N1 Secretaría de Salud

Enfermedades Transmitidas por Vector

Notificación de caso probable Paludismo

Servicio de origen: Programa Operativo Proyecto FOLIO N1:

Nombre del servicio de origen: _______________________________________________ FOLIO N1-CASO:
Distrito:_____________________________ Sector:____________________________ Número de muestra:
Tipo de servicio: Búsqueda Seguimiento Fecha: _________________ Hora: ___________
Datos del paciente
Apellido paterno: ____________________________________ Apellido materno: _______________________________________

Nombre(s): _________________________________________ Fecha de nacimiento: ___________________ Peso: ________ kgs.

Sexo: Masculino Femenino Procedencia: Local Estatal Nacional Extranjero
Estancia: Residente Temporal Periodo de estancia: Días antes: ________ Días después: ________ Indefinido
Domcilio del paciente
Número CNEP: __________________ Estado: _________________________ Municipio:______________________________

Localidad/Colonia:____________________________________ Calle: _______________________________________________

No. exterior: _________ No. interior: ___________ Sector: __________ Manzana: __________ Código Postal: _____________
Síntomas
Sudoración Escalofrío Cefalea Otro: ____________________________________________________________

Fiebre: Actual Reciente Fecha de inicio: ______________________

Tratamiento Supresivo
Sí: Ministrado Suministrado No: Motivo: _______________________________________________
Medicamento y número de pastillas:
¼ ½ 1 1½ 2 2½ 3 3½ 4
Cloroquina:
Primaquina 5 mg:
Primaquina 15 mg
Tutor o testigo del paciente
Apellido paterno: ____________________________________ Apellido materno: _______________________________________

Nombre(s): _________________________________________ Sexo: Masculino Femenino

Identificación: Sin identificación INE Pasaporte Oportunidades Cartilla de salud Número: ____________
Relación: Padre/Madre Padrastro/Madrastra Hijo(a) Tío(a) Abuelo(a) Otro familiar
Profesor(a) Conocido(a) Vecino(a)
Domicilio alterno del paciente * Llenar en caso de no ser residente del domicilio trabajado
Número CNEP: __________________ Estado: _________________________ Municipio:______________________________

Localidad/Colonia:____________________________________ Calle: _______________________________________________

No. exterior: _________ No. interior: ___________ Sector: __________ Manzana: __________ Código Postal: _____________
Referencia de ubicación: _____________________________________________________________________________________
Persona que llena el formato
Adscripción, brigada o unidad de salud: _______________________________ Nombre: _________________________________