Está en la página 1de 1

LEY 1581 DE 2012- PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES-

HABEAS DATA

Mediante la cual, como representantes legales del (a) menor de edad, autorizamos bajo los
términos de la presente ley, de manera libre, expresa y voluntaria dar el tratamiento de los
datos suministrados por nosotros y el (la) consultante dentro del marco de la relación
psicoterapéutica con la profesional en psicología.
Autorizo:

SI _________
NO_________

Fecha _______/___________/__________

Firma de padres/cuidadores _____________________ ___________________


No. documento de padres/cuidadores ____________________ _____________________
Nombre del Psicólogo(a) encargado(a) __________________________________

Firma______________________
Psicólogo(a) encargado(a)
T.p:

También podría gustarte