FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS Y

EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE APRENDIZAJE SEGÚN SUS

COMPETENCIAS

Fecha: 06 / 10 / 2020

INTEGRANTES DEL GRUPO (FORMULARIO GRUPAL)

PARA FORMULARIO PERSONAL (SUBRAYAR EL NOMBRE DEL INTEGRANTE
DEL GRUPO)

1. Muñoz Goicochea, Daniel Antonio

2. Ñontol Cortéz, Jhon Anthony
3. Pascual Aguilar, Juan Enrique
4. Pérez Lescano, Aldrin Smith
5. Ponce López, Vania Lizeth
6. Porras Carhuamaca, Luz Amparo

I. EVALUACION DE RESULTADOS DE APRENDIZAJE DE COMPETENCIAS

CLÍNICO -TÉCNICAS
(Nada es más importante en la atención del paciente, que la actitud personal del médico. No hay sustituto para la
información que puede obtener el médico de la anamnesis y examen físico, que nos guía al diagnóstico y
tratamiento)

A. DESCRIPCION BREVE DE LA FILIACION Y PERFIL DEL PACIENTE

(No colocar el nombre del paciente, ni datos que puedan identificar, por razones de confidencialidad y secreto
profesional).

Mujer de 31 años, procedente de Virú, obrera en fábrica.

B. ENFERMEDAD ACTUAL
(Descripción resumida, relevante, dirigida, sistematizada de la enfermedad actual).

Paciente refiere que 7 días antes de su ingreso hospitalario presentó de manera súbita perdida
de la conciencia, asociada a hiperextensión de 4 extremidades, supraversión ocular,
mordedura de lengua y relajación de esfínteres, con duración de evento presenciada por
compañeros de trabajo de 2 minutos aproximadamente. Además, menciona que luego de
alrededor de 20 minutos que fue llevada a tópico de medicina, recupera su estado basal. En
ese instante no muestra ninguna complicación, secuelas o déficit aparente.

Tres días antes de su ingreso menciona que, presenta insomnio, períodos de mutismo y
negativismo, abulia, aislamiento social, soliloquios, risa inmotivada, alucinaciones visuales y
auditivas, ideas delirantes místico–religiosas, daño y persecución.

El día de su ingreso hospitalario, presenta agitación psicomotriz, por lo que es ingresada a

Emergencia, donde se le administra 10 mg de Haloperidol, vía intramuscular y es
interconsultada al servicio de psiquiatría. Ingresando a hospitalización con un diagnóstico
clínico inicial de Trastorno psicótico agudo por lo que se decide internarla.
C. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS, FAMILIARES, SOCIOECONÓMICOS
(Descripción resumida de datos importantes contributorios a la discusión del caso clínico).

Como antecedente socioeconómico, refiere que labora como obrera de fábrica.

Sin antecedentes médicos o psiquiátricos previos.

D. EXAMEN FÍSICO
(Se registrará en forma sistematizada todos los hallazgos objetivos o signos, normales o patológicos que sean
relevantes y contributorios para el diagnóstico).

Cuando se la recibe en la sala de hospitalización, al examen físico presenta funciones vitales:

P/A: 140/70 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 22 rpm, T: 39.5° C, StO2: 96%

Aparatos y sistemas sin alteraciones.

Examen Neurológico: ECG: 13/15. Somnolienta, responde parcialmente a órdenes simples.

Fija la mirada de forma intermitente. Mutismo, con aislados sonidos incomprensibles. Pupilas
reactivas, isocóricas y simétricas. Motilidad ocular externa conservada. Movimientos
involuntarios de los labios, de succión. Moviliza los 4 miembros, con movimientos clónicos de
miembros superiores, No signos meníngeos presentes. Reflejos osteotendinosos conservados
y simétricos. Reflejo cutáneo-plantar indiferente bilateral.

E. EXAMENES AUXILIARES CON LOS QUE VIENE EL PACIENTE

Ninguno.

F. REGISTRO DE DATOS BASICOS

PLAN DE
PROBLEMA
DATOS HIPÓTESIS PLAN DE TRABAJO
S DE
BÁSICOS DIAGNÓSTICA TRABAJO TERAPÉUTIC
SALUD
O
Edad 31 años
¿Procedencia
?
TE: 7 días
Pérdida de
conciencia TAC de cráneo s/c y
Crisis H1: Convulsión Paracetamol:
(por 2 c/c:
epiléptica tónico clónica 500 mg/8hrs
minutos),
tónico generalizada.
asociada a
clónica - D/C isquemia, Antibioticoterap
hiperextensió
generalizada hemorragia, ia empírica:
n de 4
con pérdida H2: Meningitis tumoral - Ceftriaxon
extremidades
de bacteriana: a 2 gr/12h
,
conciencia - TBC Aciclovir: 10-30
supraversión
mg/kg cada 8
ocular,
 mordedura H3: Meningitis Resonancia horas por 3
de lengua y aséptica: magnética cerebral semanas.
relajación de - VIH con gadolinio
esfínteres Hidratación:
Insomnio H4: Encefalitis electroencefalogra NaCl 0.9%
Periodos de viral: ma
mutismo y - Herpes, Haloperidol: 10
Punción lumbar mg IM
negativismo
Abulia H5:
LCR: proteínas,
Aislamiento Síndrome Meningiencefalit
glucosa, células,
social frontal is por TBC
BK, tinta china,
Soliloquios cultivo y Gram,
Risa H6: Neurolupus LDH, ADA, PCR.
inmotivada Ziehl Neelsen
Alucinaciones H7: Esclerosis
visuales y múltiple Hemograma
auditivas completo
Ideas Trastorno H8: Encefalitis Glucosa
delirantes psicótico límbica: Dx dif.: Urea
místico- agudo Encefalitis Creatinina
religiosas paraneoplásica
Daño y ELISA VIH
persecución
Agitación
psicomotriz
PA: 140/70
FC: 100 lpm
T: 39.5 º
ECG: 13/15
Somnolienta
Mirada fija
intermitente
Mutismo con
sonidos
aislados
incompresible
s
Movimientos
labiales
involuntarios.
Signo de
succión

G. IDENTIFICACON DE PROBLEMAS DE SALUD / SÍNDROMES CLÍNICOS

1. Crisis epiléptica tónico-clónica generalizada con pérdida de conciencia

2. Síndrome frontal
3. Trastorno psicótico agudo
4. Encefalitis viral: virus de herpes simple tipo I (VHS 1)
H. PLANTEAMINETO DE HIPOTESIS DE DIAGNÓSTICO – DIAGNÓTICO DIFERENCIAL

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

SINDRÓMICO TOPOGRÁFICO ETIOLÓGICO DIFERENCIAL
H1: Encefalitis
Parénquima herpética
cerebral

1. ENCEFALITIS Sistema límbico H2:

Meningoencefalitis
Corteza cerebral tuberculosa
prefrontal, temporal
e insular
1. Infeccioso H3: Encefalitis por
VIH

H4: Encefalitis
límbica, encefalitis
2. MENINGITIS Meninges paraneoplásica
cerebrales
H5: Encefalitis
autoinmune anti
NMDA, encefalitis
por neurolupus

I. PLAN DE TRABAJO DIAGNÓSTICO

1. Hemograma: Leucocitos 26,140, abastonados 4%

2. PCR sérico: Negativo
3. Glucosa, urea, creatinina, examen de orina y Gram: Normales
4. TAC cerebral: Sin alteración
5. Resonancia magnética cerebral con gadolinio: Hiperintensidad en T2 e hipointensidad

en T1, FLAIR.
6. LCR: presión de apertura 180 mmH2O, proteínas 156,5 mg/dL, glucosa 43 mg/dL (sérica:
80mg/Dl) celularidad: 117xmm3, BK negativo, tinta china negativo, ADA: 3 UI LDH:
15mg/dL PCR para virus HS: presencia de herpes simples virus tipo I.

J. DIAGNÓSTICO FINAL O NOSOGRÁFICO

1. Encefalitis por herpes virus tipo I

 J. PLAN DE TRABAJO TERAPEUTICO

1) Hospitalización.
2) Paracetamol 500mg/cada 8 horas
3) Aciclovir: 10-30 mg/kg cada 8 horas por 3 semanas
4) Hidratación NaCl 0.9%

II. COMPETENCIAS INTELECTUALES, EMOCIONALES, ANALITICAS Y

CREATIVAS.
Recomendable que el futuro profesional aprenda un método para abordar, evaluar y tomar las mejores decisiones
para el tratamiento del paciente, mediante el buen uso de la HCOP, que nos permite transferir conocimiento médico
a la atención del enfermo. El objetivo final es lograr que el estudiante de medicina se forme un patrón de conducta
profesional, aprendan más, tenga una comunicación cordial con sus pares, que haga buen uso del razonamiento
médico, del método clínico. Uso del método clínico en neurología.

A. ABORDAJE CLÍNICO ENTENDIENDO LAS CIENCIAS BÁSICAS Y TECNOLÓGICAS

(ANATOMIA, FISIOLOGIA, PATOLOGIA, IMAGENOLOGIA)
(El dominio del conocimiento médico necesita de la clínica correlacionada con las ciencias básicas, demostrando
conocimiento del eje cognitivo estructura – función – lesión, que no permiten plantear un diagnóstico diferencial
conveniente)
CLASIFICACIÓN DE CONVULSIONES
ENCEFALITIS LÍMBICA

INFECIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

 CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO CÉFALO RAQUÍDEO

MENINGITIS: LCR – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

B. PREVENCION Y PROMOCION DE LA SALUD

(Toda discusión clínica se inicia con los datos de la epidemiología clínica, la prevalencia, incidencia, la
visualización de la Historia Natural de la enfermedad, factores de riesgo modificables y no modificables, las
medidas de intervención en la Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria).

Las infecciones virales del sistema nervioso central dan lugar a síndromes clínicos de
meningitis aséptica o encefalitis (1). La encefalitis por virus del herpes simple tipo 1 (HSV-1)
es la causa más común de encefalitis fatal esporádica en todo el mundo. El síndrome clínico
a menudo se caracteriza por la aparición rápida de fiebre, dolor de cabeza, convulsiones,
signos neurológicos focales y deterioro de la conciencia (2). La encefalitis por HSV-1 es una
enfermedad devastadora con morbilidad y mortalidad significativas, a pesar de la terapia
antiviral disponible.

La encefalitis por HSV-1 es la causa más común de encefalitis esporádica mortal en los
Estados Unidos y representa aproximadamente del 10 al 20 por ciento de los 20 000 casos
anuales de encefalitis viral (3). La infección por VHS del sistema nervioso central (SNC)
parece surgir a través de una de estas tres vías, cada una de las cuales representa
aproximadamente un tercio de las infecciones (3):
 ●Invasión inmediata del SNC a través del nervio trigémino o el tracto olfatorio después de
un episodio de HSV-1 primario de la orofaringe; la mayoría de los pacientes con infección
primaria son menores de 18 años
●Invasión del SNC después de un episodio de infección recurrente por HSV-1, que se cree
que representa la reactivación viral con diseminación posterior
●Infección del SNC sin infección primaria o recurrente por HSV-1, que se cree que
representa la reactivación del HSV latente in situ dentro del SNC.

El virus accede al cerebro a lo largo de los axones desde la cara hasta los ganglios del
trigémino (4). En la mayoría de los casos, la necrosis ocurre en el lóbulo temporal con déficits
clínicos consistentes con las áreas dañadas.

Síntomas y signos: los hallazgos neurológicos focales suelen ser agudos (<1 semana de
duración) e incluyen alteración del estado mental y del nivel de conciencia, déficits focales de
los pares craneales, hemiparesia, disfasia, afasia, ataxia o convulsiones focales. Más del 90
por ciento de los pacientes presentarán uno de los síntomas anteriores más fiebre (3). Otros
síntomas neurológicos asociados incluyen incontinencia urinaria y fecal, meningitis aséptica,
erupciones cutáneas localizadas y síndrome de Guillain-Barré (5). Más adelante en el curso
clínico, los pacientes pueden presentar disminución de la comprensión, habla espontánea
parafásica, deterioro de la memoria y pérdida del control emocional.

PREVENCIÓN PRIMARIA (6):

La mejor manera de prevenir la encefalitis viral es tomar precauciones para evitar la exposición
a los virus que provocan la enfermedad. Intenta lo siguiente:
●Practicar buenos hábitos de higiene. Lávate las manos frecuente y completamente con
agua y jabón, en particular, después de usar el baño y antes y después de las comidas.
●No compartas utensilios. No compartas platos, cubiertos ni bebidas.
●Enseña buenos hábitos a tus hijos. Asegúrate de que sigan buenos hábitos de higiene y
eviten compartir sus utensilios en casa y en la escuela.
●Vacúnate. Mantén tus vacunas y las de tus hijos al día. Antes de viajar, consulta con el
médico acerca de las vacunas que se indican para los diferentes destinos.

PREVENCIÓN SECUNDARIA (6):

●Consultar ante síntomas como fiebre con convulsiones, cefalea intensa.
●No automedicarse y hospitalización.
●Realizar punción lumbar, análisis y cultivo microbiológico de sangre y de LCR.

PREVENCIÓN TERCIARIA (6):

●Reducir secuelas neurológicas.
●Reinserción social

C. CORRECTA TOMA DE DECISIONES EN LA PRACTICA CLÍNICA

Se realiza el consolidado y discusión del caso clínico, se realiza en forma de relato.

Paciente femenino de 31 años de edad, procedente de Virú, obrera en fábrica, sin

antecedentes médicos o psiquiátricos previos. Siete días antes de su ingreso hospitalario
presentó de manera súbita pérdida de la conciencia, asociada a hiperextensión de 4
extremidades, supraversión ocular, mordedura de lengua y relajación de esfínteres, con
duración de evento presenciada por compañeros de trabajo de 2 minutos aproximadamente.
Paciente luego de alrededor de 20 minutos que fue llevada a tópico de medicina, recupera su
estado basal. No muestra ninguna complicación, secuelas o déficit aparente.

Tres días antes de su ingreso, presenta insomnio, períodos de mutismo y negativismo, abulia,
aislamiento social, soliloquios, risa inmotivada, alucinaciones visuales y auditivas, ideas
delirantes místico–religiosas, daño y persecución.
El día de ingreso, presenta agitación psicomotriz, por lo que es ingresada a Emergencia,
donde se le administra 10 mg de Haloperidol, vía intramuscular y pasa por interconsulta al
servicio de psiquiatría. Su diagnóstico clínico inicial fue trastorno psicótico agudo por lo que
se decide su hospitalización. En un inicio se descartó una convulsión genética por la edad de
presentación de la paciente y por la zona geográfica donde ella reside, se planteó una
enfermedad de neurocisticercosis, pero finalmente descartamos este diagnóstico por su forma
de presentación, en este caso la paciente presenta una manifestación clínica más aguda.

Se descarta una enfermedad psicótica de origen psiquiátrico por el episodio de convulsión

días antes de dichos síntomas, lo que nos orienta a plantear una enfermedad de tipo orgánico,
como una encefalitis por los síntomas de episodios convulsivos, trastornos del
comportamiento y alucinaciones. Además, se descartó una meningitis por la ausencia de
signos meníngeos.

Un signo importante que se tomó en cuenta fue la fiebre de 39.5 °C, la cual nos hacía
referencia de una enfermedad infecciosa, una encefalitis. Dentro de las encefalitis de origen
infeccioso ,las más frecuentes se presentan por el virus herpes simple tipo I (VHS 1), este tipo
de virus tiene afinidad por los lóbulos temporales, frontal y límbico la cual se manifiesta con
los trastornos psicóticos que forman parte de un síndrome frontal. Por otro lado, si la paciente
no hubiera presentado fiebre nos orientaría a otros diagnósticos como por ejemplo una
encefalitis paraneoplásica (en donde tendríamos que descartar neoplasia) o incluso una
encefalitis autoinmune como por ejemplo un neurolupus o una encefalitis por anticuerpos anti
receptores NMDA.

Se le solicitó exámenes de imágenes TAC cerebral, para descartar lesiones isquémicas,

hemorrágicas o tumorales dando resultados negativos, resonancia magnética cerebral en la
que en un corte coronal T2 se evidenció una hiperintensidad en lóbulo temporal y zona límbica
y en el corte axial T1, FLAIR se evidenció una hipointensidad en lóbulo temporal. Luego se
solicitó exámenes de laboratorio como una punción lumbar (considerada como GOLD
STANDARD y la más importante) al examen citoquímico se encontró celularidad aumentada,
glucosa se obtuvo un porcentaje de 53% de la glucosa sérica, esto nos indica una leve
disminución compatible con una infección viral y al examen bacteriológico del líquido
cefalorraquídeo salió negativo para TBC y criptococos, la cual no descarta totalmente una
etiología por TBC (tendría que tenerse en cuenta otros criterios clínicos y epidemiológicos los
cuales la paciente no las presenta y se descarta la meningoencefalitis tuberculosa), el examen
de PCR dio positivo para virus de herpes simple tipo I. En esta paciente se le tendría que
solicitar también una prueba de ELISA para descartar VIH, puesto que los pacientes
inmunocomprometidos son más susceptibles de contraer infecciones del SNC.

Inicialmente se sospechó de una etiología bacteriana en donde se le administró tratamiento

empírico, pero los síntomas no cedían y luego del diagnóstico se le administra tratamiento
antiviral con Aciclovir 800 mg / 8 horas IV, el cual fue un tratamiento tardío y la paciente
finalmente falleció.

III. COMPETENCIAS PERSONALES

A.PAPEL DEL ALUMNO EN SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Ante la sospecha de encefalitis la paciente debe ser hospitalizada para continuar en estudios
y exámenes de laboratorio y fundamentalmente para recibir un tratamiento oportuno y
adecuado en un hospital que cuente con especialistas, de categoría II-2 o de categoría III, en
donde pasará interconsulta a la especialidad de neurología, si la paciente cuenta con SIS se
la puede referir al Hospital Regional Docente de Trujillo o si cuenta con ESSALUD se la puede
 referir al Hospital Victor Lazarte Echegaray o al hospital de alta complejidad Virgen de la
Puerta.

B.APTITUDES PARA LA FORMACION PROFESIONAL, USO ADECUADO DE LOS

SISTEMAS INFORMATICOS.

Para abordar este caso recurrimos a literatura publicada, como en el libro de Adams de
neurología, recurso web de UptoDate, The New England Journal of Medicine y PubMed.

C.COMPETENCIA DE COMUNICACIÓN Y ASPECTOS ÉTICOS

Se le debe informar al/la familiar o encargado(a) legal de la paciente acerca de la situación

médica de una forma veraz, clara, precisa y confidencial, sobre la causa de su enfermedad,
que en este caso ha sido por un cuadro infeccioso que afectó su cerebro y sus funciones, lo
que originó las convulsiones y el episodio psicótico. Informar también sobre el traslado a otro
hospital donde se le puedan hacer los exámenes que confirmarán el diagnóstico y continuar
con el tratamiento. Lamentablemente, la paciente falleció por la demora en la administración
del tratamiento. Tenemos que reportar eso a la familia o al/la encargado(a) legal, considerando
los aspectos éticos para mantener en reserva los datos de la paciente y dar un reporte claro
de todo lo ocurrido.

REFERENCIAS

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1. Whitley R. Viral encephalitis. The New England Journal of Medicine. 1990 July;
323(4): p. 242-50.
2. Hanley D, Johnson R, Whitley R. Yes, brain biopsy should be a prerequisite for
herpes simplex encephalitis treatment. Archives of Neurology. 1987 December;
44(12): p. 1289-90.
3. Levitz R. Herpes simplex encephalitis: a review. Heart & Lung. 1998 May-June;
27(3): p. 209-12.
4. Whitley R. Herpes simplex encephalitis: adolescents and adults. Antiviral Research.
2006 September; 71(2-3): p. 141-8.
5. Tyler K, Tedder D, Yamamoto L, Klapper J, Ashley R, Lichtenstein K, et al. Recurrent
brainstem encephalitis associated with herpes simplex virus type 1 DNA in
cerebrospinal fluid. Neurology. 1995 December; 45(12): p. 2246-50.
6. Tyler K. Acute Viral Encephalitis. The New England Journal Medicine. 2018 Augost;
379(6): p. 557-566.
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