COD: FGH-003

FORMATO DE INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONALES Versión: 01 del 24-Jun-2017

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MARQUE "B" CUANDO EL EPP ESTE EN BUEN ESTADO, "M" SI ESTA EN MAL ESTADO, "X" SI NO LO ESTA USANDO ó "N.A." SI NO APLICA

BOTAS DE CUERO
PANTALÓN JEAN
AUDITIVO COPA

EMERGENCIAS
IMPERMEABLE
BARBUQUEJO

RESPIRADOR

GUANTES DE

GUANTES DE

GUANTES DE

GUANTES DE
AUDITIVO DE

MEDIA CAÑA
TAPABOCAS
PROTECTOR

PROTECTOR
SEGURIDAD

SEGURIDAD
INSERCIÒN
OBSERVACIONES

GAFAS DE

ARNÉS DE

BOTAS DE
NOMBRE CARGO

CARNAZA

TRAJE DE
VAQUETA
ÍTEM

OVEROL /
CAUCHO

CAUCHO
CARETA

NITRILO
CASCO
1

10

11

12

13

14

15

Nota: En el momento de realizar la inspección se debe tener en cuenta, el trabajo en ejecución (peligros) y la condición ambiental, para evaluar el uso del EPP.
2. PLAN DE ACCIÓN
FECHA
RESPONSABLE DEL
ÍTEM DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSA RAÍZ ACCIONES A SEGUIR PROGRAMA
SEGUIMIENTO
DA

3. OBSERVACIONES

Inspeccionó: __________________ Cargo: __________________ Revisó: ______________________ Cargo: ______________________

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