1.

INFORME CASO CLINICO

CONTEXTUALIZACION DEL CASO CLINICO DESDE UNA PERSPECTIVA PSICO DINAMICA

I. DATOS PERSONALES

1.Nombre : Yahir Granadas Montes

2. Fecha de nacimiento : 08-01-1979

3. Edad actual : 41 .

4. Domicilio : Calle 31,kra 91#146. Suba

5. Teléfono: 035-376-76-46

6. Cedula de Ciudadanía : 72.123.456

7. Grado de Escolaridad : Básica Primaria

8. Estado Civil : Soltero

9. Numero de Hijos : No tiene

10. Profeccion : Auxiliar Panadero

11 . Ocupación : Desempleado

12.Seguridad Social : Pensionado

13. Nivel Socioeconómico: Clase baja

14. Fuente de información : Fundación Proyecto Hombre, IPS Y Trabajador

15. Remitida : EPS

15. Nombre del entrevistador : Dr. Ali Jafar Gutiérrez. Psicólogo. Doctorado en Psicología Clínica

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Ideación Autolítica y Dependencia al consumo de alcohol en grandes cantidades. y otras sustancias

adictivas. ( Canabis,Heroína , con antecedentes de tabaquismo en su juventud.) Con historial
clínico dos ingresos a la unidad de hospitalización breve en los últimos 4 años . Posterior es
ingresado en el proyecto Hombre abandonando el tratamiento por uso de cannabis ,cocaína y
heroína .

III.HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

 A) Fecha de inicio y duración del problema : Desde su niñez consumía drogas sin

discriminar los medios de administración de estas, hasta la actualidad.

Anotación

La Niñez es la etapa del desarrollo humano que abarca desde el nacimiento ,hasta la entrada a la

pubertad o adolescencia , momento que puede variar entre los 12 y 13 años según la persona. Es

en esta etapa ocurre el proceso de crecimiento mas importante y es en el que el sujeto adquiere

habilidades mínimas necesarias para vivir e insertarse a la sociedad . Entre ellas el control de

esfínteres, la motricidad, el lenguaje ,el razonamiento, la adquisición de valores básicos.

( Realmente los padres o cuidadores de Yair le incorporaron a su aprendizaje normas éticas que le

pudieran ayudar a convivir.? Es claro que hay una ausencia de educación afectando su forma de

convivir y de formar su personalidad. Quiero resaltar que Yair careció de valores básicos para su

aprendizaje y convivencia social.

1. Responsabilidad : Los niños cogen conciencia de que sus actos tienen consecuencias,

tanto positivas, como negativas. Clave para que se responsabilicen de sus acciones. Los

padres deben servir de ejemplo cumpliendo con las obligaciones y comprometiéndose

con determinadas tareas. Cosa que el padre de Yair no cumplió, ya que era un alcohólico y

hundió a la familia en una pobreza extrema.

2. Generosidad : Valor fundamental que se debe aprender en esta etapa en la infancia para

poder resolver los conflictos ,aprender a compartir sin esperar nada a cambio, en el caso

del paciente nunca fue generoso siempre cogía las cosas, con su fuerza física intimida

daba a otros niños más pequeños.

3. Compromiso : Valor necesario y esencial para el desarrollo educativo como social de el. Es

aquí donde hay que marcar metas académicas, con motivación y desempeño. Así mismo,
 las relaciones personales también son mas fuertes y debe existir compromiso por ambas

partes.

4. Tolerancia : Existen multitud de etnias,culturas,religiones, que conviven en sociedad, la

tolerancia es un valor fundamental en los niños, se le enseña que los pensamientos de los

otros se respeta , aprender a entender a otros niños y educarlos en bases respetuosas y

tolerantes.

5. Humildad : Es reconocer que existen carencias, pero la unión y el complemento es lo más

importante, frivolizando el ego.

6. Gratitud : El valor de reconocer las cosas e inculcarle la gratitud, ser agradecido hacia los

demás esto le permitirá un mayor auto control y felicidad.

7. Honestidad : La sinceridad le permitirán que los niños maduren y comprender que nadie

es perfecto

Todos estos valores son aprendidos en casa y era responsabilidad de los padres y de los colegios

en educarlos y resolver conflictos, enseñarles a manifestar amor y obedecer reglas .

ETAPAS DE LA NIÑEZ

Se divide en tres etapas esenciales:

 La lactancia : Es el periodo inmediato posterior al nacimiento ,el cual el niño , a un bebe,

es alimentado por la leche materna . Según los hábitos de a la madre, la cultura o la

necesidad, la lactancia suele prolongarse hasta los 2 años de edad.

 La primera infancia : Es el periodo que va desde el abandono de la lactancia hacia la

edad próxima de 6 años . Durante este periodo , el niño fortalece habilidades para la

comunicación , desarrolla la motricidad fina ,aprende a seguir instrucciones y desarrolla

la base de su crecimiento afectivo.

  Segunda Infancia : Es la etapa de la niñez que abarca desde los 6 hasta los 12 o 13 años.

CARACTERISTICAS DE LA INFANCIA

 Durante la infancia no solo hay cambios físicos y Psico emocionales vitales . Sobre sale

como cualidades el desarrollo cognitivo, son los que ayudan a moldear la inteligencia

Segunda infancia :

 Su interacción social se da en la relación con otros niños al ingreso a la educación formal.

 Mayor capacidad y deseo de exploración del entorno : Aquí se reconoce todas las

capacidades físicas, y las utiliza para interactuar con el mundo exterior y con los otros .

( Llama poderosamente la atención que YAIR GRANADAS MONTES a esa edad utilizaba

sus capacidades físicas para intimidar a otros niños y para obtener su ropa nueva u otras

pertenencias.

Factores precipantes ( Factores psicosociales/ Tipo familiar ) :

Su padre es idealizado cuando en realidad fue un alcohólico que profundizo la pobreza de la

familia. Es importante anotar o enfatizar que Yair proviene de una familia disfuncional en donde

el comportamiento inadecuado, inmaduro de parte de su padre y de sus parientes inhibió el

crecimiento de la individualidad de sus hijos y la capacidad de relacionarse sanamente con los

miembros de la familia. Esta dinámica nos permite conocer que la estabilidad emocional y

psicologica de sus padres es fundamental para el buen funcionamiento de la familia.

Podemos decir que existe una enfermedad colectiva de tipo emocional, psicologica, y espiritual en

esa familia¨. Partiendo del enfoque de los sistemas ecológicos propuesto por Urie

Bronfenbrenner, citado por Shaffer (2000) los ambientes en donde se desarrolla e individuo

influyen en el mismo. Podemos observar que sus escenarios inmediatos como el hogar, la
escuela , y grupos de padres han influido muy poco en él. Es en la escuela donde pudo adquirir

creencias , nomas y fundamentalmente formas de pensamiento y conducta que en muchas

ocasiones contradicen los preceptos que enseñan en el seno familiar. Sin embargo, se observa el

poco apoyo de los educadores en la solución de la problemática interna .Hubiese sido oportuno

minimizar la problemática que afectaba a yahir y a sus hermanos ,debido al problema de

alcoholismo ,drogadicción , la pobre calidad de afecto, que se generaba.

ORIENTACION FAMILIAR

Era necesario identificar o precisar el foco de problemas .Analizar el problema del individuo en el

marco de la concepción sistémica

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre : Consumidor de drogas y alcohol, con antecedentes cardio vasculares , fallece de un infarto.

Madre : No hay reporte clínico de enfermedad.

Hermanos : Consumidores de droga y alcohol

Tíos : Consumidores de drogas y alcohol

Primos : Consumidores de drogas y alcohol

IV. Personales Patológicos

 ( +) VIH,VHB,VHC : Sin tratamiento

 Hepatopalopatia Alcohólica
 Hipoacusia neurosensorial bilateral por trauma acústico en la infancia
 Consumidor de canabis,heroína,alcohol en grandes cantidades.

ASPECTOS POR RESALTA DE SU VIDA

La forma básica de su vida ha sido mágica idealiza las figuras de autoridad. Podemos afirmar que

el paciente presenta baja auto estima y un sobre exceso de valorar a su padre en detrimento del

valor propio. No obstante, es importante mencionar que los conflictos de infancia no resueltos
están afectando considerablemente la vida adulta del señor yahir , es por eso que busca recrear

las relaciones con su padre ,en donde él se siente único y amado incondicionalmente, en las que

nuestras demandas sean satisfechas. Es de hay que el paciente este proyectando todos los

anhelos en las personas de autoridad con quien se relaciona, otorgándole poder todo poderoso

o salvador de vidas. En las notas clínicas el paciente a la edad de 11 años manifestaba que su papa

era un buen ser ,trabajador y alguien a quien imitar, veía a su madre como una mujer abnegada

,sumisa extrema y con una profunda admiración . y a su hermano lo ve como su proveedor el que

ayuda a todos en su casa.

TEORIA NEOANALITICA

La relación de este paciente con el mundo que lo rodea o sus tendencias son de tipo receptivo

pasivo, constantemente espera que otras figuras de autoridad, como su madre, hermanos le

suministren el dinero, los alimentos, los medicamentos ,drogas y el vestir para poder sobrevivir.

Tiene un carácter explotador siempre deseaba las propiedades del otro.

Estructura de la personalidad defensa predominante.

Debemos tener claro que los mecanismos de defensa del yo es la manera a través del cual yahir

lidia con sus conflictos psicologicos .Es por eso por lo que su YO utiliza el mecanismo de defensivo

permanente para defenderse de la ansiedad, al igual que de las situaciones amenazantes que

pueden surgir de su enfermedad o deterioro de salud o de las ansiedades infantiles que surgían en
ESPECIFICACION

Con trastorno mental concurrente no relacionado con el sueño .Especificar si.

1. Los trastornos más consumo de sustancias

2. Con otras afecciones medicas concurrentes
3. Con otro trastorno del sueño

El código 307.42 ( F51.01) se aplica a los tres especificadores Inmediatamente después del código
del trastorno del insomnio, se codificaría también el trastorno mental, afecciones médicas, u otro
trastorno del sueño asociado pertinentemente para indicar la asociación.

Especificar

Episódico : Los síntomas duran como mínimo 1 mes, pero menos de 3 meses.

Persistente : Duran 3 meses o más.

Recurrente : Dos o mas episodios en un plazo de 1 año.

El insomnio agudo y de corta duración, es decir ,síntomas que duran 3 meses pero que, por otro
lado, cumplen con todos los criterios respecto .

 Frecuencia
 Intensidad
 Malestar
 Alteración
3.POSIBLES HIPOTESIS ( Biológicas o de aprendizaje social)

Ciertas importantes funciones de nuestro organismo como son los ciclos de sueño, los ciclos
hormonales o los ciclos metabólicos, son regulados por nuestro “reloj biológico”.

Se trata de un centro neuronal de nuestro cerebro, ubicado en el hipotálamo, cuya función en el

sueño es ordenar al resto de componentes del cerebro para la preparación del sueño, iniciar,
mantener, y finalizar el sueño. Es este centro neural o reloj biológico quien va a determinar los
momentos del día en los que hay más probabilidad de quedarnos dormidos.

Al activarse, el reloj biológico envía la orden a la glándula pineal (glándula ubicada en el cerebro)
de segregar melatonina. La melatonina es una hormona que forma parte del sistema regulador del
ciclo vigilia-sueño, adapta las funciones del organismo para dar comienzo al sueño.

Nuestro reloj biológico se activa en función de la información lumínica que capta a través de la
retina del ojo. Se va activando con la disminución de luz solar, produciendo un aumento
progresivo de la somnolencia a últimas horas de la tarde. Con la llegada de la luz artificial y las
nuevas tecnologías, se ha aumentado la franja horaria de exposición lumínica, produciendo un
retraso en la activación del reloj biológico.

Existen otros factores que alteran el ritmo de nuestro reloj biológico:

Factores Hormonales : Los cambios hormonales que se producen en la menopausia, embarazo y

las menstruaciones, pueden alterar el funcionamiento del reloj biológico, y también trastornos
endocrinos como hipotiroidismo pueden producir cambios en él.

 Factores Genéticos : Al existir un conjunto de genes (llamado “clock genes”) que

desempeñan un papel fundamental en el funcionamiento del reloj biológico, cualquier
alteración genética puede afectar a su funcionamiento normal.
 Fármacos : El efecto de ciertos fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central
alteran el ritmo vigilia-sueño. (Antidepresivos, antihistamínicos, etc.).
 Alteraciones Oftalmológicas : Como alteraciones en la retina o nervio óptico, cuya
información tiene un papel fundamental en el funcionamiento normal del reloj biológico, y
también producen alteraciones en éste.
 Edad : La  disminución normal de las funciones del SNC relacionada con la edad afecta no
sólo la función cognitiva, emocional y motora, sino también la capacidad de generar sueño
profundo en el momento adecuado de la noche. Es importante tener en cuenta que el
sueño es un proceso activo del cerebro y no sólo la ausencia del estado de vigilia. 6,7
A partir de una revisión de la literatura encontramos que los trastornos del sueño se
mencionan como algo muy común de la perimenopausia, pero todavía no se observa que
se les asigne la importancia que conllevan. Según Kravitz 8 en su estudio multiétnico con 12
603 mujeres, que incluyó caucásicas, americanas, chinas, japonesas, africanas e hispanas
de 40 a 55 años, encontró alteraciones en el sueño en el 38% de esta población, con la
incidencia más baja en la premenopausia (31%), la más alta en la perimenopausia tardía
(45.4%) y en la posmenopausia quirúrgica (47.6%). También encontró diferencias entre los
grupos étnicos: el 28% de las japonesas y el 40% de las caucásicas presentaron
alteraciones, este autor concluye que las dificultades para conciliar el sueño tienen
relación con la transición menopáusica y no con la edad de la mujer y que los síntomas
vasomotores tienen alta relación con esta problemática.
Las investigaciones en laboratorios del sueño detectaron que durante la menopausia se
presenta afectación de las fases REM, con acortamiento de su tiempo total y alargamiento
de la latencia y, aunque es más intensa con la presencia de sofocos, la correlación entre
ambos no es absoluta.18,20
De todas formas, cuando se presentan trastornos del sueño es necesario distinguir si son
secundarios a los sofocos, a procesos depresivos o alteraciones hipotalámicas, por hábitos
inadecuados como el exceso de siestas, al uso de estimulantes como café, alcohol, tabaco,
fármacos, a molestias físicas por problemas de salud como artritis o dolores de otra
etiología e incluso por nicturia.
 Hábitos y Medidas Higiénicas : El ejercicio y el consumo de ciertos alimentos (cafeína,
pomelo, teína, etc.).
 4. Descripción e implementación de las pruebas que aplicaran en el proceso de evaluación

El diagnóstico del Insomnio requiere una evaluación multidisciplinar y un exhaustivo

diagnóstico diferencial para descartar que la sintomatología desadaptativa o disfuncional
pueda explicarse mejor por la presencia de otro trastorno del sueño, de algún trastorno
del estado de ánimo, una enfermedad, u otras patologías.

La entrevista e historia clínica, así como los cuestionarios y escalas de evaluación clínica
para el insomnio, son las herramientas más eficaces para diagnosticar este trastorno del
sueño, aunque esto puede no ser suficiente para conocer el grado de afectación cognitiva
derivada de este trastorno. Para conocer la profundidad de la afectación, es necesario
realizar una exhaustiva evaluación de este trastorno del sueño a través de una valoración
clínica y neuropsicológica.

Tenga en cuenta que CogniFit no ofrece directamente un diagnóstico médico para el

insomnio. Se recomienda utilizar este completo test de Insomnio de forma
complementaria al diagnóstico profesional y no como sustituto de la entrevista clínica.

La Batería Computarizada para la Evaluación Neuropsicológica del Insomnio o Cognitive

Assessment Battery for Insomnia (CAB-IN) de CogniFit es una herramienta profesional
líder, que consta de una batería de pruebas clínicas y tareas validadas, dirigidas a detectar
y valorar de forma rápida y precisa la presencia de síntomas, rasgos y disfuncionalidades
en los procesos cognitivos afectados en el Insomnio, que es uno de los principales
trastornos del sueño.

Test repetido de vigilia sostenida o RTSW 

En este test para evaluar la calidad del sueño, se coloca a la persona a analizar en una habitación
sin ruidos y con poca iluminación, y se le obliga a que permanezca despierto. Una acción que se
repite varias veces durante el día y se mide la capacidad individual para mantener la vigilia. 

Test Epworth 

La prueba de sueño de Epworth fue desarrollada por el Dr. Murray Johns en Australia y es

ampliamente usada por profesionales del sueño de todo el mundo para medir problemas de falta
de sueño. 

Evalúa con que frecuencia te sientes somnoliento/a y te quedas dormido/a, en lugar de sólo

sentirte cansado/a, se puntúa del 0 al 3 según si no te quedas dormido/a hasta Alta posibilidad de
quedarte dormido/a. Suma los resultados obtenidos. 

Si el Resultado Total es mayor de 10, se debería considerar consultar a un Especialista en Sueño. 

5. DIAGNOSTICO CLINICO- CRITERIOS DEL DSM-5

Trastorno de insomnio – F51.01

A) Predominante insatisfacción por la cantidad o la calidad del sueño asociada a una o más
de los siguientes síntomas.

1) Dificultad para iniciar el sueño ( En los niños esto se puede poner de manifiesto por la
dificultad para iniciar el sueño sin la intervención del cuidador.

2) Dificultad para mantener el sueño, que se caracteriza por despertares, frecuentes o por
problemas para volver a conciliar el sueño.

3) Despertar pronto por la mañana con incapacidad para volver a dormir

B) La alteración del sueño causa malestar clínicamente significativa o deterioro en lo social,

en lo laboral,educativo,en lo académico, del comportamiento u otras áreas importantes del
funcionamiento.

C) La dificultad del sueño se produce al menos tres noches a la semana

D) La dificultad del sueño se produce a pesar de las condiciones favorables para dormir

E) La dificultad del sueño está presente un mínimo 3 meses.

 6. Tratamiento y objetivos de la intervención de acuerdo con los resultados de la
evaluación

Objetivos

1. ¿Qué factores familiares han desencadenado en la paciente el trastorno del sueño?

2. Existen factores de tipo biológico ,fisiológico que puedan estar incidiendo directamente en
su trastorno del sueño
3. Existen factores de ambientales que pueden estar incidiendo con su diagnostico
4. Cuenta la paciente con la colaboración ,comprensión y ayuda para salir delante de esta
problemática
5. ¿Toma algún medicamento que pueda estar incidiendo en sus trastornos del sueño?
6. ¿Hay algún factor emocional o alguna aqueja interna de su pasado que la está afectando?

Tratamiento

Remisión a Psiquiatría
7. CONCLUSIONES GENERALES
8.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS