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Enfermer A Comunitaria Antonio PDF
Enfermer A Comunitaria Antonio PDF
Com
Enfermería comunitaria
Antonio Frías Osuna
84-458-1005-7
MASSON, S.A.
MASSON, S.A.
MASSON S.P.A.
Asesora científica
Profesora Titular,
Universidad de Barcelona
ISBN 84-458-1005-7
Printed in Spain
Preliminares
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
Colaboradores
Prólogo
Prefacio
16 Consulta de enfermería
17 Atención domiciliaria
18 Trabajo comunitario
20 Programa de vacunaciones
30 Salud mental
33 Medio ambiente
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
M. D. Rodríguez Cobo
A. Frías Osuna
S. La Rosa Cano
Conjunto de actividades
La APS debe contar, al menos, con un paquete de actividades y
programas que aseguren su carácter preventivo, educativo y asistencial.
Para que la APS pueda ser considerada como tal, debe reunir como
mínimo las siguientes actividades:
5. Inmunización.
7. Tratamiento básico.
Nivel asistencial
La atención primaria, como nivel, representa teóricamente, el primer
punto de contacto individual y comunitario para atender tanto al
individuo enfermo como sano, haciendo hincapié en la prevención de la
enfermedad y la promoción de la salud, a la vez que potencia el
autocuidado y la participación de la comunidad. Puede resolver de esta
manera el 90 % de los problemas de demanda normal de los usuarios.
Estrategia de organización
Como estrategia, la APS es un programa de política sanitaria basado
en la equidad y justicia social. La organización de los servicios sanitarios
tiene un carácter universal, accesible, con una relación adecuada de
coste-beneficio. Además de esto, como estrategia de desarrollo social
debe estar basada en la colaboración intersectorial y en la participación
de la comunidad.
Filosofía
El rasgo ideológico más sobresaliente de la atención primaria es su
carácter social igualitario, donde se asumen valores de justicia social y
autorresponsabilidad en el cuidado de la salud. Es interesante destacar
que el concepto de salud asumido desde la APS tiene connotaciones
positivas. La salud, desde el prisma de la APS es un recurso para la vida,
es una condición de equilibrio funcional, psicofísico de los individuos que
viven integrados en su medio ambiente natural y social. Desde esta
visión el concepto de salud es comprensivo con valores de autonomía,
solidaridad, etc.
Orientación universal
Se trata de atención sanitaria para todos los ciudadanos (equidad en el
acceso a las prestaciones).
Participación
Vocacionalmente la APS debe ser aceptada en su implementación por
el marco socioeconómico donde se desarrolla, además de que debe
contar con la participación activa de la sociedad. Esto, desde una
perspectiva teórica, se traduce en la participación en la planificación y
organización de los servicios.
Actividades
Las acciones sobre la salud y la enfermedad en la sociedad tienen un
abordaje preventivo, curativo, de fomento y rehabilitación.
Orientación a problemas
Las acciones planificadas desde los servicios de APS están dirigidas a
los problemas prevalentes de la sociedad, guiados en su implementación
por una especial atención a colectivos y grupos de edad especialmente
vulnerables: la salud de la madre y el niño, inmunizaciones, lucha contra
las principales enfermedades infecciosas, etc.
Los costes
Desde sus principios, la APS debe emplear recursos (tecnologías,
medios, etc.) eficaces, útiles y aceptados por la población. La pretensión
es que los profesionales de atención primaria deben tener capacidad
para la resolución de la mayoría de las demandas y problemas de salud
que presenta la sociedad donde trabajan. Los costes de este nivel deben
ser compatibles con los equilibrios económicos de cada país.
Coordinación
El nivel primario, como puerta de entrada del sistema tiene que estar
necesariamente coordinado e integrado con los restantes niveles. Esto
permite una optimización de los recursos disponibles, así como un mejor
abordaje de los problemas de salud.
Espíritu crítico
En el sentido de someter los dispositivos asistenciales en su conjunto,
tecnología, métodos, equipos, etc., a procedimientos de evaluación que
permitan conocer su utilidad y coste.
Información
La puesta en marcha de la APS necesita de mecanismos importantes
de información sobre aspectos demográficos, epidemiológicos, sociales,
etc., que sirvan de base para la planificación sanitaria.
Atención integral
La atención sanitaria prestada desde esta perspectiva debe ser
integral, ya que valora al ser humano en todas sus dimensiones
psicológicas, biológicas y sociales teniendo en cuenta la familia y el
medio social en el que está inmerso el individuo. En la salud influyen
diversos factores de diferente índole (culturales, sociales, biológicos,
políticos, económicos, etc.), que no deben ser considerados de forma
aislada, sino en continua interacción.
Intersectorialidad
El cambio al concepto de salud, el aumento de las enfermedades
crónicas degenerativas, el envejecimiento de la población, los avances
cientificotécnicos y la cuestión de los costes hacen que la atención de
salud sea cada vez más compleja. Es necesario que todas las
instituciones implicadas en la salud estén perfectamente coordinadas y
funcionen con objetivos compartidos. Cada institución, aisladamente
considerada, no puede dar respuesta a los complejos problemas que el
concepto de salud plantea; por lo tanto, es fundamental que los recursos
humanos, económicos y materiales de cada una de las instituciones se
pongan en común, se complementen para buscar objetivos estratégicos
de eficacia y eficiencia en el sistema de prestación de cuidados,
incluyéndose, en la medida de lo posible, las actividades que se realicen
por otras estructuras externas al sistema sanitario, pero relevantes
como ayuntamientos, diputación, servicios sociales, etc.
Atención activa
Esto significa que el equipo de atención primaria debe indagar e
investigar cuáles son las necesidades de la población a la que están
atendiendo, actuando en consecuencia, sin esperar a que ésta demande
la atención, en especial en las actividades de prevención y promoción de
la salud.
Accesible
La población debe tener un acceso rápido y fácil a los servicios de
salud, no sólo en cuanto a comunicaciones, horarios, transportes etc.,
sino también desde el punto de vista organizativo, teniendo muy en
cuenta a las capas sociales más desfavorecidas y diferentes aspectos
socioculturales que pueden influir y condicionar la accesibilidad a los
centros y programas.
Ordenación territorial
Las zonas de influencia sanitaria se estructuran en unidades
funcionales de ámbito geográfico y poblacional definidos, a fin de
disponer de un instrumento poblacional de planificación sanitaria.
Programación de actuaciones
Los programas y actividades han de ser planificados conforme a las
evidencias epidemiológicas respecto a necesidades, problemas, etc.
Equipos interdisciplinarios
Este aspecto supone toda una «revolución organizacional». El equipo
debe conseguir tener un abordaje más completo y rico de los problemas
de salud.
PROBLEMAS PENDIENTES
La Ley General de Sanidad como soporte legal básico de las reformas
desarrolladas en los últimos años en España fue aprobada en 1986
después de 12 borradores finales. Este dato da idea de las fuertes
presiones e intereses que convergen en las políticas sanitarias y sociales.
Presiones que provienen en los colectivos con intereses en el sector salud:
profesionales, sectores económicos y empresariales, usuarios, gestores y
por supuesto políticos.
A. Frías Osuna
JUSTIFICACIÓN Y CONCEPTO
El trabajo en equipo constituye uno de los aspectos centrales y
novedosos del desarrollo de la atención primaria. En este sentido, se trata
de toda una revolución organizativa en la que se ven afectados aspectos
metodológicos y actitudinales que condicionan las formas de relación
entre los profesionales y también la forma de trabajar en su conjunto. Este
nuevo marco de atención primaria tiene, entre otras, las siguientes
características básicas que definen el nuevo marco de prestación de
cuidados de salud:
CARACTERÍSTICAS
El trabajo en equipo necesita un marco organizacional adecuado. Desde
este punto de vista es un aspecto metodológico para un fin determinado
(producir servicios, cuidados o, finalmente, salud). El marco organizativo
en el que los equipos deben funcionar se recoge en los principios básicos
de la teoría organizacional (5):
A priori, éstas son las condiciones que deben cumplirse para que una
agrupación de profesionales forme un equipo. En la práctica, el desarrollo
del trabajo en equipo pasa por el desarrollo de un marco de flexibilidad
organizacional y la asunción de compromisos. Los aspectos
fundamentales que posibilitan el trabajo en equipo son bastante conocidos
(6) y pueden resumirse en aspectos como compartir y consensuar
objetivos, clarificación de roles, colaboración, comunicación formal e
informal fluida, ambiente democrático, participación, respeto,
disponibilidad, flexibilidad en la organización, asunción de compromisos y
responsabilidades, etc. De forma resumida el trabajo en equipo ha de
basarse en: buena relación interpersonal, clarificación de roles, existencia
de objetivos comunes y buena comunicación. Cabe comentar que las
organizaciones humanas no siempre funcionan. Es necesario insistir en
que el desarrollo del trabajo en equipo es posible en un marco
fuertemente cualitativo mediado por las relaciones humanas donde el
respeto, las actitudes democráticas y participativas son requisitos
imprescindibles.
PROBLEMAS Y SOLUCIONES
De la Revilla (7) ha investigado los principales problemas de
funcionamiento de las unidades de atención familiar. De entrada, el autor
detecta dos cuestiones importantes: por un lado, se reconoce la necesidad
del trabajo en equipo en los centros de salud y, por otro lado, el
desconocimiento de los principios básicos sobre los que se asienta. Los
principales problemas detectados son la falta de definición de roles,
errores importantes en la comunicación entre profesionales y los
conflictos. En el mismo artículo se señala que es «evidente que los
médicos, en su gran mayoría no han comprendido el trabajo del
profesional de enfermería, no han valorado el importante papel que puede
desempeñar a nivel individual y comunitario y, sobre todo, no han
asumido que gran parte de sus tareas deberían centrarse en actividades
de fomento, protección y promoción de salud».
3. Atención maternoinfantil.
4. Atención al anciano.
A. M. Romero Aranda
INTRODUCCIÓN
La familia representa el nexo de unión entre el individuo y la comunidad
en la que vive. Trabajar con un enfoque familiar en un contexto
sociosanitario significa trabajar prestando atención al conjunto de
relaciones entre los componentes de la familia, e implica actuar sobre la
familia como un todo, teniendo en cuenta la existencia de diferentes tipos
de relaciones entre sus miembros.
CONCEPTO
La familia, desde este prisma, es un conjunto de individuos que están
relacionados entre sí, que interactúan, tienen una historia común y han
formado una unidad diferenciándose de su entorno, creando su propio
contexto. La familia se considera un sistema dinámico, compuesto por
subsistemas en constante interacción, que a su vez pertenecen a un
sistema mayor que es el social, con el que se mantiene una relación con la
entrada y salida de información.
El inicio del ciclo vital es algo arbitrario, ya que mientras una pareja
joven decide formar una familia, sus respectivos padres se encuentran en
otra etapa del ciclo. No todas las familias pasan por todas las etapas del
ciclo, ni lo hacen en un orden riguroso. Es posible que una familia tenga
un hijo antes de contraer matrimonio, o que los hijos se mantengan en el
hogar paterno más tiempo del esperado.
FUNCIONES DE LA FAMILIA
Kingsley (14) habla de cuatro grandes funciones sociales de la familia:
reproducción, mantenimiento de los hijos menores, colocación (atribución
de un lugar en el sistema ocupacional o en la jerarquía social) y
socialización.
Flaquer (16) distingue entre las funciones sociales que cumple la familia
dentro y fuera del hogar:
FAMILIA Y SALUD
Tanto la salud como la enfermedad son dos fenómenos que están
íntimamente ligados a la interacción que tienen los individuos con su
entorno, de ahí que el sistema familiar ocupe un papel esencial a la hora
de influir en los comportamientos más o menos saludables.
DISFUNCIÓN FAMILIAR
Por disfunción familiar se entiende la incapacidad que tiene una familia
para resolver los problemas que se le presentan, debido sobre todo a
alteraciones en la estructura familiar.
3. Resistencia al cambio.
1. En proceso de disolución.
2. Con jóvenes delincuentes.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Por todo lo expuesto a lo largo de este capítulo, para los profesionales
de enfermería que trabajan en la comunidad es esencial tener siempre
presente que el individuo pertenece a una familia, y que incluir a ésta en
el plan de cuidados es fundamental para la consecución de los objetivos
que se marquen con algún miembro individual. Esto es una constante en
cualquier etapa del ciclo vital (maternoinfantil, adultos, ancianos, etc.) y
también en otras situaciones que podrían considerarse de mayor riesgo
(pacientes terminales, posthospitalizados, crónicos, etc.).
INTRODUCCIÓN
El ser humano es un ser social por naturaleza, necesita del grupo para
un desarrollo pleno de sus potencialidades; por ello, la persona, sin
renunciar a su individualidad, se integra en diversos grupos sociales
(familia, amigos, grupo religioso, político, etc.). La adscripción a los
diversos grupos puede ser involuntaria, como su pertenencia al grupo
familiar, mientras que para otros es el propio individuo el que decide su
pertenencia o no. La vinculación al grupo tiene el objetivo de conseguir
algo concreto, bien para su satisfacción personal o como respuesta ante
situaciones sociales específicas que le condicionan, afrontándolas
mediante la unión con otros individuos, lo cual permite resolver problemas
comunes, que son de difícil o imposible resolución individual.
CONCEPTO
Son múltiples las definiciones de grupo, y no todas coincidentes. Fischer
(1), tras la revisión de algunas de las definiciones clásicas propuso: «un
grupo es un conjunto social, identificable y estructurado, caracterizado por
un número restringido de individuos y en el interior del cual éstos
establecen unos lazos recíprocos y desempeñan unos roles conforme a
unas normas de conducta y valores comunes en la persecución de sus
objetivos».
De las diferentes definiciones pueden extraerse una serie de
características definitorias del grupo (tabla 4-1).
y restringido)
TIPOS Y CARACTERÍSTICAS
Los grupos se han clasificado según la composición numérica de sus
integrantes, su función o su estructura. Cooley sociólogo americano,
estableció en 1909 unas diferencias entre grupo primario y grupo
secundario (2).
ESTRUCTURA
La estructura de un grupo viene determinada por las interrelaciones que
se establecen entre los diferentes miembros del grupo y las directrices
para el comportamiento. Cumple una función reguladora de las relaciones
y de los fines comunes (7). Se forma a partir de la posición, rol, status y
situación de liderazgo de cada uno de sus miembros, junto al tipo de tarea
del propio grupo y de las normas que le rigen, delimitando todo ello el
proceso del grupo.
Posición
Hace referencia al lugar que ocupa cada miembro en el grupo,
atendiendo a la evaluación de los demás componentes,
correspondiéndole a cada posición un rol determinado.
Rol
Es un conjunto de conductas esperadas, predecibles y definidas por las
expectativas de los individuos con los que la persona interactúa. Bales
(8) agrupó los diferentes roles que se producen en los grupos en dos
categorías, por un lado los roles instrumentales que son los derivados de
la actividad del grupo, y por otro los roles socioafectivos relacionados
con el mantenimiento del grupo, es decir, con las necesidades sociales y
emocionales de sus miembros.
Status
Es el grado de prestigio, posición o rango que tiene una persona en el
grupo; incorpora significado, reconocimiento y valor asociado a cada
posición y derivado de cada rol (9).
Liderazgo
Tiene múltiples definiciones con un elemento común, que lo
consideran como un proceso de influencia entre una persona reconocida
como líder y sus seguidores. Basándonos en este elemento puede
identificarse al líder como la persona que tiene capacidad para influir en
los miembros del grupo de forma regular, infiriéndole autoridad,
prestigio, estima; en definitiva, haciéndole superior a los demás
miembros del grupo (10).
Tipo de tarea
Es otro de los elementos que configuran la estructura de los grupos
pequeños. Los objetivos del grupo serán los que definan y guíen las
tareas que deben desarrollarse. Al mismo tiempo, si los objetivos del
grupo están bien definidos y son homogéneos aunarán los esfuerzos de
todos los miembros en su consecución, incrementando así el
rendimiento del grupo, mientras que si los objetivos no son claros y
además son heterogéneos, las fuerzas se verán dispersadas y
aumentará su ineficacia (5). Sin embargo, hay que destacar que las
personas se ven inclinadas a unirse a un grupo determinado en la
medida en que éste responde a sus intereses y cubre sus necesidades.
Normas
Las normas (2, 5, 12) que establece el grupo son pautas o
expectativas de conducta compartidas, en mayor o menor medida, por
los integrantes del grupo. Pueden ser de dos tipos: explícitas o formales
e implícitas o informales. Las primeras son las que el grupo expresa
verbalmente, les da forma en público, mientras que las normas
implícitas son las conocidas por todo el grupo y que no se han expresado
verbalmente. Estas últimas pueden tener un mayor impacto en el grupo
que las primeras. No debe olvidarse que tanto unas normas como otras
son legitimadas a través de la aceptación de las mismas por la mayoría
de los miembros del grupo.
DINÁMICA GRUPAL
La dinámica de grupo (1) es el proceso social a través del cual los
miembros del grupo interactúan entre sí, mediante ellas estudian las
fuerzas que se generan o que actúan en el interior del grupo
determinando las relaciones intragrupo, interacciones que están
condicionadas por la estructura que tenga el grupo. Las investigaciones
realizadas sobre la dinámica de grupo no sólo se han centrado en las
conductas de los integrantes del grupo, sino que han estudiado la
interrelación de los diferentes fenómenos que se producen en su interior.
Igualmente han considerado el entorno social y los grupos con los que se
relaciona, y cómo repercuten éstos tanto en la estructura como en la
dinámica interna.
FASES DE DESARROLLO
Antes de exponer el trabajo en grupo, creemos importante mencionar
alguno de los modelos de desarrollo, para así poder comprender mejor
qué tipo de relación se establece entre sus integrantes y al mismo tiempo
se consideran los diferentes factores que influyen en su configuración y
desarrollo.
Debe centrar el tema y hacer una síntesis del mismo con la máxima
objetividad, para potenciar así la capacidad creadora del mismo.
Grupos de apoyo
Otro tipo de trabajo con grupos son los grupos de apoyo (21). Éstos
pueden surgir como iniciativa de los profesionales de la salud, poniendo
en contacto a diferentes personas que compartan un mismo problema y
que voluntariamente accedan a formar parte del grupo. También pueden
surgir por iniciativa de las mismas personas con problemas comunes y
que incorporan al grupo profesionales; sin embargo, en ambos casos
dichos profesionales lo inician, lo dirigen y controlan la situación como
responsables, introduciendo así una jerarquización de roles.
Los miembros del grupo, al comprobar que los demás tienen las
mismas o similares experiencias, miedos y temores, disminuyen las
autoevaluaciones negativas, se potencia la autoestima y autoidentidad,
además se facilitan mutuamente diferentes formas de afrontar
determinadas situaciones, al haber sido experimentado previamente por
algún miembro del grupo ante situaciones similares.
Grupos de autoayuda
Se diferencian principalmente de los anteriores en que los
profesionales de la salud no forman parte de ellos como tal, no están
jerarquizados y establecen entre sus miembros una relación de iguales
(21). Se definen como «grupos de personas que sienten que comparten
un problema de salud y que se unen para mejorar su situación» (23).
C. Germán Bes
CONCEPTO
Son numerosas las definiciones que se han hecho sobre el concepto de
comunidad. No existe, a juicio de Nogueiras (1), una concepción clara y
unívoca del mismo, pues el término comunidad puede aplicarse para
designar una amplia gama de realidades, desde el grupo formado por los
monjes de un convento hasta colectivos más numerosos con una
estructura administrativa más compleja (un barrio, un pueblo, comunidad
europea, etc.).
ORGANIZACIÓN COMUNITARIA
Cuando se habla de organización de la comunidad a lo que se está
refiriendo es al proceso por el cual una comunidad identifica y prioriza sus
necesidades, y utiliza los recursos necesarios para satisfacerlas. Se trata
en definitiva de una planificación del trabajo comunitario.
Pons Díez y cols. (7) complementan este análisis, y añaden que para que
la participación de los ciudadanos sea eficaz y tenga sentido, en el ámbito
de las relaciones entre la comunidad y las instituciones, son necesarias
entre otras condiciones, las siguientes:
Para Sánchez Moreno y cols. (9, 10), existen cuatro dimensiones básicas
de la participación comunitaria en salud:
Sánchez Moreno y cols. (9, 10) establecen que los principales obstáculos
para el desarrollo de la participación ciudadana en salud son:
1. En el medio ambiente:
2. En la asistencia social:
b) Comedores sociales.
Nivel de autonomía/dependencia
Estado emocional
Déficit de seguridad
Red de apoyo
CONCEPTOS GENERALES
Algunos autores consideran que la planificación más que una etapa del
proceso administrativo, es algo previo y necesario a dicho proceso, pero
en todos los casos se está de acuerdo en que se trata de un método de
tipo prospectivo, es decir, que mira el porvenir, aunque parte del análisis
del pasado y del presente. Es un proceso dinámico y continuo que se
debe adaptar a las situaciones particulares y a las disciplinas que
intervengan en el proceso y que en el caso de la planificación en salud
son por definición diversas.
Definiciones
Planificar es pensar de antemano lo que se va a realizar «es
fundamentalmente elegir» (2). Es la parte teórica del plan, la etapa más
importante de todo el proceso y de cualquier metodología que queramos
poner en marcha o utilizar.
Con todo esto puede decirse que planificar es, básicamente, hacer una
toma de decisiones sobre problemas, prioridades, recursos y métodos,
basándonos en el análisis y la valoración de las necesidades que en
materia de salud tiene la población.
IMPORTANCIA Y NECESIDAD DE LA
PLANIFICACIÓN
No siempre se ha planificado. La planificación como actividad global es
un hallazgo bastante reciente, unido a la exigencia social cada vez mayor
de evitar el fracaso y por lo tanto de huir del aprendizaje tipo ensayo-
error. Esto no quiere decir que la planificación o el acto de pensar de
antemano sea sinónimo de éxito, muchas veces este proceso se hace tan
largo y costoso que paraliza la acción y se hace inútil y frustrante. Debe
planificarse para reducir los riesgos al máximo, pero nunca podemos estar
seguros en un cien por cien del éxito.
Todo grupo que trabaja debe tener claro que su empresa, sistema o
unidad tiene un objetivo o meta común. Cada empresa tiene su tarea
básica que en el caso de los servicios de enfermería es cuidar y dar
servicios de enfermería al individuo, a la familia y a la comunidad,
independientemente de su nivel de salud, y en el caso del sistema
sanitario en general, y simplificando, es promover la salud, aumentarla y
defenderla de las agresiones a las que es sometida, curar a la población
en el caso de que ésta haya perdido su salud e intentar que se reincorpore
a la sociedad con la mejor calidad de vida.
Este propósito o meta común del sistema debe quedar claro desde el
principio para todos los integrantes del grupo, y a ella debe contribuir la
planificación que se realice. Es importante una buena y clara definición de
la meta para poder realizar un buen plan y conseguir objetivos claros y
definidos. Por lo tanto, nuestra primera pregunta debe ser a qué nos
dedicamos, a qué nos deberíamos dedicar, quiénes son las personas a las
cuales nos dirigimos, es decir, quiénes son nuestros clientes y cuáles son
sus actitudes sobre nosotros, que esperan que les podamos dar. Aunque
no tengamos una actividad de tipo lucrativo nosotros atendemos una
empresa de cuidados y tenemos una clientela a la que satisfacer, por lo
tanto el primer paso de la planificación es reconocer el objeto del sistema
sanitario.
Todos deben planificar con antelación lo que se piensa hacer; desde una
pequeña actividad como ordenar las visitas domiciliarias hasta una gran
plan estratégico como el abordaje del SIDA en el Estado; muchas veces la
diferencia entre el éxito y el fracaso está en la capacidad para planificar
de forma adecuada.
En conclusión, la planificación:
Debe cubrir el espacio que hay, desde donde estamos hasta donde
queremos estar a través de un proceso que, partiendo del análisis pasado
y actual, evalúe fines y medios, defina objetivos y ponga en marcha
normas de ejecución y control, con un límite en el tiempo.
Otra forma de clasificar los planes es según la ciencia que se tome como
modelo a seguir. Según el método epidemiológico, primero se identifican
los problemas de salud que tiene la población y luego los determinantes
que están asociados a dicho problema para iniciar la planificación según
éstos. Por ejemplo: mortalidad por accidentes de carretera asociados a
conducta temeraria e ingesta abundante de alcohol, en población joven
durante los fines de semana.
ETAPAS DE LA PLANIFICACIÓN
Son las siguientes: inicio, análisis de la situación, establecimiento de
prioridades, objetivos, formulación de estrategias, ejecución del plan y
evaluación.
Inicio
En el proceso necesario para conseguir determinados objetivos. Hay
una serie de pasos en los que no todos los autores se muestran de
acuerdo y que constituyen las etapas o fases necesarias para el proceso
de planificación. Habiendo una gran cantidad de términos diversos que
se prestan a confundir más que aclarar este proceso.
Análisis de la situación
Una vez que se constata que una situación es mejorable, se inicia un
proceso de análisis que permita identificar y definir de forma clara el
problema, estimando su extensión y gravedad, sus causas y el impacto
que tiene sobre nuestros clientes. En este capítulo no nos extendemos
más, ya que el análisis de la situación se ampliará en el capítulo 7.
Establecimiento de prioridades
Una vez analizada la situación, ésta puede tener diversos aspectos
para reformar, con lo que es necesario hacer una escala de valoración
para identificar cuál de estos aspectos es más preciso e importante. Esta
jerarquización de los diversos aspectos se hace sobre todo teniendo en
cuenta los recursos que siempre son limitados. En el capítulo siguiente
se analizan más ampliamente los diferentes mecanismos para el
establecimiento de prioridades.
Objetivos
Los objetivos generales son los fines que se persiguen con el plan de
actuación. Son los elementos hacia los cuales se orientan las funciones y
las actividades de las organizaciones, y pueden definirse también como
enunciados escritos que describen los resultados que se esperan de
forma global. Los objetivos nos permiten delimitar unas estrategias de
acción, seguir una directriz, tener parámetros para medir lo alcanzado y
programar los recursos con mayor eficiencia (10).
Los requisitos para elaborar objetivos son que sean presentados por
escrito, la redacción debe ser clara y comprensible, deben ser medibles
y alcanzables, deben difundirse de una manera amplia y debe estar
claramente orientado al trabajo y no a las personas como se puede
hacer en la programación de salud.
Formulación de estrategias
Por estrategia se entiende el sumatorio de todas las actividades que
vamos a poner en marcha para conseguir nuestros objetivos. Deben
formularse varias estrategias posibles, ya que toda situación analizada
de forma exhaustiva tiene más de una solución; siempre hay más de una
camino para alcanzar la meta, cada camino es una posible estrategia.
Cada estrategia es una vía de actuación, una alternativa y cada una
tendrá una serie de ventajas e inconvenientes. Algunas de estas
alternativas serán cortas pero costosas en recursos; otras serán
económicas pero poco eficaces por su extensión en el tiempo.
FIGURA 6-3 Objetivos según el nivel directivo
desde donde se plantean.
Evaluación
La evaluación debe centrarse en cada una de las etapas de la
planificación, así como en los resultados obtenidos. Esta etapa se
desarrollará más ampliamente en capítulos siguientes.
3. ¿Qué se está haciendo sobre ello por parte del sistema sanitario
y de la misma comunidad?
Concepto
El estudio de la comunidad con el fin de detectar sus problemas y
necesidades se realiza mediante el diagnóstico de salud (o según la
terminología administrativa, análisis de la situación). En palabras de
González Dagnino (1990), diagnóstico de salud (DS) se define como un
proceso de estudio sistemático de una comunidad del que se obtiene
como resultado una descripción valorada y proyectada de las
necesidades de salud de esa comunidad, así como de los factores que la
determinan o favorecen.
El DS constituye la primera fase del proceso de planificación, ya que
proporciona la información necesaria para elegir los objetivos de la
acción y las estrategias; además, define un nivel basal con el que
confrontar la situación tras la intervención, de forma que se conozca
cómo evoluciona ésta.
Aplicaciones
Al establecer la situación actual de la comunidad en estudio, el DS
sirve para señalar las necesidades y prioridades en materia de salud y,
por lo tanto, sirve de base para la planificación y programación en salud;
igualmente nos será útil en la evaluación de los recursos sanitarios
existentes y también nos servirá para valorar la eficacia y eficiencia de
dichos planes y programas. Por último, puede proporcionar información
general y particular en el estudio de algún problema específico.
Niveles de realización
El DS como paso previo a cualquier programación sanitaria debe
hacerse en todos los niveles de gestión y atención. Es por ello necesario
realizar un DS nacional (cuya utilidad no es sólo definir estrategias y
prioridades de intervención [Plan Nacional de Salud] sino también para
tener datos sobre cómo distribuir los presupuestos por comunidades
autónomas, mayor presupuesto por habitante y año a quien tuviera
menor nivel de salud y mayores necesidades).
Requisitos básicos
El primero es que se utilicen datos objetivos, y en la medida de lo
posible cuantificables. Por lo que es imprescindible la existencia de
estadísticas sanitarias. El conocimiento del problema es una de las
partes esenciales del método científico y, por lo tanto, de la
programación; cuanto más precisos sean los términos cuantitativos y
cualitativos de éste, más adecuada será la proposición de soluciones
específicas al problema y a las estrategias de acción. No obstante, no
sólo la inexistencia de datos objetivos apoya la utilización de técnicas de
consenso, pues éstas proporcionan nuevas ideas acerca de los
problemas.
Fuentes
Marco referencial
Geográfico
Localización
Comunicaciones
Enciclopedias
Libros de geografía
Nomenclátor (INE)
Demográfico
Socioeconómico
Sectores de producción
Nivel educativo
Tensiones sociales
Prácticas religiosas
Estructura de gobierno
Anuario de BANESTO
Anuario El País
Servicios de salud
Cuidados personales
Recursos
Forma de financiación
Satisfacción de la población
Encuestas ad hoc
Colegios profesionales
INSALUD
Publicaciones médicas
Comunidades autónomas
Catálogo de hospitals
Abastecimiento de aguas
Eliminación de residuals
Basuras
Contaminación
Ayuntamientos
hidrográficas, etc.)
Estado de salud
Mortalidad
Registro civil
Morbilidad
EDO
Morbilidad hospitalaria
Accidentes laborales
y enfermedades profesionales
De atención primaria
en el trabajo
(cáncer, etc.)
Mortalidad
Tiene la ventaja de que, a diferencia de la morbilidad, es
perfectamente mensurable: la diferencia entre la vida y la muerte está
claramente definida y registrada. No obstante, en su utilización para
medir el nivel de salud nos da una visión parcial; en efecto, hay
enfermedades de muy baja letalidad que, sin embargo, son causa
importante de molestias e incapacidad y que requieren la dedicación
de gran cantidad de recursos del sistema sanitario.
No obstante, en la planificación sanitaria la mortalidad es un dato de
primera elección, ya que permite establecer previsiones de
necesidades de recursos, asignación de los mismos o evaluar el
impacto de los servicios de salud y las actividades preventivas o
curativas instauradas.
5. Utilización de servicios.
7. Satisfacción.
Factores condicionantes
El nivel de salud que hemos investigado en la etapa anterior, no es un
fenómeno aislado ni espontáneo, sino la resultante de factores que lo
condicionan.
Por otro lado, nos interesa conocer qué cobertura real tienen los
servicios disponibles, sobre todo los preventivos; cobertura a nivel
general y por grupos de riesgo (p. ej., cobertura de control de
embarazo a nivel global y por edad, nivel cultural, paridad, etc.).
3. Tasa de hospitalización.
8. Tasa de interconsultas.
3. Consecuencias sociosanitarias.
2. Objetivos y metas.
3. Determinación de actividades.
Consecuencias sociosanitarias
Nos servirá para la justificación y para determinar los contenidos de
educación sanitaria. Incluye: pérdida socioeconómica para la propia
familia y comunidad afectada, y repercusiones y problemas en los
distintos niveles del sistema sanitario.
Marcadores de riesgo
Aparición de complicaciones:
Cardíacas:
Insuficiencia cardíaca
Hipertrofia ventricular
Angina
Infarto
Cerebrales
Renales
Nefropatía hipertensiva
Vasculares periféricas
Por complicaciones
Por tratamiento
Muerte prematura
Jubilación anticipada
Método de Hanlon
Se basa en los cuatro componentes siguientes (Gómez, 1991):
La fórmula es la siguiente:
(A + B) C × D
FIGURA 7-1 Parrilla de análisis para la
formación de recomendaciones sobre
prioridades. De R. Pinault, 1987.
Como en todo procedimiento de priorización, interviene en buena
medida la subjetividad; por lo tanto, habrá que conseguir un consenso
entre los componentes del grupo que está priorizando.
Factibilidad
Cáncer de pulmón
12
Caries dental
10
De R. Pinault, 1987.
Puntuación
50.000
o más
10
5.000
a 49.999
500
a 4.999
50
a 49
a9
0,5
a 4,9
Método CENDES-OPS
Elaborado por el Centro de Estudios para el Desarrollo de la
Universidad Central de Venezuela y adoptado por la Oficina
Panamericana de Salud, es muy similar al método de Hanlon. Prioriza
los problemas en función de 4 variables:
Una vez priorizados los problemas, tienen que definirse los objetivos
y metas de las intervenciones a emprender, así como sus actividades;
estas cuestiones serán tratadas en el capítulo 8.
CONCEPTO
Un programa es un instrumento o mecanismo para poner en práctica un
plan. Es una herramienta de trabajo, en la cual quedan reflejadas una
serie organizada, coherente e integrada de actuaciones, dirigidas a
alcanzar unos objetivos concretos, en una población determinada,
utilizando los recursos adecuados y permitiendo valorar los resultados,
con la finalidad de mejorar el estado de salud.
NECESIDAD DE LA PROGRAMACIÓN
Para lograr abordar los problemas de salud de una comunidad es
necesario contar con estrategias adecuadas que permitan coordinar todos
los esfuerzos en una sola dirección. A raíz de la conferencia sobre atención
primaria de salud, organizada por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) (Alma Ata, 1978) se convino que la mejor estrategia se basaba en
el desarrollo de programas de salud dirigidos de manera prioritaria a los
grupos vulnerables y de alto riesgo.
ENFOQUES
El reconocimiento de la importancia que para la salud de los individuos
tienen los estilos de vida, los factores medioambientales y las actuaciones
del propio sistema sanitario, exige reorientar las políticas de salud hacia
aquellas actuaciones tendentes a mejorar la salud de la población,
enfatizando el potencial de la atención primaria, como pieza clave para
conseguir tales cambios.
ETAPAS DE LA PROGRAMACIÓN
Los diseños para elaborar programas de salud son muy variados, pero
todos ellos deben contener como mínimo (8): justificación, objetivos,
organización (actividades, normas, requisitos) y evaluación.
Justificación
En ella debe explicarse la situación concreta de salud que genera el
programa, con todos los aspectos considerables y las alternativas que se
han estudiado, así como las ventajas para la población y la propia
administración que la puesta en marcha del programa trae consigo.
Deben anotarse las razones por las que el programa se debe
implementar de una forma persuasiva. En numerosas ocasiones, de
cómo se haga esta justificación dependerá que el proyecto sea aprobado
o no lo sea. Debe expresarse entusiasmo y fe en el proyecto, para que
los responsables administrativos se contagien de optimismo y crean en
el éxito del programa.
Objetivos
Nos hemos referido ya en la planificación a la importancia que tienen
los objetivos, en la programación se pondrá hincapié en los objetivos de
tipo operativo que son los propios de esta etapa, ya que los generales y
específicos se han diseñado en el plan de salud.
Estos objetivos sirven para dar a conocer la meta (10) que se desea
conseguir y, por lo tanto, serán indispensables para la evaluación.
Realizables. Parece lógico que los que pongamos como meta puedan
ser realizados realmente, en el tiempo fijado y con los medios a nuestro
alcance. Pretender que en el primer año de implementación de un
programa se logre una amplia cobertura, no parece un objetivo
fácilmente realizable.
Organización y actividades
En esta fase del programa se analizan las diversas posibilidades en
cuanto a actividades y estrategias, decidiendo de entre todas ellas
cuáles van a ser más adecuadas en función de los recursos disponibles.
Cuando se organiza, debe preverse qué hay que hacer para resolver el
problema, cómo se deben ejecutar las actividades, el plan de actividades
es un componente importante de la programación que contribuye a una
buena gestión del programa.
Carta descriptiva
Duración en días
Etapa precedente
Inicio
Listado de escuelas
Visita a escuelas
30
3
Petición de vacunas
Redacción de cartas
15
Envío de cartas
Recogida de autorización
30
Recogida de cartillas
Administración de vacunas
15
Registro
15
10
Envío de cartas a los no vacunados
11
Análisis y evaluación
30
Responsable
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Recogida de información
.....
...X
Redacción
Secretaría
.....X
Discusión
EBAP
..
....X
Impresión
Secretaría
...X
Puesta en marcha
DE UAF n.o 2 y 3
....
Evaluación
UAF n.o 4
.....
....
.....
La evaluación no debe ser un mero trámite sino que debe servir para
variar y adaptar, bien en parte o incluso totalmente, la aplicación de los
programas de salud. Si los resultados de la evaluación revelan que el
programa no es adecuado o pertinente debe recomendarse su
modificación o su terminación» (19).
INTRODUCCIÓN
En el campo de la intervención en salud la evaluación de programas,
centros y/o actividades ocupa cada día un interés más creciente debido en
parte a la necesidad de valorar la efectividad de la acción o gestión
sanitaria y por la limitación de recursos cada día más acrecentada.
CONCEPTO DE EVALUACIÓN
Como es de todos bien conocido no existe un único concepto de
evaluación de intervención en salud. En la actualidad coexisten diversos
conceptos sobre la evaluación que, por un lado, responden a
posicionamientos ideológicos y, por otro, a un desarrollo histórico del
concepto. A continuación se reseñan algunas definiciones sobre el término
evaluación que se consideran más relevantes.
2. El contexto de aplicación.
Funciones
La necesidad de evaluar la intervención en salud parte de la convicción
de que facilita o promueve mejoras en muy distintos sentidos. Los
resultados obtenidos a través de la evaluación pueden ser útiles tanto
desde una perspectiva externa y/o política como interna y/o científica.
TIPOS DE EVALUACIÓN
Según la función que pretenda la evaluación existen distintos tipos:
DISEÑOS DE EVALUACIÓN
Un diseño es un plan que fija qué medidas y cuándo son tomadas en el
curso de la evaluación. En otras palabras, es la secuencia o proceso
metodológico a seguir para resolver los problemas evaluativos. La
realización de un diseño supone haber realizado una serie de reflexiones
previas relativas a la conceptualización y contextualización de la
evaluación, a las diferentes opciones metodológicas posibles.
Diseños descriptivos
Diseños longitudinales
Diseños correlacionales
Estudios correlacionales
Análisis factorial
Análisis de conglomerado
Diseños experimentales
Preexperimentales
Cuasi experimentales
Experimentales
Estudios de casos
Estudios de grupos
Estudios observacionales
Estudios de comunidades
Análisis situacional
Estudios microetnográficos
Estudios multicaso
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA
INFORMACIÓN
El análisis de los datos tiene dos aspectos importantes: el aspecto
técnico y el aspecto interpretativo. El aspecto técnico se refiere al
procesamiento de los datos, al análisis estadístico, de los datos
cuantitativos y de la codificación de datos cualitativos.
Con las técnicas de análisis de datos sucede un tanto como con las de la
elección de instrumentos. Como decíamos, relacionados con éstos no
existen técnicas específicas, pero sí conviene seleccionar las que mejor se
ajusten a los presupuestos metodológicos implicados: tipo de evaluación,
diseño, instrumentos utilizados en la recogida de datos, tipo de
información esperada.
Una de las primeras cuestiones por las que debe optarse en el análisis
de los datos es por el tipo de enfoque, cualitativo o cuantitativo, para lo
que el evaluador debe decidir sobre algu nas cuestiones como: ¿qué vía
de análisis es más adecuada para los objetivos de la evaluación y para las
técnicas e información recogida?
Inteligencia-aptitudes
Pruebas no estandarizadas
Cuestionarios
Indicadores
Observación
Cuestionarios y entrevistas
Indicadores y cuestionarios
INFORME DE EVALUACIÓN
La evaluación de cualquier intervención en salud debe aportar
información válida y fiable, que permita valorar la mencionada
intervención; es por lo que dicho informe supone la síntesis de lo
planificado y llevado a la práctica o ejecutado, con el fin de poder
comunicar y difundir los resultados obtenidos, que a su vez serán de gran
ayuda en la toma de decisiones.
Y, por último, todos los informes finales deben incluir una parte relativa
a la metodología donde se expone cómo se ha trabajado y las
particularidades de las distintas técnicas utilizadas.
Según Fernández Sierra y Santos Guerra (2), muchas son las razones
que justifican y avalan la necesidad de evaluar las intervenciones en
salud:
Tipo de información
Audiencia
Fundamentos teóricos/filosóficos
Proceso evaluativo
Conclusiones y recomendaciones
CONCEPTO
Un protocolo es una guía de actuación confeccionada para la práctica
asistencial, que sirve de estrategia para unificar criterios y acordar de
forma conjunta el abordaje de diferentes técnicas o terapias. Además,
permite su utilización como prototipo de medida a la hora de evaluar la
atención protocolizada desde la misma guía (1).
Ordenado. Deben aparecer todos los pasos que van a darse evitando
«espacios en blanco», de manera que el curso, tanto de las ideas como de
la acción, sea continuo. Ordenar es colocar un paso en relación con otro
con un criterio prefijado
Para algunos autores (2) los protocolos son «una exposición escrita que
describe la responsabilidad y las acciones que han de llevarse a cabo en
una serie de circunstancias determinadas, proporciona directrices para la
toma de decisiones, son normas que deben cumplirse, redactados por la
dirección de enfermería y otro personal de gestión. En ellos también
especifica quién puede ejecutar ciertas acciones de enfermería; los
detalles de lo que se debe hacer en esas determinadas situaciones están
definidos por las normas de calidad del proceso o del contenido». Para
nosotros, estas normas de calidad de proceso a las que se refiere Mason
son lo que denominamos protocolos.
TIPOS DE PROTOCOLOS
Existen tres tipos de protocolos, en función de la parte del sistema sobre
la cual se quiera trabajar: protocolos de estructura, de proceso y de
resultado. Los protocolos de estructuras definen los recursos esenciales
que deben estar presentes para que la enfermera pueda llevar a cabo sus
actuaciones. Entre estas estructuras se encuentran aquellos recursos
imprescindibles para realizar la actividad de protocolizar.
FIGURA 10-1 Algoritmo de cura de úlcera por
decúbito.
Los protocolos de proceso, definen qué, cómo y cuándo deben realizarse
las actividades con los pacientes. Los protocolos de resultado definen el
cambio esperado en el estado de salud del paciente y su entorno
mediante los cuidados de enfermería, así como el grado de satisfacción
del paciente. Estos protocolos pueden describir tanto la ausencia de
resultados negativos como la presencia de resultados positivos.
Parece por lo tanto arriesgado dejar al libre albedrío de una sola persona
estas decisiones. Lo mismo ocurre con otros profesionales. Esto no quiere
decir que unos u otros carezcan de preparación, sino que el conocimiento
de toda la ciencia existente en los diferentes apartados parece
demasiado extenso para que pueda ser dominado por una sola persona, a
pesar de su preparación.
METODOLOGÍA EN LA ELABORACIÓN DE
PROTOCOLOS
Las metodologías de elaboración es el conjunto de operaciones
ordenadas con las que se pretende obtener un resultado; por lo tanto,
pueden ser muy variadas, pudiendo estructurarse en cinco fases:
planificación, construcción, consenso, difusión e implantación y
evaluación.
Fase de planificación
1. El primer paso es contar con el apoyo de todas las instancias
implicadas en el tema, sobre todo con las que lo deben poner en
marcha y con las que lo deben autorizar. Una vez que se tenga el
beneplácito para comenzar el trabajo no debe pensarse que el
protocolo una vez terminado contara con la aceptación de todo el
mundo, por lo que serán necesarias nuevas reuniones para conseguir
su puesta en marcha.
Fase de construcción
1. Recoger toda la información posible existente en la bibliografía,
adecuada y actualizada respecto al protocolo que se realice, utilizar las
experiencias de los miembros del grupo, recurrir a la opinión de
expertos en el tema.
Fase de consenso
En esta fase debe someterse el protocolo realizado al análisis crítico de
los profesionales que van a trabajar con él, a fin de recoger sugerencias,
que pueden ir desde consideraciones técnicas a problemas en su puesta
en marcha, a limitaciones debidas a las características poblacionales,
porque sea poco operativo y aumente excesivamente el trabajo, etc.
Aquí deben participar todos los profesionales y deben aceptarse las
indicaciones sugeridas, ya sea cambiando el protocolo o argumentando
por qué se desestima la sugerencia. En todos los casos el grupo que
confecciona el protocolo debe evitar provocar una reacción de recelo por
parte de los profesionales, ya que esto conlleva una situación de poca
colaboración e incluso de no implantación del protocolo, que
precisamente tiene como fundamento la unificación en los criterios.
Fase de difusión
Una vez logrado el consenso, el protocolo debe difundirse a todo el
personal implicado, dejando claro que debe evaluarse de forma
periódica su utilización aunque, en principio, todos hayan aceptado su
aplicación, así como la revisión de forma periódica de la adecuación del
protocolo a la realidad diaria y a los avances, ya que esto forma parte de
la propia estructura del trabajo con protocolos.
Fase de evaluación
La revisión periódica debe establecerse a través de criterios que
permitan evaluar el grado de cumplimiento y las discrepancias de la
práctica con el protocolo u obsolescencia de los aspectos contenidos en
el proceso protocolizado.
ESTRUCTURA DE LOS PROTOCOLOS
Los protocolos deben contener los siguientes apartados: a) título; b)
objetivos con la interpretación de problemas y riesgos que deben
observarse en el receptor de cuidados que estamos protocolizando; c)
recursos; d) actividades, considerando los aspectos de información al
paciente y/o familiares, pueden ser exhaustivas incluyendo todos los
procedimientos que los constituyen o figurando éstos como anexos (anexo
10-1); e) criterios de derivación, y f) forma de registro.
Objetivos
Una vez determinado el título que se le va a dar al protocolo, el cual
debe identificar el área o la actividad, deben identificarse los objetivos,
extraídos de la fase de planificación y expresarlos de forma concisa y
clara. Para hacer la identificación de los objetivos, debemos
preguntarnos ¿cuáles son los resultados deseados?, ¿para qué se hace?,
¿qué complicaciones puede haber?
Recursos y actividades
Se enumeraran los materiales, las personas y la organización
necesaria para llevar a cabo las actividades. Especificar las actividades
necesarias para llevar a cabo los objetivos y cómo deben efectuarse
dichas actividades, si se precisa realizarlas en un tiempo determinado o
no, estructurándolas en un orden lógico y eliminando sugerencias o
juicios.
Criterios de derivación
En los protocolos de atención primaria debe haber un apartado que
sugiera en qué casos los pacientes deben ser derivados a otro
profesional o a otro nivel de atención, para así proporcionar una guía
completa de acción.
Registro
Debe existir un mecanismo de registro de los datos que permita una
evaluación del seguimiento del protocolo, debiendo el registro facilitar el
cumplimiento, el formato debe ser específico para que no se recojan
datos repetidos o no importantes. Pueden expresarse de forma gráfica a
través de algoritmos, cuya peculiaridad es expresar la decisión
adecuada ante una situación. En él se especifican de forma encadenada
los distintos pasos dependiendo de las características que presente el
problema.
BIBLIOGRAFÍA
1. Pallares Neila L, García Junquera MJ. Guía práctica para
evaluación de la calidad en la atención enfermera. Madrid: Olalla,
1996.
2. Mason EJ. Normas de calidad de enfermería. Métodos de
elaboración. Barcelona: Doyma, 1988.
3. Guarga Rojas A, Marquet Palomer R. Protocolización en atención
primaria. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF, eds. Manual de atención
primaria, 2.a ed. Barcelona: Doyma, 1989; 268-283.
4. Arquiaga R. Protocolos: hasta dónde especificar las
recomendaciones. FMC 1995; 2: 147-151.
5. Hampton J. The end of clinical freedom. Br Med J 1983; 287:
1237-1238.
6. Colomer Rosas A. Los protocolos diagnóstico-terapéuticos y
atención primaria [editorial]. Centro de Salud 1994; 11-13.
7. Saura Llamas J, Saturmo Hernández PJ. Evaluación y mejora del
diseño de los protocolos clínicos. Aten Primaria 1994; 13: 355-360.
8. Forés García MD, De la Figuera Von Wichmann M, Fernande
Ferré ML, Lafuente Navarro C, Travería Solas M. Atención de patologías
de alta prevalencia. Hipertensión arterial. En: Martín Zurro A, Cano
Pérez JF, eds. Manual de atención primaria. Barcelona: Doyma, 1989;
287-303.
9. División de enfermería. Hospital Severo Ochoa. Manual de
Técnicas y procedimientos de enfermería. Madrid: McGraw-Hill-
Interamericana, 1990.
ANEXO 10-1 Ejemplo de redacción de protocolo
Título
Determinación de la presión arterial (PA)
Objetivo
Determinar la resistencia que ofrecen las paredes de la arteria con
relación a la intensidad del flujo sanguíneo. Resultado deseado poder
detectar la presión sistólica y diastólica de forma cierta y sin posibles
errores. ¿Para qué lo hace? para valorar las cifras de PA y así poder
diagnosticar y/o controlar la hipertensión arterial (HTA).
Incidencias o complicaciones
Las que puede haber son: con respecto al paciente, que tenga
ansiedad, dolor, que haya realizado ejercicio físico, que haya comido o
fumado recientemente, que tenga distensión vesical, frío, mal apoyo
del brazo, presión de la ropa y arritmia. Con respecto al aparato de
medida, que no esté bien calibrado, que no esté bien colocado, que
tenga alguna obstrucción o fuga en la goma o en las conexiones,
comprensión por el fonendoscopio. Respecto al técnico, incomodidad,
desinterés, apresuramiento, desconocimiento de la técnica correcta,
preferencia al redondeo en 0 o en 5, distancia y ángulo de observación
inadecuados, déficit audiovisuales, sesgos (8).
Recursos
Para detectar la presión sistólica y diastólica de forma cierta, la
enfermera debe contar con un lugar confortable, a una temperatura
agradable, sin ruidos; un esfingomanómetro de presión bien calibrado
(los aneroides deben calibrarse una vez cada 6 meses); brazal de
tamaño adecuado (debe cubrir las dos terceras partes del brazo y
permitir rodear el brazo completamente), la cámara neumática debe
ser de 12,5 para población normal y 14 para los adultos obesos. Las
conexiones y gomas deben estar en buen estado y no tener fugas.
Actividades
Después de explicar el procedimiento al paciente, se verificará que
no existe ningún factor de los relacionados con el paciente que incida
en la medición de la PA por lo que el paciente debe estar relajado, no
haber comido, fumado ni haber hecho ejercicio en la media hora
anterior, la vejiga debe encontrarse vacía.
INTRODUCCIÓN
El contenido que se presenta a continuación trata de aportar
información sobre los sistemas de registro que en la actualidad se utilizan
en atención primaria. Para este fin, la información se estructura en dos
bloques principales: características fundamentales de la historia clínica y
el proceso de registro de los datos que se obtienen tras el desarrollo de la
actividad de los profesionales. También se ofrecen anexos de gran utilidad
para el desarrollo diario del trabajo del profesional. Los documentos que
se aportan al final sirven como referencia u orientación, teniendo siempre
presente que nos aportarán información complementaria, siendo los
documentos oficiales de la historia los que deberían soportar el peso
específico de la información.
7. Inadecuada normalización.
PROCESO DE REGISTRO
La mayoría de las historias de salud de atención primaria de España
optan por el tipo de historia orientada a los problemas y gran parte de
ellas desarrollan el proceso de registro como se muestra en el modelo
propuesto más adelante.
Datos básicos
Los datos básicos van siempre referidos a la situación en la que el
individuo se encuentra cuando toma contacto con el sistema sanitario.
Sus características primordiales son que han sido determinados
previamente por los profesionales, atendiendo a varias razones (2):
Número de historia
11
11
11
Fecha de nacimiento
11
Dirección
11
Teléfono
Sexo
8
Estudios
Profesión
Actividad laboral
Situación laboral
Antecedentes personales
11
Factores de riesgo
Hábitos tóxicos
10
Antecedentes familiares
Presión arterial/peso/talla
Medicamentos habituales
Datos de seguimiento
Constituyen la fuente de información obtenida en cada uno de los
contactos mantenidos con el paciente tanto en la consulta como en su
domicilio.
El formato que aparece con más frecuencia suele ser un folio Din A4,
con espacios reservados para la numeración de página, número de
historia y, dividido en tres columnas. Una para la identificación de la
fecha y del profesional que realiza el registro (médico, enfermera,
trabajador social). Otra para el indexado (sigla que identifica la parte del
proceso de atención que estamos registrando). Otra para transcribir el
proceso de atención en sí mismo (fig. 11-3).
Se suele indexar cada vez que pasamos a una de las cuatro partes que
estructuran el proceso. Es recomendable dejar un espacio en blanco
entre consulta y consulta, para diferenciar cada uno de los contactos.
Motivo de la consulta
Se identificará con el índice «M». Se suele registrar el motivo por el
cual el usuario acude a consulta, demanda un aviso o se practica una
visita domiciliaria. El motivo de la consulta puede ser desde la
necesidad de ser visitado por la aparición de un síntoma, proceso,
inclusión en algún programa de salud, una demanda administrativa,
captación, derivación, control, etc. (5). Una vez definido el motivo, se
podrán especificar las características del mismo y un ligero análisis de
la situación hasta ese momento. Siempre que se utilice este
documento sería conveniente registrar el motivo de la consulta. No
siempre que se inicie el proceso se ha de completar con los tres
componentes restantes. Tal es el caso cuando el motivo de la consulta
es una demanda administrativa, por ejemplo, la recogida de partes de
baja, entrega de recetas, etc. En esta situación el motivo de consulta
es el inicio y término de todo el proceso de atención, salvo que se
detecten nuevos problemas o cambie la situación, se le entregue el
alta, comente el paciente algo referente al tratamiento, etc.
FIGURA 11-3 Modelos de notas de
evolución y ejemplo de su cumplimentación.
Anamnesis y exploración
Se identificará con el índice «E». Se registrará el resultado de la
anamnesis (datos subjetivos, datos que cuenta el paciente como
resultado de la entrevista, síntomas), el resultado de la exploración
(datos objetivos que se obtienen del paciente tras la valoración directa
en la consulta o visita domiciliaria, signos). Se debería registrar sólo los
datos significativos detectados en todos los documentos utilizados
hasta este momento y que nos van a llevar a la for mulación del
diagnóstico identificado. Se registrarán los problemas de forma
escueta pero lo suficientemente clara para no inducir a error.
Diagnóstico
Se identifica con el índice «D». Tras una exploración y síntesis de los
signos y síntomas, deficiencias, necesidades, etc., se procederá a la
elaboración del diagnóstico. En definitiva, se trata de identificar el
problema para establecer el posterior plan de actuación, etiquetándolo
de forma estandarizada.
Plan de actuación
Se identificará con el índice «P». Será el espacio reservado para
elaborar planes de cuidados. Distinguiremos tres partes: elaboración y
registro de los objetivos a conseguir por el paciente; determinación y
registro de las actividades puestas en marcha por el paciente y el
profesional para la solución de los problemas; evaluación del plan de
cuidados, identificándolo como «evaluación del plan».
Problemas identificados
Se trata de una de las partes más importante del proceso de registro.
Pensemos que el modelo de historia orientado hacia los problemas dirige
la información hacia la identificación de éstos, definiéndonos la situación
del individuo desde la perspectiva de los problemas fundamentales
sobre los que poner en marcha posteriores planes de actuación.
OTROS DOCUMENTOS
Son documentos que ayudan al registro principal y lo complementan.
Existen multitud de variantes. Se exponen algunos de ellos y se incluyen
otros modelos en anexos finales.
Problemas inactivos
5/5/67
J. Martínez
Médico de familia
Tuberculosis
23/6/97
M. Collado
Enfermero
Falta de conocimientos
sobre dieta de
1.500 calorías
27/12/97
M. Collado
Diplomado en
enfermería
Falta de
conocimientos
sobre dieta de
1.500 calorías
1/5/98
M. Collado
Enfermero
Falta de conocimientos
sobre dieta de
1.500 calorías
17/8/97
J. Martínez
Médico de familia
Diabetes mellitus
Insulinodependiente
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN
Toda la información que se maneja en las consultas de atención primaria
está sujeta al secreto profesional, por irrelevante que sea, ya que puede
atentar gravemente a la intimidad del individuo. Para ello, en las portadas
de las historias, sólo deberían aparecer códigos (número de historia, etc.),
nombre del paciente y no datos administrativos importantes, personales o
clínicos del paciente. Deben ser utilizadas por personal autorizado y
segmentando el acceso por niveles, con el fin de que cada profesional
acceda sólo a la información necesaria en el desarrollo de su actividad.
BIBLIOGRAFÍA
1. Gervás Camacho JJ. Los sistemas de registro en la atención
primaria de Salud. Madrid: Díaz de Santos, 1987.
2. Gené Badía J, Jiménez Villa J, Martín Sánchez A. Historia clínica,
sistemas de registro e información. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF,
eds. Atención primaria: conceptos, organización y práctica clínica, 3.a
ed. Barcelona: Doyma, 1994; 141-152.
3. Carrillo E, Juncosa S, Bolibar B, Parkin D, Hutchinson A, Fisher PJ.
Conjunto mínimo básico de datos en la atención ambulatoria. Gac Sanit
1991; 26: 225-230.
4. Carrasco MD, Collado MJ, García D, Martos FJ, Pegalajar A,
Ramiro C. AEG: Los grupos de actividades de enfermería. II Jornadas de
Investigación en Salud. Libro resumen de las jornadas. El Ejido
(Almería), 1996.
5. Rodríguez M, Sagristá M. Manual de normas para la utilización de
la historia de atención primaria, 1.a ed. Consejería de Salud, Junta de
Andalucía, Sevilla, 1986.
6. Soler Torroja M. Los sistemas de información. Características
generales. En: Gallo Vallejo FJ y cols., eds. Manual del residente de
medicina familiar y comunitaria. Madrid: IMC, 1993; 1655-1663.
7. Baudet Montilla I, Armijo Sánchez RM, Ales Salas D, Agudo
Martínez P, Calvo Mesa M, Cantón Ponce MD y cols. Programa niño
sano. Hoja de valoración. Enfermería, Revista científica e informativa
de Jaén. Jaén: Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de la provincia de
Jaén, 1995; 4: 3-6.
ANEXO 11-1 Hoja de valoración del programa
del niño sano (pág. 1)
De I. Baudet y cols. (7)
ANEXO 11-2 Hoja de valoración de procesos
crónicos
De Zona Básica de Salud Peñamefecit, Jaén
A. Pulido Soto
INTRODUCCIÓN
En los últimos años se produce un mayor desarrollo y preocupación por
la puesta en marcha de actividades dirigidas a mejorar la calidad en
atención primaria de salud y en enfermería comunitaria. Este desarrollo se
da en el momento en el que el nivel de implantación y experiencia de la
atención primaria de salud y de la enfermería comunitaria alcanza los
niveles mínimos, que permiten la puesta en marcha de actividades,
encaminadas a la mejora de la calidad de la atención que se presta a los
individuos, familias y comunidad en general.
Programas externos
Se dan cuando la calidad de una institución o servicio sanitario
determinado es evaluada por un organismo distinto a la propia
institución o servicio. En este caso, los evaluadores no pertenecen al
centro o grupo que se va a evaluar. Generalmente son realizados por
profesionales del mismo tipo a los que se evalúa.
Programas internos
Son los realizados en cada institución por parte de los propios
profesionales o por una comisión ad hoc elegidos entre ellos. Tienen
como finalidad la mejora de la calidad de la asistencia que se presta al
usuario, familia y/o comunidad. Se centran habitualmente en el proceso
de atención y su motor fundamental es la motivación y capacitación de
los profesionales de dicha institución.
Encuestas
Informadores clave
3. Falta de recursos.
TABLA 12-3 Actividades del estudio de
evaluación de la calidad
Definir y localizar la población diana
Especificar la muestra
Detectar deficiencias
Identificar causas
Reevaluación
El objetivo de esta última fase de la evaluación es determinar si se
han producido los cambios recomendados, si se ha alcanzado la mejora
de la calidad y si ésta se mantiene en el tiempo.
Monitorización de la calidad
La monitorización consiste en la medida continuada, planificada y
sistemática de una serie de aspectos o indicadores relacionados con la
calidad de la atención. El objetivo es comprobar que nos encontramos en
unos niveles aceptables, los cuales han sido establecidos previamente.
También tiene la utilidad de identificar posibles problemas u
oportunidades de mejora (35, 36).
Diseño de la calidad
El objetivo central del diseño de la calidad es prevenir la aparición de
problemas de calidad, diseñando sistemas y procesos de manera que la
calidad sea inevitable. Consiste, básicamente, en facilitar que las cosas
tengan que hacerse bien, de tal manera que el resultado será de alta
calidad. El diseño de la calidad pasa por definir lo que queremos
conseguir en cuanto a satisfacción de necesidades y expectativas,
resultados del servicio o actividad a diseñar y a partir de aquí definir qué
tenemos que hacer y cómo hacerlo para lograr el resultado esperado.
Las actividades fundamentales desarrolladas en la actualidad en el
sistema sanitario en cuanto al diseño de la calidad pasan por la
construcción de protocolos o guías para la práctica y la reingeniería de
procesos (38, 39).
E. A. Martínez Marco
C. Aliaga Sánchez
M. L. Maciá Soler
INTRODUCCIÓN
En la Unión Europea se reconoce, al igual que por la Organización
Mundial de la Salud (OMS), que la profesión de enfermería constituye la
mayor fuerza de trabajo de los profesionales de la salud, entendiendo
como la misión de la enfermería (1) aquella que consiste en «ayudar a los
individuos, familias y grupos a determinar y conseguir su potencial físico,
mental y social, y a realizarlo dentro del contexto desafiante del medio en
que viven y trabajan». Esto quiere decir que desarrollan, entre otras,
funciones que se relacionan con el fomento y mantenimiento de la salud,
así como con la prevención de la enfermedad.
Función asistencial
Por atención directa o asistencial de enfermería se acepta aquellas
acciones que tienen su base en la satisfacción de las necesidades
básicas del paciente y que se realizan directamente con los usuarios, ya
sean éstos niños o adultos, individuos sanos, enfermos o colectivos. Para
facilitar su comprensión nos valemos del esquema clásico que Leavell y
Clark (5) formularon en 1965 sobre la historia natural de la enfermedad
y niveles de prevención, y que reproducimos para una mejor
comprensión:
Consulta de enfermería
Atención domiciliaria
Atención comunitaria
Docente
Formación continuada
Docencia Pregrado
Posgrado
Investigadora
Administradora
Función docente
Formación continuada
El Grupo de Consulta sobre los Programas de Educación Continua de
la Organización Panamericana de la Salud (OPS) la define como «el
proceso de enseñanza-aprendizaje, activo y permanente, que se inicia
al terminar la formación básica; está destinada a actualizar y mejorar
la capacitación de una persona o grupo frente a la evolución científico-
tecnológica y las necesidades sociales; debe realizarse de forma
sistematizada, permanente y en equipo» (7). Se justifica su necesidad
por factores como el avance del progreso, los profundos cambios
sociales y epidemiológicos, la tasa de olvido (tendencia a disminuir los
conocimientos con el paso del tiempo), deformación del conocimiento,
etc.
Docencia
Formación de pregrado. Se inicia de manera reglada coincidiendo
con la integración de los estudios de enfermería en la universidad (año
1977), aunque se consolida años más tarde.
Función investigadora
Un técnico es una persona altamente entrenada cuyo trabajo consiste
en aplicar técnicas y principios que ya son conocidos; un científico, por el
contrario, es aquél que busca conocer la verdadera naturaleza de la
realidad. El científico descubre, mientras el técnico aplica lo ya
inventado.
Función administradora
El incremento de enfermeras en las instituciones públicas en los
últimos años y el desempeño de un rol cada vez más amplio ha
propiciado la aparición en los organigramas del responsable de los
servicios de enfermería, para la gestión de recursos humanos, gestión
del tiempo, recursos materiales y servicios; en definitiva, para la
administración de cuidados de enfermería a la población.
En atención primaria la gestión de enfermería se realiza a varios
niveles: por un lado hay que considerar que la función administradora es
inherente a la práctica asistencial de todos los profesionales para
optimizar los recursos en la aplicación del proceso de enfermería. La
responsabilidad en la gestión de los recursos enfermeros de un equipo
de atención primaria recae en el coordinador (adjunto) de enfermería. A
un nivel superior se sitúa la gestión del centro de salud; la
responsabilidad de éste según algunos reglamentos de organización y
funcionamiento de los centros de salud debe recaer en el profesional
más cualificado del equipo (independientemente de su titulación
profesional), cargo que ha sido y está siendo ocupado por un número
considerable de enfermeros en algunas comunidades autónomas. Por
último, en la cúspide, se sitúa el director de enfermería de área o
coordinador de enfermería de distrito, responsable de la gestión de los
servicios enfermeros de su área (que suele agrupar a varias zonas de
salud). En Andalucía, recientemente, se han creado a nivel de área las
denominadas «gestorías de usuarios de atención primaria» que están
siendo ocupadas por enfermeras con experiencia en gestión.
INTRODUCCIÓN
En su trabajo diario, la enfermera comunitaria se apoya en diversas
herramientas que están basadas en la aplicación del método científico a
distintas áreas del conocimiento (planificación sanitaria, método
epidemiológico, proceso de investigación, proceso de atención de
enfermería, etc.). Estas herramientas permiten facilitar y maximizar los
beneficios que los individuos, familias y comunidad reciben de los
servicios de enfermería.
VALORACIÓN
La valoración constituye la primera etapa del PAE, y como tal, la base
para construir todo el proceso posterior. Su finalidad es la recogida,
confirmación y organización de aquellos datos sobre el estado de salud
del usuario, familia o comunidad, que permitan identificar situaciones que
debe atender la enfermera. Implica el primer contacto con el individuo o
familia. No obstante, representa una acción de carácter continuo, ya que
tiene lugar en otras etapas del PAE (evaluación) y en todos los contactos
con el usuario, tanto para la detección de problemas como para el
seguimiento de los ya detectados.
Valoración general. Aquella que recoge todos los aspectos del estado
de salud del usuario y se realiza inicialmente (aunque también después
con periodicidad variable, para detectar cambios en las necesidades del
usuario).
Por otro lado, a la hora de recoger los datos, se hace necesario un marco
de referencia que oriente esta recogida y determine qué datos deben
obtenerse. La elección del marco de referencia determina la selección de
unos datos y no otros, es decir, los problemas que se van a detectar. Por
todo ello, puede decirse que dicha elección define, aunque de forma
indirecta, el campo de actuación profesional. De ahí su importancia.
Además, el marco utilizado servirá para la posterior organización o
clasificación de los datos.
• Desconocimiento
Actividad laboral
Motivación
• Desmotivación
• Baja autoestima
Familia
• Cargas familiares
• Problemas familiares
Recursos
Hábitos y costumbres
Enfermedad
• Consecuencias de la enfermedad
• Signos y síntomas
• Limitaciones de la enfermedad
Creencias
• Creencias erróneas
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
A partir de los datos de valoración, una vez validados y organizados, se
llega a la identificación de los problemas que se van a solucionar, a través
de un proceso de razonamiento inductivo y la elaboración de un juicio
diagnóstico.
Dentro del panorama mundial, debe recordarse por último los trabajos
del Consejo Internacional de Enfermería en su labor de recopilación de las
distintas taxonomías diagnósticas, recogidas en la Clasificación
Internacional para la Práctica Enfermera (39).
PLANIFICACIÓN
Siguiendo la secuencia de pasos lógicos, una vez identificadas y
denominadas las situaciones- problema mediante el diagnóstico
enfermero, el siguiente escalón lo constituye la elaboración del plan de
cuidados. Dicho plan de cuidados contiene las decisiones y estrategias
necesarias para promover la solución o minimización de los problemas del
usuario, permite servir de guía para la acción y de instrumento de
comunicación, y está formado por los siguientes componentes:
establecimiento de prioridades, identificación de objetivos y elaboración
de las intervenciones y actividades.
Una vez que se han establecido los objetivos en relación con los
diagnósticos de enfermería, la siguiente fase es la determinación de las
intervenciones de enfermería que ayuden al usuario a lograr los objetivos
marcados.
Esfera interdependiente
Esfera dependiente
Valoración
Controles periódicos
Captación
Derivación
Apoyo emocional
Cuidados de suplencia
Por último, puede ser útil hacer algunos comentarios sobre cómo agilizar
el registro del plan de cuidados:
EVALUACIÓN
La evaluación del plan de cuidados consiste en la emisión de un juicio de
valor sobre si se han conseguido los resultados esperados expresados en
los objetivos, e implica decidir si se modifica, continúa o finaliza el plan.
Dado que existe consenso entre autores de que lo que se evalúa es el
cumplimiento de los objetivos, es de gran importancia que dichos
objetivos, tal y como se decía en el apartado anterior, sean mensurables
y, por lo tanto, que el criterio de realización esté adecuadamente
expresado en cantidad, calidad y tiempo de consecución.
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ANEXO 14-1 Guía de valoración
Esta guía está pensada para servir de orientación en la recogida de
datos, desde una perspectiva de autocuidado y para la atención
individual. Puede completarse con aspectos específicos de cada grupo
de edad, programa de salud o proceso patológico. Para su utilización en
atención domiciliaria, debe de completarse como mínimo con datos
sobre la vivienda y sobre las relaciones familiares.
Déficit de autocuidado
Déficit de seguridad
Déficit de bienestar
Autocuidado
Derivación
Suplencia
Esfera independiente
Esfera interdependiente
Problema
Causa
Etiqueta
Dimensión alterada
Dificultad para
El ejercicio físico
Falta de motivación
b) Dificultad para
c) Incapacidad para
d) Rechazo a
a) Inestabilidad de
b) Indicios de detección de
c) Lesión de
a) Molestias por
Etiquetas que indican déficit de autocuidado
Responden a la pregunta: ¿es capaz el paciente de realizar los
cuidados por sí mismo?
Falta de conocimientos sobre
Definición: la persona no es eficaz en la realización de la tarea
específica por falta de información y/o adiestramiento básico ante
una situación nueva.
A. Frías Osuna
P. A. Palomino Moral
INTRODUCCIÓN
La enfermería comunitaria tiene una trayectoria reciente en nuestro
país. Si se analizan los acontecimientos ocurridos en los últimos años,
podemos observar que dos hechos marcan el inicio de la orientación hacia
la comunidad: la incorporación de los estudios de enfermería a la
universidad y la reforma de la atención primaria de salud.
Cuidados
Orientación de la atención
Curación
Actividades
Cuidados
Educación sanitaria
Actividades delegadas
Objeto de la atención
Individuo
Tipo de actividad
Individuo
Familia
Comunidad
Cuidados/promoción
Consulta de enfermería
Visita domiciliaria
Tareas delegadas
MODALIDADES DE ATENCIÓN
Por modalidades de atención se entienden las diferentes formas de
atención directa de enfermería que permiten ofertar cuidados de una
forma amplia, funcional, atractiva y útil para los ciudadanos y los servicios
de salud (2). Las modalidades básicas son: la consulta de enfermería, la
atención domiciliaria, el trabajo con la comunidad, los servicios comunes y
la colaboración con otros profesionales (3) (tabla 15-2).
Consulta de enfermería
Esta modalidad de atención, que ha sido emblemática del nuevo rol de
enfermería comunitaria, permite la atención individualizada en el marco
del centro de salud, con una doble finalidad: la atención a las
necesidades de cuidado de la población susceptible (faceta
independiente) y/o el control de la situación clínica de los distintos
usuarios para la detección precoz de descompensaciones,
complicaciones, nuevos procesos, etc. (faceta de colaboración).
Visita domiciliaria
La atención domiciliaria de enfermería puede definirse como el
conjunto de actividades desarrolladas por la enfermera, que están
dirigidas a brindar cuidados integrales al individuo y/o familia en su
domicilio.
Las situaciones en las que está indicada la atención familiar son muy
diversas. Existen una gran cantidad de momentos en la vida familiar en
la que se hace necesaria la atención por parte de la enfermera
comunitaria. Algunas situaciones concretas que hacen necesario la
atención de enfermería en el domicilio son (7):
Servicios comunes
En servicios comunes se incluyen todos los servicios técnicos,
diagnósticos y terapéuticos derivados del diagnóstico y tratamiento
médico, que por lo general desarrolla enfermería de forma directa al
usuario. Tradicionalmente, a la consulta donde se desarrolla esta
actividad se la llama sala de curas. Las actividades que se realizan en
este espacio físico son: toma de muestras para determinaciones
analíticas, administración de medicación parenteral, realización de
curas, inmunizaciones, extracción de otolitos, realización de pruebas
complementarias: ECG, espirometrías, etc.
Por todo ello, los aspectos facilitadores del trabajo en equipo deben
pasar por la clarificación y comprensión de los distintos roles, la
explicitación y el consenso de los objetivos, la buena comunicación y
relación interpersonal, la formación específica, la incentivación del
trabajo y el apoyo por parte de los equipos directivos (2). En definitiva,
todos aquellos factores que condicionan la percepción colectiva de
unidad y la capacidad de actuar de modo unitario para el logro de
objetivos comunes (21). Pero además, tal y como afirma Pritchard (11),
es necesario complementar y enriquecer el equipo de atención primaria
con una infraestructura eficaz de equipos funcionales e intrínsecos (ya
comentados).
Tal y como afirma López Fernández (22) «el trabajar por programas
está considerado como la forma correcta de trabajar en atención
primaria de salud». No obstante, la organización del trabajo por
programas en los equipo de atención primaria ha tenido también en
ocasiones sus efectos perversos (23): la «divinización de las técnicas», al
considerar que los nuevos métodos derivados del método
epidemiológico y de la salud comunitaria son buenos por sí mismos,
eludiéndose la necesaria adaptación al contexto y generando burocracia
y obstáculos organizativos innecesarios; el enfoque rígido y lineal de la
programación, que ha impedido la adaptación a nuevas situaciones; y la
supremacía de los procedimientos administrativos sobre las prácticas
clínicas. Es necesario por lo tanto que la programación sea circular y no
lineal y rígida, que los programas estén orientados a la acción y que
estén adaptados a cada situación (23).
Unidad de enfermería
La unidad de enfermería tiene la función de organizar, sistematizar y
racionalizar la prestación de cuidados a la población, mediante una serie
de acciones realizadas en el marco de los programas de salud, dentro de
cada modalidad de atención y como contribución específica a la
organización del equipo de atención primaria. Dichas acciones son las
siguientes:
Las anteriores acciones conforman los escalones por los que debe
pasar la unidad de enfermería en su desarrollo organizativo ideal. Dichas
acciones se enmarcan en las siguientes etapas de desarrollo
organizativo:
Por otro lado, tampoco existe una indicación clara para cada modelo.
Esto se debe fundamentalmente a dos razones:
1. La elección del modelo depende en parte de factores como el
perfil formativo de los profesionales y el entorno organizativo.
Organización funcional
UAF
Sectorización
Dispensarización
Por actividad
Rotaciones
Criterio de asignación
Cupo
Zonas geográficas
Programas
Tipo de actividad
Turnos
Libre elección
Consulta de enfermería
Visita domiciliaria
Consulta de enfermería
Servicios comunes
Servicios comunes
Visita domiciliaria
Sectorización
En este modelo organizativo la asignación de usuarios se hace en
función de criterios geográficos, de forma que la zona de atención se
divide en sectores (en función de número de habitantes, mayores de
65 años, población marginal, isocronas, etc.) y a la población de cada
sector se le asigna una o varias enfermeras (45, 46).
A los beneficios de la unidad de atención familiar, la sectorización
suma una mayor racionalización de los desplazamientos en atención
domiciliaria, así como la posibilidad de identificación por parte de la
población de la «enfermera de barrio». Como diferencia, plantea el
hecho de que cada enfermera debe trabajar en conjunto con varios
médicos a la vez.
Dispensarización
En este caso, no existe una población de referencia, sino que el
criterio de asignación de usuarios lo constituyen los programas de
salud. De esta forma, cada enfermera atiende determinados
programas de salud, y no todos.
Actividades
La asignación de cargas de trabajo mediante adjudicación de
usuarios en función del tipo de actividad es poco frecuente en atención
primaria, y se reduce a aquellas situaciones en las que hay enfermeras
que sólo realizan actividades delegadas (consulta de servicios
comunes y avisos a domicilio), debido a su perfil profesional.
Rotaciones
En la actualidad se ofrecen una serie de servicios que por sus
características son susceptibles de ser ejecutados por un sistema de
turnos, donde toda la unidad o parte de la misma participa en su
realización. Tal es el caso de las actividades delegadas y, dentro de
éstas, de la consulta de servicios comunes, donde los problemas
organizativos y de recursos que plantearía el que cada enfermera
atendiese a su población, hacen viable sólo esta forma de
organización.
16 Consulta de enfermería
J. A. Guirao i Goris
INTRODUCCIÓN
La consulta de enfermería, en la que se presta atención directa a los
usuarios, consiste en una actividad de antiguo arraigo en otros países. En
EE.UU., las primeras consultas de enfermería comenzaron a funcionar con
pacientes cardíacos y diabéticos, utilizando la teoría del autocuidado de
Orem (1). Su introducción en España se hizo de la mano de la reforma de
la atención primaria, y se ven amparadas por la legislación desde que la
Orden Ministerial del 14 de junio de 1984 establece un marco legal que
modifica el estatuto del personal auxiliar, creando la modalidad de la
enfermera de atención primaria (2). Su introducción generó un gran
debate profesional, pero en la actualidad nadie duda, como así lo
demuestran algunos estudios, que la implantación de la consulta de
enfermería ha supuesto un aumento de la calidad asistencial del sistema
de salud (3, 4).
CONCEPTO
El término consulta ha sido utilizado de diversas formas en función de su
aplicación a diferentes actividades profesionales. Son varios los autores
que han definido la consulta de enfermería, aunque sin embargo no se
llega a un acuerdo sobre el significado de los términos. Así, en algunos
casos se sobrentiende que la consulta de enfermería es aquella en la que
el profesional enfermero atiende a los pacientes, desarrollando tareas
propias; y en otros la consulta de enfermería es una preconsulta, o incluso
posconsulta, médica (6).
OBJETIVOS Y FINES
En atención primaria los problemas que se atienden cubren todas las
situaciones de salud que se dan en el ser humano, desde las situaciones
de salud óptima hasta situaciones como enfermedades agudas, crónicas,
degenerativas o terminales. Muchos de los problemas de salud que se
atienden en atención primaria se curan solos; otros, como las
enfermedades crónicas, nunca se curan. El objetivo fundamental de la
consulta de enfermería es el cuidado de la población. Cuidados que se
ofrecen en sus facetas de fomento, prevención, recuperación y
rehabilitación de la salud. Los cuidados se prestan en la mayoría de los
casos en un sistema de apoyo-educativo, donde como dice Orem «el
usuario es capaz de realizar o puede o debería aprender a realizar las
medidas requeridas de autocuidado» (1).
SISTEMAS DE ACCESO
Los sistemas de acceso a la consulta pueden ser de diversos tipos:
TABLA 16-1 Objetivos de la consulta de
enfermería
Detectar las respuestas humanas positivas, problemas y riesgos
para la salud de los usuarios
Población adolescente
Adulto joven
Mujer
Valoración de necesidades básicas y detección de riesgos a lo
largo de todo el ciclo vital con atención especial a la gestación,
climaterio y menopausia
Población adulta
Ancianos
Otras
Modelos organizativos
A modo de clasificación, los modelos organizativos de la consulta
pueden clasificarse en cuatro tipos:
Consulta previa a la consulta médica. Este modelo organizativo se
caracteriza por el paso previo de los usuarios por la consulta de
enfermería antes de pasar a la médica. Todos los usuarios son vistos
por la enfermera que inicia/continúa realizando la historia de salud del
usuario. Tras la consulta de la enfermera, los usuarios pasan a la
consulta del médico, si lo solicitan o si la enfermera lo considera
conveniente (10). La citación de los usuarios en este modelo suele
realizarse en el servicio de recepción/admisión.
Tipos de consultas
Las consultas pueden ser consideradas de varios tipos:
Empatía
La empatía es la capacidad que tiene el entrevistador para
comprender los pensamientos y emociones del usuario. A esta
capacidad se suma la que tiene de transmitir esa comprensión al
usuario.
La empatía presenta una doble vertiente: verbal y no verbal. Una
actitud comprensiva por nuestra parte se comunica de forma no verbal
con una sonrisa en un momento adecuado y tiene tanta importancia
esta comunicación no verbal como todo aquello que digamos.
Calidez
Se entiende por calidez la proximidad afectiva que existe entre el
usuario y la enfermera. La calidez se muestra de forma no verbal y
muchos factores influyen en ello:
Concreción
Es la capacidad que tiene el entrevistador para delimitar los objetivos
mutuos y compartidos de la entrevista, de manera que se entabla una
comunicación eficaz. El usuario percibe que el entrevistador es
concreto cuando tiene la impresión de que habla con una persona en el
mismo lenguaje, de forma clara y comprensible, y le responde de
forma sucinta a las preguntas que le formula.
Respeto
Es la justa apreciación de las consideraciones que realiza el usuario y
el acatamiento por parte del profesional de los principios ideológicos,
éticos y morales que motivan su conducta. El respeto no supone el
sometimiento a los valores del usuario, sino el miramiento,
comprensión y aceptación de los mismos aun cuando se esté en
desacuerdo.
Cómo escuchar
En el proceso de interrelación, la escucha es de suma importancia
porque determina la calidez de la entrevista, la confianza en el
profesional, así como la calidad de la información que se recoge.
Cómo hablar
Esta habilidad, del mismo modo que la de escucha, influye en la
relación de confianza con el profesional. La manera de hablar es
considerada por el usuario como un indicador de la competencia
profesional. Si la forma de hablar es insegura, dubitativa, con
carraspeos y esto se acentúa con miradas esquivas, manos ocultas
(debajo de la mesa, si estamos sentados; o en los bolsillos, si
estamos de pie)... la imagen que percibirá el usuario es la de un
profesional inseguro. La forma de hablar de la enfermera tendrá que
ser asertiva.
A nivel profesional, se entiende por asertividad el desempeño pleno
y con seguridad de los deberes y derechos concernientes a un
determinado rol profesional. Una enfermera asertiva es aquella que
no pierde la calma ante un problema grave y establece las
condiciones idóneas para solventarlo.
Utilizar frases cortas. Las frases deben ser cortas y con pausas.
Debe evitarse la voz monótona e inaudible. Se evitarán los términos
excesivamente cultos y la jerga sanitaria.
Fase de recepción
Esta etapa constituye la primera del proceso de consulta: el
profesional recibe al usuario (tabla 16-3).
Diagnóstico
Valoración
En esta etapa hay que determinar cuáles son las necesidades del
usuario, sus respuestas adaptativas, tanto positivas como negativas, y
los recursos con que cuenta para movilizarlos en la promoción y
adquisición de mayores niveles de salud. Para ello, la enfermera
utilizará diferentes técnicas, entre las que se encuentran la
comunicación verbal y no verbal, la entrevista técnica o terapéutica, la
observación sistematizada y la exploración física con las técnicas
clásicas de inspección, palpación, percusión y auscultación (16).
Diagnóstico
A partir del resultado de la valoración, la enfermera realizará un
análisis y síntesis de las respuestas humanas que ha detectado en el
individuo/familia: es el diagnóstico de enfermería. Así mismo, en esta
fase la enfermera podrá detectar la aparición o el agravamiento de
problemas de carácter fisiopatológico; estos problemas, según el autor
a quien se haga referencia, son definidos como diagnósticos duales
(24), o problemas interdependientes (25).
Fase resolutiva
Elaboración y ejecución del plan de cuidados. El plan de cuidado se
elabora según los diagnósticos de enfermería y problemas
interdependientes identificados. El objeto del plan de cuidados será
lograr el máximo nivel de adaptación y a su vez de autocuidado (26). En
esta fase, la enfermera utilizará técnicas de planificación y consenso
para planificar de forma conjunta con el usuario los objetivos de salud
que se desean conseguir y las intervenciones enfermeras y de
autocuidado que se deberán ejecutar para conseguir los resultados. En
esta fase, la enfermera podrá utilizar técnicas de enseñanza-aprendizaje,
técnicas de entrevista de descarga emocional o acompañamiento y
técnicas clínicas.
AGRADECIMIENTOS
A Gonzalo Duarte por la revisión y aportaciones realizadas al presente
capítulo.
17 Atención domiciliaria
P. Rogero Anaya
INTRODUCCIÓN
Previamente a la reforma recogida en la Ley General de Sanidad (abril,
1986), la atención domiciliaria a la población se caracterizaba por ser
puramente asistencial-curativa, iba dirigida a los usuarios que no podían
desplazarse al centro sanitario. Con la aplicación paulatina de la reforma
sanitaria se pone en marcha la atención domiciliaria como soporte y
recurso para el autocuidado familiar teniendo en cuenta la influencia que
ésta ejerce en la salud de sus miembros y como núcleo generador de
hábitos; siendo responsabilidad del equipo de atención primaria el
identificar necesidades y problemas de salud, con el objetivo de acercar la
atención a la población, y que ésta sea más accesible, evitar
hospitalizaciones innecesarias y ayudar a las familias a que se
responsabilicen de su propia salud, así como a crear redes de autoayuda,
entre otros.
CONCEPTO
Torra i Bou la define como la actividad programada, implica a todo el
equipo de atención primaria con una visión integral del individuo,
considera a la familia como unidad, con carácter de continuidad de
cuidados, potencia la autorresponsabilidad en salud del usuario y familia,
así como el autocuidado e incluye elementos de promoción, prevención,
recuperación, rehabilitación y reinserción social (2).
VISITA DOMICILIARIA
Es el conjunto de actividades que surgen en el contexto de una
planificación previa (2). Mediante esta modalidad de atención la
enfermera proporciona cuidados de enfermería a las familias adscritas a
su cargo en el propio domicilio familiar.
Generales
1. Ayudar al individuo y a la familia a alcanzar un mayor nivel de
independencia, potenciando al máximo sus capacidades de
autocuidado.
Específicos
Estos objetivos los definirán las características propias de las
diferentes familias a las que va dirigida la visita, siendo los más
habituales:
METODOLOGÍA
La visita debe ser planificada y programada, conviene aplicar una
metodología para el desarrollo de la misma, haciendo así más eficaces los
cuidados de enfermería. Toda la bibliografía existente al respecto nos
sugiere tener en cuenta cuatro etapas en la realización de la visita:
planificación, introducción en la familia, desarrollo y registro.
Planificación de la visita
En esta primera etapa, se recogerá la información previa a la visita,
recopilando todos los datos disponibles del núcleo familiar, no sólo a
través de la historia del mismo sino también a través de otros
profesionales del equipo que hayan tenido relación con algún miembro
de la misma, toda la información posible de interés, disminuyendo así la
posibilidad de duplicar acciones, descoordinación, aportando además el
beneficio de la perspectiva de otro profesional sobre las necesidades
familiares.
Introducción en la familia
La relación que se establezca entre la enfermera y la familia tienen sus
pilares básicos en los elementos de comunicación y empatía que se
desarrollan entre ambas partes. La calidad de los primeros encuentros
puede determinar en gran medida el tipo de relación que se establezca
entre los mismos, marcando el desarrollo de las visitas sucesivas; por lo
que todos los esfuerzos han de ir dirigidos a crear un clima de confianza
entre los diferentes miembros de la misma y la enfermera, valorando su
opinión y respetando sus decisiones. Esto se verá favorecido con el
establecimiento de una buena relación de cordialidad y flexibilidad por
parte de la enfermera (10), así como la implicación del núcleo familiar, la
cual se ha de potenciar y favorecer desde el primer contacto con la
misma, incrementando así la calidad de los cuidados.
Desarrollo de la visita
En esta etapa, como acabamos de señalar, se recogerá la información
familiar necesaria para identificar situaciones, problemas, factores de
riesgo y grado de vulnerabilidad del núcleo familiar. Se deben considerar
los siguientes aspectos en el desarrollo de la visita (11, 12).
Valoración ambiental
En cuanto al exterior de la vivienda, higiene ambiental
(contaminación) y en la entrada principal: imposibilidad o dificultad para
acceder al hogar con seguridad.
Características sociodemográficas
Composición de la familia por edades y sexo, parentesco de los
mismos (especificando sin relación parental si no existiera), nivel
socioeconómico, nivel de instrucción y actividad laboral de cada uno de
sus miembros.
Aspectos psicosociales
Estado emocional. Cambios en la vida familiar y en los roles
producidos por las necesidades de algún miembro de la familia. Valorar
la capacidad de la familia para dar respuesta a las necesidades
emocionales de sus miembros, expresar sus sentimientos,
desenvolverse en las tareas cotidianas, teniendo en cuenta la etapa del
ciclo vital familiar en el que se encuentre. Capacidad de comunicación
entre sus miembros, para resolver problemas y tomar decisiones.
Actitud de la familia ante la enfermedad o discapacidad y relación entre
el enfermo y sus familiares. Patrones que utiliza la familia, mecanismos
de afrontamiento (negación, racionalización, proyecciones, actitud
defensiva) y capacidad de adaptación. Predisposición de los miembros
de la unidad familiar para realizar cuidados al enfermo, apoyo y soporte
al mismo por el miembro que tenga más disponibilidad, en cuanto a
tiempo, capacidad y proximidad al paciente para convertirse en
cuidador.
Influencias culturales
Valores e identidad étnica de la familia. Creencias espirituales,
afiliación religiosa. Barreras culturales. Creencias sobre cuidados de
salud y sobre los profesionales de la salud.
El proceso de cuidados
Valoración
Toda la información recopilada, según estos datos, junto con la
información previa a la visita, ayudará a iniciar la valoración e
identificación de las necesidades de salud de la unidad familiar, que se
han podido ver modificadas, global o parcialmente por la información
de la propia familia obtenida en la visita; por ejemplo, sus deseos
particulares, opiniones, antecedentes culturales o situación,
proporcionando un conocimiento detallado de las circunstancias
familiares y sus requerimientos, identificando y valorando con la
participación de la familia las necesidades y los problemas existentes,
así como los recursos disponibles, ante lo cual, la enfermera ha de
tener una actitud flexible y una gran receptividad para poder
adaptarse a las necesidades y problemas concretos del grupo familiar.
Identificación de problemas
La identificación y priorización de problemas/diagnósticos de
enfermería se hará conjuntamente con los miembros de la familia,
según (14) los problemas reales y/o potenciales que amenazan la vida
o la salud de la unidad familiar y/o de los diferentes miembros de la
misma, la percepción de la propia familia de sus problemas o
necesidades y los problemas cuya resolución incidirá en una mejora de
las condiciones de vida y de salud familiar.
Plan de cuidados
En la elaboración del plan de cuidados, y según los diagnósticos, se
consensuarán los objetivos y actividades del plan con la familia y el
individuo, contemplando los que van a ser asumidos/as por la propia
familia, por el individuo y por la enfermera. Además, se tendrán en
cuenta:
Realizado mediante
Ejemplos de actividades
Enseñanza
Asesoramiento
Vigilancia y enseñanza
• Prevenir discapacidades
Soporte y ayuda
Educación
• Favorecer autoayuda
Evaluación
La última fase del proceso de cuidados es la evaluación global del
mismo. Se realiza una valoración de la eficacia del plan de cuidados,
indica en qué medida se están realizando de una forma correcta los
cuidados, y en qué medida se está respondiendo a las necesidades de
salud de la familia. También nos ayuda a tomar decisiones sobre la
línea a seguir en la prestación de cuidados.
Registro
La última etapa de la visita es el registro de la misma. Se hará de
forma precisa, completa y objetiva (17).
Una vez que se hayan realizado varias visitas cada profesional irá
adquiriendo su propia sistemática de registro, sin olvidar que debe
revisarla periódicamente para evitar caer en la rutina.
En el registro de la visita se tendrá en cuenta si es la primera o si es
una visita subsiguiente o sucesiva. En la primera visita se registrará:
18 Trabajo comunitario
C. Germán Bes
A. M. Romero Aranda
INTRODUCCIÓN
La declaración de Otawa más conocida como Carta de Promoción de la
Salud de Otawa 86 proponía cinco líneas de reflexión, análisis e
intervención en salud: las políticas saludables, el medio ambiente, las
redes sociales, la capacitación personal y la reorientación de los servicios
de salud.
El año 1998 es esperanzador ya que las cifras del SIDA no crecen, esto
puede ser un cambio de tendencia frente a los años anteriores en los se
duplicaban cada cuatro años. Aumenta el número de ancianos, de mujeres
con hijos sin padre y de emigrantes. Igualmente aumentan las
desigualdades (2) territoriales que se manifiestan en la salud, tanto en
España como en el mundo.
Puntos clave
A continuación, se sugiere catorce puntos que pueden consultarse al
preparar el trabajo comunitario:
Cuantitativas
1. Para medir morbimortalidad, riesgos por medio de tasas,
indicadores, riesgo relativo. Se usan en la etapa del análisis de la
situación y la evaluación (de medio y largo plazo) de los programas.
Cualitativas (11)
1. Para conocer las necesidades sentidas por la población:
entrevista abierta y semiestructurada, entrevista colectiva, lluvia de
ideas, técnica de grupo nominal, análisis de contenido (textos
documentales).
Persuasión
Consenso
Enseñanza/aprendizaje
Creatividad
Animación sociocultural
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1. A la promoción de la salud.
A. Pulido Soto
M. D. Cantón Ponce
INTRODUCCIÓN
Una de las actividades a desarrollar en atención primaria que dará lugar
a un mayor impacto sobre la salud de la población es la atención a la
salud infantil. Las actividades de promoción y prevención desarrolladas
con este grupo de población son actividades de un gran potencial, no sólo
sobre la salud del niño, sino también, sobre la salud del futuro adulto.
Existen diferentes factores que manifiestan la necesidad del desarrollo de
actividades de atención a la salud infantil en atención primaria de salud,
entre otras podemos destacar el peso que la población infantil representa
sobre el total de la población, aproximadamente el 20 % de nuestra
población tiene menos de 15 años (1); los problemas de salud que
aparecen con mayor frecuencia en este grupo de población, que en
muchos casos pueden ser evitados o al menos disminuidas sus
consecuencias; los factores de riesgo de dichos problemas, están
íntimamente ligados al cuidado personal del niño y de su entorno
medioambiental (2). La finalidad de la atención a la salud infantil en
atención primaria de salud debe ser (2-4):
OBJETIVOS
Los objetivos específicos dependen del contexto concreto donde se
desarrollen estas actividades, en líneas generales harán referencia a:
ACTIVIDADES
Captación
El programa de atención a la salud del lactante y preescolar va dirigido
a la población infantil en general. Especial atención deben recibir los
grupos de población que presentan mayor riesgo de problemas de salud;
generalmente más frecuentes en población marginal y que
habitualmente no acceden a los servicios de salud (3, 5, 6).
EVALUACIÓN
La evaluación de las actividades del programa de atención a la salud
infantil van dirigidas, fundamentalmente, a la mejora de dichas
actividades y del impacto que éstas tienen sobre la salud infantil.
Indicador
BIBLIOGRAFÍA
1. Instituto Nacional de Estadística. Censo de 1991 de España.
Madrid: INE, 1991.
2. Frías A, Pulido A, Canton MD. Atención integral al niño sano. En:
Mazarrasa L, Germán C, Sánchez A, Merelles T, Aparicio V, eds. Salud
pública y enfermería comunitaria. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana,
1996; 1075-1091.
3. Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Guía para la Salud
Infantil en Atención Primaria. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud, 1990.
4. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Programa de atención a
la salud del niño lactante y preescolar. Sevilla: Servicio Andaluz de
Salud, 1989.
5. PADIN. La aplicación de la estrategia de riesgo a la
transformación de los servicios de Salud Maternoinfantil en Andalucía.
Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública, 1989.
6. Consejería de Salud. Plan Andaluz de Salud. Sevilla: Junta de
Andalucía, 1993 y 1998.
7. Costés J, Torres A. Las vacunaciones: infantil, de adultos y de la
población de riesgo social. En: Mazarrasa L, Germán C, Sánchez A,
Merelles T, Aparicio V, eds. Salud pública y enfermería comunitaria.
Madrid: McGraw-Hill-Interamericana, 1996; 1093-1118.
8. Pérez MA, Cámara C, Quesada P. Salud Materno-Infantil.
Intervención sobre vacunaciones con agentes comunitarios en
población martinal gitana. Granada: Escuela Andaluza de Salud
Pública, 1995.
9. Boyton RW, Dunn ES, Stephens GR. Manual de pediatría
ambulatoria. Barcelona: Salvat, 1986.
10. Bras i Marquillas J y cols. Esquemas de pediatría preventiva.
Barcelona: II Reunión de la Sección de Pediatría Extrahospitalaría de la
AEP, 1987.
11. Pulido A, García C, Frías A, Quiles A. Diagnóstico enfermero en el
niño sano. En: Asociación de Enfermería Andaluza. Diagnóstico en
enfermería. III Jornadas de la Asociación de Enfermería Andaluza 1989.
Jaén: Asociación de Enfermería Andaluza, 1992; 151-164.
12. Pulido A, Cantón MD, Frías A. Atención integral al niño lactante y
preescolar. En: Mazarrasa L, Germán C, Sánchez A, Merelles T, Aparicio
V, eds. Salud pública y enfermería comunitaria. Madrid: McGraw-Hill-
Interamericana, 1996; 1049-1073.
13. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de
Pediatría. Manual de vacunaciones en pediatría edición Andalucía
1998. Sevilla: Dirección General de Salud Pública y Participación de la
Consejería de Salud, Junta de Andalucía, 1998.
ANEXO 19-1 Primer control de salud infantil.
Actividades en visita puerperal
VISITA PUERPERAL
1. Valoración del niño
• Aspecto general
• Sueño: características
2. Valoración de la madre
• Alimentación
• Involución uterina
• Habitación
• Cuna
• Presencia de animales
• Ruido
• Humedad
• Temperatura
• Estimulación neurosensorial
• Depresión puerperal
• Programas de salud
2. Exploración física
• Aspecto general
3. Valoración de la alimentación
• Regurgitaciones, aerofagia
4. Valoración de la higiene
5. Valoración de la eliminación
• Características y distribución
• Estimulación
8. Valoración de la familia
• Prevención de accidentes
2. Exploración física
• Aspecto general
3. Valoración de la alimentación
• Regurgitaciones, aerofagia
4. Valoración de la higiene
5. Valoración de la eliminación
• Características y distribución
• Desarrollo afectivo
8. Valoración de la familia
• Si procede
• Prevención de accidentes
2. Exploración física
• Fijación de la mirada
• Auscultación cardíaca
3. Valoración de la alimentación
• Regurgitaciones, aerofagia
4. Valoración de la higiene
5. Valoración de la eliminación
• Desarrollo afectivo
8. Valoración de la familia
• Si procede
14. Vacunación
2. Exploración física
• Auscultación cardiopulmonar
• Orificios naturales
3. Valoración de la alimentación
4. Valoración de la higiene
5. Valoración de la eliminación
• Características
• Dentición
8. Valoración de la familia
• Actitud y nivel de colaboración de padres y cuidadores, retorno
de la madre al trabajo, persona encargada del cuidado del niño
• Si procede
14. Vacunación
2. Exploración física
• Auscultación cardiopulmonar
• Persecución auditiva
• Visión: estrabismo
• Caderas, genitales
3. Valoración de la alimentación
• Reparto diario
4. Valoración de la higiene
5. Valoración de la eliminación
• Características
• Dentición
8. Valoración de la familia
• Si procede
• Alimentación: complementaria
2. Exploración física
• Auscultación cardiopulmonar
• Columna
3. Valoración de la alimentación
• Reparto diario
4. Valoración de la higiene
5. Valoración de la eliminación
• Urinaria: color y olor
• Características
• Dentición
8. Valoración de la familia
• Si procede
• Auscultación cardiopulmonar
• Visión
• Columna
3. Valoración de alimentación
• Reparto diario
4. Valoración de la higiene
5. Valoración de la eliminación
• Características
• Dentición
8. Valoración de la familia
• Si procede
15. Profilaxis
2. Exploración física
• Auscultación cardiopulmonar
• Visión
• Columna
3. Valoración de la alimentación
• Tipo de alimentación: variedad, cantidad, preparación,
consistencia de los alimentos
4. Valoración de la higiene
5. Valoración de la eliminación
• Características
• Dentición
8. Valoración de la familia
• Si procede
2. Exploración física
• Audición
3. Valoración de la alimentación
4. Valoración de la higiene
5. Valoración de la eliminación
• Características
• Dentición
• Si procede
2. Exploración física
• Audición
3. Valoración de la alimentación
4. Valoración de la higiene
• Características
• Dentición
• Si procede
2. Exploración física
• Visión: optotipo
3. Valoración de la alimentación
4. Valoración de la higiene
5. Valoración de la eliminación
• Características
• Horas/día: tarde, noche
• Dentición
• Si procede
• Autoimagen y autoconcepto
20 Programa de vacunaciones
A. Pulido Soto
M. D. Rodríguez Cobo
A. Frías Osuna
INTRODUCCIÓN
La vacunación constituye uno de los avances más importantes en la
historia de la salud pública. La disminución de la incidencia y mortalidad
de las enfermedades infecciosas ha sido uno de los hechos que más ha
influido en la mejora del nivel de salud de la población a nivel mundial.
OBJETIVOS
La finalidad de cualquier programa de vacunaciones es la erradicación
de las enfermedades vacunables o al menos la disminución de la
incidencia de las mismas, para de esta forma contribuir a mejorar el nivel
de salud de la población.
ACTIVIDADES
Captación
El objetivo ideal de un programa de vacunas es conseguir tasas de
coberturas vacunales del 100 %. Para alcanzar esto es necesario que el
equipo básico de atención primaria de un centro de salud establezca las
estrategias de captación necesarias a las características de la zona y de
la población a la que atiende, teniendo en cuenta principalmente a los
grupos más desfavorecidos y menos motivados. La experiencia en el
desarrollo de los programas de salud nos demuestra que existe en el
contexto actual un grupo mayoritario de población que participa
activamente en los mismos. De esta forma podemos afirmar que esta
población se beneficia de la oferta que se realiza desde los servicios de
salud. Junto a esta población que accede a los servicios públicos existen
ciertos grupos que pueden considerarse de riesgo, que habitualmente no
utilizan los servicios sanitarios, al menos en sus actividades de
prevención y promoción de salud. Estas poblaciones de riesgo se
caracterizan por variables de marginación social, problemas
socioeconómicos graves, alto índice de desempleo, pertenencia a ciertas
etnias, analfabetismo, emigraciones frecuentes, consumo de drogas,
condiciones medioambientales con riesgo para la salud, etc. Todas estas
variables parece que condicionan de forma decisiva el acceso a los
programas de salud y especialmente al programa de vacunaciones.
Inmunización
2. Proceso febril.
4. Procesos malignos.
5. Prematuridad.
2 meses
4 meses
6 meses
12-15 meses
15-18 meses
6 años
11-12 años
14-16 años
VHBa
VHBb
VHB
VHBf
DTP
DTP
DTP
DTP
DT
Tde
Polio oral
Polio oral
Polio oral
Polio oral
Polio oral
Hibc
Hibc
Hibc
Hibc
SRPd
SRP
4-5 meses
6-7 meses
12-15 meses
15-18 meses
6-7 años
10-14 años
11-13 años
14 años
DTP
DTP
DTP
TVa
DTP
DT
VHBb (0,1,6)
TV
Td
Polio oral
Polio oral
Polio oral
Polio oral
Polio oral
Difteria-tétanos (DT)
Está constituida por toxoide de difteria y tétanos absorbidos
generalmente en hidróxido de aluminio. Indicada en la vacunación
sistemática infantil a los 6 años de edad y sustitutiva de la DTP,
cuando ésta tiene contraindicaciones por su componente
antipertussis.
Antitetánica (T)
Constituida por toxoide tetánico, absorbido generalmente en
hidróxido de aluminio. Indicada en el embarazo para la prevención
del tétanos neonatal.
Tétanos-difteria de adultos (Td)
Está constituida por toxoide tetánico y diftérico absorbido,
generalmente en hidróxido de aluminio. La vacuna Td presenta una
dosis de anatoxina diftérica equivalente a la quinta parte de la dosis
utilizada para niños. Está indicada en niños de 7 años o más, en
adultos y en caso de heridas o lesiones potencialmente tetanígenas.
Antipoliomielítica inactivada
Es una suspensión acuosa preparada a partir de cepas inactivadas
del virus de la poliomielitis, tipo I-II-III. Está indicada en personas con
deficiencias inmunitarias que no estén vacunadas correctamente,
contactos domiciliarios de personas con alteraciones inmunológicas,
adultos que no estén vacunados previamente y necesiten la
vacunación de polio.
Antihepatitis B (VHB)
Son vacunas obtenidas mediante técnicas de recombinación
genética. Se comercializan dos tipos de vacunas, ambas contienen
HBsAg obtenido y purificado por tecnología de ADN recombinante en
levaduras Saccharomyces cerevisae en las que se insertan el gen
responsable de la síntesis del HBsAg. Contiene como adyuvante
hidróxido de aluminio y como conservante tiomersal.
Antihepatitis B
Para cualquier edad, se administrarán tres dosis, la segunda al mes
de la primera y la tercera a los seis meses de la primera (0-1-6
meses).
Triple vírica
En niños menores de 7 años se administrarán dos dosis, la primera
en el momento que es captado y la segunda entre los 11 y 13 años.
En niños mayores de 7 años se administrará sólo una dosis y no será
necesaria la revacunación.
Polio
En niños menores de 1 año se administrarán tres dosis separadas
por un intervalo de 4 a 8 semanas, una cuarta dosis entre los 15 y 18
meses de edad y una quinta dosis a los 6 años de edad. En niños
mayores de 1 año se administrarán dos dosis separadas por un
intervalo de 4 a 8 semanas, una tercera dosis de 6 a 12 meses
después de la segunda y una cuarta dosis a los 6 años de edad si la
tercera se dio antes de los 4 años.
Difteria-tétanos-tos ferina
En niños menores de 2 años se administrarán tres dosis con un
intervalo de 4 a 8 semanas y una cuarta dosis entre los 6 y 12 meses
después de la tercera.
Difteria-tétanos
En niños de 2 a 6 años se administrarán tres dosis con un intervalo
de 4 a 6 semanas y una dosis de recuerdo con Td cada 10 años a
partir de la tercera dosis.
Tétanos-difteria en adultos
En niños mayores de 7 años y adultos se administrarán dos dosis
separadas por un intervalo de 4 a 6 semanas, una tercera dosis entre
los 6 y 12 meses de la segunda y dosis de recuerdo cada 10 años a
partir de la tercera.
Gripe
Está indicada en mayores de 65 años; en adultos y niños mayores
de 6 meses con enfermedades crónicas cardiovasculares,
metabólicas, pulmonares, renales, inmunodeficientes incluyendo la
infección por VIH y cáncer; en niños y adolescentes que reciben
tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico; en ciertos
colectivos como policías, bomberos, maestros, etc.; en personal
sanitario que atiende a pacientes de alto riesgo; y en caso de existir
personas de alto riesgo que no puedan ser vacunadas o no responder
adecuadamente a la vacunación, se aconseja vacunar a los contactos
familiares (incluidos niños).
Tuberculosis (BCG)
Las indicaciones son controvertidas, en España las
recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre Tuberculosis (Consenso
Nacional para el control de la Tuberculosis en España) recomienda lo
siguiente: «La vacunación con BCG no está justificada de forma
sistemática en España y debería ser abandonada. No obstante,
puede ser ofertada de forma individualizada en las siguientes
circunstancias: niños y jóvenes en contacto íntimo y prolongado con
pacientes bacilíferos irreductibles, y empleados en contacto
frecuente con enfermos tuberculosos o con sus muestras biológicas».
Hepatitis A
La vacuna de la hepatitis A no ha formado parte de ningún
calendario de vacunaciones, aunque su utilización universal
conduciría a la erradicación de la enfermedad. La inmunización de
adolescentes de países con endemicidad media y baja está
empezando a valorarse. En España, el Ministerio de Sanidad y
Consumo recomienda la vacunación en personas que viajan a países
de alta endemia; en pacientes hemofílicos y en situaciones
excepcionales que determine la autoridad sanitaria. Otros autores
también la recomiendan a personal de guarderías, niños de hasta 2
años que residan en comunidades con altas tasas de hepatitis A,
homosexuales, personas con enfermedades hepáticas crónicas,
trabajadores de alcantarillado, personal sanitario, enfermos mentales
institucionalizados y en manipuladores de alimentos.
Neumococo
El Comité de Expertos del Ministerio de Sanidad y Consumo en
1994 recomendó la vacunación en personas mayores de 65 años
inmunocompetentes que convivan en instituciones cerradas, asilos,
residencias de ancianos, etc. Sin embargo, algunos autores
recomiendan la aplicación sistemática de esta vacuna en mayores de
65 años. Además, está indicada en niños mayores de 2 años
inmunocompetentes con especial riesgo de contraer infecciones
neumocócicas debido a enfermedades crónicas (cardiovasculares,
respiratorias, diabetes mellitus, alcoholismo, cirrosis, fístulas de LCR,
insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico y en pacientes
esplenectomizados). Así mismo, está indicada en niños mayores de 2
años inmunocomprometidos (trasplantados, con mieloma, con cáncer
diseminado, con infección por VIH, con neoplasias hematológicas en
tratamiento quimioterápico o con corticoides).
Rabia
Está indicada en profesionales que tengan posibilidades de ser
mordidos por animales o que investiguen utilizando el virus de la
rabia (veterinarios, personal de laboratorio, zoólogos, espeleólogos,
etc.); en niños y adultos que vayan a viajar y permanecer más de 30
días en países con rabia enzoótica canina; en personas mordidas o
que sus heridas hayan sido lamidas por animales domésticos o
salvajes bajo sospecha de estar contagiados.
Meningococo tipo A y C
Está indicada en pacientes con déficit de properdina y fracciones
terminales del complemento (C6-C9); en pacientes con asplenia
anatómica y funcional; en inmunodeficiencias primarias de tipo
humoral o combinadas; en caso de enfermedad de Hodgkin y otras
neoplasias hematológicas; en viajeros a zonas de epidemias o alta
endemicidad: «cinturón meningítico» de África. La OMS aconseja la
vacunación a los viajeros que se desplacen a Burundi, Tanzania y
Zambia. También se recomienda la inmunización a los viajeros a La
Meca y Arabia Saudí. Además, está indicada en los contactos
familiares de pacientes con enfermedad meningocócica causada por
los serogrupos A y C; en personas pertenecientes a comunidades
cerradas o semicerradas que presenten un brote causado por el
serogrupo A o C y en situaciones epidémicas.
Fiebre amarilla
Está indicada en niños mayores de 6-9 meses y adultos que viajen
o vayan a vivir en zonas endémicas.
Cólera
Está indicada en viajeros a países y regiones endémicos con
posibilidad de consumir alimentos y agua sin garantías sanitarias de
higienización y potabilidad.
Varicela
En nuestro país la vacuna contra la varicela está indicada sólo en
pacientes de alto riesgo y con contactos seronegativos; sin embargo,
muchos autores recomiendan su inclusión dentro del calendario
sistemático, al igual que ya lo han hecho otros países como EE.UU.,
Japón y Corea. Así mismo en varios países Europeos (Alemania,
Austria y Suecia, entre otros) la vacuna ha sido autorizada para
niños, adolescentes y adultos sanos.
Fiebre tifoidea
España dispone actualmente de tres vacunas registradas: dos por
vía parenteral con gérmenes inactivados y una constituida por una
mutante avirulenta, su vía de administración es oral. Ésta es la más
utilizada actualmente debido a la comodidad de su administración, a
su efectividad y a la escasez de efectos secundarios. En España está
indicada en viajeros a zonas endémicas; familiares de portadores
crónicos con contactos íntimos. Las autoridades sanitarias
considerarán la necesidad de vacunación masiva en casos de
catástrofes, especialmente inundaciones o terremotos. También está
indicada en los trabajadores de laboratorios microbiológicos.
Vacunas indicadas
Edad
< 30 años
Td cada 10 años
> 30 años
> 65 años
Td
Antineumocócica
Antigripal
Sexo
Antirrubeólica
Servicio military
A tener en cuenta antes de la vacunación
Mujeres embarazadas
Antitetánica
Profesión
Antihepatitis B
Antirrábica
Antihepatitis A
Antigripal
Hepatitis B
Estilos de vida
Antihepatitis B
Antihepatitis A
Situaciones ambientales
Antihepatitis A
Antineumocócica
Viajeros
Antigripal
Antineumocócica
Antigripal
Hemofilia
Antihepatitis A
Antihepatitis B
Asplenia
Antimeningocócica A y C
Antineumocócica
Antigripal
Hib
Antihepatitis B
Inmunodeficiencias
Síndrome de Down
Pacientes en hemodiálisis
Antihepatitis B
EVALUACIÓN
Clásicamente, la evaluación de los programas de vacunación se ha
centrado en la determinación de las coberturas vacunales para las
diferentes vacunas. Recientemente se realizan estudios con el objetivo de
ampliar los aspectos que se evalúan en este programa. El marco de la
mejora de la calidad constituye uno de los enfoques más integrales al
plantear la evaluación y mejora de cualquier programa de salud. Desde
esta perspectiva y para mejorar la calidad del programa, pueden
establecerse estándares de calidad que hagan referencia a la estructura,
proceso y resultado. En cuanto a estructura será necesario evaluar
aspectos como la ubicación de los puntos de vacunaciones, su
señalización, las características del espacio físico de que se dispone para
el desarrollo del programa, la dotación del punto de vacunaciones, los
conocimientos y actitudes de los profesionales y la disponibilidad de
tiempo por parte de éstos para el desarrollo de las diferentes actividades
del programa. Con respecto al proceso los aspectos a evaluar serán la
identificación de la población susceptible de participar en el programa, la
información a los individuos susceptibles, las actividades de inmunización,
la conservación y manipulación de las vacunas, la atención a los efectos
secundarios, las actividades de educación para la salud y las actividades
de evaluación. En cuanto a los resultados del programa de vacunaciones
deberían evaluarse la cobertura vacunal en primovacu nación (dos
primeros años de vida), la cobertura vacunal en edad escolar, la cobertura
vacunal en mujeres en edad fértil, la cobertura vacunal de otras
enfermedades vacunables no incluidas en calendario, la cobertura vacunal
en grupos de riesgo, la situación inmunitaria, la incidencia de
enfermedades vacunables en población general, la incidencia de casos
indígenas de enfermedades vacunables en grupos de riesgo, la incidencia
de reacciones posvacunales y la eficacia vacunal en brotes epidémicos
(47).
VIH/SIDA
Td
Recomendada
Recomendada
RSP (RS/R/S)
Ver situacióna
Contraindicada
Hib
Ver situaciónb
Recomendada
VHB
Recomendada
Recomendada
Neumococo
Recomendada
Recomendada
Meningococo
Usar si indicada
Usar si indicada
Gripe
Recomendada
Recomendada
a
Considerar la vacunación en personas con infección sintomática
por VIH que son susceptibles al sarampión.
b
Puede administrarse si el riesgo de enfermedad es alto.
De P. Arrazola (46).
P. A. Palomino Moral
INTRODUCCIÓN
La escuela es el lugar idóneo para que los niños adquieran
conocimientos y hábitos que en un futuro les permitan el desarrollo de
una vida sana y saludable. La medicina de hoy, ya no trata sólo de
diagnosticar y curar, sino que siguiendo los criterios de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) proporciona una especial atención a la
prevención y promoción de la salud (1).
El objetivo del programa de salud escolar debe ser conseguir que los
niños se conviertan en adultos sanos.
Agudeza visual
El sistema ocular del niño se desarrolla tanto anatómica como
funcionalmente durante los primeros 5 años de vida, y
aproximadamente a los 5 o 6 años es cuando el niño puede ejercer con
eficacia la visión. El colegio supone el lugar donde las enfermedades
oculares se manifiestan de una forma más evidente, la mayoría de las
ocasiones como un bajo rendimiento escolar (6).
Flexión anterior. Los brazos deben estar extendidos hacia abajo, y las
manos juntas. Se observa si existen jibas costales y/o lumbares.
Exploración somatométrica
A medida que los niños crecen, su estilo personal de comida tiende a
reflejar su estadio de desarrollo, es decir, existen ciertas formas de
comer características de cada edad (5). La edad escolar es un período
de crecimiento lento, y debe cuidarse la nutrición, el ejercicio físico y
psíquico del niño. Hay que tener en cuenta que el gasto metabólico
basal es más elevado que en el adulto. Durante la época escolar los
niños en ocasiones comen en comedores escolares y el desayuno (¡tan
importante!) no suele tomarse o se hace muy rápidamente y se ve
influido por productos (no muy deseables) anunciados en los medios de
comunicación. Esta época de crecimiento y desarrollo debe ser
controlada y hacer que el niño se sienta responsable de su salud.
Nosotros, en el programa de salud escolar mediante el examen
somatométrico intentamos detectar posibles enfermedades en el
desarrollo del peso y talla del niño.
Se mide el peso y la talla del niño y se comprueba si se adecua a su
edad. Para ello se utilizan las tablas de talla y peso existentes para cada
sexo y edad.
El peso del niño se compara también con tablas. Antes de pesar al niño
es importante asegurarnos de que la báscula esté bien equilibrada.
2. Obesidad.
3. Bajo peso.
Otras exploraciones
Exploración bucodental
En Andalucía, en el año 1995, el 75 % de los niños(as) menores de 7
años tenía caries, con un número medio de dientes afectados por ella
el 4,1. El 34,2 % de los niños(as) tenía caries en el molar definitivo de
los 6 años. A los 12 años, la prevalencia de caries es del 75% de los
escolares y un número medio de dientes afectados de 3,4 %. Los datos
de la Encuesta Nacional de Salud demuestran que el 66 % de la
población de la comunidad autónoma andaluza de entre 1 y 15 años no
ha visitado nunca al dentista y sus hábitos alimentarios tienen una
tendencia creciente al consumo de azúcar (9). Todo ello nos justificaría
la puesta en marcha de estas revisiones en las zonas básicas de salud
que tengan asignado un odontólogo de atención primaria.
Una vez revisados los escolares, los niños en los que sea necesario
realizar algún tratamiento odontológico serán citados en consulta en el
centro de salud.
5. Apoyar la investigación.
La población diana son los niños, por lo que puede intervenirse en las
distintas etapas educativas en temas relacionados con estilos de vida y la
cultura de la comunidad escolar, fomentando el desarrollo de actitudes y
actividades que aumenten su grado de salud. El objetivo final de la
escuela, no debemos olvidar que es la educación integral del niño.
VACUNACIONES ESCOLARES
Este tema se ha tratado en el capítulo 20, por lo que sólo cabe comentar
que el programa de salud escolar constituye una magnífica oportunidad
para revisar y actualizar la situación vacunal de la práctica totalidad de la
población comprendida entre los 4 y los 16 años de edad.
EVALUACIÓN
El programa de salud escolar consta, como todo programa, de un
sistema de registro que permita evaluar el programa. El objetivo final de
la evaluación es medir el impacto de la atención prestada a través del
programa (2). Se mide con indicadores, entendiendo como tal aquellas
variables que permiten determinar las modificaciones producidas al
ejecutar un programa (11). Debe evaluarse la estructura, el proceso
asistencial y los resultados obtenidos.
Indicadores de estructura
Cobertura por profesionales sanitarios:
Indicadores de resultados
1. N.o total de anomalías confirmadas por el especialista/n.o total de
anomalías derivadas × 100.
CONCEPTO DE ADOLESCENCIA
La adolescencia es una etapa del ciclo vital humano entre la niñez y la
edad adulta. El comienzo coincide con la aparición de la pubertad, el final
presenta unos límites menos precisos que vienen señalados por la
capacidad del individuo para incorporarse a la condición de adulto.
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Accidentabilidad
Los accidentes, en particular los de tráfico, constituyen una de las
primeras causas de defunción y discapacidad en la población joven. Los
accidentes de tráfico suponen un importante problema sanitario,
económico y social. Los jóvenes son especialmente vulnerables a los Los
accidentes, en particular los de tráfico, constituyen una de las primeras
causas de defunción y discapacidad en la población joven. Los
accidentes de tráfico suponen un importante problema sanitario,
económico y social. Los jóvenes son especialmente vulnerables a los
accidentes de tráfico: presentan entre tres y cuatro veces más riesgo
que la población de más edad (15). Entre los factores que más
contribuyen a este aumento de los riesgos se encuentran el uso habitual
de vehículos de dos ruedas, ciclomotores y motocicletas, su utilización
en las circunstancias de tiempo y espacio más favorecedoras para los
siniestros (fines de semana y por la noche), la inexperiencia en la
conducción, la ingesta de alcohol, la fatiga, la conducción temeraria, etc.
Accidentabilidad
Accidentes de tráfico
Accidentes laborales
Lesiones deportivas
Salud mental
Suicidio
Depresión
Anorexia nerviosa
Ansiedad
Violencia
Trastornos escolares
Sedentarismo
Área sexual
Enfermedades mentales
Alergias (rinitis)
Salud mental
Entre los distintos problemas de salud mental que inciden en la
población joven destacan los trastornos depresivos, el suicidio y la
anorexia nerviosa. Hay autores que estiman que entre el 10-20 % de los
chicos y chicas adolescentes presentan trastornos emocionales graves,
entre los más frecuentes la depresión (17). Otros autores, en el análisis
de las derivaciones de la población adolescente desde un centro de
atención primaria (CAP) a salud mental, encuentran como motivo de
consulta más frecuente el trastorno del comportamiento seguido por
trastorno de la conducta alimentaria (18) e igualmente en el análisis de
los adolescentes que habían sido atendidos en una unidad de salud
mental infanto-juvenil (USMIJ) se encuentran como motivos de consulta
más frecuente la conducta disruptiva (36,6 %) y los síntomas depresivos
(24 %) (19).
Depresión en la adolescencia
Representa un problema de salud importante: hay un aumento
brusco de las tasas de depresión y suicidio a partir de la pubertad y los
trastornos depresivos pueden influir de forma negativa en el desarrollo
tendiendo a cronificarse y repetirse las crisis en la edad adulta.
Suicidio en la adolescencia
Aunque se disponen de pocos datos respecto a su prevalencia se
constata que es cada vez más frecuente entre la población joven y es
una causa importante de muerte en esta población (1, 5). Algunos
estudios presentan una tasa de intentos de suicidio del 7,1 % y de
ideación de éste del 21,1 %. Los principales factores de riesgo son la
edad (aumentan con la edad dentro de la adolescencia: el porcentaje
correspondiente al grupo de 15-19 años es de cinco a seis veces mayor
que en el de 10-14 años); el género (el número de intentos es doble en
las chicas respecto a los varones, mientras que en los suicidios
consumados se invierte la relación); antecedentes depresivos y
factores familiares, sociales y posibles acontecimientos vitales, que
coinciden con los comentados con anterioridad para la depresión (17,
20).
Anorexia nerviosa
La anorexia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria de
origen psicológico y aunque no es un fenómeno nuevo, en la
actualidad se ha aumentado la sensibilización ante este problema
tanto por los profesionales de la salud como por el resto de la sociedad
debido: al incremento de la incidencia en los últimos años (su
prevalencia gira alrededor de una persona cada 100 o 250) (21) y a la
toma de conciencia de la gravedad del trastorno (es uno de los
trastornos psicopatológicos que mayor mortalidad tiene asociada, que
oscila entre un 6-10 %) (22). Suele presentarse en la adolescencia,
sobre todo entre los 15-19 años y es mucho más frecuente entre las
mujeres (el 95 % de los casos) (23).
Siguiendo con los datos del estudio español Los escolares y la salud
(29) destaca el consumo de carne (dos tercios de los alumnos
consumen algún producto cárnico a diario y la mitad de ellos lo hacen
más de una vez al día) y de dulces (es el tercer producto más
consumido después de la leche y la fruta). Este tipo de ingesta
favorece a corto plazo problemas de caries, acné y anemia y a largo
plazo obesidad y predisposición a enfermedades cardiovasculares,
diabetes, artritis, etc.]
Sexualidad
Es tan frecuente asociar sexualidad y adolescencia con enfermedades
y embarazos que no se desean que pareciera que la sexualidad en estas
edades es intrínsecamente algo nocivo y dañino; hay quien considera
con la misma entidad de hábitos no saludables el alcohol, el tabaco y las
relaciones sexuales precoces. Los sentimientos sexuales pueden
expresarse en estas edades de muchas maneras que lejos de afectar de
manera negativa suponen la adquisición de nuevas formas de
interrelación personal.
Los riesgos de la sexualidad en la adolescencia están determinados en
gran medida por la falta de reconocimiento, por parte de los adultos, de
la sexualidad de los chicos y chicas jóvenes.
Factores evolutivos
Factores personales
• Inexperiencia, inquietud
• Edad
• Vivencia/actitudes sexuales
comunicación
futuro
• Idealización de la sexualidad
• Grado de responsabilidad
• Relación de pareja
valoración de ello
Desconfianza de su eficacia
la aceptación de su sexualidad y la
Pérdida de la espontaneidad
y el romanticismo
• Uso de alcohol/drogas
Respecto al preservativo:
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN
El análisis de los principales problemas de salud que afectan la
población joven, que se ha ido planteando a lo largo de este capítulo, pone
de relieve la necesidad de prestar una mayor y mejor atención a la salud
de los chicos y chicas adolescentes. Pero cabe plantearse desde dónde y
de qué manera sería conveniente hacerlo. Los programas de salud en el
marco de la atención primaria han centrado su atención, dentro del
programa de salud materno-infantil, en la mujer y en los niños y niñas. Se
recogen actuaciones dirigidas a niños y niñas más mayores en el marco
del programa de salud escolar. Pero una vez rebasada la edad pediátrica
el colectivo de adolescentes y jóvenes carece de una atención específica.
Existen algunas actividades aisladas, sobre todo de orientación y
educación sexual, desde los centros de atención primaria pero es
necesario ofrecer una atención integral en el marco del programa de
atención a la salud en la adolescencia y en la juventud en los servicios de
atención primaria, ya que como se ha visto es un colectivo con
necesidades de atención y promoción específicas.
Los tres aspectos claves del programa, en los que se enmarca el trabajo
de enfermería comunitaria, son:
Atención telefónica
Aspectos metodológicos
La enfermera comunitaria desarrolla sus funciones a través de:
Alimentación saludable
Educación ambiental
INTRODUCCIÓN
El programa de la mujer constituye juntos a otros programas de salud
uno de los pilares básicos de la asistencia en atención primaria, teniendo
en cuenta que la población femenina desempeña un papel muy
importante como cliente y distribuidora de cuidados de salud (1).
OBJETIVOS
El programa de embarazo parto y puerperio tiene como objetivo
prioritario elevar el nivel de salud de las mujeres gestantes, así como el de
sus hijos. En consecuencia pretende disminuir las tasas de
morbimortalidad perinatal y materna. Los objetivos específicos de este
subprograma son:
Primera visita
Se realiza antes de la semana 8 de gestación. En esta visita el
profesional de enfermería explica a la embarazada en qué va a consistir
el control prenatal, informándola de la periodicidad de los controles,
exploraciones que se realizan, determinaciones analíticas y de los
contenidos de educación sanitaria que se aborden a lo largo del
seguimiento del embarazo. Este primer contacto informativo sirve para
establecer una relación de confianza entre la pareja y el equipo
sanitario. Resulta muy importante, en este primer contacto, valorar el
grado de aceptación del embarazo y así poder trazar un plan de
cuidados acorde con los sentimientos que genera la nueva situación.
12
16
22
26
32
36
38
39
10
40
Segunda visita
Debe realizarse antes de la 12 semana de gestación:
Consanguinidad
Otros
Factores socials
Trabajo materno
Otros
Antecedentes gestacionales
Antecedentes personales
Enfermedades crónicas
Enfermedades infecciosas
Cardiovasculares
Tuberculosis
Renales
Lúes
Endocrinopatías
Toxoplasmosis
Tumorales
Citomegalovirus
Mentales/epilepsia
Rubéola
Pulmonares
Listeriosis
Digestivas
Herpes, virus
Neuromusculares
Anemia/trombosis
SIDA
Otras
Tercera visita
Preferentemente debe realizarse sobre la semana 16 de gestación.
Debe realizarse en el nivel especializado, incluye un control ecográfico:
Anemia/enfermedades de la coagulación
Nefropatía
Hipertensión esencial
Afección psiquiátrica
Endocrinopatías
Isoinmunización
Embarazo multiple
Amenaza de aborto
Hidramnios/oligoamnios
Nutrición y somatometría
Malnutrición
Cuarta visita
Recomendable que tenga lugar en la semana 22 de gestación.
Quinta visita
Recomendable sobre la semana 26 de gestación.
Determinaciones analíticas.
1. Hemograma.
4. Orina.
Sexta visita
Recomendable sobre la semana 32 de gestación. Este control se
realizará en el nivel especializado de atención y lleva incluida la
realización de una segunda ecografía:
Ecografía.
Educación sanitaria.
Séptima visita
Recomendada en la semana 36 de gestación.
Octava visita
Se realiza sobre la semana 38 de gestación. Preferentemente por el
nivel especializado de atención.
Contenidos teóricos
Primera fase
Consta de seis sesiones referentes al embarazo y parto.
Primera sesión
1. La primera toma de contacto con las parejas tiene como objetivo
establecer una relación de confianza con los profesionales.
2. Creación de una buena dinámica de grupo hace que las parejas
participen de forma activa en estas sesiones.
Segunda sesión
1. Recuerdo de los conocimientos anatómicos del aparato
reproductor femenino y masculino, así como de la fisiología de la
reproducción (ciclo menstrual, nidación, desarrollo y nutrición fetal).
Tercera sesión
1. Fomentar y facilitar la comprensión y aceptación de los cambios
fisiológicos y psicológicos que se producen en el embarazo.
Cuarta sesión
1. Conocer el mecanismo de la contracción uterina como motor del
parto.
3. Conocer las fases del parto y los cuidados que requieren cada
una de ellas.
Quinta sesión
1. Descripción de las vías de transmisión nerviosa del dolor.
Sexta sesión
1. Pródromos de parto.
Segunda fase
Esta segunda fase está enfocada al período puerperal, a los cuidados
del recién nacido y a la conexión con otros subprogramas que
componen el programa de salud materno-infantil.
Primera sesión
Cuidados del recién nacido (baño, cuidados del cordón,
alimentación, etc.).
Segunda sesión
Descripción y uso de métodos anticonceptivos.
Tercera sesión
Información sobre otros subprogramas: control del niño sano,
metabolopatías y vacunaciones.
Cuarta sesión
Fomentar el conocimiento sobre los cambios fisiológicos del
puerperio. Cuidados e higiene.
Contenidos prácticos
Primera fase
La parte práctica de las sesiones de educación maternal tiene la
finalidad de enseñar a la embarazada una serie de ejercicios y técnicas
que le van a servir de gran ayuda en el momento del parto.
Ejercicios gimnásticos
Con la realización de estos ejercicios la mujer consigue el
fortalecimiento de algunos grupos musculares que intervienen de
forma directa o indirecta durante el parto. La puesta a punto de las
articulaciones de la pelvis y dotar de mayor flexibilidad a la columna
vertebral son también objetivos de los ejercicios de gimnasia. Todo
esto redunda en un mejor estado general de la mujer embarazada y
en el alivio de molestias que se intensifican en el embarazo.
Se trabajan por lo tanto grupos musculares del cuello, espalda,
abdominales, región glútea, periné, piernas (para reactivar la
circulación sanguínea de retorno).
Ejercicios de respiración
Los ejercicios respiratorios son otra de las «armas» con que cuenta
la embarazada durante las fases del trabajo de parto. Las
«respiraciones» son utilizadas por las embarazadas en distintos
tiempos del parto en función del umbral de sensibilidad dolorosa que
tenga cada mujer.
Ejercicios de relajación
Con la relajación se persigue que la embarazada evite la tensión
muscular y se encuentre en un estado de tranquilidad emocional que
le permita vivir el parto de una manera positiva.
Segunda fase
El desarrollo de estas sesiones se realiza en la etapa puerperal,
destinada a la recuperación de las alteraciones musculoesqueléticas y
a la consecución de la involución normal de los órganos que han
intervenido en el embarazo.
ATENCIÓN AL PARTO
El parto es el momento en que culmina el embarazo, la etapa en la que
madre e hijo tienen su encuentro. Se trata del acontecimiento que centra
todo lo que rodea a la maternidad.
3. Educación sanitaria.
Desarrollo de la visita
Los datos anamnésicos recogidos en la visita puerperal se refieren a la
evolución del embarazo y el parto, así como a la estancia hospitalaria y
sus experiencias en el centro.
3. Involución uterina.
4. Existencia de muguet.
6. Alimentación de la madre.
Derivaciones
En el puerperio normal la derivación de la mujer y el niño se hará
hacia otros subprogramas como el de control del niño sano,
vacunaciones, planificación familiar y diagnóstico precoz del cáncer
genital.
SISTEMAS DE REGISTRO
Los sistemas de registro son instrumentos básicos que vehiculizan la
información recogida asegurando continuidad y coordinación entre los
diferentes niveles asistenciales. Al mismo tiempo son utilizados para
realizar la evaluación de los programas de salud.
EVALUACIÓN
A continuación se describen algunos de los indicadores utilizados para la
evaluación de las actividades.
Consulta de embarazo
1. Cobertura: n.o de embarazadas controladas en el centro/n.o de
nacidos en la zona.
Educación maternal
1. Cobertura: n.o de embarazadas que inician la educación
maternal/total de embarazos controlados en el centro.
• Apellidos, nombre
• Riesgo y motivo
• Centro
• Nombre y apellidos
En educación maternal
– Libro de registro
– Cuestionario psicológico
Introducción
Hoy día, la planificación familiar se ha convertido en uno de los pilares
de los programas de promoción de salud y de medicina preventiva. Una
de sus características definitorias es su carácter preventivo y sus
contenidos educativos son tan importantes como su parte asistencial (1).
Objetivos
Generales
1. Disminuir la morbimortalidad maternoinfantil y elevar el nivel de
salud.
Específicos
1. Posibilitar que las parejas e individuos puedan decidir libre y
responsablemente el número de hijos y el intervalo que deseen entre
sus nacimientos y dispongan de la información y medios necesarios
para ello.
Actividades
En los dos niveles asistenciales y dispositivos de apoyo, pero de modo
muy especial en atención primaria se contempla la realización de las
siguientes actividades: difusión del programa, detección y captación de
los grupos en los que el embarazo suponga un riesgo, e incorporación
preferente de ellos al programa, educación sanitaria, y consulta de
planificación familiar.
Educación sanitaria
Esta actividad, que debe desarrollar el equipo de profesionales de los
centros de salud tiene para todos una prioridad máxima
(equiparándola al resto de actividades de carácter asistencial). Esto,
debido al propio objetivo de los programas de planificación familiar,
que contempla la asunción por parte de los usuarios de su propia
situación real, sus problemas y sus responsabilidades ante la
reproducción, y que sean estos propios usuarios quienes tomen las
decisiones necesarias con el asesoramiento técnico de los
profesionales.
4. Métodos anticonceptivos.
Los contenidos de estas visitas (2, 14) son diferentes según sean la
primera o sucesivas visitas.
Primera visita
Esta visita, si el modelo organizativo del equipo lo permite, puede
realizarla el personal de enfermería, cubriendo las siguientes
responsabilidades:
9. Registro de actividades.
Visitas sucesivas
Las siguientes visitas podrán ser por diferentes motivos: recoger
resultados de pruebas, consulta de revisión programada del método,
consultas sobre dudas y problemas y consultas urgentes.
Sistema de registro
El sistema de registro lo componen los documentos básicos orientados
a facilitar la organización y desarrollo del programa, así como su
posterior evaluación. En este sentido, como en el resto de los
programas, los grupos de profesionales pueden diseñar aquel o aquellos
documentos que respondan a sus necesidades. Básicamente, se propone
la utilización de la historia clínica familiar y personal común al resto de
actividades. En ella se recoge toda la información personal, familiar,
social y clínica necesaria para la atención. En el anexo 24-1 se reproduce
el modelo de sistema de registro específico de planificación familiar
utilizado en Andalucía. Complementa este modelo el documento «Hoja
de evolución», en la que se recogen las incidencias de los usuarios en las
visitas sucesivas a lo largo del tiempo que dure su inclusión y
seguimiento en el programa (anexo 24-2). Actualmente estos modelos
de registro están siendo sustituidos por los correspondientes registros
informáticos específicos del programa dentro del proceso generalizado
de informatización de registros y la historia clínica en atención primaria
en Andalucía (programa TASS).
Evaluación
A través de los sistemas de registro se obtiene la información
necesaria para evaluar el programa. Se utilizarán diferentes indicadores
(2) según lo que se desee evaluar:
Introducción
Etimológicamente, la palabra «menopausia» procede del griego (men,
mes, y pausis, cesación) y se refiere a este hecho, la última
menstruación que marca el final del período fértil biológico natural en la
mujer, si bien esto es un hecho que sólo se puede definir a posteriori,
una vez transcurridos 12 meses de ausencia menstrual en el caso de las
mujeres menores de 50 años o 6 meses en las mayores de 50 años (16).
Justificación
El control médico de la menopausia se ha convertido en un objetivo
fundamental de salud incluido en el catálogo de prestaciones sanitarias
del Sistema Nacional de Salud. El aumento en la esperanza de vida al
nacer, que en España se situaba para la mujer en 1900 en los 35 años,
ha aumentado hasta los 78 años en 1980 (tablas de mortalidad del INE).
Esto indica que más de un tercio de la vida de la mujer transcurre en la
posmenopausia.
Actividades
Difusión y captación
Se hará en el centro de salud, cuando se inicie el programa, dándolo
a conocer entre la población diana mediante los medios de difusión
que se consideren más pertinentes y eficaces en cada zona básica,
atendiendo a sus características y recursos. También desde la propia
consulta a demanda de los diferentes profesionales de atención
primaria y desde las citas de otros programas de salud (mujeres
perimenopáusicas en programas de diabetes, hipertensión arterial,
obesidad, u osteoarticular, etc.).
Atención en consulta
Consulta a demanda. Donde habitualmente acude la mujer
sintomática o en demanda de información. Tras una primera
evaluación puede remitirse a una cita programada y/o a las actividades
de educación para la salud en grupo. En la evaluación inicial se
anotarán en la historia clínica los siguientes parámetros: edad, fórmula
menstrual (si aún hay regla), sintomatología neurovegetativa,
exploración clínica, peso, talla, presión arterial, valoración de la
existencia de factores de riesgo cardiovascular (tabaco, diabetes,
hiperlipemias, dieta, ejercicio), valoración de alteraciones
psicoafectivas y valoración de la posible indicación de terapia
hormonal sustitutiva (THS).
Cuerdas vocales
Atrofia
Cambios de la voz
Distrofias
Prurito
Sistema cardiovascular
Dispareunia
Vagina
Flujo hemático
Esqueleto
Vaginitis
Dolor lumbar
Fracturas
Vejiga
Osteoporosis
Incontinencia de esfuerzo
Micción imperiosa
Mamas
Polaquiuria
Cambios en su volumen
Cistitis
Consistencia y situación
Útero
Neuroendocrinos
Prolapso
Sofocaciones
Parestesias
Piel y mucosas
Alteraciones de la libido
Hirsutismo ligero
Intensidad
Factor
Puntuación
Vasomotora
×4
Parestesias
×2
Insomnio
×2
Nerviosismo
×2
Melancolía
×1
Vértigo
×1
Debilidad/fatiga
×1
–
Artralgias
×1
Cefaleas
×1
Palpitaciones
×1
Hormigueos
×1
Sequedad vaginal
×1
Incontinencia de orina
×1
Exploración clínica
1. Peso, talla, índice de masa corporal (IMC) en metros: peso/talla2.
No
Subescala de ansiedad
□
□
Total ansiedad
Subescala de depresión
Total depresión
Puntuación:
Puntuación
Escasa
Mediana
Excelente
Vello púbico
Ralo
Normal
Labios mayores
Atróficos, secos
Llenos
Introito
Menos de un dedo
Un dedo
Dos dedos
Mucosa vaginal
Delgada y friable
Lisa
Rugosa
Longitud vaginal
Acortada
Normal
Grupo B
Tratamiento con corticoides
Menopausia precoz
Delgadez
Encamamiento
Vida sedentaria
Hipotiroidismo
Nulíparas
Diuréticos
Tratamiento
Medidas higienicodietéticas. Las necesidades de calcio aumentan
con la edad. En la mujer posmenopáusica se eleva a 1.500 mg/día
[sabiendo que un vaso de leche (200 ml) contiene unos 250 mgCa,
un yogur (50 ml) unos 150 mgCa y 40 g de queso unos 250 mgCa]
por lo que debe seguir una dieta rica en calcio, pobre en grasas y
equilibrada: productos lácteos, hortalizas de hojas verdes, sardinas,
mariscos y frutos secos (22).
Evaluación
En el programa de atención a la menopausia, como en otros
programas de salud, la evaluación de resultados y del grado de
consecución de los objetivos a través de la medida de mejora en la
calidad de vida de la mujer posmenopáusica sólo puede realizarse a
muy largo plazo. Sí se puede realizar a corto plazo una evaluación
operativa de algunos objetivos del programa y de la realización de las
actividades del mismo. Para ello se utilizarán los siguientes
indicadores:
Sistema de registro
Se recomienda utilizar la historia familiar y la historia clínica personal
según el modelo de historia de atención primaria utilizado en cada
equipo básico, incluyendo la progresiva implantación de la historia
clínica informatizada. Se diseña una «ficha piloto» propia del programa
cuya utilidad será principalmente facilitar la recogida de información
para elaborar los indicadores de evaluación del programa, con los
siguientes datos: edad, situación menstrual, factores de riesgo de
osteoporosis, síntomas iniciales, indicación terapéutica, seguimiento
terapéutico, asistencia a educación para la salud en grupo.
Introducción
El papel del equipo de atención primaria en la detección del cáncer en
general y en el ginecológico en particular es fundamental. La confianza y
el contacto continuo (alrededor del 70% de la población visita el centro
de atención primaria al cabo de un año y el 100% lo hacen a lo largo de
5 años) hace que los pacientes retrasen menos la consulta por síntomas
de cáncer.
Autoexploración mamaria
Este método tiene una sensibilidad baja comparado con otros y
existe controversia puesto que no se dispone de datos que demuestren
que haya contribuido a la disminución de la mortalidad (31). Sin
embargo, los beneficios sí se obtienen en cuanto a la educación
sanitaria, el estímulo a ser responsable de su propio cuerpo, en
mejorar la asistencia a citas y controles programados y en la detección
de tumores en estadios más precoces y de menor tamaño (32).
Mamografía
El cribado del cáncer de mama mediante mamografía es una de las
pocas pruebas de cribado, si no la única, que ha demostrado su
eficacia mediante ensayos clínicos controlados (33). En la actualidad se
trata del único método de diagnóstico por imagen (17) capaz de
detectar cánceres de mama en estadios iniciales y clínicamente
ocultos. Con las técnicas modernas la irradiación supone menos de 0,4
rad para la mamografía bilateral y todos los estudios de
riesgo/beneficio de esta prueba demuestran que, para mayores de 35
años, los beneficios superan en mucho a los riesgos potenciales (34,
35).
Autoexploración
Exploración médica
Mamografía
20-35
Mensual
Cada 3 años
35-39
Mensual
Cada 3 años
Inicial
40-49
Mensual
Anual
50 +
Mensual
Anual
Anual
Las condiciones para una toma correcta son, por parte de la paciente,
la abstinencia coital 24 horas antes, así como no someterse a
exploraciones o terapéuticas vaginales ni duchas o lavados vaginales, al
menos una semana previa a la toma. El profesional debe utilizar un
espéculo SIN lubricante y evitar los traumatismos y maniobras que
provoquen sangrado. Exponer y visualizar claramente el cuello. Debe
realizar la toma en dos tiempos. En primer lugar una toma vaginal
mediante el raspado del fondo de saco vaginal y paredes laterales con
una cara de la espátula. Con la otra cara se realiza el raspado del
ectocérvix. A continuación se extienden por separado y en capa fina y
uniforme en el porta y se fija de modo inmediato para evitar la
destrucción celular. En segundo lugar se hace la toma de endocérvix
mediante un giro de 360° del escobillón, se extiende con movimientos
circulares en el porta y se fija (43).
Carcinoma de ovario
Se carece de una técnica de cribado diagnóstica de aplicación masiva
para este cáncer. Esto contribuye a que sea la neoplasia genital
femenina con mayor índice de mortalidad global, dado que su
diagnóstico en un 65 % de los casos se realiza en estadios muy
avanzados.
Carcinoma de vulva
Es el menos frecuente. No por ello debe olvidarse y en la revisión
anual de la mujer hay que incluir la cuidadosa inspección vulvar en
busca de lesiones. Siempre que se presenten síntomas vulvares debe
realizarse una inspección y diagnóstico exacto previos, evitando el
tratamiento tópico con pomadas o similares sin haber identificado
previamente las posibles lesiones (30).
BIBLIOGRAFÍA
1. Corona Páez I, Solís Jiménez M, Morales Payán JA. Planificación
familiar (I): normas y procedimientos. Indicación de método. Normas
generales. Sistema de registro de la actividad. Evaluación. En: Gallo
Vallejo FJ y cols., eds. Manual del residente de medicina familiar y
comunitaria, 2.a ed. Madrid: IMC, 1997; 982-986.
2. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Planificación familiar.
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ANEXO 24-1 Programa de planificación familiar
ANEXO 24-2 Hoja de evolución
25 Atención al paciente con hipertensión arterial
M. C. Martínez López
L. Sánchez Jurado
INTRODUCCIÓN
El control de la hipertensión arterial (HTA) constituye hoy día uno de los
problemas de salud prioritarios en nuestra sociedad (1, 2). Junto con la
hipercolesterolemia y el hábito tabáquico es uno de los principales
factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares (3-5) y el
primero en los accidentes vasculares cerebrales. Su curso es asintomático
y presenta graves repercusiones (6).
Criterios de definición
Los límites que definen la HTA se establecen por convenio y se basan
en un criterio de riesgo poblacional. El VI Joint National Committee
Norteamericano (14) define la HTA en una persona adulta por el hallazgo
de cifras de presión arterial iguales o superiores a 140/90 mm Hg
(presión sistólica y diastólica) de forma crónica y mantenida. Estos
criterios son también válidos para personas mayores de 65 años.
Los pacientes ancianos suelen tener unas arterias muy rígidas, lo cual
puede provocar una seudohipertensión, debido a la dificultad de ocluir la
misma con el manguito. Para descartar esta circunstancia, debe
realizarse la maniobra de Osler que consiste en insuflar el manguito por
encima de la PAS determinada por auscultación y se palpará de manera
simultánea la arteria radial. Si la arteria es palpable por encima de las
cifras de PAS se considera una seudohipertensión (15).
Clasificación
Esta clasificación puede hacerse de acuerdo con varios criterios según
la finalidad descriptiva.
Presión arterial normal. PAS < 130 mm Hg; PAD < 85 mm Hg.
HTA muy grave (estadio IV). PAS > 210; PAD > 120.
OBJETIVOS
Objetivo general. Contribuir a la disminución de la morbimortalidad por
HTA.
Objetivo específicos:
ACTIVIDADES
Captación
Para la detección se aconseja la medición de la presión arterial una vez
cada 5 años en los mayores de 18 años y anualmente en los grupos de
riesgo: adultos mayores de 50 años, familiares en primer grado de
hipertensos, individuos con exposición prolongada a un medio
psicosocial adverso, mujeres en tratamiento con anticonceptivos
hormonales, pacientes en tratamiento con drogas que elevan la presión
arterial; diabéticos, pacientes con hipercolesterolemia, fumadores y
bebedores de alcohol.
Metodología
El objetivo es detectar el mayor número posible de hipertensos a
través de la derivación de otros profesionales o del nivel secundario,
realización de pruebas de detección masiva, que consisten en medir de
forma sistemática la presión arterial al mayor número posible de
personas en colegios, supermercados, servicios urgencia, etc. (13).
También se debe trabajar en coordinación con los servicios de
empresa, se establecerán contactos con el personal sanitario en los
centros sociales de la tercera edad. Se captarán pacientes a través de
la revisión de historias clínicas, revisiones periódicas de salud, visitas
domiciliarias y contactos con otros programas de salud.
Confirmación de la hipertensión arterial (11, 17)
Se realiza la medición de la presión arterial a todo adulto mayor de
18 años (1). Se consideran tres grupos:
Tercer grupo. Hipertensión grave con PAD > 115 mm Hg. Estos
pacientes deben ser derivados a consulta médica con carácter
urgente.
Valoración inicial
Está orientada a detectar posibles causas de HTA secundaria, valorar
la repercusión en el organismo y el riesgo cardiovascular tanto por la
hipertensión como por los factores asociados.
Datos básicos
Evolución. Duración conocida y grado de HTA.
Antecedentes personales:
Exploración física
Ésta incluye:
Pruebas complementarias
Determinaciones en sangre:
Determinaciones en orina:
– Electrocardiograma.
– Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) se
realiza en los siguientes supuestos: confirmación de la sospecha de
HTA de «bata blanca», evaluación de la HTA refractaria al
tratamiento, hipotensión arterial sintomática en pacientes tratados
y discordancia entre las cifras de presión arterial casual y la
presencia de daño orgánico (15).
Tratamiento
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo alto
Riesgo medio
Riesgo medio
Riesgo alto
Medidas higienicodietéticas
Reducción de peso
Por cada kilogramo de peso perdido la PAD desciende unos 2 mm Hg
(13). El exceso de peso corporal con un IMC mayor de 27 se
correlaciona estrechamente con la elevación de la presión arterial. El
depósito excesivo de grasa en la parte superior del cuerpo se ha
asociado también con el incremento de la mortalidad por HTA (14).
Dieta hipocalórica
Debe disminuirse el consumo de grasas. Se considera conveniente la
reducción de la ingesta media de grasa total del 30-35 % de la energía
total, con una contribución de grasas saturadas inferior al 10% (15).
Restricción de sodio
Una ingesta elevada desempeña un papel crucial en el
mantenimiento de una presión arterial elevada en algunos pacientes
hipertensos (20) y en la disminución de la eficacia de ciertos fármacos
antihipertensivos (16). Por ello, se aconseja moderar el consumo de
cloruro sódico, no superando los 4-6 g/día. Esto puede conseguirse no
añadiendo sal a los alimentos en la mesa, reduciendo moderadamente
ésta como condimento de cocina, no consumiendo alimentos ricos en
sal (embutidos, conservas, etc.) y explicando cuáles son los
condimentos alternativos que sí puede consumir el paciente.
Consumo de alcohol
La ingesta de cantidades superiores a 30 g/día es perjudicial pues
aumenta las cifras de presión arterial (sobre todo diastólica) y pueden
provocar resistencia al tratamiento antihipertensivo (7, 13, 15, 19).
Ejercicio físico
Un programa regular de ejercicios aeróbicos (andar, correr, nadar,
montar en bicicleta, etc.) practicado de forma moderada ayuda a
reducir el peso y disminuir la presión arterial (1, 13, 17). La mayoría de
los pacientes pueden aumentar de forma segura su nivel de actividad
física sin precisar una extensa evaluación médica. Si el enfermo tiene
antecedentes de alteraciones cardíacas u otros problemas graves de
salud sí precisa una evaluación más completa (14). Los hipertensos
que están en tratamiento con diuréticos deben extremar las
precauciones, ya que el ejercicio aumenta la depleción de potasio, lo
cual agravaría la hipopotasemia causada por los diuréticos (21). Las
características que ha de cumplir el ejercicio físico varían según los
grupos de edad, pero en general se recomienda que la duración sea de
15-60 minutos y con una frecuencia de 3-5 días por semana. La
intensidad de la actividad debe alcanzar entre un 55-90 % de la
frecuencia cardíaca máxima (220 – edad del paciente en años).
Sueño-descanso
Mantener un sueño reparador favorece la salud del hipertenso tanto
física como psíquica.
Hábito tabáquico
El tabaco disminuye la eficacia de algunos fármacos
antihipertensivos (24, 25); además, el hipertenso fumador tiene más
probabilidad de desarrollar HTA maligna y padecer complicaciones
cardiovasculares. La nicotina que se aporta en los tratamientos para
dejar de fumar no produce elevación de la presión arterial (14).
Potasio
Una ingesta de potasio elevada (> 80 mEq) tiene un discreto efecto
reductor de la presión arterial. Los alimentos ricos en potasio son las
hortalizas, la fruta fresca y los zumos. Debe recomendarse un aumento
en pacientes con función renal normal y que no ingieran fármacos que
aumenten las concentraciones de potasio en suero como los diuréticos
ahorradores de potasio y/o inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina (ECA) (16).
Consumo de café
El café tiene poca influencia en la aparición de HTA (25). Puede
producir un ascenso tensional pero transitorio. Puede tomarse con
moderación (1-2 tazas al día).
Calcio
El aumento de la ingesta de calcio no está justificado, aunque sí debe
asegurarse una ingesta adecuada en la dieta (14).
Tratamiento farmacológico
Es recomendable conseguir un control de la presión arterial de forma
gradual con el mínimo número de fármacos, en la dosis más baja
posible, sin producir efectos secundarios y con una administración única
al día (15). El tratamiento se realiza de forma escalonada siguiendo el
siguiente esquema (1, 11):
Seguimiento
Debe realizarse una revisión periódica del paciente hipertenso en
sucesivas visitas y en ellas deben llevarse a cabo las siguientes
actividades (11).
Primera visita
Será realizada por la enfermera que:
Tercera visita
La realiza el médico a la semana y en ella valora el grado de control de
la presión arterial, realiza educación sanitaria según las necesidades del
paciente y verifica el correcto seguimiento del tratamiento y lo ajustará.
Visitas posteriores
En los hipertensos controlados y no complicados las revisiones las
realizará la enfermera con una periodicidad de una vez cada mes
durante los primeros 6 meses en que la presión arterial permanezca
controlada, y después cada 3 meses. Dadas las características de
enfermedad crónica que presenta la HTA son imprescindibles
actividades dirigidas a mejorar la calidad de vida, enseñar al paciente a
cuidarse de sí mismo y motivar a la familia para su implicación en el
cuidado (27). Para ello, se desarrollan las siguientes actividades:
Hipertensión
¿Qué es la HTA? Valores normales de la presión arterial, autocontrol de
la presión arterial (25, 29). Factores de riesgo y cronicidad de su
proceso.
Medicación
Importancia de seguir el tratamiento correctamente. Nombre de los
medicamentos. Dosis y frecuencia de las tomas. Efectos secundarios
(tabla 25-2) y actitud que debe adoptarse ante su aparición (30).
Función principal del medicamento. Riesgo de la automedicación.
Alimentación adecuada
Razones por las que debe disminuirse el consumo de sal y alcohol y
aumentar el consumo de fibra. Si el paciente tiene sobrepeso, aclarar las
razones por las que debe perder peso. Alimentos, bebidas y condimentos
aconsejados y prohibidos. Formas de preparación adecuada. Platos
adecuados para el hipertenso cuando come fuera de casa.
Ejercicio físico
Ventajas del ejercicio físico. Ejercicios adecuados. Pautas de ejercicio
(lugar de realización, tiempo, progresión e intensidad).
Contraindicaciones. Necesidad del apoyo familiar (31).
Sueño
Medidas para conciliar el sueño. Técnicas básicas de relajación (32).
Hora adecuada de tomar la medicación en caso de diuréticos.
Estrés
Estrés e HTA. Importancia de la relajación. Métodos para el manejo del
estrés. Técnicas de relajación.
Hábito tabáquico
Efectos perjudiciales. Interacción del tabaco con algunos fármacos
antihipertensivos. Ventajas que obtendría si dejara de fumar. Técnicas
para dejar de fumar. Síntomas que suelen estar asociados con la
supresión del tabaco. Técnicas de relajación para disminuir el estrés.
EVALUACIÓN
En la evaluación de la atención al paciente con hipertensión arterial se
pueden utilizar los siguientes indicadores.
Efectos secundarios
Precauciones
Hiperlipemia Diabetes
Hiperpotasemia Ginecomastia
β-bloqueantes
Bloqueantes α-β
Hepatopatías
Embarazo
Inhibidores de la ECA
Indicadores de cobertura
1. N.o de hipertensos diagnosticados/n.o total de hipertensos
estimados × 100.
Indicadores de seguimiento
1. N.o de consultas totales a los hipertensos/n.o total de hipertensos
en programa × 100.
Indicadores de resultados
1. N.o de pacientes con crisis hipertensivas/n.o de pacientes
controlados en el programa × 100.
2. N.o de pacientes con buen control de cifras tensionales/n.o de
pacientes incluidos en programa × 100.
SISTEMAS DE REGISTRO
Los principales sistemas de registro se encuentran en la historia clínica y
en los registros informáticos (en el Servicio Andaluz de Salud se emplea
en atención primaria la aplicación sanitaria Proyecto Tass). Dentro de la
historia se dispone de diferentes documentos para el registro como la lista
de problemas, «las hojas de evaluación o seguimiento», «hoja familiar»,
«hoja de exploraciones», etc. Debe disponerse de un sistema de archivo
por edad y sexo a través del registro de los diferentes grupos de riesgo,
que nos permita acceder rápidamente a los pacientes hipertensos y
conocer sus características fundamentales (edad, sexo, otros factores de
riesgo). En el anexo 25-1 se muestra el sistema de registro utilizado en la
investigación de Del Pino Casado y cols. (28). Este modelo puede tener
gran utilidad como guía de valoración de enfermería en la atención a los
pacientes hipertensos (33).
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ANEXO 25-1 Sistema de Registro del Proyecto
de Investigación DENAC (1992-1993)*
• Autores: R. del Pino Casado, F. Alguacil González, A. Calleja Herrera, D.
Cantón Ponce, A. Frías Osuna, C. Germán Bes, A. Pulido Soto, A.
Rodríguez Cobo, A. M. Romero Aranda y L. Sánchez Jurado.
A. Frías Osuna
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica de elevada prevalencia.
Se estima que en España existen entre 800.000 y 1.000.000 de
diabéticos. La esperanza de vida del diabético se ve disminuida y dado
que el 50 % del total de diabéticos existentes están sin diagnosticar y por
lo tanto sin tratar, las complicaciones son frecuentes y graves, dando
lugar a un gran número de ingresos hospitalarios. La diabetes es una
enfermedad con un gran coste familiar (medicación, autocontroles, etc.),
sanitario (complicaciones vasculares, nefropatías, ingresos hospitalarios,
etc.) y social (pérdida de horas de trabajo, jubilaciones anticipadas, etc.).
Además constituye un factor de riesgo con respecto a otras enfermedades
vasculares, nefropatías, neuropatía, etc. (1).
OBJETIVOS
Los objetivos que se plantean en la atención al paciente diabético son:
ACTIVIDADES
Prueba
Valores normales
Intolerancia a la glucosa
Diabetes mellitus
Diabetes gestacional
Glucemia basal
< 110a
110-140
> 140
> 200
140-200
Glucemia al azar
> 200
< 140
140-200
> 200
Tratamiento y cuidados
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus pasa por la
utilización de insulina y fármacos orales.
Insulina
Está indicada en todos los casos de DMID, en los comas diabéticos
y en determinadas situaciones de la diabetes del adulto, como
cirugía, embarazo, infecciones agudas y en el infarto agudo de
miocardio. El tratamiento insulínico puede indicarse además en
pacientes con DMNID en el caso de que el paciente no sea obeso, y si
el tratamiento dietético más el ejercicio físico es insuficiente desde
los estadios iniciales. Es obligatorio cuando el control glucémico es
pobre en pacientes con fallo primario o secundario a la
administración de hipoglucemiantes orales (4, 7).
Inicio
Pico
Duración
Insulinas rápidas
Actrapid® HM
1/2
2-4
6-8
Humulina® regular
1/2
2-4
6-8
1/2
2-4
6-8
Isófana
Insulatard® HM
1-2
4-8
14-24
Humulina® NPH
1-2
4-8
14-24
1-2
4-8
14-24
Rápida + isófana
1/2
3-8
14-24
1/2
3-8
14-24
1/2
3-8
14-24
1/2
3-8
14-24
Compuestas
Monotard® HM
2-1/2
7-10
18-24
Lente® MC
2-1/2
7-10
24-30
Humulina® lenta
2-1/2
7-10
24-30
Ultratard® HM
10-16
28
Humulina® ultralenta
10-16
28
Análogos de la insulina
Lispro®
1/2
1/2-1
4-5
Fármacos orales
Para emplear estos fármacos es necesario mantener cierto grado
de secreción de insulina endógena. Estos fármacos pueden actuar de
diversas formas: estimulan directamente la secreción de insulina,
limitan los efectos de la insulina sobre los tejidos diana, inhiben la
gluconeogénesis y la secreción de hormonas de contrarregulación,
enlentecen la elevación posprandial de glucosa o inhiben la
formación de sorbitol a partir de la glucosa (4). Entre los fármacos
orales se encuentran (2):
Alimentación
La dieta constituye el pilar fundamental en el tratamiento del
paciente diabético, en algunos casos es la única intervención necesaria
para su control metabólico.
Autocuidados
Un buen control metabólico, aplicado pronto y de forma sistemática
constituye para los diabéticos la mejor garantía de prevenir o por lo
menos retrasar durante años las complicaciones vasculares tardías, de
conservar su capacidad de trabajo y de una mayor expectativa de vida.
En esta misma línea concluyen los resultados del reciente estudio
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Estos resultados han
demostrado de forma concluyente que el tratamiento intensivo de la
diabetes tipo I, es decir, el tratamiento dirigido a mantener unas
concentraciones de glucosa sanguínea lo más cercanas posible a los
valores normales, retrasó el comienzo y progresión de la retinopatía,
nefropatía y neuropatía diabética y tuvo un poder preventivo sobre los
acontecimientos macrovasculares (13, 14).
Ejercicio físico
El ejercicio físico constituye un elemento fundamental en el
tratamiento del paciente diabético sobre todo en la diabetes tipo II, y
no es recomendable en situaciones de descompensación metabólica, y
en caso de cardiopatía isquémica activa, retinopatía proliferativa o
neuropatía se debe realizar un estudio previo de la situación del
paciente. Favorece la utilización de la glucosa por parte del músculo
esquelético con lo que contribuye a disminuir los valores de glucemia y
las necesidades de insulina. Se debe realizar en condiciones aeróbicas,
de forma moderada y regular. El riesgo más frecuente son las
hipoglucemias que deberán evitarse mediante el suplemento de la
dieta antes del ejercicio, aumentando el aporte de hidratos de carbono
antes del mismo en unos 20 g/h de actividad física, evitando la
realización del ejercicio en los momentos de mayor efecto insulínico,
inyectando la insulina en zona abdominal e incluso reduciendo en 2-4
unidades de insulina antes de ejercicios intensos (2, 4, 12, 16).
Urgencias metabólicas
Hipoglucemia
Se define como la concentración de glucosa menor de 45 mg/dl.
Los síntomas que siguen a un descenso brusco de la glucosa son:
ansiedad, taquicardia, sensación de hambre, visión borrosa,
sudoración, temblor, cansancio, palidez. Si por el contrario la
hipoglucemia es de instauración lenta, predominan los síntomas
neuroglucopénicos: cefalea, diplopía, falta de concentración, pérdida
de memoria, hipotermia, parestesias y finalmente convulsiones y
pérdida de conciencia (5).
Hay que tener presente que se han descrito diversos factores que
disminuyen la sintomatología de la hipoglucemia, entre ellos la
existencia de una neuropatía vegetativa. En algunos casos de
pacientes de larga evolución, experimentan una disminución de dicha
sintomatología con lo que se corre el riesgo de llegar fácilmente al
coma (21).
Cetoacidosis
Se trata de una descompensación metabólica que ocurre por
ausencia absoluta o relativa de insulina, o por situaciones de estrés,
y trae como consecuencia la hiperglucemia y el aumento de
producción de cuerpos cetónicos y conlleva una acidosis metabólica.
La poliuria, polidipsia, aliento a manzana, disnea, náuseas y vómitos
con dolor abdominal difuso, son los síntomas que pueden aparecer.
Bioquímicamente se encuentran: 400-800 mg/dl de glucemia y
cetonuria (5).
Coma hiperosmolar no cetónico
Más frecuente en los DMNID. Se caracteriza por hiperglucemia
superior a 600 mg/dl en ausencia de cetoacidosis, con deshidratación
y alteraciones de la conciencia.
Atención y seguimiento
La atención al diabético puede llevarse a cabo tanto en consulta como
en visita domiciliaria. Esta última puede realizarse en los siguientes
casos: pacientes diabéticos que presentan problemas para su
autocontrol y autocuidado, diabéticos que tienen dificultades para
desplazarse al centro de salud, ante una demanda explícita del paciente
o familia, tras el alta hospitalaria, etc. (1).
Alimentación
1. Alimentación habitual que realiza: reparto calórico, ingesta de
azúcares refinados y de hidratos de carbono de absorción lenta,
ingesta de grasas, alimentos favoritos, alimentos no deseados, etc.
Eliminación
1. Urinaria: diuresis, frecuencia, problemas, uso de diuréticos.
Higiene
1. Higiene corporal que incluya: aspecto general, de la ropa,
hidratación, lesiones cutáneas, productos de aseo habituales.
Actividad reposo-sueño
1. Reparto horario entre actividad-trabajo-ocio.
Uso de la medicación
Medicación prescrita, horario, dosis, automedicación, técnica de
inyección, etc.
– Ejercicio físico.
REGISTRO Y EVALUACIÓN
El registro de la información generada en el proceso de atención del
paciente diabético constituye una actividad fundamental y básica en el
desarrollo del programa. Por otra parte, se considera la base sobre la que
sustentar la evaluación y mejora de la calidad en la atención del paciente
y familia.
Determinaciones de laboratorio
Determinación de microalbuminuria
Exploraciones
Indicadores de resultados
Resultados intermedios
HbA1C < 8
HbA1C > 10
IMC < 30
Tabaquismo activo
Resultados finales
Retinopatía
Microalbuminuria o proteinuria
M. L. Grande Gascón
J. Gutiérrez Gascón
INTRODUCCIÓN
Las alteraciones osteoarticulares crónicas engloban un amplio espectro
de procesos que afectan a un número importante de personas. La
prevalencia se sitúa entre el 8 y el 10 % de la población en general y en
un 30 % en mayores de 65 años (1). Este número ha ido creciendo en los
últimos años debido al aumento de la esperanza de vida.
Osteoartrosis
La osteoartrosis, que también se denomina enfermedad articular
degenerativa, es un proceso que se caracteriza por la degeneración del
cartílago articular afectándose de forma secundaria otros tejidos
articulares (3-5).
Osteoporosis
La osteoporosis es un trastorno óseo metabólico y sistémico en el que
se produce una reducción global del tejido óseo. Esto conlleva una
mayor fragilidad ósea y un aumento del riesgo de fracturas (8).
OBJETIVOS
Los objetivos que se persiguen son:
1. Identificar a las personas con un elevado riesgo de desarrollar un
proceso osteoarticular crónico.
ACTIVIDADES
Captación
La captación de estos pacientes se realiza a través de las consultas a
demanda en las que éstos manifiesten sintomatología osteoarticular
específica (13). La coordinación entre los diferentes niveles de atención
es esencial para la derivación de pacientes desde otras consultas. En
este sentido, desde las consultas de menopausia se derivan mujeres que
presenten osteoporosis o con un alto riesgo de padecerla. Asimismo, las
unidades de salud laboral deben derivar aquellas personas con
problemas artrósicos dada la influencia que tienen los factores laborales
en su aparición.
Valoración inicial
Los pacientes con alteraciones osteoarticulares crónicos presentan una
limitación en la movilidad que en ocasiones llega a ser grave. Esto, junto
con otras alteraciones, hace que la enfermedad repercuta en todos los
aspectos. En este sentido, la valoración debe ser integral, y contemplar
no sólo el aspecto físico, sino también el psicológico y el social (1, 6, 7).
Para la valoración inicial del paciente se utilizan diferentes modelos o
guías. En este caso, teniendo en cuenta el enfoque enfermero, se ha
optado por el modelo de autocuidados cotidianos (14-16), que propone
la siguiente estructura en la recogida de datos.
Alimentación
En estos pacientes la alimentación es importante, ya que en el caso
de la osteoporosis el déficit de calcio es un factor de riesgo y en el caso
de la osteoartrosis lo es la obesidad.
Entre otros aspectos hay que valorar: estado nutricional (peso, talla,
ingesta calórica, proporción de los principales principios inmediatos),
grado de conocimientos sobre alimentación adecuada a su proceso,
obstáculos para realizar una dieta adecuada (dificultad para
alimentarse, dificultad para comprar y preparar los alimentos),
seguimiento de la dieta prescrita, etc.
Eliminación
Tanto la eliminación urinaria como la intestinal pueden estar
afectadas de forma secundaria a los largos períodos de inmovilidad
que a veces presentan estos pacientes como consecuencia de la
enfermedad.
Actividad reposo-sueño
La movilidad se encuentra afectada en todos estos pacientes, ya que
la afectación de las articulaciones está presente en distinto grado.
Asimismo el dolor, las fracturas patológicas que son frecuentes en
estos pacientes, etc., son factores que influyen en la movilidad.
Higiene
Estos pacientes pueden presentar serios problemas para realizar su
aseo personal derivados de los problemas de movilidad.
En este caso interesa valorar: higiene corporal (olor, piel, pelo, uñas,
ropa, etc.), costumbres higiénicas (tipo y frecuencia), higiene
bucodental (estado de la boca), etc.
Signos y síntomas
La valoración se centra en el sistema musculoesquelético que es el
que principalmente está afectado.
Identificación de problemas
Los diagnósticos enfermeros que pueden presentar estos pacientes
son numerosos y varían de un paciente a otro en función de las
características individuales de cada uno, grado de evolución de la
enfermedad, repercusión de la enfermedad en su estilo de vida, grado
de aceptación, etc. (1, 7, 17-20).
— Su proceso.
— Dieta adecuada.
— Tratamiento farmacológico.
— Dieta adecuada.
— Higiene corporal.
— Actividad física.
— Tratamiento.
3. Incapacidad para:
— Higiene.
— Actividad reposo-sueño.
Autocuidados
Hay que conseguir que el paciente tenga un grado óptimo de
independencia con el objetivo de que puedan realizarse unos
autocuidados aceptables teniendo en cuenta las limitaciones físicas
derivadas de la enfermedad. Debe informarse al paciente de:
Dolor
El alivio del dolor es fundamental para aumentar el bienestar del
paciente y para que no limite la movilidad del paciente ni la realización
de autocuidados. Se debe informar de:
2. Medicación prescrita.
7. Dispositivos de ayuda.
Cuidados físicos
La utilización de terapias físicas en pacientes con enfermedades
osteoarticulares está muy extendida, son muchas las terapias que se
pueden utilizar, aunque en este apartado sólo se traten algunas de ellas
como son: ejercicio físico, masaje, termoterapia e hidroterapia.
Suelos antideslizantes
Quitar obstáculos a la deambulación
Ejercicio físico
Los seres humanos poseen una constitución morfológica
estructurada para el movimiento, la actividad física es un aspecto
importante para mantener la masa ósea (22). La realización de
actividades de la vida diaria por el paciente le ayuda a mantener la
movilidad de la articulaciones y a fortalecer los músculos, pero en
ocasiones es necesaria también la realización de algunos ejercicios de
las diferentes articulaciones o de contracciones musculares (ejercicios
isométricos).
Masaje
El masaje es una da las terapias más antiguas que se conoce. Sus
efectos son muy diversos, pueden ser mecánicos, que son aquellos que
se producen por el contacto de la mano con el organismo, y
psicológicos (24).
Termoterapia
Es la aplicación de frío o calor con fines terapéuticos. El calor
produce en la zona donde se aplica un aumento de la temperatura de
los tejidos, con lo que se consigue efectos sedante, antiinflamatorio,
analgésico, descontracturante de la musculatura y sedante general del
organismo (22). Por lo tanto, su utilización está recomendada en los
pacientes osteoarticulares favoreciendo el trabajo muscular y el
movimiento de las articulaciones. Su uso está contraindicado en las
fases de inflamación aguda de las articulaciones.
Hidroterapia
La hidroterapia es el empleo del agua con fines terapéuticos (26). El
agua produce sobre el organismo efectos térmicos (frío/calor),
mecánicos (según la presión del agua) y químicos (productos
farmacológicos añadidos). Los baños totales o parciales mejoran la
movilidad del paciente al pesar menos el cuerpo sumergido (presión
hidrostática), y aumenta el trabajo muscular al oponer resistencia al
agua (resistencia hidrodinámica). La utilización de baños alternativos
de frío y calor (efecto térmico) tiene efectos antiálgicos y
miorrelajantes. Todo lo anterior hace de la hidroterapia un recurso útil
en reumatología, sobre todo en las enfermedades degenerativas.
Seguimiento
El control y seguimiento de los pacientes con alteraciones
osteoarticulares debe realizarse desde los servicios de atención
primaria. Deben alternarse las consultas de enfermería con las médicas,
tanto médicos de familia como especialistas. El trabajo en equipo y las
derivaciones oportunas en todos los sentidos deben ser fluidas y
coordinadas.
9. Educación sanitaria.
EVALUACIÓN
La evaluación debe realizarse con una periodicidad específica que puede
variar en función de las características del programa que se ponga en
marcha. Como referencia podría hacerse anualmente. Entre otros, pueden
utilizarse los indicadores que se enumeran a continuación.
Indicadores de cobertura
1. N.o de casos detectados/n.o de casos estimados dadas las
características de la comunidad (edad, proporción de mujeres,
ocupación laboral, etc.).
Indicadores de seguimiento
1. N.o de pacientes que asisten al menos al 70 % de las consultas
programadas/n.o de pacientes incluidos en el programa.
Indicadores de resultados
1. N.o de pacientes que presentan un control de la
sintomatología/n.o de pacientes que participan en el programa.
M. L. Grande Gascón
J. Gutiérrez Gascón
F. Sánchez Quiles
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades respiratorias crónicas son uno de los problemas que
con mayor frecuencia nos encontramos en nuestra práctica cotidiana. De
todos los procesos crónicos representan el segundo motivo de consulta en
atención primaria. Las más frecuentes son aquellas que se caracterizan
por una limitación crónica del flujo aéreo, destacando por su mayor
incidencia el asma bronquial y la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC). Las dos enfermedades conjuntamente presentan una
prevalencia de un 7% para los varones y entre un 4 y 5% para las mujeres
(1, 2).
3. Oxigenoterapia a domicilio.
Asma bronquial
El asma es un síndrome de hipersecreción bronquial caracterizado por
un estrechamiento de la vía aérea y desencadenado por múltiples
estímulos o factores. Este estrechamiento suele ser reversible y durar
entre minutos y horas (1).
El tratamiento del asma debe ser individualizado ya que hay una gran
variedad de factores etiológicos que condicionan la enfermedad (10, 11).
Debe incluir:
OBJETIVOS
Los objetivos que se pretende conseguir son:
ACTIVIDADES
Captación
La mayoría de los pacientes son captados en las consultas a demanda
que realizan cuando presentan sintomatología respiratoria. Sin embargo,
es importante la captación precoz de los mismos que se realizará sobre
(15):
Valoración inicial
En la valoración debe prestarse especial atención (16-19) a los
antecedentes familiares.
Antecedentes personales
Tabaquismo
En los pacientes fumadores hay que registrar: número de cigarrillos
al día, cuánto tiempo lleva fumando, tipo de tabaco, actitud y
problemas para dejar de fumar. En el caso de que se trate de un
exfumador se anota la edad de iniciación, cuándo dejó de fumar, tipo
de tabaco y número de cigarrillos al día.
Historia ocupacional
Hay que valorar: trabajos desempeñados, tiempo de permanencia
en cada uno de ellos y uso de equipos de protección individual.
Tienen especial relevancia aquellos trabajos donde el paciente ha
estado expuesto a sustancias relacionadas con la EPOC o que
producen asma.
Historia clínica
Tiempo de evolución de la enfermedad, número de crisis al año y
periodicidad de las mismas, ingresos hospitalarios, situaciones en las
que se producen las crisis o que las empeoran, gravedad de las crisis,
etc.
Valoración de necesidades
Las necesidades que con mayor frecuencia se van a alterar en estos
pacientes y que es importante valorar se mencionan a continuación.
Alimentación
Peso y talla, ingesta calórica, proporción de principios inmediatos
en la dieta, factores que interfieren la alimentación (disnea, fatiga,
intolerancia a la actividad, tos, etc.), líquidos ingeridos, etc.
Eliminación
Patrón de eliminación urinaria (diuresis, frecuencia, características
de la orina, etc.), patrón de eliminación intestinal (frecuencia,
características, etc.), uso de laxantes, existencia de problemas
(incontinencia, estreñimiento, retención, etc.), etc.
Actividad reposo-sueño
Capacidad de autocuidado (nivel de independencia), factores que
interfieren la actividad y el ejercicio (disnea, fatiga, intolerancia a la
actividad, etc.), alteraciones fisiológicas a la actividad (taquicardia,
taquipnea, aumento de la tensión arterial, disnea, palidez, etc.).
Higiene
Higiene corporal (olor, piel, pelo, uñas, ropa, etc.), costumbres
higiénicas (tipo y frecuencia), higiene bucal (estado de la boca), etc.
Valoración física
Incluye frecuencia y ritmo respiratorio (patrones respiratorios:
eupnea, taquipnea, bradipnea, hipercapnea, respiración de Cheyne-
Stokes, respiración de Kussmaul, respiración de Biot) y disnea (de
reposo o desencadenada por esfuerzos ligeros, moderados o intensos).
Debe llevarse a cabo una inspección del tórax (tórax en tonel, tórax
en quilla, tórax en embudo).
Pruebas complementarias
La gasometría arterial mide el valor de la pO2, la pCO2 y el pH de la
sangre. Indica el grado de afectación del intercambio gaseoso y la
necesidad de prescribir oxígeno.
Identificación de problemas
Los diagnósticos de enfermería que con mayor frecuencia pueden
presentar estos pacientes hacen referencia a:
– Su proceso.
– Higiene bronquial.
– Higiene medioambiental.
– Actividad reposo-sueño.
– Tratamiento farmacológico.
– Higiene bronquial.
– Higiene corporal.
– Actividad física.
– Reposo-sueño.
– Tratamiento farmacológico.
3. Incapacidad para:
– Higiene bronquial.
– Actividad reposo-sueño.
Oxigenación
Uno de los objetivos principales a conseguir es mejorar la respiración
y oxigenación del paciente, mejorando la permeabilidad de las vías
aéreas y aumentando la eliminación de secreciones. Para ello el
paciente debe conocer y realizar las siguientes actividades:
6. Aspirar secreciones.
Actividad
Es importante disminuir la intolerancia a la actividad que presentan
estos pacientes. La educación sanitaria en este apartado consiste en:
Tratamiento
Un uso adecuado del tratamiento va a conseguir una prevención
adecuada de las complicaciones y disminuir el número de
hospitalizaciones. Debe centrarse en los siguientes apartados:
2. Oxigenoterapia a domicilio.
Cuidados respiratorios
Entre los diferentes cuidados que requieren los pacientes respiratorios
crónicos sería necesario destacar la oxigenoterapia y la fisioterapia
respiratoria.
Oxigenoterapia a domicilio
Los pacientes con alteraciones respiratorias crónicas en muchas
ocasiones van a necesitar oxígeno en su domicilio. El paciente debe
disponer en su domicilio de una fuente de oxígeno y de un sistema de
administración (16, 17, 23, 30).
Fisioterapia respiratoria
La fisioterapia respiratoria la constituye un conjunto de técnicas cuyo
objetivo es conseguir una mejora de la respiración del individuo,
disminuyendo la resistencia de las vías aéreas y mejorando el
intercambio gaseoso (33). La rehabilitación respiratoria consigue sus
efectos a largo plazo, por lo que será necesario explicar al paciente la
finalidad de los ejercicios y apoyarlo para que no se desmotive (16).
Seguimiento
En estos pacientes no existen unas pautas consensuadas en cuanto al
control y seguimiento. La periodicidad dependerá de la gravedad de la
enfermedad, del seguimiento del tratamiento y del nivel de
conocimientos que vaya adquiriendo en la educación sanitaria.
2. Auscultación respiratoria.
EVALUACIÓN
La evaluación de la atención prestada a este tipo de pacientes se
realizará periódicamente. La frecuencia dependerá de cada uno de los
indicadores a utilizar. En líneas generales la evaluación se podría realizar
anualmente. Entre los indicadores a utilizar destacan los siguientes.
Indicadores de cobertura
1. N.o de casos detectados/n.o de casos estimados dadas las
características de la comunidad.
Indicadores de seguimiento
1. N.o de pacientes que asisten al menos al 70 % de las consultas
programadas/n.o de pacientes incluidos en el programa.
2. N.o de pacientes que participan al menos en el 70 % de las
sesiones de educación sanitaria/n.o de pacientes incluidos en el
programa.
Indicadores de resultados
1. N.o de pacientes que presentan un control de la
sintomatología/n.o de pacientes que participan en el programa.
P. Palomino Moral
J. A. Gata Díaz
C. Gómez López
INTRODUCCIÓN
En este capítulo se tratarán diferentes programas de salud que irían
enfocados a la prevención de enfermedades infecciosas, es imposible
abarcarlas todas. Por lo tanto, vamos a desarrollar las más importantes y
quizá las más prevalentes en nuestro entorno.
PREVENCIÓN DE LA HEPATITIS B
En la actualidad la hepatitis B constituye un gran problema de salud
pública en todo el mundo. Una de las características epidemiológicas más
importantes es la edad de adquisición de la infección (1), la cual está
estrechamente relacionada tanto con el modo de transmisión como con la
permanencia del virus en el huésped (2, 3). En los primeros años de vida
la infección se adquiere fundamentalmente en el medio familiar; durante
la edad escolar la transmisión se produce por contacto con compañeros
infectados; y, a partir de la adolescencia, destaca la vía sexual (2, 4). La
relación entre la edad de la infección y la probabilidad de cronicidad es
inversa, de tal modo que la adquisición de la infección durante la infancia
con frecuencia da como resultado el desarrollo de antigenemia con
tendencia a persistir, siendo asintomática en la mayoría de los casos, lo
que no impide la progresión de la lesión histopatológica que conduce con
el paso del tiempo a la aparición de cirrosis y/o hepatocarcinoma (1).
Medidas preventivas
La introducción de programas de vacunación, dentro de las actividades
realizadas por atención primaria, han demostrado ser eficaces en la
protección frente a la infección por el virus de la hepatitis B.
Nos parecen de especial significación las palabras del Dr. Nájera que se
recogen a continuación: «La única forma de luchar con eficacia frente a
esta gran epidemia de finales del siglo XX, que se extenderá en el XXI,
será mediante la adopción de una estrategia nueva, como corresponde a
un nuevo problema, consistente en la combinación de todas las acciones
posibles, tanto científico- médicas como psicosociales en un gran esfuerzo
solidario de concienciación social» (21).
Medidas de prevención
El comité mixto FAO/OMS de expertos en brucelosis afirmó que «El
problema de la brucelosis humana sólo se resolverá de una vez para
siempre cuando se elimine la enfermedad del reservorio animal» (33).
Vigilancia epidemiológica
Se establecerá un sistema de registro e información que facilite la
investigación epidemiológica sobre la vía de contagio y el agente de
transmisión.
30 Salud mental
A. Porras Cabrera
C. Bilbao Guerrero
INTRODUCCIÓN
La salud es un estado de equilibrio inestable, nunca es permanente ni
definitiva, se modifica de forma continua debido a que las circunstancias
internas y/o externas de las personas cambian. Como componentes de la
salud mental se identifican los siguientes: estar en contacto con la
realidad, que significa no sólo orientación, sino también la habilidad para
afrontar los problemas de la vida con criterio realista y aceptar lo que no
puede modificarse; reconocer y aceptar las limitaciones personales;
obtener satisfacciones razonables de la actividad diaria; conocerse a sí
mismo en forma adecuada; ser uno mismo y con actitudes positivas hacia
sí mismo; tener una vida emocional equilibrada; adaptarse a la vida en
sociedad; tener sentimientos de seguridad apropiados; poseer una
filosofía de la vida; convicciones acerca del valor personal y del sentido de
la vida; desarrollar actitudes críticas; poner en juego el espíritu creador en
la vida personal y tener capacidad de enfrentarse con problemas
orgánicos.
VISITA DOMICILIARIA
La visita domiciliaria, en sí misma, conlleva el acercamiento al núcleo
familiar, al entorno o contexto del paciente, a conocer aspectos que
difícilmente pueden conocerse en la consulta. El trabajar en el propio
terreno donde, presumiblemente se da el «conflicto», nos proporciona una
visión mucho más completa del problema en tanto nos permite valorar
variables contextuales y de interrelación no observables en otro ambiente,
así como un mejor seguimiento en determinados casos y una valoración
del nivel de cumplimiento de los compromisos adquiridos en programas o
procesos de atención planificados.
Demanda
Las demandas de visita domiciliaria pueden ser muy variadas, por lo
que nosotros nos vamos a referir a las más habituales, pero que
aglutinan el amplio abanico de las posibles.
Tipo de visita
El tipo de visita domiciliaria se aplica en función de los objetivos que
se persigan con la misma, puesto que éstos definen las actuaciones que
se requieren para desarrollarla con garantía de éxito y conforman o
estructuran su procedimiento y contenido.
Visitas de seguimiento
Se realizarán según un programa de seguimiento de la evolución del
paciente y su familia. Pretenden consolidar situaciones que se hayan
previsto como objetivos del programa, apoyo a la familia, evaluación y
control del caso, educación o adiestramiento de su entorno
socio/familiar, entre otros.
Intervención en crisis
Son, por lo general, las de mayor complejidad y requieren un
adiestramiento especial en el manejo de transferencias y transacciones
en relación a las distintas situaciones, donde la capacitación y el saber-
estar se conjugan para manejar todas las variables imprevistas y
controlar la situación, reconduciéndola hacia planteamientos que
permitan ejecutar las actividades requeridas para resolver el conflicto.
Estos casos suelen ser asumidos por el equipo de salud mental.
Hospitalización a domicilio
Requiere una valoración especial por parte del equipo junto al de
salud mental. Pretende cubrir distintos objetivos, entre los que se
incluyen: prestar cuidados similares a los del hospital en condiciones
de contacto con su entorno, mantener al enfermo dentro del marco
familiar, implicar a la familia en el tratamiento y seguimiento del
paciente y evitar el desarraigo. Es necesario un análisis del núcleo
familiar, su dinámica y los posibles agentes que pueden garantizar un
seguimiento coherente con los planteamientos del programa.
Visitas exploratorias
Tienen como objetivo básico la búsqueda de información sobre los
distintos aspectos que puedan interesar en relación con el caso, la
captación de miembros de la familia y su implicación, la valoración de
las condiciones medioambientales y de habitabilidad de la vivienda, la
dinámica de relaciones familiares, su historia, etc.
Visitas institucionales
Se incluyen como visitas domiciliarias cuando el paciente se
encuentra ingresado en una residencia o institución que realiza la
función de su domicilio habitual. Suele tenerse una relación más
amplia con la institución dando cobertura al resto de los ingresados,
considerando a los cuidadores como agentes de salud, coordinándose
y compartiendo responsabilidades en el seguimiento de los cuidados,
intercambio de información, etc.
Preparación y planificación
La preparación de la visita es primordial. Ante todo, debe emplearse una
cierta metodología que permita dar sentido a la misma. Para ello,
consideraremos:
Observación y comunicación
Nuestra principal arma para cumplir los objetivos con la familia y el
paciente es la interacción. Mediante ella, en un proceso de comunicación
pluridireccional puede modelarse la situación, dar forma a las relaciones
en el núcleo familiar, recabar información, formar agentes de salud, crear
actitudes de colaboración, obtener datos precisos que enriquezcan el
historial, utilizando un lenguaje adaptado al nivel sociocultural de los
receptores. Sin embargo, se ha de considerar que no todos empleamos los
mismos códigos y símbolos, que existen matices de valoración, que la
propia familia puede haber creado códigos especiales compartidos por dos
o más miembros, que existen paradojas y contradicciones difícilmente
comprensibles. En todo caso, el lenguaje que utilicemos debe adaptarse al
nivel sociocultural de los receptores para garantizar su comprensión.
Evaluación
Debe considerarse en una doble vertiente. Por un lado, se procede a
evaluar la propia visita entendida como instrumento, su forma y
desarrollo, la metodología y, en general, los aspectos técnicos de la
misma. Por otro, debe evaluarse el sistema familiar, en especial el proceso
del paciente, su estado, necesidades, los objetivos planteados, los
cambios producidos en el entorno, etc.
Consideraciones generales
Por último, la visita domiciliaria de enfermería presenta claras ventajas:
Otros programas
Por otro lado, desde el equipo de salud mental pueden acometerse
programas más específicos y de mayor especialización, siguiendo los
criterios de los grupos psicoeducativos, dirigidos a atender a los
individuos en relación con los problemas que, de forma particular, se
manifiestan en cada uno como consecuencia de padecer algún gran
síndrome y que presenten problemática común. Entre otros mencionar
los de automedicación, ansiedad, prerrequisitos, ejercicios motóricos,
habilidades sociales, hipertensos, estrés del ejecutivo, amas de casa y
apoyo a cuidadores informales.
BIBLIOGRAFÍA
1. Sue Cook J, Lee Fontaine K. Enfermería psiquiátrica. Madrid:
McGraw-Hill-Interamericana, 1990.
2. Henderson V, Nite G. Enfermería. Teoría y práctica. México:
Prensa Médica Mexicana, 1987.
3. Davis M, Mckay M, Eshelman ER. Técnicas de autocontrol
emocional. Barcelona: Martínez Roca, 1990.
4. Lluch T. Programas de salud mental. En: Rigol A, Ugalde M, eds.
Enfermería de salud mental y psiquiátrica. Barcelona: Salvat, 1991.
LECTURAS RECOMENDADAS
Caballo V. Manual de evaluación y entrenamiento de habilidades
sociales. Madrid: Siglo XXI, 1993.
Sexo: M F
Motivo de la consulta:
1.
________________________________________________________________________
___________
2.
________________________________________________________________________
___________
3.
________________________________________________________________________
___________
4.
________________________________________________________________________
___________
5.
________________________________________________________________________
___________
Sí
No
1.
2.
□
3.
¿Duerme mal?
4.
5.
6.
7.
8.
9.
□
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
□
17.
18.
19.
20.
21.
22.
¿Es usted una persona mucho más importante que los que
piensan los demás?
23.
¿Ha notado interferencias o algo raro en su pensamiento?
24.
25.
□
Si se ha marcado alguna de las casillas marcadas con el
asterisco, deben hacerse arreglos para tener una entrevista de
seguimiento
De I. Mateo (1990).
ANEXO 30-2 Características generales del
programa especial de atención a pacientes con
alto riesgo de hospitalización
Justificación
Objetivos
• El seguimiento continuado
Ámbito de aplicación
Área functional
Hospital de día
Comunidad terapéutica
Principales actividades
Coordinación de intervenciones
Intervención en crisis
Hospitalización domiciliaria
Consulta de enfermería
ANEXO 30-3 Características centrales del
programa especial de atención a pacientes
crónicos
Justificación
Objetivos
Ámbito de aplicación
Área functional
Unidad de rehabilitación
Otras unidades específicas
Servicios socials
Principales actividades
Coordinación de intervenciones
Objetivos
• Coordinación intersectorial
Ámbito de aplicación
Área functional
Principales actividades
Entrevistas de evaluación especializada
Coordinación intersectorial
Objetivos
Ámbito de aplicación
Distrito sanitario
Principales actividades
Apoyo al «primer contacto» en los equipos básicos
M. C. Jiménez Díaz
A. Moreno Corredor
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento de las poblaciones es una nueva situación no conocida
antes por la humanidad, y este fenómeno es más notorio en los países
industrializados. Las causas deben relacionarse con el descenso de la
natalidad, la disminución de la morbimortalidad tras los progresos
sanitarios y sociales, sin olvidar tampoco los efectos de las corrientes
migratorias.
ACTIVIDADES
Valoración física
La principal característica de la vejez es que en esta etapa de la vida
concurren un mayor número de enfermedades que en otras. Por lo
tanto, la salud es uno de los primeros aspectos que deben tenerse en
cuenta para valorar a una persona anciana, sobre todo en edades muy
avanzadas, ya que un análisis preciso del estado de salud de la
persona mayor facilita la integración de los datos recogidos en otras
esferas de la evaluación y, en consecuencia, la toma de decisiones
sobre las acciones a llevar a cabo.
Déficit sensorial
Visión insuficiente
Audición insuficiente
Depresión y ansiedad
Disfunción sexual
Dolor
Estreñimiento
Inestabilidad y caídas
Malnutrición
Problemas de comunicación
Yatrogenia. Polifarmacia
Número de hospitalizaciones
Dolor físico
Indicadores fisiológicos
Medidas de laboratorio
Expectativas de vida
Consumo de medicamentos
Valoración funcional
La valoración funcional (9) es el procedimiento por el cual se realiza
una recogida y una interpretación de datos que se refieren al nivel de
capacidad funcional de una persona. Esta información sobre la
capacidad funcional de un individuo es esencial para establecer un
diagnóstico, un pronóstico y un juicio clínico, en los que se basaran las
decisiones sobe el tratamiento y los cuidados geriátricos.
Valoración social
Los ancianos que están potencialmente bien integrados en su
comunidad mejoran su supervivencia a largo plazo y pueden
recuperarse mejor de la enfermedad. El aislamiento social es un factor
de riesgo definitivo de mortalidad y morbilidad. Los ancianos frágiles
con enfermedades serias o incapacidad suelen necesitar soporte para
permanecer en la comunidad (8).
3. Control de síntomas.
4. Prevenir reagudizaciones y secuelas.
5. Control de la automedicación.
Atención domiciliaria
El objetivo de la atención domiciliaria es ofrecer cuidados de
enfermería, en el domicilio, a los ancianos de alto riesgo, a los
ancianos que han sido dados de alta hospitalaria recientemente y
necesitan continuar los cuidados en el domicilio, ancianos enfermos
que no pueden acudir al centro de salud y a los pacientes ancianos
terminales (14).
Coordinación sociosanitaria
En la actualidad, la atención integral a los mayores se sustenta en
tres pilares fundamentales: servicios de salud, servicios sociales de
atención al anciano y cuidados informales.
Sistema sanitario
Red de atención primaria. Es el primer punto de contacto y la
principal fuente de provisión de cuidados sanitarios.
Servicios sociosanitarios
Sin embargo, dada la compleja realidad con la que nos
encontramos actualmente, estos recursos son insuficientes, o no se
ajustan totalmente a la realidad de las situaciones presentadas, por
lo que ya se están generando una serie de servicios intermedios
entre los servicios sociales y los de salud, son los denominados
servicios sociosanitarios. Así, nos encontramos con:
EVALUACIÓN
La evaluación de la atención requiere el diseño de indicadores que
permitan evaluar los objetivos trazados, la evolución en el grado
dependencia-independencia, los cambios en la demanda, la reducción de
la institucionalización inadecuada, la calidad de los servicios ofertados,
etc.
Indicadores de cobertura
1. N.o de ancianos identificados o registrados en el centro/n.o de
ancianos existentes en la zona básica de salud.
Indicadores de proceso
1. N.o de ancianos en los que se ha realizado una valoración
geriátrica integral (física, funcional, mental y social)/n.o de ancianos
susceptibles de valoración integral.
Indicadores de resultados
1. N.o de ancianos que mantienen autonomía para las actividades
de la vida diaria/n.o de ancianos incluidos en el programa.
BIBLIOGRAFÍA
1. Grupo de trabajo sobre Envejecimiento. Epidemiología del
envejecimiento en España. Madrid: FIS, Ministerio de Sanidad y
Consumo, 1990.
2. Gervás JJ. Morbilidad atendida en atención primaria en España.
Madrid: Escuela Nacional de Sanidad, 1993 (mimeo).
3. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud,
1987. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1989.
4. Abellán García A, Fernández-Mayorales Fernández G, Rodríguez
Rodríguez V, Rojo Pérez F. El envejecimiento de la población española
y sus características sociosanitarias. Revista Estudios Geográficos
1990; 199-200: 241-257.
5. Carnevali Doris L, Maxine P. Enfermería profesional. Enfermería
geriátrica, 2.a ed. Madrid: McGraw- Hill-Interamericana, 1996.
6. Serrano P, Meras MT. La mujer y la vejez. En: Ruiz C, eds. La
salud de las mujeres en atención primaria. Madrid: FADSP, 1991.
7. Pérez del Molino Martín J, Moya López MJ. Valoración geriátrica:
conceptos generales. En: Guillén F, Pérez del Molino J, eds. Síndromes y
cuidados en el paciente geriátrico. Barcelona: Masson, 1994; 49-57.
8. Martín Lesende I, Gorroñogoitia Iturbe A, Fernández Buergo A,
Gerediaga E, Gorostiaga Roa I. Valoración y abordaje de la población
anciana en atención primaria de Salud. En: Gorroñogoitia A, Álvarez M,
eds. Atención al anciano. Grupo de Trabajo de la SEMFyC. Madrid,
1997; 11-47.
9. Bravo Fernández de Araoz G. Valoración funcional. En: Guillén F,
Pérez del Molino J, eds. Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico.
Barcelona: Masson, 1994; 67-78.
10. Macías Montero MC, Fuentetaja Arranz E. Valoración mental. En:
Guillén F, Pérez del Molino J, eds. Síndromes y cuidados en el paciente
geriátrico. Barcelona: Masson, 1994; 79-89.
11. Montorio I. La personas mayor. Guía aplicada de evaluación
psicológica. Madrid: INSERSO, 1994.
12. Pérez del Molino J. Geriatría y atención primaria de salud. En:
Guillén F, Pérez del Molino J, eds. Síndromes y cuidados en el paciente
geriátrico. Barcelona: Masson, 1994; 117-125.
13. Ham Richard J, Sloane Philip D. Atención primaria en geriatría.
Casos clínicos, 2.a ed. Madrid: Mosby/Doyma Libros, 1995.
14. Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía para la elaboración del
programa del anciano en Atención Primaria de Salud, 5.a ed. Madrid,
1989.
15. Escuela Andaluza de Salud Pública. Curso Apoyo a las redes
familiares y sociales para cuidar en la comunidad. Octubre, 1995.
16. Encuesta de Población General. convenio INSERSO/CIS, en mayo
de 1993, estudio 2057.
17. Guillén Llera, F, Romero Martín T, Benito García A. Servicios
sociales comunitarios. En: Guillén F, Pérez del Molino J, eds. Síndromes
y cuidados en el paciente geriátrico. Barcelona: Masson, 1994: 139-
148.
LECTURAS RECOMENDADAS
Bermejo F. Enfermedad de Alzheimer. Aspectos biológicos. Prev
Gerontología 1991; 2:146-155.
M. Hernández Padilla
R. Anguiano Rodríguez
INTRODUCCIÓN
Cuando se aborda el tema de los cuidados y el acompañamiento del
paciente terminal en atención primaria, surgen de inmediato varias
cuestiones que como enfermeras pueden considerarse insoslayables. Si la
atención primaria es el nivel asistencial cuyo objetivo fundamental es la
promoción de la salud, entonces, podemos preguntar qué significa
promocionar la salud cuando se habla del paciente terminal. Esta acción
comporta matices especiales que se analizan en este capítulo más
detenidamente.
CONCEPTO
La Sociedad Española de Cuidados Paliativos ha establecido una serie de
criterios para definir al paciente terminal y son los siguientes (14):
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Una de las características de los pacientes terminales es la presencia de
múltiples síntomas, multifactoriales y cambiantes, lo cual conlleva una
gran cantidad de problemas de salud no sólo físicos, sino también
psicoafectivos, sociales y espirituales con los que la enfermera tendrá que
manejarse. Diversos estudios han puesto de manifiesto los principales
síntomas a los que se aludía anteriormente (18-22) (tabla 32-1) derivados
de los problemas principales.
Dolor
Ansiedad
Estreñimiento
Boca seca
Insomnio
Confusión
Pérdida de peso
Debilidad
Trastornos de la micción
Depresión
TABLA 32-2 Características de la fase agónica
Disminución del tono muscular
Gran debilidad
Estreñimiento
Anorexia
Alteraciones cardiovasculares
Enlentecimiento de la circulación
Frialdad de la piel
Visión borrosa
Adormecimiento inicial
Y finalmente, coma
Alteraciones respiratorias
Acumulación de secreciones
Respiración ruidosa
Hipotensión
Distrés respiratorio
Siempre que sea posible, el lugar ideal para cuidar al paciente terminal
es el domicilio familiar, de hecho, son muchas las personas que
consideran que es su propio domicilio el lugar donde quisieran morir (29).
No obstante, para ello es necesario garantizar una atención adecuada. El
paciente en su domicilio se encuentra en un ambiente conocido, rodeado
de su familia, sin limitaciones en las visitas, lo cual disminuye la sensación
de soledad que sienten en el hospital y aumenta su sentimiento de
independencia. A esto hay que añadir el ahorro económico que supone al
sistema sanitario esta fórmula de cuidados. En el domicilio se cubren de
forma más satisfactoria las necesidades afectivas, sociales y espirituales
que, en el paciente terminal, cobran especial relevancia.
1. Voluntariado (32).
Percepción-mantenimiento de la salud
En ocasiones hay cierta resistencia a comunicar la verdad al paciente
sobre el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad, aunque éste
haya manifestado su deseo expreso de saberlo. Unas veces es el
médico quien toma la decisión de no decirlo y otras es la propia
familia. En cualquier caso, esta manera de proceder actúa como un
mecanismo de defensa frente al dolor que supone comunicar una
noticia dolorosa. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones el
paciente sabe o intuye lo que le ocurre.
Nutrición
El estado nutricional del paciente se encuentra alterado llegando en
situaciones extremas a presentar un estado caquéctico. Esta alteración
es consecuencia tanto de la enfermedad como del tratamiento, tan
agresivo en ocasiones, a los que se ven sometidos.
TABLA 32-4 Valoración paciente terminal
Percepción-mantenimiento de la salud
Nutrición
Estado nutricional
Estado de hidratación
Eliminación
Existencia de ostomías
Laxantes
Actividad-ejercicio
Capacidad de autocuidado
Grado de movilidad
Reposo-sueño
Signos de insomnio
Cognición-percepción
Dolor
Autoimagen-autoconcepto
Rol-relaciones
Problemas de relación
Adaptación-tolerancia estrés
Nivel de ansiedad
Valores-creencias
Patrón respiratorio
Frecuencia respiratoria
Disnea
Neurológica
Nivel de conciencia
Cognición
Lenguaje
Estado emocional
Reflejos
Sistema motor
Sistema sensitivo
Cardiovascular
Presión arterial
Frecuencia cardíaca
Arritmias
Oxigenación
Piel y mucosas
Estado de la piel
Ostomías
Eliminación
El paciente puede presentar alteración de la eliminación urinaria e
intestinal. Es frecuente que presente estreñimiento como consecuencia
de la inmovilidad o de la medicación administrada. En este sentido,
hay que recordar que un efecto secundario de la morfina es el
estreñimiento pertinaz.
Actividad-ejercicio
En estos pacientes se produce un deterioro físico progresivo con
disminución de la actividad, hasta que llega el momento en que no
pueden levantarse de la cama. La debilidad, la fatiga, el dolor, el
estado de ánimo depresivo o la desnutrición (aspectos todos ellos tan
diferentes) inciden de forma importante en la movilidad del paciente.
Reposo-sueño
El paciente por lo general presenta insomnio como consecuencia
tanto de alteraciones físicas (dolor, sudoración nocturna, disnea, etc.)
como psicológicas (ansiedad, temor, depresión), sintomatología ésta
que se agudiza por la noche, lo que agrava las alteraciones del sueño,
impidiéndole un descanso adecuado.
Cognición-percepción
El dolor es uno de los síntomas que con más frecuencia presentan
estos pacientes, en concreto entre el 60-80 %.
Autoimagen-autoconcepto
En estos pacientes se presenta una alteración de la imagen física
(alopecia, caquexia, amputaciones, etc.) y una incapacidad para
desempeñar los roles más significativos (profesional, familiar, social).
Rol-relaciones
La situación en la que se encuentra el paciente interfiere con el
desempeño de los roles que suele desarrollar.
Adaptación-tolerancia al estrés
Ante una situación de crisis o cambio se produce estrés y se ponen
en marcha los consiguientes mecanismos de adaptación. Todo esto se
acompaña de un nivel de ansiedad que en ocasiones puede ser,
incluso, disfuncional. El estrés y la ansiedad, en estos casos, son
consecuencia de la proximidad de la muerte, enfermedad grave,
síntomas intensos, preocupación por el futuro de la familia, etc.
Valores-creencias
Para estos pacientes adquieren especial importancia las necesidades
espirituales, especialmente las creencias religiosas, por eso es
conveniente que dentro del equipo multidisciplinar que atiende al
paciente exista un asistente religioso.
Valoración física
Respiratoria
El paciente va a presentar alteraciones de la respiración como son
disnea, acúmulo de secreciones, hipoxia, etc. Esto le causa al paciente
y la familia una sensación de alarma y angustia y a su vez impiden al
paciente un descanso adecuado.
Cardiovascular
La afectación cardiovascular se pone de manifiesto por una
alteración de las constantes vitales, principalmente la tensión arterial y
la frecuencia cardíaca.
Neurológica
El paciente presenta una alteración del nivel de conciencia, ya que
los efectos de la medicación o la deprivación sensorial agravan o
conducen a un estado de desorientación y confusión, pasando
progresivamente al estado de coma.
Piel y mucosas
Factores tales como las alteraciones en la movilidad, la nutrición,
presencia de incontinencias, medicación, etc., producen o agravan
alteraciones en la piel y las mucosas, siendo frecuentes la presencia de
úlceras por decúbito y estomatitis (efecto secundario de los
citostáticos y la radioterapia).
PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS
Como se ha comprobado, los problemas de salud que se presentan son
múltiples y cambiantes, por lo cual se hace precisa una atención
continuada y adecuada en el domicilio que garantice la integración de la
familia en la prestación de cuidados.
Alteración de la nutrición
Por defecto relacionado con náuseas, vómitos, anorexia, estomatitis,
depresión, alteraciones metabólicas, dificultades en la masticación y la
deglución.
Duelo
Relacionado con la enfermedad terminal y la muerte inminente,
pérdidas funcionales, efectos sobre su estilo de vida, cambios en el
autoconcepto y el aislamiento social (8, 10, 26, 43, 44).
Aislamiento social
Relacionado con limitaciones físicas y mentales que dificultan la
relación social (alteraciones de la movilidad, disminución del nivel de
conciencia, alteraciones de la comunicación verbal, etc.), rechazo por
parte de familiares y amigos (miedo a la muerte y la enfermedad) (7).
Angustia espiritual
Relacionado con separación del sistema de apoyo religioso,
incapacidad o falta de intimidad para realizar los ritos religiosos, miedo a
la muerte y conflicto con el sistema de creencias (45).
Ansiedad
Relacionada con la proximidad de la muerte, control inadecuado de
síntomas (dolor, disnea, náuseas), conocimiento insuficiente sobre la
enfermedad y los efectos del tratamiento, incertidumbre hacia el futuro
personal y familiar y sentimientos de aislamiento, desamparo y
desesperanza.
Estreñimiento
Relacionado con inmovilidad, efectos secundarios del tratamiento
(analgésicos opiáceos principalmente), disminución de la motilidad
intestinal, disminución en la ingesta de alimentos y líquidos y debilidad.
Dolor
Una de las alteraciones más frecuentes en estos pacientes es el dolor,
un dolor crónico e intenso con importantes repercusiones psicológicas y
que impone limitaciones importantes a todos los niveles. Por eso es
importante controlarlo, sobre todo teniendo en cuenta que en la
actualidad existen recursos terapéuticos suficientes para ello (17,41).
Otro aspecto que debe tenerse en cuenta son aquellos factores que
aumentan o disminuyen el dolor en el paciente. Deben eliminarse
aquellos que aumentan el dolor y favorecer aquellos que lo disminuyan
(40, 41) (tabla 32-7).
Segundo escalón
Tercer escalón
No opiáceo
+/− coadyuvante
Opiáceo débil
+/− no opiáceo
+/− coadyuvante
Opiáceo potente
+/− no opiáceo
+/− coadyuvante
No opiáceo
Ácido acetilsalicílico
Paracetamol
Opiáceo débil
Codeína
Dihidrocodeína
Opiáceo potente
Morfina
Fármacos coadyuvantes
Antidepresivos
Glucocorticoides
Anticonvulsionantes
Falta de sueño
Descanso
Ansiedad
Distracción
Tristeza
Compañía
Aburrimiento
Sueño
Soledad
Expresión de sentimientos
Fatiga
Disminución de la ansiedad
Aislamiento social
Duelo
Otro de los problemas que cobra especial relevancia en el paciente
terminal es el duelo, puesto que ha de ir elaborando las pérdidas que de
forma indudable le suceden en todos los ámbitos, culminando en la
pérdida de la propia vida. El duelo también se presenta como problema
en la familia que atiende al paciente, pues tendrá que hacer frente a la
pérdida de su ser querido.
El duelo se ha conceptualizado de distintas formas como «reacción»,
«respuesta» o «proceso ». En cualquier caso, puede definirse como la
respuesta (en el sentido más amplio del término) de un ser humano ante
una pérdida de distinta naturaleza (personal, funcional, material) y que
puede ser real (si la pérdida ya ha sucedido) o potencial (si la pérdida
está por venir, es decir, constituye una amenaza).
Negación y aislamiento
Segunda fase
Ira
Tercera fase
Pacto
Cuarta fase
Depresión
Quinta fase
Aceptación
De E. Kübler-Ross.
Saber escuchar
Saber escuchar es un requisito importante si queremos que la
intervención resulte terapéutica, ya que permite comprender de forma
adecuada las dificultades del paciente, además de que mantiene en un
nivel adecuado nuestra motivación por la persona y las circunstancias
por las que está pasando.
Saber preguntar
Estamos de acuerdo con Sanz Ortiz (9) en que las preguntas dirigidas
al paciente deben ser abiertas con objeto de no limitar las respuestas del
paciente a simples «sí» o «no» equivalentes, sino para obtener
información detallada y más extensa de la experiencia vivida por el
paciente y de la cual estamos hablando. Así, por ejemplo, es más
adecuado plantear «¿cómo son ahora las relaciones con sus hijos?» en
vez de «¿son buenas ahora las relaciones con sus hijos?».
Actitud empática
La actitud empática o empatía puede definirse como la capacidad que
tienen las personas para comprender a otras personas o identificarse
con ellas. Esto supone adoptar en la medida de lo posible el marco de
referencia «del otro» para que esta comprensión sea sustancialmente
mayor.
33 Medio ambiente
M. Soler Márquez
INTRODUCCIÓN
Se denomina programa al conjunto de acciones dirigidas a un objetivo
concreto. Para realizarlo se cuenta con unos recursos que no son sólo
económicos, también son recursos humanos y tecnológicos.
OBJETIVOS GENERALES
Uno de los principales objetivos de la salud pública consiste en propiciar
la construcción de un medio ambiente que sea soporte y conduzca a la
salud. Este ambiente se entiende tanto como un medio físico (natural o
construido) exento de riesgos importantes de naturaleza física, química y
biológica, como un medio social, en el que se minimizan los riesgos
procedentes de los ambientes económicos, culturales y psicosociales.
Agua
1. Disminuir la incidencia de la morbimortalidad de enfermedades
de transmisión hídrica.
2. Evitar los riesgos procedentes de una mala gestión de las aguas
residuales.
Aire
Disminuir la incidencia de morbilidad y trastornos asociados a los
contaminantes químicos y físicos del aire.
Suelo
1. Minimizar los riesgos sanitarios derivados del tratamiento de los
residuos sólidos urbanos para disminuir la incidencia de enfermedades
asociadas.
Flora
1. Medir el impacto de los plaguicidas en el medio y en la
población.
Fauna
1. Disminuir las tasas de zoonosis (hidatidosis, brucelosis,
tuberculosis y rabia).
Higiene alimentaria
1. Reducir las tasas de zoonosis y toxiinfecciones.
Medio social
1. Conocer las características de la población.
2. Prevenir los riesgos derivados de la problemática social.
Medio construido
1. Disminuir la morbimortalidad asociada a las condiciones de
vivienda y de campamentos de verano.
Salud laboral
1. Disminuir la morbimortalidad asociada al trabajo.
Epidemiología
1. Obtención de datos de la morbimortalidad de la población
fiables, a través de un sistema de información sanitaria, preciso y
rápido que permita una valoración objetiva y un abordaje de los brotes
epidémicos eficaz.
Expedientes de actividades
1. Prevenir el daño a la salud humana y al medio, debido a todas
las actividades del Anexo III, de la Ley 7/1994 de Protección Ambiental
de la Junta de Andalucía.
ACTIVIDADES
Las actividades tienen que adecuarse al medio en que se van a
desarrollar. Es decir, la forma concreta de incluirlas en el funcionamiento
normal de los servicios debe tener en consideración criterios de
efectividad, calidad del servicio y eficacia de aplicación (6).
Agua
1. Censo y localización cartográfica de las fuentes de
abastecimiento, depósitos, redes y estaciones de tratamiento.
Tiempo de tratamiento a que es sometida el agua destinada a
consumo humano.
Residuos sólidos
1. Conocimiento del sistema de recogida de estos residuos,
frecuencia, horario, tipo de transporte utilizado.
Aire
1. Elaboración del un mapa de localización y evaluación de
emisiones.
Flora
1. Identificación y censo de: especies naturales autóctonas, tóxicas
y bosques naturales; tipos de cultivos y especies cultivadas;
calendario de polinización, siembra y recolección, y tecnología
agrícola aplicada.
Fauna
1. Estudio de vectores. Localización de sus focos.
Locales públicos
1. Censo y caracterización de locales públicos (colegios, lugares de
recreo, etc.): condiciones en el interior de los centros y seguridad
activa y pasiva.
Alimentos
1. Censo de industrias alimentarias de la zona.
Otras actividades
1. Estudio de seguridad vial.
c) Sustancias notificadas.
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
Las actividades de prevención y promoción de la salud se integran en
las funciones normales de los centros de salud y su impulso y dirección
corresponde a las direcciones del distrito.
Residuos sólidos
Flora
Fauna
Higiene alimentaria
Medio social
Medio construido
Salud laboral
2. Censo de empresas (+ + +)
Epidemiología
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Agua
1. Control de agua de consumo en diferentes puntos de forma
periódica: grado de cumplimiento en las condiciones de captación,
conducción, tratamiento y distribución del agua de consumo.
a) Realización de una ficha de control donde constara el número de
controles realizados y balance anual (trimestral).
3. Disminución de vectores.
Aire
1. Elaboración de un mapa en el que se constate lo siguiente:
Flora
1. Censo de disminución del uso de plaguicidas tóxicos.
Fauna
1. Registro de incidencia y prevalencia de zoonosis.
Medio social
1. Reducción del porcentaje de marginados.
4. Mejora en la dieta.
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