Introducción

Hipócrates escribió, “El que desea ser cirujano debería ir a la guerra”.

Es lamentable que el rápido progreso en la asistencia de los traumatismos
con frecuencia esté fuertemente vinculado con los conflictos armados.
William Mayo, muchos siglos después afirmó, “La medicina es la única
vencedora en la guerra.”

Las lesiones provocadas por la guerra a menudo generaron innovaciones en

la asistencia de los traumatismos y en la creatividad quirúrgica .Otras
evolucionaron a través del camino natural de la revisión externa por
expertos, la publicación y aceptación por los colegas. Investigar sobre
el tratamiento de las lesiones graves es muy difícil y las innovaciones
con frecuencia son impulsadas por la necesidad más que por el método
científico.

Sin embargo, las tasas actuales de supervivencia tras un traumatismo

grave son las más altas de toda la historia de la medicina y las mejoras
recientes en la asistencia médica son atribuibles en parte a las casi dos
décadas de guerra contra el terrorismo.

En los Estados Unidos los traumatismos siguen siendo la causa principal

de muerte entre las personas de 1-44 años, destacando así que no son solo
un problema propio de las guerras.

Este artículo repasa los principales adelantos en la asistencia de los

pacientes con traumatismos graves. Practicar la mejor medicina basada en
la evidencia para la atención de los traumatismos a menudo exige
decisiones imperfectas basadas sobre información incompleta y en
evolución. La postura decidida y de avanzada acerca de la cirugía de
urgencia continúa siendo el principio rector.

Torniquetes

Al inicio de la guerra contra el terrorismo, la tasa de muerte por

desangramiento de los miembros y heridas a nivel de las articulaciones
era altísima, a pesar de un informe de 1996 sobre medicina militar donde
los autores reconocían la necesidad de emplear torniquetes en terreno
para las hemorragias potencialmente mortales de las extremidades. Los
torniquetes improvisados fueron frecuentes, aunque muy ineficaces.

Los militares reconocieron la necesidad de un mejor control de la

hemorragia de los miembros en el lugar de la lesión y los dispositivos
comerciales para detener el desangramiento de los miembros se volvieron
comunes en el campo de batalla, junto con la capacitación universal sobre
cómo usarlos. Estos cambios redujeron mucho las muertes por
desangramiento de las extremidades.

En guerras anteriores los torniquetes cayeron en el descrédito debido al

retraso en la evacuación y la pérdida consiguiente de los miembros debido
a isquemia. En cambio en los conflictos actuales los tiempos de
evacuación son mucho más cortos y esta complicación es rara. También
aparecieron vendajes hemostáticos tópicos para evitar el desangramiento
de los miembros y articulaciones.

Al regreso de los soldados del frente, los torniquetes comerciales, junto

con la capacitación adecuada para su empleo, se popularizaron para las
heridas comunes, estimuladas en parte por incidentes con muertes
múltiples. Estos episodios terribles alertaron sobre la necesidad de
detener rápidamente la hemorragia de las extremidades.

Los datos disponibles indican que todos los servicios de urgencia

deberían adoptar esta estrategia intensiva para mitigar la hemorragia en
el lugar de la lesión. Una vez aplicado, el torniquete debe seguir
ajustado hasta que sea seguro quitarlo para evaluar al paciente en un
hospital con capacidad quirúrgica.

Tratamiento antifibrinolítico

Aunque la coagulopatía de los traumatismos no se conoce por completo, se

sabe que uno de sus componentes es la hiperfibrinólisis maligna. La
fibrinólisis es un proceso intravascular normal que mantiene el
equilibrio apropiado con la trombosis.

Tras una lesión grave, en algunos pacientes se desarrolla un estado

hiperfibrinolítico, donde el trombo es lisado endógenamente con mayor
rapidez de la que se puede formar. Esta alteración puede agravar la
hemorragia y contribuir a la muerte.

El ácido tranexámico, un fármaco antifibrinolítico, se empleó durante

décadas para mitigar la hemorragia posparto. Sin embargo, su utilidad
para tratar o prevenir la hiperfibrinólisis en pacientes con traumatismos
se reconoció recién pocos años atrás.

El tratamiento con ácido tranexámico es sencillo y su efecto es

considerable si se lo da como está indicado en los pacientes con lesiones
más graves. (1 g administrado como bolo intravenoso durante 10 minutos,
seguido por la infusión de 1 g intravenoso durante 8 horas, administrando
la primera dosis dentro de las 3 horas posteriores al traumatismo).

Por estos motivos el ácido tranexámico se adoptó como tratamiento en el

campo de batalla y está ganando aceptación en los E.E.U.U. Cuanto antes
después del traumatismo se administre el tratamiento, mayor será su
utilidad con respecto a las tasas de mortalidad. Se debe ser cuidadoso,
sin embargo, ya que la administración de ácido tranexámico más de 3 horas
después del traumatismo puede aumentar el riesgo de muerte.

El empleo de este fármaco también se debería incorporar a los programas

de transfusión masiva. No se hallaron problemas atribuidos a su adopción
universal como intervención inicial para pacientes con sospecha de
hemorragia grave.

Aunque no es directamente una intervención antifibrinolítica, la

administración de plasma durante el traslado al hospital mejora la
coagulación y disminuye la mortalidad global.

Hipotensión permisiva
Los pacientes normotensos no deben recibir reanimación con líquidos

Hace un siglo, Walter Cannon afirmó que las fuentes de hemorragia que son
inaccesibles o que no se pueden detener no se deben tratar con líquidos
intravenosos hasta el momento de la cirugía. Llevó otros 76 años validar
esto científicamente en un estudio cuidadoso. Es de lamentar que la
estrategia de esperar para la reanimación con líquidos hasta lograr
detener la hemorragia se haya difundido lentamente.
Durante la mayor parte del siglo XX, permitir que los pacientes con
traumatismos continuaran hipotensos hasta la intervención quirúrgica
violaba un principio importante de la reanimación con soluciones de
cristaloides. La práctica frecuente de administrar 2 litros de
cristaloides en pacientes con traumatismo e hipotensión empeora la
coagulopatía y la acidosis y se la debe abandonar.

Los pacientes normotensos no deben recibir reanimación con líquidos,

mientras que para esta reanimación en pacientes hipotensos se debe
esperar hasta que la presión sistólica se aproxime a 80 mm Hg. En ese
momento se deben administrar con cuidado bolos de pequeño volumen de
sangre o plasma (250 a 500 ml) a fin de mantener la presión sistólica
entre 80 y 90 mm Hg.

Las guerras en Medio Oriente favorecieron el empleo y la aceptación de la

hipotensión permisiva. Este enfoque, además de seguro, puede ser muy
beneficioso para los pacientes con lesiones penetrantes o romas.

No se sabe cuáles son los límites seguros de la hipotensión permisiva,

pero la administración de un gran volumen de líquidos intravenosos antes
de la detención quirúrgica de la hemorragia es peligrosa y no se debe
efectuar.

Cirugía de reducción de daños

La cirugía de reducción de daños es una estrategia técnica para detener

la hemorragia masiva.

Este enfoque prioriza la detención de la hemorragia y la reducción de la

contaminación en la intervención quirúrgica inicial e implica dejar la
cavidad abdominal con un cierre temporario y postergar todas las demás
maniobras y reconstrucciones quirúrgicas para operaciones ulteriores.

A veces llamada “cirugía en varios tiempos”, esta intervención favorece

la supervivencia en pacientes con las más graves lesiones y las mayores
hemorragias. Algunos pacientes deben ser sometidos a operaciones
sucesivas durante varios días a fin de evitar el traumatismo de una
operación prolongada que implica una amplia hemorragia.

Entre cada operación el paciente estará en la unidad de cuidados

intensivos (UCI), donde se lo trata con atención a la reanimación, la
resolución de la acidosis, el mantenimiento de la normotermia y la
eliminación de la coagulopatía, habitualmente con el empleo de sedación y
respiración asistida.

En las operaciones ulteriores se efectúa la reconstrucción quirúrgica

definitiva según la tolerancia fisiológica del paciente y se cierra el
abdomen en cuanto se completa la reconstrucción. Esta estrategia ha sido
adoptada por centros traumatológicos de numerosos países, incluidos
aquellos con recursos médicos adecuados.

En la actualidad se la considera la norma asistencial para los pacientes

con las más graves lesiones sometidas a cirugía debido a hemorragia
masiva. Su empleo atenúa directamente el círculo vicioso de hipotermia,
acidosis y coagulopatía.
La operación siguiente se efectuará dentro de las 24 horas de finalizada
la primera y cada operación ulterior se deberá efectuar dentro de las 24
horas de la anterior a fin de mejorar las posibilidades de cierre fascial
primario. Los intentos quirúrgicos de cierre fascial primario se deben
efectuar diariamente, ya que el examen físico no puede pronosticar cuando
cerrará la fascia.

El empleo de un dispositivo de vacío para el cierre abdominal temporario

y el empleo precoz de bloqueo neuromuscular temporario mejora las tasas
de cierre fascial primario y se los debe considerar si no están
contraindicados. Los pacientes para la cirugía de reducción de daños se
deben seleccionar cuidadosamente, ya que las repetidas operaciones
aumentan la morbilidad entre pacientes con lesiones solo moderadas.

La hora de oro

Durante la Primera Guerra Mundial los franceses publicaron el primer

informe científico sobre la importancia del tiempo en el tratamiento del
shock posterior a un traumatismo .El reconocimiento de que la
intervención se debe efectuar rápidamente llevó al desarrollo de los
sistemas médicos de urgencia.

El apodo “La hora de oro” resumió este enfoque para los encargados de las
políticas públicas, si bien pasa por alto la realidad de que la mayoría
de las muertes debidas a hemorragia torácica se producen dentro de los 30
minutos de ocurrida la lesión.

Más recientemente, datos de las guerras en Iraq y Afganistán sugieren que

la supervivencia en el campo de batalla tras un traumatismo está
estrechamente ligada al intervalo entre la lesión y la evacuación para la
primera intervención quirúrgica. Esto motivó la orden del Ministerio de
Defensa de los E.E.U.U. de evacuar en helicóptero a todos los heridos en
combate dentro de los 60 minutos de producida la lesión. Esta orden
sirvió para salvar vidas.

Conocer que el traumatismo es sensible al tiempo sigue siendo de la mayor

importancia, ya que el intervalo entre traumatismo e intervención
quirúrgica determina los resultados, tanto en el campo de batalla como
fuera del mismo. La intervención quirúrgica, sin embargo, no se debe
confundir con el triage y la reanimación.

Esta última no sustituye a la detención de la hemorragia y se debe ser

cauteloso cuando las medidas de reanimación se inician sin un plan para
la detención quirúrgica de la hemorragia. El propósito principal del
concepto de la hora de oro es conducir todos los esfuerzos hacia la
detención temprana de la hemorragia, incluyendo la asistencia inicial, el
triage, la evacuación rápida y la reanimación.

Desde el primer momento de la lesión, el objetivo debe ser lograr la

detención quirúrgica de la hemorragia. Todas las demás maniobras son de
apoyo a este objetivo principal.

El objetivo principal del concepto de la hora de oro es lograr el control

temprano de la hemorragia. Las maniobras prehospitalarias y en el
hospital para este objetivo son la asistencia inicial, el triage, la
evacuación rápida y la reanimación.
FAST es la ecografía de la cavidad abdominal y el pericardio durante la
fase inicial de la asistencia médica.

REBOA es la reanimación con balón endovascular aórtico

Transfusión masiva

Los pacientes con hemorragia necesitan sangre. El empleo de otros

líquidos intravenosos como medio de reanimación empeora los resultados.
La sangre entera o un sustituto parecido a esta se debe emplear para la
reanimación, con iniciación simultánea de maniobras de detención de la
hemorragia.

Los hemoderivados, especialmente en el contexto de un protocolo

organizado de transfusión masiva, con hincapié en una alta proporción de
concentrado de eritrocitos: plasma (1:1), se deben emplear en todas las
instituciones que reciben pacientes con traumatismos.

Los hemoderivados se refrigeran para su almacenamiento y se deben

entibiar a la temperatura corporal a través del uso de un dispositivo de
calentamiento de líquidos durante la reanimación. Este es un punto
importante porque la transfusión de hemoderivados en un paciente con
traumatismo y hemorragia contribuye a la hipotermia y la coagulopatía
iatrogénicas.

La velocidad de administración debe ser proporcional al grado de shock y

seguir los principios de la hipotensión permisiva. Los hemoderivados se
deben administrar a la mayor velocidad posible a fin de respetar los
principios de la reanimación hipotensiva, con el objetivo de una presión
sistólica de 80 mm Hg durante la cirugía de reducción de daños.

La reanimación no es el sustituto de la detención de la hemorragia. Si se

inicia la reanimación se debe iniciar simultáneamente una maniobra de
detención de la hemorragia, que incluya, de ser apropiadas, las
intervenciones quirúrgicas de reducción de daños.
Ecografía

La ecografía de la cavidad abdominal y el pericardio durante la fase

inicial de la asistencia médica (FAST por las siglas del inglés de
ecografía abdominal focalizada para traumatismos) es tan esencial como la
medición de los signos vitales en el triage inicial y las decisiones
quirúrgicas, especialmente en el paciente con trauma e hipotensión.

El examen FAST minutos después de la llegada del paciente al hospital es

la norma asistencial en la mayoría de los países desarrollados.

El examen FAST ampliado, que incluya también el examen de los espacios

pleurales bilaterales, es especialmente útil.

Estas ecografías permiten la detección y la semicuantificación de la

hemorragia intraabdominal, que indica la necesidad de cirugía, así como
también la detección del hemopericardio traumático (una urgencia médica),
el hemotórax y el neumotórax. Esto se puede efectuar rápidamente,
momentos después de la llegada del paciente al hospital.

La identificación precoz de estos trastornos permite al médico intervenir

inmediatamente o poner en marcha el mecanismo para intervenir con una
maniobra para detener la hemorragia, como laparotomía, toracostomía con
sonda, o toracotomía sin necesidad de otros estudios radiográficos o de
laboratorio.

El lugar del paciente con traumatismo e hipotensión no es la sala de

tomografía computarizada y este error frecuente se puede evitar con el
empleo del examen FAST a la cabecera del paciente. Otro problema es el
resultado falso negativo del examen FAST, que se puede dar incluso en
manos experimentadas.

Si el paciente parece sufrir hemorragia abdominal intracavitaria no

comprimible, a pesar del FAST negativo, se debe sospechar un examen falso
negativo y efectuar otras maniobras diagnósticas como la aspiración o el
lavado peritoneal, la toracostomía con sonda bilateral o, en casos
apropiados, la laparotomia exploratoria de urgencia.
Reanimación con balón endovascular aórtico

Reanimación con balón endovascular aórtico (REBOA por las siglas del
inglés) es una técnica que está surgiendo rápidamente para detener la
hemorragia intracavitaria infradiafragmática no comprimible. Muchos
cirujanos consideran que esta técnica es menos invasiva que la
toracotomía de urgencia y el pinzamiento aórtico transversal para el
paciente con compromiso hemodinámico, pero sin evidencia de hemorragia
torácica y que no se encuentra en paro cardíaco.

El balón de oclusión aórtica se introduce rápidamente en la aorta a

través de la arteria femoral común por acceso percutáneo o a cielo
abierto, habitualmente durante el triage inicial. El balón se puede
entonces colocar en la zona I, proximal al hiato aórtico del diafragma,
para detener temporariamente el desangramiento infradiafragmático,
después de haber descartado la hemorragia supradiafragmática.

De lo contrario, el balón se puede colocar en la zona III para detener la

hemorragia masiva pélvica o de articulaciones, una vez descartada la
hemorragia supradiafragmática e intraabdominal. El principio de descartar
la hemorragia en cualquier cavidad proximal a la oclusión con balón es
fundamental.

La oclusión distal a una lesión vascular puede acelerar la hemorragia

proximal y producir la muerte. Las técnicas para descartar la hemorragia
proximal son la ecografía, la radiografía de tórax y pelvis, la
toracostomía por sonda diagnóstica y la aspiración o el lavado
diagnósticos.

La REBOA permite la detención temporaria de la hemorragia masiva por

debajo de la oclusión mientras se efectúa la intervención hemostática
definitiva. Esta intervención generalmente es un procedimiento quirúrgico
de urgencia (laparotomía) y se elige sobre la base de las características
de la lesión: angioembolización pélvica, fijación externa pélvica,
empaquetamiento pélvico preperitoneal o la combinación de todas estas
intervenciones.

La isquemia visceral abdominal limita el tiempo de oclusión a menos de 30

minutos, pero idealmente este tiempo debería ser lo más breve posible.
Técnicas especializadas, como la REBOA intermitente, pueden ser útiles
para poder ampliar el tiempo isquémico.
REBOA sigue siendo una intervención con un conjunto de indicaciones,
contraindicaciones, técnicas y obstáculos en evolución. Cuando
especialistas con experiencia la emplean apropiadamente, REBOA puede
mejorar el resultado para el subgrupo de pacientes con las lesiones más
graves y las hemorragias más intensas.

Los peligros de REBOA son la isquemia visceral total, la pérdida de

miembros inferiores, el empeoramiento de la lesión cerebral traumática,
la isquemia de la médula espinal y la hemorragia proximal rápida. Esta
intervención, que se emplea con frecuencia en algunos centros de
traumatología, merece atención y más investigaciones.

Comentario

• La atención inicial del paciente con lesiones graves ha cambiado

notablemente en las últimas décadas, en gran parte estimulada por la
experiencia de las guerras recientes.

• Los adelantos continuos en la atención de los traumatismos fuera de los

conflictos armados exigen compromiso nacional con la investigación,
especialmente en algunos temas con gran promesa, pero pocos datos o
aceptación limitada.

• La atención de los traumatismos exige un enfoque quirúrgico

extremadamente intensivo, pese a la información incompleta, imperfecta y
rápidamente cambiante.

• Este enfoque se debe emplear inmediatamente, comenzando por el lugar de

la lesión.

• Es necesario adoptar más ampliamente estos adelantos a fin de mejorar

la supervivencia de los pacientes con lesiones más graves, especialmente
aquellos con hemorragia masiva.