Consultorio particular

PSICÒLOGA MARIA ENID GARCIA VANEGAS -T. P: 113503

Elaborado enero 2019.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PSICOLOGIA

Señor: ________ C.C nº,

Edad: ________

Señora: ________ C.C nº,

Edad: ________

-Quienes actúan en representación del Niño ____Niña____Adolescente_____ de ____años,

en calidad de ______________________________________________________________
Manifestamos que:

1. Hemos recibido del/la Psicólogo/a toda la información necesaria, de forma confidencial,

clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de los objetivos,
procedimientos, temporalidad y honorarios que se seguirán para elaborar el INFORME
PERICIAL PSICOLÓGICO solicitado, aplicándose al efecto la obligación de confidencialidad y
el resto de los preceptos que rigen en el Código Deontológico y normas de deontología
profesional de la Psicología.

2. Que, una vez realizada la Valoración y/o intervención precisa, de la que hemos recibido
información en los términos antes indicados, ACORDAMOS Y COMPROMETEMOS con el
Psicólogo/a que suscribe este documento, que será solo él/ella quien se encargará de la
realización de dicho informe, por lo que AUTORIZAMOS realizar las pruebas o test que según
él/ella como profesional estime necesarios, para obtener la información para el fin solicitado.

3. Así mismo quedamos informados/as de que el presente consentimiento PODRÁ SER

REVOCADO LIBREMENTE, en cualquier momento, tanto por el paciente/o acudiente como
por el profesional, de acuerdo con lo establecido en la legislación aplicable.

4. Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier

grabación de audio, video o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni
entregadas a ninguna otra institución o individuo sin su consentimiento expreso, excepto
cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. Sin embargo, de
acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de confidencialidad
en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o mental o
de algún otro miembro de la comunidad.

Los datos se recopilarán con la ÚNIca finalidad de elaborar los documentos derivados de
esta Valoración y/o intervención profesional, su facturación, seguimiento posterior y las
funciones propias de la actividad profesional que los justifica.
- Que en cualquier momento el titular de los datos personales podrá ejercer su derecho de
acceso, rectificación, cancelación, oposición, olvido, portabilidad y limitación del tratamiento,
dirigiéndose por escrito al profesional de psicología, antes indicado, la dirección de
correo electrónico o dirección de ubicación.
.
- Que el responsable del fichero, ha adoptado las medidas de seguridad que están a su
alcance para proteger la inviolabilidad de sus datos personales en sus instalaciones,
sistemas y ficheros. Asimismo, el responsable del fichero garantiza la confidencialidad de los
datos personales; éstos sólo podrán ser revelados a las autoridades públicas competentes
Dirección: Municipio de Piendamó Cauca-Kilometro 3 Vía panamericana
Correo electrónico: enid.g.19@gmail.com - Numero de contacto : 3207580539
 Consultorio particular
PSICÒLOGA MARIA ENID GARCIA VANEGAS -T. P: 113503

Elaborado enero 2019.

en caso que le sean requeridos de conformidad con las disposiciones legales y
reglamentarias aplicables.

Dirección: Municipio de Piendamó Cauca-Kilometro 3 Vía panamericana

Correo electrónico: enid.g.19@gmail.com - Numero de contacto : 3207580539
 Consultorio particular
PSICÒLOGA MARIA ENID GARCIA VANEGAS -T. P: 113503

Elaborado enero 2019.

Tomando ello en consideración, por el presente documento, expresamente AUTORIZAMOS

y COMPROMETEMOS, con el/la Psicólogo/a
para realizar la citada
intervención profesional, y OTORGAMOS nuestro expreso CONSENTIMIENTO para que
realice la valoración y/o indicadas intervenciones y para que los datos sean incorporados a los
ficheros antes mencionados para su diagnóstico y/o tratamiento, conforme a los fines
especificados.

En ,a _de de

Fdo.: Señor:

Dirección___________________________________ Teléfono _________________________

Correo electrónico: ___________________________________

Fdo.: Señora: __

Dirección ___________________________________Teléfono _________________________

Correo electrónico: ___________________________________

Damos consentimiento expreso para recibir información por vía electrónica SI ___ NO _____

Fdo.: Adolescente: ______

Fdo.: Psicólogo/a: ____ T.P.___________________

Dirección ___________________________________Teléfono _________________________

Correo electrónico: ____________________________________

Observación: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Dirección: Municipio de Piendamó Cauca-Kilometro 3 Vía panamericana

Correo electrónico: enid.g.19@gmail.com - Numero de contacto : 3207580539