SERMICON SRL

SOLICITUD DE EXAMEN MEDICO

Estimados Sres. Ciudad Clínica/Centro Médico
Clínica/Centro Médico: Cusco Integra Médica

Sirva la presente para saludarlos cordialmente y solicitarles se realice la evaluación:

- Examen Medico Anual Foto
Del paciente:
CRUZ CONTRERAS ELVIS
Apellidos Nombres

Documento Tipo Número Sexo Fecha de Día Mes Año

Identidad DNI 71533780 Masculino Nacimiento 8 8 1990
Correo Electrónico administracion@sermicon.com.pe
INGENIERO DE SEGURIDAD INGENIERIA INGENIERIA -SERVICIOS
Puesto Area Gerencia

CONDO PUMACHARA EULOGIO

Persona de Contacto en Antapaccay (Dueño de Contrato o Persona a Visitar)

Perfiles Complementarios Descripcion de actividades a realizar en el puesto:

Si No
(Marque Si o No) (llenado obligatorio)
¤ Administrativo INGENIERO DE SEGURIDAD
¤ Operativo
¤ Chofer o Conductor
¤ Operador de Equipo Pesado
¤ Trabajo en Altura > 1.8 m.
¤ Trabajo En Espacio Confinado
¤ Riesgo de Radiación Ionizante
¤ Exposición a Metales Pesados
¤ Manipulador de Alimentos

Riesgos Ocupacionales del puesto al que postula o labora: (Indicar a los riesgos que va a estar expuesto)
Riesgo Físico
Radiación Infrarroja y Radiación Ionizante y No
Iluminación Presiones Ruido
Ultravioleta Ionizante
Temperatura Temperaturas Extremas Vibración Segmentada Vibración Total Otro
Riesgo Ergonómicos
Cargas Movimientos Repetitivos PVD Turnos Otro
Riesgo Químico
Disolventes Gases y Vapores Líquidos Metales Pesados Polvos

Solventes Otro
Riesgo Psicosocial
Fatiga Laboral Monotonía Stress Otro

Actividades de Alto Riesgo: (Indicar las actividades de alto riesgo a realizar)

Ninguna Respuesta a emergencias

Aislamiento y Bloqueo de energía Izaje y levantamiento de carga
Trabajo en Altura Trabajo con riesgo de incendio y explosión
Trabajo en espacios confinados Manipulación de explosivos y voladura
Operación de equipos móviles Uso y mantenimiento de neumáticos y aros
Trabajo en zonas con riesgo de falla de terreno Trabajo con riesgo de irrupción
Seguridad eléctrica Manipulación de sustancias químicas

Persona que solicita el Exámen

administracion@sermicon.com.pe /
- 984102824 -984102820
edith.c@sermicon.com.pe
Telefono Fijo Celular Correo Electrónico