LISTA DE VERIFICACIÓN TRABAJO EN

Elaborado
12/12/2013

Fecha: Día Mes Año

Sitio y ubicación exacta de la actividad:

Permiso de trabajo N°: Certificado de Apoyo N°:

Dependencia o Empresa:

En la columna de CAL
CRITERIOS A EVALUAR Uno (1): si la respues
Cero (0): si es negati

1. Inspección General del Sitio de los Trabajos Peso

1.1 ¿Las excavaciones, áreas adyacentes y el sistema de protección han sido

3%
inspeccionados por una persona competente diariamente antes de iniciar los trabajos ?

1.2 ¿La persona competente tiene la autoridad para retirar a los trabajadores de la
excavación inmediatamente en caso de incumplimiento de controles establecidos en el
3%
análisis de riesgos, riesgo inminente o incumplimiento de instructivo de excavaciones de la
empresa?

1.3 ¿Los escombros en la superficie han sido removidos o soportados adecuadamente ? 2%

1.4 ¿Los trabajadores han sido protegidos de las rocas o suelos sueltos que podrían
2%
ponerlos en riesgo por caída o rodado de estos dentro de la excavación ?
1.5 ¿Todos los trabajadores que entrarán a la excavación tienen los EPP adecuados de
3%
acuerdo con los controles establecidos en el análisis de riesgos?.
1.6 ¿El material excavado, materiales y equipos han sido colocados al menos a 0,6 m de
2%
los bordes de la excavación?
1.7 ¿Se han colocado barreras adecuadas a la excavación ? 3%

1.8 ¿Los puentes y pasarelas sobre las excavaciones de más de 1.5 m de profundidad
2%
tienen barandas?
1.9 ¿Todos los trabajadores de la excavación que estén expuestos a tráfico vehicular están
2%
provistos de accesorios de advertencia y altamente visibles?
1.10 ¿ Se ha establecido y utilizado un sistema de advertencia cuando un equipo móvil
2%
está trabajando cerca del borde de la excavación?
1.11 ¿Todos los trabajadores han sido advertidos de la prohibición de permanecer bajo
2%
cargas suspendidas?

1.12 ¿Todos los trabajadores han sido advertidos de la prohibición de trabajar sobre las
2%
caras de taludes o terrazas cuando hay otros trabajadores debajo de ellos ?
1.13 ¿Los trabajadores que laboran con pico y pala dentro de las excavaciones , deberán
2%
estar separados por una distancia no menor de 2 metros? OSHA recomienda 3,6 m
PUNTAJE Inspección General del Sitio de los Trabajos 30%

2. Sistemas enterrados Peso

2.1 ¿La excavación cuenta con el permiso de trabajo si así lo ha determinado la empresa ? 4%

2.2 ¿Han sido marcadas las localizaciones exactas de los sistemas enterrados ? 3%

2.3 ¿Los sistemas enterrados han sido protegidos, soportados o removidos cuando la
3%
excavación esté abierta?

PUNTAJE Sistemas enterrados 10%

3. Provisión de Accesos y Salidas Peso

3.1 ¿El desplazamiento libre lateral para acceder a una salida es menor de 7.5 m en
3%
excavaciones de más de 1.2 m de profundidad?
3.2 ¿Las escaleras utilizadas en las excavaciones están aseguradas y se proyectan 1 m
3%
sobre el extremo de la excavación?
3.3 ¿Las rampas estructurales utilizadas por los trabajadores han sido diseñadas por una
2%
persona competente?
3.4 ¿Las rampas estructurales utilizadas por equipos han sido diseñadas por un Ingeniero
2%
Civil?

3.5 ¿Las rampas han sido construidas de materiales de espesor uniforme , fijadas en su
2%
base y provistas de un sistema contra el deslizamiento ?

3.6 ¿Los trabajadores han sido protegidos contra los derrumbes cuando estén entrando o
3%
saliendo de la excavación?

PUNTAJE Provisión de Accesos y Salidas 15%

4. Condiciones de Humedad Peso

4.1 ¿ Se han tomado precauciones para proteger a los trabajadores contra la acumulación
3%
de agua?
4.2 ¿Los equipos de remoción de agua están siendo monitoreados por una persona
3%
competente?
4.3 ¿La aguas superficiales ó aguas lluvias han sido desviadas ó controladas para prevenir
2%
su acumulación en la excavación?
4.4 ¿Son realizadas las inspecciones después de cada lluvia o cuando ocurre el incremento
2%
de algún riesgo?
PUNTAJE Condiciones de Humedad 10%

5. Atmósfera Peligrosa Peso

5.1 ¿ La atmósfera dentro de la excavación ha sido evaluada donde existe una posibilidad
razonable de una deficiencia de oxígeno, presencia de combustible u otro contaminante 3%
que exponga a los trabajadores a un riesgo?
5.2 ¿Se han tomado las precauciones para proteger a los trabajadores contra la exposición
3%
a una atmósfera con deficiencia de oxígeno u otra atmósfera de riesgo ?
5.3 ¿Se han realizado las suficientes pruebas para garantizar que la atmósfera se
3%
mantenga segura?
5.4 ¿Los equipos de emergencia, tales como aparatos de protección respiratoria, arneses
de seguridad, líneas de vida y/o camilla tipo canasta, están disponibles cuando exista ó 3%
pueda existir una atmósfera de riesgo?
5.5 ¿Los trabajadores han sido entrenados para utilizar los equipos de protección personal
2%
u otro equipo de rescate?
5.6 ¿Los arneses de seguridad y las líneas de vida son usados y atendidos individualmente
cuando se trabajan en excavaciones tipo campana u otro tipo de excavación profunda 1%
donde se requiera extraer a los trabajadores sin tener que entrar ?
PUNTAJE Atmósfera Peligrosa 15%

6. Sistemas de soporte Peso

6.1 ¿Los materiales y/o equipos para los sistemas de soporte han sido seleccionados
2%
basados en el análisis del suelo, profundidad de la excavación y las cargas esperadas ?

6.2 ¿Los materiales y equipos utilizados para los sistemas de protección han sido
2%
inspeccionados y están en buena condición?
6.3 ¿Los materiales y equipos que no están en buena condición han sido retirados del
2%
servicio?
6.4 ¿Los materiales y/o equipos con daños que serán utilizados para los sistemas de
protección han sido inspeccionados por un Ingeniero Civil después de reparados y antes de 2%
ser regresados al servicio?

6.5 ¿Los sistemas de protección son instalados sin exponer a los trabajadores a riesgos de
2%
derrumbes, colapsos o de ser golpeados por los materiales o equipos?
6.6 ¿Los miembros del sistema de soporte han sido fijados en forma adecuada y segura
2%
para prevenir su falla?
6.7 ¿Han sido provistos sistemas de soporte para asegurar la estabilidad de las estructuras
2%
adyacentes, edificaciones, vías, andenes, muros, etc.?
6.8 ¿Las excavaciones bajo el nivel de bases o zapatas han sido soportadas y aprobadas
1%
por un Ingeniero Civil?
6.9 ¿El progreso de la remoción de los sistemas de soporte se realiza desde el fondo y los
miembros se liberan suavemente, de tal forma que permite notar cualquier señal de una 1%
posible falla?
6.10 ¿El relleno progresa de la misma forma en que se remueve el sistema de soporte ? 1%

6.11 ¿Se excava material a un nivel no mayor de 0.6 m por debajo del fondo del sistema
de soporte y el sistema está diseñado para soportar las cargas calculadas para la totalidad 1%
de la profundidad?

6.12 ¿El sistema de cajón ha sido colocado previniendo en este su movimiento lateral ? 1%

6.13 ¿Los trabajadores han sido advertidos de la prohibición de mantenerse dentro del
1%
cajón durante el movimiento vertical de los mismos?

PUNTAJE Sistemas de Soporte 20%

PUNTAJE TOTAL EVALUACIÓN EXCAVACIONES 100%

FORTALEZAS Y ASPECTOS POSITIVOS POR RESALTA

 OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO

1. Inspección General del Sitio de los Trabajos

2. Sistemas enterrados

3. Provisión de Accesos y Salidas

4. Condiciones de Humedad

5. Atmósfera Peligrosa

6. Sistemas de soporte

COMENTARIOS DEL (DE LOS) EVALUADO (S)

FIRMA DEL EVALUADOR FIRMA DEL

(Nombre, CC, Cargo y Firma)

A DE VERIFICACIÓN TRABAJO EN EXCAVACIONES

Elaborado Versión
12/12/2013 01

En la columna de CALIFICACIÓN se coloca:

Uno (1): si la respuesta es afirmativa (SÍ), o si no aplica (NA), o
Cero (0): si es negativa (NO), así se está cumpliendo parcialmente.
Resultado =
Calificación Peso x Comentarios
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PECTOS POSITIVOS POR RESALTAR

IDADES DE MEJORAMIENTO

General del Sitio de los Trabajos

Sistemas enterrados

sión de Accesos y Salidas

ndiciones de Humedad

Atmósfera Peligrosa

Sistemas de soporte

OS DEL (DE LOS) EVALUADO (S)

FIRMA DEL EVALUADO O DEL RESPONSABLE DEL ÁREA

(Nombre, CC, Cargo y Firma)