SNDROME DE DESACONDICIONAMIENTO FSICO EN EL PACIENTE

CRTICO

FT. Alejandra Mondragn Barrera*.

*Especialista en Fisioterapia en Cuidado Crtico. Candidata a Magister en
Epidemiologa. Docente Facultad de Fisioterapia, Universidad CES.

RESUMEN
El paciente crticamente enfermo afronta circunstancias que pueden generar prdida de
su condicin fsica, como la utilizacin de equipos de monitorizacin y de soporte
vital, la aplicacin de frmacos sedantes y relajantes neuromusculares, la
inmovilizacin prolongada en cama, eventos traumticos de diversas etiologas y por
supuesto, la(s) patologa(s) que lo llevaron a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI),
as como las concomitantes.

La prdida o disminucin de la condicin fsica o desacondicionamiento fsico es un

sndrome que tiene repercusiones multisistmicas que pueden comprometer la
capacidad funcional de la persona. Esta situacin dilata las estancias tanto en las
unidades de cuidado crtico como en los servicios de hospitalizacin, lo que afecta
negativamente la salud pblica y ms importante, la situacin del paciente y su familia.
En respuesta a esta problemtica se han propuesto varias estrategias de prevencin y
tratamiento del sndrome de desacondicionamiento, involucrando a todo el equipo que
conforma la UCI, incluido el fisioterapeuta.

PALABRAS CLAVE
Desacondicionamiento fsico, Cuidado intensivo, Capacidad funcional

INTRODUCCION
La condicin fsica es un concepto que engloba todas las cualidades fsicas que una
persona requiere para la prctica de una actividad fsica y est constituida por todas las
funciones y estructuras que intervienen en la realizacin de la misma. Estas funciones
son la locomotriz, cardiorrespiratoria, hematocirculatoria, psiconeurolgica y
endocrinometablica (1).
El desacondicionamiento fsico puede definirse como la prdida de las adaptaciones
fisiolgicas y la reduccin en el desempeo que ocurre rpidamente cuando el
individuo deja de participar en sus actividades regulares tanto de la vida diaria como
durante el ejercicio(2)

DESACONDICIONAMIENTO FSICO EN UCI

El sndrome de desacondicionamiento es multicausal y engloba alteraciones
funcionales en diversos sistemas del organismo, caractersticas que probablemente
dificulten le elaboracin de escalas o instrumentos de evaluacin que permitan
determinar el grado de severidad del mismo ni especificar cules rganos o sistemas
del paciente se estn viendo perturbados. Por tanto, en muchos de los estudios slo se
investigan las alteraciones que afectan un sistema u rgano en particular.

Se ha estudiado que en el individuo crticamente enfermo se desencadena una

respuesta metablica asociada a la lesin y la infeccin, que empieza con la activacin
de mediadores como las citoquinas (factor de necrosis tumoral alfa (3),
interleukinas(4), factores estimulantes de colonias), mediadores neuroendocrinos
(catecolaminas, cortisol, insulina, glucagon, hormona antidiurtica, renina,
angiotensina, aldosterona y adrenomedulina) y activacin de factores de transcripcin
nuclear(5).

Los efectos metablicos sern entre otros, la perpetuacin de la respuesta inflamatoria,

el deterioro del glutatione (principal mecanismo de defensa celular), alteraciones
enzimticas de la membrana mitocondrial encargadas de la elaboracin de ATP,
liberacin de sustancias que llevan a mayor lesin celular y apoptosis de las clulas,
oxidacin y activacin de produccin de radicales libre, proteasas y liberacin de
metabolitos del acido araquidnico (tromboxanos y leucotrienos). Asimismo se
produce hiperglicemia, hipertrigliceridemia, retencin de agua y sales con
hiponatremia, prdida de potasio, magnesio y fosfato y deficiencia de zinc. Se genera
tambin aumento de la sntesis de protenas hepticas y alteraciones hematolgicas
determinado por la respuesta de fase aguda, y produccin de quimioatrayentes,
anafilaloxinas vasoactivas, opsoninas y estimulador de neutrfilos y adherentes de los
neutrfilos al endotelio, causado por el aumento en la cascada de complemento. El
catabolismo proteco es resultante de la repriorizacin de los procesos metablicos
determinados por las citoquinas y los mediadores neuroendocrinos, que buscan proveer
un incremento de sustratos en los tejidos involucrados en la defensa contra la injuria
(5).

El desacondicionamiento desde el punto de vista cardiovascular y pulmonar, se ha

demostrado que el desempeo puede verse reducido entre 5 y 35% en personas que
permanecen inmovilizadas en cama (6). Los mecanismos cardiovasculares
involucrados en estas alteraciones pueden ser central (cardiaco) y perifricos. As, un
incremento de la frecuencia cardiaca mxima est asociado con elevacin en la
actividad simptica (liberacin de norepinefrina) e incremento de la respuesta de los
betaadrenergicos (7). Por tanto en el paciente crticamente enfermo, las respuestas
adrenrgicas podran incrementar la contractilidad cardiaca, lo que aumentara la
fraccin de eyeccin durante la actividad fsica, pero paradjicamente se reduciran el
volumen sistlico y el llenado cardiaco. Por tanto, el gasto cardiaco mximo se
reducira dramticamente (6). En forma paralela, el volumen de llenado puede estar
disminuido por reduccin en el retorno venoso, que puede ocurrir secundario a
incremento en la capacitancia de las venas en los miembros inferiores y por escasa
funcin de las bombas muscular y toraco-abdominal(8).

En el sistema pulmonar se dan disfunciones de carcter restrictivo por factores como la

inmovilidad y la aplicacin de modalidades ventilatorias controladas, que conllevan a
alteraciones en las capacidades y volmenes pulmonares por atrofia, debilidad y fatiga
de la musculatura respiratoria. La ventilacin y el intercambio gaseoso tambin puede
verse afectado por los cambios en las zonas de distribucin de la ventilacin y la
perfusin pulmonar (9).

En cuanto a la estructura y funcin del sistema musculo-esqueltico, se ha encontrado

que el desgaste y la debilidad muscular que se producen en los individuos en la UCIs
se debe tanto a la inmovilidad como a una variedad de mecanismos que incluyen una
nutricin inadecuada, la necrosis muscular, la miopata o el deterioro de las fibras
musculares (10). Adems de la debilidad generalizada, los pacientes frecuentemente
tienen disminucin de la movilidad por pobre control del balance, miedo a caer o
anquilosis articular (11).

Es importante tener en cuenta tambin, las alteraciones del metabolismo seo,

secundarias a la exposicin a drogas como esteroides, a las descargas de peso por
reposo en cama durante largos periodos de tiempo, los sndromes de hiperresorcin o
deficiencia de la vitamina D por pobre nutricin o falta de luz solar, y las disfunciones
renal o heptica que pueden estar presentes en el paciente crticamente enfermo (11).
Se han generado tambin muchas investigaciones con respecto a la Miopata del
Paciente Crtico (MPC), que afecta a enfermos con sepsis grave y Sndrome de
Disfuncin Mltiple de rganos (SDMO), la cual se asocia generalmente a la
Polineuropata del Paciente Crtico (PPC). Tambin es usual encontrar estudios sobre
la Miopata Cuadripljica Aguda (MCA) de los pacientes asmticos que reciben altas
dosis de esteroides y relajantes musculares no despolarizantes (RMND)(12).

La polineuropata del paciente crtico (PPC) es una degeneracin axonal primaria de

fibras motrices y sensitivas que se acompaa de degeneracin de las fibras musculares
como resultado de la denervacin aguda que sufren dichas fibras del msculo
estriado(13). Ocurre en pacientes crticos, especialmente los que contraen sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) y sepsis grave con sndrome de disfuncin
multiorgnica (SDMO). Generalmente, la PPC coexiste con la miopata del paciente
crtico, por lo que en la actualidad muchos autores lo denominan polineuromiopata del
paciente crtico (PNMPC) (12).

Sumado a lo anterior, por la postura prolongada y la falta de actividad muscular

frecuente en la UCI, se producen alteraciones perceptuales somticas importantes y
reduccin de los procesos de retroalimentacin motora proporcionados por la actividad
fsica (14).

Otra de las complicaciones que puede presentarse es la formacin de lceras por

presin. En la Unidad de Cuidados Intensivos existe una mayor incidencia debido a
una serie de factores que aumentan el riesgo de aparicin de las mismas (gravedad del
paciente, drogas utilizadas, deterioro del nivel de conciencia, estado hemodinmico,
inmovilidad, acmulo de lquido en el tercer espacio, entre otros).

EPIDEMIOLOGA

No se encuentran en la literatura disponible estudios que determinen especficamente la

incidencia y prevalencia de desacondicionamiento. Las investigaciones disponibles son
especficas sobre algunos de los elementos que lo conforman, tales como la debilidad
muscular, las miopatas y las polineuropatas, dentro de las ms comunes.

La ocurrencia de la debilidad adquirida en UCI vara dependiendo de cada paciente,

del mtodo diagnstico usado y del momento de la evaluacin. De Jonghe et al (15)
encontraron debilidad adquirida en UCI clnicamente significativa, en el 25% de los
pacientes que reciben ventilacin mecnica por ms de 7 das. Es de anotar que un
nmero sustancial de pacientes podra no ser evaluado con el test de funcin muscular
por el estado de conciencia. En otros estudios, se han encontrado incidencias mayores
que van del 50% al 100% (16).

La incidencia de la PPC es variable y oscila entre un 50 y un 80%, dependiendo

fundamentalmente de los criterios diagnsticos utilizados (17).

La incidencia de MPC no es bien conocida. La principal razn es que la miopata es

difcil de detectar, ya que los ENF no son sensibles ni especficos y se requiere un
procedimiento invasivo como es la biopsia muscular (18).

Las lceras por presin en UCI tienen una incidencia que vara entre 4,7 al 18,6% y
pueden llegar hasta el 56% de acuerdo al tipo de paciente que ingrese en la UCI (19).

FISIOPATOLOGA
Segn algunos investigadores, la confluencia de varios factores como el uso de
corticoesteroides, los bloqueadores neuromusculares, la inmovilizacin y la sepsis,
entre otros contribuyen a que se generen trastornos neuromusculares (20). Por tanto las
vas por las cuales se producen estos trastornos sern diversos:
Sedantes: Los agentes sedantes tienen mltiples efectos adversos conocidos, como
las depresiones miocrdica y respiratoria, la inestabilidad hemodinmica, el
incremento del riesgo de tromboflebitis, ulceras por decbito y polineuropata (21).
Adems, la sedacin profunda conduce a inmovilizacin prolongada, por lo que
puede producir debilidad severa por trastornos nerviosos y/o musculares (22).

Inflamacin sistmica: Diversos estudios sobre la enfermedad neuromuscular en el

paciente crticamente enfermo han identificado la correlacin entre la debilidad
muscular adquirida en la UCI con el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica,
la sepsis y la disfuncin multiorgnica (23)(15) (24). Existen algunas hiptesis
sobre el mecanismo por el cual la inflamacin sistmica podra producir lesin
nerviosa y muscular. Una de las ms aceptadas es la que concierne a la isquemia o
la injuria por la accin de clulas inflamatorias y de algunas citoquinas. Asimismo,
el incremento de la permeabilidad vascular podra estar relacionado con la
expresin de la adhesin de molculas en el endotelio vascular (25).

Corticoesteroides: La relacin entre el uso de agentes corticoides y los trastornos

neuromusculares es controversial. Varios autores han encontrado una asociacin
significativa entre el uso de corticoesteroides y el desarrollo de debilidad muscular
adquirida (26). En modelos animales, la administracin de cortocoesteroides puede
producir atrofia muscular selectiva, particularmente en las fibras rpidas. Puede
ocurrir lesin de los filamentos delgados tanto por denervacin, como por la
aplicacin de cortocoesteroides. Tambin puede ocurrir prdida completa de la
excitabilidad muscular, debido a la inactivacin de canales rpidos de sodio(16).
De otro lado, algunos estudios no encontraron relacin entre el uso de esteroides
con alteraciones neuromusculares (27).

Bloqueadores neuromusculares: Se ha reconocido ampliamente la asociacin entre

los agentes bloqueadores neuromusculares y la debilidad por trastornos
neuromusculares. El mecanismo por el cual se podra producir es por un efecto
persistente del medicamento tal como ocurre con los agentes o sus metabolitos que
se acumulan cuando existe disfuncin renal o heptica. Otra explicacin involucra
a pacientes con asma aguda y falla ventilatoria quienes son tratados con altas dosis
de corticoesteroides en combinacin con los bloqueadores neuromusculares (16).

Ventilacin mecnica: Se ha encontrado que la duracin de la ventilacin

mecnica puede ser un factor de riesgo, independiente de la duracin de la falla
multiorgnica, que podra determinar la severidad de la debilidad muscular (15) .
Esto es debido a que en muchas ocasiones las modalidades ventilatorias aplicadas
o la misma patologa pulmonar, requieren que el paciente este sedado y/o relajado.
Otro factor importante relacionado con la ventilacin mecnica es la prdida de la
fuerza en los msculos respiratorios, tanto por atrofia de los mismos como por
dao en las miofribrillas, que se da por el desuso, cuando se instauran modos
controlados (27).

Hiperglicemia: La debilidad muscular asociada con altos niveles de glucosa ha

sido demostrada en pacientes crticamente enfermos con falla multiorgnica (27) y
los efectos perifricos de la hiperglicemia crnica sobre el sistema nervioso central
son conocidos (28) .El mecanismo generador parece estar relacionado con la
activacin de la glicolisis y la fosforilacin oxidativa, que incrementan la captacin
pasiva de glucosa y de la generacin y/o capacidad del sistema de captar las
especies reactivas de oxgeno, lo que puede desencadenar dao mitocondrial de los
diversos tejidos(29).

Inmovilizacin: La inmovilizacin desencadena una serie de alteraciones

metablicas an desde las primeras 24 horas y se caracteriza por la atrofia de las
fibras musculares tipo I, la fatiga muscular por menor capacidad oxidativa de la
mitocondria, la baja tolerancia al dficit de oxigeno y una mayor dependencia de
metabolismo anaerbico. Si la inmovilizacin se perpeta por tres semanas, se
pierde el 50% de la fuerza muscular, y ocurren cambios metablicos consistentes
en prdida de nitrgeno ureico, de 2 a 12 gr por da, perdida de calcio hasta 4 gr
por da y balance negativo de sodio, potasio y fsforo. Luego de 8 semanas de
inmovilidad se desarrolla intolerancia a carbohidratos y prdida del 16% de masa
sea, mayor riesgo de trombosis venosa profunda e hipotensin ortosttica (30).
 Asociado a esto tambin se van a dar alteraciones en la piel por posturas
mantenidas, principalmente donde se sitan las prominencias seas, alteracin en
la sensibilidad profunda y de los volmenes y capacidades pulmonares (31).

DIAGNSTICO
El diagnstico de las alteraciones neuromusculares se basa en el Examen
Neurofisiolgico (ENF) y en la biopsia muscular. Los dos signos que claramente
pueden diferenciar entre neuropata y miopata son el anlisis del potencial de accin
de unidad motriz (PAUM) y el reclutamiento de fibra generado por el esfuerzo vo-
luntario. En las miopatas, el PAUM est disminuido en amplitud y duracin y es
polifsico, con reclutamiento precoz. El diagnstico de certeza lo da la biopsia
muscular, y se recomienda realizarla a los pacientes con debilidad muscular,
especialmente si impide la desconexin de la VM, sin un diagnstico neurofisiolgico
de PPC ni bloqueo de conduccin en el ENF (12).

Con respecto al sistema cardiovascular, el diagnstico puede establecerse gracias al

monitoreo de los signos vitales (FC, PA) (32) durante la ejecucin de una actividad o
durante los cambios de posicin del paciente, evalundose las respuestas
hidrodinmicas y neurohumorales (33). Es necesario tener en cuenta el esfuerzo
percibido por el paciente, sobre todo cuando recibe medicacin que regula la
frecuencia cardiaca o la tensin arterial, ante lo cual se puede aplicar la Escala de Borg
(34).

A su vez, en el sistema respiratorio, el desacondicionamiento puede verse representado

por la dependencia al ventilador, es decir la incapacidad del paciente de reasumir su
funcin respiratoria, lo que ocasiona intentos fallidos de destete y signos clnicos de
intolerancia. Objetivamente, podran usarse el cociente entre frecuencia respiratoria y
volumen tidal o Indice de Yang-Tobin (35) como reflejo de la resistencia muscular
respiratoria, la medicin de PIM y PEM (36) para mirar la fuerza muscular respiratoria.

Para determinar la funcionalidad se pueden aplicar instrumentos validados tales como

la Escala de Barthel (37) o la Medida de Independencia Funcional (FIM en ingles)
(38).
Con la Escala propuesta por el Panel Europeo de lceras por presin (UPP) para definir
y clasificarlas, se podra determinar el compromiso en el dominio tegumentario(39).

ESTRATEGIAS DE PREVENCION Y TRATAMIENTO DEL

DESACONDICIONAMIENTO FISICO

Se han propuesto varias medidas para evitar o disminuir el desacondicionamiento, tales

como tratar precozmente la enfermedad de base, controlar estrictamente la glucemia
(80/120 mg/dl), utilizar los RMND como ltimo recurso, el menor tiempo posible y si
se administran, monitorizar su accin con un estimulador de nervio perifrico (30).
Tambin se recomienda administrar corticoides slo en casos estrictamente necesarios
y a las menores dosis posibles, corregir y evitar la hiperosmolaridad, utilizar el menor
tiempo posible la nutricin parenteral (30), interrumpir o disminuir el uso de agentes
sedantes y realizar terapia fsica y ocupacional tempranamente (40).

La implementacin de medidas cinticas y de posicionamiento en las unidades de

cuidado intensivo, ya sea de forma pasiva o activa (segn el estado del paciente)
previenen la prdida de sensibilidad ortostatica, disminuyen la alteracin de los
barorreceptores cardiacos y disminuyen la disfuncin endotelial (7) y favorecen la
mejora de la fuerza en cudriceps, la capacidad funcional y la auto-percepcin al alta
hospitalaria (41).

En un estudio que examin el efecto del entrenamiento fsico sobre el estado funcional
medido con el ndice de Barthel (IB) y la Medida de Independencia Funcional (FIM)
en sujetos que requieren ventilacin mecnica se demostr que un programa de 6
semanas de entrenamiento fsico puede mejorar el estado funcional debido al aumento
en la fuerza muscular en los miembros y a la disminucin de requerimiento de la
ventilacin mecnica, es decir, el tiempo libre de ventilador. Al parecer, este ltimo
efecto puede estar sustentado en que los ejercicios de fortalecimiento en los miembros
superiores facilitan la accin de msculos accesorios inspiratorios, como el pectoral, lo
que puede contribuir a un acortamiento en el tiempo de ventilacin y de destete de la
misma (42).
El posicionamiento ayuda a tener mejora en la relacin V/Q (Ventilacin/Perfusin),
en los volmenes pulmonares y en el aclaramiento de la va area, reduciendo el
trabajo cardiaco y pulmonar, previniendo de igual forma la aparicin de hipotensin
ortosttica (8).

Los movimientos articulares han demostrado que incrementan en forma positiva las
variables metablicas y hemodinmicas en pacientes crticamente enfermos, con un
aumento aproximado de oxigeno de 15% y tambin se han reportado algunos efectos
fisiolgicos de las movilizaciones, como la adecuacin en el transporte de oxigeno, la
mejora de la relacin V/Q y la reduccin de efectos de la inmovilidad (43).

Estas son algunas de las muchas ventajas que tienen las estrategias de manejo que
realizan los fisioterapeutas en las UCIs y estos hallazgos plantean muchas necesidades
tanto desde la intervencin como de la investigacin.

Al evaluar los procesos de atencin de los usuarios es probable que se requiera la

elaboracin de guas de manejo o protocolos, que de acuerdo con el sustento
acadmico que se ha logrado hasta ahora, persigan garantizar la movilidad y actividad
tempranas. Un protocolo planteado bajo estos trminos, definira la intervencin
temprana como el intervalo que inicia con la estabilizacin fisiolgica y continua
durante la estancia en la UCI y determina cuando darle inicio de acuerdo a unos
criterios de estabilidad neurolgica, circulatoria y respiratoria (44).

CONCLUSIONES
Cmo puede observarse, el sndrome de desacondicionamiento fsico es una situacin
que conlleva a mayor deterioro en la salud y ms demora en la recuperacin de los
pacientes que han requerido un servicio de cuidados intensivos, por lo que es
imperativo desarrollar e implementar estrategias para evitar o disminuir su efecto
negativo sobre el bienestar de las personas. Son varias y diversas dichas estrategias, y
entre ellas se encuentra la intervencin por parte del fisioterapeuta, por lo que se
requiere que las modalidades de intervencin sean adecuadas y oportunas.
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