La Escala de coma de Glasgow (GCS) se introdujo en 1974 como una medida del nivel de conciencia del

paciente. Antes del desarrollo de esta escala, el nivel de conciencia se describía con términos como
stuperose, comatose, semi-comatose, obtunded, decerebrate, etc. Estos términos estaban mal definidos,
eran confusos y no comparables entre los diferentes observadores. El GCS es una medida simple y
confiable del nivel de conciencia. Una vez que el personal médico y de enfermería está capacitado, la
variabilidad entre observadores es baja. Esta escala pasó a ser aceptada y utilizada por la mayoría de la
unidad de neurocirugía en todo el mundo. El instituto de ciencias neurológicas Glasgow es líder mundial en
investigación de lesiones cerebrales y atención clínica. En 1974, el profesor Jennet y el Sr. Teasdale de
este instituto publicaron un artículo en la lanceta sobre la evaluación de Coma y la conciencia alterada. Este
artículo propuso un método estructurado de evaluación llamado "Escala de coma de Glasgow". GCS es un
componente de la puntuación de evaluación de fisiología aguda y salud crónica (APACHE) II, la puntuación
de trauma (revisada), la puntuación de severidad de trauma y lesión (TRISS) y la Escala de Circulación,
Respiración, Abdomen, Motor, Habla (CRAMS), que demuestra La adaptación mundial de la escala.

DIAPOSITIVA 7

Después de trabajar con uno de los diseñadores de la escala de coma de

Glasgow original, los investigadores encontraron que el agregar la
respuesta pupilar a la escala de coma de Glasgow aumenta la precisión del
pronóstico después de una lesión cerebral traumática, incluyendo la
probabilidad de muerte, más que cualquiera de las dos medidas por sí
solas.[1]
Debido a que las investigaciones previas sugirieren que el puntaje de la
escala de coma de Glasgow y la reacción pupilar proporcionan de manera
independiente mayor información sobre el pronóstico de la lesión craneal,
los investigadores las combinaron para crear la escala de coma de
Glasgow-respuesta pupilar.
Combinando los registros de salud de dos grandes estudios con más de
15.000 pacientes, encontraron que la escala de coma de Glasgow y la
reacción pupilar habría mejorado la capacidad de los médicos para
predecir el pronóstico a seis meses de pacientes con lesión cerebral.
Por ejemplo, la pérdida de reactividad pupilar se asoció con un aumento en
la tasa de mortalidad del 16% cuando ambas pupilas reaccionaron, del
38% cuando solo una reaccionó y del 59% cuando ninguna de las dos
reaccionó.
Evaluaron los registros de salud de las bases de datos del estudio de
evaluación de uso de corticoesteroide después a trauma cefálico (CRASH)
[2]
 y del estudio de pronóstico y ensayos en lesión traumática (IMPACT. [3]
"La idea provino de Graham Teasdale", dijo a Medscape Noticias
Médicas el autor principal, el Dr. Paul M. Brennan, Ph. D., del Centre for
Clinical Brain Sciences de la Edinburgh University, en Edimburgo, Reino
Unido.
"Habíamos estado trabajando en otros proyectos alrededor de la escala de
coma de Glasgow, y él me mostró un papel cuadriculado que había
guardado del trabajo original en los años 70, donde había esbozado el
impacto de la reactividad pupilar en la escala de coma de Glasgow.
Cuarenta años después pensó que era una pregunta que valía la pena
contestar".
El estudio fue publicado en versión electrónica el 10 de abril en el Journal
of Neurosurgery.

Una combinación aritmética simple de la puntuación GCS y la respuesta pupilar, la GCS-P, extiende la
información proporcionada sobre el resultado del paciente en una medida comparable a la obtenida
utilizando métodos más complejos. El mayor rango de gravedad de las lesiones que se identifican y la
suavidad del patrón gradual de resultados en el rango de puntajes pueden ser útiles para evaluar pacientes
individuales e identificar subgrupos de pacientes. El GCS-P puede ser una plataforma útil sobre la cual se
puede agregar información sobre otras características de pronóstico clave en un formato simple que
probablemente sea útil en la práctica clínica.

Diapositiva 9

Debido a las limitaciones de la escala de Glasgow, se ha diseñado la escala FOUR para el coma, que
incluye cuatro componentes: respuesta ocular, respuesta motora, reflejos de tronco y respiración, cada
uno de los cuales puntúa de 0 a 4. La puntuación total puede tomar por tanto valores entre 16
(consciente) y 0 puntos (coma arreactivo sin reflejos de tronco encefálico). La escala FOUR ha sido
validada por sus autores, con una buena concordancia entre observadores y una relación lineal con la
mortalidad, permitiendo además distinguir distintos grados de afectación entre los pacientes con
puntuaciones bajas en la escala de Glasgow [1]. Entre las ventajas teóricas de la escala FOUR se
encuentran su capacidad para detectar el "síndrome de enclaustramiento", así como distintos estadios
de la herniación cerebral
La escala FOUR proporciona más información que la escala de Glasgow en los pacientes
neurocríticos, sin que esa mayor información disminuya la concordancia entre observadores, incluso
cuando la puntuación es realizada por enfermeras con escasa experiencia. Resulta sin embargo
arriesgado proponer una nueva escala para el coma, dada la amplia difusión de la escala de Glasgow
en los últimos 30 años, mientras no se demuestre la superioridad de una escala alternativa en términos
de predicción pronostica. Las importantes limitaciones de la escala de Glasgow hacen atractiva la
aparición de escalas alternativas, y la escala FOUR merece y debe ser estudiada con mayor
profundidad por investigadores distintos de los que la diseñaron.
Diapositiva 10

Antecedentes
La Escala de coma de Glasgow (GCS), más utilizada para la evaluación del nivel consciente en
pacientes, tiene problemas como la variabilidad entre observadores, menos práctica en
pacientes intubados y un valor predictivo cuestionable de rango medio. El GCS-P
recientemente introducido incluye un examen de la pupila y una nueva escala CUATRO
puntaje considera los reflejos del tronco encefálico y la respiración. Por lo tanto, más útil en
pacientes intubados.

Metodología
Es un estudio prospectivo en curso en un hospital privado en Pakistán. Datos preliminares
recopilados después de obtener la aprobación de la Junta de Revisión Institucional (IRB). Se
documentaron los puntajes de admisión y alta de GCS, GCS-P y FOUR para pacientes> 17 años
que presentaban enfermedades neurológicas no quirúrgicas. El objetivo era ver un cambio en
los puntajes y la correlación con los resultados como el alta o la muerte. Se calcularon
estadísticas descriptivas y se aplicó la prueba cuadrada de CHI para encontrar cualquier
significado de diferencia usando una potencia del 0,5%.

Resultados
El total de pacientes fueron N = 39, edad media de 62 años ± 13.7, 51% (20/39) eran hombres,
56% (22/39) tenían accidente cerebrovascular isquémico. El GCS-P a la llegada fue 13-15 en
61% (24/39), 9-12 en 31% (12/39) y 5-8 en 8% (3/39) vs CUATRO puntaje fue 13-16 en 92 %
(36/39), 9–12 en 5% (2/39) y 5–8 en 1% (1/39). GCS-P permaneció estático en 61% (24/39),
mejoró en 7% (13/39) y empeoró en 2% (1/39) y un paciente falleció. CUATRO puntaje
permaneció estático en 92% (35/39), mejoró en 33% (3/39) y empeoró en 2% (1/39).

Conclusión
Los puntajes GCS-P y FOUR son mejores para evaluar el nivel consciente en comparación con
la escala GCS simple. CUATRO puntaje tiene una ventaja sobre GCS-P, ya que excluye puntajes
del habla en pacientes afásicos.

El uso de la escala de dolor conductual para evaluar el dolor en

pacientes con sedación consciente
ANTECEDENTES: 
Evaluar el dolor en pacientes críticamente ventilados mecánicamente es un gran
desafío. Existe la necesidad de una herramienta de medición del dolor adecuada para su uso
en pacientes sedados conscientes debido a sus habilidades comunicativas cuestionables. En
este estudio, evaluamos el uso de la Behavioral Pain Scale (BPS) en pacientes sedados
conscientes en comparación con su uso en pacientes profundamente sedados, para quienes
se desarrolló el BPS. Además, en pacientes sedados conscientes, se evaluó la combinación
del BPS y la Escala de calificación verbal (VRS-4).
MÉTODOS: 
Realizamos un estudio de evaluación prospectiva en 80 pacientes adultos de la unidad de
cuidados intensivos críticamente enfermos no paralizados. Durante 2 meses, las enfermeras
realizaron 175 series de observación: 126 en pacientes con sedación profunda y 49 en
pacientes con sedación consciente. Cada serie de observación consistió en calificaciones de
BPS (rango 3-12) en 4 puntos: en reposo, durante un procedimiento no doloroso, en reposo
 de prueba y durante un procedimiento doloroso de rutina. Los pacientes en estado sedado
consciente también informaron de su dolor utilizando el VRS-4 de 4 puntos.
RESULTADOS 
Las puntuaciones de BPS durante los procedimientos dolorosos fueron significativamente más
altas que las que estaban en reposo, tanto en pacientes profundamente sedados (5.1 [4.8–
5.5] frente a 3.4 [3.3–3.5], respectivamente) como pacientes sedados conscientes (5.4 [4.9–
5.9] frente a 3.8 [3.5 –4,1], respectivamente) (media [intervalo de confianza del 95%]). Para
ambos grupos, las puntuaciones obtenidas durante el procedimiento no doloroso y en reposo
no difirieron significativamente. Hubo una fuerte correlación entre las calificaciones de BPS de
las enfermeras y las calificaciones de VRS-4 de los pacientes sedados conscientes durante el
procedimiento doloroso ( r  s = 0.67, P<0,001). En reposo y durante procedimientos no
dolorosos, tanto el enfermero como los pacientes calificaron el 98% de las observaciones
como dolor aceptable (VRS 1 o 2). Durante los procedimientos dolorosos, las enfermeras
calificaron el dolor más alto que los pacientes en el 16% de las observaciones y más bajo en
el 12% de las observaciones.
CONCLUSIÓN: 
El BPS es una herramienta válida para medir el dolor en pacientes sedados conscientes
durante los procedimientos dolorosos. Por lo tanto, para pacientes no comunicativos y
ventilados mecánicamente, puede considerarse como un puente entre la escala de
observación utilizada por las enfermeras y el VRS-4 utilizado por pacientes que pueden
informar sobre el dolor.
POR QUE USAR : Los pacientes no verbales expresan el dolor de forma variable, lo que hace que una
herramienta estandarizada y precisa sea útil en la evaluación del dolor. El dolor puede ser una causa de signos
vitales anormales en la UCI, y el uso de una herramienta cuantitativa puede ayudar a confirmar o refutar esta
hipótesis.

FISHER
 La escala de clasificación de Fisher se diseñó originalmente para predecir el riesgo de vasoespasmo
arterial cerebral en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática (aSAH) según la distribución
radiográfica de la hemorragia subaracnoidea.
 La escala de Fisher es completamente radiográfica y generalmente se determina en la presentación.
 Se han informado tasas variables de vasoespasmo correspondiente a cada grado de Fisher en los
estudios; por lo tanto, la escala no debe usarse para citar una probabilidad exacta de vasoespasmo o isquemia
cerebral tardía (DCI).
 La escala de Fisher tampoco debe usarse como el único punto de datos clínicos para tomar decisiones
sobre el manejo médico o los objetivos de la atención.

Puntos a tener en cuenta:

 La escala de Fisher tiene una serie de deficiencias:

o No considera el efecto de la sangre subaracnoidea cisternal gruesa o la hemorragia
intraventricular (HIV), que son factores de riesgo conocidos para el vasoespasmo (Claassen et al 2001, Wilson et
 al 2012). Por este motivo, muchos proveedores de atención neurocrítica suelen preferir la Escala de calificación
de Fisher modificada .
o Los grados más altos de la escala de Fisher no se correlacionan necesariamente con la
probabilidad creciente de vasoespasmo. Los estudios muestran poca o ninguna diferencia entre los grados 1 y 2
( Claassen 2001 ), y ese grado 4 se asocia con una tasa menor de vasoespasmo clínico que el grado 3
(Fisher 1980 y 1983 , Smith 2005 , Frontera 2006 , Kramer 2008 ).
o La escala original de Fisher se desarrolló en base a mediciones en impresiones en papel de un
escáner EMI CT de baja resolución, que no reflejaba el grosor verdadero de SAH. En realidad, la mayoría de las
SAH tienen> 1 mm de grosor, por lo que los grados 1 y 2 son raros. ( Rosen 2005 )
 La escala NO se aplica a HSA debido a traumatismos, malformaciones arteriovenosas, angiomas
cavernosos, fístulas arteriovenosas durales, trombosis venosas corticales o sinusales, aneurismas micóticos o
embolias sépticas con transformación hemorrágica.
 POR QUE USAR ¿
 El vasoespasmo angiográfico ocurre en al menos el 50% de los pacientes con AHSA y a menudo produce
DCI, que ocurre en hasta el 46% de todos los pacientes con AHSA y puede causar consecuencias
neurológicas devastadoras y / o muerte ( Claassen 2001 ).
 Debido a que el vasoespasmo generalmente ocurre entre 4 y 14 días (“ventana de vasoespasmo”)
después del inicio de un SAH, la escala de Fisher puede permitir que se inicie un tratamiento preventivo
oportuno para el vasoespasmo y la DCI ( Fisher 1983 ).
 A pesar de sus defectos bien documentados, la escala de calificación de Fisher sigue siendo ampliamente
utilizada y conocida en las comunidades de cuidados críticos y neurocríticos.

 El estudio seminal de C. Miller Fisher de 47 pacientes con AHSA fue un estudio retrospectivo de un solo
centro que calificó la cantidad / distribución de sangre subaracnoidea y registró la tasa de vasoespasmo
angiográfico y clínico. Si bien el vasoespasmo angiográfico era común, la hemorragia subaracnoidea gruesa
(mayor de 1 mm de grosor) se correlacionó con una alta tasa de vasoespasmo clínico ( Fisher 1980 ).
o Tasas de vasoespasmo radiográfico ( Fisher 1980 ):
 Grado 1: 36%
 Grado 2: 43%
 Grado 3: 100%
 Grado 4: 40%
o Tasas de vasoespasmo clínico ( Fisher 1980 ):
 Grado 10%
 Grado 2: 0%
 Grado 3: 96%
 Grado 4: 0%
 Un estudio de validación posterior de 41 pacientes confirmó que el vasoespasmo severo (vasoespasmo
que causa un cambio subjetivo en el examen neurológico) ocurrió a una tasa desproporcionadamente más alta
en pacientes con HSA de grado 3 de Fisher ( Kistler 1983 ).
o Tasas de vasoespasmo clínico ( Kistler 1983 ):
 Grado 10%
 Grado 2: 14%
 Grado 3: 86%
 Grado 4: 0%
 En un estudio retrospectivo de un solo centro de 134 pacientes con ASAH con escáneres de TC
modernos e imágenes rápidas, los análisis univariados y bivariados mostraron que el grado de Fisher no se
asoció significativamente con el desarrollo de vasoespasmo sintomático (p = 0.5). ( Smith 2005 )
o Tasas de vasoespasmo clínico ( Smith 2005 )
 Grado 10%
 Grado 2: 24%
 Grado 3: 28%
 Grado 4: 19%
 El mayor estudio de puntuación de vasoespasmo de Fisher fue una mirada retrospectiva a 1.335
pacientes de ensayos internacionales controlados con placebo de aSAH. ( Frontera 2006 )
o La revalidación de la escala de Fisher mostró las siguientes tasas de vasoespasmo clínico:
 Grado 1: 21%
 Grado 2: 25% (O no estadísticamente significativo)
 Grado 3: 37%
 Grado 4: 35% (O tendencia hacia estadísticamente significativo)
o Además, el análisis multivariado (ajuste para otros predictores clínicos de vasoespasmo) mostró
que un aumento de 1 grado de escala de Fisher no aumentó el riesgo de vasoespasmo clínico. ( Frontera 2006 )
 Un estudio retrospectivo de un solo centro de 237 pacientes con HSA mostró que los pacientes Fisher 3
tenían probabilidades significativamente más altas de vasoespasmo clínico e infarto cerebral que los pacientes
Fisher 1 o Fisher 2 (OR 6.9 y OR 14.3, respectivamente). Los pacientes de Fisher 4 tuvieron riesgos más altos,
pero no estadísticamente significativos, de los 3 resultados. ( Kramer 2008 )
o El grado 3 de Fisher, pero no otros grados de Fisher, parece estar significativamente asociado
con complicaciones isquémicas tardías del vasoespasmo.
o Tasas de vasoespasmo clínico:
 Grado 10%
 Grado 2: 7%
 Grado 3: 35%
 Grado 4: 12%
Resultados sin vasoespasmo

 Un análisis retrospectivo de un solo centro de 292 pacientes con HSA descubrió que tanto las escalas de
Fisher como las de Fisher modificadas se correlacionaron significativamente con el infarto radiográfico, pero un
aumento en el grado de la escala de Fisher tuvo una mayor probabilidad asociada con el infarto. ( Woertgen
2003 )
 Un estudio retrospectivo de un solo centro mostró que, en comparación con los pacientes sin HSA, solo
los pacientes con puntajes de la escala de Fisher de 3 (RR 3.2) o 4 (RR 14.8) tenían un mayor riesgo de desenlace
equitativo / deficiente o muerte, mientras que Fisher grado 1 y 2 pacientes no lo hicieron ( Ogilvy 1998 ).
 Un análisis retrospectivo de 2.055 pacientes con AHSA mostró que los resultados quirúrgicos no diferían
entre los pacientes de grado 1 y 2 de Fisher. ( Osawa M 2001 )
o En el análisis multivariado del mismo estudio, los pacientes con grado de Fisher> 3 tuvieron
malos resultados quirúrgicos. ( Osawa M 2001 )
 Un estudio retrospectivo de un solo centro de 237 pacientes con HSA mostró que los pacientes Fisher 3
tenían probabilidades significativamente más altas de un mal resultado neurológico que los pacientes Fisher 1 o
Fisher 2 (OR 11.9). Esto sugiere que el grado 3 de Fisher, pero no otros grados de Fisher, puede tener un valor
pronóstico con respecto al mal resultado neurológico. ( Kramer 1998 )

 La Escala de calificación de Fisher modificada (MFS

 Un estudio de un solo centro que examinó los predictores del resultado quirúrgico en aSAH mostró que
la escala de Fisher tenía un alto grado de concordancia interobservador (k = 0.9) ( Ogilvy 1998 ).
 Un estudio retrospectivo de un solo centro que analizó 59 tomografías computarizadas en HSA mostró
que el acuerdo interobservador para la escala de clasificación de Fisher fue moderado (k = 0,63), principalmente
debido a las diferencias en la determinación de la Hiv o coágulo subaracnoideo. ( Svensson 2005 )
 La Escala de calificación de Fisher modificada (MFS) ayuda a predecir el riesgo de vasoespasmo clínico e
isquemia cerebral tardía (DCI) en aSAH. Mejora sobre la escala original de Fisher al incorporar la
presencia de hemorragia intraventricular (HIV).
 El MFS es completamente radiográfico y generalmente se determina en la presentación inicial.
 Cuatro grados básicos de MFS (1-4) corresponden al riesgo de vasoespasmo clínico.
 Las tasas de vasoespasmo para cada grado de MFS varían según los estudios. El grado MFS no debe
interpretarse como una probabilidad exacta de desarrollar vasoespasmo o DCI.
 NO debe usarse como el único punto de datos para tomar decisiones sobre el manejo médico o los
objetivos de la atención.
 Originalmente no se desarrolló para predecir la mortalidad, pero una revisión reciente mostró que el
grado de MFS está asociado con la mortalidad hospitalaria. ( Lantigua 2015 )
 De manera similar, el MFS no se diseñó originalmente para predecir el resultado neurológico, pero un
análisis retrospectivo mostró que los grados de MFS están asociados con una mayor probabilidad de un
mal resultado neurológico. ( Kramer 2008 )
 NO se aplica a HSA debido a traumatismos, malformaciones arteriovenosas, angiomas cavernosos,
fístulas arteriovenosas durales, trombosis venosas corticales o sinusales, aneurismas micóticos o
embolias sépticas con transformación hemorrágica.

Perspectivas del creador

FÓRMULA
Selección de criterios apropiados.
DATOS Y CIFRAS
Interpretación de puntaje:

Grado Fisher modificado Riesgo de vasoespasmo sintomático.

00 0%

1 6-24%
 2 15-33%

3 33-35%

44 34-40%

EVALUACIÓN DE EVIDENCIA

 El MFS se basa en los hallazgos de J. Claassen y colegas del Centro Médico de la Universidad de
Columbia, quienes mostraron por primera vez que la hemorragia subaracnoidea cisternal gruesa y la Hiv en 2
ventrículos laterales se asociaron independientemente con DCI en un análisis multivariado retrospectivo de 276
pacientes con aSAH. Propusieron una escala cuyos grados explicaron el grosor de la hemorragia subaracnoidea y
la Hiv ventricular lateral bilateral en 4 combinaciones diferentes (los riesgos para cada grado no se muestran
aquí). ( Claassen 2001 )
 Frontera y col. modificó aún más la escala, según los datos de una cohorte retrospectiva multicéntrica de
1.355 pacientes con AHSA, al reemplazar la Hiv ventricular bilateral de la escala anterior de Claassen et al. por
cualquier Hiv como predictor de vasoespasmo sintomático.
 Riesgos del vasoespasmo sintomático ( Frontera 2006 ):
o Grado 1 (focal o difuso, SAH delgada, sin IVH): 24%
o Grado 2 (focal o difusa, SAH delgada, con Hiv): 33%
o Grado 3 (focal o difusa, SAH gruesa, sin IVH): 33%
o Grado 4 (focal o difuso, grueso, SAH, con Hiv): 40%
 Un estudio retrospectivo en un solo centro de 237 pacientes con HSA mostró un aumento constante en
el riesgo de vasoespasmo clínico, infarto cerebral y resultados neurológicos deficientes con cada aumento en el
grado de MFS, lo que sugiere que también puede tener un valor pronóstico con respecto al resultado
neurológico. Además de predecir el vasoespasmo. ( Kramer 2008 )
o Este mismo estudio también determinó los riesgos de vasoespasmo:
 Grado 1: 6%
 Grado 2: 15%
 Grado 3: 35%
 Grado 4: 34%
 Un estudio retrospectivo de un solo centro de los factores asociados con un excelente resultado
funcional en 373 pacientes con HSA encontró que un grado de MFS más bajo no se asoció con un excelente
resultado funcional en un análisis multivariado. ( Pegoli 2015 )
 Un estudio retrospectivo de un solo centro de 1.200 pacientes con AHSA mostró que un mayor grado de
MFS (pero no DCI) se asoció con un aumento significativo de las probabilidades de mortalidad hospitalaria en un
análisis multivariado (OR 1.25, IC 95% 1.0-1.5). ( Lantigua 2015 )

 FOUR
Uso en pacientes críticos para evaluar la gravedad del coma.
 Más precisa que la Escala de coma de Glasgow (GCS) en pacientes ventilados y en aquellos con solo
reflejos del tronco encefálico.
 Particularmente útil  en pacientes con el GCS más bajo (es decir, 3T).
Desarrollado para abordar las deficiencias de la GCS en la cuantificación objetiva de la gravedad del coma.
 El puntaje es más sencillo de recordar y usar para evaluar a los pacientes (cuatro categorías, cada una
con cuatro puntos posibles).
 Puede ayudar a los médicos a identificar el deterioro neurológico inminente.
 Puede evaluar varios estados de alteración de la conciencia en pacientes ventilados y no verbales.
 Evalúa mejor la gravedad del coma en pacientes con el peor GCS (3 puntos).
 La confiabilidad entre evaluadores entre proveedores con diferentes niveles de capacitación permite
una reevaluación precisa.
 Los medicamentos sedantes pueden disminuir el puntaje de manera artificial.
 Muy pesado hacia los componentes oculares (movimientos extraoculares, pupila, corneal).
 Similar al GCS, una puntuación CUATRO más baja sugiere un peor estado mental / coma.
 Permite una evaluación simple del estado neurológico en pacientes críticos, en particular, en términos
de evaluación del deterioro neurológico inminente (es decir, herniación del tronco encefálico), así como
una diferenciación más clara entre estados comatosos (p. Ej., Estado consciente mínimo, síndrome
bloqueado).
 Con puntajes totales muy bajos (≤4), el CUATRO puntaje tiene un mejor valor predictivo de mortalidad y
morbilidad que el GCS  ( Wijdicks 2011 ).

 Las decisiones de manejo clínico no deben basarse únicamente en el CUATRO puntaje en el contexto
agudo y deben usarse junto con otra información clínica.
 Los puntajes CUATRO muy bajos (≤4) predicen más la mortalidad hospitalaria en comparación con el
GCS más bajo (3T).
 La mejora en la puntuación de> 2 es predictiva de supervivencia en el paro cardíaco ( Fugate 2010 ).
 Cada punto de aumento en el CUATRO puntaje se asocia con una disminución de la mortalidad y la
morbilidad.
ACCIONES CRÍTICAS
 Las anormalidades o la disminución de la puntuación deben provocar una nueva evaluación y una
evaluación adicional de la patología intracraneal.
 Si bien el FOUR Score puede ayudar a sugerir estados específicos de alteración de la conciencia, es
importante identificar claramente los criterios clínicos antes de realizar estos diagnósticos.
El FOUR Score se desarrolló originalmente para crear una alternativa al GCS en la evaluación de pacientes con
problemas de conciencia y posibles lesiones neurológicas. Dadas las categorías incluidas, el FOUR Score
proporciona mayor información neurológica e incluye componentes clave de un examen neurológico básico de
un paciente crítico. Inicialmente, se descubrió que tenía una buena fiabilidad y pronóstico entre evaluadores en
la unidad de cuidados intensivos neurológicos / neuroquirúrgicos ( Wijdicks 2005 ).
 Esta puntuación se evaluó luego en otros entornos donde pueden surgir complicaciones neurológicas, como la
unidad de cuidados intensivos médicos y el departamento de emergencias. Incluso sin entrenamiento
neurológico específico, la confiabilidad entre evaluadores permaneció alta, lo que permitió una evaluación
consistente de los pacientes en estos entornos ( Stead 2009 , Iyer 2009 ).

En resumen, aunque el GCS es actualmente el puntaje más común utilizado tanto en el campo como en el
hospital, existen limitaciones significativas en este puntaje debido a la dependencia de las respuestas verbales.
El FOUR Score elimina este factor de confusión y agrega información objetiva de un examen de coma
neurológico básico que puede proporcionar información tanto pronóstica como clínica para ayudar a guiar el
manejo.

FUNC

 Pacientes diagnosticados con ICH.

 Grados de gravedad ICH y la probabilidad posterior de independencia funcional a los 90 días, lo que
ayuda a guiar las metas de las conversaciones de atención con las familias de los pacientes.
 A menudo se usa junto con el puntaje de ICH , que predice la mortalidad a los 30 días después de ICH.

CONSEJO

 Si bien el puntaje ICH califica la gravedad de la enfermedad, no dicta directamente las modalidades de
tratamiento.
 Los pacientes con ICH deben tener una consulta urgente con neurocirugía y estabilizarse antes de la
transferencia, si se requiere la transferencia. La mayoría de los pacientes requieren atención y control a nivel de
la UCI para detectar secuelas de descompensación neurológica en las vías respiratorias.
 ICH a menudo causa hidrocefalia; por lo tanto, los pacientes con GCS bajo y / o signos de hidrocefalia en
la TC de la cabeza también pueden necesitar descompresión ventricular urgente con un drenaje extraventricular
(EVD).
 Los estudios de coagulación se deben ordenar de inmediato para determinar si alguna coagulopatía está
contribuyendo al sangrado continuo. Los médicos también deben determinar si el paciente tomó aspirina u
otros medicamentos antiplaquetarios.
ADMINISTRACIÓN
Las decisiones clínicas con respecto a los objetivos de la atención no deben tomarse únicamente en función de la
puntuación FUNC. Deben tenerse en cuenta otros factores, como los deseos de los pacientes y sus familias, el
estado neurológico basal y otras comorbilidades.
ACCIONES CRÍTICAS

 Los pacientes con antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes pueden requerir agentes de reversión.
 Los pacientes con ICH que pueden requerir intervención deben ser trasladados de forma urgente a un
centro con capacidades neuroquirúrgicas, si no están presentes en el centro ingresado.
La puntuación FUNC se desarrolló para proporcionar información pronóstica más detallada para pacientes con
ICH. A diferencia de la puntuación ICH , que se centra en predecir la mortalidad a los 30 días, esta puntuación se
centró en predecir la independencia funcional a los 90 días, definida como una Escala de resultados de Glasgow>
4.

La puntuación fue desarrollada por Rost et al en 2008 utilizando datos retrospectivos que fueron validados
prospectivamente en 629 pacientes consecutivos que se presentaron con ICH. A los 90 días, el 26% de los
pacientes tenían independencia funcional.

En el conjunto de datos original, solo se incluyeron pacientes con ICH primario. Los pacientes con cualquiera de
los siguientes fueron excluidos:

Malformación vascular

Tumor del SNC

Trauma antecedente

Accidente cerebrovascular isquémico

Vasculitis

Anticoagulación excesiva (INR> 3.0)

Cualquier discrasia sanguínea

Garrett et al. En 2013 validaron el puntaje FUNC en una cohorte retrospectiva de 501 pacientes, y encontraron
que se desempeñó de manera similar o mejor que los puntajes alternativos: el AUC para FUNC fue 0.873, similar
a 0.888 para ICH-GS y mejor que 0.743 para oICH .

HUN Y HESS

Selección del grupo de síntomas, valor del punto asignado.

DATOS Y CIFRAS

Valo
Criterios Grado Mortalidad
r

Dolor de cabeza leve, alerta y rigidez nucal mínima (si la

1 yo 30%
hay)

Rigidez nucal completa, dolor de cabeza moderado-severo,

alerta y orientación, sin déficit neurológico (además de 2 II 40%
parálisis CN)

Letargo o confusión, déficit neurológicos focales leves 3 III 50%

 Déficit focal estuporoso, más severo 44 IV 80%

Comatoso, que muestra signos de deterioro neurológico

55 V 90%
grave (por ejemplo, postura)

EVALUACIÓN DE EVIDENCIA

 Un mayor grado al ingreso se asoció con una mayor mortalidad general en el estudio original de Hunt
and Hess de 275 pacientes con ASA (no todos los pacientes se sometieron a cirugía de aneurisma, por lo que se
pudo estimar la mortalidad general).
o Los predictores de mortalidad quirúrgica, es decir, el grado de irritación meníngea y la presencia
de déficits neurológicos, se basaron en las propias opiniones de los autores y no en un método
estadístico. ( Caza 1968 )
o Los pacientes con enfermedad sistémica grave o vasoespasmo angiográfico grave fueron
"degradados" al siguiente grado de Hunt-Hess menos favorable. ( Caza 1968 )
 Las proporciones de los pacientes "degradados" y su mortalidad no se revelaron
completamente en la referencia primaria. ( Caza 1968 )
 Esta regla se aplica de manera inconsistente en la práctica. ( Rosen 2005 )
 En una revisión retrospectiva de 291 pacientes que compararon 3 sistemas diferentes de clasificación de
HSA, la clasificación de Hunt-Hess tuvo el mayor grado de asociación con la mortalidad (OR 3.4, p
<0.001). ( Oshiro 1997 )
o En este estudio, la clasificación de Hunt-Hess tuvo el grado más pequeño (pero aún significativo)
de asociación con el resultado (OR 2.3, P <0.001). ( Oshiro 1997 )
 En una revisión retrospectiva de 185 pacientes con AHSA que se sometieron a cirugía de aneurisma, la
escala de Hunt-Hess tuvo la mayor correlación con el resultado en comparación con las clasificaciones de la
Federación Mundial de Cirujanos Neurológicos (WFNS) y la Escala de Coma de Glasgow (GCS) , aunque el
rendimiento discriminatorio de las tres escalas eran pobres. ( Aulmann 1998 )
o Este estudio también mostró que muchos pacientes de "bajo grado" finalmente tuvieron buenos
resultados, lo que plantea el punto de que la escala de Hunt-Hess puede no ser útil como el único determinante
de la toma de decisiones clínicas. ( Aulmann 1998 )
o Este estudio también mostró que las escalas administradas el día de la cirugía fueron más
precisas para predecir los resultados que las escalas administradas al ingreso. ( Aulmann 1998 )
 En una revisión retrospectiva de 1,532 pacientes con AHSA, la escala de Hunt-Hess se asoció
significativamente con la mortalidad (OR 1.96, IC 95% 1.69-2.29), pero menos fuertemente asociada que
una escala basada en la Escala de coma de Glasgow (GCS) (OR 2.16, IC 95% 1.86-2.51). ( St Julien 2008 )
o En el mismo estudio, la escala Hunt & Hess se comparó de manera similar a la escala GCS para
cualquier resultado no relacionado con la mortalidad. ( St Julien 2008 )
 En un estudio de cohorte retrospectivo de 3 escalas de HSA diferentes en 50 pacientes con HSA
sometidos a 103 evaluaciones por pares por 57 médicos independientes por escala, la clasificación de Hunt-Hess
tuvo un acuerdo interobservador moderado (k = 0,48). ( Degen 2011 )
o Este acuerdo interobservador fue más bajo que el de las otras dos escalas SAH. ( Degen 2011 )
 En una serie de casos retrospectivos de 15 pacientes con HSA evaluados utilizando las escalas de
calificación de Hunt-Hess y Nishioka (8-12 observadores por paciente), la evaluación de la cefalea tuvo el
acuerdo entre evaluadores más bajo (k = 0.25), seguido de la evaluación de los factores neurológicos. déficit (k =
0,43), luego evaluación de la rigidez del cuello (k = 0,51) y nivel de conciencia (k = 0,52). ( Lindsay 1983 )

ICH Puntaje de hemorragia intracerebral

 El puntaje ICH permite una escala de calificación clínica estandarizada y consistente para ICH, mejorando
así la comunicación entre los médicos.
 El puntaje ICH califica la severidad ICH y la mortalidad posterior de 30 días, lo que ayuda a guiar las
metas de las conversaciones de atención con las familias de los pacientes.
 Este puntaje a menudo se usa junto con el puntaje FUNC, que indica la probabilidad de independencia
funcional del paciente 90 días después de la HIC.
 Si bien el puntaje puede ser un marcador de la gravedad de ICH, generalmente no se usa para guiar la
modalidad de tratamiento.
 El puntaje ICH permite a los médicos con diferentes niveles de capacitación y antecedentes clínicos
calificar la gravedad del ICH de una manera sucinta y universal.
 El ICH Score está destinado a usarse después de que se hace el diagnóstico de ICH, y generalmente no se
usa como un marcador continuo del estado neurológico del paciente (como el GCS).
 El puntaje a veces es criticado ya que los médicos y las familias habían usado previamente gestalt para
tomar la decisión de retirar la atención, y que este sesgo puede haber afectado la validación.
 Tenga en cuenta que el puntaje ICH se utiliza principalmente como una escala de calificación clínica y
una herramienta de comunicación. No está destinado a proporcionar información pronóstica, y no debe
usarse como un medio principal para predecir los resultados de los pacientes con ICH.
 Esta herramienta ayuda a los médicos a pronosticar de manera rápida y precisa a los pacientes que
ingresan para ICH, y puede usarse como una herramienta para ayudar a decidir el nivel apropiado de atención
y / o transferencia.
 Interpretación de puntaje:

 Puntaje ICH Tasa de mortalidad
 00 0%
 1 13%
 2 26%
 3 72%
 44 94%
 55 100%
 6* 100%
 * No hay pacientes en el puntaje de estudio 6, pero se estima en 100%

 EVALUACIÓN DE EVIDENCIA
 El puntaje ICH fue desarrollado para proporcionar una escala de calificación clínica para ICH que ayuda a
estandarizar los protocolos de tratamiento clínico y los estudios de investigación clínica en ICH. El
puntaje se desarrolló en UCSF, y el estudio original analizó 161 pacientes que se presentaron con ICH a
UCSF entre 1997-1998. En general, el análisis ayuda a proporcionar información sobre el grado de
gravedad de la ICH, así como las tasas de mortalidad a los 30 días que ayudaron a guiar la toma de
decisiones.

RANKIN MODIFICADA
 EVALUACIÓN DE EVIDENCIA

 La escala original fue introducida en 1957 por el Dr. John Rankin y en realidad se cambió a su forma de
escala de Rankin modificada actual para su uso en el estudio UK-TIA. ( van Swieten JC 1988 )
 La confiabilidad entre evaluadores del mRS se evaluó por primera vez en un ensayo de 100 pacientes
con accidente cerebrovascular, cada uno de los cuales participó en dos entrevistas separadas que fueron
realizadas por pares de evaluadores extraídos de un grupo de 10 neurólogos del personal y 24 residentes de
neurología.
o El kappa general fue de 0,56, con un kappa ponderado de 0,91.
 Un ensayo de 2002 de 63 pacientes con accidente cerebrovascular evaluados por dos observadores
encontró que el uso de entrevistas estructuradas para realizar el mRS mejoró la confiabilidad y disminuyó la
variabilidad y el sesgo. ( Wilson JT 2002 )
 Un ensayo similar en 2005 de 113 pacientes evaluados por un par de evaluadores entrenados encontró
que sin usar una entrevista estructurada los observadores estuvieron de acuerdo solo el 43% del tiempo (kappa
= 0.25), pero ese acuerdo mejoró notablemente (kappa = 0.74) cuando un estudio estructurado Se utilizó la
entrevista. ( Wilson JT 2005 )
 Una revisión de la literatura de 2007 y un análisis sistemático de 50 ensayos encontraron una
confiabilidad entre evaluadores general moderada para el mRS (kappa = 0.56) que mejoró cuando se usaron
entrevistas estructuradas (kappa = 0.78). ( Bancos 2007 )
 Entre los 50 pacientes evaluados utilizando un mRS simplificado, hubo un buen acuerdo entre los
evaluadores (kappa = 0,72) y que el tiempo promedio para completar una evaluación fue de 1 minuto y 40
segundos en lugar de 5 minutos para el mRS regular. ( Bruno 2010 )
 Una revisión sistemática de 2009 que incluyó 10 ensayos encontró una gran variabilidad en la
confiabilidad entre evaluadores (kappa = 0.25-0.95) y una confiabilidad general moderada (kappa =
0.46). ( Quinn TJ 2009 )
 Entre 74 pacientes con accidente cerebrovascular entrevistados por 2 entrevistadores, un estudio de
2012 encontró que la confiabilidad para una entrevista estándar de mRS fue de 56% de acuerdo, kw = 0.55 (IC
95% 0.39-0.71) y 70%, kw = 0.70 (IC 95%, 0.53-0.87 ), para la evaluación previa al accidente cerebrovascular,
planteando preocupaciones sobre la escasa correlación de la mRS previa al accidente cerebrovascular con
ciertos marcadores de función, y que "depender de la mRS sola puede ser una medida subóptima de la función
previa al accidente cerebrovascular y podría sesgar potencialmente las muestras de ensayo" ( Fearon 2012 ).
 Un ensayo de 2015 que comparó las evaluaciones mRS de los evaluadores locales en comparación con
los evaluadores centrales que usaron entrevistas telefónicas o por video encontró que la evaluación por video
fue superior a la evaluación telefónica (kw 0.92, IC 95% 0.88-0.96) versus 0.77, IC 95% 0.72-0.83) y demostró la
utilidad potencial de las evaluaciones mRS de entrevistas en video ( López-Cancio 2015 ).
 El mRS se utiliza para evaluar el grado de discapacidad en pacientes que han sufrido un accidente
cerebrovascular, pero la calidad de vida individual y la independencia están influenciadas por una amplia
variedad de factores, incluida la presencia de comorbilidades y el estado socioeconómico.
 El uso de una entrevista estructurada puede conducir a una mayor confiabilidad entre aquellos que
realizan evaluaciones utilizando el mRS.

PITTSBURGH
INSTRUCCIONES
 Uso en pacientes ≥18 años, que se presentan dentro de las 8 horas posteriores al inicio de los síntomas, con
accidente cerebrovascular LVO de circulación anterior (es decir, carótida interna, M1 o M2). Mida los ASPECTOS
utilizando los datos de imágenes de TC más recientes. Aplicar con precaución a pacientes con morbilidades
basales.

 El puntaje Pittsburgh Response to Endovascular therapy (PRE) se desarrolló para identificar a los
pacientes con accidente cerebrovascular que tienen más probabilidades de obtener beneficios de la terapia de
reperfusión endovascular.
 Relativamente simple de emplear.
 Utiliza variables continuas (en oposición a las categóricas), mejorando la granularidad de la puntuación.
 Incorpora tanto la edad en años como una medida de desajuste entre el núcleo del infarto y la
penumbra isquémica (2 × NIHSS - 10 × ASPECTOS ) en la ecuación.
 Se basa en ASPECTOS, que tiene una fiabilidad moderada entre evaluadores.
 No considera el estado físico previo al accidente cerebrovascular.
 Validado en un ensayo que compara recuperadores de stent de tercera generación con dispositivos de
terapia endovascular de segunda generación; aún no se ha validado en ensayos clínicos más recientes de
accidente cerebrovascular endovascular.

No considera los datos de imágenes de perfusión que pueden usarse en la selección de pacientes.

Es probable que lo pacientes con un puntaje PRE de -24 a +49 obtengan el beneficio máximo de la terapia de
reperfusión endovascular si se logra una revascularización exitosa, es decir, TICI (trombólisis en infarto cerebral)
grado 2b / 3.

 Los pacientes con un puntaje PRE ≥ 50 tienen menos probabilidades de beneficiarse de la terapia
endovascular. La tasa de buen resultado (mRS 0-2) o el tamaño final del infarto no se vieron afectados por la
reperfusión TICI grado 2b / 3 en el grupo de puntuación PRE ≥50.
ACCIONES CRÍTICAS
Use el puntaje PRE como un complemento al juicio clínico, no un reemplazo.
DATOS Y CIFRAS
Interpretación:
PRE −24 a +49: es probable que se beneficie de la terapia endovascular si se logra una revascularización exitosa
(TICI 2b / 3).
PRE ≥50: no es probable que se beneficie de la terapia endovascular.

 
  
Figura: Magnitud del beneficio para la terapia endovascular basada en la puntuación PRE. TICI, trombolisis en
infarto cerebral. mRS, Escala de Rankin modificada. PRE, Respuesta de Pittsburgh a la terapia
endovascular. Basado en datos de Rangaraju 2015 , utilizado con permiso del autor.
EVALUACIÓN DE EVIDENCIA
La puntuación PRE fue desarrollada por Rangaraju y sus colegas en una cohorte de derivación de 257 pacientes
tratados consecutivamente en el Hospital Grady Memorial en Atlanta con validación externa en dos cohortes
institucionales (University of Pittsburgh Medical Center, n = 393; Unitat d'Ictus Vall d'Hebron [UIVH], n = 204).
El estudio original fue un análisis retrospectivo, con diferencias significativas en la demografía basal entre las
cohortes de derivación y validación. La regresión logística se empleó para predecir buenos resultados
funcionales, definidos como mRS 0-2, a los 3 meses.
A pesar de las diferencias en la demografía inicial, la puntuación PRE predijo resultados clínicos comparables
entre cohortes, lo que demuestra su amplia aplicabilidad en pacientes con accidente cerebrovascular LVO
anterior, independientemente de las disparidades epidemiológicas. Se encontró que el AUC para un buen
resultado en la cohorte de derivación fue de 0,79 y 0,79 y 0,72 en las cohortes UPMC y UIVH, respectivamente.
La validación externa se realizó posteriormente en el ensayo Trevo2 (que compara los dispositivos MERCI y
Trevo) y el ensayo clínico aleatorizado IMS-3 , con resultados comparables.
LITERATURA
 REFERENCIA ORIGINAL / PRIMARIA

Rangaraju S, Aghaebrahim A, Streib C, y col. Puntuación de Pittsburgh Response to Endovascular therapy

(PRE): optimización de la selección de pacientes para terapia endovascular para accidentes cerebrovasculares de
oclusión de grandes vasos. J Neurointerv Surg. 2015; 7 (11): 783-8.

VALIDACIÓN

Ali Raza S, Xiang B, Jovin TG y col. Respuesta de Pittsburgh a la puntuación de la terapia endovascular como
herramienta de pronóstico previo al tratamiento: validación externa en Trevo2. Int J Stroke. 2016;

OTRAS REFERENCIAS

Rangaraju S, Haussen D, Nogueira R et al. Resumen WMP10: Validación de la respuesta de Pittsburgh a la

puntuación de la terapia en

Escala de agitación-sedación de Richmond (RASS)

Clasifica la agitación y la posibilidad de sedación.

INSTRUCCIONES
Ver Evidencia para definiciones de criterios.

Cuándo usar

 La escala de agitación y sedación de Richmond (RASS) es un método validado y confiable para evaluar el
nivel de sedación de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos.
 A diferencia de la Escala de coma de Glasgow (GCS) , el RASS no se limita a pacientes con procesos
intracraneales.
 El RASS se usa principalmente en el entorno de pacientes con ventilación mecánica en la unidad de
cuidados intensivos para evitar la sobre y baja sedación.
 Se ha recomendado un RASS de -2 a 0 en esta población de pacientes para minimizar la sedación. Se ha
demostrado que esta estrategia reduce la mortalidad y disminuye la duración de la ventilación mecánica y la
duración de la estadía en la UCI.
 El RASS es diferente de los niveles de sedación / analgesia utilizados por la Sociedad Americana de
Anestesia (mínima, moderada, profunda, general), y los dos no deben usarse indistintamente.

El RASS puede usarse en todos los pacientes hospitalizados para describir su nivel de alerta o agitación. Sin
embargo, se usa principalmente en pacientes con ventilación mecánica para evitar la sobre sedación.

 Se ha demostrado que los ventilados mecánicamente que están profundamente sedados (RASS de -3 o
menos) permanecen intubados y ventilados mecánicamente durante períodos de tiempo más
largos. Esto a su vez conduce a estadías más prolongadas en la UCI y una mayor mortalidad.
 Del mismo modo, los pacientes con ventilación mecánica que están demasiado agitados corren el riesgo
de autoextubación y de disincronía del ventilador.


ADMINISTRACIÓN

 Los pacientes con un RASS de -3 o menos deben disminuir o modificar su sedación para lograr un RASS
de -2 a 0.
 Los pacientes con un RASS de 2 a 4 no están lo suficientemente sedados y se les debe evaluar el dolor, la
ansiedad o el delirio. La etiología subyacente de la agitación debe investigarse y tratarse adecuadamente para
lograr un RASS de -2 a 0.
ACCIONES CRÍTICAS

 Se debe obtener una puntuación RASS en todos los pacientes hospitalizados y a intervalos regulares en
todos los pacientes con ventilación mecánica.
 A menos que un paciente cumpla con las indicaciones de sedación profunda, se debe utilizar un
protocolo de sedación mínima (RASS -2 a 0).
DATOS Y CIFRAS
Definiciones:

Criterios Definición Puntos

Abiertamente combativo, violento, peligro inmediato para el

Combativo +4
personal

Muy agitado Jala o retira los tubos o catéteres; agresivo +3

Agitado Movimiento frecuente sin propósito, combate ventilador +2

Inquieto Ansioso pero movimientos no agresivos vigorosos +1

Alerta y calma 00

No está completamente alerta, pero ha sostenido el despertar

Soñoliento -1
(apertura de los ojos / contacto visual) a la voz (> 10 segundos)

Sedación Despierta brevemente con contacto visual con la voz (<10

-2
ligera segundos)
 Sedación Movimiento o apertura de los ojos a la voz (pero sin contacto
-3
moderada visual)

Sedación No responde a la voz, pero se mueve o abre los ojos a la

-4
profunda estimulación física.

Invencible No responde a la voz ni a la estimulación física. -5

EVALUACIÓN DE EVIDENCIA

 La fiabilidad entre evaluadores de RASS se demostró en una población de UCI de un solo centro en 2
fases; antes y después de la implementación de RASS. En la segunda fase del estudio, se demostró que la escala
tiene una buena confiabilidad entre evaluadores (k = 0,80) entre las enfermeras capacitadas.
 Este estudio de centro único evaluó prospectivamente la confiabilidad entre evaluadores de RASS en
una población de UCI médica. Una excelente fiabilidad entre evaluadores (k = 0,91) se demostró nuevamente
entre las enfermeras.

Puntuación THRIVE para el resultado del accidente cerebrovascular

Estima el pronóstico después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo.

Cuándo usar

El puntaje THRIVE puede ayudar a los médicos a predecir varios resultados clave en pacientes que sufren un
accidente cerebrovascular isquémico.

Perlas / trampas

El puntaje de Total Health Risk In Vascular Events (THRIVE) utiliza el puntaje NIHSS , la edad y la enfermedad
crónica para predecir resultados neurológicos a largo plazo en pacientes con accidente cerebrovascular.

 Anotado en una escala de 0-9 puntos, más bajo es mejor.

o Una puntuación de 0 predice una probabilidad del 79-88% de un buen resultado neurológico y
una mortalidad pronosticada del 0-2% a los 90 días.
o Una puntuación de 9 predice una probabilidad del 7-16% de un buen resultado neurológico y
una mortalidad del 38-58% a los 90 días.
o Nota: Ahora se realiza una medida de resultado más nueva utilizando el cálculo THRIVE-c, que
utiliza la edad continua y NIHSS para determinar con mayor precisión la probabilidad de resultado.
 El riesgo de conversión hemorrágica aumenta proporcionalmente por cada punto adicional en la
puntuación THRIVE.
 El puntaje THRIVE funciona bien cuando se aplica a pacientes con accidente cerebrovascular que
recibieron tPA IV, así como a pacientes que no recibieron trombolisis o intervención endovascular.
 Puntos a tener en cuenta:

 El puntaje THRIVE se ha validado solo retrospectivamente en varias bases de datos de accidentes

cerebrovasculares y no se ha aplicado prospectivamente.

Por que usar

Hay casi 800,000 casos de accidente cerebrovascular agudo en los Estados Unidos cada año, con 130,000
muertes asociadas (cuarta causa de muerte en los estadounidenses).
El puntaje THRIVE puede ayudar a los médicos a predecir el resultado funcional, la muerte después de un
accidente cerebrovascular y el riesgo de hemorragia cerebral después de la administración de tPA IV en
pacientes que sufren un accidente cerebrovascular isquémico.

EVALUACIÓN DE EVIDENCIA

 La puntuación THRIVE se obtuvo después de analizar los datos de dos ensayos de un solo brazo de
sujetos con accidente cerebrovascular isquémico que fueron tratados con un dispositivo de trombectomía.
o Se encontró que la puntuación de 0-9 puntos es muy predictiva del resultado neurológico
(medido por la puntuación modificada de Rankin ) y la mortalidad a los 90 días. ( Flint AC 2010 )
 La puntuación THRIVE se validó posteriormente después de aplicar un registro de base de datos
recopilado prospectivamente de 1000 pacientes que se sometieron a trombectomía endovascular por accidente
cerebrovascular isquémico agudo. ( Flint AC 2012 )
 Luego se aplicó la puntuación THRIVE a los datos de los ensayos NINDS y se descubrió que era un mejor
predictor de resultados que los NIHSS y la edad sola. ( Kamel H 2012 )
 Cuando se aplicó a los datos de los 6483 sujetos en la Implementación segura de la trombólisis en el
estudio de monitoreo de accidente cerebrovascular (SITS-MOST), se encontró que la puntuación THRIVE predice
el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática después de la administración intravenosa de tPA. ( Flint AC
2014 )

ABCD 

Estima el riesgo de accidente cerebrovascular después de un presunto ataque isquémico transitorio (AIT).

Cuándo usar

La puntuación ABCD 2 puede ayudar a los médicos a arriesgarse a estratificar el accidente cerebrovascular en

pacientes que presentan un AIT.

Perlas / trampas

La puntuación ABCD 2 se desarrolló para ayudar a los médicos a estratificar el riesgo de los pacientes que
presentan un AIT según la probabilidad de que sufran un accidente cerebrovascular posterior.
 El estudio prospectivo más grande sobre el uso del puntaje ABCD 2 en el departamento de emergencias
encontró que el puntaje tuvo un desempeño deficiente (baja sensibilidad para identificar pacientes de bajo
riesgo, baja especificidad para identificar pacientes de alto riesgo).
 Múltiples estudios han demostrado que a medida que aumenta la puntuación ABCD 2, también aumenta el
riesgo de un accidente cerebrovascular posterior.
 Los pacientes con un bajo riesgo basal de accidente cerebrovascular (≤ 2%) con una puntuación baja de
ABCD 2 (0-2) tienen un riesgo bajo de sufrir un accidente cerebrovascular en los próximos 7 días (0.4-0.8%).

Puntos a tener en cuenta:

 La puntuación ABCD 2 se desarrolló en el entorno ambulatorio (departamento de no emergencia).

 Se ha demostrado que tiene una precisión más baja cuando es utilizado por no especialistas (atención
primaria o médicos de emergencia).
 El ABCD 2 tiene menos impacto en la estratificación del riesgo cuando se aplica en entornos donde los
pacientes tenían un riesgo bajo de accidente cerebrovascular.

Por que usar

Hay aproximadamente 250,000 ataques isquémicos transitorios (AIT) diagnosticados en los Estados Unidos
anualmente.
El puntaje ABCD 2 puede ayudar a los médicos a identificar aquellos pacientes con AIT que tienen un riesgo muy
bajo de accidente cerebrovascular y pueden ser apropiados para una evaluación ambulatoria en comparación
con aquellos que tienen un mayor riesgo y pueden beneficiarse de la admisión hospitalaria.

0 puntos
Según el estudio de validación, 0-3 puntos: bajo riesgo Riesgo
de accidente cerebrovascular de 2 días: 1.0%
Riesgo de accidente cerebrovascular de 7 días: 1.2%
Riesgo de accidente cerebrovascular de 90 días: 3.1%

ADMINISTRACIÓN
Considere otras modalidades de imágenes que incluyen resonancia magnética y ultrasonido carotídeo.
Considere consultar a Neurología para ayudar a determinar si el paciente se beneficiaría de una evaluación
hospitalaria adicional o para acelerar el seguimiento ambulatorio cuando sea apropiado.
En pacientes con un alto riesgo de desarrollar un derrame cerebral:

 Consultar Neurología.
 Considere obtener una resonancia magnética y otras imágenes vasculares y embólicas apropiadas.
 Tener un umbral más bajo para admitir al paciente para una evaluación adicional.
En pacientes que tienen un riesgo bajo de desarrollar un derrame cerebral a corto plazo:
 Organice una evaluación acelerada como paciente ambulatorio con el objetivo de obtener los estudios y
consultas relevantes dentro de las 24 horas.
ACCIONES CRÍTICAS

 La puntuación ABCD 2 no debe utilizarse como un sustituto del juicio clínico o la toma de decisiones.
 En poblaciones con un bajo riesgo de accidente cerebrovascular basal, una puntuación ABCD 2 baja (0-2)
se correlaciona con un riesgo de accidente cerebrovascular menor al 1% en la próxima semana. Estos pacientes
pueden ser apropiados para una evaluación ambulatoria acelerada.
 En los centros donde se realizan estudios de tomografía computarizada y ecografía carotídea en
colaboración con un servicio de accidentes cerebrovasculares, parece innecesario agregar el puntaje ABCD 2 a la
evaluación.

EVALUACIÓN DE EVIDENCIA

 En un estudio de 713 pacientes revisados por un neurólogo experto, se consideró que 642 (90%)
probablemente habían experimentado un verdadero AIT. ( Josephson 2008 )
o El riesgo de accidente cerebrovascular de noventa días fue del 24% (IC del 95%, del 20% al 27%)
en el grupo que se consideró que experimentó un TIA verdadero y del 1.4% (0% al 7.6%) en el grupo que se
consideró que no tenía un TIA verdadero ( P <0,0001). ( Josephson 2008 )
o Los puntajes de ABCD 2 fueron más altos en aquellos juzgados que tenían un TIA verdadero en
comparación con otros (P = 0.0001). En el grupo que se consideró que tenía un AIT verdadero, el riesgo de
accidente cerebrovascular a los 90 días aumentó a medida que aumentó la puntuación ABCD 2 (P
<0,0001). ( Josephson 2008 )
 En su estudio de derivación, el puntaje ABCD 2 clasificó al 21% de los pacientes como de alto riesgo
(puntaje 6-7, 8.1% de riesgo de accidente cerebrovascular a los 2 días), 45% como riesgo moderado (puntaje 4-5,
4.1% de riesgo de accidente cerebrovascular a los 2 días ) y 34% como de bajo riesgo (puntaje 0-3, 1.0% de
riesgo de accidente cerebrovascular a los 2 días). ( Johnston 2007 )
 El estudio más grande basado en la DE fue un estudio de cohorte prospectivo de 2,056 sujetos y
encontró que el puntaje ABCD 2 se desempeñó mal en el contexto agudo. ( Perry 2011 )
o En pacientes de alto riesgo (puntaje> 5), el puntaje ABCD 2 fue solo sensible al 31.6%,
identificando pacientes que sufrieron un derrame cerebral dentro de los 7 días. ( Perry 2011 )
o Usando el límite de bajo riesgo recomendado por AHA (puntaje> 2), el puntaje ABCD 2 tenía una
especificidad de solo 12.5% para el accidente cerebrovascular en 7 días. ( Perry 2011 )
o Este estudio encontró que la puntuación ABCD 2 se calculó incorrectamente en el servicio de
urgencias en 1/3 de los pacientes. ( Perry 2011 )
 Un metaanálisis de 33 estudios que incluyeron 16,070 sujetos encontró que el puntaje ABCD 2 tuvo un
desempeño pobre en pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular basal, y solo fue marginalmente
mejor cuando se aplicó a pacientes de bajo riesgo. ( Sanders 2012 )
o Las razones de probabilidad positiva oscilaron entre 1-2. ( Sanders 2012 )
o Las razones de probabilidad negativa variaron de 0.4-1. ( Sanders 2012 )
o Los autores concluyen que la puntuación ABCD 2 requeriría una evaluación y validación
adicionales antes de "recomendar con confianza la herramienta en las directrices". ( Sanders 2012 )
 Una revisión de este metanálisis señaló que la mayoría de los estudios incluidos fueron retrospectivos y
que solo 8 de los 33 pacientes incluidos se presentaron al DE (este subgrupo no se analizó por separado). ( Lee
2013 )
 Los autores señalan que el bajo rendimiento de la puntuación ABCD 2 en el entorno de la DE, combinado
con las dificultades para organizar las imágenes necesarias y el seguimiento especializado dentro de la ventana
de 24 horas recomendada por la AHA, es probable que la mayoría de los médicos de ED eligieran realizar un
evaluación rápida de pacientes con AIT (imagenología, posible consulta de neurología) independientemente de
la puntuación ABCD2. ( Lee 2013 )
 Un estudio observacional prospectivo de 637 pacientes que se presentaron al DE encontró que
la puntuación ABCD 2 no agregaba un valor incremental más allá de una evaluación del DE que incluía imágenes
del sistema nervioso central y de la arteria carótida en la capacidad de estratificar el riesgo de los pacientes con
ataque isquémico transitorio en el estudio. grupo. ( Stead 2010 )
o En esta población de pacientes con pacientes con AIT, un protocolo ambulatorio rápido basado
en la disfunción eréctil que incluyó imágenes y tratamiento de la carótida temprana cuando fue apropiado,
encontró que la tasa de accidente cerebrovascular era independiente de la estratificación de
riesgo ABCD 2 . ( Stead 2010 )

Puntaje ASTRAL para el accidente cerebrovascular isquémico

Predice un mal resultado de 90 días en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo.

 La puntuación ASTRAL utiliza características clínicas y pruebas de laboratorio para predecir la

probabilidad de que un paciente determinado con accidente cerebrovascular isquémico agudo tenga
un resultado de la Escala de Rankin modificado de 3 a 6 a los 90 días después del accidente cerebrovascular.
 Desarrollado para predecir un resultado dicotómico, no una puntuación discreta de la Escala de Rankin
modificada a los 90 días.

 No predice la mortalidad o el grado de mejora de cualquier forma de rehabilitación.

 No debe usarse como sustituto de la gravedad del accidente cerebrovascular.
 Puede proporcionar información adicional sobre el resultado funcional a mediano plazo en pacientes
que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico agudo, además del juicio clínico basado en
variables clínicas y de laboratorio relevantes.
 No necesita datos de neuroimagen para calcular.
 Se puede utilizar para ajustar el resultado funcional en modelos multivariados en estudios de
investigación relacionados con accidentes cerebrovasculares agudos.
 Puede servir como criterio de selección para cohortes en estudios de investigación relacionados con
accidentes cerebrovasculares agudos.

INSTRUCCIONES
Uso en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo ingresados dentro de las 24 horas posteriores
al inicio del accidente cerebrovascular.

EVALUACIÓN DE EVIDENCIA
El puntaje ASTRAL (Registro y análisis de accidente cerebrovascular agudo de Lausana) se desarrolló
originalmente en un estudio de Ntaios et al en 2012, que identificó seis predictores clínicos y de laboratorio de
 resultados funcionales deficientes, definidos como un resultado de la Escala de Rankin modificado de 3 a 6 a 90
días en un registro de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo de Lausana, Suiza ( n = 1,645).
El AUC fue de 0,85 en la cohorte de derivación; Este estudio también tuvo una validación interna de la
puntuación utilizando cohortes de registro de accidente cerebrovascular separadas de Atenas ( n = 1,659; AUC
0,94) y Viena ( n = 653; AUC 0,77). La prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow no fue significativa en
todas las cohortes, lo que indica una puntuación bien calibrada (derivación, p = 0,43; Atenas, p = 0,22; Viena, p =
0,49).
Se determinó que el puntaje ASTRAL tenía las siguientes especificidades, sensibilidades y valores predictivos
positivos y negativos para determinar pobreresultado funcional (mRS 3–6) a los 90 días en los puntos de corte a
continuación. Nota: Debido al bajo número de observaciones, los números asociados con los puntajes ASTRAL
más altos deben interpretarse con precaución.
a puntuación ASTRAL fue validada posteriormente por Liu et al (2013) en una cohorte china ( n = 3.755). El AUC
fue comparable al determinado en el estudio de derivación original de Ntaios et al (AUC 0.82, IC 95%, 0.81-0.83).
En el estudio de validación más grande de la puntuación ASTRAL hasta la fecha, Cooray et al (2016) examinaron
la predicción de90 díasresultados funcionales en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo
tratados con trombólisis IV como parte del SITS-ISTR (Implementación segura de la trombólisis en el Registro
Internacional de Trombolisis por Accidentes Cerebrovasculares; n = 36,131). Mientras que el AUC de la
puntuación ASTRAL fue de 0,79 (IC del 95%, 0,786 - 0,795), la cohorte SITS-ISTR tuvo una escala media de ACV
NIH más alta (12,2 frente a 8,9, p <0,0001), un tiempo más corto desde el inicio hasta la evaluación ( 82,2 min
frente a 395,8 min, p <0,0001) y una proporción menor de pacientes lograndoseñora 0-2 a los 90 días (57.4% vs
66%) que la cohorte de derivación original.
Se han realizado múltiples validaciones externas para la capacidad del puntaje ASTRAL de predecir los resultados
posteriores al accidente cerebrovascular no examinados en el estudio original de derivación del puntaje ASTRAL,
que incluyen:

 Resultado funcional a 12 meses ( Liu 2013 ).

 Resultado funcional a 5 años ( Papavasileou 2013 ).
 Mortalidad a los 5 años ( Papavasileou 2013 ).
 Resultado funcional hospitalario y mortalidad ( Kuster 2016 ).

Además, un análisis reciente de un gran conjunto de datos europeo independiente mostró que el
puntaje ASTRAL funcionó mejor en comparación con 6 puntajes de pronóstico similares, aunque los
autores advirtieron que aún no puede pronosticar lo suficientemente bien como para ser utilizado como
la única base para la toma de decisiones clínicas. ( Quinn 2017 ).

Puntuación de DRAGON para el resultado del accidente cerebrovascular

posterior al TPA
Predice el resultado a 3 meses en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que reciben TPA.

Cuándo usar
 La puntuación DRAGON puede ayudar a predecir los resultados clínicos de 90 días en pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico utilizando solo datos disponibles poco después de la llegada al hospital.
Perlas / trampas

El puntaje DRAGON fue desarrollado para hacer predicciones tempranas sobre los resultados clínicos para
pacientes con accidente cerebrovascular isquémico utilizando solo la información disponible poco después de
llegar al hospital y antes de que se administre tPA.

 Calificado en una escala de 0-10 puntos y utilizado para predecir resultados clínicos a los 90 días (según
lo definido por mRS ), menor es mejor .
 El 96-99% con una puntuación DRAGON de 0 tuvo un buen resultado ( mRS de 0-2) y ninguno tuvo un
resultado miserable ( mRS de 5-6).
 Por el contrario, el 97-100% de los pacientes con una puntuación DRAGON de 10 tuvieron resultados
miserables ( mRS de 5-6).

Puntos a tener en cuenta:

 La puntuación DRAGON solo se ha validado en estudios retrospectivos de bases de datos sobre

accidentes cerebrovasculares.
 Los autores de la puntuación DRAGON sugieren que los pacientes con un resultado pronosticado
miserable deben considerarse para la terapia endovascular o la hipotermia, aunque los beneficios de esas
intervenciones no están comprobados y la recomendación no se basa en la evidencia.

Por que usar

El puntaje DRAGON, especialmente en el extremo bajo y alto de la escala, puede ayudar a predecir qué
pacientes tienen mejores resultados clínicos y los que tienen resultados clínicos miserables, incluso si reciben
tPA.

EVALUACIÓN DE EVIDENCIA

 La puntuación DRAGON se obtuvo analizando datos de 1.319 pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico tratados en un solo centro en Finlandia.
o La puntuación se validó externamente en este mismo estudio aplicándola a 330 pacientes que
habían sido tratados en un centro en Suiza.
o AUC-ROC fue 0,84 (0,80-0,87) en la cohorte de derivación y 0,80 (0,74-0,86) en la cohorte de
validación.
o Los pacientes con oclusiones de la arteria basilar fueron excluidos de este estudio debido a las
diferencias en su historia natural y protocolos de tratamiento.
 Un estudio español de 297 pacientes de edad avanzada de 65-80 años (edad promedio = 75), encontró
de manera similar que la puntuación DRAGON fue capaz de predecir resultados clínicos buenos y malos, con un
AUC-ROC de 0.84.
 Un gran estudio multicéntrico de 4.519 sujetos con accidente cerebrovascular isquémico que aplicó
retrospectivamente el puntaje DRAGON nuevamente encontró que el puntaje funcionó bien.
o Este ensayo incluyó accidentes cerebrovasculares de circulación anterior y posterior.
o AUC-ROC fue de 0,84 (0,82-0,85).
o Ningún paciente con una puntuación DRAGON de 8-10 tiene un buen resultado a los 90 días.
ACCIONES CRÍTICAS

 Para los pacientes con un puntaje DRAGON que predice un resultado miserable incluso si se administra
tPA, considere el riesgo / beneficio de administrar trombolíticos IV.
 Estos pacientes también pueden ser candidatos potenciales para la trombectomía endovascular, aunque
los beneficios de este procedimiento aún no se han demostrado en la literatura.
 Todas las decisiones de tratamiento deben tomarse en consulta con el paciente y / o su familia siempre
que sea posible.