FICHA DERIVACION ESCUELA

Fecha derivación:
I. IDENTIFICACION

Nombre:

Edad: Fecha Nac: Rut:

Dirección:

Comuna: Teléfono:

Escuela: Curso:

Año que ingresó a la escuela:

Nombre Profesor Jefe:

Asiste a Grupo Diferencial:

Nombre del Padre:………………………………………………Edad:………………….………

Escolaridad:……………………………………...........Ocupación:……………….….…….…..

Nombre de la Madre:…………. Edad:……………..…….…...

Escolaridad:………………………………………Ocupación: …………………………………

Con quien vive el alumno: ……………………………

II. PROBLEMAS QUE PRESENTE Ej. Salud, Familiar, Social)

Situación de alto riesgo.

III. ANTECEDENTES ESCOLARES:

Enseñanza Pre-Escolar: SI........... No……..… Dónde

 Evaluación como alumno:

Fortalezas:

Dificultades:

 Evaluación de su comportamiento

Fortalezas (aspectos positivos):

Dificultades (aspectos negativos):

IV. MOTIVO DE DERIVACION

 Que desea saber:

 Expectativas de la escuela:

 Quién solicita la atención:

V. INTERVENCIONES REALIZADAS POR LA ESCUELA EN RELACION AL MOTIVO DE

CONSULTA

Nota: Es obligación llenar el motivo de derivación, sin este dato no se entregará la atención.