PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL

COLON

Dr. Enrique Cabrera

Cerna
ANATOMÍA
 Se divide en Colon: ascendente, transverso,
descendente, sigmoides.
 Longitud: 90 -150 cm.
 Aprox. La quinta parte del tubo digestivo.
 Fijo en las posiciones ascendente y descendente
(retroperitoneales).
 Diámetro interno en el ciego de 7,5 a 8,5 cm. En
promedio; y de 2.5 cm. En sigmoides.
Col.
Col. Med.
Med. aa colica
colica media
media Col
Col Izq.
Izq. A
A colica
colica izquierda
izquierda
IRRIGACIÓ
Col. Der. A colica derecha Sig. A sigmoidea IRRIGACI
Col. Der. A colica derecha
Ic. A Ileocólica
Ic. A Ileocólica Rec.
Sig. A sigmoidea
Rec. Sup A
Sup A rectal
rectal superior
superior
ÓN
N ARTERIAL
ARTERIAL DEL
DEL COLON
COLON
Mes. Sup. A mesentérica superior
Mes. Sup. A mesentérica superior
Mes.
Mes. Int.
Int. Col
Col A
A mesentérica
mesentérica inferior
inferior
PÓLIPOS COLORRECTALES BENIGNOS
 Pólipo se denomina a cualquier proyección desde la
superficie de la mucosa intestinal.
 Histológicamente se clasifican en:
1. Neoplásicos: adenoma tubular, adenoma velloso y
adenoma tubulovelloso.
2. Hamartomatosos: juveniles, Peutz Jeghers, Cronkhite –
Canadá.
3. Inflamatorios: Pseudopólipos, pólipo linfoide benigno.
4. No clasificados: hiperplásicos (metaplásicos).
1. PÓLIPOS NEOPLÁSICOS
 Los adenomas tubulares constituyen el 75% de todos los pólipos
neoplásicos
 Los vellosos el 10%
 Los tubulosvellosos el 15%
 El potencial maligno de estos pólipos guarda relación con su tipo y
tamaño.
 La tasa de malignidad para los tubulares es del 5%.
 Para los vellosos es del 40%.
 Para los tubulovellosos el 22%.
 Los carcinomas invasores son raros en pólipos menores de 1 cm. de
diámetro, la frecuencia aumenta conforme se incrementa su tamaño.
 La polipectomía es profiláctica en el desarrollo del cáncer del colon y
algunas veces también terapéutica.
DIAGNÓSTICO
 Los adenomas suelen ser asintomáticos, se descubre en los
estudios de colon por enema o en la endoscopía.
 La rectorragia es el síntoma más común, si el pólipo esta
en el sigmoides o recto.
 Un adenoma velloso grande se manifiesta por diarrea,
puede ocurrir intususcepción o espasmo.
 Anemia leve se presenta si la hemorragia es crónica por un
pólipo ulcerado.
 Detectado un pólipo se indica el examen completo del
colon.
 TRATAMIENTO
 La colonoscopia permite la extirpación de casi
todos los pólipos benignos del colon y recto, con
morbilidad mínima. Reservándose la resección
colónica (lesiones grandes o planas) no resercables
por el colonoscopio.
Ω Los pólipos con carcinoma invasor dan metástasis
a ganglios linfáticos en el 9%.
Ω Los pólipos sésiles con carcinoma invasor dan
metástasis a ganglios linfáticos en el 15%.
 2. PÓLIPOS HAMARTOMATOSOS
 Tienen espacios quísticos dilatados llenos de moco y la
lámina propia tiene aspecto mesenquimatoso (como
queso suizo).
 PÓLIPO JUVENIL
o Característico en los niños, pero puede presentarse a
cualquier edad.
o Es un hamartoma no precanceroso.
o Una manifestación común es la rectorragia.
o Puede ocurrir intususcepción cuando es grande.
o TRATAMIENTO: Escisión o corte en la endoscopia.
 POLIPOSIS JUVENIL FAMILIAR DEL COLON

 Entidad en la que hay centenares o millares de pólipos en el

colon y el recto, a veces afecta el estómago e intestino delgado.
 Tienen herencia autosómica dominante.
 La rectorragia es el síntoma común.
 Puede presentarse prolapso o protusión de una masa rectal,
intususcepción de intestino delgado o colónica, dolor abdominal,
diarrea y pérdida de proteínas.
 A diferencia de los pólipos juveniles solitarios que no son
premalignos la poliposis juvenil difusa puede degenerarse hace
adenoma y, tarde o temprano a carcinoma.
 TRATAMIENTO: Colectomía, anastomosis ileorrectal.
 Si compromete al recto proctocolectomía, más ileostomía.
 SÍNDROME DE PEUTZ –JEGHERS
(1921 -1949)
Presencia de manchas de melanina en mucosa
bucal y labios.
En el intestino delgado son constantes, pero
también afectan estómago, colon y recto.
La imagen característica es una imagen
muscular anormal que se ramifica hacia la
lámina propia y da aspecto de árbol de navidad.
Generalmente no degenera hacia la
malignidad.
 SÍNDROME DE CRONKHITE –CANADÁ

 Caracterizada por poliposis gastrointestinal generalizada asociada a

alopesia, pigmentación cutánea y atrofia de uñas de dedos de manos y
pies.
 Presenta diarrea, vómitos, absorción deficiente y enteropatía con pérdida
de proteínas.
 Consiste en dilataciones cística de los túbulos epiteliales, como el caso
de los pólipos juveniles, pero son lesiones más pequeñas y no muestran
exceso de lámina propia.
 La mayoría de pacientes fallece en un periodo relativamente breve luego
del diagnóstico.
 Se ha informado casos de remisión espontánea.
 Se desconoce la causa de este síndrome, es posible que guarde relación
con la absorción deficiente de grasas, proteínas y carbohidratos.
 TRATAMIENTO: Es sintomático, y se reserva la rescisión intestinal
para quienes presentan complicaciones (obst. Intest.)
 3. PÓLIPOS INFLAMATORIOS LINFOIDES E
HIPERPLÁSICOS
 PÓLIPOS INFLAMATORIOS O SEUDOPÓLIPOS, tienen un aspecto
macroscópico parecido a los pólipos adenomatosos.
 Microscópicamente presentan islas de mucosa normal con o sin
inflamación leve.
 Son ocasionados por ataques previos de colitis graves (colitis ulcerosa,
amibiana, isquémica, de Crohn o por esquistosomas). Que da lugar a
pérdida parcial de mucosa.
 PÓLIPOS LINFOIDES BENIGNOS
 Constituye una masa de folículos linfoides.
 Son comunes en el recto.
 Pueden ser solitarios o difusos.
 Se desconoce su causa.
 PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS
 No son neoplásicos.
 Comunes en el recto como nódulos pequeños, pálidos y de mucosa
brillosa.
 Con diámetros de 3 a 5 mm, pueden ser más grandes en la parte proximal
del colon.
4. POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR DEL COLON
 Enfermedad hereditaria que se transmite mediante un rasgo autosómico no ligado al sexo.
 Se presentan por lo menos 100 pólipos adenomatosos en todo el colon.
 Ocasionalmente es afectado el recto.
 Cerca de uno de cada tres pacientes con poliposis del colon tiene antecedente familiar, por
lo que está indicado el estudio de toda la progenie de las personas afectadas.
 Por lo general no se desarrolla síntomas hasta que hay una poliposis plenamente declarada.
 Se manifiesta comúnmente con rectorragia y diarrea.
 El Dx mediante endoscopia de colon y recto o colon por enema.
 La edad promedio en la cual se pronostica es de 36 años.
 Casi 2 de cada 3 enfermos que acuden para atención médica por presentar síntomas ya
tienen cáncer.
 La edad promedio a la cual se detecta el cáncer colo rectal en estos sujetos es de 39 años,
en comparación con 65 años para la población normal.
 TRATAMIENTO: Colectomía Profiláctica, por cuanto es inevitable el desarrollo del
carcinoma (en esta entidad los pólipos en la poliposis familiar rara vez se desarrollan antes
de los 14 años de edad).
 EXPRESIÓN EXTRACOLÓNICA: En 1952, Garner
informó sobre la presencia de osteomatosis, quistes
epidermoides, y fibromas de la piel. Estas manifestaciones
extracolónicas se han ampliado incluyen pólipos gástricos, del
intestino delgado, tumor desmoide, dientes supernumerarios
impactados, lipoma, hiperplasia linfoide, carcinoma
periampular del intestino delgado, del tiroides, de la glándula
renal y de la vesícula biliar; pancreatitis, quiste ovárico,
quistes renales y mioma uterino.
CÁNCER DEL COLON
 I. ETIOLOGÍA
 Desconocida.
 El cáncer de colon, a diferencia de otros, no se presenta espontáneamente en el
mundo animal.
 Los factores dietéticos tienen importancia etiológica en su desarrollo.
 La dieta (occidental) mixta rica en grasas animales y baja en fibras, tiene alta
frecuencia de cáncer colorrectal.
 La dieta rica en fibra disminuye el tiempo de tránsito colónico y, por lo tanto,
reduce el tiempo de exposición de las sustancias carcinógenas con la mucosa del
intestino grueso. (Dimetilhidrazina, el aminobenifel, las nitrosoguanidinas, ácidos
biliares, la colesteramina.)
 Es aceptado que el cárcinógeno (s) que causa el cáncer colo –rectal está presente
en las heces.
Entre las poblaciones con alto riesgo para desarrollar cáncer de colon se encuentran
aquellas que presentan:
 Enfermedades poliposas hereditarias del colon.
 Síndromes no poliposos: síndrome de cáncer familiar, enfermedades inflamatorias
(colitis ulcerativa).
 Residencia en áreas geográficas con alta incidencia de cáncer de colon .
 II. ANATOMÍA PATOLÓGICA
 El carcinoma de colon afecta más al colon ascendente.
 El 90% de los tumores malignos de colon son adeno carcinomas.
 El 10% restante está constituido por leiomiosarcomas, melanomas,
linfomas o carcinoides.
A) Macroscópicamente: los adenocarcinomas pueden ser:
1. Infiltrante (llamada linitis plástica)
2. Ulcerado
3. Proliterativo o vegentante.
B) Microscópicamente: su aspecto histológico de los adeno
carcinomas es muy diferente por lo que se han clasificado:
1. Bien diferenciado (grado bajo)
2. Moderadamente diferenciado (grado promedio)
3. Mal diferenciado (alto grado)
 Del 10 -15% de éstas producen mucina, por lo que se les
denomina carcinomas muscinosos (con mayor tendencia a
diseminarse localmente como a distancia, con pronóstico
grave).
 El carcinoma en células en anillo de sello tienen mal
pronóstico.
C) Clasificación de Dukes:
 Tiene valor pronóstico, se considera tres tipos:
a) Cuando el tumor toma solo mucosa y submucsa los ganglios
linfáticos no tienen metástasis (con 75% de sobrevida en
cinco años).
b) Cuando invade todo el espesor del intestino, sin metástasis a
ganglios vecinos (con 55% de sobrevida en cinco años).
c) Metástasis a ganglios linfáticos, sea cual sea la profundidad
de la lesión (con 35% de sobrevida en cinco años).
 III. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE
DETECCIÓN
Sangre oculta en las heces de los pacientes de 40 años a más,
asintomáticos.
Proctoscopía: Se ha podido encontrar 1.5 cánceres en 1000 exámenes
(Thevenon positivo en pacientes asintomáticos de más de 40 años de
edad)
A parte de visualizar la lesión; se puede tomar biopsia o citología con
cepillado.
Enema baritado con doble contraste: es el examen clásico, el más
usado y aconsejable en casi todos los que se sospecha enfermedad
del colon.
Colonoscopía: con fibra óptica, permite el examen de todo el colon.
Proporciona el Dx. Histológico (biopsia) o tratamiento de lesiones
benignas.
MARCADORES TUMORALES

 El antígeno carcinoembrionario (ACE) es el que

aún se utiliza más que en el Dx. En el control y
seguimiento de la enfermedad.
 Después de la extirpación completa de un CA
de colon, el antígeno debe regresar a su nivel
normal a las seis semanas.
 El ACE se eleva cuando hay recurrencias o
metástasis, precediendo en 12-24 meses a las
manifestaciones clínicas u otros medios
diagnósticos.
 IV. CUADRO CLÍNICO
Los síntomas pueden estar ausentes o ser muy vagos, y cuando
se presentan son debidos generalmente a complicaciones.
 Irritación del intestino y peritoneo.
 Ulceración con sangrado.
 Obstrucción o perforación.
• Colon derecho: Comúnmente presenta anemia y debilidad,
tumor con gran volumen, con masa palpable (el 10% de los
casos), ulcerado y sangrante (el 30%), la diarrea es más
frecuente que la constipación.
• Colon izquierdo: Los síntomas obstructivos aparecen más
tempranamente en el 10% de los casos, el estreñimiento es
frecuente y va agravándose, hay cambios evacuatorios, sangre y
mucosidad visible en el 25% de los casos.
V. DISEMINACIÓN TUMORAL
1. Vía intramural a través de la
submucosa, rara vez pasa los 2 -3 cm.
2. Vía linfática.
3. Vía sanguínea, por invasión venosa.
4. Por implante, en la línea de sutura o en
áreas de solución de continuidad de la
mucosa.
5. Por contigüidad, a los órganos
vecinos.
 VI. TRATAMIENTO
 El estadio es el primordial determinante del resultado.
 El manejo operatorio influencia a mayor sobrevida, así como la
morbilidad y mortalidad.
A) Evaluación preoperatoria:
 Determinar riesgo quirúrgico.
 Detectar lesiones concomitantes (lesiones sincrónicas -5%,
metacrónicas -2%)
 Dx. De la lesión colónica.
 Determinar estadio de la lesión.
 Evaluación del sistema genitourinario.
B) Preparación preoperatoria del colon:
 Limpieza mecánica.
 Lavado intestinal con solución salina.
 Uso de antibióticos.
 Hidratación.
C) Elección del procedimiento quirúrgico:
1. Resección paliativa: Extirpación sólo de segmento de colon que
contiene el tumor que es el causal de los síntomas (hay
metástasis a distancia).
2. Resección curativa: Extirpación extensa de segmento de colon
que contiene el tumor primario, con margen amplio de tejido
normal, sobre todo proximal, conjuntamente con resección lo
más extenso de mesocolon y del área de drenaje linfático. La
linfadenectomía regional agresiva es lo más importante, e influye
en las recurrencias y en la sobrevida. La técnica usada de evitar
en lo posible la contaminación de la cavidad peritoneal y la
diseminación e implantación de células tumorales.
3. Radioterapia: su rol no está precisado. Se usa para controlar
recurrencias locales y regionales (que generalmente son la causa
de muerte en estos pacientes). A veces estos carcinomas tienen
cierto grado de radiosensitividad.
4. Quimioterapia: No se ha demostrado mejoría. Los inhibidores
tumorales (retinoides B – sistosterol y selenio) administrados en
combinación reducen la formación de cáncer intestinal en un
50%.
Extensión de la resección del colon, de acuerdo a la localización
del tumor.
 VII. PRONÓSTICO
 El promedio de cinco años de sobrevida del CA de colon en general es
de 45 -50%.
 El pronóstico es afectado negativamente por los siguientes factores:
1. Edad: La sobrevida a los cinco años es del 18% en pacientes de 18
años o menores.
2. Compromiso ganglionar: La sobrevida a los cinco años es de 60
-70% cuando los ganglios son negativos y 25 -30% sin son
positivos.
3. Invasión venosa o perineural con obstrucción: A los cinco años
sólo llega el 20 -30%.
4. En casos que se presentan con obstrucción: A los cinco años solo
llegan el 11 -25%.
5. Tipo de tumor: los mucosecretores a los cinco años sólo llega el
20%.
6. Metástasis hepáticas: La sobrevida alcanza en promedio seis
meses.