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FORMULARIO UNICO DE PRESENTACION TRIMESTRAL DE PLANILLAS

DE SUELDOS Y SALARIOS Y ACCIDENTES DE TRABAJO


DECLARACION JURADA Ministe
Estado Nacional y Promo
del Perú
CORRESPONDIENTE AL MES DE .…………………

1.- DATOS GENERALES DE LA EMPRESA O INSTITUCION

N° PATRONAL N° EMPLEADOR N° DE RUC


SEGURO SOCIAL MINISTERIO DE N° DE NIT
TRABAJO

NOMBRE O RAZON SOCIAL ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL

DIRECCION N° ZONA

TELEFONO (S) FAX CORREO ELECTRONICO

2.- PERSONAL ASEGURADO Y APORTES

N° DE ASGURADOS MONTO N° DE ASEGURADOS MONTO


MINISTERIO APORTADO OTRAS CAJAS APORTADO
DE SALUD (S/.) (S/.)

N° DE AFILIADOS MONTO N° DE AFILIADOS MONTO


AFP HORIZONTE APORTADO AFP INTEGRA APORTADO
(S/.) (S/.)

3.- COMPOSICION SALARIAL 4.- ACCIDENTES DE TRABAJO

MONTO PAGADO
CONCEPTO
(EN SOLES)
N° DE ACCIDENTES
EN EL TRIMESTRE
HABER BASICO (A)

BONO DE ANTIGÜEDAD (B)

PAGO POR HORAS EXTRAS


N° DE TRABAJADORES POR TIPO DE LES
INCAPACIDAD
OTROS BONOS (D+E+F)
TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
PARCIAL TOTAL
TOTAL GANADO (G)

A.F.P. (H)
N° DE ENFERMEDADES
R.C. - I.V.A. (I)
DE TRABAJO
OTROS DESCUENTOS (J)
N° DE TURNOS
TOTAL DESCUENTOS (K)
DE TRABAJO
LIQUIDO PAGABLE (L)

5.- PERSONAL OCUPADO 6.- PERSONAL CONTRATADO Y RETIRADO EN EL TRIMESTRE

N° TOTAL DE PERSONAS EVENTUALES PERMANENTES N° DE PERSONAS CONTRATADAS N° DE PERSONAS RETIRADAS


OCUPADAS EN EL TRIMESTRE EN EL TRIMESTRE
NOTA: En mi condición de empleador y/o representante legal de acuerdo al Art. 1322 del Código Civil, declaro expresamente que los datos incluidos en el pres
son verídicos y fidedignos; por lo cual el Ministerio de Trabajo en uso de sus específicas funciones y atribuciones establecidas por Ley, pueda proceder a las
verificaciones y otras medidas necesarias para precautelar el cumplimiento de las normas en materia laboral.

NOMBRE DEL EMPLEADOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL EMPLEADOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL
N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD ……………………………………..

LUGAR DE PRESENTACION ……………………………………… , …….………………….DE……………………………………….200…….


Ministerio de Trabajo
y Promocion del Empleo

CORRESPONDIENTE AL MES DE .……………………………DE 20….

N° DE TRABAJADORES POR TIPO DE LESION


INCAPACIDAD
PERMANENTE MUERTE
TOTAL

N° DE PERSONAS RETIRADAS
EN EL TRIMESTRE
22 del Código Civil, declaro expresamente que los datos incluidos en el presente formulario
ecíficas funciones y atribuciones establecidas por Ley, pueda proceder a las inspecciones,