ACTA DE SUPERVICION DEL AREA DE SALUD MATERNA NEONATAL ( Pagina 01

RED DE SERVICIOS DE SALUD: MICRORED: E.E.S.S.:

FECHA: CATEGORIA DEL EESS: RESPONSABLE D
CALIFICACION OBTENIDA :

PROBLEMAS IDENTIFICADOS ACCIONES INMEDIATAS ( INSITU)

ATERNA NEONATAL ( Pagina 01 )

E.E.S.S.:
RESPONSABLE DE SUPERVICION:

PLAZOS
RECOMENDACIONES ( En
Dias )
 MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO DE LOS COMPONENTES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD EN LOS EESS, REDES
GERESA LA LIBERTAD

EESS/RED DE SALUD/MR/HOSPITAL:

Numero de Hospitales: EE:SS por Niveles de Atención

Numero de Redes:
EE.SS PRIMER NIVEL

Numero de Microredes: EE.SS SEGUNDO NIVEL

Número Total de EESS:

EE.SS TERCER NIVEL

Instituciones Cooperantes que se encuentran en su Juridicción

EVALUACIÓN DE LOS COMPONENTES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD R.M 519-2006/MINSA
PLANIFICACIÓN

1. Difusión de Políticas de Calidad en la Red de Servicios de Salud

1.1 ¿ Asegura la inclusión del enfoque de calidad en la misión, visión y objetivos de la institución y órganos desconcentrados ? (0= No asegura; 2= Asegura la inclusion de calidad en la misión, visión y objetivos de la insti

2. Se proporcionan medidas acorde con su rol normativo jurisdiccional que faciliten la gestión de la calidad

2.1 Gestiona la asignación presupuestal para el desarrollo de actividades de gestión de la calidad [pliego regional, fuentes cooperantes, PPR]? (0= No gestiona; 1= Se encuentran en proceso y planificación; 2= Si Gestio

3. Incorpora el enfoque de calidad en el Plan Estratégico y Plan Operativo Institucional ?

3.1. En el POI se han programado visitas de supervisión y monitoreo a las redes y/o microrredes para mejorar la gestión de la calidad ? (0= No se han programado; 1= Se han programado y se viene realizando; 2= Se han
se han realizado y se cuentan con resultados de supervisión).

4. Evalúa el Plan de Gestión de calidad incluido en los Planes Operativos institucionales de la Red?

4.1. Cuál es el grado de avance de las actividades programadas en el año en el POI institucional ? (0=<50 % no hay informe de la evaluación; 1=<80 %; 2= >80% y tiene infome de evaluación).

5. ¿Coordina con la Oficina de Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos/Capacitación sobre la sensibilización y capacitación continua den Calidad para el personal de salud ?

5.1. Realiza coordinaciones con la Oficina de Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos o su referente en capacitación sobre calidad en salud? (0= No realiza coordinaciones; 2= Realiza coordinaciones con documento
cuenta con informe de capacitación.
5.2. ¿Cuantos eventos de capacitación en temas de los componentes del Sistema de Gestión de la Calidad se han realizado en el presente año?

N° de Capacitaciones en Gestión de Calidad

N° Total de personas capacitadas

ORGANIZACIÓN
6. Del responsable de la Oficina/unidad de Calidad en Salud
6.1. ¿Tiene documento oficial de designación en el cargo y asignación de funciones ? (0= No cuenta con documento formal; 1= Cuenta con asignación de funciones o con designación; 2= Cuenta con documento formal
asignación de funciones.
7. Un integrante del Equipo de Gestión de la Caliad forma parte del Equipo de Gestión de la Red ?
7.1. ¿Participa en las reuniones con el Equipo de Gestión ? (0= No participa; 2= participa en las reuniones de gestión según se evidencia en el libro de actas).

8. Cumple los objetivos funcionales del ROF de la Red/ Hospital/ Instituto ?

8.1. Evalúa el cumplimiento de funciones según el ROF de calidad? (0= No evalua en cumplimiento de funciones; 2= Evalua el cumplimiento de sus funciones).

9. Propocia la formación de Equipos de Gestión de la Calidad en Direcciones de Red/MR/ y Hospitales / Institutos?

9.1. La Red/ MR/ Hospital / Instituto, cuenta con equipos de Gestión de la Calidad? (0= No cuenta; 2= Cuenta según documento oficial)

GARANTIA Y MEJORA
10. Asistencia Técnica en planeamiento, desarrollo de estrategias, métodos e instrumentos del SGCS
10.1. Brinda asistencia técnica a los órganos de su jurisdcicción Hospitales - Institutos(UPSS), microrredes y cuenta con los informes de la Asistencia Técnica? ( 0= No se encuentra programado; 1= Realiza Asistencia Té
cuenta con informe; 2= Realiza Asistencia Técnica y se cuenta con informe).

11. Elaboración e implementación de proyectos de mejora continua de la calidad

11.1. ¿Existen equipos de mejora oficialmente conformados para la elaboración de proyectos de mejora continua de la calidad ? (0= No existen; 1= Existen sin reconocimiento oficial; 2= Existen con reconocimiento ofici

11.2. Ha realizado capacitación en Mejoramiento Continuo de la Calidad en el Hospital/ Instituto/ Red y Microred y cuenta con actas de acuerdos y compromisos? (0= No ha realizado capacitación; 1= Ha realizado capac
cuenta con actas de acuerdos y compromisos; 2= Ha realizado capacitación y cuenta con actas de acuerdos y compromisos).

11.3. ¿Cuál es el número total de Proyectos de Mejora de la Calidad que tiene registrado?

Número Total de Proyectos de mejora

Proyectos de Mejora en Etapa de Estudios

Proyectos de Mejora en Etapa de Implementación

Proyectos de Mejora en Etapa de Seguimiento

Proyectos de Mejora en Etapa de Evaluación

Proyectos de Mejora en Etapa de Institucionalización

11.4. ¿Cuáles son los temas mas abordados en los proyectos de mejora de la Calidad?

Temas abordados en los Proyectos de Mejora de la Calidad

Número de Proyectos de Mejora con r

5
11.5. ¿Cuenta con el reporte del número de Hospitales que muestran los resultados de la aplicación trimestral del Diagrama de Pareto para el análisis de la problemática de la calidad de atención? (0= No cuenta; 1= Co
aplicación pero no tiene registrado; 2= Cuenta con reportes y es socializado para su analisis de mejora).

Número de Hospitales que mostraron sus resutados con el Diagrama de Pareto

Temas de abordados en el Diagrama de Pareto:

1

3
4

12. Supervisa, evalúa y asesora las actividades relacionadas al proceso de Acreditación de EE.SS. Y SMA ?

12.1. Cuenta con Comité de Acreditación de Servicios de Salud ? (0= No cuenta; 1= Cuenta con Resolución pero a la fecha no es vigente por la modificación de los integrantes 2= Cuenta con Resolución vigente).

Numero de Resolución

12.2. ¿Cuál es el grado de avance de los procesos de autoevaluación de establecimientos ?

12.3. ¿Cuál es el número de Establecimientos de Salud que han aprobado el proceso de autoevaluación. Tiene plan pero no lo está ejecutando

Primer Nivel de Atención

Segundo Nivel de Atención

Tercer Nivel de Atención

12.4. ¿Cuál es el número de Establecimientos de Salud que han solicitado evaluación externa?

Primer Nivel de Atención

Segundo Nivel de Atención

Tercer Nivel de Atención

13. Consolidada y evalúa la información sobre la aplicación de los procesos del SGCS ?
13.1. Ha elaborado su plan de Seguridad del Paciente ? (0= No lo tirne elaborado; 2= Ha elaborado)

13.2. Cuál es el grado de avance de las actividades en los planes de Seguridad del Paciente de la Red y hospitales ? 0= <50 % o no tiene informe; 1=< 80; 2= >80 % y tiene informe trimestral

13.3. ¿Se cuenta con el informe trimestral consolidado de la evaluación de la implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía en EESS desde la categoría I-4 hasta la III-2 y fue remitido a la Direcc
Salud? (0= No se cuenta con el informe trimestral; 1= Se viene elaborando el informe para remitir a la DCS-MINSA; 2: Se cuenta con informe y fue reportado a la DCS-MINSA).

Número de documento con el que se comunico a la Red - GERESA

13.4. ¿Tiene Implementado un Sistema de Registro, Notificación y Análisis de la ocurrencia de Eventos Adversos en Salud en establecimientos hospitalarios? (0= No tiene reportes; 1= Existe EESS que implementan pero
con los reportes consolidados; 2= Tienen implementado y se cuenta con reportes).

13.5. ¿Cuáles son los eventos adversos de mayor ocurrencia?

Eventos Adversos Número de ocur
1

14.0 Auditoria de la Calidad en Salud RM 502-2016-MINSA NTS AUDITORIA V02

14.1. El personal de salud cuenta con competencias para realizar auditorias de la calidad de la atención en salud (0= No cuenta con personal para realizar las Auditorias; 1= Cuenta con personal capacitado; 2= Cuenta co
código RNA.

14.2. Cuentan con comité de Auditoria de la calidad de la atención en salud designado por Resolución Directoral ? (0= No cuenta; 1= Cuenta pero sin reconocimiento oficial; 2= Cuenta con reconocimiento oficial).

14.3 Los Comites de Auditoria, cuentan con el Registro Consolidado de Informes de las Auditorías de la Calidad de Atención realizadas (registro y de caso) recepcionados por la GERESA (0= No cuentan; 1= Se viene con
Cuentan con el Registro de los informes completos).
14.4. Cuenta con un registro o informe del nivel de cumplimiento de las recomendaciones emanadas de los Informes de Auditoría en los servicios de salud? (0= No cuenta; 1= Se viene elaborando; 2= Cuenta con el reg

14.5. Tiene registrado el nivel de cumplimiento de las recomendaciones emanadas de los Informes de Auditoría en los servicios de salud? (0= < 50%; 1= < 80%; 2= > 80%).

14.6. ¿Cuál es el grado de avance de las actividades programadas en sus planes de auditoria ? 0= Bajo <50 % o no tiene informe ; 1= Medio < 80; 2= Alto >80 %).

15. Elaboración e implementación de planes y proyectos de mejora continua de la calidad en Auditoria de la Calidad

15.1. Ha elaborado e implementado Planes y Proyectos de Mejora Contínua de la Calidad implementados en los servicios de salud a partir de las recomendaciones de los Informes. (0= No ha elaborado e implementado
encuentran en proceso de elaboración; 2= Ha elaborado e implementado).

Temática abordada de los informes

1 Acciones de mejora para el seguimiento del llenado correcto de H.Cl

2
3
4
5
6

16.Tiene registrado el número de Guías de Práctica Clínica implementadas en el presente año?

16.1. ¿Cuenta con un Registro de Guías de Práctica Clínica implementadas de los Establecimientos de Salud? (0= No cuenta; 1= Se encuentran en proceso de elaboración; 2= Cuentan con Registro Guías de Practica Clínic
implementadas).

Guias de Práctica Clínica implementadas

5
INFORMACIÓN

17. Mecanismos para atención de quejas y sugerencias u otros para escucha al usuario

17.1. Existe algún mecanismo de atención al usuario ? 0= No existe ; 1= Existe pero sin reconocimiento formal ; 2= Existe con Reconocimiento Formal

Mecanismos de atención al usuario

1 Plataforma de Atención al usuario

2 Libro de Reclamaciones

18. Tiene implementado la Plataforma de Atención al Usuario (PAUS)

18.1. Existe la PAUS ? 0= No existe ; 1= Existe pero sin reconocimiento formal ; 2= Existe con Reconocimiento Formal

18.2.Tiene libro de reclamaciones operativo ? 0= No existe ; 1= Existe pero no está accesiblel ; 2= Existe y se utiliza correctamente

18.3. Se atienden las quejas/reclamos oportunamente ? 0= No se atiende ; 1= Registra inadecaudamente; 2= Se registra y atiende correctamente el reclamo / queja

19. Fomenta la investigación en tema de calidad en salud ?

19.1. Desarrolla proyectos de investigación en calidad ? (0= No realiza, 2= Realiza).
Temas de Investigación:
1

3
4

20. Se ha implemenetado mecanismos de participación y vigilancia ciudadana para la calidad de la atencion de salud ?

20.1. Existen evidencias de mecanismos de participación ciudadana en salud (CLAS, SIVICOS, CODECOS, Aval Ciudadano, etc según corresponda? Y se cuentan con resultados positivos en la mejora de la atencuión de c
cuenta con mecanismos y no se tiene resultados; 1= Se cuenta con mecanismos pero no se cuenta con resultados positivos; 2= Cuenta con mecanismos y resultados positivos)

¿Qué resultados positivos tienen reflejados?

 1
2
3
4
5

21. Tiene información sobre niveles de satisfacción de los usuarios externos ?

21.1. Cuenta con el reporte de la medición de la satisfacción de los usuarios externos? (0= No cuenta; 1= Esta planificada la medición; 2= Ha realizado y cuenta con resultados).

21.2. Ha realizado acciones de mejora en base a los resultados obtenidos en la medición de la satisfaccion del usuario externo? (0= No ha realizado; 1= Se han identificado y se tienen programado realizar; 2= Ha realizad
con resultados).

¿Qué acciones de mejora son las más destacadas?

1

3
4
5

21.3. Cuál es el porcentaje del nivel de satisfacción de los usuarios externos y por servicios de Consulta Externa, Emergencia y hospitalización, obtenidos por los EE.SS. ? (0= No ha realizado; 1= Satisfacción de usuarios
2= Satisfacción de usuarios > 80%).
SEGUNDO NIVEL DE
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
ATENCIÓN

% Consulta externa % Consulta externa % Consulta externa

% Emergencia % Emergencia % Emergencia

% Hospitalización (I-IV) % Hospitalización % Hospitalización

Número de documento con el que se comunico a la RED - GERESA

CONCLUSIONES:
RECOMENDACIONES:

_______________________________________________________
Profesional supervisado Profesional supervisor

Ítems Peso Aspecto Puntaje alcanzado Promedio 0.00

Evaluados PUNTAJE ALCANZADO
5 15.0 Planificación 0 0.0 RESULTADO Puntaje máximo: 70 p
4 15.0 Organización 0 0.0 FAVORABLE >ó =80 mayor de 56 puntos
17 50.0 GarantÍa y mejora 0 0.0 EN PROCESO DE MEJORA 60-80 42 a < 56 puntos
9 20.0 Información 0 0.0 NO FAVORABLE <60 < 42 puntos
35 100.0 Total 0 0.0
Puntaje máximo: 70 p

SUPERVISIÓN SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD ,..................................

GERESA LA LIBERTAD
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0.0
Planificación 0.0
Organización GarantÍa0.0
y mejora 0.0
Información 0.0
Total
 0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0.0
Planificación 0.0
Organización GarantÍa0.0
y mejora 0.0
Información 0.0
Total

Fuente: Of. Gestión de la Calidad - GERESA LL

Ítems Puntaje alcanzado %por

de cumplimiento
Puntaje óptimo Aspecto 0.00
Evaluados componente
PUNTAJE ALCANZADO
5 10.0 Planificación 0 0.00 RESULTADO
4 8.0 Organización 0 0.00 FAVORABLE >ó=80
17 34.0 GarantÍa y mejora 0 0.00 EN PROCESO DE MEJORA 60-80
9 18.0 Información 0 0.00 NO FAVORABLE <60
35 70.0 Total 0 0.00

SUPERVISIÓN SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD RESULTADOS POR COMPONENTES DEL .................... ................................

1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00
Planificación Organización GarantÍa y mejora Información Total
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00
Planificación Organización GarantÍa y mejora Información Total
A DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD EN LOS EESS, REDES, HOSPITALES
SA LA LIBERTAD

FECHA DE LA VISITA: 0

HORA DE INICIO: 0

HORA DE TERMINO: 0

STIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD R.M 519-2006/MINSA

CALIFICACIÓN

dos ? (0= No asegura; 2= Asegura la inclusion de calidad en la misión, visión y objetivos de la institución).

tes cooperantes, PPR]? (0= No gestiona; 1= Se encuentran en proceso y planificación; 2= Si Gestiona).

 de la calidad ? (0= No se han programado; 1= Se han programado y se viene realizando; 2= Se han programado,

me de la evaluación; 1=<80 %; 2= >80% y tiene infome de evaluación).

ción y capacitación continua den Calidad para el personal de salud ?

sobre calidad en salud? (0= No realiza coordinaciones; 2= Realiza coordinaciones con documento que lo acredite y

do en el presente año?

mal; 1= Cuenta con asignación de funciones o con designación; 2= Cuenta con documento formal de designación y

ún se evidencia en el libro de actas).

ua el cumplimiento de sus funciones).

utos?

mento oficial)
los informes de la Asistencia Técnica? ( 0= No se encuentra programado; 1= Realiza Asistencia Técnica pero no se

alidad ? (0= No existen; 1= Existen sin reconocimiento oficial; 2= Existen con reconocimiento oficial).

ta con actas de acuerdos y compromisos? (0= No ha realizado capacitación; 1= Ha realizado capacitación y no se

isos).

Número de Proyectos de Mejora con referencia al tema:

ma de Pareto para el análisis de la problemática de la calidad de atención? (0= No cuenta; 1= Conoce de su

a no es vigente por la modificación de los integrantes 2= Cuenta con Resolución vigente).

50 % o no tiene informe; 1=< 80; 2= >80 % y tiene informe trimestral

de la Seguridad en la Cirugía en EESS desde la categoría I-4 hasta la III-2 y fue remitido a la Dirección de Calidad en
cuenta con informe y fue reportado a la DCS-MINSA).

d en establecimientos hospitalarios? (0= No tiene reportes; 1= Existe EESS que implementan pero no se cuentan

Número de ocurrencias

cuenta con personal para realizar las Auditorias; 1= Cuenta con personal capacitado; 2= Cuenta con personal con

o cuenta; 1= Cuenta pero sin reconocimiento oficial; 2= Cuenta con reconocimiento oficial).

ción realizadas (registro y de caso) recepcionados por la GERESA (0= No cuentan; 1= Se viene consolidando; 2=
e Auditoría en los servicios de salud? (0= No cuenta; 1= Se viene elaborando; 2= Cuenta con el registro).

ervicios de salud? (0= < 50%; 1= < 80%; 2= > 80%).

Calidad

s de salud a partir de las recomendaciones de los Informes. (0= No ha elaborado e implementado; 1= Se

nta; 1= Se encuentran en proceso de elaboración; 2= Cuentan con Registro Guías de Practica Clínica aprobadas e
con Reconocimiento Formal

ctamente

y atiende correctamente el reclamo / queja

de salud ?

, etc según corresponda? Y se cuentan con resultados positivos en la mejora de la atencuión de calidad? (0= No
vos; 2= Cuenta con mecanismos y resultados positivos)
 la medición; 2= Ha realizado y cuenta con resultados).

xterno? (0= No ha realizado; 1= Se han identificado y se tienen programado realizar; 2= Ha realizado y se cuentan

ncia y hospitalización, obtenidos por los EE.SS. ? (0= No ha realizado; 1= Satisfacción de usuarios de 60% a < 80%;

TERCER NIVEL DE ATENCIÓN

Profesional supervisor
15.2. La Red, ha realizado capacitación en Mejoramiento Continuo de la Calidad a el Hospital y Microred
(0= No ha realizado capacitación; 1= Ha realizado capacitación y no se cuenta con actas de acuerdos y c
con actas de acuerdos y compromisos).
15.3. ¿Cuál es el número total de Proyectos de Mejora de la Calidad que tiene registrado la Red?

Número Total de Proyectos de mejora

Proyectos de Mejora en Etapa de Estudios

Proyectos de Mejora en Etapa de

Implementación
Proyectos de Mejora en Etapa de
Seguimiento

Proyectos de Mejora en Etapa de Evaluación

Proyectos de Mejora en Etapa de

Institucionalización
15.4. ¿Cuáles son los temas mas abordados en los proyectos de mejora de la Calidad?
Temas abordados en los Proyectos de Mejora de la
Calidad

15.5. La Red, ¿Cuenta con el reporte del número de Hospitales que muestran los resultados de la aplica
problemática de la calidad de atención? (0= No cuenta; 1= Conoce de su aplicación pero no tiene regist
su analisis de mejora).
Número de Hospitales que mostraron sus resutados con el
Diagrama de Pareto

Temas de abordados en el Diagrama de Pareto:

1
2
3
4
5
uo de la Calidad a el Hospital y Microredes y cuenta con actas de acuerdos y compromisos?
no se cuenta con actas de acuerdos y compromisos; 2= Ha realizado capacitación y cuenta

dad que tiene registrado la Red?

mejora de la Calidad?
Número de Proyectos de Mejora con referencia al tema:

ue muestran los resultados de la aplicación del Diagrama de Pareto para el análisis de la

ce de su aplicación pero no tiene registrado; 2= Cuenta con reportes y es socializado para
 ACTA DE SUPERVISIÓN INTEGRAL

RED DE SERVICIOS DE SALUD: MICRORED: E.E.S.S.:

FECHA: CATEGORIA DEL EESS: RESPONSABLE DE SUPERVIS
CALIFICACION OBTENIDA :

Acta de Supervisión INTEGRAL ACCIONES INMEDIATAS (INSITU)

GESTION TERRITORIO
Siendo las ……………………….. Del Dia………………. Firman los presentes en señal de conformidad de los compromisos as
supervisión.
TEGRAL

E.E.S.S.:
RESPONSABLE DE SUPERVISION:

PLAZOS
RESPONSABLE ( En Dias )
onformidad de los compromisos asumidos en la presente
 MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO DE LOS COMPONENTES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD EN LOS EESS, REDE
GERESA LA LIBERTAD

EESS/RED DE SALUD/MR/HOSPITAL:

Numero de Hospitales: EE:SS por Niveles de Atención

Numero de Redes:
EE.SS PRIMER NIVEL

Numero de Microredes: EE.SS SEGUNDO NIVEL

Número Total de EESS:

EE.SS TERCER NIVEL

Instituciones Cooperantes que se encuentran en su Juridicción

1

EVALUACIÓN DE LOS COMPONENTES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD R.M 519-2006/MINSA
PLANIFICACIÓN

1. Difusión de Políticas de Calidad en la Red de Servicios de Salud

1.1 ¿ Asegura la inclusión del enfoque de calidad en la misión, visión y objetivos de la institución y órganos desconcentrados ? (0= No asegura; 2= Asegura la inclusion de calidad en la misión, visión y objetivos de la

2. Se proporcionan medidas acorde con su rol normativo jurisdiccional que faciliten la gestión de la calidad

2.1 Gestiona la asignación presupuestal para el desarrollo de actividades de gestión de la calidad [pliego regional, fuentes cooperantes, PPR]? (0= No gestiona; 1= Se encuentran en proceso y planificación; 2= Si Ge

3. Incorpora el enfoque de calidad en el Plan Estratégico y Plan Operativo Institucional ?

3.1. En el POI se han programado visitas de supervisión y monitoreo a las redes y/o microrredes para mejorar la gestión de la calidad ? (0= No se han programado; 1= Se han programado y se viene realizando; 2= S
programado, se han realizado y se cuentan con resultados de supervisión).

4. Evalúa el Plan de Gestión de calidad incluido en los Planes Operativos institucionales de la Red?

4.1. Cuál es el grado de avance de las actividades programadas en el año en el POI institucional ? (0=<50 % no hay informe de la evaluación; 1=<80 %; 2= >80% y tiene infome de evaluación).

5. ¿Coordina con la Oficina de Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos/Capacitación sobre la sensibilización y capacitación continua den Calidad para el personal de salud ?

5.1. Realiza coordinaciones con la Oficina de Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos o su referente en capacitación sobre calidad en salud? (0= No realiza coordinaciones; 2= Realiza coordinaciones con docum
acredite y cuenta con informe de capacitación.
5.2. ¿Cuantos eventos de capacitación en temas de los componentes del Sistema de Gestión de la Calidad se han realizado en el presente año?

N° de Capacitaciones en Gestión de Calidad 1

N° Total de personas capacitadas 12

ORGANIZACIÓN

6. Del responsable de la Oficina/unidad de Calidad en Salud

6.1. ¿Tiene documento oficial de designación en el cargo y asignación de funciones ? (0= No cuenta con documento formal; 1= Cuenta con asignación de funciones o con designación; 2= Cuenta con documento fo
designación y asignación de funciones.
7. Un integrante del Equipo de Gestión de la Caliad forma parte del Equipo de Gestión de la Red ?
7.1. ¿Participa en las reuniones con el Equipo de Gestión ? (0= No participa; 2= participa en las reuniones de gestión según se evidencia en el libro de actas).

8. Cumple los objetivos funcionales del ROF de la Red/ Hospital/ Instituto ?

8.1. Evalúa el cumplimiento de funciones según el ROF de calidad? (0= No evalua en cumplimiento de funciones; 2= Evalua el cumplimiento de sus funciones).

9. Propocia la formación de Equipos de Gestión de la Calidad en Direcciones de Red/MR/ y Hospitales / Institutos?

9.1. La Red/ MR/ Hospital / Instituto, cuenta con equipos de Gestión de la Calidad? (0= No cuenta; 2= Cuenta según documento oficial)

GARANTIA Y MEJORA

10. Asistencia Técnica en planeamiento, desarrollo de estrategias, métodos e instrumentos del SGCS
10.1. Brinda asistencia técnica a los órganos de su jurisdcicción Hospitales - Institutos(UPSS), microrredes y cuenta con los informes de la Asistencia Técnica? ( 0= No se encuentra programado; 1= Realiza Asistenc
no se cuenta con informe; 2= Realiza Asistencia Técnica y se cuenta con informe).

11. Elaboración e implementación de proyectos de mejora continua de la calidad

11.1. ¿Existen equipos de mejora oficialmente conformados para la elaboración de proyectos de mejora continua de la calidad ? (0= No existen; 1= Existen sin reconocimiento oficial; 2= Existen con reconocimiento

11.2. Ha realizado capacitación en Mejoramiento Continuo de la Calidad en el Hospital/ Instituto/ Red y Microred y cuenta con actas de acuerdos y compromisos? (0= No ha realizado capacitación; 1= Ha realizado c
se cuenta con actas de acuerdos y compromisos; 2= Ha realizado capacitación y cuenta con actas de acuerdos y compromisos).

11.3. ¿Cuál es el número total de Proyectos de Mejora de la Calidad que tiene registrado?

Número Total de Proyectos de mejora

Proyectos de Mejora en Etapa de Estudios

Proyectos de Mejora en Etapa de Implementación

Proyectos de Mejora en Etapa de Seguimiento

Proyectos de Mejora en Etapa de Evaluación

Proyectos de Mejora en Etapa de Institucionalización

11.4. ¿Cuáles son los temas mas abordados en los proyectos de mejora de la Calidad?

Temas abordados en los Proyectos de Mejora de la Calidad

Número de Proyectos de Mejora con refe

11.5. ¿Cuenta con el reporte del número de Hospitales que muestran los resultados de la aplicación trimestral del Diagrama de Pareto para el análisis de la problemática de la calidad de atención? (0= No cuenta; 1=
aplicación pero no tiene registrado; 2= Cuenta con reportes y es socializado para su analisis de mejora).

Número de Hospitales que mostraron sus resutados con el Diagrama de Pareto

 Temas de abordados en el Diagrama de Pareto:
1

12. Supervisa, evalúa y asesora las actividades relacionadas al proceso de Acreditación de EE.SS. Y SMA ?

12.1. Cuenta con Comité de Acreditación de Servicios de Salud ? (0= No cuenta; 1= Cuenta con Resolución pero a la fecha no es vigente por la modificación de los integrantes 2= Cuenta con Resolución vigente).

Numero de Resolución

12.2. ¿Cuál es el grado de avance de los procesos de autoevaluación de establecimientos ?

12.3. ¿Cuál es el número de Establecimientos de Salud que han aprobado el proceso de autoevaluación. Tiene plan pero no lo está ejecutando

Primer Nivel de
Atención

Segundo Nivel de
Atención

Tercer Nivel de
Atención

12.4. ¿Cuál es el número de Establecimientos de Salud que han solicitado evaluación externa?

Primer Nivel de
Atención

Segundo Nivel de
Atención

Tercer Nivel de
Atención

13. Consolidada y evalúa la información sobre la aplicación de los procesos del SGCS ?

13.1. Ha elaborado su plan de Seguridad del Paciente ? (0= No lo tirne elaborado; 2= Ha elaborado)
13.2. Cuál es el grado de avance de las actividades en los planes de Seguridad del Paciente de la Red y hospitales ? 0= <50 % o no tiene informe; 1=< 80; 2= >80 % y tiene informe trimestral

13.3. ¿Se cuenta con el informe trimestral consolidado de la evaluación de la implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía en EESS desde la categoría I-4 hasta la III-2 y fue remitido a la D
Calidad en Salud? (0= No se cuenta con el informe trimestral; 1= Se viene elaborando el informe para remitir a la DCS-MINSA; 2: Se cuenta con informe y fue reportado a la DCS-MINSA).

Número de documento con el que se comunico a la Red - GERESA

13.4. ¿Tiene Implementado un Sistema de Registro, Notificación y Análisis de la ocurrencia de Eventos Adversos en Salud en establecimientos hospitalarios? (0= No tiene reportes; 1= Existe EESS que implementan
cuentan con los reportes consolidados; 2= Tienen implementado y se cuenta con reportes).

13.5. ¿Cuáles son los eventos adversos de mayor ocurrencia?

Eventos Adversos Número de ocurren

14.0 Auditoria de la Calidad en Salud RM 502-2016-MINSA NTS AUDITORIA V02

14.1. El personal de salud cuenta con competencias para realizar auditorias de la calidad de la atención en salud (0= No cuenta con personal para realizar las Auditorias; 1= Cuenta con personal capacitado; 2= Cuent
con código RNA.

14.2. Cuentan con comité de Auditoria de la calidad de la atención en salud designado por Resolución Directoral ? (0= No cuenta; 1= Cuenta pero sin reconocimiento oficial; 2= Cuenta con reconocimiento oficial).

14.3 Los Comites de Auditoria, cuentan con el Registro Consolidado de Informes de las Auditorías de la Calidad de Atención realizadas (registro y de caso) recepcionados por la GERESA (0= No cuentan; 1= Se viene
2= Cuentan con el Registro de los informes completos).

14.4. Cuenta con un registro o informe del nivel de cumplimiento de las recomendaciones emanadas de los Informes de Auditoría en los servicios de salud? (0= No cuenta; 1= Se viene elaborando; 2= Cuenta con e

14.5. Tiene registrado el nivel de cumplimiento de las recomendaciones emanadas de los Informes de Auditoría en los servicios de salud? (0= < 50%; 1= < 80%; 2= > 80%).
14.6. ¿Cuál es el grado de avance de las actividades programadas en sus planes de auditoria ? 0= Bajo <50 % o no tiene informe ; 1= Medio < 80; 2= Alto >80 %).

15. Elaboración e implementación de planes y proyectos de mejora continua de la calidad en Auditoria de la Calidad
15.1. Ha elaborado e implementado Planes y Proyectos de Mejora Contínua de la Calidad implementados en los servicios de salud a partir de las recomendaciones de los Informes. (0= No ha elaborado e implemen
encuentran en proceso de elaboración; 2= Ha elaborado e implementado).

Temática abordada de los informes

1 Acciones de mejora para el seguimiento del llenado correcto de H.Cl

2
3
4
5
6

16.Tiene registrado el número de Guías de Práctica Clínica implementadas en el presente año?

16.1. ¿Cuenta con un Registro de Guías de Práctica Clínica implementadas de los Establecimientos de Salud? (0= No cuenta; 1= Se encuentran en proceso de elaboración; 2= Cuentan con Registro Guías de Practica C
e implementadas).

Guias de Práctica Clínica implementadas

INFORMACIÓN

17. Mecanismos para atención de quejas y sugerencias u otros para escucha al usuario

17.1. Existe algún mecanismo de atención al usuario ? 0= No existe ; 1= Existe pero sin reconocimiento formal ; 2= Existe con Reconocimiento Formal
 Mecanismos de atención al usuario
1 Plataforma de Atención al usuario

2 Libro de Reclamaciones

18. Tiene implementado la Plataforma de Atención al Usuario (PAUS)

18.1. Existe la PAUS ? 0= No existe ; 1= Existe pero sin reconocimiento formal ; 2= Existe con Reconocimiento Formal

18.2.Tiene libro de reclamaciones operativo ? 0= No existe ; 1= Existe pero no está accesiblel ; 2= Existe y se utiliza correctamente

18.3. Se atienden las quejas/reclamos oportunamente ? 0= No se atiende ; 1= Registra inadecaudamente; 2= Se registra y atiende correctamente el reclamo / queja

19. Fomenta la investigación en tema de calidad en salud ?

19.1. Desarrolla proyectos de investigación en calidad ? (0= No realiza, 2= Realiza).
Temas de Investigación:
1

20. Se ha implemenetado mecanismos de participación y vigilancia ciudadana para la calidad de la atencion de salud ?

20.1. Existen evidencias de mecanismos de participación ciudadana en salud (CLAS, SIVICOS, CODECOS, Aval Ciudadano, etc según corresponda? Y se cuentan con resultados positivos en la mejora de la atencuión
No cuenta con mecanismos y no se tiene resultados; 1= Se cuenta con mecanismos pero no se cuenta con resultados positivos; 2= Cuenta con mecanismos y resultados positivos)

¿Qué resultados positivos tienen reflejados?

1
2
3
4
5
21. Tiene información sobre niveles de satisfacción de los usuarios externos ?

21.1. Cuenta con el reporte de la medición de la satisfacción de los usuarios externos? (0= No cuenta; 1= Esta planificada la medición; 2= Ha realizado y cuenta con resultados).

21.2. Ha realizado acciones de mejora en base a los resultados obtenidos en la medición de la satisfaccion del usuario externo? (0= No ha realizado; 1= Se han identificado y se tienen programado realizar; 2= Ha rea
cuentan con resultados).

¿Qué acciones de mejora son las más destacadas?

1

3
4
5

21.3. Cuál es el porcentaje del nivel de satisfacción de los usuarios externos y por servicios de Consulta Externa, Emergencia y hospitalización, obtenidos por los EE.SS. ? (0= No ha realizado; 1= Satisfacción de usua
80%; 2= Satisfacción de usuarios > 80%).
SEGUNDO NIVEL DE
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
ATENCIÓN

% Consulta externa % Consulta externa % Consulta externa

% Emergencia % Emergencia % Emergencia

% Hospitalización (I- % Hospitalización % Hospitalización

IV)

Número de documento con el que se comunico a la RED - GERESA

CONCLUSIONES:
RECOMENDACIONES:

Ítems Peso Aspecto Puntaje alcanzado Promedio 0.00

Evaluados PUNTAJE ALCANZADO
5 15.0 Planificación 0 0.0 RESULTADO Puntaje máximo: 70 p
4 15.0 Organización 0 0.0 FAVORABLE >ó =80 mayor de 56 puntos
17 50.0 GarantÍa y mejora 0 0.0 EN PROCESO DE MEJORA 60-80 42 a < 56 puntos
9 20.0 Información 0 0.0 NO FAVORABLE <60 < 42 puntos
35 100.0 Total 0 0.0
Puntaje máximo: 70 p

SUPERVISIÓN SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD, MICRORED HEBLN GERESA LA LIBERTAD, NOVIEMBRE 2016

1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0.0
Planificación 0.0
Organización GarantÍa0.0
y mejora 0.0
Información 0.0
Total

Fuente: Of. Gestión de la Calidad - GERESA LL

 0.0
Planificación 0.0
Organización GarantÍa0.0
y mejora 0.0
Información 0.0
Total

Fuente: Of. Gestión de la Calidad - GERESA LL

Ítems % de cumplimiento
Puntaje óptimo Aspecto Puntaje alcanzado 0.00
Evaluados por componente
PUNTAJE ALCANZADO
5 10.0 Planificación 0 0.00 RESULTADO
4 8.0 Organización 0 0.00 FAVORABLE >ó=80
17 34.0 GarantÍa y mejora 0 0.00 EN PROCESO DE MEJORA 60-80
9 18.0 Información 0 0.00 NO FAVORABLE <60
35 70.0 Total 0 0.00

SUPERVISIÓN SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD RESULTADOS POR COMPONENTES MICRO RED HOSPITAL BELEN- JUNIO 2018

1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00
Planificación Organización GarantÍa y mejora Información Total
EMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD EN LOS EESS, REDES, HOSPITALES
RESA LA LIBERTAD

FECHA DE LA VISITA:

HORA DE INICIO:

HORA DE TERMINO:

GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD R.M 519-2006/MINSA

CALIFICACIÓN

centrados ? (0= No asegura; 2= Asegura la inclusion de calidad en la misión, visión y objetivos de la institución).

alidad

, fuentes cooperantes, PPR]? (0= No gestiona; 1= Se encuentran en proceso y planificación; 2= Si Gestiona).

estión de la calidad ? (0= No se han programado; 1= Se han programado y se viene realizando; 2= Se han

informe de la evaluación; 1=<80 %; 2= >80% y tiene infome de evaluación).

bilización y capacitación continua den Calidad para el personal de salud ?

ación sobre calidad en salud? (0= No realiza coordinaciones; 2= Realiza coordinaciones con documento que lo

realizado en el presente año?

to formal; 1= Cuenta con asignación de funciones o con designación; 2= Cuenta con documento formal de

n según se evidencia en el libro de actas).

2= Evalua el cumplimiento de sus funciones).

Institutos?

n documento oficial)
ta con los informes de la Asistencia Técnica? ( 0= No se encuentra programado; 1= Realiza Asistencia Técnica pero

de la calidad ? (0= No existen; 1= Existen sin reconocimiento oficial; 2= Existen con reconocimiento oficial).

y cuenta con actas de acuerdos y compromisos? (0= No ha realizado capacitación; 1= Ha realizado capacitación y no
compromisos).

Número de Proyectos de Mejora con referencia al tema:

Diagrama de Pareto para el análisis de la problemática de la calidad de atención? (0= No cuenta; 1= Conoce de su
A?

a fecha no es vigente por la modificación de los integrantes 2= Cuenta con Resolución vigente).
 ? 0= <50 % o no tiene informe; 1=< 80; 2= >80 % y tiene informe trimestral

cación de la Seguridad en la Cirugía en EESS desde la categoría I-4 hasta la III-2 y fue remitido a la Dirección de
DCS-MINSA; 2: Se cuenta con informe y fue reportado a la DCS-MINSA).

n Salud en establecimientos hospitalarios? (0= No tiene reportes; 1= Existe EESS que implementan pero no se

Número de ocurrencias

0= No cuenta con personal para realizar las Auditorias; 1= Cuenta con personal capacitado; 2= Cuenta con personal

(0= No cuenta; 1= Cuenta pero sin reconocimiento oficial; 2= Cuenta con reconocimiento oficial).

e Atención realizadas (registro y de caso) recepcionados por la GERESA (0= No cuentan; 1= Se viene consolidando;

mes de Auditoría en los servicios de salud? (0= No cuenta; 1= Se viene elaborando; 2= Cuenta con el registro).

n los servicios de salud? (0= < 50%; 1= < 80%; 2= > 80%).
 de la Calidad
ervicios de salud a partir de las recomendaciones de los Informes. (0= No ha elaborado e implementado; 1= Se

o cuenta; 1= Se encuentran en proceso de elaboración; 2= Cuentan con Registro Guías de Practica Clínica aprobadas

Existe con Reconocimiento Formal

mal

correctamente

gistra y atiende correctamente el reclamo / queja

ncion de salud ?

adano, etc según corresponda? Y se cuentan con resultados positivos en la mejora de la atencuión de calidad? (0=
dos positivos; 2= Cuenta con mecanismos y resultados positivos)
ficada la medición; 2= Ha realizado y cuenta con resultados).

ario externo? (0= No ha realizado; 1= Se han identificado y se tienen programado realizar; 2= Ha realizado y se

mergencia y hospitalización, obtenidos por los EE.SS. ? (0= No ha realizado; 1= Satisfacción de usuarios de 60% a <

TERCER NIVEL DE ATENCIÓN