CÓDIGO

REGISTROS
R-SST-032
VERSIÓN FECHA
PROTOCOLO COVID-19, DEL INGRESO A OBRA Y SINTOMAS RELACIONADOS A LA COVID-19
Página 1 de 1 004 8/1/2022

PROYECTO/ “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS ACADÉMICOS DE LA FACULTAD DE INGENIERÍA CIVIL Y ARQUITECTURA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN, DISTRITO DE PILLCO MARCA, PROVINCIA Y DEPARTAMENTO DE HUÁNUCO” – I
SEDE ETAPA”
TERMÓMETRO : TERMOMETRO DIGITAL MODELO: YK-001 MARCA: AFK
FECHA: HORA:
NOMBRE, CARGO Y FIRMA DEL PROFESIONAL DE LA SALUD:
REGISTO DEL PERSONAL

DECLARACIÓN JURADA - FICHA SINTOMATOLOGICA COVID- 19 (MARCAR CON UN "X" SI O NO PRESENTA LOS SINTOMAS)

¿DOLOR DE ¿DOLOR DE ¿ESTÁ TOMANDO ¿PERTENECE

CARGO- HORA DE HORA DE ¿SENSACIÓN DE ¿CONTACTO
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI ALZA TERMICA,
GARGANTA, TOS, CABEZA, ¿PÉRDIDA DEL
CON UN CASO
ALGUNA A ALGUN
OBSERVACIONE
EMPRESA INGRESO SALIDA FIEBRE O
ESTORNUDOS O DIARREA O GUSTO Y/O
CONFIRMADO
MEDICACIÓN GRUPO DE
S
FIRMA
DIFICULTAD DE CONGESTIÓN DEL OLFATO? (DETALLAR CUÁL RIESGO PARA
MALESTAR? DE COVID-19?
RESPIRAR? NASAL? O CUÁLES)? COVID- 19?

1 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

2 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

3 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

4 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

5 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

6 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

7 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

8 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

9 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

10 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

11 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

12 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

13 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

14 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

15 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

16 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

17 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

18 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

19 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

20 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

21 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

22 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

23 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

24 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

25 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
ESPECIALISTA DE SEGURIDAD PREVENCIONISTA DE RIESGOS FIRMA PROFESIONAL DE LA SALUD 01