ENFOQUE GENERAL DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR

POSTOPERATORIO

Gisela Pérez Martínez.

Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital Hermanos Ameijeiras.
CUBA

RESUMEN

Desde la antigüedad la sociedad se ha preocupado por el tratamiento del dolor.

La primera referencia histórica se encuentra en el RENACIMIENTO. Paracelso
emplea el laúdaneo (opio y alcohol).

Año 1683- Sydeham, usó la tintura de opio como terapéutico del dolor.
Año 1817- Descubrimiento de la morfina.
Año 1846- Morton utilizó el éter como anestésico general.
Año 1884- Freud y Koller usaron la cocaína como anestésico local.

Durante el siglo XX se resume un trabajo intenso, encaminado a descubrir con

marcado rigor las distintas vías que conducen el dolor. Nuevas técnicas y
agentes analgésicos son incorporados a la práctica diaria con vistas a palear
este flagelo de la humanidad.

Ahora bien, a pesar de los avances en el conocimiento de la fisiopatología del

dolor y en los mecanismos de acción de los fármacos analgésicos, podemos
afirmar que el tratamiento del dolor postoperatorio (DPO) sigue siendo
insatisfactorio, y no ha avanzado sustancialmente en los últimos años en
muchos centros hospitalarios.

La incidencia, intensidad y duración del DPO no se conocen con exactitud. Sin

embargo, algunos estudios cifran su incidencia entre un 40% a un 75%.
Respecto a la intensidad del dolor otros reportes muestran, que un 30% de los
pacientes operados presentan un dolor ligero, un 30% moderado y un 40%
dolor severo.

El gran interés que despierta el tratamiento del dolor postoperatorio no está

dado por el hecho de que produce un sufrimiento innecesario, sino por la
aceptación generalizada de los múltiples efectos perjudiciales que ocasiona en
el organismo, como la respuesta endocrino-metabólica, la formación de
trombos e íleo paralítico, creando un aumento en la morbi-mortalidad
postoperatoria, de la estancia hospitalaria y de los costos.

Marchs y Sachar examinaron a 102 médicos en un período de formación en 2

grandes hospitales de New York y concluyeron que existía:

1. Desconocimiento en la fisiopatología del dolor agudo.

2. Poco dominio de la farmacocinética y farmacodinamia de los opiodes y
antiinflamatorios.
De estos problemas se suman otros que hacen más difícil este perfil de trabajo,
como es

1. La existencia de países del tercer mundo que no disponen de recursos

financieros para tales propósitos.
2. Unidades no equipadas para el seguimiento del paciente.

No disponer de personal entrenado en estos fines.

El DPO es probablemente el más prevalente de todos los estados que cursan

con dolor y a pesar de ello tiende a ser tratado inadecuadamente. Los
pacientes que han recibido una terapeútica correcta, guardan un buen
concepto de su experiencia quirúrgica, y es importante optimizar el tratamiento
aunque solo sea por este motivo.

TRATAMIENTO CONVENCIONAL FRENTE AL TRATAMIENTO ACTIVO

Ha sido rutina tratar el dolor con opiodes por vía intramuscular según lo
demande el paciente. Abordar el dolor de forma activa implica un esfuerzo y es
necesario preparar al paciente antes de la cirugía, evaluar periodicamente el
dolor y aplicar técnicas de analgesia que se ajusten a los requerimientos
individuales.

Actualmente podemos tratar el dolor de variadas formas, según nuestras

posibilidades y las características de cada caso.

A continuación se relacionan los fármacos más empleados, las vías de

administración y las técnicas de bloqueos más usados mundialmente.

AINES.
Vía oral (SOLO)
Oral más opiodes.
Parenteral (Ketoralato)

OPIODES.
Via oral
Intramuscular
Subcutánea.
Intravenosa.
Paciente Controla Analepsia(PCA).
Epidural-Intratecal.

ANESTESICOS LOCALES.
Epidural-intratecal.
Bloqueos periféricos.
Bloqueos de plexos y nervios intraoperatorio.
Analgesia intrapleural.

TENS.
Educación-Instrucción.
CUESTIONES ETICAS Y HUMANITARIAS.

Nadie discutirá sobre la necesidad ética y humanitaria de tratar el DPO.

¿Pueden usarse, sin embargo, los argumentos éticos y humanitarios para

apoyar el uso de este tratamiento activo?

¿Satisfacen los métodos convencionales la necesidad ética de tratar el dolor?

Quizás la respuesta está en aquellos médicos que balancean los riesgos del
tratamiento con los beneficios que se puedan reportar al paciente. Y que
además, mantenga un tratamiento activo, en busca del resultado esperado,
evitando con medidas adicionales las situaciones adversas que se suman a
esta terapia.

Es una responsabilidad ética y humanitaria de cada profesional de la salud,

aliviar el dolor, el sufrimiento. Nada satisface más a un paciente que ha sufrido
una experiencia quirúrgica, que el mantener un recuerdo agradable de un
postoperatorio sin dolor.

PREPARACION PSICOLOGICA

Ya está bien demostrado que los mejores resultados terapeúticos se

encuentran en aquellos pacientes a los cuales se les realiza una preparación
psicológica.

Esta técnica trae por resultado menos ansiedad y mejor cooperación para la
evaluación preoperatoria. Deben conocer que la intensidad del DPO no debe
interferir con la respiración profunda, la tos o la movilización. Se entrenarán
para evaluar el dolor con las distintas escalas que se disponen a este fin.

Ganando el paciente seguridad y confianza en el tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO PREVENTIVO.

Hoy es bien conocido que el dolor ya una vez establecido es mucho más difícil
de tratar. Los pacientes que se despiertan de la anestesia con dolor, serán más
difíciles de tratar que los que tienen un despertar tranquilo y confortable.
Incluso en este último grupo los requerimientos de analgesia serán menores.
Se describe también la disminución del dolor en los miembros fantasmas tras
un bloqueo espinal previo.

VALORACION DEL DOLOR.

Es importante evaluar el dolor y las manifestaciones secundarias de los

fármacos empleados, para realizar los ajustes de tratamiento necesarios, así
como plasmarlos en la historia clínica.

La evaluación debe ser sencilla y práctica y el ajuste de dosis es obligatorio si

lo requiere.
Preguntas sencillas como

¿Cómo es su dolor? ¿Puede Ud. toser, respirar profundo? ¿Le apetece salir de
la cama? Orientar en qué punto se encuentra su dolor.

Otros prefieren el uso de escalas numéricas, verbales, visuales como la Ducher

con caras tristes y alegres que se aplican en niños. La escala de Poker Chip
Tool que utiliza fichas de póker, etc.

Hay una población importante donde no es factible aplicar estos métodos, por
ejemplo, los niños de 0 a 4 años, ancianos, pacientes críticos, ventilados, en
los cuales la evaluación del dolor se hace difícil.

Aquí el indicador objetivo de dolor más específico es la expresión del rostro,

respiración laboriosa, postura flexora, inmovilidad, todas manifestaciones
dolorosas, que son de difícil interpretación y requiere de experiencia y buen
juicio clínico.

De esta evaluación se desprende que hay una población especial donde el

tratamiento del dolor se hace difícil, pero necesario por razones médicas y
humanas.

Así ocurre con niños hasta 4 años, en pacientes discapacitados en los cuales
hay que apoyarse en los familiares para poder trazar un plan terapeútico
óptimo.

Otro grupo lo constituye los ancianos, por lo general mantienen una actitud
estoíca. Se ha planteado por muchos que hay una disminución en número y
calidad de los receptores nociceptivos en esta población. Tienen un
metabolismo disminuido que obligan al empleo de dosis bajas de las drogas
analgésicas. Caso en contraposición a estos problemas está el hecho de lo
nocivo que es para los ancianos, la taquicardia, la hipertensión entre otros
problemas, marcando así la necesidad imperiosa de tratar el dolor.

El tratamiento de los pacientes adictos a las drogas reviste una concepción

filosófica. En el Massachusetts General Hospital utilizan grandes dosis de
opioides si es necesario en los adictos a los narcóticos para el tratamiento del
dolor agudo y postergan el proceso de deshabituación para cuando pase la
fase aguda del dolor.

Los pacientes críticos, ventilados en lasa Salas de Terapia Intensiva, imponen

también una necesidad terapéutica en esta sentido, viendo este grupo mucho
más suceptible a los cambios endocrinos-metabólicos que engendra el proceso
doloroso. La respuesta al stress y la inmunológica mejoran cuando estos
pacientes son tratados.

Para concluir nuestra exposición, diremos que los valores éticos, humanitarios
y científicos en el tratamiento del DPO están basados en cinco pilares:
1. La preparación psicológica del paciente es responsabilidad del grupo básico
de trabajo.
2. Tratar el dolor sistemáticamente, según las necesidades de cada paciente.
3. El tratamiento preventivo debe ser rutina de trabajo.
4. Los pacientes incluidos en grupos específicos reciben tratamiento según
requerimientos individuales.
5. LA elección del tratamiento es de importancia secundaria, una vez que se
cumplan los preceptos antes mencionados.

Hoy día nuestros pacientes esperan un buen control del dolor y es el

tratamiento bien estructurado quien influye de manera importante en la
satisfacción que siente el paciente con respecto a los cuidados hospitalarios.

Pero aún más importante es la reducción de la morbi-mortalidad perioperatoria

que se obtiene cuando se cumplen los pilares básicos de tratamiento.
Por estas razones, y porque sentimos una honda satisfacción al lograrlo,
debemos esforzarnos para tratarlo tanto mejor como seamos capaces.

“Porque toda felicidad que el hombre pueda lograr no está en el placer,

sino en el alivio del dolor”

John Dryden

Bibliografia.

1. David Borsook, Alyssa A. Le Bel.Massachussetts General Hospital.

Tratamiento del Dolor. Edición Original. Pag. 3-7. 1999.
2. L Brian. Dolor Agudo Postoperatorio. Donald D Miller. 2da. Edición. Vol. II.
1945-53.1993.
3. L Oleaga Font. Dolor Postoperatorio. Pag 1-2. 1996.
4. O. Tamaiz Cruz. Analgesia Postoperatoria del Paciente de Alto Riesgo
Perioperatorio. Pag 8-9. 1996.