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Todos los participantes del equipo de trabajo DEBEN firmar el análisis antes de comenzar con la tarea. Nombre del (los) trabajador(es)
(Escribir a continuación): Una vez que se hayan detallado los riesgos en el anverso del formulario, complete
HORA HORA la tercera columna escribiendo los Planes para Controlar y/o Eliminar los riesgos.
NOMBRE DE TRABAJADORES INSTRUIDOS C.I. FIRMA FIRMA
INGRESO SALIDA Es importante que todos los riesgos tengan un Plan de Control y que estos planes
se pongan en acción.
1
2
Al término de la Tarea, el Supervisor – Capataz debe verificar que todos los
trabajadores han concluido su tarea sin presentar lesiones. Los trabajadores
3 deben firmar este documento al inicio y al término de la tarea.
5 Este documento (ART) debe estar siempre en el lugar donde la cuadrilla está
trabajando. Es falta gravísima empezar cualquier actividad sin haber efectuado la
6 ART correspondiente.
7
Nombre del Responsable SMS CIMEC Ingenieros Ltda :
8
Nombre:
9
Hora inicio
Firma Inicio:
10
Hora termino.
Firma Término:
11
Nombre del Responsable SMS TSK
12
Nombre :
13
Hora
Firma:
14
Nombre y Firma RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO ENDE Transmision
15
Nombre:
16
Hora
¿Se retiraron todas las herramientas/equipos desde el área de actividad? SÍ ________ NO ________ Firma:
¿Se hizo aseo en el área al finalizar la actividad/ el turno? SÍ ________ NO ________
Nota: Mediante mi registro de firma, doy fé que he recibido una charla operacional informativa sobre los riesgos laborales que entrañan mis labores, así como las medidas de prevención y control. Y se considerará como oficial para todos los efectos de lo
dispuesto en el Título II Capitulo II Art.7° Decreto Ley 16,998 del 2 de agosto 1979. LEY GENERAL DE HIGIENE Y SEGURIDAD OPCUPACIONAL Y BIENESTAR.