Urgencias

Trauma Musculoesquelético
 INTRODUCCIÓN
El sistema osteomuscular se compone de músculos, huesos y
articulaciones, y cumple las funciones de soporte corporal,
desplazamiento y protección de estructuras profundas. Las lesiones
traumáticas del sistema osteomuscular  son frecuentes en la población
general y pueden afectar a todos sus componentes, determinando un
manejo adecuado depende de un apropiado diagnostico, por lo que su
conocimiento es fundamental en la practica del medico de atención de
urgencias. En el presente capitulo se entregan lineamientos generales
para el enfrentamiento de las lesiones musculoesqueléticas mas
frecuentes, que requieren algún tipo de manejo de urgencias.

EPIDEMIOLOGIA
Según estadísticas de la OMS, los traumatismos causarían más de
5 millones de muertes al año en el mundo, dando cuenta del 9 % de la
mortalidad global mundial. Por cada muerte se estima una docena de
hospitalizados y miles de consultas en servicio de urgencias,  siendo,
además, una de las principales causas de discapacidad temporal y
permanente en el mundo (OMS).
En Chile, al igual que ocurre en las estadísticas mundiales, los
traumatismos causan el 8.9% de muertes anualmente, representando la
cuarta causa de muerte a nivel país. Se observan con mayor prevalencia
en el grupo de pacientes de entre 10 y 49 años (39%), con aumento de
la letalidad a mayor edad.
El trauma musculoequelético, en particular,  no tiene una letalidad
elevada en comparación con otros tipos de traumatismos (TEC, trauma
toracoabdominal), sin embargo, representa una causa importante de
atenciones en servicio de urgencias.
Es importante tener presente la diversidad de lesiones que incluye este
grupo de patología, tanto en etiología y severidad, ya que puede
presentarse bien en un paciente politraumatizado como en un deportista
de alto rendimiento por estrés. No obstante, para efectos de
aprendizaje, en este capitulo se resumirá la evaluación, diagnóstico y
manejo inicial de las lesiones musculoesqueléticas más relevantes
considerando su frecuencia en consulta de urgencias .
 Al evaluar un paciente traumatizado,  como ocurre frente a cualquier urgencia, se
debe realizar una valoración rápida del estado del paciente (ABC), indagar acerca de los
antecedentes personales e historia clínica actual del paciente, considerando contexto en que
se produjo el trauma, y determinar de forma aproximada la cantidad de energía involucrada,
lo que proporcionará valiosa información con respecto al tipo de lesión, mecanismo y
severidad de la misma. Esto seguido de un examen físico detallado como es de regla en la
evaluación de cada paciente.
 

FISIOPATOLOGÍA
Las estructuras musculo esqueléticas, como sostén y efectores de
movimiento del cuerpo, nos permiten realizar las más diversas
actividades, las cuales según energía y mecanismo involucrado pueden
generar lesiones en estructuras específicas y de distinta severidad, que
sumado a las características propias de cada individuo, responden a
mecanismo fisiopatológicos distintos que revisaremos a continuación
para cada lesión:
Esguince
Se produce por un mecanismo indirecto de tracción de
la capsula osteoligamentosa, al forzar la articulación en un
movimiento normal o anormal que sobrepasa la amplitud articular
fisiológica, generando distensión o desgarro ligamentoso e incluso
avulsión del sitio de inserción (más frecuente en niños). Puede afectar
cualquier tipo de articulación, siendo más frecuente en tobillo por
inversión forzada, y rodilla por valgo forzado.
Se distinguen tres tipos de esguince según grado de lesión ligamentosa:
 
Grado I: distensión ligamentosa con lesión leve del ligamento,
observándose desgarros a nivel microscópico los que no son visibles
a nivel macroscópico.
Grado II: distensión con desgarro parcial del ligamento.
Grado III: Desgarro con perdida completa de
continuidad ligamentosa e inestabilidad mecánica a la clínica como
se detallara más adelante.
Producida la lesión comienza la curación del tejido, siendo importante
conocer ciertos factores que dificultarán este proceso y que nos
orientarán en cuanto a pronóstico, como son: lesión de ligamento
intraarticular, edad
avanzada, inmovilización, tabaquismo, AINES, diabetes, ingesta
de alcohol.
Fractura
Se produce por aplicación de una cantidad de energía que
supera la resistencia del hueso resultando en la perdida de
continuidad ósea y lesión de tejidos vecinos. Existen múltiples
mecanismos lesionales, pero se distinguen dos en forma
general: traumatismos directos e indirectos. Los traumatismo
directos se producen por una fuerza aplicada sobre el hueso, esto en
forma perpendicular al mismo, generando una fractura transversa al eje
del hueso, o por aplastamiento que producirá una fractura de rasgo mas
compleja con mas de dos fragmentos resultantes. Los traumatismos
indirectos, por su parte, se producen por una fuerza tangencial al hueso
que genera un movimiento rotatorio forzados o tracción por contracción
violenta de un músculo que resulta en fractura ósea, reconociéndose en
estos casos fracturas de rasgo helicoidal o por avulsión respectivamente.
Otros mecanismos de fractura:
Fractura por estrés: producida por fuerza compresiva o tensil
repetitiva que supera la capacidad de remodelación del hueso.
 
Fractura en hueso patológico: fractura en sitio especifico de
hueso afectado por alguna patología focal, tumoral o infecciosa que
altera estructura anatómica y funcional del hueso sano disminuyendo
con esto la resistencia al estrés mecánico. 
 
Fractura por insuficiencia: se produce en huesos  con
resistencia estructural disminuida como ocurre en
la osteoporosis, osteomalacia u osteogénesis imperfecta,
produciéndose lesiones con energía menor a la que lesionaría un hueso
sano.
Independiente del tipo de fractura, desde el momento en que se
lesiona el tejido se inicia un proceso de curación que se ha estudiado
en 3 fases: la fase de inflamación, en la cual se forma un hematoma
que permite la concentración de células inflamatorias y factores de
inflamación y crecimiento que activan la proliferación de fibroblastos y
osteoblastos que permitirán organización de nuevo tejido óseo; seguida
de la fase de reparación, dentro de las 2 primeras semanas de
ocurrida la lesión, donde ocurre la diferenciación de osteocitos y
condrocitos formando el callo óseo, de un callo blando (rico en
fibroblastos ) a un callo duro;  y por último la fase de
remodelación, que se superpone a la fase de reparación y continua
posterior a la unión clínica, de meses a años de duración, en la cual
condrocitos entran en apoptosis, se produce invasión por nuevos
vasos sanguíneos y el hueso se reorganiza mediante actividad
osteoblástica y osteoclástica, pasando de hueso fibrilar a hueso
laminar trabecular, esto último estimulado por estrés mecánico al que es
sometido normalmente el hueso.
La reparación del tejido óseo requerirá una buena vascularización y
nutrición existiendo ciertos factores que pueden intervenir
negativamente, reconociéndose: un estado nutricional
deficiente, comorbilidades (diabetes) , el habito tabáquico,
el consumo de alcohol y el uso de ciertos fármacos como los AINES y
anticoagulantes.
Luxación
Es la perdida de contacto entre los extremos articulares de
los huesos que componen una articulación, con lesión capsulo-
ligamentosa, muscular y de estructuras vecinas (vasculares,
nerviosas) que estabilizan la misma. Esto desencadenado por
una fuerza externa, de magnitud variable, aunque por lo general
intensa e indirecta que genera tracción, rotación o angulación sobre
la articulación. Existen circunstancias que favorecerán una luxación,
como son: una contención articular anatómicamente
precaria como ocurre en la articulación glenohumeral donde las
superficies de contacto articular son muy dispares; laxitud
ligamentosa y debilidad de la musculatura estabilizadora de la
articulación.

DIAGNÓSTICO
Evaluación rápida
Siguiendo el protocolo de evaluación rápida de la ATLS, se evaluará
sistemáticamente la vía aérea, capacidad de ventilación espontánea, hemodinamia, déficit
neurológicos y se expondrá al paciente para descartar la presencia de lesiones adicionales.
Esta forma de enfrentamiento cobra especial relevancia en caso del manejo de un paciente
politraumatizado.
Luego se continuará con la evaluación segmentaria habitual del paciente. Dentro del
examen musculo esquelético es importante atender a ciertos signos y síntomas que
orientaran el diagnostico:
Inspección
 Como ya se vio, el trauma musculoesquelético ocurre cuando existe una
transferencia de energía brusca hacia un segmento del cuerpo, lo que puede significar un
daño en forma directa para todas las estructuras correspondientes a ese segmento e incluso
a distancia del mismo. Es así como pueden existir lesiones cutáneas,
como erosiones y laceraciones o signos de un daño mas profundo, como el aumento de
volumen y equimosis de la zona. Las fracturas además pueden producir alteraciones del
eje de las extremidades y deformidad del segmento. Es importante siempre comparar con el
lado contralateral en busca de asimetrías. La impotencia funcional es un signo importante
para el diagnostico y frente a un paciente con antecedente de un trauma directo o indirecto
que además presenta dolor e impotencia funcional debe sospecharse la presencia de una
fractura.
Palpación
La presencia de dolor a la palpación es un signo inespecífico de trauma
musculoesquelético, que puede existir en diagnósticos de escasa relevancia como una
contusión, pero que se encuentra presente en la gran mayoría de esguinces, luxaciones y
fracturas. Por su parte, el dolor a la movilización pasiva de una articulación se puede dar
en presencia de un esguince, de una fractura con componente articular y de una luxación.
Es importante recordar que el dolor puede llegar a ser de una intensidad muy elevada, por
lo que el examen físico debe ser lo mas conciso posible mientras permita un diagnostico
acertado. La presencia de crepitación ósea y movilidad anormal de un segmento de una
extremidad prácticamente hacen el diagnóstico de una fractura. La evaluación de pulsos y
sensibilidad distales de la extremidad afectada es importante debido a que pudiesen existir
lesiones neurovasculares producto del impacto directo en forma indirecta como puede ser
en el caso de una fractura en que el rasgo daña una estructura cercana.
Esguince
El diagnóstico es clínico. La clínica asociada al esguince es un cuadro de
dolor del segmento afectado desde que se produce el traumatismo, y
que aumenta a la movilización de la articulación en el sentido en que se
produce aumento de la tensión de los ligamentos afectados, y a la
palpación de los mismos. Posteriormente puede evolucionar con
aumento de volumen local y equimosis de intensidades variables según
la severidad de la lesión, siendo mínimos en un esguince de grado I, y
muy intensos en los esguinces de grado III, pudiendo incluso
acompañarse de inestabilidad articular e impotencia funcional en este
ultimo caso.
Tabla 1. Clasificación esguinces según severidad y
características clínicas.
  Lesió Dolo Aument Equimos Inestabilid Impotenc Riesgo
n r o de is ad articular ia de
volume funcional recidiv
n a
Grad Elongaci Leve Mínimo No No Leve Mínimo
ón
 oI
Grad Ruptura Modera Moderado Mínima Mínima Moderada Leve
parcial do
o II
Grad Ruptura Severo Extenso Importante Importante Severa Alto
completa
o III

Fractura
El dolor es un síntoma que se encuentra en la absoluta mayoría de los casos, ya que se
origina no solo en el hueso fracturado, si no también en las partes blandas que lo rodean,
como piel, musculo, tendones, vasos y estructuras neurológicas. La impotencia funcional
puede o no estar presente dependiendo del hueso afectado y de la indemnidad de estructuras
vecinas, por ejemplo una fractura de tibia en que la fíbula se encuentra integra, pudiese
permitir carga e incluso la marcha, sin embargo esto es poco frecuente y este síntoma debe
hacer sospechar en una fractura. La alteración del eje de la extremidad, la movilidad
anormal de un segmento y la presencia de crepitación ósea son signos patognomónicos de
una fractura y son especialmente notorios en fracturas diafisiarias, pudiendo ser menos
notorios en fracturas de huesos cortos, como vertebras o huesos del carpo. La equimosis es
frecuente y tiene dos orígenes, inicialmente puede haber equimosis producto de ruptura de
vasos sanguíneos de las partes blandas, en forma mas tardía puede aparecer una equimosis
de origen en el foco de la fractura.

Luxación
La clínica que caracteriza a una luxación corresponde a dolor intenso que puede
acompañarse de síntomas neurovegetativos, y que aumenta al movilizar la articulación en
forma activa y pasiva, pero que disminuye lentamente en reposo. Debido a que existe una
descoaptación de las superficies articulares, la impotencia funcional de la extremidad es
generalmente absoluta. Al igual que en las fracturas, se produce importante daño de las
partes blandas circundantes, por lo que puede haber aumento de volumen, equimosis y
frecuentemente compromiso neurovascular, por lo que el examen de la sensibilidad y
pulsos es imperioso.
Tabla 2. Diagnóstico diferencial lesiones musculoesqueléticas
frecuentes
Lesión Signos Síntomas
Esguince Equimosis leve. Dolor a la movilización de la
articulación afectada y palpación
Aumento de volumen. del ligamento afectado.
Inestabilidad articular variable.

Luxación Deformidad articular. Impotencia Dolor intenso inicialmente que

funcional. disminuye lentamente. Síntomas
neurovegetativos.
Fractura Deformidad. Impotencia funcional. Dolor a la palpación del hueso
Equimosis. Crepitación ósea. afectado. Síntomas
Movilidad anormal neurovegetativos.
Pruebas diagnósticas
Esguince
El diagnóstico es clínico, y en general no necesita exámenes para realizarse.
Además, las estructuras comprometidas en el esguince son partes blandas en cuyo estudio
la radiografía tiene poco valor. Sin embargo, en el contexto de urgencias, en que puede
existir la duda diagnóstica, la radiografía puede tener cierto valor al descartar patologías de
mayor severidad. En casos de esguinces grado III pudiesen verse signos indirectos de
inestabilidad articular.

Fractura
Si bien el diagnostico de fractura es clínico en la mayoría de los casos, la radiografía
del hueso comprometido y sus dos articulaciones adyacentes en al menos dos proyecciones
es fundamental para un diagnostico certero y un manejo adecuado. La radiografía en una
fractura tiene importancia para la completa caracterización anatómica de la lesión, que no
es posible mediante el examen físico, además de ser un respaldo en el contexto medico
legal, para justificar las acciones terapéuticas iniciadas.
Tabla 3. Estudio imagenológico a solicitar según sitio de
sospecha de fractura
Region afectada Proyecciones radiográficas
Muñeca AP y lateral (Oblicua si sospecha de fractura es alta
con estudio negativo)
Codo AP, lateral y oblicua
Hombro AP, Y escapular, axilar
Rodilla AP, lateral y oblicua
Axial y tangencial (sospecha lesión patelar)

Pie AP, lateral (Oblicua si AP o lateral muestran

fractura)
Tibia, femur, antebrazo AP, lateral
Tobillo AP, lateral y mortaja
     
Luxación
El examen clínico de una luxación articular es en la mayoría de los pacientes muy
categórico, y pudiese ser suficiente para realizar una reducción en un contexto en que se
sabe que el acceso a un examen imagenológico será lento, sin embargo cuando el acceso es
de relativa facilidad, la radiografía de la articulación en dos proyecciones permite descartar
la presencia de lesiones óseas coexistentes, como la fractura del troquíter en la luxación
glenohumeral o del reborde cotiloideo en la luxación de cadera. Además proporciona una
manera sencilla de objetivar el resultado de una reducción clínicamente completa.
CRITERIOS DE INGRESO
Todos los pacientes que sufren un traumatismo musculoesquelético y
que consultan debiesen ser evaluados por un medico general, quien
realizará el diagnostico específico y establecerá un tratamiento inicial.
En caso de los esguinces leves el tratamiento completo puede ser
realizado en atención primaria, siguiendo los lineamientos entregados
mas adelante. Sin embargo, todo paciente que presente una lesión de
mayor gravedad, como un esguince grado III o una fractura deberá ser
derivado para evaluación y manejo por traumatólogo. El caso de las
luxaciones es particular, ya que el tratamiento mediante la reducción es
de urgencia, con el fin de evitar complicaciones. Para estos casos el
médico general debe estar preparado y ser capaz de hacer el
tratamiento completo, y derivar posteriormente para evaluación por
especialidad en caso de lesiones óseas secundarias.
Requieren hospitalización todos aquellos pacientes con fracturas expuestas, las fracturas
que requieran tratamiento quirúrgico (reducción anatómica y movilización precoz
imprescindible, lesión vascular asociada, afectación del cartílago de crecimiento en niños) y
aquellas que requieran observación o el manejo del dolor sea difícil.

MANEJO
Esguince
Como ya se ha visto, el esguince corresponde a una lesión ligamentosa sin
compromiso óseo que evoluciona naturalmente a la resolución espontánea, por lo que la
base de su tratamiento esta orientada a la disminución de la inflamación y minimizar la
progresión de la lesión. Con fines docentes, se utiliza la sigla en ingles RICE-K (Rest, Ice,
Compression, Elevation, Kinesioterapia) que resume el tratamiento inicial adecuado (Ver
tabla 4). Durante los primeros días hay indicación de uso de antiinflamatorios no
esteroidales, en caso de dolor persistente puede utilizarse asociarse algún analgésico oral.
Tabla 4. RICE-K. Mnemotecnia para el manejo agudo de los
esguinces
Medida Observaciones
Reposo (Rest) Reposo de la articulación por dos dias
Hielo local (Ice) Aplicación por 15 minutos 3 veces al día por 5-7
dias
Vendaje compresivo (Compression) Vendaje elástico durante el día, retirar durante la
noche.
Elevación de la extremidad (Elevation) Elevación 15-25cm sobre el nivel del corazón por 2
dias.
 Kinesioterapia Rehabilitación precoz para disminuir riesgo de
secuelas y recidiva.
Fractura
El objetivo fundamental del tratamiento de una factura es la reducción anatómica de la
lesión con un mínimo de deformidad y un máximo de funcionalidad, y consta en términos
generales de tres etapas: Reducción, inmovilización y rehabilitación. En el servicio de
urgencia:

1. Evaluación clínica completa del paciente, descartando presencia de lesiones de

mayor gravedad que puedan poner en riesgo su vida.
2. Evaluación radiológica adecuada, confirmar el diagnostico de fractura y caracterizar
la lesión. Permite además comparación pre y post reducción.
3. Reducción de fracturas en que el examen neurológico o de pulsos
sugiere compromiso neurovascular únicamente.
4. Inmovilización de la extremidad afectada.
5. El manejo del dolor es un aspecto muy importante. Medidas generales como
elevación de la extremidad, aplicación de frio local, inmovilización y uso de drogas
analgésicas pueden combinarse para aliviar el dolor, y debe hacerse en forma
escalonada de acuerdo con la gravedad de la lesión y la intensidad del síntoma.

1. En fracturas menores el paracetamol o un AINE via oral puede ser

suficiente.
2. En casos de mayor gravedad el uso de AINEs por via endovenosa, pudiendo
utilizarse opioides para dolor severo.
b. Derivación a especialista para evaluación y manejo definitivo.

FRACTURA ABIERTA: Las fracturas que presentan una solución de

continuidad de las partes blandas que se encuentran por encima de ellas
conllevan intrínsecamente un alto riesgo de osteomielitis, por lo que
debe tomarse una conducta regida por los siguientes principios:

1. Evaluación general del paciente traumatizado (ABC).

2. Tratamiento antibiótico de instauración precoz, según el grado de fractura abierta
(Ver tabla 5.).
3. Profilaxis antitetánica (Ver tabla 6.).
4. Control de sangrado.
5. Evaluación de la herida: compromiso de partes blandas y examen neurovascular.
6. Cobertura con apósitos estériles humedecidos con solución fisiológica.
7. Inmovilización.
Tabla 5. Clasificación de Gustilo – Anderson para fracturas abiertas
Tamaño Contaminación Energia Observación Antibioticos
herida (cm.) involucrada

Tipo I <1 Limpia Mínima Cefalosporina de

primera generación
Tipo >1 Moderada Moderada
(Cefazolina ev 2g,
II luego 1g c/6h por 3
dias)
Tipo >10 Contaminada Alta Tejido suficiente Cefalosporina 1ª
para cobertura generación +
IIIa Aminoglucósido
Tipo >10 Contaminada Alta Denudación
periostica (Cefazolina ev 2g,
IIIb extensa, requiere luego 1g c/6h por 3
colgajo para dias + Gentamicina 
cobertura 3-5mg/kg/dia ev por 3
dias
Tipo >10 Contaminada Alta Lesión vascular
que requiere Si se sospecha
IIIc reparación contaminación por
anaerobios agregar
penicilina sódica
5000000u c/6h por 3
dias.

Se consideran tipo III inmediatamente: Lesión por arma de fuego, accidentes agrícolas, compromiso neurovascular,
amputaciones traumáticas.
Tabla 6. Profilaxis antitetánica
Historia de Gustilo-Anderson I Gustilo-Anderson
inmunización II-III
Historia Toxoide Toxoide + Inmunoglobulina
desconocida o <3
dosis
Inmunización No requiere profilaxis si ultima No requiere profilaxis si ultima
completa (≥3 dosis) dosis fue hace <10 años. dosis fue hace <5 años.
Toxoide si ultima dosis fue hace Toxoide si ultima dosis fue hace
>10 años >5 años

Dosis toxoide: 0.5ml, a todo paciente

 Dosis inmunoglobulina: <5 años edad: 75U, 5-10 años edad: 125U, >10 años edad: 250U.

Luxación
            El objetivo del tratamiento de una luxación es la restauración del contacto entre las
superficies articulares, lo que puede lograrse mediante las , maniobras de reducción
específicas para cada articulación suceptible de ser afectada. La resolución de una luxación
es considerada una urgencia debido al alto riesgo de daño neurovascular asociado, además
del aumento progresivo en la dificultad de reducción debido a la contractura muscular
secundaria a la lesión.
Para lograr realizar las medidas de reducción puede ser necesario utilizar anestesia
local, relajantes musculares, anestesia general, etc.
Maniobras de reducción:
Luxación glenohumeral: Se utiliza la maniobra de Spaso, que consiste en posicionar
al paciente en decúbito supino, se levanta el brazo afectado sujetándolo desde el antebrazo
y se aplica una suave pero sostenida tracción vertical, además de una rotación externa del
hombro, tras lo cual se puede sentir la reubicación de la cabeza humeral en la glena. Esta es
una técnica efectiva, de baja complejidad que no requiere uso de fuerza, si no de paciencia
y cooperación del paciente. Posteriormente se debe inmovilizar la articulación del hombro
con
Luxación de cadera: La articulación de la cadera involucra musculatura muy fuerte,
por lo que la contractura que ocurre tras la luxación hace a esta lesión prácticamente
irreductible. Es por esto que este es un procedimiento que debe realizarse en pabellón, con
anestesia general y uso de relajantes musculares. Un ayudante fija la pelvis desde las
espinas iliacas mientras el operador flecta la cadera y tracciona en forma sostenida en hacia
arriba hasta sentir el resalta que indica que la cabeza femoral se ha reducido.      

CONCLUSIÓN
El trauma musculoesquelético es una patología de urgencia frecuente en la
población, que genera gran aprehensión en el paciente y cuyo conocimiento debe ser parte
del arsenal de habilidades de un medico general. El diagnostico de este grupo de
enfermedades es relativamente sencillo, clínico y no requiere estudios de alto costo. El
manejo inicial requiere una actitud activa del medico tratante y es fundamental para
descartar posibles complicaciones, orientar al paciente en cuanto al manejo definitivo y
vincularlo a una atención de especialista en caso de ser necesario.
Bibliografía:

1. Medina E, Kaempffer A. Consideraciones epidemiologicas sobre los

traumatismos en Chile. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 59 - Nº 3,
Junio 2007. Disponible
en: http://www.scielo.cl/pdf/rchcir/v59n3/art03.pdf
2. Beutler A MD. General principles of fracture management: Bone healing and
fracture description. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA
3. Derby R, MD, Beutler A, MD. General Principles of acute fracture management.
En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
4. Abbassi D, Taylor B. Open fracture management. Disponible
en: http://www.orthobullets.com/trauma/1004/open-fractures-
management?expandLeftMenu=true
5. Haverbeck J, Paulos J, Liendo C. Manual de ortopedia y traumatología. Capitulo
fracturas, conceptos generales. 2007.
6. Haverbeck J, Paulos J, Liendo C. Manual de ortopedia y traumatología. Capitulo
luxaciones, conceptos generales. 2007.
7. Colegio Americano de Cirujanos. Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS).
Novena edición, capitulo 8: Trauma musculoesquelético. 2012.
8. Roig J, Castro L, Montero F. Fracturas, luxaciones y esguinces: generalidades.