TALLER DE FISIOLOGIA DE LAS COMPLICACIONES CRONICAS AGUDAS

DE LA DIABETES
Estudiantes: Luisa Fernanda Moreno Blanco ID: 502399
Juan José Santana Monzón ID: 758713

El objetivo de este taller es profundizar el conocimiento mediante lectura de libro texto y

artículos de revisión original sobre los mecanismos fisiopatológicos de las complicaciones
agudas de la diabetes tanto las crisis hiperglicemicas como la hipoglicemia, cómo los
conceptos básicos de las complicaciones crónicas

1. Explique con un esquema o mapa conceptual los componentes fisiopatológicos

de la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar:

CETOACIDOSIS
DIABÉTICA

Si no se trata
conduce a
Está signos poliuria
Es causada por
precipitada a
La muerte
hipotensión
Son
Enfermedad Deficiencia de
insulina en
sangre Incrementa la
Infección Cirugí
F.C.
a
Hiperglice
mia PH sanguíneo bajo
Lleva a

Requiere
Bajos niveles de cetonuria
glucosa intracelular

Energía en exceso cetonemia

estimula
activa
Es necesaria
Incrementa la Conduce a
para Catabolismo de
demanda de
los ácidos grasos
Tampón
respiratori
Reparación celular Glucosa Cuerpos o
Hígado produce cetónicos correctivo
 ESTADO
HIPEROSMOLAR

es

Una emergencia metabólica

que ocurre principalmente en
pacientes con DM.

Se da por

Aumento de la producción de
glucosa hepática

Representado
Provoca por
Síntesis de proteínas proteólisis

GLUCAGÓN,
HORMONA DE HIPERGLICEMIA
INSULINA
CRECIMIENTO Y
CORTISOL

Cefalea Visión borrosa

HIPEROSMOLARID Disminución de la Deshidratación Poliuria

AD ingesta de líquidos

polidipsia
Hipovolemia
Insuficiencia
renal

Pulso débil y rápido Hipotensión

 2. Explique brevemente porque se altera los niveles de sodio en la hiperglicemia,
y porque se debe hacer el ajuste en la práctica clínica

R/. La concentración de sodio en la sangre se vuelve inusualmente alta cuando se pierde

más agua que sodio. La ingesta insuficiente de agua por lo general desempeña un papel
importante, la razón por la que se alteran los niveles de sodio en la hiperglicemia es
porque en las personas con diabetes mellitus, que va acompañada de hiperglucemia, el
volumen de orina es excesivo, lo que da lugar a deshidratación. Esto debido a que  los
riñones funcionan expulsando la glucosa sobrante a través de la orina. Las personas con
hiperglucemia necesitan orinar más a menudo y en mayores cantidades.

Existen además estudios que demuestran cómo en situación de hiperinsulinismo se

incrementa la presión arterial por diferentes mecanismos, entre los que destacan el
aumento de la reabsorción de sodio en el túbulo renal el incremento de la actividad

simpática y el descenso de la actividad ATPasa-Na +, K+ y de la ATPasa-Ca2+, lo que da

lugar al cambio electrolítico del medio celular, situación que favorece el incremento

intracelular de Na+ y Ca2+.

En situaciones de resistencia a la insulina también se ha comprobado un incremento en el

intercambio sodio-litio y Na+ / H+ a nivel eritrocitario. Este hecho, en conjunción al

anteriomente comentado, daría lugar a un aumento de la contractilidad de las células
musculares lisas con el consiguiente aumento de la resistencia vascular periférica.

Se debe hacer un ajuste en la práctica clinica en pacientes con diabetes mellitus, tambien
con cetoacidosis diabética y el sindrome hiperglucemico hiperosmolar ya que por lo
general se utiliza el bicarbonato de sodio para mejorarlo, sin embargo esto ha sido
restringido y discutido puesto que hay mas desventajas que ventajas en su indicación.
Aunque el uso de bicarbonato de sodio no es recomendable en la cetoacidosis diabética,
este se ha utilizado para corregir la acidosis metabólica. La justificación para su uso en la
cetoacidosis diabetica, se basa en la concepción de que la acidosis constituye a la
mortalidad en estos pacientes. Sin embargo, esta afirmación ignora que en el campo de la
CAD el tratamiwnto apropiado no es el del uso del bicarbonato de sodio, sino la
hidratación y la insulina.
La utilización del bicarbonato de sodio solo enmascara a la cetoacidosis diabética. Por esto
es necesario hacer una reevaluación del uso del bicarbonato de sodio en el tratamiento de
la CAD severa. Muchos autores recomiendan también que el tratamiento de elección es la
insulina endovenosa por infusión continua.

3. Lea y explique la fisiología de los mecanismos de defensa del organismo frente

a la hipoglicemia
“Capitulo 34 pg. 1582-1586 tratado de endocrinología de Williams

R/. Algunos mecanismos de defensa del organismo frente a la hipoglicemia son: las
disminuciones de la secreción de insulina, los incrementos de la secreción de glucagón e
incrementos de la actividad simpático-suprarrenal (médula suprarrenal y sistema nervioso
simpático). Células α, células α de los islotes pancreáticos; células β, células β de los islotes
pancreáticos.

La disminución de la concentración plasmática de glucosa en individuos sanos provoca una

cascada de respuestas, cada una a partir de un cierto umbral de glucemia. La primera
respuesta es una disminución de la secreción de insulina. Esta disminución se inicia
cuando la concentración de glucosa decrece aún dentro del rango de normalidad
fisiológica. Cuando la concentración alcanza el límite inferior de dicho rango, se
incrementa la secreción de hormonas contrarreguladoras, como glucagón y adrenalina. Si
la concentración de glucosa plasmática sigue bajando, se produce una respuesta conjunta
más intensa del sistema nervioso simpático y de la médula suprarrenal, con sus
correspondientes síntomas. Finalmente, cuando las concentraciones de glucosa se
reducen aún más, aparecen alteraciones cognitivas y manifestaciones adicionales de
insuficiencia funcional cerebral, como convulsiones o coma. El mecanismo de defensa
conductual consiste en la ingestión de hidratos de carbono, promovida por síntomas
neuronales de origen principalmente simpático.
 LÍNEAS DE DEFENSA DEL ORGANISMO FRENTE A LA HIPOGLICEMIA

 La primera línea de defensa fisiológica frente a la hipoglucemia es la disminución

de la secreción de insulina por parte de las células β de los islotes pancreáticos.
La señal que desencadena esta respuesta es la disminución de la concentración de
glucosa a nivel de las células β. La respuesta se produce en el momento en que se
detecta una disminución de la concentración de glucosa, aún dentro del rango
fisiológico, y a consecuencia de la misma aumenta la producción hepática y renal
de glucosa y cesa prácticamente en su totalidad la utilización de glucosa por
parte de los tejidos sensibles a la insulina, como el tejido muscular.

 La segunda línea de defensa fisiológica frente a la hipoglucemia es el aumento de

la secreción de glucagón por parte de las células α de los islotes pancreáticos. Este
incremento se produce cuando la concentración plasmática de glucosa cae justo
por debajo del rango fisiológico, esto da lugar a un aumento de la producción
hepática de glucosa, principalmente mediante la estimulación de la glucogenólisis.
La señal que da lugar a esta respuesta es principalmente la disminución de la
concentración de insulina en los islotes pancreáticos, y tal vez también la de otros
compuestos secretados por las células β, todo ello en un contexto de
concentraciones bajas de glucosa a nivel de las células α.

 La tercera línea de defensa fisiológica frente a la hipoglucemia, que es esencial

cuando existe un déficit de glucagón, es el aumento de la secreción de adrenalina
por parte de la médula suprarrenal. La señal que la desencadena proviene del
SNC, se produce cuando la concentración de glucosa cae justo por debajo del
rango fisiológico, y da lugar a una elevación de la concentración plasmática de
 glucosa fundamentalmente mediante estimulación β2-adrenérgica de la
producción hepática y renal de glucosa.

Normalmente estos mecanismos de defensa fisiológicos frente a la hipoglucemia

corrigen los episodios en que disminuye la concentración plasmática de glucosa y
previenen la hipoglucemia clínica, es decir, sintomática. Cuando no son capaces de
hacerlo, la baja concentración plasmática de glucosa induce una respuesta simpático
suprarrenal más intensa, que da lugar a síntomas. Estos síntomas, especialmente los
síntomas neurógenos, hacen que la hipoglucemia resulte perceptible y
desencadenan, de esa manera, respuestas conductuales, como la ingestión de
hidratos de carbono.

Representación esquemática de los mecanismos integrados de respuesta fisiológica a la

hipoglucemia en los seres humanos: (Tomado de Cryer PE. Hypoglycemia in Diabetes:
Pathophy- siology, Prevalence and Prevention. Alexandria, VA: American Diabetes
Association; 2009, utilizado con autorización de la American Diabetes Association.)
4. Explique los mecanismos de daño inducido por hiperglicemia involucradas en
las complicaciones microvasculares

R/. Algunas de las complicaciones microvasculares son: nefropatía diabética,

neuropatía diabética y la retinopatía diabética. Los mecanismo fisiopatológicos
compartidos por las complicaciones microvasculares son la hiperglicemia
intracelular, función celular anormal, acumulación de proteínas en la pared de los
vasos sanguíneos, pérdida de células microvasculares y oclusión vascular, memoria
hiperglicémica, los determinantes genéticos de susceptibilidad y los microRNA’s.

MECANISMOS DE DAÑO INDUCIDOS POR HIPERGLICEMIA

1. Incremento del flujo por la vía de los polioles: Esta es una vía metabólica a través
de la cual se produce la conversión de glucosa en sorbitol merced al concurso de la
enzima aldosa reductasa. El acúmulo intracelular de sorbitol y la deplección de
mioinositol son alteraciones que poseen un papel reconocido en la etiología de la
neuropatía diabética. La vía del poliol se activa y como consecuencia se produce un
acúmulo de sorbitol y fructosa en diversos tejidos.

Además de la vía de los polioles, deben tenerse en cuenta otros fenómenos que se
encuentran en la base de la microangiopatía tales como la glucosilación no
enzimática de las proteínas y la glucosilación de la mielina, con desestructuración
de las proteínas de la célula de Schwann. La vía del sorbitol o poliol es una vía
alternativa del metabolismo de la glucosa. La conversión de glucosa a glucosa-6-
fosfato es dependiente del nivel plasmático de insulina, mientras que la generación
de sorbitol es independiente del mismo y depende únicamente de la concentración
disponible de glucosa no fosforilada. Cuando está aumentada, como sucede en la
 DM, la vía del poliol se activa y como consecuencia se produce un acúmulo de
sorbitol y fructosa en diversos tejidos. Sin embargo, el mecanismo por el cual el
acúmulo de sorbitol puede producir daño tisular persiste actualmente como punto
de discusión.

2. Incremento en formación de productos de glicosilación avanzada: Una de las

consecuencias de mayor trascen- dencia metabólica que comporta la
hiperglucemia mantenida es la glicosilación no enzimática de las proteínas, hecho
bien conocido en la DM, y que afecta a todas las proteínas del organismo. Entre
ellas, la mielina, la tubulina y otras, de la célula nerviosa, alterándola
funcionalmente, lo que contribuye al desarrollo de la neuropatía. Se ha observado
además que la mielina glicosilada es reconocida por determinados macrófagos que
presentan receptores específicos para la mielina modificada. Ésta es incorporada
en su interior mediante un fenómeno de endocitosis. La desmielinización
segmentaria probablemente sea la consecuencia de este proceso.

De igual modo se ha evidenciado que la glicosilación está relacionada con

alteraciones de la síntesis proteica, que afecta a las proteínas de la célula de
Schwann, la mielina y otras proteínas nerviosas básicas. Hecho que explica su
reducción en la estructura del nervio periférico en la DM. Finalmente, un
incremento en la degradación proteica de la mielina, relacionada con la
glicosilación, podría también estar igualmente involucrado.
3. Activación de protein kinasa C: La protein kinasa C (PKC) transduce las señales
celulares que promueven la hidrolisis de lipidos. Esta enzima de 80kDa es reclutada
a la membrana plasmática por diacilglicerol y, en muchos casos, por calcio. La
enzima es activada por diacilglicerol y fosfolípidos (normalmente PS) y se piensa
que sufre un cambio conformacional tras su incorporación a la membrana. PKC
fosforila diversas proteínas diana que controlan el crecimiento y la diferenciación
celular.

Evidencias experimentales sugieren que la activación intracelular de la proteína

Kinasa C (PKC) antes de la isquemia media, es un fenómeno de protección en el
pre- condicionamiento isquémico. Sin embargo, su participación durante la
reperfusión es controvertida. El objetivo fue determinar si la estimulación de la
PKC, durante la reperfusión, protege al miocardio de la disfunción ventricular
post isquémica.
4. Incremento del paso por la vía de la hexosamina: La acumulación de fructosa
puede también estimular la actividad de la vía de las hexosaminas, porque la
formación de glucosamina-6-fosfato proviene exclusivamente de la fructosa-6-
fosfato y glutamina. La activación de esta vía ha sido asociada con el desarrollo de
resistencia a la insulina, lo que puede estar mediado por la estimulación en la
expresión de genes como los de TGFα y β y del inhibidor del activador de
plasminógeno-1 (PAI-1).

Algunos estudios in vitro sugieren que la activación de esta vía está relacionada
con la producción mitocondrial de anión superóxido. Así se ha observado que
condiciones de elevados niveles de glucosa, conducen a la elevación en los
niveles de esta especie radicálica concomitante a la activación de la vía de las
hexosaminas. Sin embargo, cuando se disminuye la producción de superóxido se
inhibe la activación de la vía antes mencionada.

Vía de la hexosamina
 Producción de superóxido

Superóxido activa 4 vías de daño:

5. En sus propias palabras y teniendo en cuenta lo estudiado en estas ultimas
semanas sobre la fisiopatología de la diabetes, en forma de ensayo individual o
discusión con sus compañeros de grupo, explique los mecanismos por lo cuales
la diabetes aumenta el riesgo cardiovascular.

R/. La diabetes es una morbilidad que afecta muchos sistemas si no se trata

correctamente, además de influir su cronicidad. Esta enfermedad consiste en que las
células no reciben niveles adecuados de glucosa, ya sea porque el páncreas no
produce suficiente insulina o porque se genera una insulinoresistencia, esto hace que
no cumplan adecuadamente sus funciones y, por ende, se generen daños a nivel
tisular.

Ya que la glucosa no entra a las células, esta continúa viajando por el torrente
sanguíneo, provocando una acumulación conocida como “hiperglucemia”; estos
niveles altos de glucosa en sangre provocan el depósito de placa en los vasos
sanguíneos, generando así un endurecimiento de las paredes arteriales conocidos
como arteriosclerosis, y cuando afecta arterias de mediano y gran calibre se le
denomina aterosclerosis, si esta condición se agrava, se le conocerá como
“microangiopatía diabética”. La acumulación crónica de placa conlleva a la
disminución progresiva del flujo sanguíneo; hasta que, finalmente, se obstruye el canal
generando hipoxia en el tejido adyacente, lo cual va a generar los daños a nivel tisular
o, en caso de que el tejido afectado sea el corazón, un infarto agudo al miocardio
(IAM).

Numerosos estudios epidemiológicos y clínicos que hemos revisado a lo largo del

curso de sistema Endocrino, demuestran claramente que los accidentes
cardiovasculares se asocian de una manera muy importante a la diabetes. Además,
muchos ensayos clínicos recientes han probado que los individuos con diabetes sufren
una mayor incidencia de episodios cardiovasculares que los no diabéticos. Muchos
pacientes diabéticos presentan a la vez otros factores de riesgo, lo que supone un gran
aumento del riesgo cardiovascular en estos enfermos. Las principales asociaciones
mundiales para el estudio y el tratamiento de la diabetes han establecido una serie de
recomendaciones acerca del control metabólico y de otros factores de riesgo,
orientadas a prevenir las secuelas de esta enfermedad metabólica, con el fin de
disminuir su morbimortalidad (complicaciones y muertes), aumentar la calidad de vida
y, en última instancia, reducir los impresionantes costes sociosanitarios que la
diabetes representa.

Pero, ¿por qué es un factor tan relevante el riesgo cardiovascular?

En ambos casos, tanto si la producción de insulina es insuficiente como si existe una

resistencia a su acción, la glucosa que se acumula en la sangre sultar muy dañina para
los vasos sanguíneos, este efecto es progresivo, y acelera el proceso de aterosclerosis
aumentando el riesgo de padecer una enfermedad cardiovasuclar como una angina,
infarto agudo al miocardio y la muerte cardiaca súbita. por esto se hace tan
importante prevenir la aparición de accidentes cardiovasculares y el desarrollo de la
enfermedad aterotrombótica en estos enfermos, para esto es fundamental llevar un
buen control de la glucemia y prevenir y modificar los posibles factores de riesgo
cardiovascular asociados.

También incrementa la posibilidad de enfermedad cerebrovascular o afectación de las

arterias periféricas. Cabe destacar que la glucosa no necesita insulina para entrar al
cerebro, ya que esta penetra directamente desde la sangre. Por ende, mantener unos
niveles constantes de glucosa en la sangre (entre 60-110 mg/dl) evita que se
produzcan daños a nivel del sistema nervioso.

Como ya sabemos, las complicaciones cardiovasculares son las principales causas de

morbimortalidad en el paciente diabético y se ha demostrado que la MAB es un factor
de riesgo añadido para el desarrollo de enfermedad cardiovascular en ambos tipos de
diabetes, así como en pacientes con HTA esencial. Precisamente, los resultados de
algunos estudios realizados en pacientes con HTA esencial pueden explicar los
mecanismos mediante los cuales la MAB puede producir daño cardiovascular. En
concreto, se ha encontrado una asociación entre MAB e hipercolesterolemia con
disminución de lipoproteínas de alta densidad, incremento de factor Von Willebrand o
de homocisteína, que es un factor independiente de riesgo cardiovascular. Aunque no
implican una relación causal estricta, los resultados recientes del análisis de un
subgrupo de 1.160 pacientes diabéticos tipo 1 en el DCCT demostraron que los grados
progresivos de albuminuria se asociaban con un aumento en las lipoproteínas de baja
densidad, lo que sugiere que puede ser la dislipemia asociada la responsable del
incremento del riesgo cardiovascular asociado a MAB 29. 
La DM, particularmente la diabetes tipo 2, emerge como una de las enfermedades más
prevalentes en los países desarrollados y en algunas comunidades específicas en el
último cuarto de siglo. Su impacto sobre los Sistemas de salud y sobre los programas
renales y cardiovasculares es enorme, y sin duda se incrementará en el futuro más
próximo. En las últimas décadas se han hecho esfuerzos muy notables en la asistencia
a estos pacientes, fruto de una intensa labor de Investigación básica y clínica. La
diabetes acentúa la gravedad de todas las fases de la aterosclerosis, su desarrollo y sus
complicaciones. En los pacientes con diabetes existe un exceso de mortalidad
atribuida a causas cardiovasculares frente a la población no diabética y el infarto de
miocardio y el ictus explican el 80% de las muertes en los pacientes con DM2.
 Referencias

 Uso del bicarbonato de sodio en la urgencias hiperglucémicas

http://www.revfinlay.sld.cu/index.php/finlay/article/view/164/1119

 Williams. Tratado de endocrinología, 13.a edición, de Shlomo Melmed, Kenneth S.

Polonsky, P. Reed Larsen y Henry M. Kronenberg © 2017 by Elsevier España, S.L.U.,
(2003, 2009).

 Proteina Kinasa C y disfunción post-isquémica, Sabán et al.

https://pdfs.semanticscholar.org/f551/7d204cbbc3b7618d9bb272fd97397579f90
a.pdf

 Hiperglicemia y estrés oxidativo en el paciente diabético

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/diabetes/hiperglucemia_y_estres_oxidativo
_en_el_paciente_diabetico.pdf

 Mecanismos de daño inducido por hiperglicemia

https://www.salud.gob.sv/archivos/pdf/telesalud_2016_presentaciones/presentac
ion23112016/COMPLICACIONES-DE-LA-DIABETES-MELLITUS.pdf

 Diabetes y riesgo cardiovascular

https://fundaciondelcorazon.com/prevencion/riesgo-cardiovascular/diabetes.html