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SISTEMA DE GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

RE-SST-XX
SEGUIMIENTO CONDICIONES DE SALUD PARA TRABAJADORES CON Fecha:21-04-2020
SOSPECHA O DIAGNOSTICO DE COVID-19 Página 1 de 1

NOMBRE DE LA EMPRESA NIT

CUIDAD NOMBRE DEL TRABAJADOR CC

FECHA DE NACIMIENTO EDAD GENERO EPS

DIRECCION DE DOMICILIO PERSONAS CON LAS QUE RESIDE No.

Mayores de 60 años
TALLA Menores de edad
PESO EPS
(estatura)

FECHA EN LA CUAL LE REALIZARON LA PRUEBA: ____________________________________

RESULTADO: ______________________________________

SEGUIMIENTO A CONDICIONES DE SALUD

¿ Ha presentado alguno de estos sintomas en

ASINTOMATICO

TEMPERATURA
SEGUIMIENTO

las ultimas 24 horas?

¿Debido a la sintomatologia
DÍA DE

FECHA

HORA

OBSERVACIONES

Secrecione
respiratoria

s nasales
ha tenido que llamar a la

Dificultad
garganta
Dolor de

Malestar

Diarrea
Cefalea
ADICIONALES

general
Fiebre

EPS o el medico tratante?

Tos

10

11

12

13

14

15

FECHA DE FINALIZACION DE SEGUIMIENTO

Con el objetivo de dar seguimiento a la población trabajadora que ha presentado sintomas asociados al COVID 19 o ha sido diagnosticada
del mismo se desarrollara el siguiente formato, en el cual se trendran en cuenta la progresion de la sitomatologia y el proceso que debe
cumplir.