TALLER EN SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

CAPACITACIÓN CUMPLIMIENTO NORMATIVO SSL

NOM-019-STPS-2011
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Nombre, denominación o razón social Domicilio completo

Municipio Ciudad Entidad federativa R.F.C.

Registro patronal IMSS Actividad económica

Fecha de inicio de actividades Número de trabajadores Número de turnos:

En la sección “AGENTE, CONDICION PELIGROSA Y/O INSEGURA” al colocar el símbolo, indicamos que, si se
cumplen los requisitos, en caso de no ver cumplidos tales requisitos señalar con símbolo X y hacer las anotaciones
correspondientes en la sección de OBSERVACIONES.
En la sección “ACTO INSEGURO” es llenado únicamente en la investigación de un accidente o riesgo de trabajo. En
caso de ser detectado algún ACTO INSEGURO como posible causa del riesgo de trabajo este será marcado con una X y
con las observaciones pertinentes.
En la sección “CAUSA DEL RIESGO DE TRABAJO” son identificadas las CAUSAS posibles del Riesgo de trabajo,
marcadas con una X y con las observaciones pertinentes.
En la sección “CONSECUENCIAS DEL RIESGO DE TRABAJO” se identificará con el símbolo X las consecuencias del
Riesgo de trabajo identificado con sus respectivas observaciones
En la sección “CALIFICACION DEL RIESGO” se identificará con el símbolo X la calificación correspondiente a los
riesgos de trabajo investigados.
Prioridad: De acuerdo a las necesidades t capacidad de respuesta de la empresa ante las diversas
situaciones que se puedan presentar, se clasificaran en tres niveles de prioridad, en las acciones a tomar.
Nivel 1 con prioridad de emergencia, acciones que deben realizarse al momento.
Nivel 2 con prioridad alta, acciones que deben tomarse a la brevedad. En un transcurso no mayor a cinco días
hábiles.
Nivel 3 con prioridad media, acciones que se programan para su ejecución, periodos medios de acción.
Anotar todas las observaciones requeridas, en cualquiera de
OBSERVACIONES:
las secciones que lo requieran.
No aplica el agente, condición peligrosa y/o insegura. N/A
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE INVESTIGADO:

FECHA DE INICIO: FECHA DE FINALIZACIÓN:

HORA DE INICIO: HORA DE FINALIZACIÓN:
AREAS CONTEMPLADAS:

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FOLIO:

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INVESTIGACIÓN DEL RIESGO DE TRABAJO

PRESENTE PRIORIDAD
CAUSA DEL RIESGO DE TRABAJO OBSERVACIONES MEDIDAS TOMADAS SEGUIMIENTO POR
SI NO 1 2 3
Por partes móviles de la maquinaria.
Atrapamiento. Por vuelco de vehículos.
Por la manipulación manual de objetos.
Por vehículos.
Atropello.
Por conducción de maquinaria.
Por desplome o derrumbamiento
Caída de Objetos. En manipulación.
Desprendidos.
Caída del Al mismo nivel.
Trabajador. A diferente nivel
Contacto con líneas de alta tensión.
Descargas
Eléctricas. Por maquinaria y equipo eléctrico no
conectadas a tierra física.
Manejo de herramientas manuales.
Golpe contra Ruptura de elementos de transmisión
Objetos. de fuerza.
Fuga en las conexiones de equipos
neumáticos.
Explosión o Derrame.
Incendio.
Fuga.
Exposición a Elevadas.
Condiciones
Térmicas
Elevadas o Abatidas.
Abatidas
Rayos X.

Rayos gamma γ

Exposición a Partículas alfa a

Radiaciones
Ionizantes. Partículas beta ß

Neutrones.
Exposición a Ultravioleta.
Radiaciones No Infrarroja.
Ionizantes.
Microondas.
Exposición a Radiofrecuencia.

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Láser.
Radiaciones No
Exposición a Estable.
Ruido. Impulsivo.
Inestable.
Absorción.
Exposición a Contacto.
Sustancias
Químicas. Inhalación.
Ingestión.
Actividades bajo presiones ambientales
bajas.
Exposición a Buceo bajo altas presiones.
Presiones Buceo con equipo autónomo.
Ambientales Buceo dirigido de superficie con
Anormales. suministro de aire.
Buceo dirigido de superficie con
suministro de mezcla de gases.
Buceo de saturación.
Exposición a En cuerpo entero.
Vibraciones. En extremidades superiores.
Por desplazamientos.
Manejo de cargas
Fatiga Física.
Posturas forzadas.
Trabajos repetitivos.
Desprendimiento de rebabas de
materiales manipulados por una
Proyección de
máquina o herramienta.
Fragmentos o
Ruptura de elementos de herramientas
Partículas.
eléctricas, neumáticas y que usan
combustible.
Otra causa
(especifique):

Otra causa
(especifique):

Otra causa
(especifique):

CONSECUENCIAS DEL RIESGO DE TRABAJO QUE ESTA SIENDO INVESTIGADO

TIPO DE LESIÓN PRESENTE OBSERVACIONES PARTE DEL CUERPO AFECTADA PRESENTE OBSERVACIONES

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SI NO SI NO
Contusión. Cabeza
Conmoción y lesiones internas. Cara.
Herida abierta. Ojos.
Amputación. Oídos.
Fractura expuesta. Cuello.
Fractura cerrada. Espalda o columna vertebral.
Luxación o dislocación. Pecho.
Torcedura, esguince o distensión de
Abdomen.
ligamentos.
Asfixia, inhalación u ahogo Hombros, brazos o codos.
Intoxicación. Antebrazo o muñeca.
Lesión por calor o congelación. Manos.
Quemaduras por sustancias químicas. Dedos de las manos.
Lesión por descargas eléctricas. Cadera, muslo o rótula.
Quemadura por radiación o contacto con
Rodilla, pantorrilla o tobillo
partes calientes.
Otra lesión (especifique): Pies.

Otra lesión (especifique): Dedos de los pies.

Otra lesión (especifique): Aparato respiratorio.

Otra lesión (especifique): Otra parte del cuerpo afectada (especifique):

Otra lesión (especifique): Otra parte del cuerpo afectada (especifique):

Otra lesión (especifique): Otra parte del cuerpo afectada (especifique):

Otra lesión (especifique): Otra parte del cuerpo afectada (especifique):

Otra lesión (especifique): Otra parte del cuerpo afectada (especifique):

Otra lesión (especifique): Otra parte del cuerpo afectada (especifique):

CALIFICACIÓN DEL RIESGO: DE ACUERDO CON EL IMSS Y STPS

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SIN INCAPACIDAD INCAPACIDAD TEMPORAL INCAPACIDAD PERMANENTE PARCIAL INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL MUERTE

CARGO NOMBRE FIRMA

COORDINADOR

SECRETARIO

VOCAL

VOCAL

VOCAL

VOCAL

REPRESENTANTE LEGAL

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