DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA / SÍNDROME REGIONAL

DOLOROSO COMPLEJO (DSR/SRDC)

Dr. Anthony F. Kirkpatrick

Editor
Departamento de Anestesiología
Universidad del Sur de la Florida
Tampa, Florida

Dr. Enrique Puig

Dra. Liana Sánchez-Puig
Traducción
Departamento de Anestesiología
Universidad del Sur de la Florida
Tampa, Florida

Lourdes Brindis
Becky Laureano
Traducción
Tampa, Florida

Dr. Gustavo C. Román

Editor de la Traducción
Departamento de Medicina Interna, División de Neurología
Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Tejas
San Antonio, Tejas
 

Asociación Americana del Síndrome de la Distrofia Simpática Refleja

Última Revisión:      Octubre 15 de 2000

1
Prefacio a la Segunda Edición

Desde su publicación hace un año, estas Guías Clínicas Prácticas se han

convertido en el patrón de práctica para el manejo del Síndrome de la Distrofia
Simpática Refleja (SDSR), tanto en los Estados Unidos como internacionalmente.
Mi propósito original era el enfocarlas hacia el paciente con SDSR, y hacia otras
personas que tienen que ver con su cuidado, proporcionándoles información
completa y sin sesgos, que les permitiera elegir el mejor tratamiento. Además,
como lo anotaba recientemente la Revista de la Asociación Medica Americana
(JAMA),* la información debe ser cuidadosamente seleccionada y organizada. 
La razón principal de que los médicos no sigan las guías clínicas es porque es su
mayoría no son lo suficientemente concisas como para permitirle al médico y al
paciente leerlas, entenderlas y seguirlas. Las Guías deben presentarse en forma
tan resumida, que digan simplemente: "Estas son las medidas esenciales, estas
otras deben ser tomadas en cuenta, y finalmente estas se ha demostrado que son
ineficaces o están contraindicadas."

El Comité Científico Asesor de la AASDSR ha revisado y ha hecho comentarios

sobre esta segunda edición de las Guías Clínicas Prácticas. Los miembros del
Comité fueron elegidos por ser expertos reconocidos en el tema de la DSR. A
pesar de sus múltiples ocupaciones, los miembros del Comité brindaron su
colaboración para lograr que esta segunda edición se publique a tiempo y de
manera académica. Sin su ayuda, esta segunda edición no existiría. A todos
ellos les expreso mi más sincero agradecimiento. Agradezco especialmente al Dr.
Gustavo Román por la traducción al español de la versión completa de esta
segunda edición.

En esta segunda edición se han incorporado las siguientes secciones: Galería

Fotográfica, Sistemas de Estimulación de la Médula Espinal con Batería Externa
versus Interna, y, Como Determinar la Eficacia de los Tratamientos para la DSR.
Una cuarta sección titulada, "Guías para el Tratamiento de la DSR en Niños y
Adolescentes" se encuentra en preparación. Durante la elaboración de estas
nuevas secciones fue necesario consultar a varios expertos. Esas personas
incluyen al Dr. Richard North de la Universidad Johns Hopkins, el Dr. Paul
Leaverton de la Universidad del Sur de la Florida y el Dr. Bradley Galer de la
Escuela de Medicina Albert Einstein. Sus esfuerzos fueron un factor significativo
en la culminación de esta segunda edición y por ello quisiera expresarles aquí mis
agradecimientos. 

Los Miembros de la Junta Directiva de la AASDSR, especialmente Mary Beth

Kenny Ludington, proporcionaron constante apoyo, estímulo y conformidad
durante todo el proyecto. Nuestro Director Ejecutivo, el Sr. Broatch, merece
mucho crédito por su éxito constante en obtener donaciones para terminar el
proyecto. La Sra. Ludington, Representante del Paciente, ha proporcionado
energía inspiradora y gracias a sus esfuerzos editoriales esta segunda edición
será entendida aún más fácilmente por los pacientes y otras personas.

2
Agradezco a todos mis colegas de la Universidad del Sur de la Florida por su
paciencia y apoyo. De forma especial quiero agradecer la ayuda de Julie Stann
por su labor organizativa, la cual fue fundamental para esta segunda edición.
Finalmente, quiero agradecer a todos los pacientes y entidades prestadoras de
servicios de salud en todo el mundo por sus valiosos comentarios sobre la primera
edición.

Dr. Anthony F. Kirkpatrick

Director, Comité Científico Asesor
Director de Investigaciones
AADSR

Octubre 15 de 2000

*Veatch RM, Montgomery AA, Dahlberg, K, Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu
AW, Abboud PC, Wilson MH. Reasons physicians do not follow clinical practice
guidelines. JAMA 2000; 283: 1685-1686.

Han contribuído a esta segunda edición (en orden alfabético): Advanced

Neuromodulation Systems, Allergan, Arrow International, AstraZeneca
Pharmaceuticals, Elan Pharmaceuticals, Endo Pharmaceuticals, Ortho-McNeil
Pharmaceutical, Inc., y Roxane Laboratories, Inc. 

Los Miembros del Comité Científico Asesor son: Anthony F. Kirkpatrick, MD.,
PhD., Director,  Timothy Lubenow, M.D., Charles Berde, M.D., PhD., Robert Jay
Schwartzman, M.D., Wen-hsien Wu, M.D., M.S., Srinivasa Raja, M.D., Gustavo C.
Román, M.D., Peter Wilson, M.D., Sabine Kost-Byerly, M.D., y Adam L. Seidner,
M.D., M.P.H.  

Contenido

Diagnóstico
Tratamiento
Galería Fotográfica  
Sistemas de Batería Externa vs Batería Interna  
¿Cómo se Determina la Eficacia de los Tratamientos?  
Referencias
Glosario de Términos Médicos

3
 DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA (DSR/SRDC)

La Distrofia Simpática Refleja (DSR) es una dolencia conocida también con el

nombre de Síndrome Regional Doloroso Complejo (SRDC); esta es una dolencia
multi-sintomática y multi-sistémica que usualmente afecta una o más
extremidades, pero que puede afectar cualquier parte del cuerpo. Aunque fue
claramente descrita hace 125 años por los Drs Mitchell, Moorehouse y Keen, en la
actualidad sigue siendo una entidad muy pobremente comprendida y casi nunca
es reconocida.

La mejor manera de describir la DSR/SRDC es comparándola con el daño a un

nervio o a un tejido (por ejemplo, la fractura de un  hueso) que no sigue un patrón
de cicatrización normal. El desarrollo de la DSR/SRDC no parece estar
relacionado con la magnitud del daño (una astilla en un dedo puede
desencadenarla). Por razones aún desconocidas el sistema simpático permanece
alterado o hiperactivo después de la lesión. No existe ninguna prueba de
laboratorio para diagnosticar la DSR/SRDC; por lo tanto el médico debe evaluar y
documentar todos los síntomas y signos presentes con el fin de establecer el
diagnóstico. Existe la tendencia a apresurar el diagnóstico de DSR/SRDC en
presencia de mínimos hallazgos en el examen físico debido a que es crucial
diagnosticar esta enfermedad en su etapa temprana. Si la DSR no se diagnostica
y se trata a tiempo, puede extenderse a todas las extremidades, haciendo la
rehabilitación mucho más difícil. Si el diagnóstico se hace tempranamente, el
médico puede utilizar fisioterapia con el objeto de aumentar la movilidad en la
extremidad afectada, junto con bloqueos en los nervios simpáticos para curar o
aliviar la enfermedad. Si la DSR/SRDC no se trata, los gastos serán aún mayores
debido al dolor crónico y a las deformidades permanentes que ocasiona. No hay
estudios que muestren que la DSR afecta la esperanza de vida del paciente.
Existe entonces el potencial de consecuencias financieras a largo plazo. Durante
la etapa avanzada de dicha enfermedad el paciente puede experimentar serios
problemas psicológicos, psiquiátricos, dependencia a los narcóticos, o puede
llegar a estar completamente incapacitado por la enfermedad. El tratamiento de
los pacientes con DSR en estado avanzado es difícil complejo; y una es tarea que
requiere dedicación y tiempo.

DIAGNÓSTICO

Si uno pudiera demostrar la asociación del daño nervioso con el desarrollo de

DSR, la entidad debería llamarse causalgia; pero la causalgia aporta más
evidencia objetiva debido a la presencia de cambios neurológicos (debilidad,
adormecimiento)

4
En 1995 la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (AIED) incluyó la
DSR y la causalgia como parte del Síndrome Regional Doloroso Complejo (SRDC)
tipo 1 y tipo 2, respectivamente. 1-7 La denominación se basó en la idea de que
ambas eran parte de un mismo síndrome representado por una serie de síntomas
o signos que llevan al diagnóstico de una  enfermedad particular.  El termino
"Complejo" fue añadido para dar a entender que en realidad la RSD y la Causalgia
se expresan en una variedad de síntomas y signos .4 La designación de
DSR/SRDC será usada en estas guías ya que los principios aplicables al
diagnóstico y manejo de la DSR son similares y aplicables a la Causalgia.

A fin de realizar un diagnóstico temprano el médico debe reconocer que algunas

de las características y las manifestaciones de la DSR son más importantes que
otras y que el diagnóstico clínico se establece con la recolección de pequeños
detalles de la historia y el examen hasta que salga a relucir un claro cuadro clínico.
Casi siempre es necesario descartar otras enfermedades que pueden poner en
peligro la vida del paciente y que se manifiestan por un cuadro clínico similar al de
la DSR/SRDC; por ejemplo, un coágulo de sangre en las venas de las piernas o
un cáncer de seno con extensión a los ganglios linfáticos, puede causar un
aumento de volumen y dolor en la extremidad afectada. Además, la DSR/SRDC
puede ser parte de otras enfermedades (por ejemplo una hernia discal o un
síndrome del túnel carpiano). Por tanto, el tratamiento de la DSR/SRDC debe
dirigirse a tratar ciertas manifestaciones clínicas en vez de rígidos diagnóstico
clínicos. Cuando la enfermedad progresa el diagnóstico es más difícil y
complicado. Por ejemplo, si se extiende a la extremidad opuesta, el diagnóstico
será más difícil por la ausencia de una extremidad normal para establecer la
comparación. Por otra parte la diseminación puede facilitar el diagnóstico ya que
esta es una importante característica de la enfermedad. (vea más adelante)

PROBLEMAS LEGALES

Frecuentemente los pacientes que desarrollan DSR/SRDC como resultado de un

trauma están envueltos en procesos legales, y muchos de ellos pueden defender
exitosamente su caso en la corte. Es común que el fiscal acuse al paciente de
fingir sus dolencias, especialmente si no se encuentran signos de DSR
documentados en la historia clínica. Por lo tanto, el médico a cargo de estos
pacientes debe buscar signos objetivos, además de la sintomatología clínica.
Entre los signos que forman parte de esta entidad se encuentra por ejemplo que
alrededor del  80% de los pacientes con esta enfermedad presentan cambios de
temperatura en las extremidades opuestas. Los cambios de temperatura pueden
estar asociados con cambios de coloración en la piel. Debe tenerse en cuenta que
la diferencia de temperatura no es constante. Factores como la temperatura
ambiente, la temperatura de la piel y el estrés emocional pueden inducir cambios
dinámicos en un corto período de tiempo. En algunos casos la diferencia de
temperatura puede ser provocada espontáneamente y sin necesidad de factores
precipitantes.4 Por esta razón los cambios de temperatura y color de la piel pueden
pasar desapercibidos con un sólo examen físico. Se recomienda el uso de un

5
termómetro infrarrojo portátil, un instrumento útil y económico para registrar las
diferencias de temperatura a nivel de la piel.

DIAGNÓSTICO DE LA DSR/SRDC

La DSR/SRDC se diagnostica usualmente dentro del siguiente contexto: Una

historia de trauma en el área afectada asociada a un dolor desproporcionado
desde el comienzo del evento y  además alguno de los siguientes elementos, a
considerar:

 función anormal del sistema nervioso simpático

 inflamación

 trastorno del movimiento

 cambios tróficos del tejido {distrofia y atrofia}

Sin embargo, no todos los pacientes necesariamente tienen que presentar toda la
sintomatología antes mencionada para ser diagnosticados con DSR/SRDC. La
nueva clasificación establece esta diferencia, añadiendo que algunos pacientes
pueden caer en la categoría  de "no exactamente especificado".  Al parecer existe
un número de pacientes en los cuales el dolor después de un evento traumático se
resuelve con el tiempo, dejándolos con la secuela de un trastorno del movimiento.
En comparación con los síntomas que se esperan de un proceso normal de
curación, el dolor y los síntomas de la DSR/SRDC los exceden en magnitud y
duración desde el inicio de esta enfermedad. De este modo podemos deducir que
el diagnóstico de DRS/SRDC, a veces se ve excluido por la presencia de una
patología ya conocida cuya sintomatología y dolor son los similares a los del
padecimiento antes explicado. La literatura nos describe diferentes grados de este
síndrome, los cuales van desde los más leves hasta los más severos.

Características Clínicas de la DSR/SRDC

1. Dolor- La DRS/SRDC se distingue principalmente por los problemas de

movilidad y el dolor desproporcionado que ocurren después una lesión. Una
de las primeras quejas que los pacientes manifiestan es un dolor severo,
constante, profundo y quemante. La más mínima estimulación o roce {de la
ropa, o el sólo roce del viento}, son percibidos como un estímulo doloroso
{alodinia}. La estimulación táctil repetitiva en la piel puede causar un
incremento del dolor;  con cada palmada el dolor aumenta,  inclusive
cuando la estimulación táctil ha cesado puede persistir una sensacion
prolongada de dolor, lo que se conoce como hiperpatía. Puede existir lo que
se conoce como {síndrome doloroso músculofascial}, en el cual el dolor es
difuso y generalizado en el área que ha sido estimulada. Pueden existir
sensaciones de hinchazón en la piel sin motivo aparente y sin previo
estímulo {disestesias paroxísticas y dolores lancinantes}.

6
2. Cambios en la piel- La piel puede aparecer brillante {distrofia, atrofia},
seca, o con descamación . El pelo y los vellos crecen en forma gruesa al
principio, pero se hacen más finos a medida que evoluciona el proceso. Las
uñas en la extremidad afectada se muestran quebradizas, creciendo rápido
al principio y después en forma lenta. El crecimiento rápido de las uñas es
una prueba de que el paciente tiene DSR/SRDC {signo patognomónico}. La
DSR/SRDC se asocia también con una serie de cambios a nivel de la piel,
los cuales pueden variar desde un enrojecimiento y úlceras, hasta
pústulas.8 Raramente algunos pacientes han llegado a necesitar la
amputación de la extremidad afectada debido a las infecciones recurrentes
de la piel. La actividad simpática anormal {cambios vasomotores} puede
asociarse con manifestaciones de piel caliente o fría al tacto. El paciente
puede tener estas sensaciones de calor y de frío aún sin tocar la piel
{cambios vasomotores}. La piel puede mostrar un incremento en la
secreción de sudor {cambios sudomotores}, o mostrarse como "piel de
gallina" {cambios pilomotores}. Los cambios en la coloración de la piel
pueden ir desde una apariencia moteada, hasta una coloración roja o
azulada. Estos cambios en la coloración de la piel, así como las variaciones
en la sensación dolorosa, pueden ocurrir con cambios de temperatura
ambiente, especialmente con  temperaturas frías; sin embargo algunas de
estas variaciones pueden ocurrir sin que exista ningún factor precipitante.
Muchos pacientes dicen que esta enfermedad tiene dominio propio.
3. Hinchazón - En muchos casos está presente una induración  localizada
alrededor de la región dolorosa. Si este edema puede ser delineado en
la superficie de la piel, es casi seguro que el paciente tenga
DRS/SRDC {signo patognomónico} Sin embargo, algunos pacientes
muestran una zona de edema claramente demarcada cuando se
aplican un vendaje a la pierna para mayor comodidad. Por lo tanto
uno debe estar seguro que la presencia de esta zona de edema no
corresponde al vendaje previo de la extremidad.
4. Trastornos del Movimiento - Los pacientes con este padecimiento tiene
dificultad para efectuar cualquier movimiento, ya que el mismo reproduce el
dolor. Además, parecer haber una conexión inhibitoria directa entre la
DSR/SRDC y la contracción muscular. Los pacientes describen dificultad al
iniciar el movimiento, como si estuvieran trabados. Esta dificultad se le hace
más notoria al paciente después de efectuar un bloqueo simpático, ya que
la rigidez desaparece. La disminución del movimiento puede causar pérdida
muscular {atrofia difusa}. Algunos pacientes presentan relativamente poco
dolor asociado con esta enfermedad; sin embargo, pueden presentar
marcada rigidez  al iniciar el movimiento. También pueden presentar
temblor o reflejos súbitos involuntarios. 6 El estrés psicológico puede
exacerbar estos síntomas. La aparición súbita de espasmos musculares
puede ser severa e incapacitante. Algunos pacientes describen una
sensación "de estiramiento interno" en la extremidad, debiéndose esto al
aumento del tono muscular dejando la mano ó el pié en una posición fija.
5. Propagación de los Síntomas - Inicialmente los síntomas se localizan en
el lugar de la lesión. A medida que el tiempo pasa, tanto el dolor como la

7
 sintomatología tomarán un carácter difuso. Por lo general la enfermedad
comienza por una extremidad. Sin embargo, el dolor puede comenzar a
nivel del tronco o en un lado de la cara. Por otro lado, este síndrome puede
comenzar en el extremo distal de un miembro y propagarse hacia el tronco
o la cara a media que avanza. Ya en este estadío avanzado la enfermedad
puede ocupar un cuadrante entero del cuerpo. Maleki et. al. describe tres
patrones diferentes de propagación de la enfermedad {DSR/SRDC}. 9

{a} Tipo "continuo", donde los síntomas se propagan de manera

ascendente, ej. Desde la mano hacia el hombro.

{b} Tipo "imagen en espejo", propagación a la extremidad opuesta.

{c} Tipo "independiente", donde se propagan hacia un lugar distante del

cuerpo. Este tipo está relacionado con un trauma previo.

6. Cambios óseos- La radiografía puede mostrar el desgaste óseo

{osteoporosis en parches} o un escaner óseo puede mostrarnos un
aumento en la captación de una sustancia radioactiva {tecnesio 99m} en la
articulación {aumento en la captación periarticular} después de haber
inyectado el isotópo radioactivo como medio de contraste.

7. Duración de la DSR/SRDC - La duración de este síndrome varía

ampliamente; en muchos casos el dolor continúa como mínimo dos años,
pero en algunos casos es indefinido. Algunos pacientes tienen períodos de
remisión y exacerbación. Los períodos de remisión pueden durar por
semanas, meses, o años. 10

La DSR/SRDC puede presentarse en tres estadíos

La división de la DSR en varios estadíos es un concepto en vía de desaparición.

El curso de la enfermedad es tan imprevisible y cambia tanto de un paciente al
otro que esta división en estadíos no es de ayuda en el manejo del paciente.

Todas las características de la DRS/SRDC mencionadas a continuación pueden

no estar presentes. La sintomatología de los estadíos I y II comienza alrededor del
primer año. Algunos de estos pacientes no progresan a estadío III. Aún más,
algunos de los síntomas de los {estadíos I y II} pueden desaparecer con el tiempo
a medida que la enfermedad progresa al estadío III.

ESTADIO I

8
 1. Aparición de dolor severo en el lugar de la lesión.
2. Aumento de la sensibilidad de la piel al tacto y la presión suave
{hiperestesia}
3. Inflamación localizada
4. Espasmos musculares
5. Rigidez y limitación del movimiento
6. Al principio, la piel puede presentarse caliente, roja y reseca, para más
tarde cambiar a un color azulado {cianótica} en apariencia, fría y sudorosa a
la palpación
7. Aumento en la sudoración {hiperhidrosis}.
8. Casos leves en este estadío pueden recuperarse en unas semanas de
manera espontánea, o responder rápidamente al tratamiento.

ESTADIO II

1. El dolor se hace más severo y difuso.

2. La inflamación tiende a diseminarse y el edema puede cambiar de suave a
duro.
3. El pelo puede tornarse grueso y más tarde hacerse fino y escaso, las uñas
pueden tener un crecimiento rápido y más tarde lento, para después quedar
quebradizas y con surcos profundamente delineados.
4. Desgaste de los huesos {osteoporosis}, puede ocurrir temprano en la
enfermedad, para luego convertirse en severo y difuso.
5. La atrofia muscular comienza a aparecer.

ESTADIO III

1. Adelgazamiento marcado de la piel {atrofia}, la cual llega a ser irreversible.

2. Para algunos de estos pacientes el dolor llega a ser insoportable, tomando
casi toda la extremidad.

Un porcentaje pequeño de pacientes ha desarrollado DSR generalizada,

afectando todo el cuerpo. 5

Galería Fotográfica

Las fotografías de la galería fotográfica de las Guías Clínicas Prácticas son una
contribución del Dr. Robert J. Schwartzman, cuyo nombre es sinónimo con el
síndrome de la distrofia simpática refleja (SDSR). Sus fotografías ilustran algunos
de los hallazgos objetivos que se pueden observar en pacientes con SDSR. Sin
embargo, hacemos énfasis en que muchos pacientes con SDSR no
necesariamente presentan algunos de estos cambios objetivos, especialmente
durante fases tempranas de la enfermedad.

El Profesor Schwartzman es Jefe del Departamento de Neurología de la Escuela

de Medicina Hahnemann en Filadelfia, Pensilvania, Estados Unidos de América.

9
En 1984, su influencia fue decisiva en la creación de la Asociación Americana del
SDSR, a la cual sigue perteneciendo como miembro del Comité Científico Asesor.
En sus numerosas publicaciones, en conferencias y en sus estudios de
investigación el Dr. Schwartzman comparte su amplia experiencia clínica y su
deseo de informar a los demás sobre los efectos del SDSR. El Dr. Schwartzman
ha recibido numerosos premios y menciones, incluyendo el Premio de la Clínica
Mayo a la Enseñanza en Neurología, y el Premio Especial del Decano de la
Escuela de Medicina Hahnemann al Mejor Docente, durante dos años
consecutivos, 1998 y 1999.

Este síndrome conoce también por otros nombres, tales como:

1. Causalgia {menor o mayor}

2. Atrofia de Sudeck
3. Distrofia postraumática {menor o mayor}
4. Síndrome de la cintura escapular
5. Distrofia neurovascular refleja

Incidencia y prevalencia de DSR/SRDC

1. La prevalencia exacta de este síndrome se desconoce; sin embargo, la

información obtenida en estudios recientes demuestra que esta enfermedad
es más frecuente de lo que muchos creen.
2. La DSR/SRDC afecta ambos sexos, pero la incidencia es mayor en las
mujeres.
3. El Banco de Datos de la AADSR muestra que la edad de comienzo
promedio es alrededor de los treinta años. {Existe evidencia de que la
incidencia de este síndrome en la adolescencia y en adultos jóvenes va en
aumento}. 10

Etiología

1. Un cierto número de factores precipitantes se asocian a este síndrome:

 Trauma {por lo general menor} es el más importante.

 Enfermedad cardiaca isquémica e infarto del miocardio
 Trastornos de columna {columna cervical}.
 Lesiones cerebrales
 Infecciones
 Cirugías
 Trauma a repetición o trastornos por movimientos repetitivos (síndrome
del túnel del carpo).

Sin embargo en algunos pacientes, el factor precipitante de la enfermedad no se

puede identificar.

10
Causas de la DSR/SRDC

A pesar de las recientes investigaciones los mecanismos que causan este

síndrome no son muy claros. 11 El Esquema 1 fue diseñado con el propósito de
mostrar al lector, de una manera simplificada, cómo una lesión puede llegar a
desarrollar  DSR/SRDC.

Esquema 1 Causas de la DSR/SRDC

A pesar de las recientes investigaciones los mecanismos que causan este

síndrome no son muy claros. 11 El Esquema 1 fue diseñado con el propósito de
mostrar al lector, de una manera simplificada, cómo una lesión puede llegar a
desarrollar  DSR/SRDC.

Esquema 1

La activación del sistema nervioso simpático después de un trauma o un estímulo,

es parte de la respuesta refleja de nuestro organismo ante una situación de
emergencia. Esta acción-reacción es muy importante para la sobre vivencia del
ser humano. Por ejemplo, la descarga que se produce en los nervios a causa de
este estímulo hace que se produzca una contracción de los vasos sanguíneos en
la piel, desviando de esta manera la sangre a irrigar los músculos lo cual permite
que la víctima reaccione y escape de mayores daños. Además, la disminución de
la irrigación sanguínea a nivel de la piel hace que las heridas producidas a nivel
superficial no sangren. Por lo general, el sistema nervioso simpático cesa su
función en los minutos u horas que siguen a su activación. Por razones que se
desconocen, en los individuos que desarrollan DSR/SRDC, su sistema simpático
se mantiene activo todo el tiempo {hiperactivo}. Teóricamente, esta actividad
sostenida del simpático en el lugar de la lesión causa una respuesta inflamatoria
que hace que los vasos sanguíneos tengan espasmos continuos, produciéndose
así más inflamación y dolor. {Véase B, C, y D en el esquema 1}. Estos eventos
pueden llevar a que el dolor aumente, convirtiéndose en un círculo vicioso.

Diagnóstico basado en exámenes de laboratorio

No existe un solo examen de laboratorio que compruebe el diagnóstico de

DSR/SRDC. Sin embargo, existen dos exámenes {termograma y el escaner óseo}
que pueden ser útiles, aportando evidencia en favor del diagnóstico de
DSR/SRDC.

Termograma- Este es un examen no invasivo que mide el calor {infrarrojo} emitido

por el cuerpo usando una cámara especial. Es uno de los exámenes más usados

11
en casos de sospecha de esta enfermedad. Como se planteó anteriormente, los
cambios de temperatura en la DSR/SRDC dependen de muchos factores. Un
termograma normal no indica necesariamente que el paciente no tenga
DSR/SRDC. El patrón del cambio de temperatura (circunferencial en comparación
con cambios en la distribución de un dermatoma) tiene mayor con relación con la
existencia de DSR/SRDC. Un termograma de patrón anormal tiene mayor validez
ante un jurado, pues los signos que pudieran haberse registrado en la historia
clínica pueden ser escasos o mínimos. Este examen debe ser efectuado por
técnicos en un hospital o clínica de reputación pues la calidad del examen puede
variar de acuerdo al proveedor.

Escaner óseo de tres fases -  Se discute el papel de la escanografía de hueso en

3 etapas en el diagnóstico de la DSR y su uso ha generado controversias.

Bloqueo del simpático - Véase a continuación el subtítulo "bloqueo simpático".

Rayos-X, EMG, TAC, IRM y Estudios de conducción nerviosa - Todos estos

examenes pueden ser normales en la DSR/SRDC.

TRATAMIENTO

El tratamiento más sencillo e importante para los pacientes con DSR/SRDC es

educarlos sobre esta dolencia. El consentimiento informado del paciente sobre las
opciones de tratamiento debe ser el foco de la educación. El clínico debe definir
los beneficios, riesgos, alternativas {y costos} las terapias. Para comenzar, al
paciente se le deben definir las metas terapéuticas.

 Educación sobre metas terapéuticas

 Estimular al paciente a que use la extremidad lesionada {terapia física}

 Minimizar el dolor

 Determinar cuánto contribuye el sistema simpático al dolor

"AHORA VAMOS A ENSAYAR ESTE MÉTODO": debe evitarse esta frase ya que
indica que el Doctor no ha definido ninguna estrategia terapéutica para llegar en el
menor tiempo a las metas establecidas. Esto además confunde al paciente y le
causa frustación, ansiedad y depresión, lo cual conlleva a una intensificación del
dolor y a un resultado contraproducente en la relación médico-paciente. La piedra
angular del tratamiento de la DSR/SRDC, es hacer que el paciente use la
extremidad afectada. Es por ello que todos los otros métodos de terapia
{medicamentos, bloqueos nerviosos, terapia física, TENS, etc} son mas bien de
ayuda para aliviar el dolor producido por el movimiento de la región afectada.
Aunque la fisioterapia es una  modalidad importante de tratamiento, se peca por

12
exceso y por defecto. Casi siempre el fisioterapista trata al paciente con
DSR/SRDC de la misma manera que trata al paciente con accidentes vasculares
cerebrales o con daño de los plexos nerviosos (por lo que el éxito de esta terapia
es pobre a causa del intenso dolor que causa la manipulación pasiva). El objetivo
primario del fisioterapista debe ser el de enseñar al paciente como usar la
extremidad afectada durante las actividades físicas diarias. La natación y los
ejercicios en la piscina son de mucha utilidad, especialmente en el paciente con
DSR/SRDC de las extremidades inferiores donde el sólo hecho de soportar el
peso puede ser un problema. El objetivo de la fisioterapia debe ser el de educar al
paciente y lograr que pueda independizarse del sistema de salud en el menor
tiempo posible. Aprender que "el dolor no daña" es difícil. Toma tiempo entender
que a causa de la DSR/SRDC no hay protección alguna del dolor. A los pacientes
inhabilitados para el movimiento es imperativo ofrecerles la oportunidad de saber
que tan involucrado está su sistema nervioso simpático en la causa del dolor. Esto
se lleva a cabo haciéndoles un bloqueo simpático en la extremidad afectada
(esquema 2). Las opciones terapéuticas del paciente dependerán de si el dolor es
simpático-dependiente (DSD) o no (DSI). La información publicada sugiere que la
mejor respuesta al bloqueo simpático ocurre cuando los bloqueos se usan muy
temprano en la evolución de la enfermedad.

 Esquema 2 Protocolo de Tratamiento

1. Protocolo por escrito para establecer el tratamiento

La figura 2 ilustra un típico protocolo de tratamiento diseñado para rehabilitar al
paciente en el menor tiempo posible. Siempre se debe comenzar con la terapia
más simple, la más segura y la menos costosa.  Si no hay mejoría con la
movilización de la extremidad afectada, es esencial ofrecerle al paciente una serie
de 3 bloqueos simpáticos inmediatamente. El propósito de los bloqueos simpáticos
es triple: 1) el tratamiento, 2) el diagnóstico de si el dolor es mantenido
simpáticamente o no.  3) el proveer información para el pronóstico.  El bloqueo
simpático permite determinar si la simpatectomía u otras modalidades de
tratamiento serán el próximo paso a seguir. Los bloqueos simpáticos se discuten
más adelante.

Una vez completado un curso definido de tratamiento (por ejemplo, una serie de 3-
6 bloqueos simpáticos) es importante preparar un informe actualizado que
documente la respuesta del paciente al tratamiento. Este debe servir como base
para futuros tratamientos y debe indicar la necesidad de una futura rehabilitación.
El compartir una copia de este informe con el paciente nos ayudará a asegurarnos
que todas las partes comprometidas (Ej. otros médicos que también atienden a
dicho paciente, los abogados, las compañías de seguros, etc.) estén informadas.
Al mismo tiempo esta copia le ayudará a mantenerse enfocado en la selección de
los objetivos terapéuticos apropiados. El informe actualizado debe incluir 5 áreas:

13
 1. Procedimientos realizados (ej. bloqueos nerviosos).
2. Medicamentos utilizados.
3. Terapia física/ocupacional.
4. Aspectos psicológicos.
5. Resultados de laboratorio y consultas.

2. Deben considerarse los aspectos psicosociales en todo paciente con

DSR/SCRP.
Es imperativo que el médico y otros miembros del equipo encargados del manejo
del dolor le planteen al paciente con DSR/SRDC avanzada una expectativa
realista acerca de lo que se puede esperar del tratamiento. Una disminución del
50% del dolor debe considerarse excelente. Los pacientes deben ser informados
que el otro 50% dependerá del deseo que ellos tengan de continuar en la lucha, a
pesar de la tendencia natural a dejarse vencer por el dolor, la disfunción, el
destres y la incapacidad. El paciente debe aprender a reemplazar esos
sentimientos por saludables conductas funcionales. Con las formas disponibles de
tratamientos para la DSR/SRDC avanzada, el tratar de lograr un estado 100% libre
de dolor pudiera resultar en serios efectos secundarios o en complicaciones
adversas. Estos pacientes requieren una estrecha colaboración de trabajo y un
enfoque multidisciplinario, incluyendo Psiquiatras o Psicólogos.   Esto es de crucial
importancia para la rehabilitación. La mayoría de los pacientes con DSR/SRDC
avanzada sufren a causa de una mezcla de factores físicos y psicológicos; por
esta razón, el tratamiento debe reforzar tanto los aspectos físicos como los
mentales. Desafortunadamente, muchas consultas a Psiquiatras o Psicólogos
hacen la misma pregunta "Es este dolor orgánico o imaginario"?. Un enfoque más
útil es el preguntar si existen factores psicológicos o trastornos de conducta, aún
no diagnosticados, que pudieran estar presentes y si el tratamiento de estos
podría mejorar la condición del paciente. El Psiquiatra y el Psicólogo deben
determinar si existen factores psicológicos o ambientales que contribuyan a
acentuar el dolor y la incapacidad. 12,13

Los pacientes con DSR/SRDC severa o avanzada usualmente reciben una

evaluación psicológica durante la serie de bloqueos simpáticos o antes de que se
les pueda ofrecer otras formas más invasivas de tratamiento. La evaluación
sicológica la debe hacer siempre un experto en dolor crónico y debe de incluir una
detallada evaluación de cómo se ha manejado el dolor y el posible potencial para
abuso de medicamentos. El estrés es una causa conocida de exacerbación de
esta enfermedad, por lo cual es necesario tratarla prontamente. Muchas
donaciones al Fondo de Investigaciones de la ASDR son enviadas en memoria de
pacientes que sucumbieron al suicidio.  El riesgo de suicidio debe evaluarse
también. El paciente puede necesitar manejo del dolor ya sea fuera o dentro del
hospital. En general, los pacientes que sufren de estos dolores crónicos suelen
mostrar una actitud defensiva hacia el clínico. Los exámenes psicológicos y el
MMPI pueden ayudar a elucidar el problema de fondo que presenta el paciente.
Los pacientes deben ser motivados a practicar sus técnicas de manejo de dolor;
de lo contrario, todas las modalidades psicológicas serán una pérdida de tiempo.

14
Los técnicas de relajación (respiración profunda) así como auto-hipnosis y los
ejercicios de bio-retroalimentación pueden beneficiar a estos pacientes.

3.  Ensayo Farmacológico Secuencial

Deben utilizarse de manera secuencial todas las modalidades terapéuticas. Si se
aplican todos los tratamientos a la misma vez, es imposible evaluar e individualizar
la terapia específica más adecuada para cada paciente. A los pacientes se les
debe de advertir  que la dosis máxima de medicamento varía de acuerdo al
paciente. Por lo tanto, las dosis deben incrementarse paulatinamente hasta casi el
punto de toxicidad para así evaluar las dosis óptimas en cada caso. Una vez
alcanzado el límite, la dosis se rebaja a un nivel más bajo. Por esto, es importante
que antes de ser tratado, el paciente se familiarice con todos los efectos
secundarios de los medicamentos. En forma secuencial los diferentes
medicamentos deben ser probados para así poder determinar cual es el más
efectivo, y por ende individualizar la terapia.

Los medicamentos se recetan de acuerdo a las siguientes características del

dolor: 

 Dolor constante
 Dolor que cause problemas con el sueño

 Dolor inflamatorio o relacionado con algún tipo de lesión en la piel

 Sensación punzante espontánea (disestesias paroxísticas o dolor

lancinante)

 Estimulación simpática constante que ocasiona dolor ( DSD- dolor

simpático-dependiente)

 Espasmos musculares

Medicamentos usados para el tratamiento del dolor crónico

Recetar un medicamento para una indicación "no incluida en la etiqueta", significa

que la droga ha sido aprobada por el Departamento de Drogas y Alimentos de los
Estados Unidos para un propósito, y los médicos lo usan para otro. Por ejemplo, la
aspirina se toma para aliviar dolores, pero también se usa para prevenir el infarto
del miocardio por el mecanismo de inhibición plaquetaria. Esta modalidad se
practica muy frecuentemente a la hora de tratar dolores crónicos. En ensayos
clínicos controlados las drogas han probado ser efectivas para reducir el dolor
causado por una lesión a nivel del nervio (dolor neuropático) también han sido
usadas para el tratamiento de la DSR/SRDC. Cuando se piensa que la
DSR/SRDC es causada por lesión de un nervio se pueden usar estas drogas para
su tratamiento. Los pacientes deben disminuir el uso de estas drogas de manera
paulatina para que ellos mismos puedan determinar si la medicación les ayuda

15
realmente en su padecimiento. Algunos de estos medicamentos debe ser retirados
lentamente (ej. narcóticos, baclofén), para minimizar así sus efectos por
abstinencia.

Medicamentos para tratar la DSR/SRDC basados el tipo de dolor:

Para el dolor constante de causa no inflamatoria:

Drogas que actúan en el sistema nervioso central por mecanismo atípico (p. ej.,
tramadol).

Para el dolor constante o dolores espontáneos punzantes (paroxísticos) y para los

trastornos del sueño:

Anti-depresivos (ej. Amitriptilina, doxepina, nortriptilina, trazodona, etc) 14

Lidocaína oral (la mexilitina- esta en  experimentación)

Para dolores espontáneos punzantes.

Anti-convulsivantes (carbamazepina, gabapentina) esta última puede aliviar

también el dolor constante) 15-17

Para dolores difusos, severos y refractarios a la terapia.

Opioides orales. El uso de opioides (ej. narcóticos como Ultram, Darvon, Vicodin,
Lortab, Percocet, morfina, codeína, etc) para el tratamiento de la DSR/SRDC es
controvertido y tiene muchos riesgos. De manera que para asegurar su uso, el
paciente debe de consentir a firmar un contrato médico-paciente. El formato de
este contrato está publicado en el Journal of Clinical Anesthesia. 18

Los pacientes necesitan alivio inmediato y efectivo del dolor. En algunos casos
puede tomar algún tiempo proporcionar el tratamiento adecuado después de la
primera visita. Pero es altamente probable que el dolor y el ciclo degenerativo
progresen. Como el potencial de abuso es mínimo cuando los narcóticos se usan
para el tratamiento del dolor severo, el médico no debe dudar en proporcionar
narcóticos si el paciente muestra alivio del dolor con este tratamiento.

Para el tratamiento de dolor simpático-dependiente (DSD) constante.

Parche de Clonidina. Estudios realizados indican que el uso de este parche ayuda
a aliviar el dolor de la DSR/SRDC  mediante la inhibición del sistema nervioso
simpático. 19,20 El protocolo de este tratamiento se puede encontrar en la revista
Regional Anesthesia. 21

16
Los espasmos musculares (espasmos y distonías) pueden ser muy difíciles de
tratar. Se utiliza:

Klonopin (clonazepam)

Baclofen

Para dolor localizado y relacionado con la lesión de un nervio.

Crema de Capsaicina. (esta droga se aplica en la piel y actúa como los pimientos
picantes). El uso de esta crema para el tratamiento de la DSR/SRDC es
controvertido. 22

4. Terapia Física y Ocupacional:

Se debe educar a los pacientes en cómo utilizar en la vida diaria las partes
afectadas de su cuerpo.  Por ejemplo, quienes tiene las extremidades inferiores
afectadas deben de hacer sus ejercicios con pesas. La Hidroterapia generalmente
se usa para dolores musculares y para los espasmos. La aplicación de presión
(masajes) con o sin calor húmedo puede en algunos casos aliviar aún los
espasmos musculares muy severos. El fisioterapista puede además enseñar al
paciente a usar la unidad electrica TENS, (un aparato no invasivo que estimula
con corriente eléctrica la superficie de la piel). La terapia en una piscina puede ser
de mucha ayuda para los pacientes que tienen dificultad para el movimiento.

5.  Bloqueos simpáticos

Existen tres razones por las que se debe considerar el uso de bloqueo simpático
para el manejo de la DSR/SRDC. Primeramente, el bloqueo simpático puede curar
o disminuir parcialmente la DSR/SRDC. Segundo, bloqueando el simpático
selectivamente, tanto el paciente como el médico obtienen información diagnóstica
acerca de la causa del dolor. El bloqueo simpático de cierto modo ayuda a
determinar qué porcentaje del dolor del paciente se debe en si al efecto simpático.
Tercero, la respuesta del paciente hacia el bloqueo orienta sobre el pronóstico en
relación al uso de otros tratamientos. 23-25

Si estos bloqueos no se realizan y evalúan correctamente se desperdicia tiempo y

dinero; así, todo dato diagnóstico-pronóstico alcanzado no servirá de nada. Un
buen bloqueo debe producir un aumento de la temperatura de la extremidad sin
producir un aumento de la debilidad ni adormecimiento de la misma. La sensación
de calor le indicará al paciente cuando el bloqueo se ha efectuado. Si por
casualidad este ocasiona adormecimiento o debilidad de la extremidad, el bloqueo
fue más allá del simpático, con lo cual se sobreestima el dolor del paciente; el
diagnóstico y pronóstico obtenido serán inválidos. El alivio y la tolerancia del
paciente hacia el ejercicio deberán ser anotados por el médico. Esta información
acerca de la respuesta del paciente al bloqueo servirá de indicador para la

17
rehabilitación y ayudará al paciente a decidir si la destrucción permanente del
simpático (simpatectomía) será la terapia adecuada. También, esta información
servirá en un futuro para aplicar un tratamiento con drogas más conservadoras.
Algunos pacientes sentirán un "efecto propulsor" con cada bloqueo sucesivo,
experimentando el paciente un mayor alivio de su dolor y por tanto una mayor
tolerancia al ejercicio. El máximo beneficio se observará después de 3-6 bloqueos.
Aún si en el sitio original la terapia no es efectiva, las exacerbaciones de la
DSR/SRDC en el mismo sitio o en lugares distantes usualmente responden con 1-
3 bloqueos. LA META ES SIEMPRE TRATAR ADECUADAMENTE, NUNCA
TRATAR EN EXCESO.

Los bloqueos simpáticos los hace en general un anestesiólogo calificado y experto

en esta técnica. Unas manos experimentadas pueden efectuar estos bloqueos con
la más mínima molestia hacia el paciente ya sea bajo sedación intravenosa o no.
Las complicaciones de estos bloqueos son raras. Sin embargo, siempre cabe la
posibilidad de que el anestésico local sea inadvertidamente inyectado en un vaso
o en el líquido cefalorraquídeo. En este caso el paciente se sentirá débil y puede
perder el conocimiento. Por razones de seguridad, estos bloqueos siempre se
hacen bajo monitoreo (presión arterial, pulso y respiración). Los pacientes deben
estar en ayunas por lo menos seis horas antes del bloqueo.  Para más información
sobre seguridad en la ejecución de bloqueos nerviosos, favor referirse al sitio de la
red Internet (website) para la Fundación Sociedad de seguridad al Paciente de
Anestesia (Anesthesia Patient Safety Foundation)
http://gasnet.med.yale.edu/apsf/.

El bloqueo que se efectúa en las extremidades superiores, se denomina bloqueo

del ganglio estelar (BGE). Este se efectúa introduciendo una aguja pequeña justo
en la línea que demarca la traquea. Se debe comunicar a los pacientes que
sentirán un cambio temporal en la tonalidad de su voz después del bloqueo,
debido a que el anestésico bloquea las cuerdas vocales temporalmente. Se les
informará también que deben tomar pequeños buches de agua y bocados
pequeños después del bloqueo. El adormecimiento de las cuerdas vocales puede
poner al paciente en riesgo de toser después de comer o tomar agua. El paciente
notará también la caída del párpado (signo de Horner). El bloqueo hecho en las
extremidades inferiores se denomina bloqueo simpático lumbar (BSL). Para
seguridad del paciente este bloqueo debe efectuarse con ayuda de un
fluoroscopio (Rayos-X). Un video que ilustra este procedimient se puede encontrar
en el Internet en la dirección: 26 http://www.anesthesiology.org/enhance.cfm

Previamente se mencionó en estas Pautas que pueden encontrar se puntos

dolorosos causados por el espasmo de pequeños músculos; estos son los
llamados puntos "gatillo" del síndrome doloroso fasciomuscular. Después de un
bloqueo simpático puede ser necesario inyectar un anestésico local en puntos
"gatillo" dolorosos, complementado o no con  medidas de terapia física, a fin de
aliviar completamente el dolor.

18
6. Simpatectomía
Si se confirma la disminución del dolor después del bloqueo, se dice que el
paciente tiene dolor simpático dependiente (DSD). De no ocurrir esto el paciente
tendrá un dolor tipo simpático-independiente (DSI). Sólo los pacientes con (DSD),
deben considerar la simpatectomía. Se debe informar a los pacientes que no
recibirán un mayor beneficio en el alivio de su dolor del que ya obtuvieron con el
BGE - con la BSL. Por lo tanto el paciente debe de prestar mucha atención a la
magnitud del alivio obtenida con cada bloqueo y a la tolerancia al ejercicio. 27-29

Recientemente, la simpatectomía laparoscópica se ha evaluado para la DSR de

las extremidades superiores. 30 Esta técnica requiere tres incisiones en el costado
del torso, bajo anestesia general. Para las extremidades inferiores, el paciente
tiene la opción de la inyección de fenol directamente en el nervio (cuando el
paciente está despierto) (neurolisis simpática percutánea con fenol) o la
simpatectomía quirúrgica bajo anestesia general. También se utilizan otras
técnicas, pero el paciente debe ser informado de todos los pros y contras de cada
procedimiento.

El dolor post-simpatectomía (neuralgia) es una complicación potencial de este

procedimiento. 3,31 El dolor post-simpatectomía es por lo general proximal al lugar
original del dolor (ej. proximal significa que el dolor aparecerá en la raíz del
miembro donde esta fue hecha, ya sea en el tronco si fue en una extremidad
superior o en la ingle si fue en la región lumbar). Los pacientes piensan que su
DSR/SRDC se ha esparcido a una nueva región, pues el dolor es similar al
experimentado antes de la simpatectomía. El dolor post- simpatectomía por lo
general desaparece por si solo con 1-3 bloqueos adicionales. Es por eso que este
procedimiento para algunos pacientes necesita dos pasos: la destrucción de los
nervios simpáticos seguida de bloqueos.

La información publicada por la Asociación Nacional de la DSR/SRDC, sugiere

que en casos bien seleccionados la simpatectomía, es uno de los tratamientos
más efectivos para la DSR/SRDC. Los criterios de selección son críticos para
alcanzar el éxito a largo plazo.

6. Placebo
El efecto placebo (disminución del dolor con una droga inactiva como puede
ser una píldora de azúcar) debe considerarse en el tratamiento de la
DSR/SRDC. Aunque un 33% es la cifra que frecuentemente se menciona
en los libros como el porcentaje de personas que responden al placebo,
este sin embargo puede ser mal interpretado, ya que de por sí varía
enormemente (de 0 - 100%) dependiendo de las circunstancias. Tanto el
médico como el paciente deben entender el efecto de la droga placebo, de
lo contrario el paciente corre el riesgo de ser excesivamente tratado. La
distinción entre placebo y una droga específica es a veces difícil, pero
existen algunas características que nos ayudan a su distinción.

19
  Mientras más invasivo sea el procedimiento más efecto tendrá el
placebo. 3,32

 Mientras mayor sea la expectativa del paciente al alivio de su dolor,

mayor será el efecto. 3,32

 El placebo tiende a tener menor duración. Por ejemplo, se ha

comprobado que después de inyectar al paciente con solución salina el
dolor regresa en cuestión de horas o días, en comparación a cuando se
realiza con un anestésico local. 3

 El placebo tiende a ser poco reproducible con cada tratamiento

sucesivo. 3,32

Por lo tanto, es de gran valor terapéutico aplicar varios bloqueos separados por
intervalos (por ejemplo, de una semana), simplemente para determinar si estos
bloqueos son efectivos o no.

El tiempo requerido para obtener alivio del dolor y mejoría de la función motora
debe ser determinado por el paciente. El efecto "real" del anestésico dura sólo
unas horas. Pero los pacientes con DSD por lo general experimentan alivio a su
dolor más allá del tiempo antes mencionado. Esta extensión de la duración del
alivio del paciente, así como la mejoría en la movilidad se cree que sea por un
efecto "reflejo", ya sea por alivio de los espasmos musculares o de la sobre
actividad del simpático.

En forma intencional o no, algunos pacientes no describen ningún efecto después

del bloqueo. Como se mencionó antes, un buen bloqueo da una sensación de
calor, la cual actúa como "punto de entrada". Muchos pacientes responden a este
cambio de sensación, manifestando un alivio en el dolor. Otros inventan alivio del
dolor cuando en realidad no ha ocurrido creyendo que esta es una condición
necesaria para continuar el tratamiento, o por obtener algún tipo de provecho o
ganancia, o simplemente por llamar la atención. Otros piensan que es mejor algún
tipo de "tratamiento", a no tener ninguno. 32

8. Otros tipos de "Bloqueos Simpáticos"

Se ha recomendado el uso de la fentolamina, un agente bloqueador del simpático
(por efecto antagonista alfa adrenérgico), aplicada por vía endovenosa como
prueba de diagnóstico en la DSR. Sin embargo, los resultados falso-negativos
llegan hasta el 43%. Y aún más, es un procedimiento complicado que necesita
larga ayuda técnica y es muy costoso 3.  La prueba de la fentolamina es un
procedimiento de diagnóstico, mientras que el bloqueo simpático se usa como
medio de diagnóstico, pronóstico y tratamiento. 33  La prueba de la fentolamina
puede ser útil en casos donde no es posible usar el bloqueo simpático, o cuando
hay varias extremidades afectadas.

20
La anestesia epidural es menos específica para bloquear el sistema nervioso
simpático, y por consiguiente no se usa para el diagnóstico. La inyección de
anestésico local a través de un catéter epidural puede causar debilidad temporal
de las piernas y, hace que la marcha sea peligrosa. Sin embargo, en la práctica en
el uso de catéteres epidurales a largo plazo para el tratamiento de la  DSR/SRD,
todavía se utiliza. Quizás por esta razón los anestesiólogos están más
familiarizados con esta técnica que con el bloqueo selectivo del simpático. El
tratamiento con el catéter epidural es más caro y los pacientes están expuestos a
un mayor riesgo de complicaciones que raramente pueden poner en riesgo la vida,
por ejemplo, una infección espinal (absceso epidural). A menudo se requiere una
estadía corta en el hospital (2-5 días), para determinar la dosis exacta a usar en la
infusión. El   desplazamiento del catéter es un problema frecuente en estos casos.
El uso de un catéter simpático lumbar provee un bloqueo más específico que el
epidural; sin embargo, este puede  desplazarse más frecuentemente durante el
ejercicio. 4 Existen indicaciones para el uso del catéter epidural o lumbar, pero
deben ser determinadas por el médico en base a cada paciente individual.

Otra técnica que se usa para los bloqueos simpáticos es la inyección intravenosa
de bloqueadores del simpático (por ejemplo, la guanitidina y la clonidina)
directamente en la extremidad afectada y por supuesto limitando su difusión a todo
el cuerpo aplicado un torniquete en la extremidad. 34 El paciente quizás no sea
capaz de determinar si el bloqueo fue efectuado o no, ya que el "punto de
entrada", la sensación de calor en la extremidad no se siente con este
procedimiento. Mas aún no hay evidencia de que esta técnica sea más efectiva
que el bloqueo simpático para el diagnóstico y tratamiento de la DSR/SRDC.

9. Estimulación a nivel de la columna vertebral

El esquema 3 nos ilustra otro método para el control del dolor en pacientes con
dolor crónico e intratable. La estimulación de la médula espinal usa impulsos
eléctricos de baja intensidad, los cuales estimulan ciertas fibras nerviosas a lo
largo de la (columna dorsal), los cuales se cree detienen el dolor antes de ser
transmitido al cerebro. La estimulación de la columna dorsal (ECD) reemplaza la
sensación de dolor intenso por una de cosquilleo llamado parestesias. 35-38 La
sensación de cosquilleo permanece constante y no hay dolor. Hay evidencia
experimental de que la ECD puede mejorar el flujo de sangre en la extremidad
afectada por medio de bloqueo del sistema simpático. 39-41

Esquema 3

Antes de implantar el electrodo permanente debe ensayarse un tratamiento

temporal, utilizando un electrodo temporal.  Dado que la ECD es un procedimiento
invasivo y costoso, y considerando también que los pacientes con DSR/SRDC,
están frustrados y a veces desesperados, debe realizarse una evaluación
psicológica antes de su empleo. Aunque raras, las infecciones a nivel de la
columna y la parálisis son complicaciones potenciales. La posibilidad de introducir
el electrodo a través de una aguja ha reducido el riesgo del procedimiento y ha
facilitado el tratamiento de prueba con el electrodo temporal.

21
El tratamiento de la DSR/SRDC con la ECD trae problemas poco usuales. La
DSR/SRDC tiende a ser una enfermedad impredecible desde el punto de vista
técnico. La necesidad de enfocar la ECD  en el punto o región más dolorosa debe
de mantenerse siempre en mente; esto es algo difícil en el caso de la DSR/SRDC
porque la localización del dolor cambia. Más aún, el dolor de la DSR/SRDC puede
extenderse a diferentes partes del cuerpo, requiriendo así múltiples implantes para
poder cubrir la mayor área posible. Es por ello que aún cuando la enfermedad esté
localizada a una extremidad, la estimulación debe abarcar un área mayor en caso
de que se disemine.

A causa de los riesgos y el alto costo de la estimulación espinal este tratamiento

se reserva para pacientes con muy severa incapacidad. Un estudio controlado
reciente muestra que con una selección cuidadosa de los pacientes y con
estimulación adecuada, este procedimiento es seguro, reduce el dolor, y mejora la
calidad de vida - en sus aspectos de salud - en pacientes con DSR severa.  42, 43

Sistemas de Neuroestimulación de Radio Frecuencia (RF o de Batería Externa)

versus Generador Implantable de Impulsos (GII o de Batería Interna) para
Estimulación de la Médula Espinal (EME)

Para tomar una decisión sobre la selección de la EME, tanto el médico como el
paciente deben basarse en información completa que incluya el patrón de dolor
del paciente y la posibilidad de progresión de la DSR, así como las diferencias
pertinentes entre los sistemas de EME con batería interna o externa.  El Dr.
Richard Norton de la Universidad Johns Hopkins es un líder en la estimulación de
la médula espinal. En esta sección, el Dr Norris discute los méritos relativos del
sistema de batería externa versus batería interna en la estimulación de la médula
espinal.

10. Bomba de Morfina

Una sola inyección de morfina en el líquido cefalorraquídeo (en el espacio
intratecal) produce un bloqueo selectivo de la médula espinal. Este bloqueo
selectivo evita que el paciente experimente los serios efectos secundarios
causados por esta droga cuando se administra oralmente (por ejemplo, sedación).
32
Después de este descubrimiento, hubo mucho entusiasmo y se planteó la
alternativa de implantar bombas de morfina para pacientes con dolor crónico no
producido por cáncer, (especialmente después de que Medicare aprobó su
reembolso). La implantación de la bomba es costosa e invasiva. 44 Después de
casi veinte años de prueba no existe evidencia científica de que la bomba de
morfina a largo plazo ofrezca mayores ventajas que la administración oral de la
misma para el tratamiento del dolor crónico, incluyendo la DSR/SRDC. De hecho,
muchos pacientes con la bomba implantada toman además la medicación oral.
Las mismas complicaciones asociadas a su uso oral se asocian también con la
infusión, tales como tolerancia, nausea, estreñimiento, aumento de peso,
disminución del apetito sexual (libido), edema de piernas y aumento en la
sudoración. 45,46 A esto se suma el hecho de que el desplazamiento de la infusión o
de la bomba, o su mal funcionamiento, pueden constituir un serio problema. 46

22
Un estudio reciente sugiere que con una cuidadosa selección de los pacientes, la
implantación de una bomba para la infusión espinal del baclofén puede ser un
procedimiento valioso para el tratamiento de la llamada distonía -una forma de
calambre muscular- en pacientes con formas severas de DSR. 47

11.  ¿Cómo se Determina la Eficacia de los Tratamientos para la DSR/SRDC?

El Dr. Dr. Anthony F. Kirkpatrick, Director del Comité Científico Asesor, ha

contribuido a estas Guías Clínicas Prácticas una sección que enfoca las formas
como pueden los pacientes determinar la eficacia de los diversos tratamientos
para la DSR/SRDC. Esta sección se basa en la Conferencia Magistral dictada por
el Dr. Kirkpatrick durante la Tercera Reunión Nacional de la Asociación Americana
del SDR, en Atlantic City, Nueva Jersey, el 15 y 16 de Octubre de 1999.

Problemas y Efectos Asociados con DSR

 Dolor insoportable
 Dolor de por vida para algunos pacientes

 Fragmentación Familiar

 Lástima de la familia hacia la persona enferma

 Incapacidad y desempleo del paciente

 Mal diagnóstico e incredulidad de la existencia del síndrome

 Tratamiento inapropiado

 Múltiples operaciones

 Cirugías inútiles

 Pérdida de la calidad de la vida

 Aumento de los gastos de salud

 Inexperiencia de los médicos en el tratamiento de este síndrome

 Demandas y juicios legales innecesario

23