LA PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA BREVE

Yubiza Zárate

Subtemas:
1.-Principios generales.
2.-Modelos de Intervención.
3.-Planificación y evaluación de procesos psicoterapéuticos.
4.- Implicaciones éticas y legales.

BREVE HISTORIA: Estos modelos surgieron esencialmente en

respuesta al problema asistencial planteado por una masa cada vez
mayor de la población consultante en centros hospitalarios, de salud
mental, público y privado. En ese sentido se tuvo que incorporar el
uso de psicofármacos y terapias grupales, pues el número de
profesionales requeridos era insuficiente para cubrir la demanda.
Otros factores que influyeron en la emergencia de las terapias de
corto plazo fueron las limitaciones económicas de los que solicitaban
ayuda, la edad avanzada que presentaban. Este planteamiento de
acortar el proceso terapéutico, ya lo mencionaba Freud en 1919,
además, agregaba que era necesario que el Estado implementara un
servicio de salud pública que incluyera el tratamiento
psicoterapéutico. Lo interesante de su planteamiento es que
consideraba que la labor terapéutica no solo se centra en la
resolución de problemas sino que tienen una labor pedagógica, pues
orienta, educa, reeduca, además de tener una labor ortopédica
temporal, es decir, el terapeuta cumple una función más activa,
auxiliar del yo del paciente, considerando la situación externa que
afecta al paciente (1919, p. 2459).

Freud, fue uno de los que participaron en la génesis de la

psicoterapia psicoanalítica. Inicialmente en su época preanalítica y
comienzos de la analítica sus tratamiento se caracterizaban por ser
breves, sólo duraban algunos meses, y algunos sólo horas o días,
como fue el caso de Gustav Mahler. Como se observa en los
primeros historiales clínicos de Freud, éste estaba empeñado en
1
lograr curaciones rápidas, su tratamiento iba dirigido a la solución
de determinados conflictos y síntomas. Esta focalización de la labor
terapéutica hacia un aspecto de la problemática o sintomatología del
paciente es la característica predominante de las psicoterapias breves
actuales.
En la conferencia que pronunció Freud en el colegio de médicos de
Viena en 1904 expuso que es un método que enseña al médico
sobre el origen y enlace de los fenómenos patológicos, además, de
guiar al terapeuta hacia otras formas de influjo terapéutico.
Freud en “nuevos caminos de la psicoterapia psicoanalítica”
plantea que las tareas del terapeuta básicamente son dos: “hacer
consciente lo reprimido y poner en descubierto las resistencias” 1. Y
que “la cura analítica debe, en la medida de lo posible, ejecutarse
en estado de privación, abstinencia” 2. La abstinencia tiene que ver
con la contracción de la enfermedad y el restablecimiento. La teoría
de la neurosis que desarrolla plantea que ésta es producto de << la
acción patógena de los traumas psíquicos a consecuencia de la
retención del afecto >> 3.
Freud, seguidamente plantea tres argumentos a favor de la
psicoterapia, uno de ellos es que, paradójicamente, la psicoterapia
no es un método curativo moderno, sino más bien proviene de la
medicina antigua. La medicina antigua practicaba la psicoterapia
provocando en los pacientes un estado de <<espera crédula>>, que
aún hoy en día sigue formando parte de la técnica, bajo el nombre de
<<sugestión>>. El segundo argumento plantea que no podemos
prescindir de la psicoterapia porque la parte interesada, que es el
enfermo, no pretende renunciar a sus beneficios. Además, la práctica
de la psicoterapia se da en toda relación médica, aun sin que se lo
proponga el profesional conscientemente, pues en todo
<<tratamiento que el médico inicia se agrega en el acto, … un factor
dependiente de la disposición psíquica del enfermo>>.. Es a este
factor que, Moebius (citado por Freud, 1905) le adjudica la poca
confiabilidad que los autores le critican a la psicoterapia, por ser un
1
Freud, S. 1919 Nuevos Caminos de la psicoterapia psicoanalítica, Amorrortu Editores, Vol XVII,
p.157
2
Op. Cit. p.158
3 Freud, S. op. Cit. p. 1006-07
2
factor perturbador del proceso. Sin embargo Freud plantea que la
<<psicoterapia científica>> espera que el médico domine este
factor, lo dosifique y lo maneje al servicio del proceso curativo. El
tercer argumento, expone que ciertas enfermedades, como la
psiconeurosis, son mucho mas accesibles a la influencia psíquica que
a la medicación. Es decir, que lo que cura no es la medicina sino la
personalidad del médico pues ejerce a través de ésta un influjo
psíquico.

En 1946, F. Alexander, T. French y colaboradores, en N. York,

publicaron su libro “Terapia Psicoanalítica”, donde los autores
replantean la necesidad de abreviar el tratamiento analítico y de
efectuar terapias breves con una comprensión psicoanalítica.
Incluyen conceptos sobre planificación de la psicoterapia,
flexibilidad del terapeuta, manejo de la relación transferencial y del
ambiente, beneficios de destacar la realidad externa y eficacia del
contacto breve. Ya en 1963, D. Malan en Londres, publica un
estudio de psicoterapia breve, que describe diecinueve casos clínicos
tratados con psicoterapia breve e incluye su seguimiento. Igualmente
desarrolla un método psicodinámico de evaluación de resultados
terapéuticos. Propone interpretar exhaustivamente la transferencia
dentro de la terapia breve. En 1965 Bellak y Small publican
Psicoterapia Breve y de Urgencia en N. York, entre sus temas
destacan: el enfoque del tratamiento a la luz de la psicología
psicoanalítica del yo, la aplicación de la teoría del aprendizaje, el
insight y la elaboración.

De acuerdo a esto la psicoterapia es un procedimiento terapéutico

con objetivos limitados, específicamente se orienta a restablecer el
equilibrio perdido a partir del diagnóstico elabora un plan de trabajo
que pretende lograr los objetivos que se propone. La situación
terapéutica se basa en la alianza terapéutica explícita, no fomenta la
regresión ni la neurosis de transferencial, interpreta las transferencias
hacia lo externo, y emplea diversos modos de intervención; el

3
encuadre es flexible. Posee un campo delimitado donde están
definidos los roles del terapeuta paciente.

Desarrollo

La Psicoterapia es un tratamiento de naturaleza psicológica que se

desarrolla entre un profesional especialista y una persona que precisa
ayuda a causa de perturbaciones emocionales. Su metodología está
basada en determinados fundamentos teóricos y técnicos del
psicoanálisis, principalmente los que encuadran o norman la relación
paciente/terapeuta. Su finalidad es eliminar o reducir el sufrimiento y
los trastornos del comportamiento desadaptados que se instalaron a
raíz de la perturbación sufrida por medio del vínculo terapéutico
(Coderch, 1990). Bellak(1984, p. 23) la define como una
“interacción verbal o de alguna otra manera simbólica de un
terapeuta con un paciente, guiada por una serie de conceptos
integrados ordenadamente y dirigidos hacia un cambio beneficioso
en el paciente”. Esta definición hace énfasis en la teoría subyacente a
las intervenciones del terapeuta, al diagnóstico establecido, que se
relaciona con la dinámica del padecimiento y con el tratamiento de
las causas y o de los efectos. Excluye a la vez toda intervención
basada en la cura por la fe, el arte o medios filantrópicos. También
hace énfasis en la modificación de conducta del paciente, lo que
indica que la psicoterapia se concibe como un proceso de
aprendizaje. Promueve la madurez, el desarrollo y sanidad, lo que
quiere decir que se ocupa de mejorar la autonomía, el bienestar y
provee de mejores modos de afrontamiento del paciente. Un
tratamiento de este tipo amerita exploración, atención e
investigación. Sus principios generales, que detallaré a continuación,
son insuficientes si no van acompañados de proposiciones
específicas en cuanto a diagnóstico, dinámica, y terapéutica ajustada
a una persona determinada.

Los principios de la Psicoterapia están fundamentados en los

principios de la psicodinamia: consisten en una serie de postulados
4
sobre los cuales la psicoterapia organiza sus técnicas de intervención,
y la delimitan de otros modelos de psicoterapia. Estos son: a)la
mayor parte de las actividades significativas del individuo están
motivadas por y dirigidas hacia el mantenimiento de patrones a
largo plazo. Donde toda conducta tiene que tener un sentido acorde
al contexto y a las características del sujeto que la elicita. b)La parte
fundamental de las motivaciones humanas permanece inconsciente, y
estas por lo general están en conflicto con las motivaciones
conscientes. En palabras de Freud, todas las manifestaciones
anímicas, inclusive las no patológicas están motivadas por tendencias
inconscientes que la conciencia desconoce. El sujeto ante la
frustración situacional se defiende generando escisiones psíquicas
que alivian temporalmente el malestar produciendo perturbaciones
en su funcionamiento.

Desde el punto de vista técnico, estos postulados se traducen en que

la labor terapéutica se realiza en estado de privación. Por parte del
terapeuta se denomina abstinencia, esta permite que se mantenga
una adecuada privación que conduce al paciente a querer saber de su
dolencia para curarse. Es un principio ético del quehacer terapéutico.
Toda relación humana está basada en la sugestionabilidad, por ende
en toda relación de ayuda, (médico paciente),se agrega este factor de
la disposición psíquica: la sugestión. Para S. Freud, (1919) este es un
factor perturbador que debe ser puesto al servicio de la curación.

En la misma línea, Freud (op. Cit) plantea que la psicoterapia es un

tratamiento efectivo para las psiconeurosis, porque son mas
accesibles a la influencia psíquica que a la medicación, lo que quiere
decir que lo que cura es la personalidad del médico. Otro aspecto a
considerar, es que la vida psíquica funciona con el principio
placer/dolor y que los síntomas son satisfacciones sustitutivas que
reflejan la dificultad de la psique para funcionar de acuerdo al
principio de realidad. Desde el punto de vista técnico, los principios
podrían traducirse como lo ha hecho Sullivan(1954). “La
psicoterapia psicodinámica implicaría una comunicación entre
5
terapeuta y paciente, a través del uso de la palabra, el gesto, la
actitud, con el objetivo de que ambos aprendan a comprender los
aspectos problemáticos del paciente para que así el paciente logre
aliviar/eliminar sus dificultades y viva mejor consigo mismo y ocn
los demás. En síntesis, en toda psicoterapia encontraremos tres
procedimientos básicos: la comunicación, el insight, y la elaboración.

Los tres procedimientos de la psicoterapia: comunicación, insight

y elaboración: La comunicación del paciente es esencial para que
informe sus problemas, historia y vida actual; tiene múltiples
formas: verbal, no verbal. Se expresa en el estilo de comunicar, es
decir, en la forma como usa la palabra, el ritmo, la carencia de
expresión. El insight del terapeuta se produce mientras escucha
atentamente y activamente al paciente, pues busca reconocer los
denominadores comunes en el patrón de conducta relacionado con el
síntoma. Se puede hablar de patrones verticales (precursores
genéticos del comportamiento) y horizontales (patrones
contemporáneos), además busca la repetición de éstos patrones en la
relación con el terapeuta. Estos patrones tienen la explicación del
modo actual de comportamiento del paciente, tanto del adaptado
como del desadaptado. Una vez que el terapeuta ha comprendido la
situación del paciente, le comunica esto al paciente a través de la
interpretación, o por medio de intervenciones preparatorias para
guiar la paciente al insight. En esta comunicación se toma en cuenta
si el paciente está en condiciones para el insight, de forma contraria
se puede preparar a éste para conseguirlo por medio de
observaciones “encauzantes” (Bellack y Small, 1984, p. 27), entre
ellos está la técnica del silencio, la aceptación pasiva, la inflexión de
la voz etc,. El insight está en función a la forma de devolver que
tiene el terapeuta. El insight es la percepción intelectual y emocional
del paciente del patrón que sigue su comportamiento; y se manifiesta
cuando el paciente puede relacionar esos patrones con su forma
actual de manejarse como recordando viejos comportamientos, o
cuando hace un cambio de emoción después de la interpretación. La

6
elaboración ocurre una vez que el paciente ha hecho el insight y
puede aplicar este conocimiento a su vida práctica. Esto significa que
el paciente ha adquirido mayor conciencia de su conducta manifiesta
y de sus causas, lo que le permite controlar voluntariamente su
conducta, y siguiendo los principios del aprendizaje generaliza la
conducta. Este proceso es metapsicológico porque reestructura la
dinámica de la personalidad al fortalecer al yo, suaviza las presiones
del superyó, y regula las presiones del impulso.

Cuando no se logra eliminar el síntoma, por su carácter

sobredeterminado, es fundamental que el proceso se repita las veces
que sea necesario para develar los patrones asociados al síntoma.
Este es uno de los elementos que permite evaluar la efectividad del
proceso terapéutico.

MODELOS DE PSICOTERAPIA BREVE de corte dinámico:

La psicoterapia breve integra un número limitado de formatos que
pueden combinarse dependiendo de lo que necesita el paciente.
Existen psicoterapias focales, de apoyo, no regresivas, correctivas, de
urgencia. Todas ellas parten de una evaluación psicodiagnóstica
previa que hace el profesional para medir el riesgo que corre el
paciente, es decir evalúan el punto de urgencia emergente.

El modelo de psicoterapia breve y de urgencia de Bellak y Small

(1984), se fundamenta en la psicología del yo, en la teoría del
aprendizaje. Se considera que sólo a puede realizar el profesional
experimentado porque requiere del empleo total e inmediato de sus
capacidades. La psicoterapia, preferentemente, de urgencia, debe
cumplir sus fines en el corto plazo, de una a seis sesiones, (fecha de
finalización pre-establecido), con un tiempo de duración de 45 a 50
minutos. La función del terapeuta es activa “El terapeuta tiene que
estar penetrantemente alerta para percibir cada comunicación
significativa. En este tipo de psicoterapia el dolor o el peligro al que
se expone el paciente requiere que la intervención sea inmediata
con algún grado de alivio con frecuencia en la primera sesión
7
terapéutica. Los objetivos son en términos de superación de síntomas
y reducción de problemas actuales del paciente, (atiende también
problemática psico-social),lo que podría indicar que el insight es
relativo al tema focalizado. La psicoterapia breve, como su nombre
lo indica la define el límite de tiempo pre-determinado. En ella el
terapeuta le define la tarea al paciente, y le explica le proceso
terapéutico para mantener la alianza terapéutica. Se le explica y
ejemplifica al paciente algunos conceptos dinámicos, como ser, que
los problemas actuales que sufre se deben a experiencias pasadas que
las emociones distorsionan lo que vemos e interpretamos las cosas,
de la misma forma Bellak, le explica al paciente a que se refieren
ciertos conceptos como la proyección, ambivalencia, autoreporte,
insight. Es una forma de enseñarle al paciente a identificar
situaciones que vive, y como las experiencias pasadas inciden en su
comportamiento. En este sentido la terapia es una forma de corregir
la forma de ver y deshacer las distorsiones que se han adquirido en el
desarrollo. La psicoterapia vista así, es una forma de desaprender,
aprender y reaprender.

Bajo esta premisa se aplican diversos métodos de intervención, por

ejemplo se le enseña a tomar en cuenta las opiniones de las demás
personas pues eso le sirve de prueba auxiliar de realidad, se le
enseña la aplicabilidad de la represión, al explicarle que actuamos
bajo ciertos límites normativos de la conciencia y eso no debe
hacerlo sentir mal y que esas reglas pueden ser diferentes para cada
persona. Se le enseña a sensibilizarse o tomar conciencia de si en un
momento dado, sea por la via corporal, alteración del humor para
tomar control de la situación y no generar conflicto. La
intelectualización es un método que sirve para explicarle al paciente
lo que le pasa. Otro método son uso de frases de apoyo,
contrarrestando el malestar con áreas exitosas de la vida del paciente.
También en este encuadre flexible se pueden hacer sesiones grupales
o sistema de terapia familiar, lo que permite ventilar áreas y entender
sentimientos del grupo familiar, considerando que lo que aqueja al

8
paciente interactúa con la familia. También, si el caso amerita se usa
terapia de fármacos psicoactivos y se le explica el efecto y la razón
de su uso, que sirven de medio auxiliar y temporal, que permite
afrontar con menos ansiedad el problema básico que lo aqueja.
Bellak y Small desarrollaron un manual de psicoterapia breve que es
una guía sencilla con técnicas ajustadas para atender pacientes con
diversos trastornos. Utilizan varias técnicas de intervención que
llevan al paciente a la catarsis, el insight que y por lo general el
tiempo queda establecido por el setting. Este modelo se ofrece
frecuentemente en los servicios de salud mental de las universidades
y su duración es menor a 20 sesiones. Este tipo de psicoterapia tiene
una sistematización de los pasos del proceso terapéutico y un criterio
de evaluación de resultados. Es así que el paciente en la psicoterapia
breve se sienta frente a frente al terapeuta, actualmente con el avance
tecnológico se puede llevar a cabo por vía internet. Se le da
prevalencia a cualquier intercambio humano que permita una
respuesta más o menos libre, aún cuando sea en respuesta a un
estímulo ordenado implica hasta cierto punto la asociación libre en
un continuum asociada a la vida cotidiana. Lo interpretación es
parcial pues se focaliza en los conflictos actuales y va acompañada
de otras herramientas de intervención (médicas, ambiente, etc,). Al
focalizarse en la resolución sintomática actual su efectividad es
relativa, pues el insight va dirigido hacia las relaciones del sujeto con
las personas de su entorno actual, y tiene mayor participación
cognitiva que afectiva. De la misma forma el manejo de la
transferencia está mas dirigida a mantener la alianza terapéutica
explícita, fomentando la transferencia positiva que sostenga la
credibilidad del terapeuta, no se interpreta y si fuera necesario se
dirige hacia los objetos extra-transferenciales. Por el contrario
cuando emerge la transferencia negativa se relaciona con las formas
positivas de relación o se muestra como elemento perturbador para el
tratamiento.

9
Otro modelo de psicoterapia breve es el de Malan (1983) pertenece a
la corriente inglesa que considera el funcionamiento psíquico como
estados que oscilan de una un funcionamiento primitivo a uno mas
evolucionado (sigue la teoría de Klein sobre las posiciones). Según
este enfoque lo que diferencia lo sano de lo enfermo es el predominio
y la rigidez de la posición esquizoparanoide en el funcionamiento. El
conflicto se refiere a la intensidad de la ambivalencia de amor-odio,
se expresan a la manere de dos fuerzas mentales, innatas, que se
contraponen y que se mezclan en diferente proporción y que pueden
abarcar en diversa medida el funcionamiento mental consciente.
Malan, denomina su psicoterapia breve, “terapia focal” o “triángulo
del conflicto” incluye los vértices siguientes D (mecanismos de
defensa), A (ansiedad) y SI (sentimientos inconscientes). Este
triangulo se relaciona con el triángulo que expresa las relaciones con
las personas, constituido por O (relaciones actuales con los otros
significativos), T (relaciones transferenciales con el terapeuta) y P
(con personas significativas del pasado y progenitores) En terapia se
actualiza el triangulo del conflicto en la persona del terapeuta y en
función de este vínculo se conecta con relaciones actuales y con
progenitores. El terapeuta usa la interpretación del triángulo del
insight (el conflicto nuclear infantil se manifiesta en los problemas
del paciente, existiendo una conexión entre los patrones
desadaptativos recurrentes, (presentes en la transferencia y los
patrones de las relaciones pasadas y presentes).y del triangulo del
conflicto (constituido por las ansiedades, fantasías, y defensas)
Malan define las características de la psicoterapia breve en 1)el
paciente conoce el tiempo de tratamiento (de 3 a 6 meses), 2) la
actitud del terapeuta es activa, usa gran número de herramientas o
técnicas de diverso tipo (conductuales, cognitivas) que sean de
utilidad para le paciente, 3) se insiste en el foco, que es el conflicto
en si, 4)la interpretación es focalizada, 5)se hacen interpretaciones de
acontecimientos infantiles solo si estos tienen relación con el foco.

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El modelo de psicoterapia de apoyo de Misch (2000)El autor plantea
que es una de las psicoterapias mas usadas con pacientes
mentalmente enfermos, paradójicamente se le dedica escaso tiempo
en los programas de entrenamiento de profesionales de la salud.
Novalis y otros (c.p. Misch, 2000) plantean que la terapia de apoyo
se puede concebir como una “matriz categorial” donde muchas
técnicas de psicoterapia confluyen. Misch reseña 16 estrategias, se
describirán algunas: 1) formular o conceptualizar el caso: es
fundamental para el éxito terapéutico, por definición es un trabajo en
progreso, pues en la medida que se devela información la
conceptualización del caso se transforma. El terapeuta debe tener una
teoría del caso que le sirve para escoger sus técnicas de intervención,
para formular nuevas hipótesis de trabajo. Es fundamental la
comprensión del porqué? Y porqué ahora?. 2)Ser una buena figura
parental en el contexto terapéutico significa valorar el desarrollo de
destrezas y habilidades del paciente; aliviar y dar consuelo cuando es
apropiado; alabar, nutrirá la vez que confronta su comportamiento
destructivo; equilibra de forma apropiada la contención, protección y
puesta de límites con ello favorece la autonomía e independencia.
Ayuda y estimula el crecimiento, comparte experiencias personales
para que el paciente pueda lidiar con situaciones similares. En
lenguaje del yo, el terapeuta sirve de modelo a imitar a la vez que
internaliza funciones yoicas, promueve y protege la alianza
terapéutica lo que significa que el terapeuta respeta al paciente, se
alía a las partes sanas del paciente (parte observadora del yo),
promueve metas compartidas y estrategias para lograrlas. La regla de
oro es tratar al paciente como el terapeuta le gustaría que lo trataran.
4)Manejar la Transferencia: esta no se interpreta, se maneja: Hay
dos claves principales en el manejo de la transferencia. Primero la
transferencia positiva no se interpreta sino que se usa o se le saca
ventaja. Esto quiere decir que el terapeuta emplea la fe que le tiene el
paciente para alcanzar los objetivos terapéuticos; es decir, que el
terapeuta permite las creencias que tiene el paciente sobre su
persona, ( sobre su conocimiento superior y experiencia),así el
11
paciente seguirá los consejos y sugerencias que le da el terapeuta. La
transferencia negativa, no se busca el origen infantil de los
sentimientos transferenciales negativos, sino que se confrontan de
forma contundente y rápidamente cuando aparecen, para corregirlos
y evitar un término prematuro de la terapia. El manejo de la
transferencia negativa requiere que el terapeuta aclare abiertamente,
y no defensivamente del porque actúa de esa manera. 5) Sostener y
Contener al paciente: proporcionando empatía, comprensión,
habla tranquilizadora o aliviante; modulación de afectos; restringe
conductas impulsivas desafiantes y acting out; establece límites. A su
vez permite la abreacción de sentimientos, pensamientos y fantasías.
El terapeuta interviene para aliviar el miedo y la ansiedad
abrumadora del paciente para hacer sentir a éste seguro. En
ocasiones se requiere que el terapeuta sea más agresivo en su
intervención para cuidar la vida del paciente como es el uso de
psicotrópicos y hospitalización psiquiátrica del paciente, con la
debida explicación. Evitar que la contratransferencia (que esté
determinada por sentimientos punitivos), influya en estas medidas y
buscar devolver la autonomía del paciente cuando éste sea capaz de
retomar el control de su persona. 6) Funcionar como un Yo
Auxiliar: el terapeuta presta las funciones mentales de forma
temporal con el objetivo de que el paciente crezca, se independice y
logre autonomía. Las funciones a prestar son: El juicio de realidad, el
análisis y solución de problemas, la modulación de los afectos y al
control de los impulsos. 7)- Maximizar Estrategias de
Afrontamiento Adaptativas: Implica promover y estimular el uso
de mecanismos de defensa adaptativos o maduros, tales como; la
intelectualización, racionalización, el humor, anticipación, altruismo,
y sublimación. Favorecer las actividades que están asociadas al
ajuste sano del paciente ante estresores en curso. Ejemplo de ello es
caminar, llamar a un amigo, concentrarse en el trabajo, aplicar
técnicas de relajación, hablar con un terapeuta. 8.- Servir como
Modelo de Identificación: El terapeuta se presta como un modelo
sano con el cual el paciente se puede identificar. Para ello el
12
terapeuta se abre y comparte sus propias experiencias con el
paciente, sin entrar en demasiados detalles de su vida privada. Por
ejemplo: da ejemplos concretos de situaciones vividas; comparte
situaciones difíciles en las que el terapeuta cometió errores, para que
el paciente aprenda de los errores del terapeuta. Muestra cómo el
terapeuta lidia con la rabia, la irritación y la confusión, etc.,
esperando que el paciente adquiera cierta medida de la normalidad, y
experimente cierta elevación de su autoestima.9).- Hacer
conexiones: Conectar los sentimientos con los pensamientos a
ellos asociados permite: Comprender las respuestas que se reciben
del entorno, Negociar con el mundo externo, asumir la
responsabilidad por lo que se hace. 10.- Aumentar la Autoestima:
La mejor forma de aumentar la autoestima es a través de la
adquisición de destrezas que le permitan al paciente funcionar de
manera sana y adaptativa. Para lograrlo se debe: Proponer metas
parciales de forma progresiva, Proporcionar herramientas tales como
el role playing, ensayo conductual, Legalizar los pensamientos,
sentimientos, y conductas mostrándole al paciente que a otras
personas les pasa algo parecido. 11)- Centrarse en el Aquí y
Ahora: Para ello, el terapeuta debe establecer prioridades temáticas
según las dificultades reales en el presente inmediato. Por lo general
deben ser: Cuidar la integridad física del paciente y sus allegados,
asegurarse de que el paciente tome la medicación o asista a las
interconsultas pautadas, confrontar la transferencia negativa. 12.-
Estimular para que el paciente Actúe: Si el paciente se conforma
con hablar y pensar, no podrá saber si en realidad ha adquirido las
destrezas y /o habilidades, o ha vencido los miedos trabajados en su
tratamiento. Para ello se debe: Establecer u operacionalizar metas
conductuales concretas y específicas, de forma gradual, Ensayos
conductuales, role playing, 13.- Educar al Paciente: Con el
propósito de infundirle esperanza y optimismo, el paciente debe
aprender a conocer su enfermedad: Cuales son sus síntomas, curso y
evolución; Qué la precipita o lo descompensa; Cómo prevenir o
asimilar las crisis; Educar a la familia y otras personas significativas
13
en la vida del paciente, procurando guardar la confidencialidad y
autonomía. A mayor conocimiento, mayor poder, competencia y
autoestima.

El modelo de Fiorini: plantea que hablar de técnicas, de métodos, es

señalar caminos posibles, organizaciones racionales de los recursos,
pero el terapeuta es el instrumento presente con todas sus
dimensiones en la situación clínica, siempre es convocado a crear,
esto supone comprometerse en profundidad con las búsquedas del
paciente, evitar quedar encerrado en las identificaciones
contratransferenciales y dar espacio a las identificaciones creadoras.
El terapeuta está “hermanado con el paciente” (p.15) en una
búsqueda de sentido, reveladora de potencias que la neurosis captura
y que la indagación terapéutica intenta impulsar en la dirección de un
proceso original liberador.
Fiorini en su libro “Estructuras y Abordajes en Psicoterapia” plantea
una concepción estratégica para el abordaje de diferentes estructuras
de personalidad. Su concepción destaca la necesidad de adecuar los
recursos y las actitudes del terapeuta a las condiciones particulares
del desarrollo del proceso de terapia para los diferentes estilos de
personalidad. Los problemas de abordaje y eficacia pasan por
analizar cuales son las formas de funcionamiento caracterológico y
comunicacional en los que se expresan las estructuras profundas. En
el proceso terapéutico se buscan las vías que dejan abierta las
defensas. El abordaje terapéutico requiere tomar en consideración los
obstáculos y las vías de acceso ofrecidas por la estructura de carácter
en cada paciente. Estas vías son los caminos para un proceso de
elaboración y reestructuración profunda de la misma. No se impone
la violencia de la interpretación. El terapeuta se permite que cada
estructura, cada paciente, le enseñe a ayudarlo. El enfoque es
exploratorio-investigativo.
Las fases de tratamiento son:
1.- creación del vínculo terapéutico: consta de especificación del
contrato, encuadre, objetivos para poner en marcha el proceso
terapéutico.
2.- revelar en detalle las pautas vinculares de interacción, de forma
progresiva se muestran las pautas de interacción que son
características del carácter, el estilo de comunicación. En esta fase se
aborda el problema del paciente a través de sus pautas de interacción
14
. Esto permite esbozar modos de conexión entre dinamismos del
paciente, pautas y estilos de los otros que son significativos para el
paciente (mecanismos intrapsíquicos)
3.- Se va delimitando un espacio interno de reconocimiento de una
realidad psíquica individual, la labor del terapeuta es ir construyendo
condiciones para aceptar esa zona del mundo interno lo que permite
trabajar conflictos profundos y que el paciente los elabore los
conflictos que pasan de ser interaccionales a movimientos de
progresión y regresión de identificaciones y conflictos de posiciones
edípicas.
4.- El insight de su modo de funcionamiento por parte del paciente,
se da cuenta del papel que juega el síntoma, lo que posibilita el
cambio de pautas de funcionamiento defensivo, como
responsabilizarse de su comportamiento.
5.- trabajo de terminación permite replantear los conflictos y hacer
nuevas síntesis y reconstrucciones. El terapeuta puede ser activo y
proponer posible fecha de término, luego evaluar y confirmar dicha
fecha.
Es un modelo que se va haciendo en el proceso mismo.

En síntesis podemos decir que el formato para cualquier modelo de

intervención de psicoterapia breve es a) el problema que se presenta,
b) la historia, c)establecer relaciones causales (síntoma e historia del
paciente), d)elección de la intervención directamente relacionada con
la evaluación de las funciones del yo, e) elaboración, f) termino de
tratamiento.

Planificación y evaluación de procesos psicoterapéuticos.

Implicaciones éticas y legales.

H. Fiorini comunica en su libro “Estructuras y Abordajes en

Psicoterapia” una línea de investigación clínica y teórica,
psicopatológica y técnica que desarrolló por varios años en el campo
de las psicoterapias de orientación psicoanalítica (p. 45). Estudia las
modalidades de organización y las fuerzas inherentes a diferentes
zonas de la personalidad de cada caso y las relaciones entre esa
personalidad y su medio. Diferencia las siguientes zonas a
correlacionar e indagar de forma diferencial en cada abordaje
terapéutico:
15
1.- aspectos psicopatológicos del paciente (estructura psicodinámica)
2.- organización caracterial y estilo de comunicación
3.-diferencias en cada diagnóstico, tratamiento, relación entre
componentes patológicos y potenciales de salud, realizadores
adaptativos y creativos.
4.- Investigar la relación entre dinamismos individuales de esa
personalidad y lo que hace a los dinamismos grupales en los que esa
personalidad vive habitualmente sus conflictos.

Fiorini supone abordajes técnicos diferenciales para cada una de esas

zonas y subestructuras en juego en el campo clínico. El grupo de
investigadores apunta a mostrar que la diversidad de intervenciones
técnicas debe adecuarse en cada tratamiento a numerosas variables
singulares que se definen por la estructura de personalidad.
El método de trabajo a) seleccionar determinados tipos de estructura
psicopatológica y estudia runa muestra amplia( >65 pacientes). Ese
estudio supone un estudio global de historias clínicas, un estudio del
proceso terapéutico y un estudio microscópico de material de
sesiones, en base a los postulados teóricos ya mencionados. Como la
sistematización de esa información lleva un largo tiempo de análisis,
Fiorini propone mostrar en un fragmento de material clínico de una
sesión, por ejemplo el de una paciente histérica, los aspectos ya
detallados. El basamento teórico de su investigación es básicamente
psicoanalítica (Freud, Liberman, Shapiro entre otros) Esta es la base
de las categorías psicopatológicas con las que escucha el material
clínico: la psicoterapia es frente a frente, de 2 sesiones a la semana,
muestra como zonas de investigación clínica a) los rasgos de
carácter histérico tienden a expresarse en el control manipulatorio
de las situaciones grupales a través de la creación de escenas donde
se despliega el drama edípico, además de presionar a los integrantes
a hablar un lenguaje de afecto . El estilo comunicacional es
impresionista, es decir las situaciones no se pueden objetivar
porque las vivencias dificultan la reflexión, fragmenta los hechos,
selecciona datos y los ordena de modo conveniente para conseguir
aliados. Hay una intencionalidad en la interacción provocando
empatía en la audiencia. Frente a este modo de funcionamiento se
plantean estrategias de intervención: señalamiento del estilo
comunicacional, interpretación de los aspectos edípicos,
confrontación de cómo se ve y como la ven los demás (roll playing).
16
La investigación terapéutica tiene como objetivo la integración de la
personalidad a través del insight y la elaboración. Este es un ejemplo
de cómo Fiorini plantea la investigación clínica.

Por otra parte Bellak y Small reseñan algunas investigaciones que se

han realizado en algunos centros hospitalarios para evaluar la
efectividad de la atención, intervención o tratamiento breve de
psicoterapia, como también establecer el pronóstico. El trabajo fue
realizado por la Trouble Shooting Clinic, fundada por Bellak en
1958. Esta clínica tenía el propósito de ofrecer atención inmediata las
24 horas del día, a quien llegara con problemas emocionales de
cualquier tipo. La clínica sólo trató problemas benignos e hizo labor
terapéutica y preventiva. La hipótesis con que trabajaban era que
ayudando al paciente a resolver un problema en determinada ocasión
podría habilitarlo a resolver por sí mismo otros problemas que se le
presentaran en el futuro. La demanda de pacientes fue entusiasta lo
que hizo que se aumentaran la cantidad de profesionales que ofrecían
atención, formando un equipo de un psiquiatra, un psicólogo y un
trabajador social. La primera entrevista tenía por finalidad dar a
conocer las funciones y servicio que prestaba la clínica, esclarecer el
problema, preparar la hipótesis de trabajo para la enfermedad del
paciente y hacer un plan de tratamiento adecuado. A los pacientes se
les destinaba de 3 a 5 sesiones. La finalidad de estas numero de
sesiones o entrevista iba orientada a producir algún tipo de mejoría
que reestructurara el problema. Si el paciente mejoraba no se le
remitía a otro lugar, por el contrario si la psicoterapia breve no fue
eficaz al paciente se le remitía a otro lugar para que siguiera
tratamiento con otra modalidad de la clínica de higiene mental. La
razón de ser del programa era prestar un servicio a la comunidad. Se
evaluó la efectividad de este tipo de servicio en varias fases .
La investigación contempló un estudio epidemiológico de los casos
atendidos. Los resultados son muy parecidos a la investigación que
hace nuestro departamento de prácticas clínicas, extrae la cantidad de
pacientes que fueron atendidos por nuestros alumnos en prácticas y
pasantías. Se toman variables como numero de mujeres y hombres
atendidos; religión que practica; raza; estado civil; edad; nivel
socioeconómico (considerando ingreso, campo laboral, educación);
padecimiento actual, (agudo o crónico); diagnóstico fenomenológico.
17
Se establecieron relaciones de porcentajes entre problemas
emocionales y características demográficas.

En la segunda fase se tomaron 472 pacientes en observación. Se

evaluó la entrevista y se la aplicaron escalas de clasificación que
evalúan el éxito de la intervención terapéutica; La tercera fase tomó
un grupo reducido de pacientes. El método empleó predicciones y
juicos rápidos y de corto plazo para probar la proposición de que es
posible llegar a una estimación diagnóstica, plan de tratamiento y a
un tratamiento eficaz mediante el método breve. Se evaluó mediante
una serie de entrevistas grabadas y transcritas y se les pasó para su
juicio a personas independientes para que emitieran su juicio y
predicciones basándose en un complejo conjunto de variables. Esta
fase evaluó en función a escalas de mejoría del 1 al 5, que llenaba el
terapeuta a cargo; las llenaba por cada paciente visto sin
discriminación de las sesiones que había consultado y del tipo de
terminación de las entrevistas; De los pacientes que fueron atendidos
5 veces se obtuvo que el 84% logró mejoría. No se registraron
diferencias significativas entre los pacientes clasificados como
mejorados por el psicólogo, el trabajador social y el psiquiatra lo que
hizo pensar que las tres disciplinas obtuvieron mejorías iguales o
todos estaban prejuiciados de la misma forma ante sus logros
terapéuticos. El chequeo por medio de una lista emplea la evaluación
que hace el paciente de su comodidad relativa como índice de
provecho que ha obtenido del tratamiento. Un índice de este tipo
tiene limitaciones y solo es apropiado relacionándolo con las otras
mediciones que se hacen en el estudio. La medida que se tomó fue la
evaluación del alivio de los síntomas por los cuales se consultó, se
empleó la forma S de la Kas Behavior Inventories. Las Symptom
Chek List que consistió en 16 subescalas que evalúan trastornos
emocionales diversos. Se le administró al paciente en tres ocasiones:
antes de ver la terapeuta, la primera vez, después de la entrevista
final y seis meses después de terminado el tratamiento. La muestra
constó de 300 casos y los datos brutos se transformaron en resultados

18
estándar para hacer los análisis. Los datos indican que en respuesta a
la psicoterapia breve se produjo una disminución significativa en el
malestar del paciente y que la mejoría había perdurado por lo menos
6 meses.

Implicaciones éticas y legales.

La Asociación Europea de Psicoterapia postuló la siguiente

DECLARACIÓN DE DERECHOS EN PSICOTERAPIA, que reza
así:.

Articulo 1: La psicoterapia es una ciencia humana que tiende al

desarrollo armonioso de la persona y la mitigación del sufrimiento
psíquico.

Articulo 2: El psicoterapeuta ejerce su misión en el más estricto

respeto a la dignidad y la integridad física y mental de la persona.
Presta su servicio en la prevención social y la protección de la
autonomía y responsabilidad del ciudadano. Ejerce su misión con
dedicación sin distinción de genero, raza, color, lengua, religión,
opiniones políticas, origen nacional social, pertenencia a una
minoría, fortuna, nacimiento o cualquier otra situación.

Articulo 3: Toda persona tiene el derecho a la libre escogencia de un

psicoterapeuta y al acceso a todos los métodos reconocidos de
psicoterapia.

Articulo 4: El psicoterapeuta determina libremente, dentro del

respeto a las reglas
deontológicas de la profesión, el método psicoterapéutico dentro del
cual piensa formarse y decide ejercer.

Articulo 5: El psicoterapeuta ejerce su arte con toda independencia.

Es libre en el uso de métodos de acuerdo a las circunstancias que
le son dadas, sin exponer a su paciente a ningún riesgo
injustificado. La libertad de practicar la psicoterapia no puede ser
objeto de otras restricciones que aquellas expresamente previstas
por la ley y que constituyen medidas necesarias dentro de una

19
sociedad democrática para la seguridad pública o la protección de
los derechos y libertades de los demás.

Articulo 6: El psicoterapeuta está obligado al secreto profesional

dentro de las condiciones fijadas por la ley. Ejerce su arte dentro del
respeto a la vida, la libertad y la seguridad.

Articulo 7: El psicoterapeuta recibe una formación especifica a la

cual no pueden remplazar otros diplomas que certifiquen una
formación diferente, como medicina, psicología, sociología, filosofía
u otras.

Articulo 8: Todo método de psicoterapia debe basarse en criterios

validos y específicos de las ciencias humanas. Ningún método
reconocido de psicoterapia puede pretenderse superior a otro.

Articulo 9: Cada método de psicoterapia determina libremente las

condiciones de formación, evaluación y control de sus
practicantes, en coherencia con sus principios y en conformidad
con las reglas generales que regulan la profesión.

Articulo 10: Cuando la psicoterapia se ejerce en áreas de trabajo

institucional o social, todos los métodos reconocidos deben ser
tratados con los mismos criterios y en las mismas condiciones
para permitirles un acceso sin distinción.

El código de ética norma los comportamientos del terapeuta frente a

su paciente, se norma en cuanto a la inclusión de terceros sin
consentimiento del paciente, sobre la seducción y/o contacto sexual y
toda posible actitud que implique abuso o explotación de la relación
transferencial

En Venezuela, se constituye en 1999, la Asociación Venezolana de

Psicoterapia (AVEPSI) que agrupa a los psicoterapeutas de todas las
corrientes teóricas de base científica en Venezuela con el objetivo de
formar terapeutas como también promover el intercambio de
información científica y de investigación. Considera la psicoterapia
como una disciplina científica independiente y su ejercicio equivale a

20
una profesión libre y autónoma. Promueve la declaración de
derechos en psicoterapia, desarrollados por la Federación Francesa
de psicoterapia, para difundirlos tanto en el campo de los pacientes
como de los terapeutas, a saber: plantea que la psicoterapia “es una
ciencia humana que tiende al desarrollo armonioso de la persona y la
mitigación de los sufrimientos psíquicos. El psicoterapeuta ejerce su
función en el más estricto respeto a la dignidad y la actividad física y
mental de la persona con dedicación, sin distinción de género, raza,
color, lengua, religión, opiniones políticas, origen nacional o social,
pertenencia a una minoría, fortuna, nacimiento, o cualquier otra
situación” . “El psicoterapeuta presta su servicio en la prevención
social y la protección de la autonomía y responsabilidad del
ciudadano”. “ El psicoterapeuta está obligado al secreto profesional
dentro de las condiciones fijadas por la ley. Ejerce su rol dentro del
respeto a la vida, a la libertad y la seguridad de las personas.

BIBLIOGRAFIA
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intensiva y de urgencia, México, Manual Moderno.
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integrativo en psicoterapia. Bs As., Paidós
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FREUD, S., (1905) (1978) Sobre Psicoterapia. En Obras Completas,
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