esterilización; hemoderivados)
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2: El nivel está
en los rangos esperados)
ADT3-6 Se efectúan procesos de capacitación al personal de consulta externa sobre las condiciones que
debe de cumplir el usuario para la toma y procesamiento de estudios
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización brinda servicios de apoyo diagnóstico y tratamientos bajo los atributos de eficiencia, eficacia, seguridad y accesibilidad.
Objetivo y alcance: Evaluar si el proceso de atención, desde el ingreso hasta la salida de los usuarios y acompañantes, permite disminuir las barreras de acceso e incorpora la identificación y priorización de necesidades
(parcial o completamente) de salud individual y familiar
ADA1-2 Se garantiza la conservación y custodia del sistema de registro (historias clinicas/fichas familiares)
y está contemplado en el Manual de Procedimientos del establecimiento y acorde a lo dispuesto
por la normatividad vigente
(0: No está contemplado, 1: Está contemplado, pero no está acorde a normatividad, 2: Cumple
con todo lo establecido)
ADA1-5 Se cuenta con personal entrenado continuamente para realizar las actividades en el área de
admisión del establecimiento
(0: Nunca fue entrenado, 1: Ha sido entrenado hace más de un año, 2: Ha sido entrenado hace
menos de un año)
495686221.xls
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si el proceso de atención, desde el ingreso hasta la salida de los usuarios y acompañantes, permite disminuir las barreras de acceso e incorpora la identificación y priorización de necesidades
(parcial o completamente) de salud individual y familiar
Información R.M. 423-2001-SA/DM ADA2-2 Se realiza la entrega y registro de historias clínicas en forma permanente durante todo el horario
Manual de Procedimientos de de atención
Eficacia Admisión Integral en
Establecimientos del Primer (0: Sólo las tres primeras horas , 1: Sólo hasta la cuarta hora, 2: Cumple con todo lo establecido)
Efectividad Nivel de Atención".
ADA2-3 Se realiza la entrega de citas de acuerdo a programación establecida por los servicios
(0: No se realiza , 1: se realiza pero no está acorde a progrmación, 2: Cumple con todo lo
establecido)
ADA2-4 Se registra y monitorea el tiempo de espera del usuario en admisión y está acorde al nivel
deseado por la institución
(0: No se registra, 1: Se registra y monitorea pero el nivel está por debajo del nivel esperado, 2:
Cumple con todo lo establecido)
ADA2-5 Se registra y monitorea el porcentaje de usuarios no atendidos luego de haber solicitado atención
en el establecimiento y los niveles están acorde a lo establecido por la institución
(0: No se realiza , 1: Se realiza pero no está acorde a establecido, 2: Cumple con todo lo
establecido)
495686221.xls
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si el proceso de atención, desde el ingreso hasta la salida de los usuarios y acompañantes, permite disminuir las barreras de acceso e incorpora la identificación y priorización de necesidades
(parcial o completamente) de salud individual y familiar
(0: No se realiza , 1: se realiza pero no está acorde a programación, 2: Cumple con todo lo
establecido)
ADA2-7 Se registra y monitorea el porcentaje de reprogramación de citas y los niveles están acorde a lo
establecido por la institución
(0: No se realiza , 1: se realiza pero no está acorde a establecido, 2: Cumple con todo lo
establecido)
ADA2-8 Se realiza el control de calidad de las historias clínicas en forma permanente acorde a lo
estipulado en la normatividad vigente y los niveles están acorde a lo establecido por la institución
(0: No se realiza , 1: se realiza pero no está acorde a establecido, 2: Cumple con todo lo
establecido)
ADA2-9 Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con la información recibida durante el proceso
de admisión y/o alta y el nivel es el esperado por lo organización
ADA.3 El establecimiento de salud realiza el Eficacia ADA3-1 Se tiene documentado el proceso de alta en el establecimiento y se cumple con el proceso
proceso de alta según los atributos
de oportunidad, continuidad, Información (0: No está documentado , 1: Está documentado pero no se cumple, 2: Cumple con todo lo
integralidad establecido)
Efectividad
ADA3-2 Se registra y monitorea la estancia prolongada a causa de procedimientos defectuosos de alta y el
nivel es el esperado por la organización
(0: No se realiza , 1: Se realiza pero no está acorde a establecido, 2: Cumple con todo lo
establecido)
495686221.xls
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza la continuidad de la atención de salud en una red de servicios de salud y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la población con trabajo en equipo y
buscando la participación activa de la comunidad organizada
(0: No tiene establecido , 1: tiene establecido pero no las 24 horas del día, 2: Cumple con todo lo
establecido)
RCR1-3 El establecimiento de salud cuenta con hojas impresas para las referencias y contrarreferencias
disponibles durante el horario de atención en todos los lugares necesarios
(0: No cuenta , 1:si cuenta pero no están disponibles en los lugares necesarios, 2: Cumple con
todo lo establecido)
RCR.2 El establecimiento de salud está Oportunidad Reglamento de transporte RCR2-1 Se tiene rol de personal responsable para el traslado de los pacientes y es conocido por
organizado para asegurar un traslado asistido de pacientes por vía responsables
oportuno, seguro de los usuarios Disponibilidad terrestre
(0: No se tiene , 1: Se tiene pero no es conocido por responsables, 2: Cumple con todo lo
eficacia R.M. 729-2003 SA/DM "La establecido)
atención integral compromiso de
Trabajo en todos-El modelo de atención RCR2-2 Se dispone de servicio de transporte operativo y equipado durante las 24 horas
equipo integral (MAIS)"
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no está equipado o disponible las 24 horas, 2: Cumple con
todo lo establecido)
Acreditación de servicios de salud
RCR.2 El establecimiento de salud está Oportunidad Reglamento de transporte
organizado para asegurar un traslado asistido de pacientes por vía
oportuno, seguro de los usuarios Disponibilidad terrestre
Macroproceso: Referencia y contrareferencia (RCR)
eficacia R.M. 729-2003 SA/DM "La
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza la continuidad deatención integral
la atención compromiso
de salud en una de
red de servicios de salud y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la población con trabajo en equipo y
Trabajo en
buscando la participación activa de la comunidad organizada todos-El modelo de atención
equipo integral (MAIS)"
Código Estándar Atributo Referencia normativa Criterios de evaluación
relacionado
Código criterio Criterio
RCR2-3 Se cuenta con kit mínimo requerido para el traslado de emergencias y está disponible las 24 horas
del día
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no está disponible, 2: Cumple con todo lo establecido)
RCR2-4 Se han identificado aspectos críticos que dependen de la organización para garantizar referencias
y contrarreferencias de los usuarios y se han establecido acciones para mejorarlos
RCR.3 Se aplican los procedimientos Oportunidad Reglamento de transporte RCR3-1 El personal de salud responsable del proceso de referencia y contrarreferencia conoce,
establecidos para la referencia y asistido de pacientes por vía implementa y controla los aspectos críticos del proceso
contrareferencia de pacientes Continuidad terrestre
(0: No ejecuta ninguna acción , 1: El personal conoce pero no implementa ninguna acción, 2:
Trabajo en R.M. 729-2003 SA/DM "La Cumple con todo lo establecido)
equipo atención integral compromiso de
todos-El modelo de atención RCR3-2 Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se aplicaron los criterios y procedimientos
Efectividad integral (MAIS)" establecidos y el nivel es el esperado por la organización
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2: El nivel está
en los rangos esperados)
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2: El nivel está
en los rangos esperados)
Trabajo en R.M. 729-2003 SA/DM "La
equipo atención integral compromiso de
todos-El modelo de atención
Efectividad integral (MAIS)"
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza la continuidad de la atención de salud en una red de servicios de salud y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la población con trabajo en equipo y
buscando la participación activa de la comunidad organizada
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2: El nivel está
en los rangos esperados)
RCR.4 Se ha establecido mecanismos de Participación R.M. 729-2003 SA/DM "La RCR4-1 Se tiene establecido un manual para el trabajo con la población que permite incorporarlos de
participación de la población ciudadana atención integral compromiso de ESPECIFICO PARA manera organizada en la vigilancia en salud y es de conocimiento de los responsables
PUBLICOS MINSA
organizada en los procesos de todos-El modelo de atención
identificación, seguimiento y apoyo integral (MAIS)" (0: No se cuenta, 1: Se cuenta pero no es conocido por los responsables, 2: Se cumple todo lo
en la referencia y contrareferencia de establecido)
usuarios
RCR4-2 El personal organiza sistemas de vigilancia comunal en salud/grupos de apoyo a usuarios en
ESPECIFICO PARA riesgo de acuerdo lo establecido y documenta los resultados
PUBLICOS MINSA
(0: No se realiza ninguna acción, 1: Realiza acciones pero no estan documentados los resultados,
2: Se cumple todo lo establecido)
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la orgaización suministra a los servicios de hospitalizacion, ambulatorios y otros, los medicamentos y productos y si tiene un impacto directo en la seguridad de los pacientes.
GMD1-4 La farmacia cuenta con tarjeta de control visible: KARDEX y efectúa el informe mensual de
recetas
(0: No cuenta, 1: Cuenta con Kardex, pero no se efectùa el informe diario de recetas, 2: Cumple
con lo establecido)
(0: No realiza, 1: Realiza el informe, diario, pero no el informe mensual , 2: Cumple con lo
establecido)
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la orgaización suministra a los servicios de hospitalizacion, ambulatorios y otros, los medicamentos y productos y si tiene un impacto directo en la seguridad de los pacientes.
(0: No está preparada, 1: Está preparada, pero no cumple con plazos establecidos, 2: Cumple con
todo lo establecido)
GMD1-8 Los medicamentos son almacenados y conservados de acuerdo a las especificaciones normativas
vigentes
(0: No cumple con las especificaciones; 1: No todos son almacenados según norma; 2: Cumple
con lo establecido)
(0: No cuenta con libro, 1: Cuenta pero no está al día; 2: Cumple con lo establecido)
GMD1-10 El establecimiento de salud cuenta con normas de prescripción y ésta es conocida por el personal
de salud
(0: No cuenta con norma de prescripción; 1: Cuenta pero no es conocida por el personal, 2:
Cumple con todo lo establecido)
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la orgaización suministra a los servicios de hospitalizacion, ambulatorios y otros, los medicamentos y productos y si tiene un impacto directo en la seguridad de los pacientes.
GMD2-2 Se realizan programas de educación del paciente acerca del medicamento: cuidados y
recomendaciones generales referidos a la alimentacion, higiene, práctica de ejercicios y otras
actividades, uso correcto del medicamento, conservación del medicamento, posibles
consecuencias de la falta de cumplimiento
GMD2-3 Los errores en la dispensación de medicamentos son registrados y gestionados por las unidades
de atención al usuario/atención de la calidad
(0:No realiza, 1: Registra, pero no son gestionados por las unidades de atención al usuario, 2:
Cumple con lo establecido)
GMD2-4 El servicio de farmacia efectúa la dispensación del medicamento previa acto de información
adecuada
(0: No realiza, 1: Realiza, sin que se efectúe previo acto de información adecuada, 2: Cumple con
lo establecido)
GMD2-5 El nivel de los indicadores de prescripición de medicamentos son los establecidos por la
organización
(0: No realiza, 1: El nivel está por debajo de lo esperado; 2: El nivel está en los rangos esperados)
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la orgaización suministra a los servicios de hospitalizacion, ambulatorios y otros, los medicamentos y productos y si tiene un impacto directo en la seguridad de los pacientes.
GMD3-2 El establecimiento de salud diseña, desarrolla e implementa programas de educación para que el
personal que entrega medicamentos conozca e implemente procedimientos estandarizados de
registro y control de los eventos adversos ocasionados por el uso de medicamentos
GMD.4 El establecimiento de salud vela por Accesibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM GMD4-1 Se monitorea y evalúa el porcentaje de coincidencias entre el stock registrado y el stock real, y el
los resultados de la gestión de Eficacia R.M. # 414-2005/MINSA nivel es el esperado por el establecimiento de salud
medicamentos e insumos Seguridad
(0: No se realiza, 1: Se realiza pero el nivel está por debajo de lo esperado 2: El nivel está en los
rangos esperados)
(0: No realiza, 1: Se realiza pero el nivel está por debajo de lo esperado 2: El nivel está en los
niveles esperados)
medicamentos e insumos Seguridad
Objetivo y alcance: Evaluar si la orgaización suministra a los servicios de hospitalizacion, ambulatorios y otros, los medicamentos y productos y si tiene un impacto directo en la seguridad de los pacientes.
(0: No realiza, 1: Se realiza pero el nivel está por debajo de lo esperado 2: El nivel está en los
rangos esperados)
(0: No se realiza, 1: Se realiza pero el nivel está por debajo de lo esperado 2: El nivel está en los
rangos esperados)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización cuenta con evidencia permanente y organizada para facilitar las decisiones de los trabajadores de la organizacion basados en la integracion de la información clínica y
administrativa originada por los procesos.
Código Estándar Atributo Referencia normativa Criterios de evaluación
relacionado
Código Criterio
GIN.1 El establecimiento de salud Disponibilidad GIN1-1 El establecimiento de salud tiene identificado los puntos de acopio de información
promueve una gestión Oportunidad
integral de la información (0: No identifica, 1: En proceso, 2: Cumple con lo establecido)
GIN1-2 El establecimiento de salud identifica las necesidades de información de todos los procesos
asistenciales y administrativos con participación del personal de áreas fuente
(0: No realiza, 1: Se identifica las necesidades, pero no cono participación del personal de áreas
fuente, 2: Cumple con lo establecido)
GIN1-4 El establecimiento de salud cuenta con un sistema manual y/o automatizado para el manejo de la
información identificada por el personal
GIN1-5 El establecimiento de salud cuenta con personal calificado y continuamente formado para llevar a
cabo las actividades de la gestión de la información
(0:No cuenta, 1: Cuenta pero no está formado continuamente, 2: Cuenta con todo lo establecido)
GIN1-6 El establecimiento de salud cuenta con un procedimiento documentado que describe la captura, el
análisis, la transmisión, la difusión, el almacenamiento , la conservación y depuración de la
información
(0: No cuenta, 1: Cuenta pero no para todos las fases, 2: Cuenta con todo lo establecido)
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización cuenta con evidencia permanente y organizada para facilitar las decisiones de los trabajadores de la organizacion basados en la integracion de la información clínica y
administrativa originada por los procesos.
Código Estándar Atributo Referencia normativa Criterios de evaluación
relacionado
Código Criterio
GIN1-7 Existe y se implementa un plan operativo de gestión de la información que considera todos los
aspectos descritos en el procedimiento documentado
GIN.2 El establecimiento de salud Disponibilidad GIN2-1 El establecimiento de salud tiene definido mecanismos para la identificación de los aspectos
realiza sistemáticamente el Oportunidad crítiicos de la gestión de la información y son fuente para proyectos de mejora continua de la
análisis de la veracidad, información
confiabilidad del dato y de la
oportunidad de la información (0: No existe, 1: Tiene definidos los mecanismos, pero no son fuente de proyectos de mejora , 2:
Cumple con lo establecido)
GIN2-2 El sistema cuenta con un método formal y permanente de evaluación, recolección de información,
procesamiento y análisis de los resultados
GIN.3 El establecimiento de salud Trabajo en GIN3-1 Se implementan en la organización mecanismos de difusión de la información y retroalimentación
promueve la cultura de la equipo
toma de decisiones basados (0: No existe, 1: Existen mecanismos de difusión, mas no de retroalimentación, 2: Cumple con lo
en hechos establecido)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización cuenta con evidencia permanente y organizada para facilitar las decisiones de los trabajadores de la organizacion basados en la integracion de la información clínica y
administrativa originada por los procesos.
Código Estándar Atributo Referencia normativa Criterios de evaluación
relacionado
Código Criterio
GIN3-3 El establecimiento de salud cuenta con un espacio donde se muestra la información relevante de
de los proyectos de mejora continua de la información y está actualizada
(0: No existe, 1: Se cuenta con el espacio, pero no está actualizada, 2: Cumple con lo todo
establecido)
GIN3-4 Se identifican las percepciones del usuario interno en forma periódica acerca del manejo de la
información
(0: % menor al 30%, 1: Entre 30 a 80% se identifican las percepciones del usuario interno, 2:
S e identifican en > del 80%)
Acreditación de servicios de salud
(0: No cuenta , 1: Sí describe pero no es conocido por todo el personal responsable, 2: Cumple
con todo lo establecido)
ELL1-3 El manual describe los procedimientos para la limpieza de las instalaciones del establecimiento de
acuerdo a zonas / áreas delimitadas (libres, rígidas, etc) y es conocido por responsables
(0: No cuenta , 1: Sí describe pero no es conocido por todo el personal responsable, 2: Cumple
con todo lo establecido)
ELL.2 Se realizan los procesos de Eficacia RM.510-2005.Norma de salud ELL2-1 El personal que manipula equipos y material usado se encuentra protegido según medidas
limpieza, desinfección, empaque, ocupacional establecidas
esterilización, almacenamiento y Eficiencia
distribución de los materiales de Manual de desinfección y (0: No está protegido, 1: Están protegidos menos del 90%, 2: Estan protegidos y acorde con lo
acuerdo a lo establecido esterilización hospitalaria establecido el 100%)
ELL2-2 El personal en cada servicio clasifica los materiales, equipos usados de acuerdo a lo establecido
en manual de desinfección y esterilización y norma de salud ocupacional
(0: No los clasifica, 1: Los clasifica pero no cumple con lo establecido en manual, 2: Cumple con
todo lo establecido)
ELL2-3 Se realiza la limpieza y desinfección del material de acuerdo a los procedimientos establecidos
por tipo de material/equipo
(0: No cumple , 1: Empaca y esteriliza pero no de acuerdo a procedimientos, 2: Cumple con todo
lo establecido)
ELL2-5 Se realiza el almacenamiento del material/ equipo de acuerdo a los procedimientos estipulados
(0: No cumple , 1: Almacena pero no cumple con procedimientos, 2: Cumple con todo lo
establecido)
Acreditación de servicios de salud
(0: No cumple , 1: Se realiza pero no cumple con todo lo establecido, 2: Cumple con todo lo
establecido)
ELL2-7 Se tiene establecido un sistema de control de daños y pérdidas de materiales y equipos en cada
área de esterilización y se registra en cada procedimiento de esterilización
(0: No se tiene en ningún área, 1: Se realiza pero no en todos los procedimientos, 2: Cumpe con
lo establecido)
ELL2-8 Se tiene establecido un sistema de control de pérdidas y deterioros inncesarios de enseres de
cama y ropa y se aplica en cada procedimiento
(0: No cuenta , 1: Está establecido, pero no se aplica, 2: Cumple con todo lo establecido)
ELL.3 Se realiza los procesos de Seguridad RM.510-2005.Norma de salud ELL3-1 El personal que realiza la recolección y lavado de la ropa y enseres está debidamente protegido
limpieza y tratamiento de ocupacional de acuerdo a norma de salud ocupacional
enseres de cama y ropa de Eficacia
pacientes y personal de acuerdo Manual de desinfección y (0: No está protegido, 1: Están protegidos menos del 90%, 2: Estan protegidos y acorde con lo
a procedimientos establecidos Trabajo en esterilización hospitalaria establecido el 100%)
equipo
ELL3-2 Existe un circuito especial para el tratamiento de la ropa contaminada, y es de conocimiento del
personal responsable
ELL3-3 Existen normas para el tratamiento específico de enseres de cama y ropa potencialmente
contaminantes (hepatitis B, VIH, salmonellosis).
(0: No se tien norma, 1: Se tiene la norma pero no es conocido por todo el personal, 2: Se
cumple con todo lo establecido)
a procedimientos establecidos Trabajo en esterilización hospitalaria
equipo
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel está por debajo de lo esperado 2: El nivel está
en los rangos esperados)
ELL.4 Se realiza la limpieza de las Comodidad RM.510-2005.Norma de salud ELL4-1 El personal de limpieza está debidamente vestido y protegido, de acuerdo a medidas de
instalaciones del establecimiento ocupacional bioseguridad y norma de salud ocupacional
de acuerdo a lo establecido Eficacia
Manual de desinfección y (0: No está protegido, 1: Están protegidos menos del 90%, 2: Están protegidos y acorde con lo
seguridad esterilización hospitalaria establecido el 100%)
Efectividad ELL4-2 Se tiene dispuestos tachos de recepción de residuos no contaminados ubicados en áreas de
acceso al público y de residuos contaminado en las áreas necesarias, debidamente rotulados
Disponibilidad
(0: No se tiene nada disponible, 1: Se tiene pero no están rotulados, 2: Se cumple con todo lo
establecido)
Efectividad
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel está por debajo de lo esperado 2: El nivel está
en los rangos esperados)
Acreditación de Servicios de Salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización está orientada a brindar servicios de salud a las poblaciones de riesgo social bajo los atributos de accesibilidad y continuidad.
MRS1-3 El Servicio Social accede a Internet, para realizar cruces de información de los usuarios con
ESPECIFICO ESSALUD y RENIEC
PARA
PUBLICOS (0: no cuenta; 1: En proceso de implementación; 2: Cumple con todo lo establecido)
MINSA
MRS1-4 El establecimiento de salud realiza las evaluaciones socioeconómicas a los usuarios de consulta
externa, emergencias, apoyo diagnóstico y hospitalización
(0: sólo realiza en emergencias y hospitalización; 1: realiza en todos menos en una; 2: realiza en
todos los servicios listados)
MRS.2 El establecimiento de salud destina Eficacia D.S. N° 016-2001-SA-Reglamento de MRS2-1 El establecimiento de salud destina montos fijos para la atención de la población pobre y en
recursos financieros para la atención Eficiencia la Ley N° 27604 ESPECIFICO extrema pobreza
de casos urgentes, casos de extrema Accesibilidad PARA
pobreza PUBLICOS (0: no destina; 1: destina esporádicamente; 2: destina por montos fijos y sostenibles)
MINSA
Acreditación de Servicios de Salud
MRS.2
Objetivo y El establecimiento
alcance: Evaluar side
la salud destina estáEficacia
organización orientada a brindarD.S. N° 016-2001-SA-Reglamento
servicios de de riesgo social bajo los atributos de accesibilidad y continuidad.
de salud a las poblaciones
recursos financieros para la atención Eficiencia la Ley N° 27604
de casos urgentes, casos de extrema Accesibilidad
pobreza Criterios de evaluación
Atributos
Código Estándar Referencia normativa
relacionados
Código criterio Criterio
MRS2-2 Las exoneraciones se destinan a pacientes pobres o extremos pobres
ESPECIFICO
PARA (0: Exoneraciones a pacientes clasificados A; 1: Exoneración mayoritaria a pacientes clasificados
PUBLICOS B; 2: Sólo exonera a pacientes clasificados como C y que no acceden al SIS)
MINSA
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza una atención de nutrición y dietética según las necesidades las indicaciones clínicas y las necesidades de los pacientes.
NYD1-2 Se cuenta con personal de nutrición continuamente entrenado y capacitado, quien organiza el
servicio
NYD1-3 Se han determinado y se cumplen horarios para la atención de las dietas a los servicios
NYD1-5 Se realiza el monitoreo mensual del volumen de víveres usados según tipo, perecibles y no
perecibles
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza una atención de nutrición y dietética según las necesidades las indicaciones clínicas y las necesidades de los pacientes.
(0: No se realiza, 1: Se informa sobre los requerimientos nutricionales, sin que esté de acuerdo a
sus necesidades, 2: Cumple con todo lo estblecido)
NYD.2 Los requerimientos nutricionales Disponibilidad NYD2-1 El establecimiento cuenta con un listado de regímenes estándar por patología las que se
están en concordancia a las Eficiencia encuentran detalladas con composición de nutrientes, prescripciones dietéticas y menúes diarios
necesidades de los pacientes y
de acuerdo a la prescripción (0:No cuenta; 1: Cuenta con listados, que no están detallados en su composición; 2: Cumple con
médica lo establecido)
NYD2-2 Se verifica sistemáticamente (en una muestra representativa) la relación entre los menús del día y
las distintas indicaciones dietéticas
NYD2-3 La nutricionista efectúa la visita diaria a los pacientes y verifica la prescripción de los regímenes
personalizados y registra los hallazgos en la historia clínica
NYD2-4 Se lleva registro del porcentaje de quejas y reclamos a los usuarios y los niveles son los
esperados por el establecimiento de salud
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel está por debajo de lo esperado 2: El nivel está
en los rangos esperados)
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza una atención de nutrición y dietética según las necesidades las indicaciones clínicas y las necesidades de los pacientes.
NYD.3 El establecimiento de salud Efectividad NYD3-1 Entre los pacientes internados se seleccionan los casos en los que intervino el servicio de
define mecanismos de Nutrición y se evalúa si el servicio ha tenido una influencia determinante en la nutrición del
supervisión de la alimentación de paciente durante la hospitalizacion
los pacientes nutricionalmente
comprometidos (0:Resultado <60%, 1: Resultado entre 60 y 80%, 2: Resultado >80%)
NYD3-2 Al egreso se efectúan encuestas de satisfacción del paciente respecto a la dieta recibida y los
niveles son los esperados por la organización
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel está por debajo de lo esperado 2: El nivel está
en los rangos esperados)
(0: No se realiza, 1: Se supervisa, sin que se esté de acuerdo con el plan de trabajo 2: Cumple
con lo establecido)
NYD3-4 Se lleva registro de porcentaje de insumos descompuestos y los niveles son los esperados por el
establecimiento de salud
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel está por debajo de lo esperado 2: El nivel está
en los rangos esperados)
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización orienta el compromiso del personal administrativo y asistencial para el uso racional y conservación adecuada de los insumos y materiales en sus labores de trabajo
GIM1-2 La organización tiene definido la cantidad y calidad de insumosy materiales requeridos para todos
los procedimientos registrados en la cartera de servicios
(0: No ha definido; 1: tiene definido pero no cubre toda la cartera de servicios, 2: Cumple con todo
lo establecido)
GIM1-3 Se tienen programadas las necesidades de insumos y materiales por cada área o servicios
(0: No se cuenta con programación , 1: Tiene programación peron no están contempladas todas
la áreas o servicios, 2: Cumple con todo lo establecido)
GIM1-4 Se tienen establecidos las medidas de protección y control de los insumos y materiales y es de
conocimiento del personal responsable
(0: No está establecido, 1: Tiene establecido pero no es de conocimiento del personal, 2: Cumple
con todo lo establecido)
GIM.2 El personal aplica las medidas de Eficacia R.M. # 616-2003-SA/DM GIM2-1 En todas las áreas/ servicios el personal aplica las medidas de protección y conservación de los
protección y control de los insumos y insumos y materiales y su cuantificación esta acorde a esperado por el establecimiento
materiales
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2: El nivel está
en los rangos esperados)
GIM2-2 Se tiene control visible actualizado de los insumos y materiales en el área de distribución
(almacén) y su cuantificación está acorde a esperado por institución
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2: El nivel está
en los rangos esperados)
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización orienta el compromiso del personal administrativo y asistencial para el uso racional y conservación adecuada de los insumos y materiales en sus labores de trabajo
(0: No se cumple, 1: No se cumple en todos los procesos, 2: Cumple con todo lo establecido)
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2: El nivel está
en los rangos esperados)
GIM3-4 Se cuantifica el porcentaje de faltas de insumos y materiales por atenciones realizadas y el nivel
se encuentra en los límites esperados por el establecimiento de salud
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2: El nivel está
en los rangos esperados)
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización dispone de equipos en buen estado de conservación y garantiza su operatividad en el momento que se requiera, y si las instalaciones estructurales y servicios están
conservadas y operativas
(0: No cuenta , 1: Sí cuenta pero no está incorporada a POA, 2: Cumple con todo lo establecido)
(0: No cuenta , 1: Cuenta pero no de todos los procesos, 2: Cumple con todo lo establecido)
EIF1-4 La organización cuenta con sistema de inventario y registro de operatividad de equipos, así como
los instrumentos disponibles
(0: No cuenta , 1: Sí cuenta pero no cuenta con instrumentos, 2: Cumple con todo lo establecido)
(0: No cuenta , 1: Cuenta pero no de los tres procesos, 2: Cumple con todo lo establecido)
Acreditación de servicios de salud
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización dispone de equipos en buen estado de conservación y garantiza su operatividad en el momento que se requiera, y si las instalaciones estructurales y servicios están
conservadas y operativas
(0: No cuenta , 1: Sí cuenta pero no de los tres procesos, 2: Cumple con todo lo establecido)
EIF1-7 Se tiene manual de medidas que permiten el buen uso y prevención de deterioros de los equipos
y servicios básicos (agua, energía électrica) y es conocido por el personal responsable
(0: No cuenta, 1: Si cuenta pero no es conocido por personal responsable, 2: Cumple con todo lo
establecido)
EIF.2 El personal aplica la normativida Eficacia RM. 970-2005/MINSA. Norma EIF2-1 El personal que realiza el mantenimiento preventivo y recuperativo de la infraestructura y equipos
vigente para el buen técnica de salud para proyectos está entrenado para realizar su trabajo
funcionamiento y conservación Disponibilidad de arquitectura , equipamiento y
de los equipos y planta física mobiliario de establecimientos de (0: Nunca fue entrenado , 1: Ha sido entrenado hace más de un año, 2: Ha sido entrenado hace
salud del primer nivel de menos de un año)
atención
EIF2-2 El personal responsable aplica los procedimientos establecidos para la solicitud de mantenimiento
y adquisición de equipos; mantenimiento, remodelación y/o ampliación de infraestructura fisica
(incluye matenimiento de servicios básicos)
EIF2-3 En todas las áreas/ servicios el personal conoce las medidas de prevención y buen uso de los
servivios básicos y equipos de acuerdo a su responsabilidad
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización dispone de equipos en buen estado de conservación y garantiza su operatividad en el momento que se requiera, y si las instalaciones estructurales y servicios están
conservadas y operativas
Direccionamiento 3 14
Gestión de la calidad 3 22
Emergencias y desastres 2 10
Atención ambulatoria 4 18
Atención extramural 3 11
Atención de hospitalización 7 33
Atención de emergencias 3 13
Atención quirúrgica 4 28
Docencia e Investigación 2 13
Admisión y alta 3 16
Referencia y contrarreferencia 4 13
Gestión de medicamentos 4 22
Gestión de la información 3 14
Total 76 379
10/20/2020 495686221.xls