Escuela de Educación Superior Pedagógico Público “San Francisco de Asís” de la Región Ica

R.S. N° 1126 – 29/09/1965 Ley N° 16044 – 05/02/1966

FICHA DE REGISTRO DE ESTUDIANTE

I. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLDO MATERNO NOMBRE
SÁNCHEZ RAMOS JULISSA NICOLE

FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO ESTADO CIVIL CARRERA

22 /11 / 1994 25 FEMENINO CASADA EDUC. INICIAL

DNI CELULAR TELÉFONO FIJO CORREO ELECTRÓNICO

70194269 976318898 Julissa94r@gmail.com

II. DOMICILIO
DIRECCIÓN(domicilio exacto y punto de referencia)
URB. SA01NTA CLAUDIA. MZ J LT - PISCO

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

PISCO PISCO ICA

TIPO DE VIVIENDA PROPIA ALQUILADA OTROS

X

III. FAMILIA
PADRE OCUPACIÓN TELEFONO
SÁNCHEZ CANSINO JOSE VIGILANTE 952031209
ANTONIO

MADRE OCUPACIÓN TELÉFONO

RAMOS QUISPE MARIELA EDITH AMA DE CASA 952042161

NÚMEROS DE HERAMANO LUGAR QUE OCUPA UDTED CON QUIÉN VIVE

3 1 ESPOSO

NÚMEROS DE HIJOS EDAD SEXO

1 2 AÑOS MASCULINO

IV.- DATOS SOCIOECONOMICOS:

4.1.- Personas con las que vives: 2 PERSONAS Nº de Hermanos: 3

4.2.- Dependes económicamente de: Padres ( ) Cónyuge (X) De ti mismo (X)

Otro ________

4.3.- ¿Trabajas? Si ( X) No ( ) A veces ( ) ¿En qué? VENDO ARTICULOS

4.4.- La situación económica de tus padres o esposo (a) la consideras: Buena (X) Regular
( ) Deficiente ( )

4.5.- Zona de ubicación de tu casa: Urbana ( X ) Rural ( ) Pueblo joven ( )

otro________________

4.6.- Tu vivienda es: Propia (X) Alquilada ( ) Otro: _________________________

4.7.- Material de vivienda: Noble ( X) Adobe ( ) Otro:

________________________

4.8.- Servicios básicos con los que cuentas: Agua (X ) Luz ( X ) SS.HH ( X)
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R.S. N° 1126 – 29/09/1965 Ley N° 16044 – 05/02/1966

4.9.- Cuentas con (puedes marcar varios) : TV ( X ) Equipo (X ) Computadora (X )

Refrigeradora ( X ) Internet ( X ) Cable ( X ) Cocina ( X ) Refrigeradora ( X )
Lavadora ( X ) Movilidad propia ( )

IV.- DIAGNOSTICO FAMILIAR:

1.- ¿Cuántas Personas Viven En El Domicilio? 2 PERSONAS

2.- En La Casa Donde Habita Tiene Los Siguientes Grupos De Riesgos:

A). - Adulto Mayor X
B). - Niño - Gestante X
C). - Familiar Con Enfermedad Crónica
D). - Todos Los Anteriores

3.- ¿En Los Últimos 14 Días Ha Tenido Contacto Con Personas Con Diagnostico Confirmado
De Coronavirus? Si ( ) No( X )

4.- Ud. Cumple Alguno De Los Siguientes Criterios:

A). - Obesidad
B). - Enfermedad Pulmonar Crónica
C). - Diabetes
D). - Hipertensión
E). - Gestante
Otro: ......NINGUNO DE LAS ANTERIORES...................................

5.- En Qué Medida Ha Afectado Tu Salud Emocional La Llegada Del Covid19:

A).- Alta
B).- Media X
C).- Baja

6.- De Manera Personal: Como Ha Afectado El Covid19 A Tu Familia

Bueno en no poder estar con mis padres por la situación que esta pasando.

7.-¿Está Usted Respectando El Estado De Emergencia: x Si No

8.- Esta Usted Realizando Alguna Actividad Adicional A Tus Estudios Que Permite El Apoyo Ayuda A
Tu Familia:
si

V.-EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:

NOMBRE TELEFONO PARENTESCO

VICTOR JESUS FAJARDO 925248093 ESPOSO
CARDENAS
RAMOS QUISPE MARIELA EDIHT 952042161 MADRE
SANCHEZ CANSINO JOSE 952031209 PADRE
ANTONIO

JULISSA NICOLE

SANCHEZ RAMOS
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FIRMA

CHINCHA 05 DE OCTUBRE DEL 2020

Nota: La presente ficha es personal y solo para uso del área de Jefatura de Bienestar y Asistencia
Social.