COD: FGH-004

ANALISIS SEGURO DE TRABAJO Versión: 01 del 24-Jun-2017

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1. IDENTIFICACIÓN DE LA TAREA A ANALIZAR:

Empresa: Area: Fecha:

Responsable del ATS: Cargo Responsable ATS:

Hora de
Lugar de la tarea: Hora final:
Inicio:
Descripción de la tarea a realizar:

2. EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR

EQUIPOS Y
HERRAMIENTAS Indique cada una de las herramientas a utilizar.
Manuales
Electricas
Neumaticas
Hidraulicas
Mecanicas
Otras
3. ANALISIS DEL TRABAJO
Analisis del entorno y trabajo
Peligros existentes y potenciales Consecuencias Controles Requeridos
simultaneos en la misma area

Pasos detallados de la tarea Peligros existentes y potenciales Consecuencias Controles Requeridos

4. PERMISOS PARA REALIZAR ESTE TRABAJO

Trabajo en Alturas Espacios confinados Trabajo en caliente
Energias Peligrosas Otro, Cual?

5. EPP REQUERIDOS
Casco Proteccion facial/visual Proteccion respiratoria Proteccion contra caidas
Ropa de Seguridad Proteccion auditiva Guantes de seguridad Otro,Cual?
6. EVALUACION DEL RIESGO
¿Es posible, probable o casi-seguro que ocurra un incidente?

Si, detengase y no proceda con la tarea. Analice con el supervisor encargado el paso a paso, revisen controles y responda la siguiente pregunta.
No, continue con la tarea con precaucion, implemente los controles establecidos.
¿Es seguro proceder ahora en la tarea con los controles adicionales?
Si, proceda con la tarea.
No, consulte al supervisor antes de tomar cualquier decision.

7. PERSONAS AUTORIZADAS A REALIZAR ESTE TRABAJO

Nombre y Cedula de los trabajadores autorizados Firma

1°

2°

3°
8. REVISION Y AUTORIZACION POR PARTE DEL SUPERVISOR
1. ¿Esta seguro que el plan de trabajo es apropiado para el riesgo? SI No

2. ¿Esta seguro que las personas tienen las competencias para completar la tarea? SI No

3. ¿Esta seguro que el equipo de trabajo tienen los los permisos requeridos? SI No

Nombre y Cedula de la persona que autoriza Firma